Behandeling van het acute herseninfarct VPL symposium 14-03-2014 Puck Fransen, onderzoeker neurologie, Erasmus MC
Inhoud • Achtergrond (epidemiologie/etiologie) • Behandeling endovasculaire behandeling • Huidige ontwikkelingen; een trial van eigen bodem!
Sterfgevallen per jaar
Ziekenhuisopnames
Maatschappelijke gevolgen van CVA • Ongeveer 42.000 opnames in ziekenhuizen per jaar in • Ongeveer 200.000 mensen in Nederland die een beroerte hebben gehad.
• Totale kosten voor de gezondheidszorg: 1.5 miljard (2.2% van alle gezondheidszorgkosten in NL 2007)
FAST-test
• • • •
Face: scheef gelaat Arm: uitzakken van een arm bij uitstrekken Speech: wartaal spreken of onduidelijk cq onverstaanbaar spreken Time: hoe laat is het gebeurd? Door omstanders, ambulance personeel, huisarts. Kan per telefoon via instructie door de huisarts
Beroerte: subtypes
Herseninfarct
• Let op: herseninfarct en hersenbloeding zijn niet met zekerheid van elkaar te onderscheiden. • Hersenbloeding: jongere leeftijd, braken, bewustzijnsdaling, antistollingsgebruik. • Herseninfarct: vaker oudere leeftijd, alleen focale uitval.
CVA: een heterogene aandoening • • •
Hersenbloeding 15% Focale neurologische uitval – Braken, hoofdpijn – Bewustzijnsdaling – Hoge mortaliteit
• • •
Herseninfarct 85% Focale neurologische uitval – Minder vaak algemene verschijnselen – Bijna nooit bewustzijnsdaling – Wat lagere mortaliteit
Oorzaken herseninfarct
Atherosclerose
Cardiale oorzaken:
Atriumfibrilleren Slechte hartkleppen Slechte pompfunctie
Small vessel disease
Overig
Huidige therapie bij acuut herseninfarct • Sinds 2004 IV alteplase, dosering 0.9mg/kg (max 90 mg) in 1 uur laten inlopen. • Intraveneuze alteplase is effectief indien gegeven binnen 4.5 uur. • Patienten met een relevante proximal intracraniale arteriële occlusie hebben een geringe kans op rekanalisatie (0-30%) na iv trombolyse. • Het betreft ongeveer 30% van de patienten met een acuut herseninfarct.
Trombolyse wat is dat? • alteplase: plasminogeen activator, een middel dat plasminogeen omzet in plasmine. Plasmine “lost” fibrine draden op.
complicaties:
Bloeding • Symptomatisch • Fataal
the NINDS r-tPA stroke study group, NEJM 1995
r-tPA 6% 3%
placebo 0.6% 0.3%
effect in beeld
trombolyse: 10 herstellen 6 invalide 4 overleden geen trombolyse 8 herstellen 8 invalide 4 overleden
Maar wat nou als IV alteplase niet helpt, of niet mag? • Sinds 1995 onderzoek naar intra-arteriële behandel technieken. • Geïnspireerd door cardiale behandel technieken.
Intra-arteriële behandel technieken
• intra-arteriële trombolyse • proximale trombectomie • distale trombectomie • stent recanalisatie
Devices
IA therapie: een introductie
mRS
0
geen klachten
1
geringe klachten, die het dagelijkse functioneren niet nadelig beïnvloeden
2
lichte handicap, die leidt tot enige beperkingen in het dagelijkse functioneren, patiënt kan wel voor zichzelf zorgen
3
matig ernstige handicap, die leidt tot belangrijke beperkingen in het dagelijkse functioneren, of die het onmogelijk maakt volledig zelfstandig te functioneren
4
ernstige handicap, waardoor een onafhankelijk bestaan onmogelijk is, maar niet zo ernstig dat de patiënt continu verzorgd moet worden
5
zeer ernstige handicap, waardoor de patiënt totaal afhankelijk is en dag-en nacht verzorging nodig heeft
6
Overleden
IA therapie: 1995-2012 Study or author
Intervention
PROACT I
IAT + heparin vs
Design
NIHSS
N
Baseline
Recanalizatio n (%)
Outcome mRS≤2 (%)
RCT
17
42
58% vs 14%*
31% vs 21%*
RCT
17
180
66% vs 18%*
40% vs 25%*
RCT
14
114
53% vs NR
49% vs 39%
RCT
13
362
NR
30% vs 35%
RCT
13
362
NR
30% vs 35%
RCT
17
656
NR
41% vs 39%
RCT
16
118
67% vs 93%
21% vs 26%
heparin only PROACT II
MELT
SYNTHESIS SYNTHESIS IMS III
MR RESCUE
IAT + heparin vs heparin IAT and/or mechanical IAT and/or MERCI thrombectomy vs vs IVT control IAT and/or MERCI vs IVT IVT and IA therapy vs IVT IA therapy vs Medical management
Thrombolysis in Cerebral Infarction Score
IA therapie:
Stent retrievers
Study or author
Intervention
SWIFT
Solitaire vs MERCI
Design
NIHSS
N
Baseline RCT
17
113
Recanalization (%)
Outcome
61% vs 24%
58% vs 33%
mRS<2 (%)
(TIMI ≥2) TREVO II
TREVO vs MERCI
RCT
18
178
86% vs 60% (TICI ≥2)
40% vs 22%
Filmpje “Alone in the crowd, van ER” • http://www.youtube.com/watch?v=Spvg39l_LXA
• http://www.youtube.com/watch?v=QnYgO01r9LE
• (6.14)
Nuanceringen • Intra-arteriële behandeling van patiënten met een proximale intracraniële occlusie leidt tot recanalisatie. • Recanalisatie is echter NIET per definitie beter functioneel herstel.
Nuanceringen (2) • Case series • Tot nu toe is het bewijs geleverd door randomized clinical trials zeer gering. • Een reële op DBC gebaseerde vergoeding zal pas werkelijkheid worden als de effectiviteit van de behandeling is aangetoond.
Nodig: pragmatisch onderzoek
• Interventie-contrast moet nauw aansluiten bij het huidige evidence based beleid.
• Geen onnodige beperkingen in type behandeling en dosering. • Inclusie criteria (ernst van de uitval, tijdvenster) zo breed mogelijk (het grijze gebied).
Doel van MR CLEAN (primair) Het bepalen van het effect van endovasculaire behandeling op de functionele uitkomst na een acuut herseninfarct, bij patiënten met een proximale intracraniële arteriële occlusie van de voorste circulatie, waarbij de symptomen niet langer dan 6 uur voor behandeling zijn begonnen.
Ontwerp van de Studie • Multi center studie • Gerandomiseerd • PROBE design
Prospective open label study and blinded outcome assessment.
Interventie contrast Intra-arteriële behandeling versus géén intra-arteriële behandeling
(tegen achtergrond van best medical treatment, dus ook iv trombolyse indien geïndiceerd)
Primaire uitkomstmaat • Score op de Modified Rankin scale na 90 dagen
Onderzoek van eigen bodem • • • • •
2010-2014: 502 patiënten geïncludeerd. Resultaten worden eind oktober verwacht. Nog geen uitspraken mogelijk over effect. Hele Westerse wereld kijkt uit naar de resultaten Wordt vervolgd!
vragen
