Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR* (SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada Yth, Bupati Natuna c.q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kab. Natuna di Ranai DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Republik Indonesia Nomor: 46/M-DAG/9/2009 1. Permohonan SIUP Baru *) 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP* ( Wajib melampirkan data perubahan ) I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab 1. Nama Lengkap 2. Alamat tempat tinggal
: :
3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Nomor Telepon/Fax 5. Nomor KTP/Paspor 6. Kewarganegaraan
: : : :
II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan RT dan RW 3. Nomor Telepon/Fax 4. Propinsi 5. Kabupaten/Kota 6. Kecamatan 7. Kelurahan 8. Status 9. Kode Pos
: : : : : : : : : PMA/PMDN/Lain-lain**) :
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**) 1. Akta Pendirian a. Nomor dan Tanggal Akta : b. Nomor dan Tanggal Pengesahan : 2. Akta Perubahan a. Nomor dan Tanggal Akta : b. Nomor dan Tanggal Pengesahan :
IV. Modal dan Saham 1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih : Rp. Perusahaan (tidak termasuk tanah Dan bangunan tempat usaha) 2. Saham ( khusus untuk penanam modal asing) a. Total Nilai Saham : b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : - Asing :
% %
V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan : 2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : 3. Jenis Barang/Jasa dagangan utama :
Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ranai, …………… Pemohonon Meterai 6000 DAN DI STEMPEL
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
: Jl/Kp
RT
Kel/Desa.
RW
Kec.
Kabupaten Natuna
Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah di terbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
…………..,………………… Cap dan Meterai 6000
TABEL PENYERAPAN TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN Nama Perusahaan
:
Alamat
:
NO
JABATAN
1.
Manajer / Tingkat Pimpinan
2.
Tenaga Administrasi
3.
Tenaga Pembukuan / Keuangan
4.
Tenaga Penjualan
5.
Tenaga Pengemudi
6.
Tenaga Lain-lain
7.
………………………………………
PENDIDIKAN
JUMLAH
JUMLAH
Orang
Keterangan : Tabel ini diisi oleh Pemohon SIUP/TDUP
............................................................ Pemohon,
............................................................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap
:
2. Alamat Pengusaha /Telp / Fax
:
3. Pekerjaan dalam Perusahaan
:
4. Nama Perusahaan
:
5. Alamat Perusahaan/Telp / Fax.
:
6. TDUP / SIUP yang dimiliki
:
a. Nomor dan Tanggal
:
b. Penerbit
:
c. Bidang Usaha
:
d. Jenis Kegiatan Usaha
:
e. Jenis Barang/Jasa dagangan Utama
:
7. TDUP / SIUP dalam Pengajuan: a. Bidang Usaha
:
b. Jenis Kegiatan Usaha
:
c. Jenis Barang/Jasa dagangan Utama
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari SIUP yang diberikan yaitu : a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku; b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat pemberian imbalan atas konpensasi yang tidak wajar; c. Penyimpangan dari ketentuan yang berlaku. 2. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana butir 1, maka perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran. ……………….,
………………, …….
Pemohon Materai Rp. 6.000.-
(Nama & Jabatan)
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PASIVA
AKTIVA HARTA LANCAR Kas Bank
HUTANG
Rp. ……
MODAL
Rp. ……
: Rp. …… : Rp. ……
Barang yang diperdagangkan: Rp. …… Rp. …… HARTA TETAP Tanah dan Bangunan Kendaraan Inventaris HARTA LAINNYA JUMLAH HARTA
: Rp. …… : Rp. …… : Rp. …… Rp. …… Rp. …… Rp. ……
JUMLAH HUTANG & MODAL
Rp. ……
……….tanggal, …………….. 200… Pemilik / /Penanggung Jawab
(…………………………..) Cap dan Nama Jelas
