1 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Bupati Kubu Raya Cq. Kepala BPMPT Kab. Kubu Raya di Sungai Raya DI
DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB Diisi / diketik dengan huruf cetak I OLEH PEMILIK/ Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/M-DAG/PER/9/2009. 1.
Permohonan SIUP Baru :
2.
Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) : I.
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*) 1.
Nama
: …………………………………………………………………………………………………………..…………………….………………
2.
Alamat tempat tinggal
: .…………………………………………………………………………………………..…………………………………….…………….. .......................................................................................................................................................
3.
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………………………….…………….………………………………………….……………………………
4.
Nomor Telp/Fax.
: ………………………………………………………………………./……………………..……………………………………………….
5.
Nomor KTP/Paspor
: ……………………………………………………………….………/……………………………………………………………………….
6.
Kewarganegaraan
: …………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
II. Identitas Perusahaan 1.
Nama Perusahaan/Usaha
: ………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….…
2.
Alamat Perusahaan/Usaha
: ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………..… ....................................................................................................................................................... 2
3.
Luas Usaha (khusus SIUP mikro) : ………………….…………………………………………………… m
4.
Kelurahan/Desa
: ………………….……………………………………………………..……………………………………..………………………………
5.
Kecamatan
: ……………………………………………………………………………………………………………………..………………….………
6.
Kabupaten/Kota/Kotamadya
: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….…………
7.
Provinsi
: …………………………………………………………………………………………………………….………………………..………...
8.
Nomor Telp/Fax
: …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
9.
Status PMA/PMDN/Lain-lain*) : PMDN/PMA/Lain-lain*)
10. Kode Pos
:
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*) 1.
Akta pendirian a. Nomor & tgl Akta
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan
: .......................................................................................................................................................
Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id
2 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009 2.
Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta
: ……………………………………………………………………………………………………………..………………………………….
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………….……
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham 1.
Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : .....................................................................................................................
2.
Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan Saham Nasional Asing
: ……………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………….…% : …………………………………………………………………………………....%
V. Kegiatan Usaha 1.
Kelembagaan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
2.
Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit)
: …………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…….
3.
Barang/jasa dagangan utama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….………………….……. : ……………………………………………….………………………………………………….……………………………………………. : ……………………………………………….………………………………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….……………………………………………. : …………………………………………………………………….…………………………….…………………………………………….
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sungai Raya, ………………………………………….
Materai Rp. 6000,-
…………………………………… Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan perdagangan *) dan cap perusahaan Catatan : *) coret yang tidak perlu NB : -
Berkas SIUP Mikro dimasukkan dlm map hijau Berkas SIUP Kecil dimasukkan dlm map kuning Berkas SIUP Menengah dimasukkan dlm map Merah Berkas SIUP Besar dimasukkan dlm map biru
Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id
3 Lampiran II Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor: 36/M-DAG/PER/9/2007
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………………………..
Jabatan
: ………………………………………………………………………………..
Perusahaan
: ………………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-perundangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
………..,……………………….. 20..... Materai Rp. 6000,-
Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id
4 Lampiran Khusus Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP
SURAT PERNYATAAN PENYERTAAN KEKAYAAN BERSIH
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: ............................................................................................................................
Jabatan
: ............................................................................................................................
Perusahaan
: ............................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan yang beralamat / berdomisili di atas telah menyertakan kekayaan bersih kembali yaitu dari kekayaan bersih sebelumnya berjumlah Rp. ...................................................... Menjadi Rp. .................................................... Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar ini menjadi tanggung jawab saya pribadi dan SIUP yang telah diterbitkan dapat dibatalkan dan dicabut.
Sungai Raya,
20....
Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000
_____________________________
Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id
5 Lampiran SPPL Khusus untuk SIUP Mikro SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Nomor Telp.: Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama usaha Alamat usaha No. telp tempat usaha Jenis usaha / sifat usaha Kapasitas produksi Perizinan yang dimiliki Keperluan Besarnya modal Batas Lokasi Utara Selatan Barat Timur
: : : : : : : : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Keterangan : a.
Dampak lingkungan yang terjadi : - dst.
b.
Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan : - dst.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong. Sungai Raya,
20….. Yang menyatakan,
Materai 6000 Cap perusahaan & ttd (......................................................)
Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id
