BESAR )

No.Seri

:

0

2

/

0

5

/

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar diPematangsiantar.

Diisi Oleh Pemohon Yang Bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro/Kecil/Menengah/Besar *) Sebagaimana dimaksud dalam \ Peraturan Menteri Perdagangan RI No.46 / M-DAG / PER / 9 / 2009 1. Permohonan SIUP Baru ; 2. Permohonan Pendaftaran Ulang /Perubahan /Atau Pengganti SIUP*) ; I . Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Alamat tempat tinggal Tempat /tanggal lahir Nomor Telp / Fax Nomor KTP/Paspor Kewarganegaraan

: : : : : :

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

II. Identitas Perusahaan. 1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………. 2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………. 3. Nomor Telp / Fax : ……………………………………………………………………………………. 4. Propinsi : SUMATERA UTARA 5. Kabupaten / Kota /Kotamadya : PEMATANGSIANTAR 6. Kecamatan : SIANTAR ............... 7. Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………………………………. 9. Kode Pos : ……………………………………………………………………………………. Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Po / Firma*) 1. Akta Pendirian a. Nomor & Tanggal Akta : …………………………………………………………………………………….. b. Nomor & Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………………………………………. Diisi Oleh Pemilik / Pengurus / Penaggungjawab Diisi / Diketik Dengan Huruf Cetak III. Legalitas Perusahaan Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/ M-DAG /PER / 9 / 2009 2. Akta Perubahan a. Nomor & Tanggal Akta : …………………………………………………………………………………….. b. Nomor & Tanggal Pengesahan : …………………………………………………………………………………….. 1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan, ( tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha ) Rp. ………………………………………………………………………. 2. Saham ( Khusus Untuk Penanam Modal Asing ) a. Total Nilai Saham : ……………………………………………………………………………………... b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : ……% - Asing : ……% 1. Kelembagaan : ……………………………………………………………………………………… 2. Kegiatan Usaha ( KBLI 4 Digit ) : ……………………………………………………………………………………… 3. Barang / jasa dagangan umum : ……………………………………………………………………………………… Demikian surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenar nya dan apabila di kemudian hari ternyata data/Informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan Dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan. Pematangsiantar, Nama dan Tanda tangan Pemilik /Pengurus /Penanggung Perusahaan Perdagangan *) CapPerusahaan dan Materai Cukup Materai 6000

Catatan :

( ………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR PENGISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) Disi Oleh Pemohon

Kepada Yth : Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di – Pematangsiantar I.

IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan Perorangan

: .............................................................................................................

2. Alamat Perusahaan

: .............................................................................................................

RT / RW

: .............................................................................................................

Kelurahan / Kecamatan

: .............................................................................................................

Kota

: .............................................................................................................

3. Nomor Telepon dan Fax.

: ............................................................................................................

4. Jenis Kegiatan Usaha

: ............................................................................................................

5. a. Nomor dan Tanggal SIUP

: ............................................................................................................

( Fotocopy dilampirkan )

: .............................................................................................................

b. Tempat diterbitkannya SIUP

: .............................................................................................................

c. Nomor dan Tanggal TDP

: ............................................................................................................

( Fotocopy dilampirkan )

: .............................................................................................................

d. Tempat diterbitkannya TDP

: ............................................................................................................

II. IDENTITAS PENGUSAHA / GUDANG / RUANGAN

1. Nama Pemilik / Pengusaha Gudang / Ruangan

: ............................................................................................................

2. Alamat Pemilik / Pengusaha Gudang / Ruangan

: ............................................................................................................

RT / RW

: ............................................................................................................

Kelurahan / Kecamatan

: ....................................

Kota

:

Propinsi

:

3. Nomor Telepon dan Fax

: ............................................................................................................

4. Nomor KTP

: ............................................................................................................

( Fotocopy dilampirkan )

: ............................................................................................................

III. IDENTITAS GUDANG / RUANGAN ( Per – gudang / Ruangan

1. Lokasi Gudang / Ruangan Jalan dan No. (Sebutkan bila berada dikomplek

: ............................................................................................................ : ............................................................................................................

Pertokoan / Lantai dan ruangannya ) RT / RW

: ............................................................................................................

Kelurahan

: ............................................................................................................

Kota

: PEMATANGSIANTAR

Propinsi

: SUMATERA UTARA

2. Status Gudang Ruangan (apabila Sewa lampirkan : ........................................................................................................... Fotocopy perjanjian sewa ) 3. Ukuran / Luas Gudang / Ruangan

: ............................................................................................................

4. Macam dan Jenis Isi Gudang

: a. ....................................................................................................... b. ....................................................................................................... c. ....................................................................................................... d. .......................................................................................................

5. Sarana Gudang / Ruangan

: ............................................................................................................

Listrik

: ......................................... Watt

Air ( PAM / Sumur Bor )

: PAM / Sumur Bor

Forklift

: ........................................ Buah

Komputerisasi ( Sebutkan sarana otomatis Gudang / ruangan )

: ............................................................................................................

IV. IDENTITAS LAIN

1. Nomor dan Izin Pendirian Gudang / Ruangan dari : ........................................................................................................... Pemerintah Daerah Setempat

...........................................................................................................

( Fotocopy Terlampir )

: ............................................................................................................

2. Izin Usaha lain dari instansi teknis ( Fotocopy Terlampir )

: ............................................................................................................ : ...........................................................................................................

3. Rekomendasi Dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Pematangsiantar ( Terlampir )

Nomor : ............................................................................................................

Demikian permohonan ini diisi / dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG / R nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yamg berlaku.

*) Coret yang tidak perlu.

Pematangsiantar, ............................................ Tanda Tangan Pemilik / Pengusaha Gudang / ruangan

Materai Rp. 3.000,-

( Cap Perusahaan )

DENAH LOKASI GUDANG Gambar tanpa skala dan arah mata angin

Diisi Oleh Pemohon Pematangsiantar Perihal : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( TDI )

I.

Kepada Yth : Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di – Pematangsiantar.

KETERANGAN PEMOHON

1. Nama

: ....................................................................................................................

2. Alamat

: ....................................................................................................................

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. Nama Perusahaan a. Alamat dan Nomor Telepon

: .................................................................................................................... : ....................................................................................................................

2. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )

: ....................................................................................................................

3. Nama pemilik

: ....................................................................................................................

a. Alamat Pemilik 4. Lokasi Pabrik

: .................................................................................................................... : .....................................................................................................................

a. Desa / Kelurahan

: .....................................................................................................................

b. Kecamatan

: SIANTAR ..................................

c. Kota

: PEMATANGSIANTAR

d. Propinsi

: SUMATERA UTARA

5. Bangunan Pabrik

: .....................................................................................................................

a. Pemilik

: ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya ) * )

b. Luas

: - Bangunan : ..................................... M2 - Tanah

6. Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Utama

: ..................................... M2

: ( Dalam Daftar Tersendiri ) : ..................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

b. Mesin / Peralatan Pembantu

: ...................................................................................................................

c. Tenaga Penggerak

: ....................................................................................................................

: ......................................................................................................................

7. a. Jenis Industri b. Komoditi

: ......................................................................................................................

c. Kapasitas Terpasang Pertahun

: ......................................................................................................................

d. Kebutuhan Bahan baku / Penolong

: ( Dalam Daftar Tersendiri )

8. Jumlah Tenaga kerja a. Indonesia

: Laki – Laki

: ......................... Orang

Wanita

: ......................... Orang

b. Asing

: Laki – Laki

: ......................... Orang

Wanita

: ......................... Orang

9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan

: Rp. ............................................................................................................... .....................................................................................................................

Bangunan tempat usaha 10. Merek * ) ( Milik Sendiri / Lisensi )

: ...................................................................................................................

III. KETERANGAN

* ) a. Rusak

:

Dilampiri dengan Tanda daftar Industri yang telah rusak

* ) b. Hilang

:

Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat

Demikian kerterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran

Hak Atas

Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, atau Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar,maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang – undangan yang berrlaku.

Pematangsiantar , .................................................... Tanda tangan atau cap jempol Pemohon

( .......................................... ) Asli bermaterai Rp. 6.000,-

TEMBUSAN : 1. Ditjen Industri Kimia, Agro dan Hasil Hutan 2. Dinas Perindustrian dan Perdagangan Propinsi Sumatera Utara 3. Pertinggal.-

*) Coret yang tidak Perlu

Diisi Oleh Pemohon Pematangsiantar Perihal : Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri ( IUI )

I.

Kepada Yth : Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di – Pematangsiantar.

KETERANGAN PEMOHON

1. Nama

: ....................................................................................................................

2. Alamat

: ....................................................................................................................

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. Nama Perusahaan a. Alamat dan Nomor Telepon

: .................................................................................................................... : ....................................................................................................................

2. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )

: ....................................................................................................................

3. Nama pemilik

: ....................................................................................................................

a. Alamat Pemilik 4. Lokasi Pabrik

: .................................................................................................................... : .....................................................................................................................

a. Desa / Kelurahan

: .....................................................................................................................

b. Kecamatan

: SIANTAR ..................................

c. Kota

: PEMATANGSIANTAR

d. Propinsi

: SUMATERA UTARA

5. Bangunan Pabrik

: .....................................................................................................................

a. Pemilik

: ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya ) * )

b. Luas

: - Bangunan : ..................................... M2 - Tanah

6. Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Utama

: ..................................... M2

: ( Dalam Daftar Tersendiri ) : ..................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

b. Mesin / Peralatan Pembantu

: ...................................................................................................................

c. Tenaga Penggerak

: ....................................................................................................................

: ......................................................................................................................

7. a. Jenis Industri b. Komoditi

: ......................................................................................................................

c. Kapasitas Terpasang Pertahun

: ......................................................................................................................

d. Kebutuhan Bahan baku / Penolong

: ( Dalam Daftar Tersendiri )

8. Jumlah Tenaga kerja a. Indonesia

: Laki – Laki

: ......................... Orang

Wanita

: ......................... Orang

b. Asing

: Laki – Laki

: ......................... Orang

Wanita

: ......................... Orang

9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan

: Rp. ............................................................................................................... .....................................................................................................................

Bangunan tempat usaha 10. Merek * ) ( Milik Sendiri / Lisensi )

: ...................................................................................................................

III. KETERANGAN

* ) a. Rusak

:

Dilampiri dengan Tanda daftar Industri yang telah rusak

* ) b. Hilang

:

Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat

Demikian kerterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran

Hak Atas

Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, atau Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar,maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang – undangan yang berrlaku.

Pematangsiantar , .................................................... Tanda tangan atau cap jempol Pemohon

( .......................................... ) Asli bermaterai Rp. 6.000,-

TEMBUSAN : 1. Ditjen Industri Kimia, Agro dan Hasil Hutan 2. Dinas Perindustrian dan Perdagangan Propinsi Sumatera Utara 3. Pertinggal.-

*) Coret yang tidak Perlu