VAP Prevention Dr. H. Jansens, Arts ziekenhuishygiëne UZ Antwerpen Voorzitter BICS (Belgian Infection Control Society)
Alfabet van de pneumonie • • • • •
CAP community HAP hospital HCAP health-care NHAP nursing home VAP ventilator
VAP • Definitie – >48 h na intubatie – <48 h na extubatie
• Risico? – 10-20% van patiënten na 48 intubatie – Zelfde MDR bacteriën als HCAP/HAP – Meest voorkomende nosocomiale infectie ICU
Belang preventie?
Preventie • Start voor alle nosocomiale infecties = HANDHYGIËNE 5 momenten van handhygiëne
• VAP preventie en handhygiëne richtlijnen – Voor + na aspiratie – Na aanraken ventilatie apparaat – Na contact respiratoire secreties
Succes implementatie preventieve maatregelen • Erken het probleem – VAP is een probleem dat bedreigend kan zijn
• Basis kennis pathogenese belangrijk • Kennis infectiepreventie – Algemeen – VAP preventie
Educatie • Educatie programma over verschillende fases gedurende verschillende jaren • Gedrag aanpassen • Resultaat – Toename compliance – Daling VAP incidentie met 43%
Bouadma et al, Int Crit Care Med,2010.
Impact of educational efforts on reduction of VAP rates in individual ICUs. Data are from Zack et al14 *Significant decrease in VAP rates before and after intervention (p < 0.001).
Shorr A F , Kollef M H Chest 2005;128:583S-591S
©2005 by American College of Chest Physicians
VAP bundel • • • •
30°hoogstand Dagelijks herzien sedatie Mondtoilet met chloorhexidine Cufdrukcontrole
• Aan te bevelen: subglottis aspiratie
Zoutoplossing toedienen • Voor aspiratie ET tube – Secreties los en beter opzuigen – Stimuleert hoestreflex – Daling biofilmvorming – Gevaar = loskomen bacteriën uit tube met contaminatie van LLW en zo VAP bevorderen
Zoutoplossing • Caruso et al, Crit Care med, 2009 – RCT – Toedienen van zoutoplossing voor aspiratie uit ET tube – Minder VAP in groep met zoutoplossing toediening – Reductie VAP rate van 23.5 naar 10.8%
Onduidelijke data voor volgende strategie • Kinetische bedden voor continue rotatie – Studie met vermindering VAP van 23 naar 11% – Ventilatieduur verkorten – Opnameduur korter – Prijs nog te hoog
Onduidelijke data voor volgende strategie • Cuff – Vorm (conisch) – Materiaal (polyurethaan) – Druk monitoring • Continue? • Vingergevoel? • Kennis verbeteren zeer belangrijk
Onduidelijke data voor volgende strategie • Gebruik smalle tegenover brede diameter van gastric tube • Continue vs bolus voeden • Maag vs post-pylorus voeden • Open vs gesloten aspiratie systemen
Patient to nurse ratio effect • • • • •
1658 patiënten 27 ICU 9 Europese landen Mechanische ventilatie 23.7% (393/1658) VAP Blot et al, AJCC, 2011
Patient to nurse ratio Nurse 1/1 ratio
2/1
VAP rate
25.7% 18.7% 24.2% 24.4%
9.3%
2.5/1
3/1
>1/1
• Ratio van 1/1 lijkt geassocieerd met lager risico op VAP (p=.002) • Na aanpassing met confounding variabelen geen significantie meer • Zeker verder onderzoek nodig
Patient to nurse ratio • Reductie van aantal dagen intubatie belangrijker – Preventie prioriteit = pro-actief extubatie protocol of sedatie stop beleid
• Factoren eigen patiënt ook belangrijk (trauma en ernst pathologie patiënt)
Mondhygiëne • Chloorhexidine – Concentratie – Tijd blootstelling – Frequentie
• Tanden poetsen – Methode – Plaats – Frequentie
Mondhygiëne • RCT • 547 patiënten • 4 verschillende behandelingen – Chloorhexidine CH – Tanden poetsen TP – Beiden – Controlegroep
Mondhygiëne • CH – 2.5ml per kwadrant aanbrengen
• TP – Elk kwadrant van mond en gehemelte en tong met TP (5 poetsbeurten per tand)
• Tanden poetsen geen effect op VAP rate • Chloorhexidine geeft wel een daling van VAP Munro et al, AJCC, 2010.
Mondhygiëne • Randomised comparative study • 3 groepen patiënten met verschillende mondzorg • 109 patiënten • Orale hygiëne strategieën en effect op microbiële kolonisatie van tandplaques met respiratoire pathogenen bekijken • Outcome volgen = incidentie VAP Berry et al, Int J Nurs Stud, 2011.
Mondhygiëne Groep A
Groep B
Groep C
43 patiënten
33 patiënten
33 patiënten
Spoelen steriel H2O
Nabicarbonaat mondspoeling
Chloorhexidine 0.2%
Tanden poets
Tanden poets
Tanden poets
Trend voor reductie bacteriële kolonisatie 1% incidentie VAP
5% incidentie VAP
5% incidentie VAP
Mondhygiëne • Mondspoeling met verschillende producten geen grote verschillen qua effect incidentie VAP • Tanden poetsen met tandenborstel wel een bepalende factor in de reductie van kolonisatie tandplaques met respiratoire pathogenen
Mondhygiëne • Problemen – Uniformiteit – Patiëntencomfort – Onaangenaam en moeilijk voor verpleegkundigen om uit te voeren • Training • Goed materiaal
Weanen • Studieopzet: – Standaard tijd voor weanen patiënten ingevoerd – Criteria voor beoordelen weanen voor verpleegkundigen – Verlagen sedatie tot Ramsey score 2-3 – Spontaan ademhalen ged 30-60 min – Indien mogelijk extubatie Cracchiolo et al, J Resp Care, 2007.
Weanen • Resultaten en conclusies – Voor interventie 4.5 infecties/1000 ventilatordagen VD – Post interventie 0.6 infecties/1000 VD – Voor interventie patiënten 7.2 hogere kans op ontwikkelen van VAP – Standaard tijdstip voor weanen • Verhoogde compliance • Significante reductie VAP rate als gevolg
Wat nog niet ….. • DVT prophylaxis • Maagzuurremmers =Maatregelen die complicaties op ICU vermijden en zo ligduur verkorten en risico op beademing verminderen • Selectieve darmdecontaminatie
Plussen en minnen • Noodzakelijke start • Doel – Daling VAP – Compliance verhogen – Kennis opbouwen – Betere zorg bij geventileerde patiënten
Plussen en minnen • Geen eenduidige richtlijnen hoe – Sedatie herzien – Hoe mondtoilet – Vrije keuze subglottis aspiratie
• Vergelijking moeilijk indien verschillende methodes gebruikt werden
Does “vent bundle” work?
Veranderen is moeilijk maar alles is mogelijk
• http://www.youtube.com/watch?v=vJG6 98U2Mvo
