Behandelopties herseninfarct zijn suboptimaal

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

03

04

Vitamine-D als immuunmodulator in MS

09

Alzheimer aantonen met behulp van MRI

10

Aanvalsvrij dankzij gridimplantatie

15

Prof. Hintzen: MS is niet anders dan reuma

Directeur ZN over kwaliteit en kosten

03

DECRA-onderzoek: resultaten niet per se gunstig

05

UMCU benadrukt belang optimale secundaire preventie

07

Verband tussen diabetes en Parkinson

12

Proefschrift interactie circadiane ritmiek en epilepsie

06

04

Krachtig effect van placebo bij hoofdpijn

06

Acute porfyrieën minder zeldzaam dan gedacht

08

ALS Centrum van start met nieuw onderzoek

13

Maatschappelijke impact van pijn

15

Redactioneel

‘Dure geneesmiddelen’ Hoewel overheden en verzekeraars continu aangeven dat de stijging van ziektekosten en ziekenhuisbudgetten niet meer beheersbaar is, behoort Nederland tot de landen met een relatief laag bestedingspakket. Dat de kosten stijgen is ook voor Nederland niet uniek. Dit heeft te maken met het feit dat er meer mogelijkheden worden ontwikkeld om ziekten te behandelen en dat door toenemende levensverwachting langer van gezondheidsvoorzieningen zal worden gebruikgemaakt. Op dit moment wordt circa 90% van alle kosten binnen de gezondheidssector besteed aan patiënten boven de 65 jaar. Daarbij dient te worden verdisconteerd dat het grootste gedeelte van het miljardenbudget niet door de overheid, maar door de verzekerden zelf wordt opgebracht. Het is dan ook niet acceptabel dat er vanuit VWS telkenmale regels worden opgesteld om tot een inperking van kosten te komen terwijl de overheidsbijdrage aan het totale gezondheidszorgbudget feitelijk erg gering is. De nieuwste poging tot kostenbeheersing betreft het idee om de zogenoemde dure geneesmiddelen – meestal biologicals – te bekostigen

vanuit het ziekenhuisbudget. Dit ondanks het feit dat deze middelen veelal op poliklinische basis worden voorgeschreven en niet in het ziekenhuis worden verstrekt. Feitelijk komt het gebruik van dure geneesmiddelen neer op een extra belasting van de ziekenhuisapotheker. Een dergelijke regeling zou kunnen betekenen dat de vrijheid om deze dure geneesmiddelen te verstrekken aanleiding zal geven tot ongewilde bureaucratie, ook binnen het ziekenhuis. Wie bepaalt de omvang van het bedrag dat aan dure geneesmiddelen door een willekeurig specialisme mag worden gebruikt? Daarbij wordt linksom of rechtsom toch geld aan de dure geneesmiddelen besteed. Om verdere ongewenste situaties te voorkomen moet de term ‘dure geneesmiddelen’ eigenlijk worden afgeschaft, vooral als deze middelen ondanks hun hoge aanschafwaarde andere delen van gezondheidsvoorzieningen ontlasten. Bijvoorbeeld het uitstellen van opname in een verpleeg- of verzorgingstehuis zoals het geval is bij een aantal chronische neurologische aandoeningen. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Symposium Acute Porfyrieën Een zeldzaam beeld, en toch is kennis over porfyrie absoluut van belang voor neurologen. Op 12 mei jl. organiseerde het Erasmus MC Porfyrie Referentie Centrum samen met Orphan-Europe Benelux een avondsymposium over Acute Porfyrieën. Neuroloog dr. Elena Pischik presenteerde haar onderzoeksresultaten. Hieruit bleek maar liefst 10% van de personen met neuropathie en periodes van buikpijn en/of een belaste familieanamnese, een acute porfyrie te hebben. Lees een korte samenvatting op pagina 6 en 7.

10

13

Korte berichten

Agenda

MR CLEAN: intraveneuze versus intra-arteriële behandeling

Behandelopties herseninfarct zijn suboptimaal “Wanneer je overweegt een intra-arteriële behandeling toe te passen, moet dat plaatsvinden in het kader van een trial”, aldus prof. dr. D.W.J. (Diederik) Dippel, neuroloog in Erasmus MC te Rotterdam. Samen met prof. dr. C.B.L.M. (Charles) Majoie, neuroradioloog in het AMC te Amsterdam, participeert hij in de MR CLEAN trial. Bij een deel van de infarctpatiënten heeft deze nieuwe interventie zeer waarschijnlijk voordelen in vergelijking met de reguliere intraveneuze therapie. Hoewel de intraveneuze therapie momenteel de meest gebruikte behandeloptie is bij patiënten met een herseninfarct, ‘werkt dat niet altijd’, begint Majoie. Als de logistiek op orde is, is bij 50% een goede uitkomst zichtbaar. De uitkomst is echter afhankelijk van de lokalisatie van de occlusie. Bij een proximale afsluiting, bijvoorbeeld van het distale deel van de A. carotis interna of het proximale deel van de A. cerebri media, is die uitkomst minder gunstig: in 20% van de gevallen is er sprake van een goede uitkomst. “Een kwart van de patiënten die met een herseninfarct op onze spoedeisende hulp binnenkomt, heeft een proximale afsluiting”, vervolgt Dippel. “Bij een goede collateraalvorming lijkt de ernst nog wel mee te vallen. Maar de reactie op intraveneuze behandeling is bij hen niet zo groot. Je kunt het middel veel beter lokaal toedienen.” Met andere woorden: een intra-arteriële behandeling met trombolyse en/of mechanische trombectomie.

Proximale afsluiting In het lopende fase-III-onderzoek MR CLEAN (fonetisch: mister clean), acroniem voor ‘Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Nether-

Prof. dr. C.B.L.M. Majoie, neuroradioloog AMC Amsterdam

lands’, wordt bij infarctpatiënten met een proximale afsluiting de effectiviteit en veiligheid van een intra-arteriële behandeling onder-

zocht. De controlegroep krijgt deze interventie niet. Bij alle deelnemers vindt de standaardbehandelees verder op pagina 2 

MR CLEAN trial

Vitamine-D en MS

Vitamine-D als immuunmodulator in MS

  vervolg van pagina 1, Behandelopties herseninfarct zijn suboptimaal

ling met intraveneuze trombolyse plaats. Dippel werkt hierbij samen met onderzoeksters Debbie Beumer en Puck Fransen. De inclusie van deelnemers is in december 2010 van start gegaan en zal naar verwachting vier jaar duren. Op basis van een CT- of MR-angiografie kan worden bepaald wie in aanmerking komt voor intra-arteriële behandeling. Naast de aanwezigheid van een proximale afsluiting

Dus: hoe eerder de behandeling, hoe beter. Met een optimale logistiek is het volgens Majoie te realiseren om binnen een half uur tot een uur na binnenkomst op de SEH de intra-arteriële behandeling te starten.

Veel caseseries De wetenschappelijke literatuur over intra-arteriële behandeling van herseninfarcten bestaat vooral

Een patiënt met een acute ischemische beroerte verliest per minuut 2 miljoen neuronen zijn er enkele andere redenen om meteen een endovasculaire casu quo intra-arteriële behandeling toe te passen, en niet primair een intraveneuze therapie te overwegen. Deze redenen zijn: lang voortraject van meer dan 4,5 uur; contra-indicaties voor intraveneuze behandeling (bijvoorbeeld Sintromgebruik); of een matige reactie op intraveneuze behandeling. Sceptici van intra-arteriële behandeling werpen tegen dat de intraveneuze behandeling bewezen effectief is. Deze standaardtherapie kan echter worden toegepast tot 4,5 uur na het infarct. De intra-arteriële behandeling biedt meer ruimte voor vertraging en kan effectief worden uitgevoerd tot 6,5 uur na het cerebrovasculaire event. Het is in alle gevallen belangrijk dat het voortraject zo snel mogelijk verloopt. Een Amerikaanse neuroloog (dr. J. Saver, UCLA Stroke Center in Los Angeles, VS) heeft eens uitgerekend dat een patiënt met een acute ischemische beroerte per minuut twee miljoen neuronen verliest.

uit ongecontroleerde, vaak observationele caseseries. Het betreffen meestal geen RCT’s. “Degenen die dat publiceren, zijn meestal artsen die het redelijk goed hebben gedaan”, benoemt Dippel het nadeel van publicatiebias van dergelijke onderzoeken. In de afgelopen 25 jaar zijn 4 RCT’s verricht naar intra-arteriële therapie bij infarctpatiënten: PROACT, PROACT II, MELT en EMS. Daarnaast zijn er observationele studies verricht: IMS-I en II. In de VS loopt momenteel de IMS-III trial. De gepubliceerde trials verschillen in de gebruikte medicijnen en toedieningswijze en zijn daardoor niet zomaar te poolen. Majoie heeft de beschikbare evidence meer uitgebreid beschreven in de CBO-richtlijn over beroerte uit 2008. “In de richtlijn adviseren we om de intraarteriële behandeling in Nederland voorlopig nog in trialverband te doen.” De twee PROACT-studies (n = 40 en n = 180) toonden een verbeterde rekanalisatie van acute afsluitingen

Prof. dr. D.W.J. Dippel, neuroloog Erasmus MC Rotterdam

2

van de A. cerebri media na een intra-arteriële toediening van pro-urokinase binnen zes uur na het ontstaan van de symptomen. Alleen in de PROACT-II-studie verbeterde de uitkomst na 90 dagen. “Dat zag er veelbelovend uit”, herinnert Dippel zich deze studies uit ‘98-‘99. “Het betrof een kleine serie van zeer geselecteerde patiënten, waarbij pro-urokinase werd gebruikt. Na veel gereken leek zelfs dat er wat minder invaliditeit optrad.” Hij wijst erop dat deze trials zijn uitgevoerd in een tijd dat er nog geen intraveneuze trombolyse werd gegeven. In de MELT-studie kregen de 114 deelnemers al dan niet een intraarteriële trombolyse met urokinase toegediend. Het primaire eindpunt – een goede uitkomst na 90 dagen – werd in een hoger percentage bereikt in de actieve behandelgroep (49 versus 39%), maar dit verschil was niet statistisch significant. Een secundair eindpunt was dat wel. De trial was echter niet geblindeerd en werd voortijdig beëindigd. De EMS-studie onderzocht bij 35 patiënten het effect van een gecombineerde intraveneuze en intra-arteriële toediening van alteplase. Weliswaar resulteerde deze combinatie­t herapie in een betere rekanalisatie, maar dit ging niet gepaard met een betere uitkomst.

MR CLEAN Executive committee

Dr. Yvo Roos, prof. dr. Charles Majoie: AMC Prof. dr. Diederik Dippel, prof. dr. Aad van der Lugt: Erasmus MC Dr. Robert van Oostenbrugge, dr. Wim van Zwam: MUMC Debbie Beumer, Puck Fransen, vacature: Erasmus MC, MUMC en AMC

Trialbureau Esther van der Heijden, tel 010-7043818 [email protected] www.mrclean-trial.org

Overige deelnemende centra Leiden

LUMC

Marieke Wermer

Patrick Brouwer

Nijmegen

UMCN

Ewoud van Dijk

Joost de Vries

Groningen

UMCG

Patrick Vroomen

Omid Eshgi

Utrecht

UMC

Jaap Kappelle

Rob Lo

Zwolle

Isala Klinieken

Peter van den Berg

Boudewijn van Hasselt

Den Haag

MC Haaglanden

Jelis Boiten

Geert Lycklama

Den Haag

Haga Ziekenhuis Bas de Bruijn

Lukas van Dijk

Tilburg

St. Elizabeth Ziekenhuis

Paul de Kort

Willem-Jan van Rooij

Eindhoven

Catharina Ziekenhuis

Koos Keizer

Xander Tielbeek

Arnhem

Rijnstate Ziekenhuis

Jeanette Hofmeijer

Jaques Oostayen

Wouter Schonewille

Jan Albert Vos

Nieuwegein St. Antonius Ziekenhuis

pel. In het verwijzende centrum wordt direct gestart met een intraveneuze trombolyse. In geval van een proximale afsluiting wordt de patiënt direct doorgestuurd naar het dichtstbijzijnde experti-

intra-arteriële behandeling kost enkele duizenden euro’s. Gezien de enorme kosten van langdurige revalidatie en verpleging, die met deze behandeling kunnen worden voorkómen, kan deze zeer goed

Intra-arteriële behandeling kan worden uitgevoerd tot 6,5 uur na een cerebrovasculair event

Implementeren? Door de pragmatische opzet van de MR CLEAN trial vindt de intraarteriële interventie straks in heel Nederland in onderzoeksverband plaats. Beide heren vinden zeker niet dat elk ziekenhuis deze interventie moet gaan uitvoeren. Het ziekenhuis dient immers te beschikken over drie à vier interventieradiologen die in staat zijn om deze behandeling uit te voeren. Een vijftiental centra is waarschijnlijk voor Nederland voldoende. Dippel beargumenteert dit aantal: “Je hebt pak ‘m beet een achterland van een miljoen inwoners nodig om goed te kunnen draaien. Je moet voldoende case-load hebben om ervaring te kunnen opbouwen en te onderhouden.” Hoeveel centra er ook komen in Nederland, het is per definitie belangrijk dat per regio goede afstemming plaatsvindt. “Er zijn goede afspraken nodig met de omliggende ziekenhuizen om patiënten met een proximale afsluiting in te sturen”, aldus Dip-

secentrum, waar de intra-arteriële behandeling plaatsvindt. Dit noemt men het zogenoemde ‘ship and drip’-principe. Dat is ook een nevendoel van MR CLEAN. “We geven veel praktische aanbevelingen, via de website en door middel van halfjaarlijkse workshops.”

Kortetermijndenken Een nadeel van de intra-arteriële therapie zijn de kosten, zo opperen sommige tegenstanders. De behandeling dient plaats te vinden in een aparte ruimte met extra personeel, zoals een interventieradioloog en een gespecialiseerde verpleegkundige. Bijna iedere afdeling radiologie heeft een angio-interventiekamer. En veel ziekenhuizen hebben al een stroke unit tot hun beschikking. Beide professoren vinden dat deze zienswijze te veel is gericht op kortetermijndenken. “Deze behandeling kan ook kostenbesparend werken”, reageert Majoie. “Het kan een patiënt buiten de poorten van een verpleeghuis houden.” De

kosteneffectief blijken. Indien het effect van deze behandeling is aangetoond, vormt het goed uitzoeken van de economische aspecten een van de volgende uitdagingen. Dippel en Majoie tot slot: “Het mooie van MR CLEAN als trial vinden we de eendrachtige samenwerking die is ontstaan: tussen disciplines, vooral (interventie-)radiologie en neurologie, maar vooral ook tussen de centra in Nederland, die allemaal aan de trial meedoen. Die samenwerking koesteren we, want die is heel veel waard, nu en voor de verdere toekomst!” Drs. D.D. Dresden, arts/weten­ schapsjournalist

Multipele sclerose (MS) is een ernstige ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel die bijna niet voorkomt rond de evenaar. Epidemiologische studies laten zien dat veel zonlicht en vitamineD de kans om MS te krijgen verkleinen. In zijn proefschrift heeft dr. Joost Smolders onderzocht of het geven van extra vitamine-D aan MS-patiënten wellicht een gunstig effect op het ziektebeloop van MS kan hebben. Zijn proefschrift kreeg het predicaat cum laude, en is daarmee de eerste neurologische cum laude promotie binnen de Universiteit Maastricht. Vitamine-D wordt vooral aangemaakt in de huid onder invloed van zonlicht, maar komt ook via voedsel het lichaam in. VitamineD is met name belangrijk in de calciumhuishouding: een beperkte blootstelling aan vitamine-D is geassocieerd met een beperkte botdichtheid. Aangezien een beperkte vitamine-D-status de kans op MS lijkt te beïnvloeden, is het de vraag of MS-patiënten – voor wat betreft het ziektebeloop van hun MS – ook niet beter af zijn met een goede vitamine-D-status. In zijn proefschrift laat Smolders zien dat vooral MS-patiënten met een grote mate van lichamelijke beperking lage vitamine-D-waarden in het bloed hebben. Dit is niet verwonderlijk, omdat een grote mate van lichamelijke beper-

king samenhangt met minder zonblootstelling. Interessanter lijkt de observatie dat, aan het begin van hun ziekte, relapsing remitting MS (RRMS)-patiënten zonder aanvallen van MS betere vitamine-D-

nen verlopen, gezien het feit dat deze in experimenteel onderzoek zijn beschreven. Bij RRMS-patiënten worden vaak verstoringen in de T-cel-huishouding in het bloed gevonden. Deze verstoringen wor-

Hoge vitamine-D-waarden in het bloed zouden een ziektemodulerend effect kunnen hebben waarden in het bloed hebben dan patiënten met aanvallen. Dit suggereert dat hoge vitamine-D-waarden in het bloed een ziektemodulerend effect zouden kunnen hebben.

T-cel-huishouding Smolders denkt dat dit beschermende effect via T-cel modulerende effecten van vitamine-D zou kun-

De promotie Dr. Joost Smolders promoveerde op 12 mei 2011 in Maastricht op het proefschrift ‘Vitamin D as an immune modulator in mutiple sclerosis’. Als promotoren traden op prof. dr. Raymond Hupperts en prof. dr. Jan Willem Cohen Tervaert; copromotor was dr. Jan Damoiseaux. Sinds het bestaan van de universiteit is dit de eerste neurologische cum laude promotie.

den bovenal gevonden bij patiënten met een beperkte vitamine-Dstatus. In het bijzonder de functie van de regulatoire T-cellen en de cytokinebalans tussen pro-inflammatoire T-helper type 1 (Th1) en anti-inflammatoire Th2 cellen lijken ongunstiger bij patiënten met weinig vitamine-D. In een pilotstudie zijn de effecten van hoge dosis vitamine-D3-suppletie op de T-cellen onderzocht. Subtiele verschuivingen in de cytokineproductie van T-cellen zijn een aanmoediging om ook deze uitkomstmaten in klinische onderzoeken naar vitamineD3-suppletie in MS mee te nemen.

De SOLAR-studie Het onderzoek in het proefschrift is aanleiding geweest voor de ont-

Dr. Joost Smolders, postdoc afdeling Neuro-immunologie, Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen, Amsterdam

wikkeling van de SOLAR trial. SOLAR (Supplementation of Vigantol Oil versus placebo as add-on is Rebif-treated patients with RRMS) is een Europees, gerandomiseerd, klinisch onderzoek naar add-on therapie met hoge dosis vitamineD3 bij interferon-β-behandelde patiënten met RRMS. Het onderzoek is ontwikkeld om effecten te meten op combined unique active MRI-laesies (48 weken), en op de relapsvrije proportiepatiënten (96 weken). In Nederland nemen verschillende centra deel aan dit onderzoek en zijn de eerste patiënten geïncludeerd. De resultaten van

de SOLAR trial zullen naar alle waarschijnlijkheid duidelijkheid geven of vitamine-D-suppletie een gunstig effect op het beloop van RRMS heeft, en een plaats in de behandeling van MS kan innemen. Dr. J. Smolders

Decompressieve craniëctomie bij ernstig diffuus hersenletsel Vroege bifrontotemporopariëtale decompressieve craniëctomie vermindert de intracraniële druk en de IC-opnameduur bij patiënten met ernstig diffuus hersenletsel en behandelresistente intracraniële hypertensie. Dit blijkt uit resultaten van het gerandomiseerde gecontroleerde Decompressive Craniectomy (DECRA)-onderzoek. Toch lijken de uitkomsten eerder ongunstig in vergelijking met de controlegroep. In totaal 155 volwassenen met ernstig diffuus hersenletsel en intracraniële hypertensie die niet op behandeling reageerden, kregen gerandomiseerd bifrontotemporo­ pariëtale decompressieve craniëctomie of de gebruikelijke zorg toegewezen. Het uiteindelijke primaire eindpunt was de score op de

Extended Glasgow Outcome Scale na zes maanden. In de experimentele behandelgroep was er gemiddeld langduriger sprake van intracraniële druk boven de behandeldrempelwaarde, was het aantal interventies in verband met stijgende intracraniële druk kleiner, en was ook het ver-

blijf op de IC korter. Desalniettemin was de gemiddelde score op de Extended Glasgow Outcome Scale ongunstiger dan in de controlegroep: de kans op een ongunstiger score was 1,84 keer zo hoog in de experimentele groep (p = 0,03). De kans op een ongunstige uitkomst was daarmee ruim verdubbeld (OR 2,21; p = 0,02). Het percentage deelnemers dat na zes maanden was overleden verschilde niet: in de behandelgroep was dit 19%, tegenover 18% in de controlegroep. Deze resultaten komen niet overeen met de meeste nietgerandomiseerde onderzoeken

naar decompressieve craniëctomie en zijn tegengesteld aan de hypothese die de onderzoekers vooraf hadden opgesteld.

Juiste omstandigheden De belangrijkste les van het DECRA-onderzoek is dat vroege bifrontotemporopariëtale decompressieve craniëctomie zeker niet per definitie leidt tot gunstigere uitkomsten. Vooral onder bepaalde omstandigheden lijkt het tegendeel het geval, aldus een redactioneel commentaar in de NEJM. De auteur dr. Franco Servadei benadrukt echter dat deze uitkomst zeker

geen reden moet zijn de techniek niet meer toe te passen. Wél is het zaak voorafgaand aan de ingreep een goede afweging te maken van de voor- en nadelen en om de gewenste klinische omstandigheden te definiëren.

Literatuur

1. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011. DOI: 10.1056/ NEJMoa1102077. 2. Servadei F. Clinical Value of Decompressive Craniectomy. N Engl J Med. 2011. DOI: 10.1056/NEJMe1102998.

3

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

Proefschrift Alzheimer

Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. D.W.J. Dippel, drs. D.D. Dresden, prof. dr. R. Hintzen, prof. dr. C.B.L.M. Majoie, M. Tent, T. van Venrooij, mw. drs. M.J. Vreeburg Opmaak HGP Design Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 76, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 118, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. © 2011, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht.

4

Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht. Meer dan 90% van de Nederlanders kampt op enig moment in hun leven met hoofdpijn. Onderzoekers van het Erasmus MC hebben gekeken naar het effect van niet-behandelen ten opzichte van placebo bij mensen met spanningshoofdpijn en migraine. De resultaten werden op 23 mei online gepubliceerd en verschijnen deze maand in the Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Hoofdpijn heeft een grote sociaal-economische impact en kan de meeste dagelijkse activiteiten verstoren. Behandelingen variëren van farmacologische interventies tot gedragsinterventies. In een recent onderzoek heeft een groep Rotterdamse onderzoekers 119 gecontroleerde gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) geanalyseerd en daarmee gekeken naar de kracht van placebo-effect ten opzichte van het effect van niet-behandelen van hoofdpijn op herstel.

Klinische trials Deze onderzoeksvraag lijkt op het eerste oog oninteressant. Toch stijgt onder wetenschappers de vraag welke factoren in beide groepen toch voor een verbetering kunnen

zorgen. Dr. Arianne P. Verhagen: “Het doel van deze studie was om de waargenomen effecten te analyseren in de ‘geen behandeling’ en placebo controlegroep in klinische onderzoeken met spanningshoofdpijn- en migrainepatiënten. In de onderzochte klinische trials hadden de ‘geen behandeling’ en placebogroepen een totaal herstelpercentage van 36. Controlegroepen in de farmacologische trials lieten een betere uitkomst zien dan nietfarmacologische trials (38,5 versus 15,0%). Patiënten bereikten hogere hersteluitkomsten wanneer zij symptomatisch werden behandeld in vergelijking met profylactische behandeling (39,6 versus 32,8%). Een substantieel deel van de patiën-

ten herstelt van hoofdpijnklachten zonder behandeling. Dit is een belangrijke uitkomst bij de overweging van de voordelen en risico’s van dagelijkse hoofdpijnbehandeling.

Ongewenste bijwerkingen Farmacologische behandeling start meestal indien niet-farmacologische behandelingen zoals veranderingen in levensstijl en cognitieve therapie niet werken. Veel van de voorgeschreven of in de vrije handel verkrijgbare middelen zoals niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s), kunnen echter leiden tot ongewenste bijwerkingen en hoofdpijn door overmatig medicijngebruik. Gezien de risico’s van bijwerkingen, bevelen de

auteurs aan dat het voorschrijven van medicatie zorgvuldig wordt overwogen en individueel wordt geëvalueerd. Gebaseerd op de herstelpercentages in de ‘geen-behandel’-controlegroepen in de farmacologische trials waarin patiënten wel placebo kregen, rijst de vraag of deze manier niet altijd de voorkeur verdient boven geen behandeling (afwachten), met name bij mensen met spanningshoofdpijn. Femke M. de Groot, Annieke VoogtBode, Jan Passchier, et al. Headache: The Placebo Effects in the Control Groups in Randomized Clinical Trials; An Analysis of Systematic Reviews. Online Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 23 mei 2011.

Begin en beloop van ziekte van Alzheimer visualiseren met De ziekte van Alzheimer verspreidt zich volgens een vast patroon door het brein. In het proefschrift waarop Jasper Sluimer eind april promoveerde aan het VUmc, beschrijft hij hoe de ziekte lijkt te beginnen met het verlies van hersencellen in de temporaalkwab. De radioloog in opleiding deed deze ontdekking na bestudering van honderden MRI-scans die gedurende drie jaar van bijna 150 gezonde en zieke personen zijn gemaakt.

Nederlands onderzoek benadrukt belang optimale secundaire preventie

Kans op 2e beroerte na carotisocclusie laag Bij patiënten die ten tijde van complete occlusie van de A. carotis geen zware beroerte hebben gehad, is de kans op een tweede beroerte relatief laag, zeker wanneer zich in de eerste 18 maanden geen beroerte voordoet. Dit blijkt uit Nederlands onderzoek bij 117 patiënten. De kans op een andere vasculaire gebeurtenis is echter aanzienlijk. “Dit benadrukt het belang van optimale secundaire preventie”, aldus Suzanne Persoon van het UMC Utrecht, die de onderzoeksresultaten toelicht. Een ischemische beroerte wordt in 5-10% van de gevallen veroorzaakt door occlusie van de A. carotis. Gegevens over de uitkomsten bij deze speciale categorie patiënten is beperkt. Hierdoor bestaat onvoldoende consensus over het te voeren beleid bij carotisocclusie. Neuroloog dr. C.J.M. Klijn van het UMC Utrecht heeft in 1995 een studie opgezet waarin patiënten met voorbijgaande of lichte tot matige klinische symptomen van cerebrale of retinale ischemie door carotisocclusie prospectief tot in 2008 werden gevolgd. Doel was bepaling van het langetermijnrisico op een tweede ischemische beroerte en

andere vasculaire gebeurtenissen, en daarnaast het identificeren van prognostische factoren. Persoon: “Met deze kennis zou je vroegtijdig hoogrisicopatiënten kunnen herkennen die mogelijk baat hebben bij een preventieve interventie.” Het onderzoek is door Persoon overgenomen en zal onderdeel uitmaken van haar proefschrift, waarop ze in 2012 hoopt te promoveren.

Lage recurrence rate De 117 deelnemers, gemiddeld 61 jaar oud en voor 80% van het mannelijk geslacht, werden gemiddeld ruim 10 jaar gevolgd. 22 van hen ondergingen endarteriëctomie van

herhaalde MRI-scans

overgang van MCI naar de ziekte van Alzheimer markeert. Het patroon volgt de stapeling van tau-eiwitten door de hersenen.

Optimale preventie

APOE ε4-negatief Dementie is een groeiend sociaal, maatschappelijk en economisch probleem. De ziekte van Alzheimer is het meest prevalente type dementie en wordt gekenmerkt door progressieve cognitieve achteruitgang en neuronenverlies. De veranderingen die gepaard gaan met deze neurodegeneratieve aandoening beginnen jaren voordat de klinische diagnose kan worden gesteld. Voor patiënten, familie en zorgverleners is het van belang te weten of er sprake is van dementie. Toekomstige therapieën zullen in een vroeg stadium moeten worden gegeven, wanneer het neuronenverlies nog beperkt is. Tot op heden is er geen biomarker beschikbaar die accuraat genoeg de diagnose kan stellen. Tevens is er behoefte aan nauwkeurige prognostische factoren om de ziekte te vervolgen. MRI biedt de mogelijkheid om de structurele verandering van de hersenen in vivo af te beelden, cross-sectionele analyse heeft echter last van interindividuele variatie in hersenstructuur en veroudering. Longitudinale beeldvorming heeft deze beperking niet.

Temporaalkwabatrofie Om de meerwaarde van longitudinale beeldvorming te onderzoeken, heeft Sluimer een cohort van bijna 150 geheugenpolipatiënten verzameld dat het hele cognitieve spectrum beslaat: van gezonde mensen, mensen met subjectieve klachten, patiënten met Mild Cognitive Impairment (MCI – objectiveerbare cognitieve klachten, niet klinisch dement), tot de ziekte van Alzheimer. Elke patiënt heeft een tweetal MRI-scans op dezelfde scanner en uniforme parameters ondergaan, met een interval van twee jaar. Het hersenvolume op baseline, de longitudinale wholebrain en regionale atrofiesnelheid werden prospectief bepaald. Sluimer toonde aan dat de longitudinale atrofiematen klinisch relevant zijn, aangezien ze sensitiever zijn voor ziekte en ziekteprogressie dan cross-sectionele atrofie. Ze maken beter onderscheid tussen controles, patiënten met MCI en de ziekte van Alzheimer, dan crosssectioneel hersenvolume. Bovendien was de snelheid van atrofie van de

hersenen sterk geassocieerd met de cognitieve achteruitgang, in tegenstelling tot volume op baseline. Bij aanvang van het onderzoek bleek bij niet-demente deelnemers een hogere atrophy rate geassocieerd met een sterk verhoogd risico om dementie te ontwikkelen. Dit risico was tot wel 16 keer verhoogd bij snelle mediale temporaalkwabatrofie. Bovendien liet Sluimer zien dat atrofie zich volgens een specifiek patroon verspreidt door de hersenen gedurende het ontwikkelen van Alzheimer. Temporaalkwabatrofie, voornamelijk hippocampusatrofie, is een kenmerk van overgang van gezond naar MCI, terwijl neocorticale atrofie juist de

Tot slot is onderzocht wie na de diagnose Alzheimer sneller achteruit gaan. Volgens Sluimer is er een enorme variatie in het beloop van de ziekte van Alzheimer na de diagnose, daarom hebben zij gekeken welke factoren samenhangen met een snelle achteruitgang. De resultaten suggereren dat er een subgroep van alzheimerpatiënten is, die het risico heeft sneller hersenvolume te verliezen. Patiënten met meer gegeneraliseerde (bipariëtale) in plaats van focale hippocampusatrofie, vaak beginnend vóór de leeftijd van 65 jaar, en die APOE ε4-negatief zijn, gaan sneller achteruit dan de meer voorkomende seniele alzheimerpa-

De promotie Dr. Jasper D. Sluimer is sinds oktober 2007 in opleiding tot radioloog. Op 28 april 2011 promoveerde hij aan het Vumc op het proefschrift ‘Visualizing the Shrinking Brain: Longitudinal MR Studies in the Spectrum of Cognitive Decline’. Promotores waren prof. dr. F. Barkhof en prof. dr. Ph. Scheltens. Copromotores waren dr. W.M. van der Flier en dr. ir. H.Vrenken. Het proefschrift is voor download beschikbaar via http:// dare.ubvu.vu.nl.

een contralaterale carotisstenose, terwijl 16 patiënten extra-/intracraniële bypasschirurgie ondergingen. Een tweede ischemische beroerte werd gezien bij 23 deelnemers. “Dit komt overeen met een vrij laag jaarlijks risico van 2,4%”, aldus Persoon. “De timeto-event-curve (figuur) laat zien dat de eerste anderhalf jaar na de eerste gebeurtenis de kans op een tweede ischemische beroerte het hoogst is. Dat andere studies op een hogere recurrence rate uitkwamen, kan deels worden verklaard door de kortere follow-up die zij hanteerden. Daar komt bij dat van onze patiëntengroep 20% zich had gepresenteerd met alleen retinale ischemische symptomen. Daarnaast zijn de mogelijkheden voor optimale secundaire preventie de laatste tientallen jaren sterk verbeterd.”

Dr. Jasper Sluimer, AOIS radiologie, VUmc

tiënten, die ouder zijn dan 65 jaar, APOE ε4-positief en uitgesproken hippocampusatrofie hebben. Dit terwijl APOE ε4 – een gen betrokken bij de vethuishouding — juist een risicofactor voor Alzheimer is. Dit impliceert dat er verschillende fenotypen binnen de ziekte van Alz-

heimer zijn. Sluimer concludeert dat de neurologie met MRI een krachtig middel in handen heeft om de ziekte van Alzheimer in een vroeg stadium aan te tonen en te vervolgen. Dr. J.D. Sluimer

Risicofactoren voor een tweede ischemische beroerte waren leeftijd (HR 1,07), cerebrale in plaats van retinale symptomen (HR 8,0), terugkerende symptomen na gedocumenteerde occlusie (HR 4,4), limb-shaking TIA’s bij presentatie (HR 7,5), beroerte in de voorgeschiedenis (HR 2,8) en de aanwezigheid van leptomeningeale collaterales (HR 5,2). CO2-reactiviteit bleek geen risicofactor (HR 1,01). Persoon benadrukt dat de jaarlijkse kans op een tweede beroerte in dit cohort weliswaar laag is, maar dat het risico op enige vasculaire gebeurtenis aanzienlijk hoger ligt. Dit gecombineerde eindpunt werd bereikt door de helft van de patiënten (n = 57), wat overeenkomt met een jaarlijks risico van 6,2% (95% -CI 4,9-8,2). Onafhankelijke risicofactoren waren leeftijd (HR 1,06), beroerte in de voorgeschiedenis (HR 1,9) en ischemische hartziekte (HR 1,8). “Dit betekent dat deze patiënten heel goed op vasculaire risicofactoren moeten worden gecontroleerd, teneinde hun optimale secundaire preventie te kunnen bieden”, aldus Persoon. “Dat is een van de belangrijkste boodschappen van dit onderzoek.”

0,6

0,5

0,4 Risico

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected]

Hoofdpijn: placebo of niet behandelen?

0,3

0,2

0,1

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6

7

8

9

10

Tijd in jaren 0,6

0,5

0,4 Risico

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Juni 2011, vol. 2 - nr. 3

Carotisocclusie

0,3

0,2

0,1

0 0

1

2

3

4

5 Tijd in jaren

Time-to-event-curves voor terugkerende ischemische beroerte (eerste grafiek) en voor alle soorten beroerten samen, myocardinfarct of vasculair overlijden (tweede grafiek) bij patiënten met symptomatische occlusie van de A. carotis interna (n = 117).

Chirurgie Deze studie was niet opgezet om de effectiviteit van behandelopties te evalueren, maar niettemin doet Persoon de volgende suggestie: “Vooral bij terugkerende symptomen na occlusie en contralaterale carotisstenose, valt een carotisendarteriëctomie (CEA) van de contralaterale carotisstenose te overwegen. Van de 23 deelnemers die een tweede beroerte kregen, hadden maar drie een dergelijke ingreep ondergaan.” Ze voegt toe dat een extra-/intracraniële bypass een aanzienlijk risico op een postoperatieve beroerte lijkt te geven. “Bij deze patiënten deed zich tijdens de

follow-upperiode in 6 van de 13 gevallen een recidief herseninfarct voor. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat juist de hoogrisicopatienten zijn geselecteerd voor deze interventie.” Persoon S, Luitse MJA, de Borst GJ, van der Zwan A, Algra A, et al. Symptomatic internal carotid artery occlusion: a longterm follow-up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:521-26.

M. Tent, wetenschapsjournalist

5

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

Bacterie Parkinson De bacterie verantwoordelijk voor een maagzweer, blijkt ook in verband te staan met de ziekte van Parkinson. Muizen op middelbare leeftijd, vergelijkbaar met mensen van 55-65, werden geïnfecteerd met de Helicobacter pylori. Zes maanden later vertoonden zij aan Parkinson gerelateerde symptomen, als verminderde en vertraagde beweging en een verlaagde hoeveelheid dopamine in de hersenen. Bij jongere muizen veroorzaakte de bacterie deze symptomen niet. Dit laat zien dat ouder worden de vatbaarheid voor Parkinson bij muizen vergroot. Ditzelfde geldt voor mensen. Care4Cure, 24 mei 2011

Hersenzenuw ontdekt Onderzoeker en kno-arts Karin Oomen heeft een nieuwe zenuw in de schedel ontdekt. De zenuw maakt een verbinding tussen het ganglion pterygopalatinum de nervus ophthalmicus. De functie lijkt tweeledig: enerzijds is het een gevoelszenuw, anderzijds is het een zenuw die een rol speelt in het onwillekeurige zenuwstelsel dat klieren, spieren en bloedvaten kan aansturen. De ontdekking kan van belang zijn voor verder onderzoek naar de neurologische aandoeningen clusterhoofdpijn en sluderneuralgie. Oomen promoveerde op 27 mei aan de Universiteit van Utrecht. Medisch Contact, 13 mei 2011

EFNS-aanbevelingen ‘restgroep’ hoofdpijn Een speciale taakgroep van de European Federation of Neurological Societies (EFNS) heeft aanbevelingen geformuleerd voor de behandeling van idiopathische hoofdpijnen die vallen in de restgroep IHSclassificatie. Indomethacine is doorgaans het meest effectief. Onderzoek laat zien dat bij de afzonderlijke soorten hoofdpijn die onder hoofdstuk 4 van de IHS-classificatie vallen, sprake is van onderdiagnose. Ook doen zij aanbevelingen voor een diferentiaaldiagnose, aangezien deze vormen zich ook kunnen voordoen in een symptomatische vorm. European Journal of Neurology

6

Acute Porfyrieën

Acute Porfyrieën

Acute porfyrieën minder zeldzaam dan gedacht Zeldzaam, maar porfyrie is absoluut van belang voor neurologen. De uiting van het ziektebeeld is immers het gevolg van neurologische schade. Patiënten kunnen er zelfs aan overlijden. Toch zijn aanvallen goed te voorkómen door het vermijden van uitlokkende factoren. Neurology News International sprak met dr. J.G. (Janneke) Langendonk, internist in het Porfyrie Expertise Centrum te Rotterdam, naar aanleiding van een symposium over acute porfyrieën op 12 mei jl. Hoewel een Russische porfyrieexpert én neuroloog als spreker en ‘lokkertje’ voor neurologen had moeten dienen, waren er geen neurologen aanwezig op het symposium ‘Acute Porfyrieën, minder zeldzaam dan u denkt’. “Ook tijdens internationale congressen spreek ik weinig neurologen”, vervolgt Langendonk. “Er zijn voornamelijk internisten, klinisch chemici en dermatologen aanwezig op de porfyriesymposia.” Toch is dit zeker een thema dat ook bij neurologen op het netvlies moet blijven.

Lage incidentie Porfyrie is een verzameling van erfelijke aandoeningen waarbij de enzymen die betrokken zijn bij de heemsynthese (onder meer in hemoglobine) niet goed werken of afwezig zijn. Het zijn zeldzame ziekten met een incidentie van 1 op 20.000 personen. Een groot deel van de dragers ontwikkelt nooit symptomen. Ook mensen die een aanval van porfyrie hebben doorgemaakt, maar vervolgens de uitlokkende factoren vermijden, kunnen in de toekomst meestal een recidief voorkómen. Porfyrie is een autosomaal-dominante aandoening, die manifest wordt na blootstelling aan voldoende luxerende factoren. De

meest beruchte factoren zijn medicijnen (onder meer anti-epileptica en antibiotica, zie www.drugsporphyria.com), roken en alcohol. Overigens ontwikkelen sommige patiënten die weliswaar worden blootgesteld aan deze uitlokkende factoren, toch geen klachten. Langendonk illustreert dit aan de hand van een casus. “Een patiënt kreeg per abuis hoge doseringen porfyrinogene anti-epileptica in verband met epilepsie door een hersentumor. Toch heeft hij nooit een porfyrie-aanval gehad.” Uiteindelijk krijgt ‘slechts’ 10% van de porfyriepatiënten een aanval. Bij 1% is sprake van een dramatische (soms fatale) afloop. Door de lage incidentie en lage penetrantie is de kans op het stellen van de diagnose per geval heel laag. Door de ernstige problematiek heeft het missen van de diagnose vaak grote consequenties voor de patiënt.

Neurogene klachten Het klassieke verhaal van porfyrie is de gek met donkere urine. Er bestaan vele anekdotes over bekende personen uit de geschiedenis. Zo zouden Vincent van Gogh en King George III hebben geleden onder porfyrie, hoewel de diagnose bij beiden later is weerlegd. Ook in thrillers komen bloeddrinkende

Denk aan acute porfyrie bij: 1. 2. 3. 4. 5.

Voorgeschiedenis met recidiverende onverklaarde buikpijn Mentale verschijnselen of neuropathie Gebruik van medicatie die een porfyrieaanval kan uitlokken Positieve (familie)anamnese voor acute porfyrie Donkere verkleuring van urine

moordenaars voor met vermeende porfyrie. De acute porfyrie kent drie presentatievormen: • Autonome neuropathie: buikpijn met bijvoorbeeld hoge bloeddruk en snelle hartslag

1. Verdenking aanval acute porfyrie: CITO urine PBG (kwalitatieve test) 2. Indien PBG verhoogd, kwantitatieve bepaling δ-ALA, PBG, porfyrinesinurine of plasma 3. Bevestiging type porfyrie en identificatie van dragers: bepaling activiteit specifiek heemsynthese enzym 4. Identificatie specifieke mutatie en asymptomatische drager: DNAanalyse

Erfelijk enzymdeficiëntie (porfyrie)

Depletie van de heem pool

familieleden vanwege het autosomaal-dominante overervingpatroon.” Haar advies luidt dan ook om bij iemand met een onbegrepen neuropathie, parese, coma of psychose, door te vragen naar buikpijn en porfyrie in de familie.

• Motorische en sensibele polyneuropathie: parese en epilepsie • Diffusie encefalopathie: psychose of coma

Psychogene hoek De klachten van patiënten met een nog niet-gediagnosticeerde porfyrie worden door artsen al snel in de psychogene hoek geplaatst. Weinig artsen denken bij buikpijn- en neuropathische klachten aan porfyrie, maar eerder aan een spastische darm of stress of met een onbegrepen origine. “Wanneer je een klachtenpatroon niet kan rijmen met een aandoening die je kent, dan volgt vaak een psychologische verklaring”, stelt Langendonk vast. Tijdens een aanval treden verschillende cerebrale veranderingen op, het zogenoemde posterior reversible encephalopathy syndrome. De neuropathie bij porfyrie is niet te onderscheiden van andere diffuse pareses, zoals bij Guillain-Barré, systeemziekten of vergiftigingen. Doorvragen naar de familiegeschiedenis en bovengenoemde ‘plus-symptomen’ (onder meer buikpijn en raar gedrag) is relevant voor de diagnostiek.

De Russische neurologe dr. Elena Pischik die sprak tijdens het symposium, heeft in haar onderzoek aangetoond dat personen met neuropathie en periodes van buikpijn en/of een belaste familieanamnese, maar liefst 10% een acute porfyrie bleek te hebben. “Dat heeft belangrijke consequenties”, benadrukt Langendonk, “niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de

Bij twijfel raadt zij aan een urineonderzoek naar acute porfyrie te doen, dit kan in ieder ziekenhuis­ laboratorium worden uitgevoerd. In de urine dienen porfyrineprecursors te worden gemeten: δ-aminolevulinezuur (ALA) en porfobilinogeen (PBG). Het δ-ALA veroorzaakt de neurologische verschijnselen. “Indien deze zijn verhoogd, heeft de patiënt een acute porfyrie. Actie is onmiddellijk vereist, later kan worden uitgezocht om welke vorm het precies gaat. Bij ernstige symptomen moet de patiënt meteen worden behandeld.” Bij een negatieve urinetest kan de patiënt met bloedonderzoek op ALA/PBG en enzymactiviteit verder worden onderzocht. Met de oude diagnostiek tot de jaren 80 van de vorige eeuw is bij familieleden van porfyriepatiënten ten onrechte de ziekte vastgesteld (fout-positieve diagnose), waardoor ze onnodige preventieve maatregelen hebben genomen (bijvoorbeeld het vermijden van porfyrinogene medicatie).

Symposium Naast dr. Pischik presenteerde op 12 mei dr. M.A. Alleman, internist Isala Klinieken Zwolle, een overzicht van de verschillende vormen van porfyrieën met de focus op de acute varianten. Dr. C.G. Vermeij, internist in Deventer Ziekenhuis schetste vervolgens een beeld van acute onbegrepen abdominale pijn op de SEH, in relatie tot de kans op porfyrie. Dr. F.W.M. de Rooij, klinisch chemicus in het Erasmus MC te Rotterdam, nam de diagnostiek voor zijn rekening. Ter afsluiting van

Inductie cytochroom P450 door geneesmiddel orale anticonceptie

Toegenomen ALA-S activiteit

Toegenomen ALA en PBG in plasma en urine

Bron: dr. M.A. Alleman Figuur 1. Inductie van profyrische aanvallen door geneesmiddelen (lever)

Door de lage incidentie en penetrantie is de kans op het stellen van de diagnose erg laag

Direct behandelen Diagnose acute porfyrie stellen of uitsluiten:

Verband tussen diabetes en Parkinson

Ernstige acute aanval: + neuropathie en ernstige encefalopathie 5-17%

Acute aanval: buikpijn, psychiatrische klachten, autonoom disfunctioneren

10-40%

Mensen met diabetes hebben mogelijk een verhoogde kans om de ziekte van Parkinson te ontwikkelen. Dit schijnt voornamelijk op te gaan voor jonge parkinsonpatiënten, blijkt uit de resultaten van een Deens onderzoek. Insuline draagt bij aan een gezond brein. Eerdere onderzoeken hebben reeds gesuggereerd dat er een relatie bestaat tussen diabetes op volwassen leeftijd en neurodegeneratieve ziekten, waaronder de ziekte van Parkinson. Toch is er geen enkele studie die kan aantonen dat de aandoening diabetes de ziekte van Parkinson veroorzaakt. In dit Deense onderzoek werd met behulp van het landelijke ziekenhuisregister gekeken of een geschiedenis van diabetes of het gebruik van -medicatie was geassocieerd met Parkinson. In totaal werden 1931 patiënten geïdentificeerd bij wie voor de eerste keer de diagnose Parkinson werd vastgesteld in de periode 2001-2006. Daarnaast werden 9651 controlepersonen geïncludeerd die qua geboortejaar en geslacht overeenkwamen. Alle apotheekvoorschriften waren beschikbaar. Oddsratio’s werden

geschat door middel van logistische regressie­modellen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het hebben van diabetes – gedefinieerd door een of meer ziekenhuisopnamen en/of poliklinische bezoeken voor de aandoening – is geassocieerd met een verhoogd risico van 36% op het ontwikkelen van Parkinson (OR 1,36 [95%-BI 1,08-1,71]). Diabetes gedefinieerd door het gebruik van diabetesmedicatie was geassocieerd met een 35% verhoogd risico op de ziekte van Parkinson (OR 1,35 [95%-BI 1,10-1,65]). Wanneer een krappere definitie werd gehanteerd, namelijk het gebruik van orale diabetesmedicatie, waren de effectschattingen sterker bij vrouwen (OR 2,92 [95%-BI 1,34-6,36]). Opvallend was dat indien diabetes werd gedefinieerd als het voorschrijven van willekeurige diabetesmedicatie (oraal en parentaal) patiënten met

vroege symptomen van Parkinson het hoogste risico hadden (dat wil zeggen, Parkinson gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 60 jaar; OR 3,07 [95%-BI 1,65-5,70]). Op basis van deze bevindingen stelden de auteurs dat de diagnose diabetes dan wel behandeling van diabetes significant is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte van Parkinson en voornamelijk early-onset Parkinson. De resultaten suggereren dat de twee ziekten een gemeenschappelijke pathofysiologische achtergrond hebben. Toekomstige onderzoeken zijn nodig om het effect van leeftijd verder te analyseren. Eva Schernhammer, Johnni Hansen, Kathrine Rugbjerg, et al. Diabetes and the Risk of Developing Parkinson’s Disease in Denmark. Diabetes Care, doi: 10.2337/ dc10-1333.

Gendragers 100%

Nu verschenen

Bron: dr. E. Pischik Figuur 2. Optreden van klinische symptomen bij acute porfyrie

Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS

Onverklaarbare buikpijn

Test urine op porfobilinogeen Onverklaarbare perifere neuritis

Onverklaarbare neurose en psychose

Bron: dr. F.W.M. de Rooij Figuur 3. Test urine op porfobilinogeen

het symposium heeft dr. J.G. Langendonk gesproken over de behandeling. Zij heeft uitgelegd wat artsen kunnen doen op het acute moment van een porfyrieaanval. Nieuw is een Europese registratie (EPNET, www. porphyria-europe.com), waarin alle complicaties zijn vastgelegd. “Met de huidige behandelingsmogelijkheden (heem-arginaat) blijken er geen invaliderende pareses of dood meer op te treden bij geïdentificeerde porfyrie­ patiënten.” Het symposium werd door bezoekers goed ontvangen. Nu steeds

meer bekend is over complicaties op de langere termijn en de ontwikkelingen ten aanzien van follow-up van porfyriepatiënten, zal landelijk meer aandacht komen voor porfyrieën. Er ligt tevens een verzoek voor nog een symposium in de regio Groningen. Het Porfyrie Expertise Centrum in Rotterdam hoopt in 2013 weer een groot symposium te organiseren.

Een nieuwe uitgave in de InFocus-serie, onder redactie van dr. E.A.C.M. Sanders, werkzaam in het Multiple Sclerose Centrum Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht Breda.

InFocus

Korte berichten

Wat komt aan bod in deze uitgave: • MS als immuungemedieerde aandoening • Alfa-4-integrine als therapeutisch doel • Monoklonale antilichaamtherapie • Bijwerkingen van natalizumabtherapie • Monitoring van MS-patiënten behandeld met natalizumab Dit compacte boekje (80 pagina’s) gaat over de behandeling van MS met monoklonale antilichamen in het algemeen en natalizumab in het bijzonder. De monografie biedt een samenvatting van het werkingsmechanisme, bijwerkingen, toepassingsmogelijkheden en controlestrategie die sinds de introductie van een dergelijke middel bepalend kan zijn voor een wellicht meer definitieve behandeling in de nabije toekomst.

Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS

Auteur Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Multiple Sclerose Centrum Breda

Drs. D.D. Dresden, arts/weten­ schapsjournalist Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V.

8555_omslag_infocus_ms_vk_11.indd 1

05-04-11 12:45

7

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

Amyotrofische laterale sclerose

Epilepsiechirurgie

ALS Centrum Nederland

Deel 2: nieuwe operatiemogelijkheden dankzij Intensieve Epilepsie Monitoring Unit

Fase-III-onderzoek naar effect van dexpramipexol bij ALS

Gridimplantatie bevordert epilepsiechirurgie

Deze maand start in Nederland een onderzoek naar het effect van een potentieel nieuw medicijn voor Amyotrofische Lateraal Sclerose (ALS), genaamd dexpramipexol. Het onderzoek wordt uitgevoerd door het farmaceutisch bedrijf Biogen Idec in samenwerking met het ALS Centrum Nederland. Het ALS Centrum Nederland is een samenwerking tussen de afdelingen neurologie en revalidatie van het UMC Utrecht, AMC en UMC St Radboud. Het Centrum is in 2003 opgericht en heeft als doelstellingen de kwaliteit en de duur van het stellen van de diagnose, de zorg en de behandeling van patiënten met ALS, PSMA of PLS in heel Nederland te verbeteren. In de drie UMC’s zijn speciale ALS-poliklinieken opgericht waar patiënten verdacht van ALS binnen twee weken terecht kunnen. Het resultaat is dat de duur tot het stellen van de juiste diagnose in 5 jaar is verkort van 16 naar 10 maanden. Het ALS Centrum is actief in voorlichting, nascholing en de ontwikkeling van richtlijnen voor optimale zorg en begeleiding van mensen met ALS, PSMA en PLS. Hiervoor onderhoudt het nauwe contacten met de – meer dan 40 – speciale ALS-revalidatieteams in het gehele land.

Grootste ALS-database De onderzoekslijnen van de drie UMC’s zijn complementair aan elkaar en er wordt gebruikgemaakt van elkaars expertise. In de Prospectieve ALS studie Nederland (PAN) wordt getracht alle patiënten met ALS te bereiken met de vraag een uitgebreide vragenlijst in te vullen over risicofactoren in de leefwijze of omgeving en om bloed af te staan voor onderzoek naar erfelijke factoren in het DNA. Op deze wijze is wereldwijd de grootste ALS-database en -biobank ontstaan waarbij we zowel beschikken over genetische als omgevingsrisicofactoren voor ALS. De eerste resultaten laten zien dat roken een risicofactor is, het drinken van alcohol beschermt, en dat patiënten met ALS een gunstig vasculair risicoprofiel hebben. Ook werden enkele genetische risicofactoren ontdekt (Unc13A, NIPA) en wordt intensief onderzoek verricht naar nieuwe oorzakelijke genen bij de familiaire vorm van ALS in Nederland. Het blijkt dat mutaties in het TDP438

gen in Nederland het meest frequent zijn (9%) terwijl dit in het buitenland het SOD1-gen betreft.

moet de vitale capaciteit > 65% van de normaalwaarde zijn, en kunnen patiënten niet ouder zijn dan 80 jaar. Patiënten moeten bereid zijn elke twee maanden naar een van de UMC’s te komen (reiskosten worden vergoed).

Voor nadere informatie of voor aanmelding van patiënten: UMC Utrecht (Inge van Beilen: tel. 088-7553204 of e-mail [email protected]), AMC (Dorien Standaar: tel. 0205664062 of e-mail t.s.standaar@

amc.nl) of UMC St. Radboud: Inge Ter Horst: tel: 024-3668335 of e-mail: [email protected]). Prof. dr. Leonard H. van den Berg, coördinator ALS Centrum Neder­ land, neuroloog UMC Utrecht

9109 fromirex ad 196x248_169x248 12-10-10 17:49 Pagina 1

Investeren in ALS De allerbelangrijkste doelstelling is om een effectievere behandeling te vinden. Het centrum is dan ook actief in het opzetten van nationale ALS-trials. Ook probeert het de farmaceutische industrie te interesseren om te investeren in ALS en potentiële nieuwe medicijnen bij ALS uit te testen. Recent heeft Biogen Idec een grootschalig fase-III-onderzoek opgezet naar het effect van dexpramipexol in meer dan 80 ALS-centra in de VS, Australië en Europa, waaronder Nederland. In eerste instantie worden 800 patiënten geïncludeerd om het effect op functioneren en overleving te onderzoeken. Dexpramipexol is een oraal middel, waarbij in zowel in vivo als in vitro-onderzoek neuroprotectieve eigenschappen konden worden aangetoond. Het middel heeft een gunstig effect op de werking van mitochondriën, waarvan bekend is dat ze bij ALS in een vroeg stadium zijn aangedaan. Dexpramipexol werd eerder onderzocht in kleinere fase-I (veiligheid) en fase-II (beste dosering) -onderzoeken. Het middel bleek veilig bij gezonde vrijwilligers. Bij ALS-patiënten werd een trend gevonden: het middel heeft een gunstig effect op de functionele achteruitgang en overleving. De opzet is dubbelblind placebogecontroleerd met een duur van gemiddeld 18 maanden. Bij een gunstig effect krijgen alle deelnemers de mogelijkheid dexpramipexol te gebruiken.

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

Sinds het afronden van zijn opleiding tot neuroloog, richt dr. Leijten zich op behandeling van epilepsie. Eerst vanuit het epilepsiecentrum in Heemstede, waarna hij in 1998 door prof. Van Huffelen en prof. Van Nieuwenhuizen werd gevraagd te helpen bij de inrichting van de eerste IEMU. Een belangrijke stap. “Door de jaren heen is er veel ervaring opgedaan met epilepsiechirurgie, maar voor een grote groep patiënten bleef opereren te risicovol. Wanneer de aanvalslocatie niet duidelijk is, of overeen lijkt te komen met belangrijke functiegebieden, zijn geavanceerde technieken nodig om toch verantwoord te kunnen opereren.” De bestaande basale techniek waarbij stripjes elektrodes via twee boorgaatjes over de hersenen werden ‘geschoven’ was lang niet nauwkeurig genoeg, weet Leijten uit ervaring. “Daaruit konden we bijvoorbeeld aflezen dat het aanvalsgebied nabij het centrum van Broca lag, maar eigenlijk wil je aantonen dat de epilepsie nét daarnaast ontstaat. Daarvoor dien je het hele gebied te overzien.” De huidige techniek waarbij een matje met 128 (en sinds kort 256) elektrodes door middel van trepanatie wordt ingebracht, slaagt erin het brein nauwkeurig in kaart te brengen.

Landelijke werkgroep Wie in aanmerking komt voor epilepsiechirurgie beslist een landelijke werkgroep, die al sinds 1973 bijeenkomt. “Dat is het mooie van Nederland”, stelt Leijten. “Iedere maand komen alle experts op het gebied van epilepsiechirurgie samen om lopende zaken te bespreken: nieuwe patiënten of bestaande patiënten bij wie een nieuw aspect aan het licht is gekomen.” Jaarlijks worden circa 140 patiënten bij de werkgroep aangemeld door neurologen of epilepsiecentra. Iets meer dan de helft komt daadwerkelijk in aanmerking voor chirurgie, waarvan een deel eerst via de IEMU. Indien scans en/of aanvalsregistratie een complex beeld opleveren, kan de patiënt worden doorverwezen naar Leijten, om middels de zogenoemde gridimplantatie de locaties met zekerheid vast te stellen.

Behandeling De behandeling is fors, geeft Leijten ruiterlijk toe. Patiënten ondergaan gedurende een week tientallen testen om aanvallen uit te lokken en cruciale functiegebieden te markeren. Vooraf reserveert Leijten veel tijd om patiënten voor te lichten en risico’s te bespreken.

Epilepsiechirurgie en gridimplantatie

Patiëntinclusie De criteria voor patiëntinclusie zijn relatief streng. Vanzelfsprekend moeten patiënten voldoen aan de gereviseerde El-Escorial-criteria van ten minste possible ALS (centraal en perifeer motorisch neuron aangedaan in één ledemaat). Ook mogen de eerste klachten van spierzwakte niet langer dan 24 maanden geleden zijn begonnen,

Epilepsiechirurgie in Nederland heeft sinds de eerste operatie in 1973 een behoorlijke vlucht genomen. Met het beschikbaar komen van nieuwe technieken, behoort anno 2011 operatie zelfs voor de meer ingewikkelde patiëntengroepen tot de mogelijkheden. Dr. F. Leijten is vanaf de start betrokken bij de Intensieve Epilepsie Monitoring Unit (IEMU) in het UMC Utrecht, waar met behulp van speciale elektrodes meer mensen succesvol kunnen worden behandeld.

Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange ́ tablet2. halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat éen

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Patiënt is ondanks medicatie niet aanvalsvrij Neuroloog legt patiënt voor bij epilepsiecentrum Optimale MRI-scan + aanvalsregistratie Afwijking is zichtbaar Aanmelding bij landelijke werkgroep Nieuwe beoordeling Beslissing: - opereren is (nog) geen mogelijkheid - aanvalsgebied helder en operabel > direct in operatietraject - aanvalsgebied onduidelijk en/of gebied lijkt samen te vallen met cruciale functies > eerst IEMU 8. Inschatting goede verwachting: gridimplantatie 9. Indien positieve uitkomst: keuze voor operatie

“Het gaat om een dubbele procedure en dus is er sprake van een zeker risicospel. Draden vanuit het plastic matje door de schedel zorgen voor een aanzienlijk infectiegevaar en ook bestaat er nabloedingsrisico.” Een vijfde van de patiënten die Leijten in de spreekkamer ontvangt, ziet af van de ingreep. Een deel komt echter na verloop van tijd alsnog terug. Na de implantatie krijgt circa 10% te maken met redelijke complicaties, hoewel zelden met een blijvend karakter. Naast medische complicaties is een negatieve uitslag een tweede risico waarmee men rekening dient te houden. 1 op de 10 patiënten krijgt nul op het rekest; operatie zonder schade is niet mogelijk. Ondanks de risico’s boekt Leijten hoge slagingspercentages. Van de groep patiënten die na gridimplantatie epilepsiechirurgie ondergaat is 60% blijvend aanvalsvrij. Dat ligt 10% onder het niveau van de groep die zonder implantatie wordt geopereerd. Leijten haast zich te benadrukken dat het hier gaat om patiënten die vóór grid geen uitzicht op operatie hadden.

Tweede IEMU-ruimte Ruim tien jaar ervaring heeft geleid tot de recente verbouwing en uitbreiding van de IEMU. In maart van dit jaar werd een tweede behandelkamer geopend met aangrenzende registratieruimte. Behandeling en wetenschap worden zo slim gecombineerd. Aangezien de Epilepsie Unit niet dagelijks bezet is, is de ruimte multifunctioneel en kan tevens dienst doen als reguliere patiëntenkamer. Bovendien kunnen twee patiënten tegelijkertijd de behandeling ondergaan, wat de inzet van medisch personeel verlaagt. De verbouwing ging tevens gepaard met een opschaling van apparatuur. Zo is het aantal elektrodes verdubbeld naar 256 om een gebied nog nauwkeuriger af te kunnen bakenen. Een technisch hoogstandje, maar volgens Leijten schiet de technologie de mens wel

Inbrengen van een elektrodematje

eens voorbij. “Het is al ondoenlijk om 128 lijntjes op een computerscherm te bekijken, laat staan 256. Het menselijk oog kan niet alles registreren. Daar zit een grens aan.”

Jong behandelen De mogelijkheden van epilepsiechirurgie lijken nog lang niet uitgeput. Naast gridimplantatie

een kind met ernstige epilepsie worden gered. Schoolresultaten, algemene ontwikkeling, overbezorgde ouders: alles wordt beïnvloed door epilepsie.” Het UMCU wil zich de komende jaren samen met het aangrenzende Wilhelmina Kinderziekenhuis gaan toeleggen op de behandeling van deze jonge doelgroep. Met de komst van een

Het gaat om een dubbele procedure en dus is er sprake van een zeker risicospel is onlangs een tweede methode van elektrode-implantatie vanuit Frankrijk in Nederland geïntroduceerd. Langzaam vervagen de grenzen naar steeds moeilijkere gevallen. Leijten ziet (inter)nationaal een verschuiving ontstaan om ook zeer jonge kinderen te opereren. Zij lijken de gridprocedure opvallend goed te verdragen en bovendien treden zeer weinig complicaties op. Meer dan de helft van de aanvragen die de werkgroep tegenwoordig ontvangt heeft betrekking op kinderen. “Door de epilepsie vroeg in de kiem te smoren, kan de hele ontwikkeling van

tweede IEMU en de constante technologische ontwikkeling, kunnen steeds meer patiënten succesvol worden geopereerd. Vooral de inter- en nationale samenwerking werpt zijn vruchten af. “We zijn geen concurrenten maar bouwen samen aan één huis om zoveel mogelijk patiënten te verlossen van epilepsie.” Drs. M.J. Vreeburg

9

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

Korte berichten

MS en genetica

Connectie hersen­ netwerken

Onderzoek naar genetische achtergrond van MS is nog niet afgerond

Autisme: na 30e socialer Onderzoekers van het UMCG en het NIN-KNAW hebben ontdekt dat het spiegelsysteem in het brein van mensen met autisme wel functioneert, maar zich langzamer ontwikkelt. Doorgaans is de activiteit van spiegelneuronen het grootst tijdens de jeugd. Uit onderzoek blijkt dat mensen met autisme een zwak ontwikkeld spiegelsysteem hebben als ze jong zijn, maar dat de activiteit van spiegelneuronen toeneemt naarmate ze ouder worden. Rond hun 30e functioneert het systeem normaal en neemt daarna zelfs toe. Deze toename uit zich in de ontwikkeling van het sociaal functioneren. RUG, 6 mei 2011

Hersenbloedinkjes op MRI Via een krachtige 7T-MRIscanner zijn beschadigde bloedvaatjes in de hersenen beter op te sporen dan met de gangbare 1,5T-scanner die slechts het topje van de ijsberg tonen, concludeert radioloog in opleiding Mandy Conijn (UMC Utrecht) in haar proefschrift. De beschadigingen vormen mogelijk de opmaat tot dementie. Conijn speurde bij dertig personen naar ‘microbloedingen’ die kunnen wijzen op slecht functionerende bloedvaten. Het is nog onduidelijk hoe belangrijk het afbeelden van microbloedingen voor de dagelijkse medische praktijk is. UMC Utrecht, 27 april 2011 10

Vlaggen plaatsen in het menselijk genoom De in de afgelopen jaren gevonden risicogenen voor multiple sclerose wijzen erop dat de aandoening echt een (auto-) immuunziekte is. Immunoloog en neuroloog prof. Rogier Hintzen vermoedde dit al aan het begin van zijn carrière. Hij verwacht dat de komende jaren steeds meer bekend wordt over de genetische oorzaken van MS en de invloeden van de omgeving hierop. Hoewel al sinds de jaren 70 van de vorige eeuw duidelijk is dat de genen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van MS, zijn veel risicogenen pas in de afgelopen jaren ontdekt. Inmiddels is er over ongeveer 20 risicogenen voor MS in de literatuur gepubliceerd en zijn er circa 40 risicogenen gevonden waarover nog niet is gepubliceerd. De verwachting is dat het aantal met MS geassocieerde genvarianten de komende jaren verder zal groeien. “Dit werk is nog niet afgerond”, stelt prof. Rogier Hintzen, die in het Erasmus MC onderzoek doet naar de genetische grondslagen van MS. “Het zou in de komende jaren wel eens richting de

honderd kunnen gaan, misschien zelfs meer.”

Dat veel genen de afgelopen tijd zijn ontdekt, komt deels door verbeterde technieken voor het bestuderen van het genoom, maar is ook een gevolg van een betere nationale en internationale samenwerking tussen MS-centra, stelt Hintzen. “Een bottleneck is altijd geweest dat er weinig patiëntenmateriaal beschikbaar was om onderzoek mee te doen. Door samen te werken met een aantal Europese onderzoeksgroepen, hebben we nu een groep van een paar duizend patiënten. Sinds kort werken we ook met

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

Reminyl verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad Samenstelling Reminyl Retard-capsules 1x daags met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. indicaties Symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. dosering en toediening Reminyl Retard-capsules 1x daags moeten eenmaal per dag, bij voorkeur ’s-ochtends bij de maaltijd, worden ingenomen. Let op voldoende vochtinname tijdens de behandeling. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 8 mg/ dag gedurende 4 weken. De initiële onderhoudsdosis bedraagt 16 mg/dag. Men dient gedurende ten minste 4 weken deze dosis aan te houden. Een verhoging van de onderhoudsdosis tot 24 mg/dag dient, op individuele basis, te worden overwogen, na een adequate beoordeling van het klinische voordeel en de verdraagbaarheid. Bij patiënten die geen verhoogde respons vertonen met een dagdosis van 24 mg of die deze dosis niet verdragen, dient een dosisaanpassing tot 16 mg/dag te worden overwogen. De onderhoudsbehandeling kan worden voortgezet zolang de patiënt er therapeutisch voordeel bij heeft. Daarom dient men regelmatig het klinische voordeel van galantamine te evalueren. Het stopzetten van de behandeling dient overwogen te worden wanneer geen therapeutisch effect meer aanwezig is. Er zijn geen rebound-effecten na een plotselinge beëindiging van de behandeling (bijvoorbeeld als voorbereiding op een operatie). Bij patiënten die behandeld worden met krachtige remmers van het cytochroom P2D6 of P3A4 (bijvoorbeeld ketoconazol), kan een dosisvermindering worden overwogen. contra-indicaties Reminyl mag niet worden toegediend aan patiënten met een bekende overgevoeligheid voor galantamine-hydrobromide of voor een van de hulpstoffen van de formulering. Aangezien geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van Reminyl door

Amerikanen en Canadezen samen, waardoor het aantal patiënten in de 10.000-en gaat lopen.” De hoge aantallen patiënten zijn nodig omdat de risicogenen die tegenwoordig worden gevonden, stuk voor stuk een kleine bijdrage leveren aan het ontstaan van de ziekte. Deze bevindingen zullen niet direct leiden tot ‘de behandeling’ voor MS, maar leveren ongetwijfeld wel aanknopingspunten

bevestigd. Voorlopig zijn we vooral geïnteresseerd in de biologie.” Over de biologie van MS wordt wel steeds meer duidelijk. Zo is het gros van de gevonden risicogenen op een of andere manier betrokken bij het immuunsysteem. Daarmee lijkt het echt zo te zijn dat MS in het rijtje (auto-)immuunziekten kan worden geschaard, een punt waarover in de wetenschappelijke literatuur nog altijd flink wordt

Net zoals de kunst en cultuur, wordt ook de translationele wetenschap bedreigd

Weinig patiëntenmateriaal

voor verder onderzoek, stelt Hintzen. “Het is als het ware het uitzetten van vlaggetjes in het menselijk genoom. Het onderzoek laat zien welke gebieden betrokken zijn bij een verhoogd risico op de ziekte. Het is belangrijk om te benadrukken dat het niet gaat om afwijkingen, maar om normale varianten die mensen bij zich kunnen dragen. De effecten daarvan kunnen opgeteld leiden tot een verhoogd risico op MS.”

Prof. dr. R. Hintzen, neuroloog Erasmus MC Rotterdam

Ongeduldig

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

patiënten met een ernstige vermindering van de leverfunctie en/of een ernstige vermindering van de nierfunctie, is Reminyl in deze populaties gecontra-indiceerd. Reminyl is gecontra-indiceerd bij patiënten met zowel een ernstige nier- als leverstoornis. waarschuwingen en voorzorgen Galantamine is geïndiceerd voor een patiënt met milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. De werking van galantamine bij patiënten met andere types dementie of andere vormen van geheugenstoornissen zijn niet vastgesteld. In twee klinische studies, die twee jaar duurden, bij personen met zogenaamde milde cognitieve stoornis (mildere types van geheugenstoornis die niet voldoen aan de criteria van dementie van het Alzheimertype) kon galantaminetherapie geen voordeel aantonen in het vertragen van cognitieve achteruitgang of het vertragen van de klinische overgang naar dementie. Het sterftecijfer in de galantaminegroep was significant hoger dan in de placebogroep, 14/1026 (1,4%) van de patiënten op galantamine en 3 /1022 (0,3%) van de patiënten op placebo. De diagnose van dementie van het Alzheimer-type dient te worden gesteld volgens de huidige richtlijnen door een ervaren arts. Behandeling met galantamine dient te gebeuren onder toezicht van een arts en mag enkel worden gestart wanneer een verzorger aanwezig is om regelmatig de inname van het geneesmiddel door de patiënt te controleren. Patiënten met de ziekte van Alzheimer verliezen gewicht. Behandeling met cholinesterase-remmers, zoals galantamine, is geassocieerd met gewichtsverlies bij deze patiënten. Daarom dient het lichaamsgewicht te worden gevolgd tijdens de behandeling. Evenals andere cholinomimetica moet galantamine bij de volgende aandoeningen met voorzichtigheid worden toegediend (zie voor een nadere toelichting de volledige IB1-tekst): cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen, neurologische aandoeningen, longaandoeningen, urogenitale aandoeningen en bepaalde anesthesiologische ingrepen. Patiënten met zeldzame, erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. interacties Vanwege het werkingsmechanisme mag Reminyl niet gelijktijdig met andere cholinomimetica worden gebruikt. Reminyl antagoneert het effect van anticholinerge medicaties. Zoals te verwachten

bij het gebruik van cholinomimetica is een farmacodynamische interactie mogelijk met middelen die de hartfrequentie significant verlagen (bijvoorbeeld digoxine en beta-blokkers). Vanwege de cholinomimetische eigenschappen kan Reminyl de door succinylcholine geïnduceerde spierrelaxatie bij anesthesie versterken. Wanneer Reminyl gelijktijdig met voedsel wordt ingenomen, wordt de absorptiesnelheid van Reminyl vertraagd. De mate van absorptie wordt echter niet beïnvloed. Het verdient aanbeveling Reminyl gelijktijdig met voedsel in te nemen om de cholinerge bijwerkingen te minimaliseren. Interactiestudies toonden een verhoging van de biologische beschikbaarheid van Reminyl aan wanneer het tezamen werd toegediend met paroxetine (een krachtige CYP2D6-remmer), ketoconazol en erythromycine (CYP3A4-remmers). Therapeutische doseringen Reminyl (24mg/dag) hadden geen invloed op de kinetische parameters van digoxine en warfarine. bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Zij treden meestal tijdens de titratieperiode op, houden minder dan een week aan, en de meerderheid van de patiënten vertoont slechts één episode. Het voorschrijven van anti-emetica en voldoende drinken kan in deze omstandigheden nuttig zijn. Bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden zijn braken, misselijkheid, anorexie, verminderde eetlust, hallucinatie, depressie, syncope, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, somnolentie, lethargie, bradycardie, hypertensie, abdominale pijn, bovenbuikpijn, diarree, dyspepsie, maagongemak, abdominaal ongemak, hyperhidrose, spierspasmes, vermoeidheid, astenie, malaise, verlaagd gewicht, vallen. verpakking De retardcapsules en de tabletten zitten in een PVC-PE-PVDC/Alu blisterverpakking. Beschikbare verpakkingen: 28 harde retard-capsules met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. prijzen Volgens Z-index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Datum september 2010 Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssen-cilag.nl > geneesmiddelen > registratieteksten.

© Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

UVA-psychologen tonen aan dat controle over vrijwillig gedrag ontstaat door connectiviteit tussen 2 prominente hersennetwerken: de hyper- en de indirecte paden. Ook blijkt dat communicatie tussen hogere en meer basale hersengebieden voorspelt hoe efficiënt mensen hun gedrag tijdig terugtrekken. Ze maakten gebruik van fMRIdata van 20 personen die een interferentietaak met een incidenteel stopteken uitvoerden. Het bleek dat de zeer snelle én de meer gecontroleerde hersenroute essentieel zijn voor het efficiënt controleren van gedrag. The Journal of Neuroscience, 4 mei 2011

MS en genetica

Internet: www.janssen-cilag.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

53349-1Rem_bijs_210x50.indd 10-02-2011 10:06:08 Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,51 mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2010. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. FROMIREX_PRODUCTINFO-201006 30.06.2010 ®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

Als het gaat om de resultaten van genetisch onderzoek zijn een hoop mensen ongeduldig, vindt Hintzen. “Zij vragen wat al die genetische kennis nu oplevert voor de patiënt. Maar je moet het zien als een begin. Het is voor het eerst dat genetische onderzoeken wereldwijd reproduceerbare resultaten laten zien. Vroeger werden wel varianten gevonden, maar die resultaten konden in andere onderzoeken vaak niet worden

gediscussieerd. Hintzen: “Ik heb altijd gesteld dat MS niet heel veel anders is dan reuma, psoriasis of diabetes mellitus type I, maar dat alleen het doelwit van de ontstekingsprocessen anders is. De bevindingen uit het genetisch onderzoek lijken dit nu te bevestigen. Daarbij zijn er een aantal risicogenen voor MS gevonden die eveneens zijn geassocieerd met andere autoimmuunziekten. Er zit veel overlap in de constitutie van patiënten met auto-immuunziekten.” Hintzen wil met nauwkeurigere genetische onderzoeksmethoden het genoom verder uitpluizen. Daarbij zullen families waarin MS vaak voorkomt een belangrijke rol spelen. In Nederland is een familiestamboom bekend waarin 26 mensen MS hebben (gehad). “Bij hen is duidelijk dat er iets erfelijks speelt. We willen bij families waarin bijvoorbeeld wel zes mensen MS hebben, het genoom gaan sequencen. Zo kunnen we gedetailleerd kijken welke varianten zijn

Immunoloog en neuroloog Rogier Hintzen raakte als student geneeskunde geïnteresseerd in de hersenen. Maar tijdens zijn bijbaan bij Eurotransplant werd hij door oprichter prof. Van Rood gemotiveerd zich te verdiepen in de immunologie. Hintzen: “Dat moesten we ook als medewerkers van Eurotransplant. Toen werd langzaam duidelijk dat er een aantal hersenaandoeningen zijn waarbij ontstekingsprocessen een rol spelen. MS was één van deze ziekten. Mensen zeggen wel eens; ‘Je hebt wel mazzel gehad dat dit zo’n vaart heeft genomen’. Ik weet niet of dit geluk is geweest; het is iets dat je ziet als je goed kijkt. Er zijn verschrikkelijke hersenziekten; MS is één daarvan en als je het idee hebt dat ontstekingsprocessen daarin een rol spelen, dan is er ook een kans dat je daar winst voor patiënten kunt behalen. Wereldwijd is sinds pakweg 1986 wel bewezen dat MS een (auto-)immuunziekte is en alle therapieën voor MS zijn nu gebaseerd op die inzichten.”

geassocieerd met het voorkomen van MS. Mogelijk ontdekken we ook zeldzame varianten die alleen in die families een rol spelen.”

Omgevingsfactoren Daarnaast zal in de komende jaren steeds meer bekend worden over de interactie tussen de genen en omgeving bij MS, verwacht Hintzen. “Bij MS staan op dit moment de omgevingsfactoren zonlicht en vitamine-D, het Epstein-Barr virus en mogelijk ook roken in de aandacht. Het zou best zo kunnen zijn dat deze omgevingsfactoren in combinatie met een bepaalde genetische constitutie leiden tot een groot of juist klein risico om de ziekte te ontwikkelen. Om te achterhalen welke factoren een rol spelen, zou je bij voorkeur iemand met een vermoedelijk verhoogd risico op MS vanaf het eerste moment willen volgen. Of je zou kunnen proberen om een interventie te plegen, bijvoorbeeld door mensen die vermoedelijk een hoog risico hebben een hoge dosis vitamine-D te geven.” “Want hoewel naar mijn mening inmiddels wel is aangetoond dat MS een ontstekingsziekte is, wil

Onderzoek in het gedrang De combinatie van het leveren van zorg en het doen van onderzoek staat in de academische centra onder druk, waarschuwt Hintzen. “Toen we begin deze eeuw begonnen met het centrum, wilden we een centrum zijn dat meedeed aan topresearch. Dat heeft duidelijk een wisselwerking met de zorg. Doordat je goede zorg levert, willen patiënten waarschijnlijk eerder meewerken aan onderzoek en omdat je onderzoek doet, krijgen patiënten het gevoel dat zij state-of-the-art zorg ontvangen. Maar net zoals kunst en cultuur, wordt ook de translationele wetenschap bedreigd. Je wordt afgerekend op de zorg voor patiënten; dat moet zo efficiënt en optimaal mogelijk plaatsvinden. Onderzoek is momenteel beetje een vies woord in veel ziekenhuizen. Het gros van de betalingen komt toch van de zorgverzekeraars en die rekenen echt niet meer af als er veel spannende wetenschappelijke ontwikkelingen zijn. We zijn daarom momenteel erg afhankelijk van stichtingen als MS Research in Voorschoten. Zonder dat soort initiatieven zouden wij niet zo actief kunnen zijn als we nu zijn.”

drankje; eigenlijk een voedingssupplement. Mogelijk beïnvloedt dit het afweersysteem of beschermt dit het zenuwweefsel. We willen op de eerste plaats kijken of dit invloed heeft op het verloop van de oogzenuwontsteking en uiteindelijk of de kans op MS wordt verlaagd.” Neurologen en oogartsen kun-

Risicogenen voor MS zijn eveneens geassocieerd met andere auto-immuunziekten dat niet zeggen dat andere factoren geen rol spelen”, stelt Hintzen. “Bij MS speelt ook het weefsel zelf een rol, net als bij alle andere autoimmuunziekten. Mogelijk is bij sommige mensen het breinweefsel wat meer breekbaar en herstelt het zich slechter van lichte ontstekingsschade. Dat kan misschien worden beïnvloed door factoren van buitenaf, al vanaf het moment dat iemand in de uterus zit. Het weefsel van een brein wordt beïnvloed door de expressie van de genen maar ongetwijfeld ook door wat iemand meemaakt.”

nen patiënten aanmelden voor dit onderzoek, de zogenoemde VIDEO trial. De eerste aanval van MS vormt een uitgelezen mogelijkheid om mensen nauwkeurig te vervolgen, maar qua zorg is dit een groep patiënten die veel aandacht nodig heeft. “Zij zitten erg in de rats over hun toekomst en dan voornamelijk over de ernst en het verloop van de ziekte. Die mensen hebben aandacht nodig. Wij zoeken naar methoden om het verloop van de ziekte bij hen beter te kunnen voorspellen. Daar is een hoop winst te behalen.”

Nederland dit soort ziekten krijgt. We proberen van al deze kinderen materiaal te krijgen voor onderzoek en hen te vervolgen. Inmiddels werken circa 15 ziekenhuizen aan dit initiatief mee. Alle kinderneurologische centra melden patiënten aan voor deze database.” Wetenschappelijk is dit eveneens interessant. Bij kinderen is het beter zichtbaar welke omgevingsfactoren een rol kunnen spelen. “Als iemand 60 jaar is en MS krijgt, heeft iemand een heel leven allerlei invloeden ondergaan. Daardoor weet je niet meer weet wat wel en niet een rol heeft gespeeld.” T. van Venrooij, wetenschaps­ journalist

Neuritis optica In Rotterdam is er specifieke belangstelling voor de eerste fase van MS. In deze onderzoekslijn is recent een onderzoek gestart naar oogzenuwontstekingen, bij circa een kwart van de patiënten het eerste symptoom van de ziekte. “We gaan patiënten met neuritis optica behandelen met hele hoge doses vitamine-D. Een vrij simpele behandeling met wekelijks een

Kinderen MS bij kinderen is eveneens een aandachtsgebied in Rotterdam, waar een landelijk expertisecentrum is opgericht voor MS en aanverwante aandoeningen bij kinderen. “Het onderzoek naar de behandeling van neuritis optica vindt ook plaats bij kinderen”, vertelt Hintzen. “We zien dat er toch een aanzienlijk aantal kinderen in 11

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

Proefschrift Epilepsie

Societal Impact of Pain

‘Als elke hersencel telt’

Epilepsie en het belang van chronobiologische tijd

Onderzoek in een rattenmodel van partiële epilepsie toonde duidelijke circadiane aanvalspatronen. Bij mensen werd circadiane ritmiek in interictale ontladingen gevonden.1,2 Deze uitkomsten suggereren dat circadiane ritmiek mogelijk een rol speelt bij epilepsie. Een interactie tussen circadiane ritmiek en epilepsie kan helpen bij het beter plannen van diagnostiek en het verbeteren van de behandeling door deze bijvoorbeeld aan te passen aan de individuele biologische klok of ritme in insulten.

Hormonale marker In het Epilepsiecentrum SEIN in Zwolle is in samenwerking met onder meer het UMC Utrecht een aantal onderzoeken uitgevoerd naar ritmiciteit in insulten en een eventuele interactie tussen epilepsie en circadiane ritmiek. Hiertoe zijn meer dan 800 klinische aanvallen bij 176 patiënten geanalyseerd die kwamen voor langdurige elektro-encefalografie-(EEG) en videoregistratie. Significant meer aanvallen werden geobserveerd in het tijdsblok 11-17 uur. Tussen 23-5 uur werden significant minder aanvallen gezien dan te verwachten bij willekeurig voorkomen van aanvallen.3 Daarnaast zijn 450 intracranieel gemeten aanvallen van 33 patiënten geanalyseerd. Ook hier bleek een ongelijke verdeling over de dag plaats te vinden: temporale aanvallen werden voornamelijk tussen 11-17 uur gezien, frontale aanvallen het meest tussen 23-5

uur en pariëtale aanvallen vooral tussen 17-23 uur.4 De resultaten van deze onderzoeken suggereren dat verschillende typen aanvallen en aanvallen uit verscheidene hersenkwabben een sterke tendens hebben zich te presenteren in verschillende 24-uurspatronen. Tevens is de circadiane ritmiek van epilepsiepatiënten prospectief bepaald door het meten van de melatoninespiegel (het moment dat de spiegel stijgt onder gedimdlichtcondities (dim light melatonin onset, DLMO)). De DLMO varieerde van 18:46 uur tot 23:13 uur (gemiddeld 21:22 uur). Van 21 patiënten werden 124 aanvallen geanalyseerd. Wanneer het tijdstip van aanvallen van de patiënt werd gecorreleerd aan diens DLMO, vertoonde hij het volgende beeld: temporale aanvallen kwamen vooral voor in de zes uur voor DLMO en frontale aanvallen met name tussen zes en twaalf uur erna.5 De resultaten van deze pilotstudie suggereren dat temporale en frontale aanvallen niet alleen in diurnale patronen voorkomen, maar verbonden lijken te zijn met een belangrijke hormonale marker van de circadiane klok.

notype). De verdeling van chronotypen en slaapparameters bij 200 patiënten is vergeleken met die in de algemene bevolking. Grote verschillen werden gevonden: epilepsiepatiënten zijn meer ochtendgeoriënteerd, hebben een vroegere midslaap en slapen langer op vrije dagen. Er werden echter geen ver-

schillen gevonden tussen patiënten met temporale epilepsie, frontale epilepsie of juveniele myoclonische epilepsie, hoewel hierbij verschillende aanvalspatronen over de 24-uur worden gezien.6 Ten slotte is ook bestudeerd of patiënten medicatie-innametijden aanpassen aan hun circadiane type (ochtend/

beduidend later ingenomen dan op werk/schooldagen. Dit verschil was het grootst bij de avondtypen.

avondtypes). Resultaten laten zien dat ochtendtypes medicatie op vrije dagen significant eerder innemen dan avondtypen met een verschil tot wel 100 minuten bij de ochtenddosis. Ook op werk/schooldagen worden dergelijke verschillen gezien. Onafhankelijk van het circadiane type werd medicatie op vrije dagen

Concluderend tonen de uitgevoerde onderzoeken aan dat er een bepaalde 24-uursritmiek in aanvallen wordt gezien (afhankelijk van het type aanval en de origine), die mogelijk (deels) wordt gestuurd door endogene circadiane ritmiek. Daarnaast is aangetoond dat het hebben van epilepsie invloed heeft op het chronotype en dat het circadiane type het tijdstip van medicatie-inname beïnvloedt.

Reminyl

Literatuur

1. Quigg M, Clayburn H, Straume M, Menaker M, Bertram EH, III (2000) Effects of circadian regulation and rest-activity state on spontaneous seizures in a rat model of limbic epilepsy. Epilepsia. 41:502-509.

Hou de mooie jaren * langer vast

* Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: 252-256 Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): 479-488

In Hofstra’s onderzoek is eveneens de invloed van epilepsie op circadiane ritmiek bestudeerd. Zo is het denkbaar dat het tijdstip waarop insulten voorkomen, invloed heeft op wanneer men wakker en actief is of slaapt op een dag (het chro-

De promotie

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

4. Hofstra WA, Spetgens WPJ, Leijten FSS, van Rijen PC, Gosselaar P, van der Palen J, de Weerd AW. Diurnal rhythms in seizures detected by intracranial ECoGmonitoring: an observational study. Epilepsy Behav. 2009;14(4):617-21. 5. Hofstra WA, Gordijn MCM, van der Palen J,van Regteren R, Grootemarsink BE, de Weerd AW. Timing of temporal and frontal seizures in relation to the circadian phase:a prospective pilot study. Epilepsy Res. 2011 (in press). 6. Hofstra WA, Gordijn MCM, van Hemert- van der Poel JC, van der Palen J, de Weerd AW. Chronotypes and sleep preferences in epilepsy patients: a large questionnaire study. Chronobiology Int. 2010;27(6):1271-86.

Dr. W.A. Hofstra-van Oostveen

Dr. W.A. Hofstra-van Oostveen, AIOS Neurologie, MST Enschede

Op 3 en 4 mei 2011 kwamen bijna 300 Europese vertegenwoordigers van de gezondheidszorg uit meer dan 30 landen samen in het Europees Parlement om te spreken over de maatschappelijke impact van pijn tijdens het symposium Societal Impact of Pain (SIP 2011). Hiermee werd niet alleen met succes de aandacht gevestigd op de behoefte aan een betere pijnzorg in Europa, het leidde ook tot de totstandkoming van een concreet actieplan dat steunt op zeven belangrijke pijlers om de maatschappelijke impact van pijn op Europees niveau doeltreffend aan te pakken. Met de steun van de drie Europese instellingen – het Europees Parlement, de Europese Commissie en het Europees Voorzitterschap – ijverden 85 nationale en internationale organisaties en instellingen, waaronder de Stichting PijnPlatform Nederland, tijdens verschillende paneldiscussies en workshops voor een betere pijnzorg in Europa. Verschillende professionele gezondheidswerkers en specialisten, vertegenwoordigers van de zorginstanties, belangengroepen rond pijn, politici, toezicht- en budgethouders, gingen dieper in op de verschillende standpunten over de prijs van pijn en de toekomst van pijnzorg in Europa.

Beleidsvoornemens Een van de belangrijkste resultaten van dit symposium is de totstandkoming van een concreet actieplan. Het plan is het resultaat van de voorbereidingen door verschillende belangengroepen en van één van de zes parallelle workshops op de tweede dag van het symposium: Pijnbeleid: toegang verzekeren tot de behandeling van pijn. Het actieplan houdt rekening met

Janssen-Cilag B.V.

53349-1Rem_adv_zuiderc_169x248 .indd 1

12

3. Hofstra WA, Grootemarsink BE, Dieker R, van der Palen J, de Weerd AW. Temporal distribution of clinical seizures over the 24 hour day: a retrospective observational study in a tertiary epilepsy clinic. Epilepsia. 2009;50(9):2019-2026.

Maatschappelijke impact van pijn

Medicatie-innametijden

Dr. Wytske Hofstra is op 4 maart jl. aan de Vrije Universiteit gepromoveerd op dit onderzoek (Circadian Rhythmicity and Epilepsy: the Significance of Chronobiological Time). Promotor: prof. dr. C.J. Stam en copromotor dr. A.W. de Weerd. Deze studies zijn in hoofdzaak uitgevoerd op SEIN, locatie Heemstaete te Zwolle. Daarnaast tevens in samenwerking met het Rudolf Magnus Instituut, UMCU en de Medical School Twente, Enschede. Het onderzoek werd gefinancierd door de Christelijke Vereniging voor de Verpleging van Lijders aan Epilepsie.

Neurologen van het Reinier de Graaf Gasthuis en HagaZiekenhuis werken samen in de Eerste Hersenhulp Den HaagDelft, die 24/7 zorg biedt aan patiënten getroffen door CVA. De partners werken samen in de hele ‘CVA-zorgketen’. Getroffen patiënten worden op een Medium Care continu in de gaten gehouden door speciale bewakingsapparatuur en verpleegkundigen. Uit studies blijkt dat mensen door een Medium Care minder risico lopen om te overlijden en minder nadelige gevolgen overhouden aan hun beroerte, en zo minder vaak afhankelijk raken van verpleeghuiszorg. HagaZiekenhuis, 6 mei 2011

2. Pavlova MK, Shea SA, Scheer FA, Bromfield EB (2009) Is there a circadian variation of epileptiform abnormalities in idiopathic generalized epilepsy? Epilepsy Behav. 16:461-467.

XTC krimt hippocampus

© Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

In het menselijk lichaam bestaan veel fysiologische en psychologische ritmen van ongeveer 24 uur, zoals slaapwaakritme, (kern)lichaamstemperatuur, bloeddruk en hormoonproductie. Dergelijke endogeen aangestuurde cycli worden circadiane ritmen genoemd (van ‘circa’ omstreeks en ‘dies’ dag) en worden gegenereerd door de cellen in de suprachiasmatische kernen. Studies naar interactie tussen circadiane ritmiek en epilepsie zijn schaars.

Korte berichten

10-02-2011 10:06:20

alle aspecten van pijn en geeft een overzicht van de belangrijkste stappen die de Europese instellingen en lidstaten moeten ondernemen om de maatschappelijke impact van pijn op Europees niveau doeltreffend aan te pakken. Concreet roept het actieplan de Europese regeringen en de EU-instellingen op om te werken aan zeven concrete beleidsvoornemens betreffende pijn: 1. Erkenning van pijn als een belangrijke factor die de levenskwaliteit beperkt. 2. Beschikbaarheid van informatie en toegang tot pijndiagnose en -behandeling. 3. Grotere bewustwording van de medische, financiële en maatschappelijke impact van pijn en pijnbehandeling. 4. Grotere bewustwording van het belang van pijnpreventie, -diagnose en -behandeling. 5. Versterken van het onderzoek naar pijn. 6. Oprichting van een Europees platform voor de uitwisseling, vergelijking en benchmarking van beste praktijken. 7. Controleren van de ontwikkelingen op het gebied van pijn-

Al langer was bekend dat XTC-gebruikers last hebben van geheugenproblemen. Uit de voorlopige resultaten van een klein onderzoek blijkt dat de hersenen van gebruikers beduidend kleiner zijn dan niet-gebruikers, mogelijk door krimping van de hippocampus. Uit hersenscans van tien 25-jarigen die gedurende gemiddeld 6,5 jaar ieder circa 280 XTC-pillen namen, bleek dat het volume van de hippocampus 10% lager lag dan bij controlepersonen. De krimping wordt vermoedelijk veroorzaakt door een doorbloedingsstoornis. Meer onderzoek is nodig om de uitkomsten te bevestigen. AMC Magazine, mei 2011

Clinical research unit

Societal Impact of Pain, Brussel 3-4 mei 2011

behandeling door gebruik te maken van het Europees platform. Het gedetailleerde actieplan is te vinden op www.sip-meetings.org.

Lage rugpijn Volgens een recente publicatie over de prevalentie, correlatie en behandeling van pijn in de Europese Unie, kampt bijna 9% van de Europese bevolking met pijn. Ook in Nederland lijdt 1 op 5 volwas-

senen aan chronische pijn. Meer dan 2 miljoen Nederlanders hebben chronische pijn die al langer dan zeven jaar duurt. Alleen al lage-rugpijn zorgt in ons land voor een enorme kostenpost: 4,5 miljard euro per jaar (bron: Stichting PijnPlatform Nederland). Dit heeft een enorme impact op de levenskwaliteit en het dagelijks functioneren van de pijnpatiënt.

VUmc en het Center for Human Drug Research (CHDR) namen op 17 mei een gezamenlijke clinical research unit neurologie en PETresearch in gebruik. In deze testkamers kunnen patiënten deelnemen aan zogenoemd ‘vroege fase geneesmiddelenonderzoek’. Binnenkort start onderzoek met 2 nieuwe medicijnen: één om spasticiteit tegen te gaan bij MS-patiënten en één tegen symptomen van Alzheimer. Ook vindt PETonderzoek plaats om te bepalen of een medicijn wel in de hersenen terechtkomt. Dit patiëntgebonden onderzoek is een uitkomst bij de zoektocht naar nieuwe medicijnen. VUmc, 17 mei 2011 13

Kwaliteit en kosten

Agenda

Goedkoper is soms goed genoeg

Congressen en symposia

A.J. Lamping, directeur Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

23-26 juni 2011 Congres International Headache Society

Specialisten zijn niet alleen verantwoordelijk voor de inhoudelijke, maar ook voor de organisatorische kant van de (keten) zorg. Ze moeten zélf aangeven hoe de kosten daarbij kunnen worden beperkt, anders doen anderen het voor hen, aldus A.J. Lamping van ZN. ‘Zijn dure medicijnen wel zó veel beter dat gebruik gerechtvaardigd is?’

Berlijn, Duitsland www2.kenes.com/ihc2011/pages/home.aspx

Stelling 1 Meer ketenzorg komt de kwa­ liteit van de (neurologische) zorg ten goede “Deze stelling onderschrijf ik van harte. Chronische zorg is zeer gediend bij goede samenhang en samenwerking. Die is nu nog gebrekkig en duidelijk vatbaar voor verbetering. Bij wijze van voorbeeld een klein rekensommetje. Een jaar bevat 8760 uren. Daarvan heeft de chronisch zieke maar een paar uur, laten we zeggen tien, contact met zijn behandelend specialist(en). De overige 8750 uur is hij zélf in charge, moet hij zijn ziekte managen samen met zijn huisarts, apotheker, de thuiszorg, de gemeente die zo nodig zijn huis aanpast, enzovoort. Dat zijn allemaal stukjes van de zorgketen die,

nog veel beter dan nu het geval is, een goed georganiseerde eenheid kunnen vormen. Dat betekent: duidelijke afspraken maken over de zorg, de taakverdeling, en over de vraag hoe de patiënt zo goed mogelijk bij de behandeling te betrekken. Specialisten en andere zorgverleners moeten zich realiseren dat ze niet alleen verantwoordelijkheid dragen voor de inhoudelijke, maar ook voor de organisatorische kant van de zorg. Zorgverzekeraars financieren graag zorg in de vorm van teamwork die aantoonbaar leidt tot gezondheidswinst.”

Stelling 2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten, veel meer nog dan nu, worden gemeten

Deel 1 uit de serie ‘Kwaliteit en kosten’

Florence, Italië www.ibro2011.org/site/home.asp

16-21 juli 2011 ICAD Parijs, Frankrijk www.alz.org/icad

“Ook hier ben ik het mee eens, zij het met de kanttekening dat we moeten waken voor te veel bureaucratie. Als je wilt praten over kwaliteit en gezondheidswinst, zul je die in beeld moeten brengen. De neuroloog, de zorggroep, het ziekenhuis zou moeten willen weten: hoe doe ik het? Zorgverzekeraars willen dat ook weten, omdat ze er bij het contracteren rekening mee houden. Ja, het is waar dat hier enkele ‘perverse prikkels’ op de loer liggen: zorgverleners of -instellingen die er baat bij hebben om alleen patiënten te behandelen en op te nemen in de evaluaties die aan een gunstig beeld bijdragen. Dit is een kwestie van finetuning, en doet niets af aan de waarde van het principe om zorgprestaties goed te meten.”

Stelling 3 Zorg overhevelen van de tweede naar de eerste lijn beperkt de kosten “Daar ben ik het mee eens noch oneens. Het gaat meer om de juiste zorg op de juiste plaats. Natuurlijk scheelt het in kosten als de patiënt niet onnodig in het ziekenhuis komt. Het is dus een goede zaak de eerste lijn te versterken en de patiënt waar dat mogelijk en verantwoord is, buiten de tweede lijn te houden. De huisarts en andere zorgverleners in de eerste lijn kunnen ook veel problemen oplossen; dat komt de kwaliteit alleen maar ten goede.”

Stelling 4 De (gereguleerde?) markt­ werking in de zorg moet verder worden uitgebreid “Ja, maar er moet worden geconcurreerd op kwaliteit. Op basis daarvan kunnen zorgverzekeraars 14

14-18 juli 2011 International Brain Research Organisation 8th World Congress of Neuroscience

In de vorige uitgave van Neurology News International is verslag gedaan van het Rode Hoed Symposium ‘Medisch Specialist 2011’. In de komende edities volgt een serie artikelen over hetzelfde onderwerp, namelijk kwaliteit en kosten van zorg. Een aantal zorgpartijen, waaronder Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IgZ) en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ), reageert op zeven vaste stellingen. Deze keer is het de beurt aan ZN.

21-25 augustus 2011 16th European Conference on Eye Movement (ECEM)

preferente zorgaanbieders aanwijzen. Idealiter is het de patiënt die kiest: hij kiest ‘met zijn voeten’. Zorgverzekeraars laten zich dan ook vooral leiden door wat patiënten goede zorg vinden. Het is helder dat wij als zorgverzekeraars de taak hebben patiënten daar goed over voor te lichten.”

Marseille, Frankrijk https://sites.google.com/a/univ-provence.fr/ecem2011 Een kwestie van maatschappelijk verantwoord bezig zijn. Zorgverleners moeten daarbij helpen, ook

Doelmatige zorg betekent zoveel mogelijk gezondheidswinst uit elke bestede euro halen

Stelling 5 Het is terecht dat er ook op medicijnen wordt bezuinigd “De inzet van medicatie moet doelmatig zijn. De specialist moet zich afvragen of dure medicijnen een zó veel beter resultaat geven dat de inzet ervan is gerechtvaardigd. Vergelijk het met een pacemaker: die hoeft ook niet altijd de allerbeste te zijn. Iemand in een rolstoel heeft geen pacemaker nodig waarmee je de 100 meter in 11 seconden kunt lopen. Die afweging is de professi-

zij moeten nadenken over manieren om de kosten te beperken. Niet alles wat kan, moet ook. Zelfs in “Deze stelling vind ik niet zo relevant. Of een specialist in loondienst is of niet, maakt mij niet uit. Zorgverzekeraars onderhandelen over een behandeling, niet over de salarissen van zorgverleners. Ik zou het overigens logisch vinden

Zorgverzekeraars financieren graag in teamwork dat aantoonbaar leidt tot gezondheidswinst onele verantwoordelijkheid van de behandelaar. Verder moet er, net als binnen de oncologie, een discussie op gang komen over de vraag: welke plaats hebben dure middelen in de richtlijnen, welke patiënten komen ervoor in aanmerking? Deze discussie kan nu worden ontlopen. Voor patiënten die ze echt nodig hebben, blijven deze middelen beschikbaar. Maar andere patiënten, die net zo goed met een goedkoper medicijn toe kunnen, krijgen dát.”

Stelling 6 Specialisten moeten in loon­ dienst om hun salariskosten te beperken

een land als Nederland dienen we de zorguitgaven te beperken door het maken van keuzes. En, zoals

als het honorarium van specialisten en andere zorgverleners in de prijs van het ziekenhuis zijn opgenomen.”

Stelling 7 De specialist kan eigenhandig een wezenlijke (andere) bij­ drage leveren aan het beper­ ken van de kosten “Er wordt in Nederland in toenemende mate geconcurreerd op kwaliteit nu er een marktelement in de zorg is geïntroduceerd. Een alternatief daarvoor is er overigens niet: het is de enige weg tot doelmatige zorg. Doelmatige zorg betekent zoveel mogelijk gezondheidswinst uit elke bestede euro halen.

nen bij dat alles het beste proactief zijn: zelf initiatieven en beslissingen nemen, om te voorkomen dat anderen die voor hen nemen.”

28 augustus-1 september 2011 29th International Epilepsy Congress 2011

M. Tent, wetenschapsjournalist

10-13 september 2011 15th EFNS Congress

Rome, Italië www.epilepsyrome2011.org

Budapest, Hongarije www.efns.org/15th-EFNS-Congress-Budapest-2011.286.0.html

al gezegd, door de zorg goed en efficiënt te organiseren. Specialisten en andere zorgverleners kun-

21-24 september 2011 7th Congress of the European Federation of IASP Chapers Hamburg, Duitsland www2.kenes.com/efic/Pages/Home.aspx

MS-centrum trakteert patiënten Als gezondheidszorg iets teruggeven aan patiënten. Dat is de moderne opvatting die Amphia Ziekenhuis Breda graag hanteert. Op 15 april werden 300 patiënten met multiple sclerose (MS) en drie familieleden uitgenodigd het vijfjarige bestaan van het Multiple Sclerose Centrum mee te beleven. Dr. Evert Sanders, neuroloog in Amphia, nam het initiatief om Circus Herman Renz naar Breda te halen. “Wij bieden meer dan alleen medische zorg en daar hoort ook een avond ontspanning bij.” Voor het eerste lustrum van MSCentrum Breda werd flink uitgepakt. Sanders: “Het MS-Centrum Amphia heeft in korte tijd ontzettend veel bereikt op het gebied van voorlichtingprogramma’s, behandelmethodes en onderzoek. Dit succes willen wij graag delen met onze patiënten én hun familie. Want MS raakt meer mensen dan alleen de patiënt.”

dat wij gestructureerd werken en aan alle vooraf gestelde eisen van kwaliteitsmanagement voldoen”, licht hij toe. Eind 2011 wordt de eerste orale medicatie tegen MS in de vorm van een pil verwacht. Sanders: “Ook de komende jaren blijven wij samen met patiënten zoeken naar nieuwe mogelijkheden om MS te behandelen en hen op alle mogelijke manieren bij de ziekte te ontlasten.”

ISO-certificaat Het jaar 2011 is een bijzonder jaar voor het MS-Centrum. Naast het jubileum verwacht Sanders dit jaar het ISO-certificaat te behalen. Met dit keurmerk wordt het MS-Centrum officieel als (inter)nationaal instituut erkend. “Dit betekent

MS-Centrum Sinds de oprichting in 2006 is het aantal patiënten van het MSCentrum verdubbeld van 600 naar 1100. Dit is 8% van alle MS-patiënten in Nederland. In het MS-Centrum Breda vinden behandeling,

begeleiding en onderzoek plaats. Het centrum is een samenwerkingsverband tussen het Amphia Ziekenhuis en Revant Revalidatiecentrum. “Dit is uniek”, stelt Sanders, “doordat neurologen en revalidatieartsen samen met verschillende andere medisch specialisten en zorgverleners werken aan de best mogelijke zorg voor de patiënt.” Persbericht Amphia Ziekenhuis

30 september-1 oktober 2011 Cognition Disorders in Multiple Sclerosis 2011 Florence, Italië www.seronosymposia.org/en/Neurology/Symposia/

14-17 oktober 2011 ESPR 2011 Newcastle, Groot-Britannie www2.kenes.com/espr2011/Pages/Home.aspx

19-22 oktober 2011 European Congress for Treatment and Research in MS 2011 Amsterdam

20-23 oktober 2011 Vascular Dementie 7th International Congress 2011 Riga, Letland www2.kenes.com/vascular2011/pages/home.aspx

12-17 november 2011 20th World Congress of Neurology 2011 Marrakesh, Marokko www2.kenes.com/wcn/Pages/Home.aspx

12-16 november 2011 Society for Neuroscience 41st Annual Meeting Washington, Verenigde Staten www.sfn.org/am2011/home.aspx

15

JUNI 2011 • VOL 2 • NR 3

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad