SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen DiKEBUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/MDAG/PER/9/2009. 1. Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan Penggantian I.
............... ...............
Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Alamat tempat tinggal Tempat/tanggal lahir Nomor telepon/Fax Nomor KTP/Paspor Kewargaanegaraan
: : : : : :
II. Identitas Perusahaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Telepon/Fax. Provinsi Kabupaten?kota Kecamatan Kelurahan/Desa Status Kode Pos
: : : : : : : : :
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma 1. Akta Pendirian a. Nomor dan Tanggal Akta b. Nomor dan Tanggal Pengesahan 2. Akta Perubahan a. Nomor dan Tanggal Akta b. Nomor dan Tanggal Pengesahan
:.......................................................................... :......................................................................... :......................................................................... :.........................................................................
IV. Kekayaan bersih dan Saham 1. Nilai kekayaan bersih perusahaan: (Tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat Usaha) 2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing)
:............................................
a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan saham - Nasional - Asing V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan 2. Kegiatan Usaha 3. Barang/Jasa dagangan Utama
: : :
:.........................................
: : :
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan di tuntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
.....................,............................... Cap Perusahaan dan materai 6000,-
..................................................... Nama Pemilik/Pemohon
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir Tanda Daftar Industri Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Industri (TDI) dengan dat sebagai berikut : 1. a. Nama
:
b. Alamat dan Nomor Telepon
:
2. Nomor Induk Pendaftaran Industri Keci (NIPIK) 3. a. Nama Penanggung Kawab
:
b.Alamat dan Nomor Telepon
:
a. Jenis Industri/KBLI
:
b. Komoditi Industri
:
c. Kapasitas Produksi/Tahun
:
a. Bahan Baku
:
b. Bahan Penolong
:
a. Mesin/Peralatan Utama
:
b. Mesin/Peralatan Pembantu
:
a. Nilai Investasitidak termasuk tanah
:
4.
5.
6.
7.
:
Dan Bangunan Tempat Usaha 8.
Tenaga Kerja
a. Indonesia
: Laki-laki..............orang, Perembpuan..............orang
b. Asing
:Laki-laki...............orang, Perempuan................orang
Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Produksi Industri dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang undangan yang berlaku.
Kebumen,............................ Pemohon
........................ Formulir Tanda Daftar Gudang
............................,......................... Kepada : Nomor Lampiran Perihal
: : : TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
Yth.
Kepala Badan Penanaman dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN
I.
IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan/Perorangan 2. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor RT/RW, Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi 3. Nomor Telpon/Fax. 4. Jenis Kegiatan Usaha 5. a. Nomor dan Tanggal SIUP ( Foto copy dilampirkan)
: : : : : : : : : :
b. Tempat diterbitkannya SIUP
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------II. IDENTITAS PEMILIK/PENGUSAHA GUDANG 1. Nama Pemilik/Pengusaha Gudang 2. Alamat Pemilik/ Pengusaha Gudang Jalan dan Nomor RT/RW, Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi 3. Nomor Telepon dan Fax. 4. Nomor KTP (Foto copy dilampirkan) III. IDENTITAS GUDANG 1. Lokasi Gudang 2. Jalan dan Nomor (Sebut bila berada di Komplek Pertokoan/perkantoran lantai, Dan ruangnya) Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi 3. Status Gudang (Apabila sewa lampirkan fotocopy Perjanjian sewa) 4. Luas Gudang 5. Penggunaan/Penyimpanan
: : : : : : : : : : :
: : : : : :
a. b.
Modal
c. d. 6. Sarana Gudang Listrik
:
Air (PAM/Sumur Bor)
:
Forklif
:
Komputerisasi
:
(sebutkan sarana otomatisasi gudang) : IV. IDENTITAS LAIN 1. Nomor dan ijin pendirian gudang dari Pemerintah Daerah setempat (foto copy terlampir) 2. Ijin Usaha lain dari instansi teknis (foto copy terlampir)
: : :
Demikian prmohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut TDGnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. .......................,........................... Tandatangan pemilik/Pengusaha Gudang
..................................................
Formulir Izin Usaha Industri Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN Dengan ini mengajukan permintaan Ijin Usaha Industri (IUI) dengan data sebagai berikut 1. a. Nama Pemohon b.Alamat Pemohon 2. a. Nama Perusahaan
: : :
b. Alamat dan Nomor Telepon :
3.
c. Nomor pokok Wajib Pajak
:
a. Nama Notaris
:
b. Nomor Akte Pendirian Usaha : 4.
a. Nama Penanggung Jawab
:
b. Alamat dan Nomor Telepon : 5.
6.
a. Lokasi Pabrik
:
b. Luas Tanah
:
c. Luas Bangunan
:
Daftar Produksi Jenis industri
No. Komoditi
7.Daftar Mesin dan Peralatan Produksi
Kapasitas Terpasang Pertahun
Keterangan
:
No. Nama Mesin/ Peralatan Produksi
Jumlah
Merk
Negara Asal
8.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong No. Nama Bahan dan Jumlah Satuan Spesifikasi
9.Daftar Sumber Daya energi No. Nama an Spesifikasi 1. a. Air PDAM b. Air Sumur
Kapasitas
Negara Asal
Kapasitas
Harga Rp. Juta
Harga Rp. Juta
Satuan Liter/detik Liter/detik
Keterangan
Keterangan
2.
Energi penggerak a. Listrik PLN b. B. Listrik Pembangkit sendiri c. Gas d. Lain-lain 10. Upaya Pencegahan Pencemaran
No. 1. 2. 3. 4.
Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah Padat Cair Gas Lain-lain 11. Waktu mulai berproduksi tanggal:................................................... 12. Investasi
No. Modal a. Modal Tetap : Tanah Bangunan Mesin dan Peralatan Lain-lain b. Modal Kerja Bahan Baku 4 bulan Bahan Pembantu 4 bulan Upah Lain-lain
KVA KVA Kg
Banyaknya Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Jumlah 13. Sumber Pembiyaan No. Modal
Banyaknya
a. b. c.
Modal Sendiri Pinjaman Lainnya
Rp. Rp. Rp.
14. Penggunaan Tenaga Kerja No. Tenaga Kerja a. Indonesia: Laki-laki Perempuan b. Asing Laki-laki Perempuan
Banyaknya Orang Orang Orang Orang
Jumlah 15. Pemasaran
Orang
No. Daerah Pemasaran Banyaknya a. Dalam Negeri b. Luar Negeri c. Penggunaan Merek Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Ketentuan Perundang undangan yang berlaku.
Kebumen,
Pemohon Materai 6000
Tembusan 1.
: Arsip
Daftar Lampiran 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
:
Foto copy KTP Pemohon/Direksi Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (CUPT) Foto copy Dewan Komisaris (Jika ada) Foto copy NPWP Foto copy Ijin Lokasi ( dalam kawasan Industri) Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Foto copy Ijin Gangguan (HO) Foto copy Amdal/Surat pernyataan IUI Asli (jika Telah Memiliki)
