SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di Denpasar
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No 46 /M-DAG/PER/9/2009. 1. Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Perubahan SIUP a. Perubahan Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab b. Perubahan Identitas Perusahaan c. Perubahan Legalitas Perusahaan d. Perubahan Kekayaan Bersih dan Saham e. Perubahan Kegiatan Usaha 3. Permohonan Daftar Ulang
. IdIe I.
Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab*) **)
1. Nama
: ……………………………………….………………
2. Jabatan
: ……………………………………….………………
3. Alamat tempat tinggal
: .……………………………………….…………….
4. Tempat/tanggal lahir
: ………………/………………………………………
5. Nomor Telp/Fax
: ………………………………………………………
6. Nomor KTP/Paspor
: ………………/………………………………………
7. Kewarganegaraan
: ……………………………………………………….
II.
Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
: …………………………………………………….….
2. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………..…
3. Nomor Telp/Fax/
: ………………….…………………………………….
5. Propinsi
: ……………………………………………….……….
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya
: …………………………………………….………….
7. Kecamatan
: ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa
: …………………………………………………………
9. Status
: PMA/PMDN/Lain-lain**)
10. Kode Pos
: …………………………………………………………
III.
Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**) 1. Akta pendirian : a. Nomor & tgl Akta
: ………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ………………………………………………………
2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta
: ……………………………………………………….
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ………………………………………………….……
IV.
Kekayan Bersih dan Saham
1. Nilai kekayaan bersih perusahaan (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : …………………………………………….. 2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)
V.
a. Total Nilai Saham
: …………………………………………………..
b. Komposisi Kepemilikan Saham
: …………………………………………………..
- Nasional
: ……..%
- Asing
: …....%
Kegiatan Usaha
1. Kegiatan Usaha
*)
a. Perdagangan Barang b. Perdagangan Jasa 2. Kelembagaan
*)
a. Pedagang ( Pengecer, Supplier, Sub Distributor, Distributor, Export, Import) b. Pedagang Jasa 3. No KLBI __ __ __ __ __
__ __ __ __ __
__ __ __ __ __
__ __ __ __ __
Judul / Deskripsi
Jenis Dagangan Utama
__ __ __ __ __
UsahaDemikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar, Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan perdagangan **) cap perusahaan dan meterai cukup
……………………………………
Catatan : *) beri tanda salah satu ** ) coret yang tidak perlu
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama
:________________________________________
Jabatan
:________________________________________
Alamat
:________________________________________ ________________________________________ Telp___________________ Fax ______________
Nama Perusahaan
:________________________________________
Alamat Perusahaan
:________________________________________ ________________________________________ Telp___________________ Fax ______________ Email :___________________________________
Jenis Kegiatan / Bidang Usaha
:1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 4. ______________________________________ 5. ______________________________________
dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP Perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Mengetahui *) Kades / Lurah
(_____________Nama & Jabatan____________)
Denpasar, ___________________ Tanda Tangan diatas Materai Secukupnya
(_____________Nama & Jabatan____________)
*) Khusus untuk permohonan SIUP Baru harus mengetahui Kades/Lurah, untuk perubahan dengan lokasi sama tidak perlu mengetahui Kades/Lurah
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a Alamat : Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kegiatan Usaha
: : : : :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam melakukan kegiatan usaha kami tidak bekerjasama baik modal maupun pengelolaan dengan mini market berjaringan (Indomaret, Alfamart, Circle K dan mini market berjaringan lainnya). Demikian surat pernyaatan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan kami tidak benar kami dapat dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan ijin yang diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan
Mengetahui : Kepala Desa / Lurah ………………….
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(
)
(
Nama & Jabatan
Camat Denpasar ……………………
(
)
)
