BELGIAN EQUINE PRACTITIONERS SOCIETY (BEPS)

BELGIAN EQUINE PRACTITIONERS SOCIETY (BEPS)

XXIIIde Studiedag

XXIIIème Journée d'étude

Met de medewerking van

Avec la collaboration de

18 NOVEMBRE 2006 - 18 NOVEMBER 2006

Auditoire J Campus de l’Hopital Erasme Route de Lennik, 808 1070 Bruxelles

Auditorium J Campus Erasmushospitaal Lennikse steenweg, 808 1070 Brussel

BLOEDONDERZOEK : INTERPRETATIE VAN ROUTINE HEMATOLOGIE EN BIOCHEMIE Dr H. Amory, DMV, PhD, Dip. ECEIM, Université de Liège, Faculté de Médecine Vétérinaire, Pôle Equin, Bât. B41, Sart Tilman, 4000 Liège Tél : 04/366 41 03 ; Fax 04/366 41 08 ; E-mail : [email protected]

1. Inleiding Bloedonderzoek is een bijkomend onderzoek dat frequent wordt uitgevoerd in de diergeneeskunde en van belang kan zijn voor de diagnose of om een specifiek orgaan letsel te herkennen. De uitslagen kunnen van nut zijn in de beslissing om al dan niet bijkomende onderzoeken te doen, het instellen van een behandeling en het geven van een prognose. Desondanks moet men toch rekening houden met de potentiële beperkingen van een bloedonderzoek, de meest klassieke fout is een overinterpretatie van de resultaten. Het is steeds van belang de resultaten van het bloedonderzoek te correleren met de klinische symptomen. Daarbij is het ook van belang rekening te houden met bepaalde oorzaken van variatie zoals leeftijd, geslacht, ras, voedingstoestand van het dier, stress en hydratatie toestand bij de bloedname, toegediende behandelingen, afname en bewaaromstandigheden voor analyse, en door het labo gebruikte toestellen en bepalingsmethodes. Indien er geen verdenking is van een specifieke pathologie, kan een bloedonderzoek bestaan uit het bepalen van volgende parameters : ¾ Buisje met citraat ♦ Fibrinogeen, haptoglobine, ceruloplasmine (CRP) ¾ Buisje met EDTA ♦ Hematologie ¾ Buisje met oxalaat/fluoride ♦ Glucose ¾ Buisje zonder antistolling ♦ Elektrolyten: Na, Cl, K, Ca, Fosfaten ♦ Totaal eiwit (TE) en eiwit electroforese ♦ Enzymes: • Sorbitol dehydrogenase (SDH), glutamaat dehydrogenase (GDH) of Ornithine carbamyltransferase (OCT) • Aspartaat transaminase (AST) • Lactaat dehydrogenase (LDH) • γ Glutamyl transferase (GGT) • Alkalische fosfatase (AF) • Creatine kinase (CK) ♦ Bilirubine totaal en geconjugeerd ♦ Galzuren ♦ Ureum en creatinine ♦ Triglyceriden (bij pony’s en ezels) In functie van de klinische gegevens kan het onderzoek beperkt worden tot bepaalde parameters, of uitgebreid worden naar andere minder gebruikte parameters. Referentiewaarden voor paarden van deze parameters, die moeten gevalideerd worden door 21

het labo, worden ter informatie gegeven in tabel 1. In tabel 2 worden de conversie factoren voor de verschillende eenheden gegeven nodig voor de interpretatie van de resultaten. 2. Hematologie 2.1. Erythrogram: Erythrocyten, hematocriet en hemoglobine 2.1.1. Erythrocytose Weergave van een stijging in aantal erytrocyten, hematocriet en hemoglobine. Het is in de meest gevallen relatief, dit wil zeggen gebonden of aan een hemoconcentratie (dehydratatie, shock), of aan een milt contractie (stress, arbeid). Het klinisch onderzoek uitgevoerd simultaan met de bloedname moet een indicatie geven naar oorzaak. Zelden is de erythrocytose absoluut en in deze gevallen is het of primair (myeloproliferatieve stoornis, zeer zeldzaam), of secundair aan een chronische hypoxie zoals in hoogte of bij ernstige congenitaal hart afwijkingen ( zeldzaam). 2.1.2. Anemie Weergave van een verminderde zuurstof transport capaciteit van het bloed, en wordt bepaald op basis van het aantal erytrocyten, het hematocriet en hemoglobine. Naargelang de oorsprong, wordt anemie geklasseerd in (1) anemie ten gevolge van bloedverlies (hemorragisch), (2) anemie tgv een verhoogde afbraak van de erytrocyten (hemolyse), en (3) anemie tgv een verminderde aanmaak van erytrocyten (verstoorde erythropoïes)e. De twee eerste types zijn een regeneratieve anemie, het derde type is een nietregeneratieve anemie. In tegenstelling tot andere diersoorten, is het bij het paard onmogelijk de anemie te classificeren op basis van de erythrocytaire formule. Een onderscheid tussen een regeneratieve en een niet-regeneratieve anemie kan bij het paard enkel gedaan worden door beenmerg punctie. De oorzaken van anemie bij het paard worden samengevat in tabel 3. 2.2. Leukogram De beoordeling van een leukogram bestaat niet alleen uit een telling van de witte bloedcellen en een formule, maar ook een morfologische beoordeling is van belang. Deze laatste kan zeer belangrijk zijn, namelijk de morfologie van de neutrofielen kan een links verschuiving (toename van de jonge neutrofielen) of een rechts verschuiving (toename van gedegenereerde neutrofielen) naar voor brengen. Een leucocytose kan gebonden zijn aan een fysiologisch of pathologisch proces. Als voorbeeld, bij stress, arbeid, of excitatie wordt een neutrofilie en een lymfocytose gezien, en bij stijging in corticosteroïden (endogeen of exogeen) stelt men een neutrofilie en lymfopenie vast. Maar een leucopenie moet altijd als teken van pathologie beschouwd worden. Een kennis van de kinetische modificatie in leucogram is van groot belang bij de beoordeling van de resultaten. Deze kinetiek is zeer snel wat betreft de neutrofielen, binnen de 2 uren kan er een daling zijn met linksverschuiving als eerste teken van ontstekingsreactie. Tabel 4 geeft een overzicht van de verschillende pathologieën geassocieerd met variaties in een of andere categorie van witte bloedcellen. 2.3. Thrombocyten Thrombocytopenie is de meest voorkomende wijziging. Indien het voorkomt zonder klinische symptomen van coagulopathie (petechiën, ecchymosen, hemorragische diathese) moet men in eerste instantie vermoeden dat er iets is fout gegaan bij de afname (aggregatie van bloedplaatjes in het bloedbuisje). In geval van twijfel, wordt de bepaling herhaald, liefst met 22

gebruik van een ander anti-coagulans dan EDTA, bijvoorbeeld citraat. Thrombocytopenie gaat samen met een groot aantal pathologiën en wordt geassocieerd of met een sequestratie van bloedplaatjes, of met een verhoogde afbraak of verbruik, of met een verminderde productie. Het meest voorkomende bij het paard is een verhoogde afbraak of verbruik van de bloedplaatjes met een verkorte levensduur als gevolg. In de meeste gevallen is de thrombocytopenie beperkt en bij deze diersoort niet geassocieerd met klinische symptomen van hemorragische diathese. Deze laatste zijn pas zichtbaar bij gehaltes aan bloedplaatjes onder de 30000 à 40000/µL. Tabel 5 geeft de meest voorkomende oorzaken weer van thrombocytopenie bij het paard. 3. Totaal eiwit en eiwit electroferese Eiwitten spelen een belangrijke rol in tal van fysiologische processen. Er kan veel informatie bekomen worden door bepaling vanuit serum. Eerst wordt het TE bepaald. In geval van wijziging in TE of dysproteinemie (bvb een gestegen TE bij een dier met extreem vermageren) moet een electroforese uitgevoerd worden. De beoordeling hiervan moet gebaseerd worden op het verloop van de electroforese en de absolute waarde van de verschillende componenten in plaats van het relatief percentage. Een normale electroforese wordt weergegeven in figuur 1. Een hyperproteinemie kan het gevolg zijn van een stijging van verschillende plasma proteïnes (panhyperproteinemie) of van een stijging in globulines (hyperglobulinemie), in tegenstelling tot een hypoproteinemie die meestal gebonden is aan een hypoalbuminemie. Tabel 6 en 7 zijn respectievelijk een weergave van meest voorkomende oorzaken van hypo en hyperproteinemie. 3.1. Panhyperproteinemie Meestal is een panhyperproteinemie het gevolg van verlies van de vloeibare component van het bloed (hemoconcentratie). Deze hemoconcentratie kan het gevolg zijn van een overmatig verlies aan vocht, een verminderde wateropname, of een combinatie van deze twee. Meestal gaat de stijging in TE gepaard met een stijging in hematocriet. Desondanks, wordt deze regel niet gevolg bij een dier in anemie of in hypoproteinemie. De interpretatie van een panhyperproteinemie moet zeker gekoppeld worden aan de klinische symptomen van dehydratatie namelijk sufheid, tachycardie, een verminderde capillaire vullingstijd, een verminderde polskwaliteit en urine productie, en een verminderde huidturgor. 3.2. Hyperglobulinemie In de meeste gevallen van hyperproteinemie zonder tekenen van dehydratatie, is het gestegen gehalte aan TE gebonden aan een stijging in globulines. Hieronder ziet men stijgingen in α-, β-, γ-globulines. Alfa-globulines zijn voornamelijk acute ontstekingsfase proteïne, en hun gehalte gaat snel stijgen als reactie op een ontsteking of een weefselschade. Beta-globulines gaan stijgen als reactie op verschillende soorten stimulaties. Veelal gaan ze stijgen in geval van een strongylose. Desondanks, sommige immunoglobulinesmigreren in de zone van de beta-globulines , namelijk in geval van massale antigeen stimulatie. Gamma-globulines zijn bij paarden meestal de oorzaak van hyperglobulinemie, en zijn het resultaat van een chronische antigeen stimulatie (abces, chronische infectie, neoplasie,immuungemedieerden aandoeningen,etc.). Hypergammaglobulinemie is meestal geassocieerd aan een hypoalbuminemie.

23

4. Ontstekingsproteïnes Het aantonen van een ontstekingshaard, dikwijls op basis van de hematologie en het verloop van de eiwit electroferese, kan nuttig worden aangevuld door het bepalen van een eiwit merker voor ontsteking. In functie van het labo, wordt fibrinogeen of haptoglobine het meest bepaald. Gezien hun kinetisch uitstel (gestegen piek 2-3 dagen na de ontsteking) in vergelijking met de leucocyten, zijn ze nuttig samen met het hematologisch beeld om een ontstekingshaard aan te tonen of om de respons op een behandeling na te gaan. Hun stijging is het gevolg van een ontstekingsproces of het nu infectieus, traumatisch of neoplastisch is. 5. Electrolytes 5.1. Natrium Het serum gehalte aan Na is meer afhankelijk van de hydratatie toestand dan van het Na evenwicht: een hyponatriemie is indicatief voor een relatieve overmaat aan water, thans is een hypernatriemie de weergave van een relatiefwater te kort. Hypernatriemie wordt gezien in begin stadia van diarree, of nierinsufficiëntie waar de verliezen in vocht groter zijn dan de verliezen aan elektrolyten. Het kan ook het gevolg zijn van een rantsoenering in water of het gebruik van hypertonische oplossingen of bicarbonaat. Hyponatriemie komt voor bij pathologieën die gepaard gaan met een verlies aan natrium houdend vocht, bijvoorbeeld diarree, overmatig zweten, bloedingen, chronische nierinsufficiëntie of opstapeling van vocht in maag, darmen (volvulus, verplaatsing of torsie), abdomen (peritonitis, blaasruptuur), of pleura. Een valse hyponatriemie is aanwezig bij hyperlipemie, hyperproteinemie of hyperglycemie. 5.2. Kalium Het serum gehalte aan kalium is afhankelijk van multipele fysiologische en pathologische factoren, en moeten binnen nauwe grenzen gehouden worden want geringe variaties in gehaltes kunnen samengaan met neuromusculaire en hart afwijkingen..Serum gehaltes zijn niet representatief voor de lichaamsreserves aan kalium want kalium zit voornamelijk intracellulair. Hypokalemie kan aanwezig zijn bij diarree, anorexie, toediening van diuretica, metabolische alkalose, of opstapeling van vocht in maag, darmen (volvulus, verplaatsing of torsie), abdomen (peritonitis, blaasruptuur), of pleura. Een valse hyperkalemie kan ontstaan in vitro door hemolyse na afname in het bloedbuisje. Ook zal een uitgestelde bepaling, meer dan 6 uren tussen de niet-afgecentrifugeerde afname en bepaling, een risico van valse hyperkalemie inhouden. Hyperkalemie kan samengaan met de ziekte van Addinson, chronische nierinsufficiëntie, massale spiernecrose, of een metabole acidose. Een duidelijke voorbijgaande hyperkalemie wordt gezien bij Quarter horse paarden aangetast door HYPP (hyperkalemische periodische paralyse). 5.3. Chloor De schommelingen in chloor zijn dikwijls proportioneel aan de schommelingen in natrium in functie van het vocht evenwicht, en gevallen van hyper- of hyponatriemie en hyper- of hypochloremie zijn sterk gelijkaardig. Desondanks heeft de chloremie neiging om de omgekeerde tendens te volgen van de bicarbonaat gehaltes. Dus, als er een disproportie is in chloor tov natrium, kan een zuur-base onevenwicht vermoeden worden. Bijvoorbeeld, een uitgesproken hyperchloremie samen met een metabole acidose (met sterk alkalische urine) is 24

aanwezig bij paarden die lijden aan renale tubulaire acidose (zeldzaam). 6. Hepatobiliaire aantastingen De meest nuttige parameters kenmerkend voor een leverinsufficiëntie zijn de leverenzymes, de galzuren, en het totale en geconjugeerde bilirubine. Minder specifiek maar kan ook te bepalen: hematologie, stollingstijden, glucose, ureum, ammoniak, albumine, globuline en triglyceriden. 6.1. Leverenzymes Het meten van de serum activiteit van de leverenzymes is een nuttige indicator voor hepatobiliaire schade. Maar, voor de interpretatie is goede kennis nodig van hun gevoeligheid, hun specificiteit, hun uitscheidingskinetiek, en hun stabiliteit in de stalen. Het is ideaal om verschillende enzymes te combineren in functie van hun specifieke kenmerken om de kansen te verhogen voor herkenning van een hepato-biliair probleem. Specifieke hepatocellulaire enzymes, zoals SDH, en GLDH hebben een heel snelle uitscheidingskinetiek. Niet-specifieke hepatocellulaire enzymes, zoals LDH, en AST, hebben een intermediaire uitscheidingskinetiek. Niet specifieke enzymes van biliaire oorsprong, zoals GGT en AF, hebben een zeer trage uitscheidingskinetiek (Tabel 8) In praktijk, het vergelijken van de graad van stijging van zowel de hepatocellulaire en biliaire enzymes maakt het mogelijk een onderscheid te maken tussen een hepatische of posthepatische aantasting. In geval van hepatobiliaire aantasting, is het interessant om verschillende metingen te doen in de tijd om de evolutie van de pathologie op te volgen: zo zal een progressieve stijging in enkele dagen van SDH en GLDH indicatief zijn voor een nog actief hepatocellulair proces. Daar waar een stijging in GGT en AF binnen dezelfde tijdspanne normaal is bij een gecontroleerde hepatobiliaire pathologie. 6.2. Bilirubine Het totale bilirubine gehalte is niet steeds gestegen in geval van hepatobiliaire aantasting. Omgekeerd geldt ook, een gestegen bilirubine gehalte is niet steeds verbonden met een hepatobiliair probleem. Het bepalen van de gehaltes en de procentuele verhouden van zowel geconjugeerd en niet-geconjugeerd bilirubine is van belang om de oorzaak van een gestegen totaal bilirubine gehalte te achterhalen. Stijging van niet-geconjugeerd bilirubine (indirect) gaat meestal samen met intra- of extravasculaire hemolyse, hemorragie, anorexie van meer dan 12 uren, of acute hepatocellulaire aantasting. De niet-geconjugeerde bilirubine is hoger in de neonatale periode dan op volwassen leeftijd en kan stijgen na toediening van bepaalde medicatie (heparine, halothane, steroïden). Een gestegen geconjugeerd bilirubine gehalte (direct) komt voor bij hepatocellulaire pathologie waar er een zekere graad is van galstase, maar deze stijging zal uitgesproken zijn bij compressie van de galgangen met secundaire cholestase, bijvoorbeeld in geval van cholelithiasis. 6.3. Galzuren Galzuren zijn weinig gevoelig maar zeer specifiek om leveraantasting aan te tonen, vnl. bij chronische gevallen en waar er een zekere graad van galstase is. Waarden van meer dan 20µmol/l worden meestal beschouwd als sterk indicatief voor een hepatobiliaire aantasting. 6.4. Andere factoren voor hepatobiliaire aantasting Leverinsufficiëntie gaat meestal gepaard met een zekere graad van coagulopathie samengaand met verlengde stollingstijden. Ondanks er aangeraden wordt stollingstijden te bepalen 25

vooraleer een leverbiopsie te nemen, zijn verschillende auteurs van mening dat zelf als de tijden verlengd zijn, en na toediening van 4-8l plasma of vol bloed, een biopsie kan genomen worden zonder risico op significante bloedingen. Andere bloedonderzoeken zijn weinig specifiek bij leverinsufficientie: er kunnen wijzigingen zijn in het aantal circulerende leucocyten en het leucogram, de hematocriet waarden en het aantal erytrocyten, een daling of een stijging van het ureum gehalte ( weinig constant), een stijging in ammoniak (zeer moeilijk te bepalen in veld omstandigheden), een daling van het albumine gehalte, een stijging in globulines, een hypo- (zelden) of hyperfibrinogenie (frequenter), een wijziging in de glycemie ( stijging of daling afhankelijk van het geval en het stadium), en een stijging in triglyceriden en cholesterol. In een recente studie van 61 paarden met hepatobiliaire problemen met al dan niet symptomen, toonden Durham en medewerkers (2003) aan dat de meeste gebruikelijke parameters om het pobleem aan te tonen een stijging in GGT (>199 IU/L), globulines (>43,5 g/L, AF (>844 IU/L), galzuren (>29 mmol/L), of totaal bilirubine (>72 µmol/l), of een daling in albumine (<26 g/L) waren. 7. Beoordeling van spierschade Spieraantasting wordt voornamelijk beoordeeld op basis van serum waarden van enzymes CK, LDH, AST. 7.1. CK CK is een gevoelige en specifieke merker van spierschade (tabel 9). Ondanks dat het zowel aanwezig is in skeletspier als in myocard, is in de meeste gevallen een stijging van de serum activiteit het gevolg van skeletspierschade. Intramusculaire injecties, arbeid of verlengde decubitus kunnen geassocieerd worden met een lichte tot matige stijging (2-4-voudige stijging) in serum CK activiteit. Echter, in geval van myopathie, zal de stijging veel sterker zijn (tot meer dan 100x). De half waarde tijd van deze enzymes is kort (T1/2:2 uren), dus zal een persisterende stijging indicatief zijn voor een nog actieve musculaire pathologie. 7.2. AST/LDH Deze enzymes zijn in belangrijke hoeveelheden aanwezig in verschillende organen waaronder de spieren, de lever, erytrocyten, en de nieren, waardoor deze enzymes geen weergave zijn van een weefsel specifieke aantasting (tabel 9). De halwaarde tijd is, zoals hierboven vermeld voor de lever, intermediair (T1/2: 24 uren). Het is interessant hun serum activiteit te vergelijken met meer weefsel specifieke enzymes en sneller om de oorsprong te achterhalen, de tijdsduur van het probleem te bepalen en de evolutie van een letsel op te volgen. 7.3. Isoenzymes Voor de meeste hierboven vermelde enzymes, is het mogelijk de verhouding van hun isoenzymes te meten om de weefsel oorsprong te bepalen. Maar deze analyse is kostelijk en moet met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er moet rekening gehouden worden met grote interspecifieke variabiliteit en bij de beoordeling van de resultaten. 8. Beoordeling van urinaire aantasting De beoordeling van de urinaire functie is gebaseerd op de bepaling van serum creatinine, ureum, elektrolyten en totaal eiwit. 8.1. Ureum en creatinine Het zijn de grove merkers van de urinaire functie, voornamelijk wat betreft het ureum dat 26

afhankelijk is van het dieet. Creatinine is een betere merker voor urinaire functie dan ureum. Stijgingen in creatinine en ureum kunnen geassocieerd worden met renale (acute of chronische nierinsufficiëntie), pre-renale (hypovolemie, verminderde renale perfusie, congestieve hartinsufficiëntie, dehydratatie) of post-renale (obstructie van de urinewegen, blaasruptuur) aandoeningen. 8.2. Electrolyten Elektrolyten onevenwichten kunnen een teken zijn van aantasting van de nierfunctie. Echter, is de richting van de afwijking tov de referentie waarden afhankelijk van verschillende factoren zoals het stadium van aantasting en de hydratatie toestand, de voeding, de leeftijd van de patiënt. Hypochloremie gaat meestal gepaard met een acute of chronische nieraantasting, en gaat dikwijls samen met een hyponatriemie. Bij acute nierinsufficiëntie, zijn de concentraties aan Ca++ en K+ variabel, en in geval van chronische nierinsufficiëntie, is er meestal een hypercalcemie, hypofosfatemie en hyperkalemie (behalve bij het veulen). 9. Glycemie De glycemie wordt voornamelijk geregeld door de inwerking van insuline en glucagon, maar staat ook onder invloed van veel andere hormonen. Maar zelden voorkomend bij het paard, zijn pathologieën aan de hypofyse (hyperadrenocorticocisme), de bijnieren (pheochromocytoma), en pancreas (chronische pancreatitis) bijna altijd verbonden met een persisterende hyperglycemie. Echter, zijn de meeste gevallen van hyperglycemie van voorbijgaande aard en geassocieerd met de opname van voedingsstoffen rijk aan koolhydraten, stress, arbeid, obesitas (equine metabolic syndrome), dracht, of de toediening van glucose, glucocorticoïden of α2-agonisten. In geval van hyperlipemie, kan er zowel een hyper als hypoglycemie zijn. Gevallen van hypoglycemie zijn zeldzamer en kunnen geassocieerd worden met een endotoxemie of een septicemie in een gevorderd stadium (voornamelijk bij het veulen), een uitputting na een langdurige arbeid, een leverinsufficiëntie, of een tumoraal proces (paraneoplastisch syndroom). Men moet steeds rekening houden, vooraleer een hypoglycemie te interpreteren, dat een te lange tijdspanne voor analyse kan geassocieerd zijn aan een in vitro glycolyse met als gevolg een valse hypoglycemie. 10. Triglyceriden Hyperlipidemie wordt gedefinieerd als een matige stijging in circulerende triglyceriden (<500 mg/dl of 5,7 mmol/l).Het komt frequent voor; in alle rassen en is secundair aan een tijdelijk tekort in calorie aanvoer (vasten, arbeid). Het is meestal reversiebel en niet geassocieerd aan een toename in plasma turbiditeit, en klinische tekenen van leverinsufficiëntie. Daarentegen, wordt hyperlipemie, gedefinieerd als een ernstige stijging in circulerende triglyceriden (>500 mg/dl of 5,7 mmol/L), meestal gezien bij hoog risico patiënten ( pony’s, ezels, zwaar ras iberisch type, friespaard, enz) die geconfronteerd worden aan een tijdelijk tekort in calorie aanvoer. Het risico op hyperlipemie bij risico patiënten is des te groot in geval van dracht of lactatie. Het gaat steeds samen met klinische symptomen van leverinsufficientie en is enkel reversiebel als het in een vroeg stadium wordt behandeld. Het bepalen van triglyceriden is van groot belang bij risico patiënten in anorexie. Bibliografie DUNCAN JR, PRASSE KW, MAHAFFEY EA. Veterinary laboratory medicine. Clinical 27

Pathology. 3td Edition, Iowa State University Press, 1994, pp 1-300. KANEKO JJ, HARVEY JW, BRUSS ML. Clinical biochemistry of domestic animals. 5th Edition, Academic press, San Diego, 1997, pp 1-932. MEYER DJ, EMBERT HC, RICH LJ. Veterinary laboratory medicine. Interpretation and diagnosis. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992, pp 1-610. REED SM, BAYLY WM. Equine Internal Medicine. 2d edition, WB Saunders company, Philadelphia, 1998. ROSE RJ, HODGSON DR. Manual of Equine Practice. 2d edition, WB Saunders Cie, Philadelphia 1999, pp 237-257. SMITH BP. Large Animal Internal Medicine: diseases of horses, cattle, sheep and goats. Smith BP, ed., 3th edn. St Louis: Mosby Cie, 2002:1-1735. STOCKAM SL, SCOTT MA. Fundamentals of veterinary clinical pathology. Blackwell Publishing Company, Ames, 2002, pp 1-610.

28

Tabel 1 : Referentiewaarden (Naar Rose en Hodgson, 1999; Smith, 2002) Parameters Rode bloedcellen Hemoglobine Hematocriet Witte bloedcellen Neutrofielen Granulocyten Lymfocyten Monocyten Eosinofielen Bloedplaatjes Totaal eiwit Albumine Totaal globuline α-globulines β-globulines γ-globulines Ratio albumine/globulines Haptoglobine Fibrinogeen Natrium Kalium Chloor Fosfaten Calcium Magnésium Sorbitol dehydrogenase (SDH) Glutamaat dehydrogenase (GLDH) Lactaat dehydrogenase (LDH) Aspartaat transaminase (AST) γ-Glutamyl transferase (GGT) Alkalische fosfatase (AF) Creatine kinase (CK) Totaal bilirubine Geconjugeerd bilirubine Galzuren Creatinine Ureum Glucose Triglyceriden

Referentiewaarden 7.5-11.0 106/μL 11-16 g/dl 30-48 % 6.0-11.0 103/μL 2.5-7.0 103/μL 0-0.24 103/μL 1.6-5.4 103/μL 0-0.7 103/μL 0-0.5 103/μL 100-300 103/μL 5.7-7.3 g/dL 2.9-3.5 g/dL (29-35 g/L) 2.8-3.8 g/dL (28-38 g/L) 0.7-1.7 g/dL (7-17 g/L) 0.6-2.0 g/dL (6-20 g/L) 0.8-1.6 g/dL (8-16 g/L) 0.6-1.5 < 500 mg/L 100-400 mg/dL 132-142 mmol/L 3.2-4.2 mmol/L 94-104 mmol/L 2.3-3.9 mg/dL 11.1-13.3 mg/dL 1.4-2.3 mg/dL 0-8 UI/L 0-11.8 UI/L 112-456 UI/L 160-412 UI/L 10-40 UI/L 138-251 UI/L 60-330 UI/L < 35 μmol/L (< 2 mg/dl) < 25 % van het totale bilirubine 5-28 μmol/L 1.13-1.81 mg/dL (100-160 μmol/L) 11.2-22.4 mg/dL (4.0-8.0 mmol/L) 75-115 mg/dL (4.1-6.4 mmol/L) 5.3-54.0 mg/dL (0.06-0.61 mmol/L)

29

Tabel 2 : Biochemische parameters: Tabel met conversie factoren van internationale eenheden naar conventionele eenheden Parameters Eiwitten Totaal bilirubine Calcium Chloor Creatinine Fibrinogeen Glucose Lactaat Magnesium Fosfaten Kalium Galzuren Natrium Triglyceriden Ureum

Conventionele eenheden g/dL mg/dL mg/dL mEq/L mg/dL mg/dL mg/dL Mg/dL mg/dL mg/dL

Conversie factor 10 Idem 0.2495 1.0 88.4 0.01 0.0555 0.111 0.4114 0.3229

Internationale eenheden g/L μmol/L mmol/L mmol/L μmol/L g/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

mEq/L μmol/L mEq/L mg/dL mg/dL

1.0 Idem 1.0 0.0113 0.3570

mmol/L μmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

Tabel 3: Differentiaal diagnose van anemie bij het paard ANEMIE DOOR BLOEDVERLIES (HEMORRAGIE) - Chirurgie, trauma - Hemothorax - Hemoperitoneum - Epistaxis (luchtzakmycose, ethmoïd hematoom, longabces, excersise induced pulmonary hemorrage, neoplasie) - Intestinale parasitose (strongylose) - Ectoparasieten - Maagzweren - Tumorale aandoeningen - coagulopathie: CID, thrombocytopenie, vasculitis HEMOLYTISCHE ANEMIE - Immuun gemedieerd: infectieuze anemie, neonatale isoerythrolyse, auto-immune hemolytische anemie, transfusie incompatibiliteit - Exotoxines: Clostridium - Oxydantia - Parasitaire hemolytische anemie (piroplasmose, erhlichiose) ANEMIE DOOR ONVOLDOENDE ERYTHROPOIËSE - Chronische infectieuze, inflammatoire of tumorale aandoeningen ( pneumonie, pleuritis, peritonitis, abces, neoplasie, etc.) - Voedingstekorten - Chronische nier insufficiëntie - Medulaire aplasie

30

Tabel 4 : Differentiaal diagnose van wijzigingen in leucogram bij het paard Neutrofilie ¾ Fysiologisch - Excitatie, stress, arbeid, partus ¾ Gelinked met corticosteroïden - Cortico behandeling - Hyperadrenocortisisme (Cushing) ¾ Inflammatoir: Lokale of algemene ontsteking - Infectieus (primair of secundair): ƒ Bacterieel (+ endotoxemie). Vb: droes, salmonellose, abces, thrombophlebitis, peritonitis, bronchopneumonie, pleuritis, endocarditis, (typhlo)colitis, cellulitis, lymfangitis, pyelonefritis, cholangohepatitis, cholelithiasis, septicemie, enz. ƒ Viraal. Vb: griep, EHV1, virale arteritis ƒ Parasitair. VB: strongylose ƒ Mycose (veralgemeend) - Niet-infectieus ƒ Necrose, hemolyse, brandwonden, aseptische ontsteking ƒ Overgevoeligheid ƒ Immuungemedieerd: Vb: vasculitis, auto-immune hemolytische anemie, pemphigus, enz. ƒ Post-operatief ƒ Neoplasie Neutropenie ¾ Door verhoogd verbruik (+++) - Acute bacteriële infectie (+endotoxemie). VB: Acute salmonellose, acute colitis, proximale enteritis, acute peritonitis, septicemie, acute pleuritis, acute metritis, enz. - Virale infectie: Vb: griep, EHV1, virale arteritis - Parasitaire infectie ¾ Door verminderde granulosynthese - Aplastische anemie, myeloproliferatieve aandoeningen Lymfocytose ¾ Chronische ontsteking: Infectieuze anemie, bacteriële infectie ¾ Fysiologisch: Excitatie, arbeid ¾ Neoplasie ¾ Hypoadrenocorticocisme Lymfopenie ¾ Cortico behandeling ¾ Virale infectie: griep, EHV1, virale arteritis ¾ Bacteriële infectie: endotoxemie, septicemie ¾ Ondervoeding ¾ Gecombineerde immunodeficiëntie Monocytose ¾ Granulomateuze aandoeningen ¾ Chronische bacteriële infectie Eosinofilie ¾ Inwendige parasitose ¾ Cutane habronemiose ¾ Systemische overgevoeligheidsreactie ¾ Lymfosarcoma ¾ Eosinofiele leukemie

31

Tabel 5: Differentiaal diagnose van thrombocytopenie bij het paard ¾ Slechte staalname (bloedplaat aggregatie) ¾ Verhoogde afbraak of verbruik ƒ Bloedingen ƒ Endotoxemie, septicemie (CID) ƒ Immuun gemedieerd o Primair: Auto-immune thrombocytopenie o Secundair - Infectieus: infectieuze anemie - Tumoraal: lymfosarcoma - Medicamenteus: PBZ, sulfamide, penicilline, aspirine ¾ Sekwestratie ƒ Splenomegalie ¾ Verminderde productie ƒ Neoplasie ƒ Toxisch

Figuur 1: Voorbeeld van een eiwit electroforese bij het paard

Albumine Globulines

δ α

β

32

Tabel 6: Differentiaal diagnose van hyperproteïnemie en hyperglobulinemie bij het paard ¾ Panhyperproteinemie-deshydratatie - Endotoxemie, septicemie - Intestinale verliezen: o Acute (typhlo)colitis(diarree): salmonellose, clostridiose, enz o Obstructieve darmpathologie o Proximale enteritis - Verminderd water opname: restrictie, zweten, dysfagie - Nierinsufficiëntie - Leverinsufficiëntie ¾ Hyperglobulinemie - Locale of veralgemeende al dan niet infectieuze ontsteking (cfr tabel 4 DD leucytose)

Tabel 7: Differentiaal diagnose van hypoproteïnemie en hypoalbuminemie bij het paard ¾ Hypoalbuminemie - Verminderde lever aanvoer in aminozuren: Ondervoeding, dysfagie, chronische gastrointestinale aandoeningen - Verminderde lever synthese: chronische lever insufficiëntie - Toename in eiwit behoefte: Koorts, neoplasie, chronische antigenische stimulatie, congestieve hart insufficiëntie - Verhoogd eiwit verlies: ƒ Darmen: acute of chronische diarree (‘protein loosing enteropathy’) ƒ Nieren: chronische nier insufficiëntie, pyelonefritis, enz. ƒ Thoracale of abdominale transsudatie ¾ Panhypoproteinemie - Vochttherapie of overmatige wateropname - Bloedverlies - Congestieve hartinsufficiëntie - Ondervoeding, dysfagie

33

Tabel 8: Voornaamste kenmerken nodig voor de interpretatie van de serum enzym activiteit die gemeten worden om hepato-biliaire letsels aan te tonen bij de paardachtigen. Enzyme SDH

Hepato-biliaire specificiteit Ja

GLDH

Oosprong

Kinetiek

Hepatocyten

Snel Piek 12-24u na laesie

Ja

Hepatocyten

Snel Piek 12-24u na laesie

LDH

Nee

Hepatocyten

Matig Piek 2-3 dagen na laesie

AST

Nee

Hepatocyten

AF

Nee

Galgangen

GGT

Nee

Galgangen

Matig Piek 2-4 dagen na laesie Traag Piek 8-11 dagen na laesie Traag Piek 7-10 dagen na laesie

Stabiliteit van de stalen Zwak Analyse nodig <12u op vol bloed <48u op serum in frigo bewaard Zwak Analyse nodig <12u op vol bloed <48u op serum in frigo bewaard Intermediair Analyse nodig <36u op serum bij kamer T° Stabiel Stabiel Stabiel Analyse nodig <48u op serum bij kamer T°

SDH: sorbitol deshydrogenase; GLDH: glutamaat deshydrogenase; LDH: lactaat deshydrogenase; AST: aspartaat transferase; AF: alkalische fosfatse; GGT: gamma glutamyl transferase; T°: temperatuur; u: uren

34

Tabel 9: Differentiaal diagnose bij stijging van serum enzymes SDH ƒ Leveraantasting: acute lever insufficiëntie, abces, enz. ƒ Darmaantatsting (vb: pathologie van strangulatie of proximale enteritis) ƒ Ernstige en acute anemie ƒ Algemene anesthesie ƒ Anoxie GGT en AF ƒ Leveraantasting: acute of chronische lever insufficiëntie, pyrrolizidine of α-toxine intoxicatie, cholangiohepatitis, cholelithiasis, lerververvetting, enz ƒ Jong dier (fysiologisch) CK ƒ Myopathie na arbeid ƒ Nutritionele myodegeneratie (te kort aan Vit R/Se) ƒ Motor neuron disease ƒ Polysaccharide storage myopathie (PSSM) ƒ Myopathie na streptococcus infectie ƒ Atypische myopathie ƒ Decubitus ƒ Acute cardiomyopathie ƒ Purpura hemorragica ƒ Griep (equine influenza) ƒ Locale reactie na IM inspuiting ƒ Hemolyse LDH en AST ¾ Spierpathologie ƒ Myopathie na arbeid ƒ Nutritionele myodegeneratie (te kort aan Vit E/Se) ƒ Motor neuron disease ƒ Polysaccharide storage myopathie (PSSM) ƒ Myopathie na streptococcus infectie ƒ Atypische myopathie ƒ Decubitus ƒ Acute cardiomyopathie ƒ Purpura hemorragica ƒ Griep (equine influenza) ƒ Locale reactie na IM inspuiting ¾ Leverpathologie ƒ Leveraantasting: acute of chronische leverinsufficientie, pyrrolizidine of α-toxine intoxicatie, lerververvetting, enz ¾ In vitro of in vivo hemolyse (hemolytische anemie)

Dit manuscript is gepubliceerd in de IVIS website met de toelating van de BEPS. De inhoud van de gepubliceerde teksten en van de gegeven conferenties valt ter volledige verantwoordelijkheid van de auteurs en in geen geval van de "Belgian Equine Practitioners Society" (BEPS)

35