TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg neurologie
Folkert Hoekstra, huisarts Renske van den Berg-Vos, neuroloog
ACUTE FASE
stroke ketenzorg
START
CHRONISCHE FASE
NHG standaard beroerte nieuwe standaard december 2013 in plaats van de standaarden TIA en CVA
termen beroerte en CVA vermijden bij voorkeur termen TIA, herseninfarct en (spontane) intracerebrale bloeding gebruiken
trombolyse-window van 3 naar 4,5 uur
3
naar het ziekenhuis
4
Casus
zaterdag 11.00 uur belt heer M
•zaterdag 11.00 uur belt heer M – 90 jaar, vitaal, woont alleen – VG: prostaatcarcinoom, hypertensie
– plots een lamme rechter lichaamshelft gekregen – spraak normaal – geen hoofdpijn
•wat is nu de belangrijkste vraag?
5
Vervolg casus
• klachten bestaan sinds één uur • wat doet u?
6
uitval aanwezig = verdenking herseninfarct •
• • • • • •
overweeg trombolyse: spoedgeval, zoals bij een myocardinfarct ambulance U1 rit
overweeg trombolyse: spoedgeval, zoals bij een myocardinfarct ambulance U1 rit trombolyse als < 4,5 uur na het ontstaan van de verschijnselen gestart kan worden visite: alleen bij diagnostische twijfel bij langer bestaande symptomen ook indicatie acute diagnostiek op SEH ambulance U2 rit
7
wel of geen trombolyse?
Absolute contra-indicaties voor trombolyse • Tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen > 4,5 uur geleden • Onbekend tijdstip van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse aan verandering onderhevig • Herseninfarct in de voorafgaande 1,5 maand dus ……….. • Contusio cerebri* in de voorafgaande 2 maanden
overleg met neuroloog • Gastro-intestinale bloeding of urinewegbloeding in de voorafgaande 14 dagen • Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis
• Grote operatie in de voorafgaande 14 dagen • Arteriële punctie op niet-afdrukbare plaats in de voorafgaande 7 dagen†
8
waar doen we het voor? 180
270
Number Needed to Treat (NNT) functionele onafhankelijkheid na trombolyse minuten • < 1,5 uur • 1,5 tot 3 uur • 3 tot 4,5 uur
patiënten 5 9 15
9
Terug naar … dhr. M
• ambulance-broeder belt op, bij aankomst geen uitval meer • bloeddruk en glucose normaal
Terug naar … dhr. M wat doet u?
10
uitval afwezig = werkdiagnose TIA
symptomen zijn volledig verdwenen ten tijde van consultatie huisarts bel neuroloog voor afspraak (TIA-service) < 24 uur definitieve diagnose TIA: door neuroloog
11
werkdiagnose TIA - 2
geef medicatie: acetylsalicylzuur 160 mg / carbasalaatcalcium 200 mg of clopidogrel 300 mg indien de patiënt niet dezelfde dag door de neuroloog beoordeeld wordt. zie toe dat patiënt het inneemt bereken ABCD2 score voor bepalen recidief risico eerste dagen na TIA
12
ABCD 2 score
ouder dan 60 jaar
1 punt
RR boven 140 / 90
1 punt
symptomen: – –
fatische stoornis zonder zwakte halfzijdige verlamming
1 punt 2 punten
duur : – –
10 - 60 minuten > 60 minuten
diabetes mellitus
1 punt 2 punten
1 punt maximaal 7
13
ABCD2-score vervolg risico op stroke < 7 dagen
hoger risico score 6 of 7 12% – opname ter observatie op stroke unit – aanvullend onderzoek binnen 24 uur matige risico score 4 of 5 – poliklinische analyse
lage risico score < 4 – poliklinische analyse
5%
2%
14
risico-inschatting
alle TIA’s urgent: risico op invaliderend herseninfarct op dag 2 kan oplopen tot 50% vroeg starten plaatjes-aggregatieremming: in Express studie 80% relatieve risico reductie op recidief stroke < 3 maanden*
* Rothwell et al. Lancet 2007; 370: 1432–42
15
stroke protocol SLAZ februari 2014
1e keuze trombocyten-aggregatieremmers clopidogrel 75 mg 1x daags
indien patiënt nog geen trombocytenaggregatieremmers gebruikt beginnen met een eenmalige oplaaddosis van 300mg
16
clopidogrel
PROFESS trial*: >20.000 stroke patiënten met follow-up 2,5 jaar ASA/ dipyridamol vs clopidogrel: recidief stroke 9% in beide groepen secundaire uitkomst: ernstige (waaronder intracraniële) bloeding significant vaker in ASA/ dipyridamol dan clopidogrel groep
clopidogrel monotherapie minder bijwerkingen en goedkoper dan duale therapie met ASA/ dipyridamol in (inter)nationale richtlijnen worden beide behandelopties genoemd * Sacco et al. N Engl J Med. 2008;359:1238–1251 en Diener et al. Lancet Neurol 2008; 7: 875–84.
17
stroke ketenprotocol 2.0
2013-2014 intern in stroke service Amsterdam-West ontwikkeld acute, revalidatie- en chronische fase
compacte weergave van zorgaanbod en benodigde informatieoverdracht per zorgverlener interactieve klik naar informatie in detail
18
Huisarts Ambulance SEH
Stroomschema Stroke service Amsterdam West
TIA
acute fase
Stroke
Ziekenhuis
Neuro Care Unit
Afdeling Neurologie
MDO Triage
revalidatie fase
naar huis 1e lijn therapeuten
poliklinische Poliklinische revalidatie revalidatie SLAZ SLAZ
geriatrische revalidatie centrum
verpleeghuis permanent
revalidatie centrum
stroke nazorg poliklinisch
ontslagbestemming en nazorg
huisarts
chronische fase
thuiszorg
MEE
BAC
Gemeente WMO
uit het ziekenhuis tijd voor cardiovasculair risicomanagement!
20
stroke nazorg SLAZ
bij ontslag naar huis of tijdens poliklinische revalidatie controle stroke nazorg spreekuur na 2 weken (arts) en 6 weken (verpleegkundig specialist) op indicatie langer vervolg 4 weken na afronden klinische of geriatrische revalidatie controle stroke nazorg spreekuur (verpleegkundig specialist)
21
stroke nazorg SLAZ -2
aandacht voor therapietrouw en leefstijl dmv motiverende gespreksvoering
overdracht zorg aan huisarts middels ontslagbrief: – huidige medicatie – secundaire preventie accuraat ja/nee – aandachtspunten vasculaire risico- of leefstijlfactoren
22
nazorg in huisartsenpraktijk CVRM controles door POH-S en/of huisarts medicatie (therapietrouw/Baxter, aanpassingen nodig? ) beoordeel cognitie, depressie , angststoornis voorlichting/aandacht voor mantelzorg (thuisarts.nl, toolkit mantelzorg LHV en www.expertisecentrummantelzorg.nl) inspelen op gevolgen (thuiszorg, paramedische behandeling, aanpassingen in huis/vervoer, POH-GGZ of psycholoog, dagopvang)
24
conclusies
window trombolyse uitgebreid exclusie-criteria trombolyse aan veranderingen onderhevig
bij werkdiagnose TIA : start plaatjes-aggregatieremming risico-stratificatie snelle verwijzing neuroloog voor diagnose
clopidogrel 1e keus zorg na 6 weken aan huisarts overgedragen
25
