Verslag: 12 maanden Neurologie in vogelvlucht. Linkszijdig herseninfarct vaker herkend: Rotterdam Study

FEBRUARI 2015 • VOL 6 • NR 1

01 Hersteld seksueel gevoel na TOMAX-procedure

Associatie tussen gebruik benzo­

05 Helft van de MS-patiënten ervaart cognitieve achteruitgang

06 Verslag: 12 maanden Neurologie in vogelvlucht

Nu live: Medidact Platform

Linkszijdig herseninfarct vaker herkend: Rotterdam Study

04 diazepines en kans op Alzheimer

05 Neurologie

11

Langdurige remissie door 04 stamceltransplantatie bij RRMS

De neurobiologie van het ‘echte’ 09 placebo-effect

Cognitieve stoornissen bij kinderen 11 met frontaalkwabepilepsie

Redactioneel

Neurologische diagnose is niet zo eenvoudig “En dokter, wat is er met mij aan de hand?” De patiënt wil graag zo snel mogelijk een diagnose hebben. Met behulp van anam­ nese en lichamelijk onderzoek probeert u tot een diagnose te komen. Vervolgens verricht u aanvullend onderzoek, meestal om andere ziekten uit te sluiten, waarna er een behandeling wordt ingesteld. Voor veel neurologische ziekten geldt dat de diagnose vaak gesteld wordt op grond van kenmerken waar een anamnese en lichamelijk onder­ zoek aan moeten voldoen. Zijn de kenmer­ ken aanwezig, dan kan de diagnose worden gesteld. Voor veel neurologische ziekten hebben we namelijk geen directe biomarker­ test om de diagnose te stellen, bijvoorbeeld bij migraine en de ziekte van Parkinson. Een studie verricht door de groep van Adler (Neurology 2014) onderzocht hoe zorg­ vuldig de diagnose ziekte van Parkinson tegenwoordig gesteld kan worden, waarbij de neuropathologische diagnose als gouden standaard werd gebruikt. Een aantal neuro­ logen met een expertise op het terrein van

bewegingsstoornissen onderzocht een groep van patiënten met parkinsonisme. Door deze neurologen werd bij 131 patiënten de diagnose (waarschijnlijk en mogelijk) ziekte van Parkinson gesteld en bij 101 overig parkinsonisme (bijvoorbeeld PSP, MSA). In deze studie had de klinische diagnose van ziekte van Parkinson – die neuropatholo­ gisch werd bevestigd – een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 68%. Dat wil zeggen dat er bij 12% van de patiënten met ziekte van Parkinson niet de diagnose ziekte van Parkinson werd vastgesteld. Bij 32% van de patiënten was de diagnose ziekte van Parkinson echter ten onrechte gesteld. Met name tijdens de eerste jaren van de ziekte van Parkinson was de nauwkeurig­ heid van het vaststellen van de diagnose aan de lage kant.

07 Beweegprogramma bij jongdementerenden lastig realiseerbaar 04 09

07 Criticus van statistische dwalingen in de wetenschap

Korte berichten

Agenda

11

Volgende editie verschijnt juni 2015

Eenvoudige operatie verhoogt seksuele beleving bij mannen met lage dwarslaesie Veel patiënten met een lage dwarslaesie kunnen wel een erectie krijgen maar hebben geen gevoel in de penis. Plastisch chirurg dr. M.L.E. (Max) Overgoor (Isala Klinieken, Zwolle) bedacht en ontwikkelde een operatie waarmee deze mannen via het verbinden van de peniszenuw aan de lieszenuw toch gevoel in de penis krijgen.

Kortom, het vaststellen van een neurologische ziekte kan lastig zijn, vooral in de beginfase. Dr. J.S.P. van den Berg, lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Nieuw crossmediaal platform

Neurologie Medidact Neurologie is het crossmediale platform speciaal toegespitst op de neuroloog. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk, zoals de digitale uitgaven van Neurology News International, nieuws, casuïstiek, richtlijnen, proefschriften, columns en een agenda. Maar het platform biedt ook online videoproducties, webinars en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/neurologie

een initiatief van VZC Media

Dr. M.L.E. Overgoor promoveerde op 29 januari jl. aan de Universiteit Utrecht op de TOMAX-procedure

Ondanks een beschadiging van het ruggen­ merg als gevolg van spina bifida of van een ongeluk, kan de meerderheid van de mannen met deze aandoeningen een erectie krijgen. Gepaard met de afwezigheid van gevoel in de penis en een normale interesse in seks, kan dat tot frustratie leiden. Dat hoorde plastisch chirurg Max Overgoor in ieder geval van de patiënten die hij behan­ delde met de door hem bedachte operatie. “Seksualiteit is een belangrijk aspect van het leven en als je geen gevoel hebt in je penis mis je daar toch een deel van. Ook in de literatuur over de kwaliteit van leven bij dwarslaesies komt duidelijk naar voren dat dit als problematisch wordt ervaren.”

TOMAX Desondanks is dit aspect van de zorgvraag van patiënten met een ruggenmergbeschadi­

ging nog onderbelicht, merkte Overgoor toen hij samenwerkte met een kinderuroloog die spina bifida-patiënten behandelde. “Deze uroloog behandelde allerlei urologische afwijkingen, maar eigenlijk werden uitslui­ tend plas- een blaasproblemen behandeld. Toen de jongens in de puberteit raakten, kwamen er echter ook vragen over seksua­ liteit. Deze kinderuroloog – Tom de Jong uit Utrecht – heeft toen contact gelegd met de afdeling Plastische Chirurgie waar ik in opleiding was en waar veel operaties worden uitgevoerd aan perifere zenuwen, bijvoorbeeld in de handen.” Overgoor bedacht vervolgens een techniek waarmee via een oppervlakkige operatie in de liesstreek, de peniszenuw aan de zenuw afkomstig uit de lies wordt verbonden; de TOMAX-procedure (TO MAXimize gevoel, Lees verder op pagina 3 u

1

Sin 1 ju ds li 2 014 ver goe d

MS/NLD/701/ 1-08/14

Eenmaal daagse orale behandeling voor RRMS

TOMAX-procedure t Vervolg van pagina 1

seksualiteit en kwaliteit van leven). De techniek is mogelijk bij patiënten met een lage dwarslaesie omdat daar de lieszenuw nog signalen aan de hersenen doorgeeft. “Omdat de zenuw van de lies anatomisch gezien vlak bij de peniszenuw ligt, ligt deze als het ware klaar om hiervoor te worden gebruikt”, vertelt Overgoor. “Je moet een centimeter of drie overbruggen.”

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Februari 2015, vol. 6 – nr. 1 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. J. Killestein, neuroloog VU Amsterdam

Erogene gevoelens trainen Na een succesvolle pilotstudie waarbij vier patiënten werden geopereerd, kreeg Overgoor toestemming om de techniek verder te onderzoeken bij 30 patiënten. De resultaten hiervan vormen een belang­ rijk deel van het onderzoek waarop hij 29 januari promoveerde aan de Universiteit Utrecht. Bij 27 van de 30 patiënten was de zenuwomzetting mogelijk; bij drie patiënten was er een beschadiging van de zenuw door een eerdere operatie of waren de zenuwen afwezig. 80% van de geopereerde patiënten kreeg uiteindelijk een enkelzijdige gevoelig­ heid van de eikel. Dit gevoel werd ongeveer een half jaar na de operatie door 54% ervaren als een gevoel in de lies en door 46% als een gevoel in de eikel. Hoewel de gevoeligheid van de ‘donorlies’ was afgeno­ men, veroorzaakte dit geen ongemak. Dat niet bij alle patiënten erogene gevoelens ontstonden als gevolg van de zenuwomzet­ ting, ligt waarschijnlijk aan individuele fac­ toren, denkt Overgoor. “Als iemand open­ staat voor seksuele gevoelens en hier ook mee bezig is met zijn partner, dan hebben de hersenen veel meer trainingsmogelijk­ heden. Dan zie je dat het gevoel dat ontstaat niet zomaar een gevoel is, maar dat dit ook een seksuele lading kan krijgen.” De meeste patiënten rapporteerden echter dat zij meer tevreden waren over hun sek­ suele beleving. Een aantal patiënten mas­ turbeerde voor het eerst in hun leven en drie patiënten hadden voor het eerst een orgasme. Overgoor: “Het gros is heel blij dat ze dit gedaan hebben en dat ze (weer) gevoel hebben in een regio waar ze geen gevoel hadden. Het opgewonden raken van aanrakingen van de penis en het voelen van gemeenschap zijn voor de meeste mensen heel normale dingen, maar kunnen een belangrijke meerwaarde vormen.”

Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, dr. M.L.E. Overgoor, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

Schematische tekening van de procedure

Activering diepere hersendelen Verder onderzocht Overgoor met behulp van fMRI hoe behandeling de signaalver­ werking in de hersenen beïnvloedt. Dit exploratieve onderzoek bij drie patiënten die aan één zijde waren geopereerd, liet enerzijds zien dat stimulatie van de penis nog steeds activering gaf van het deel van de somatosensorische schors dat de lies representeert. Tegelijkertijd werden aan de geopereerde zijde ook andere netwerken actief, onder meer in de cortex cingularis posterior en in het pariëtale operculum. Overgoor: “We weten dat deze gebieden te maken hebben met kwaliteit en waarde van gevoel. Wanneer aan de niet-geope­ reerde zijde de lies werd aangeraakt, werd geen verbinding gelegd met deze diepere hersendelen.”

Dubbelzijdige operatie Waar bij de eerste patiënten de zenuwen aan één zijde van het lichaam werden ver­ bonden, heeft Overgoor inmiddels bij een aantal patiënten een dubbelzijdige operatie uitgevoerd. Dat is meestal mogelijk, maar niet wanneer de peniszenuw nog een rol speelt bij reflexerecties. “We moeten nog kijken hoeveel meerwaarde dit geeft boven een enkelzijdige operatie”, aldus Overgoor.

Rectificatie

Verder wil hij graag de operatie voor de puberteit gaan uitvoeren, omdat dit moge­ lijk het toekennen van een seksuele lading aan de gevoelens vergemakkelijkt. Ook werkt hij aan een operatie voor patiënten met hoge dwarslaesies en een ingreep voor het verkrijgen van gevoel in de clitoris.

Taboe Eveneens zou hij graag zien dat er onder patiënten meer bekendheid komt voor de ingreep. Daarvoor is het echter nodig dat in deze groep het taboe rondom problemen met seksualiteit doorbroken wordt. Dat dit taboe bestaat, merkte Overgoor toen hij zou spreken over de TOMAX-procedure op een avond georganiseerd door de patiëntenver­ eniging voor mensen met een dwarslaesie. “De voorlichting ging uiteindelijk niet door omdat niemand zich aanmeldde”, vertelt Overgoor. “Maar naar aanleiding hiervan meldde een aantal patiënten zich wél per­ soonlijk bij mij. Het is daarom heel belang­ rijk dat bijvoorbeeld neurologen erbij stil­ staan dat (jonge) patiënten met spina bifida en dwarslaesies ook andere zorgen hebben dan het niet kunnen lopen. Zaken als sek­ sualiteit zijn enorm belangrijk bij het zeker voelen over jezelf en je vergelijkbaar voelen met leeftijdsgenoten. Ik heb ook aan mijn patiënten beloofd dat ik zou uiten dat dit een probleem is.” Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

In de novemberuitgave van Neurology News International is door de uitgever – zonder dat de fabrikant hiervan op de hoogte is gesteld – abusievelijk de verkeerde advertentie van Aubagio® geplaatst. In deze uitgave treft u de juiste advertentie aan. Download het proefschrift

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Aubagio® 14 mg filmomhulde tabletten. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 14 mg teriflunomide. Elke tablet bevat 72 mg lactose (als monohydraat). Therapeutische indicaties: Aubagio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Dosering en wijze van toediening: Dosering: De behandeling moet worden gestart onder supervisie van een arts die ervaring heeft met de behandeling van multiple sclerose. De aanbevolen dosis Aubagio is 14 mg eenmaal per dag. Wijze van toediening: De filmomhulde tabletten zijn bedoeld voor oraal gebruik. De tabletten dienen in hun geheel met wat water te worden doorgeslikt. Aubagio kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): griep, bovenste luchtweg- en urineweginfecties, diarree, paresthesie, verhoogde leverenzymen, nausea en alopecia. Over het algemeen waren diarree, nausea en alopecia licht tot matige-ernstig en van voorbijgaande aard. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Controle voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Teriflunomide: bloeddruk, ALAT/SGPT (tweewekelijks) en volledig bloedbeeld (inclusief gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling, tijdens behandeling alleen bij symptomen). Hepatische effecten: Verhoogde leverenzymen deden zich voornamelijk voor in de eerste 6 maanden van de behandeling. De behandeling met Aubagio staken bij verdenking van leverletsel. Verhoogde bloeddruk: kan optreden tijdens de behandeling met Aubagio en dient adequaat te worden behandeld voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Aubagio. Infecties: behandeling moet worden gestaakt of uitgesteld bij patiënten met een ernstige actieve infectie totdat de infectie is verdwenen. Ademhalingsreacties: Pulmonaire symptomen kunnen een reden vormen voor staken van de therapie en voor nader onderzoek. Hematologische effecten: een daling van de leukocytentelling (WBC) is waargenomen. In gevallen van ernstige hematologische reacties moet behandeling met Aubagio worden stopgezet. Huidreacties: Er zijn geen ernstige huidreacties gemeld bij Aubagio in klinische onderzoeken. In het geval van etterende stomatitis of andere huid- en/of spierreacties, moet de behandeling worden stopgezet. Deze patiënten mogen niet opnieuw worden blootgesteld aan Aubagio. Perifere neuropathie: er zijn gevallen van perifere neuropathie waargenomen. De meeste patiënten herstelden na stopzetting van Aubagio. Er dient overwogen te worden om Aubagio te staken. Versnelde eliminatieprocedure: kan worden overwogen bij infecties, hematologische effecten, perifere neuropathie of andere situaties zoals zwangerschapswens of dient gestart te worden bij bepaalde huidreacties: colestyramine 8 g driemaal per dag gedurende 11 dagen of colestyramine 4 g driemaal per dag, indien colestyramine 8 g driemaal per dag niet goed wordt verdragen. Ook kan als alternatief 50 g geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend elke 12 uur gedurende 11 dagen. Vaccinatie: in een klinisch onderzoek vertoonden met teriflunomide behandelde patiënten een gewenste immuunrespons op een seizoensgriepvaccinatie. Het gebruik van levende geattenueerde vaccins dient te worden vermeden. Interacties: Colestyramine of geactiveerde kool (leidt tot daling plasmaconcentraties teriflunomide), CYP2C8-substraat: repaglinide, oraal anticonceptivum: 0,03 mg ethinylestradiol en 0,15 mg levonorgestrel, CYP1A2-substraat: cafeïne, warfarine, substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), BCRP en/of substraten van organisch anion-transporterende polypeptide B1 en B3 (OATP1B1/B3. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor de hulpstof lactose. Ernstige leverfunctiestoornis. Zwangere vrouwen, of vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen betrouwbare anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling met Aubagio en daarna zo lang de plasmaconcentraties hoger zijn dan 0.02 mg/l. Zwangerschap moet worden uitgesloten voor het begin van de behandeling. Borstvoeding. Patiënten met een ernstige vorm van immunodeficiëntie. Patiënten met een significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie. Patiënten met een ernstige actieve infectie totdat deze is verdwenen. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis die dialyse ondergaan. Ernstige hypoproteïnemie. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Sanofi Aventis group, 54, Rue La Boetie, F-75008 Paris, Frankrijk. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/13/838/001, EU/1/13/838/002, EU/1/13/838/003, EU/1/13/838/004, EU/1/13/838/005. Afleverstatus: geneesmiddel op medisch voorschrift. Lees voor gebruik de volledige productinformatie. Datum van de herziening van de tekst 09/2013. De volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Genzyme Nederland, Gooimeer 10, Postbus 5056, 1410 AB Naarden of te vinden op http://www.ema.europa.eu/ MS/NLD/509/01-09/13.

GEN0834 SmPC Aubagio 192x54.indd 1

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 101,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 158,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2015, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

04-02-14 20:41

3

HALT-MS-studie

Korte berichten Verhoogde ijzerconcentratie vroeg zichtbaar bij MS Bij volwassen MS-patiënten zijn in een zeer vroeg stadium van de ziekte al verhoogde ijzerconcentraties aan­ wezig in de hersenen, met name in de thalamus. Dat concludeert Jesper Hagemeier op basis van zijn promotie­ onderzoek, waarin hij gebruikmaakte van susceptibility weighted imaging (SWI) dat indirect ijzerconcentra­ ties meet. Hagemeier toont aan dat met deze MRI-techniek vroege MS-patiënten kunnen worden onder­ scheiden van een gezonde populatie, en dat de vermeende ijzeraccumulatie in de diepe grijze massa is gerelateerd aan klinisch relevante maten. Ook lijkt er een sterke samenhang te zijn tussen de ijzerconcentratie en atrofie. MRI-technieken die gevoelig zijn voor ijzerconcentraties kunnen mogelijk in de toekomst worden gebruikt bij het stellen van de diagnose MS, aldus Hagemeier. Onderzoek naar medica­ tie die de ijzerconcentratie verlaagt is momenteel in gang gezet. VUmc, 15 januari 2015

Antibioticum na beroerte? Het heeft geen zin volwassenen die een beroerte hebben gehad preventief een antibioticum te geven. Dit blijkt uit een groot onderzoek onder leiding van neurologen van het AMC waaraan tussen 2010 en 2014 ruim 2.500 patiën­ten uit 30 Nederlandse zieken­ huizen deelnamen. De ene helft kreeg binnen 24 uur na de eerste verschijn­ selen van een beroerte ceftriaxon, de andere helft kreeg standaardzorg zonder preventieve antimicrobiële therapie. Na drie maanden bleken er geen verschillen in het functioneren (modified Rankin Scale) tussen de twee groepen. De resultaten onder­ steunen het preventieve gebruik van antibiotica bij volwassen met een acute beroerte dus niet, aldus hoog­ leraar Neurologische Infectieziekten Diederik van de Beek en dr. Paul Nederkoorn. De resultaten van de studie zijn in januari verschenen in The Lancet. AMC, 20 januari 2015

Associatie tussen gebruik benzodiazepines en kans op Alzheimer De kans op de ziekte van Alzheimer is bij ouderen die in het verleden benzodiazepines hadden gebruikt, verhoogd met 43-51%. Tot deze conclusie komen Canadese onderzoekers op basis van een case-controlstudie onder bijna 9.000 ouderen in Quebec.1 De resultaten en de interpretatie ervan roepen ook vragen op, vooral of er alleen sprake is van een associatie of ook van een causaal verband. controlepersonen met eenzelfde follow-up. Wie ooit benzodiazepines had gebruikt, had een verhoogde kans op het krijgen van Alzheimer: gecorrigeerde odds ratio (OR) 1,51 (95% -BI 1,36-1,69). Er werd geen associatie gevonden bij een cumulatieve dosis van minder dan 91 voorgeschreven dagelijkse doseringen. De sterkte van de associatie nam toe met het aantal dagelijkse doseringen: OR 1,32 (1,01-1,74) bij tussen de 91 en 180 dagelijkse doseringen, OR 1,84 (1,62-2,08) bij meer dan 180 dagelijkse doseringen. Ook werd de associatie sterker met het toenemen van de halfwaardetijd van de benzodiazepine: OR 1,43 (1,271,61) bij kortwerkende middelen en 1,70 (1,46-1,98) bij langwerkende. Er was geen significante interactie met angst, depressie of slapeloosheid.

Gebruik van benzodiazepines door ouderen is overwegend chronisch van aard. Het ongunstige effect ervan op geheugen en cognitie is goed gedocumenteerd; of het de kans op dementie verhoogt is echter niet duidelijk. Zoals de auteurs zelf aangeven, is het goed mogelijk dat benzodiazepines niet zozeer de oorzaak zijn van dementie, maar worden voorgeschreven om de prodromen ervan (angst, slapeloosheid, depressie) te bestrijden. De studie is zodanig opgezet dat de kans op bias van omgekeerde causaliteit zo klein mogelijk wordt gehouden.

Opzet en resultaten Doel van het onderzoek was de mogelijke relatie te onderzoeken tussen de kans op Alzheimer en het gebruik van benzodia­ zepines waarmee minstens vijf jaar eerder was begonnen. De onderzoekers volgden 1.796 mensen met een eerste diagnose Alzheimer, die al minstens zes jaar waren gevolgd. Zij werden gematcht met 7.184

1. Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ. 2014;349:g5205.

De auteurs concluderen dat gebruik van benzodiazepines is geassocieerd met een

Langdurige remissie door stamcel­transplantatie bij RRMS-patiënten Stamceltransplantatie leidt tot langdurige remissie van actieve relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) en is geassocieerd met een verbetering van de neurologische functie. Dat concluderen Richard Nash en collega’s in JAMA Neurology op basis van een tussentijdse analyse van de HALT-MS-studie.

sche terugval of nieuwe laesies op MRI. De mediane follow-upperiode was 186 weken (interkwartielafstand 176-250).

Remissie De meeste patiënten met RRMS hebben ondanks behandeling, exacerbaties en progressie van de functionele beperking. Resultaten van eerder onderzoek suggereren dat autologe hematopoietische stamcel­ transplantatie zou kunnen leiden tot een langdurige remissie van de ziekte. Deze behandeling lijkt echter met name effec­ tief wanneer er sprake is van actieve CNSinflammatie, dus in een vroeg stadium van de ziekte.

arm fase II-studie naar de effectiviteit en veilig­heid van vroege stamceltransplanta­ tie bij RRMS-patiënten die aanvallen van functie­ verlies ervaren ondanks ‘diseasemodifying therapy’ in de 18 maanden voor­ afgaand aan studieaanvang. De deelnemers worden in totaal vijf jaar na transplantatie gevolgd; de hier beschreven resultaten zijn afkomstig uit een interimanalyse na drie jaar. De 24 patiënten kregen hoge doses carmustine, etoposide, cytarabine en mel­ falan evenals konijn-ATG voorafgaand aan de autologe stamceltransplantatie. Het primaire eindpunt van de studie was de eventvrije overleving, gedefinieerd als afwezigheid van: EDSS-progressie, klini­

Hematopoietic Cell Transplantation for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (HALT-MS) is een lopende multicenter single1,0

Immuunsuppressieve therapie gevolgd door stamceltransplantatie leidt tot een langdurige remissie van de ziekteactiviteit bij RRMS. Of de voordelen van deze behan­ deling opwegen tegen de risico’s zal moeten blijken uit de langetermijnresultaten van HALT-MS en andere lopende studies.

0,6 0,4 0,2 0 0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

5

3

1

Tijd na transplantatie (maanden) Aantal deelnemers

Na drie jaar was de eventvrije overleving 78,4% (90% -BI 60,1-89,0), zie figuur. Op dat moment was 90,9% (90% -BI 73,7-97,1) EDSS-progressievrij en was 86,3% (90%-BI 68,1-94,5) vrij van klinische terugval. Bij geen van de patiënten werden nieuwe laesies op MRI vastgesteld. De bijwerkingen waren in lijn met wat bekend is van hoog­ gedoseerde immuunsuppressieve therapie gevolgd door stamceltransplantatie. Er werden geen acute therapiegerelateerde neurologische bijwerkingen geobserveerd. De mediane verandering in de EDSS-score was -0,50 (p = 0,007). Daarnaast werd verbe­ tering gezien op de MSIS-29 quality-of-lifescore, met een mediane verandering van -15,0 ten opzichte van baseline (p = 0,02).

Lange termijn

0,8

Kans

Het aantal patiënten met een hersen­ tumor is de afgelopen 20 jaar iets toe­ genomen. Tegelijk is ook de overleving licht verbeterd, zo blijkt uit de meest recente gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie. Tussen 1989 en 2010 werden ruim 21.100 volwassen patiën­ ten gediagnosticeerd met een glioom. Daarmee neemt de incidentie licht toe van 4,9 naar 5,9 per 100.000 inwoners. De overleving hangt sterk af van de tumorgraad. Van de patiënten met een laaggradig glioom is 70-85% na twee jaar nog in leven, terwijl dit percentage onder patiënten met een hooggradige tumor 28-52% bedraagt. IKNL, 5 januari 2015

Referentie

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Conclusie

HALT-MS Incidentie en overleving hersentumor

verhoogde kans op Alzheimer. Omdat de associatie sterker is bij langduriger gebruik, rijst volgens de auteurs de verdenking van een directe associatie, zelfs als óók zou blijken dat benzodiazepine-gebruik een vroege marker is van een conditie die is geassocieerd met een verhoogde kans op dementie. Ongerechtvaardigd langdurig gebruik van deze middelen beschouwen de auteurs als bedreiging van de volks­ gezondheid. Een onderzoek als dit lokt nogal wat com­ mentaar uit. Zo wordt opgemerkt dat omge­ keerde causaliteit altijd een complicerende factor zal zijn bij het verband tussen benzo­ diazepines en Alzheimer. “Pas als we de prodromale fase van Alzheimer accuraat en precies kunnen opsporen, zullen we hope­ lijk ook minder zorgen hoeven te hebben over omgekeerde causaliteit.”

24

23

23

21

19

19

18

13

7

Nash RA, Hutton GJ, Racke MK, et al. High-Dose Immunosuppressive Therapy and Autologous Hematopoietic Cell Transplantation for RelapsingRemitting Multiple Sclerosis (HALT-MS): a 3-year interim report. JAMA Neurol. 2014 Dec 29.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Figuur. Eventvrije overleving

4

FEBRUARI 2015 • VOL 6 • NR 1

Cognitie en MS

Cognitieve achteruitgang bij multipele sclerose Multipele sclerose (MS) is een neurodegeneratieve en inflammatoire aandoening die gekenmerkt wordt door symptomen zoals neuritis optica, verlammingsverschijnselen, spasmen en vermoeidheid. Veel minder bekend is het feit dat ongeveer 40-65% van alle MS-patiënten tijdens de ziekte te maken krijgt met cognitieve achteruitgang. Als eerste treedt vaak een verminderde snelheid van informatieverwerking op (de zogenoemde ‘cognitive slowing’) gevolgd door problemen met het visuele, verbale en werkgeheugen. Deze cognitieve stoornissen zijn veelal aanleiding voor problemen in (sociale) relaties en zijn de belangrijkste oorzaak van arbeidsongeschiktheid. MS is lange tijd als een typische wittestof­ aandoening beschouwd. Pathologiestudies laten echter zien dat ook in de grijze stof afwijkingen zichtbaar zijn in het weefsel van MS-patiënten. In vivo kunnen we tegenwoordig met behulp van geavanceerde MRI-technieken naast afwijkingen in de witte stof (laesies, atrofie van de witte stof) ook afwijkingen in de grijze stof detecteren (corticale laesies, corticale atrofie en atrofie

cognitieve problemen. Zo is atrofie van de thalamus aanwezig bij alle patiënten, maar het meest ernstig bij patiënten mét cog­ nitieve stoornissen. Afwijkende diffusie­ metingen in de thalamus en veranderin­ gen in functionele connectiviteit van de thalamus met andere delen van het brein, werden alleen gezien bij de MS-patiënten met ernstige cognitieve stoornissen. De hoeveelheid structurele schade is

Het lijkt erop dat veranderingen in hersenactiviteit al plaatsvinden vóórdat cognitieve problemen aanwezig zijn

van de diepe grijzestofstructuren zoals de thalamus, hippocampus etc.). Belangrijk om te realiseren is dat de aanwezigheid van cognitieve stoornissen vooral samenhangt met afwijkingen in de grijze stof en niet zozeer met afwijkingen in de witte stof.

Inzoomen op grijzestofgebieden Om beter te begrijpen welk(e) specifiek(e) mechanisme(n) in het brein ten grond­ slag liggen aan cognitieve stoornissen bij mensen met MS, is in het proefschrift ‘inge­ zoomd’ op een drietal grijzestofstructuren in de hersenen. Deze structuren spelen een belangrijke rol bij cognitie: de thalamus (algemene cognitie, aandacht), de hippo­ campus (geheugen) en de dorsolaterale prefrontale cortex (werkgeheugen). Conventionele MRI-technieken (wittestof­ laesievolume, wittestofatrofie) en geavan­ ceerde MRI-technieken (functionele MRI, microstructurele integriteit van de witte­ stofbanen (diffusie MRI) en grijzestoflae­ sies) zijn ingezet om de hersengebieden uitgebreid in beeld te brengen.

Cognitief intact versus cognitief beperkt Op basis van uitgebreid neuropsychologisch onderzoek werden mensen met MS in twee categorieën ingedeeld: 1) patiënten zonder cognitieve stoornissen en 2) patiën­ten met ernstige cognitieve stoornissen (neuropsy­ chologische testscores ≤ 2 SD dan de scores van gezonde deelnemers, op ten minste 2/5 neuropsychologische tests). Deze rela­ tief conservatieve indeling voor cognitieve stoornissen gecombineerd met geavanceerde MRI-parameters stelde Hulst in staat om de volgende onderzoeksvraag te beantwoor­ den: Kunnen we op basis van (conventionele en/ of geavanceerde) MRI-beelden patiënten met een intacte cognitie onderscheiden van patiënten met ernstige cognitieve stoornissen?

Functionele reorganisatie

identiek in beide patiëntengroepen, in tegenstelling tot hersenactiviteit (gemeten tijdens een visuele geheugentaak). Het lijkt erop dat veranderingen in hersen­ activiteit al plaatsvinden vóórdat cogni­ tieve problemen aanwezig zijn. De (para) hippo­c ampus, cingulaire schors en de pre­ frontale cortex van MS-patiënten zonder cognitieve stoornissen zijn actiever dan die van gezonde proefpersonen. Dit duidt op de aanwezig­heid van functionele reorga­ nisatie: de toegenomen activiteit maskeert en/of compenseert beginnende cognitieve problemen. Bij MS-patiënten mét cognitieve stoornissen werd daarentegen een zeer uit­ gebreide afname in hersenactiviteit waar­ genomen tijdens de geheugentaak, vooral in de rechterhippocampus (belangrijk bij visueel geheugen). Vermoedelijk ligt deze verminderde activiteit ten grondslag aan de objectiveerbare cognitieve stoornissen.

De toekomst Er zijn twee belangrijke vragen die na het verschijnen van het proefschrift resteren: 1) Wat gebeurt er met functionele reorganisatie als we patiënten volgen over tijd (5 jaar) en hoe hangt dit samen met cognitie? 2) Zijn we in staat om door middel van cogni­ tieve interventies (bijv. computertraining, bewegen, medicatie) functionele reorganisa­ tie te beïnvloeden en cognitieve functies te behouden of cognitieve achteruitgang tegen te gaan? Hulst zal deze vragen als senior­ onderzoeker proberen te beantwoorden. Dit onderzoek is gefinancierd door de stichting MS Research Mw. dr. H. Hulst

Hanneke Hulst promoveerde op 19 november 2014 aan de VU te Amsterdam op het proefschrift getiteld: ‘Understanding cognitive decline in multiple sclerosis. Highlighting the thalamus, hippocampus and dorsolateral prefrontal cortex’. Haar promotoren waren prof. dr. J.J.G. Geurts en prof. dr. F. Barkhof. Als copromotor trad op prof. dr. B.M.J. Uitdehaag.

Nieuw crossmediaal platform

Neurologie Nieuw!

Medidact Neurologie is het crossmediale platform dat door VZC Media speciaal is ontwikkeld voor de neuroloog. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk: gebundeld in één overzicht. Naast de digitale uitgaven van Neurology News International vindt u op Medidact: Nieuws • Casuïstiek • Richtlijnen • Proefschriften • Boeken • Columns • Congresagenda Tevens beschikbaar: online videoproducties, zoals webinars, korte interviews en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/neurologie. Volg Hanneke Hulst op Twitter

Verschillende innovatieve MRI-parameters zijn in staat om onderscheid te maken tussen MS-patiënten zonder en MS-patiënten mét

een initiatief van VZC Media

10668_aank_medid_neurol_126x175,5_11.indd 1

27-10-14 12:25

5

Jaarsymposium Neurologie

Belangstelling voor jaarsymposium groeit nog steeds

12 maanden Neurologie in vogelvlucht Wederom onder het duovoorzitterschap van dr. Joost Haan en dr. Ewoud van Dijk vond op woensdag 21 januari 2015 in de Koninklijke Jaarbeurs te Utrecht de 9e editie plaats van het Jaarsymposium Neurologie. Haan noemt het inhoudelijk gezien een hoogtepunt. “Het niveau was bijzonder hoog en de toenemende populariteit van het symposium doet ons goed. En ook dit jaar mochten we weer een vaste groep Belgische collega’s welkom heten.”

de NMDA-receptor) niet alleen vaak bij volwassen vrouwen voorkomt, maar ook bij kinderen. Aangezien het gepaard kan gaan met psychiatrische verschijnselen (psychose), verwijzen psychiaters hun patiënten vaak door voor diagnostiek. Uit zijn onderzoek blijkt echter dat bij het ontbreken van bijkomende neurologische klachten en verschijnselen er nooit sprake is van auto-immuunencefalitis en een eerste manifestatie van schizofrenie waarschijn­ lijker is. Opmerkelijk is ook dat steeds vaker een verband wordt gezien tussen antistoffen tegen receptoren van NMDA (en GABA) en epilepsie.

Intraveneuze trombose

Neurochirurg dr. Willem Pondaag (LUMC) sprak over zenuwchirurgie, zoals zenuw­ grafting en zenuwtransfer. Hij benadrukte de indicatie voor vroeg opereren bij scherp zenuwletsel. Pondaag verwees naar zenuwcentrum.org, met belangrijke infor­ matie voor verwijzers. Wat te doen bij een scherp letsel (glasverwonding, mesverwon­ ding, iatrogeen)? Opereren? Hoe snel? Bij een open verwonding is het van belang om de aanwezigheid van perifeer zenuwletsel vast te stellen. Zo ja, dan is snel chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. Bij een gesloten trauma wordt het tempo bepaald door ernst en aard van het zenuwletsel en de leeftijd van de patiënt.

beeld te doen met een hooggradige hersen­ tumor bij ouderen? Als voorbeeld noemde ze een 88-jarige man die na operatieve verwijdering van een glioblastoma multi­ forma lange tijd ziektevrij bleef en een hoge kwaliteit van leven had. Voor laaggradig glioom gaf ze als voorbeeld een vrouw in de 30 bij wie na een prescan een afwijking was gezien: Nederland blijkt het enige land ter wereld waar men in dit soort gevallen een afwachtend beleid voert, zowel voor wat betreft het nemen van een biopsie als een operatieve ingreep. Seute bepleitte een agressievere aanpak te overwegen, uiteraard in nauw overleg met de patiënt.

Neuromusculaire ontwikkelingen Nijmeegse aanpak exoom sequencing Klinisch geneticus dr. Tjitske Kleefstra (Radboudumc) lichtte ‘de Nijmeegse bena­ dering’ van exoom sequencing toe. Deze strategie geeft met name ook voor neurolo­ gische aandoeningen met een (nog onbe­ kende) genetische oorzaak een hoge diag­ nostische opbrengst en wordt al met succes toegepast bij bepaalde bewegings-, visus-, en gehoorstoornissen, aangeboren intel­ lectuele handicap, mitochondriële ziekten en erfelijke kanker. Men werkt met ziekte­ beeldgerelateerde genenpakketten, waarvan er nu 17 beschikbaar zijn. De diagnostische opbrengst is bij deze doelgerichte aanpak aanzienlijk hoger dan bij analyse van het hele genoom (zoals sangersequencing): bij kinderen met erfelijke blindheid is het scoringspercentage bijna 60%, bij doofheid, bewegingsstoornissen en mitochondriale aandoeningen rond 25%.

Neuroloog dr. Nicol Voermans (Radboudumc) besprak ontwikkelingen op neuromusculair gebied. Spraakmakend was in 2014 de Ice Bucket Challenge ten behoeve van ALSonderzoek die behalve veel aandacht ook veel geld voor genetisch onderzoek gene­ reerde. Verder noemde Voermans studies waaruit blijkt dat multidisciplinaire ALSzorg leidt tot langere overleving en dat fysieke activiteit géén risicofactor is voor deze ziekte. Wat betreft het guillain-barré­ syndroom blijkt dat patiënten niet alleen in de acute fase aan respiratoire problemen en hartritmestoornissen kunnen overlijden, maar óók nadat men het ziekenhuis al lang heeft verlaten en aan de beterende hand lijkt. Het is derhalve cruciaal deze patiënten langduriger te volgen. Opmerkelijk is ook Utrechts onderzoek naar polyneuropathie, waaruit blijkt dat nog slechts bij een kwart van de patiënten geen duidelijke oorzaak wordt gevonden.

Richtlijn voor hersentumoren Neuroloog dr. Tatjana Seute (UMC Utrecht) behandelde een aantal thema’s uit de nieuwe richtlijn die zij samen met een aantal collega’s ontwikkelt. Wat bijvoor­

6

Neuroloog Raoul Kloppenborg (UMC Utrecht) vertelde onder meer over de CRYSTAL-AF-studie. Hieruit blijkt dat bij een cryptogene beroerte door langdurige ritmebewaking (12 maanden) met een geïmplanteerde monitor (Reveal) veel vaker atriumfibrillatie wordt ontdekt dan bij standaard monitoring (ECG en Holter-monitor). In de mede door dr. Paul Nederkoorn (AMC) opgezette PASS-studie werden beroertepatiënten gerandomiseerd tussen vier dagen intraveneus antibiotica als standaardbehandeling en alléén bij een infectie. Preventief antibiotica bleek welis­ waar infecties te voorkomen, maar ver­

met deep brain stimulation (DBS) bij tien patiën­ ten met refractaire epilepsie (tweezijdige thalamusstimulatie): bij vrijwel alle patiënten zag hij een daling in aanvals­frequentie, ondanks dat sommige patiënten in de eerste maanden een lichte stijging lieten zien. Twee patiënten waren na respectievelijk 12 en 24 maanden zelfs aanvalsvrij. De vertoning van enkele YouTube-fimpjes waarin mensen hun ‘tonisch-klonische aanvallen’ hadden laten vastleggen, leidde tot hilariteit. Volgens een recent in Epilepsy & Behaviour verschenen onderzoek gaat het in een meerderheid van de gevallen om niet-epileptische aanvallen, vooral functioneel. De filmpjes zijn volgens experts desondanks soms toch bruikbaar als studiemateriaal.

BPPD altijd behandelen Neuroloog dr. Roeland van Leeuwen (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn) kan pionier worden genoemd op het gebied van duizeligheid (hij heeft als eerste een Duizeligheidscentrum opgericht: kenniscentrumduizeligheid.nl). In zijn afsluitende caput selectum gaf hij tips en trucks voor onder andere benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) veroorzaakt door gruis in de evenwichts­ orgaankanalen. BPPD komt vaker voor dan men denkt en leidt vaak tot vallen bij ouderen. Behandeling is relatief eenvoudig

Wat bijvoorbeeld te doen met een hooggradige hersentumor bij ouderen?

beterde niet de uitkomst van de beroerte. In de MR CLEAN-studie werd gekeken of patiën­ten met intraveneuze trombose die niet reageren op de standaard trombolyse­ behandeling baat hebben bij mechanische trombectomie (via een katheter ingebracht in de liesader). De reeds breed in de media uitgemeten conclusie is dat zo’n aanvullende behandeling inderdaad een gunstig effect heeft, nadrukkelijk ook bij 80-plussers.

Aanvullende pijnblokkade zinvol? Anesthesioloog en pijnbehandelaar dr. Robert Sie (Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp) onderstreepte het belang van een goede pijnbehandeling. In de Nederlandse MinTstudie worden patiënten met chronische lage rugklachten na maximale, gestan­ daardiseerde uitwendige therapie (zoals fysiotherapie) gerandomiseerd tussen wel of geen aanvullend multidisciplinair pijn­ programma met pijnblokkade (‘minimale invasieve interventies’). In 2016 zal worden bekeken in hoeverre dit (kosten)effectief is; zo niet, dan zal het niet langer worden vergoed. Sie besprak ook het dilemma van de snelle technologische ontwikkelingen versus het ontbreken van goed validerend onderzoek van deze technieken.

en zonder contra-indicaties: met de Epley chair (aanschaf 100.000 dollar) draait men mensen zodanig dat het gruis uit het kanaal verdwijnt. De simpele epleymanoeuvre op de onderzoeksbank is goedkoper en bij afwezig effect dient deze met tussenpozen enkele malen te worden herhaald. Ook aty­ pisch BPPD moet men behandelen. Verder ging Van Leeuwen uitvoerig in op de diagnostische criteria voor ‘vestibulaire migraine’: hij meent dat neurologen altijd op dit fenomeen bedacht moeten zijn. Over de vraag of hier echt sprake in van ‘migraine’ bleken de meningen echter ver­ deeld. Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

Zenuwcentrum

Duizeligheidscentrum

Auto-immuunencefalitis Neuroloog dr. Maarten Titulaer (Erasmus MC) meldde dat auto-immuungerelateerde encefalitis (met name antistoffen tegen

DBS tegen (echte) epilepsie Neuroloog dr. Rob Rouhl (MUMC+, ACE Kempenhaege) besprak de ervaringen

FEBRUARI 2015 • VOL 6 • NR 1

Beweegprogramma’s

Flexibele bewegingsprogramma’s nodig voor jonge mensen met dementie Mensen die op jonge leeftijd dementie krijgen, hebben veelal een druk leven. Om die reden blijkt het lastig hen te betrekken bij bewegingsonderzoek. Dat bemerkte Astrid Hooghiemstra tijdens haar promotieonderzoek. Daarom beveelt zij wetenschappers aan om toekomstige beweegprogramma’s flexibel aan te bieden: inpasbaar in het leven van de patiënt. Een antwoord vinden op de vraag of beweging een positieve invloed heeft op de symptomen van dementie bij jonge mensen, is namelijk relevant voor deze ziekte. Hooghiemstra besloot de interventiedata niet te analyseren.

Flexibel De vraag of beweegprogramma’s zijn in te zetten als behandeling blijft relevant. Daarom wil Hooghiemstra haar ervaringen

Het is aan te raden het bewegen en de begeleiding zo dichtbij mogelijk, of aan huis, aan te bieden

lende beweegprogramma’s op het cognitief functioneren, activiteiten van het dagelijkse leven en de kwaliteit van leven bij jonge mensen met dementie. Het bleek echter niet mogelijk om de 150 benodigde deelnemers te vinden.

Druk leven Het bleek dat de jonge patiënten veelal een druk leven leiden, bijvoorbeeld met nog jonge kinderen of grote reisplannen. Daarnaast bleek een lange reistijd naar de revalidatiecentra waar de beweegprogram­ ma’s werden gegeven soms stress op te leveren, wat niet wenselijk is. De langdurige beweegprogramma’s pasten dus vaak niet in het leven van deze patiënten en hun man­ telzorgers. Uiteindelijk participeerden 15 mensen in een conditieprogramma, 10 in een flexibiliteit-ontspanningsprogramma en 28 in een programma aan huis. Deze aantallen waren te klein om betrouw­ bare resultaten te verkrijgen, waardoor

delen met andere onderzoekers zodat zij geholpen worden met de opzet van nieuw interventieonderzoek. Hooghiemstra doet in haar proefschrift een aantal aanbeve­ lingen. Het zou bijvoorbeeld goed zijn om een langdurig beweegprogramma flexibel aan te bieden, dus niet op vaste dagen maar inpasbaar in het leven van de patiënt. Ook is het aan te raden het bewegen en de bege­ leiding zo dichtbij mogelijk, of aan huis, aan te bieden. Door deze beide suggesties wordt de deelname aan een interventieon­ derzoek mogelijk laagdrempeliger gemaakt waardoor meer mensen kunnen deelne­ men, en is het mogelijk ook gemakkelijker vol te houden.

Slaap-waakritme Naast het interventieonderzoek werden cross-sectionele onderzoeksdoelen onder­ zocht. Er werd gevonden dat (1) de mate van fysieke activiteit gerelateerd is aan stoornis­ sen in het slaap-waakritme, bijvoorbeeld een

Melanie Caitlin

Beweging lijkt gerelateerd te zijn aan het cognitief functioneren en het emotioneel welbevinden. Tot op heden richt onder­ zoek naar de invloed van beweging zich weinig op jonge mensen met dementie. Om die reden startte Astrid Hooghiemstra een studie naar het effect van drie verschil­

Astrid Hooghiemstra (midden) met paranimfen Teije Hooghiemstra, specialist ouderengeneeskunde (haar vader) en Karlijn Pieterse, neuropsycholoog, kindercoach.

De Promotie Astrid Hooghiemstra promoveerde op 3 december 2014 aan de Faculteit der Psychologie en Pedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam. Als promotoren traden op prof. dr. E. Scherder en prof. dr. Ph. Scheltens. Copromotor was dr. L. Eggermont

gefragmenteerd slaap-waakritme. Deze stoor­ nissen zijn iets meer uitgesproken bij mensen met dementie op jonge leeftijd dan bij cogni­ tief intacte volwassenen, en (2) dat het emo­ tioneel welzijn relatief goed is bij deze jonge groep mensen met dementie. Deze bevin­ ding hangt mogelijk samen met het gegeven dat de deelnemers werden geworven in het kader van een bewegingsinterventie. Verder bleken depressieve symptomen gerelateerd te zijn aan slaap-waakritmestoornissen.

Jonge groep Wanneer dementie optreedt voor het 65e levensjaar spreken we van dementie op

jonge leeftijd. Omdat de ziekte zich bij deze groep jonge mensen openbaart in de bloei van hun leven, heeft de diagnose dementie een bijzonder grote impact op hun eigen leven en dat van hun naasten. Desondanks richten weinig onderzoeken zich speci­ fiek op deze jonge groep. Een middel dat dementie bestrijdt is nog altijd niet voor­ handen. Onderzoek naar niet-medicamen­ teuze behandelingen zijn van belang met het oog op zinvolle dagbesteding en pas­ sende zorg. Mw. dr. A. Hooghiemstra

“Veel onderzoek kan en moet betrouwbaarder worden uitgevoerd” ‘Man follows only phantoms’ zijn de veelbetekenende woorden (van PierreSimon Laplace) waarmee Eric-Jan Wagenmakers van de Universiteit van Amsterdam (UvA) elke e-mail besluit. Veel wetenschappelijk onderzoek is volgens hem onbetrouwbaar omdat de methodologie niet deugt. In recent eigen onderzoek lukte het niet om uitkomsten van vijf studies uit de cognitieve neurowetenschappen te reproduceren. “Dit is een wake-up call.” De empirische wetenschappen worden geteisterd door het gebruik van twijfelachtige onderzoeksmethoden (questionable research practices: QRP’s), schrijft Wagenmakers. Er zijn studies gedaan waaruit dit kan worden opgemaakt.1,2 Voorbeelden van derge­ lijke methoden zijn optioneel staken (dat wil zeggen doorgaan met het verzamelen van data tot p < 0,05), en ‘cherry-picking’ (alleen die variabelen, condities of analyses noemen die het gewenste resultaat ople­

veren). Daar komt het overbekende feno­ meen van publicatiebias nog bij, ook wel het ‘file drawer problem’ genoemd. Dit alles tezamen resulteert volgens Wagenmakers en collega’s in een hoge mate van vals­ positiviteit, waarbij veel significante bevin­ dingen in wezen onjuist zijn.3 Dit besef heeft volgens de auteurs geleid tot niets minder dan een vertrouwenscrisis in de repliceer- en betrouwbaarheid van gepubli­ Lees verder op pagina 8 u

Prof. dr. E.J. Wagenmakers, hoogleraar Psychologische Methodenleer aan de UvA

7

Statistische dwalingen t Vervolg van pagina 7

ceerd wetenschappelijk onderzoek, ook in de neurowetenschappen.4 Desgevraagd zegt Wagenmakers – verbonden aan de afdeling Psychologie van de UvA – dat het probleem vooral zichtbaar is in de sociale wetenschap­ pen. “Bij alle klinische geneesmiddelen­t rials is preregistratie gelukkig verplicht; daar is het probleem minder groot.”

Bestaat precognitie? Wagenmakers heeft zich al herhaaldelijk als criticus van statistische dwalingen gepro­ fileerd. Hij is een voorvechter van prere­ gistratie, teneinde de (interpretatie van) resultaten van wetenschappelijk onderzoek objectiever te maken. “Mijn interesse voor preregistratie is vooral gewekt naar aan­ leiding van een beruchte studie door de sociaal­psycholoog Bem. Hieruit zou blijken dat toekomstige ervaringen de respons in het heden kunnen beïnvloeden, kortom dat precognitie bestaat.5 Wagenmakers: “Op de studie lijkt wetenschappelijk gezien niets af te dingen, maar de uitkomst is natuurlijk onwaarschijnlijk”. Daarom verdiepte hij zich in de methodologie van de studie en schreef een artikel met zijn bevindingen.6 Wagenmakers concludeerde gevat dat Bems p-waarden niet bewijzen dat precognitie bestaat, maar wel dat experimentele psy­ chologen de wijze waarop zij onderzoek uitvoeren en hun data analyseren, moeten veranderen.

kunnen wij niet van de toren blazen”, aldus Wagenmakers. “Daar heeft onze studie onvoldoende power voor. We beschikten over 40 proefpersonen; ik had er liever tien keer meer gehad, maar dat is niet betaal­ baar. Eerder dan een antwoord te geven, stelt onze studie een vraag: kloppen de uit­ komsten van de gekozen studies wel? Als je – weliswaar met maar 40 proefpersonen – slechts één van de 17 gerapporteerde effec­ ten kunt repliceren, moet je je dat ernstig afvragen.” Wagenmakers hoopt dat studies als deze een – goed onderbouwde – dialoog op gang helpen over de manieren waarop wetenschappelijk onderzoek binnen de cognitieve neurowetenschappen en daar­

buiten zo betrouwbaar en solide mogelijk gemaakt kan worden. Hij spreekt van een ‘wake-up call’. Zijn ideaal? “Samen met auteurs van onderzoeken zoals wij die onder de loep hebben genomen, bepaalde studies met belangwekkende resultaten nog eens overdoen. Een vorm van ‘adversial col­ laboration’. Zij zijn niet helemaal objectief, wij ook niet – juist daarom bereik je sámen de hoogst haalbare mate van objectiviteit. Dat is de ideale manier van wetenschap bedrijven.”

was en is al wel te vinden op de website van Eric-Jan Wagenmakers zelf. Literatuur opvraagbaar via [email protected] Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Over de studie

Website Eric-Jan Wagenmakers

De studie in kwestie was op het moment van schrijven ‘in press’ bij het tijdschrift Cortex, maar nog niet online. Het artikel

Preregistratie toegepast

Geen definitief antwoord

Avonex Pen ®

Een zo normaal mogelijk leven leiden.

Avonex Pen onderstreept effectiviteit en gemak met als doel een hoge therapietrouw en een duurzaam effect. 1-4

Niet voor niets één keer per week

1

AVO-NED-0017

Daar teken ik voor!

▼

Waarom vindt Wagenmakers preregistratie zo belangrijk? “Onderzoekers zijn ook maar mensen, met hun eigen verwachtingen, die zij het liefst bevestigd zien. Dat leidt al gauw tot cherry-picking. Je moet daarom voor­ komen dat onderzoekers hun data-analyse stilzwijgend afstemmen op de resultaten van hun onderzoek; preregistratie is daar een manier voor. Houd je je daar niet aan, dan moet je heel duidelijk maken dat het dus een exploratieve analyse betreft.” Wagenmakers en collega’s hebben het goede voorbeeld gegeven door preregistratie toe te passen om de repliceerbaarheid van enkele studies uit de cognitieve neuro­ weten­schappen te controleren.7 Het betrof een vijftal studies waarin een relatie tussen hersenstructuur en gedrag/cognitie wordt gesuggereerd. In totaal werden 17 effecten gecontroleerd. “We hebben studies uit­ gezocht waarvan we vermoedden dat de uitkomsten moeilijk of niet te reproduce­ ren zijn”, aldus Wagenmakers. Een van de studies (die veel aandacht in de lekenpers heeft gekregen) had bijvoorbeeld als uit­ komst dat personen met een relatief groot grijzestofvolume in bepaalde delen van de hersenen meer Facebook-vrienden hebben dan anderen.8 Van alle 17 effecten, op één na, werd middels het Bayesiaanse model bewijs voor de nulhypothese gevonden, variërend van anekdotisch (Bayes-factor < 3) tot sterk (Bayes-factor > 10). In de meeste gevallen viel de effectschatting substantieel lager uit dan in de oorspronkelijke studies. De auteurs schrijven dat ze andere onderzoekers hopen te kunnen aanmoedigen om vergelijkbare pogingen tot replicatie van onderzoeks­ resultaten te ondernemen.

Bijsluiter elders in dit tijdschrift

Betekent dit nu dat de 17 (of in elk geval 16) effecten die in de vijf onderzochte studies zijn gemeld, er niet zijn? “Zo hoog

8

FEBRUARI 2015 • VOL 6 • NR 1

Placebo-effect

De neurobiologie van het ‘echte’ placebo-effect De belangstelling en het onderzoek naar de complexe neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan placebo-effecten nemen rap toe. Al langer is duidelijk dat placebo-effecten op zich een krachtig en klinisch belangwekkend effect kunnen representeren – zoals onder meer is onderzocht bij pijn en bij ziekte van Parkinson.

Korte berichten Structurele financiering ParkinsonNet

innemen van een tablet tot het ondergaan van een operatieve ingreep. Dit blijken zeer uiteenlopende mechanismen te zijn: er is niet één placeborespons, er zijn er vele. Ze zijn vooral bij pijn en bij de ziekte van Parkinson onderzocht.

Analgesie

“Aan placebo-effecten liggen actieve pro­ cessen in de hersenen ten grondslag. Deze hebben als gevolg dat klachten vermin­ deren”, aldus dr. P. Jongen, neuroloog. De oprichter en voormalig directeur van het MS Centrum Nijmegen heeft tegen­ woordig een eigen instituut voor online ‘patient-centered’-onderzoek bij neurolo­ gische aandoeningen, met name MS: MS4 Research Institute (www.ms4ri.nl). “Bij wetenschappelijk onderzoek naar effec­ ten van behandelingen is het belangrijk om naast placebo-effecten ook andere factoren te onderscheiden als spontane remissie, ‘regression to the mean’, bias bij arts en patiënt, en onbekende effecten van co-inter­venties. Doe je dat niet, dan krijg je een overschatting van het placebo-effect.” In klinische trials bij ernstige depressie bij­ voorbeeld, is een kwart van het effect direct aan de actieve medicatie toe te dichten, een kwart aan andere factoren zoals spontaan

herstel, en de helft is het ‘echte’ placeboeffect.1

Mechanismen Over de psychologische mechanismen die een rol spelen bij het placebo-effect, is al veel geschreven. De belangrijkste van deze mechanismen lijkt klassieke conditionering te zijn. Dit is onder meer bestudeerd door een actief medicijn te geven voorafgaand aan een placebo, en door een pijnstimulus te verminderen bij toediening van een placebo. Andere mechanismen zijn cogni­ tieve factoren als verwachting, verlangen en beloning.2 De neurobiologische mechanismen van het placebo-effect hebben vooral door toepas­ sing van (functionele) MRI een stimulans gekregen. Het gaat hierbij om de vraag welke neurobiologische mechanismen op welke manier worden getriggerd door therapeutische ‘rituelen’, variërend van het

Veel onderzoek naar het placebo-effect is gericht op pijn. Al in de jaren 60 van de vorige eeuw werd ontdekt dat placebo­ analgesie wordt gemedieerd door het vrijko­ men van endogene neuromodulatoren zoals opioïden, cholecystokinine, cannabinoïden en dopamine3 (getriggerd door al genoemde psychologische factoren als conditionering en verbaalgeïndiceerde verwachting). In een befaamde studie uit 1978 gaven patiën­ ten die postoperatief naloxon kregen, aan meer pijn te hebben dan de leden van de placebogroep.4 Dit bleek geheel te verklaren door het (negatieve) effect van naxolon bij placeboresponders. Deze uitkomst beves­ tigde dat het vrijkomen van endorfinen placeboanalgesie medieert. Sindsdien is in meerdere PET- en fMRI-studies bevestigd dat vooral het endogene opioïdsysteem, door activering van µ-opioïdreceptoren, placebo-effecten bij verschillende soorten pijn medieert. Tijdens placebogeïnduceerde analgesie is een vermindering waargenomen in de acti­ vering van pijnsensitieve hersengebieden, zoals de rostrale cortex cingularis anterior, orbitofrontale en dorsolaterale prefrontale cortex, anterieure en posterieure insula, nucleus accumbens, amygdala, thalamus, hypothalamus, periaqueductale grijzestof, dorsale raphe nuclei en nuclei cuneiformis. Van veel recentere datum is de ontdekking dat placeboanalgesie is gelinkt aan het cannabinoïdsysteem. Dit systeem lijkt ten grondslag te liggen aan placeboanalgesie na farmacologische conditionering met de NSAID ketorolac.5 Lees verder op pagina 10 u

Referenties: 1. AVONEX SMPC Oktober 2014 2. Bermel RA et. al. Multiple Sclerosis 2010;16(5):588-596 3. Devonshire V et.al. European Journal of Neurology 2011;18:69-77 4. Kinkel RP et.al Arch Neurol. 2012;69(2):183-190 Avonex® veRkoRte pRoductinfoRmAtie Samenstelling: Voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling Bio-Set: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. dosering en wijze van toediening injectiepoeder (Bio-Set): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Om de incidentie en de ernst van griepachtige symptomen te verminderen, kan titratie worden toegepast bij de start van een behandeling. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij kinderen en adolescenten onder de 16 jaar zijn nog niet vastgesteld. contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap; patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon-ß, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met multiple sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsuciëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsuciëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende eect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Patiënten met hartziekten, zoals angina pectoris, decompensatio cordis of aritmieën, moeten goed worden geobserveerd tijdens behandeling met AVONEX. Griepachtige symptomen in verband met de AVONEX-behandeling kunnen belastend zijn voor dergelijke patiënten. Het gebruik van interferonen kan gepaard gaan met afwijkende laboratoriumuitslagen. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Bij patiënten met myelosuppressie kan intensievere controle van het volledige bloedbeeld inclusief trombocytentelling nodig zijn. Patiënten kunnen antilichamen tegen AVONEX ontwikkelen, waardoor de klinische werkzaamheid kan verminderen. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. interacties: Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en borstvoeding: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Na injecties kunnen neurologische symptomen van voorbijgaande aard optreden die op MS-exacerbaties lijken. Voorbijgaande episodes van hypertonie en/of ernstige spierzwakte die willekeurige bewegingen verhinderen kunnen op elk moment tijdens de behandeling optreden. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: hoofdpijn, griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: anorexie, insomnia, depressie; hypo-esthesie, spasticiteit, blozen; rhinorrhoea, braken, diarree, misselijkheid, uitslag, verhoogde transpiratie, contusie, spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid, pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren, verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Soms voorkomende bijwerkingen zijn: verlaagd aantal trombocyten, alopecia, branderig gevoel op de injectieplaats, metrorragie, menorragie. Zelden komt voor: dyspnoe, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose. Bijwerkingen met onbekende frequentie: gewichtsverlies, gewichtstoename, leverfunctietests afwijkend, cardiomyopathie, decompensatio cordis, palpitaties, aritmie, tachycardie, pancytopenie, trombocytopenie, trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, neurologische symptomen, syncope, hypertonie, duizeligheid, paresthesie, convulsies, migraine, angioneurotisch oedeem, pruritus, vesiculaire uitslag, urticaria, aggravatie van psoriasis, systemische lupus erythematosus, spierzwakte, artritis, hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, abces op de injectieplaats, vasodilatatie, reactie op de injectieplaats, ontsteking op de injectieplaats, cellulitis op de injectieplaats, necrose op de injectieplaats, bloeding op de injectieplaats, pijn op de borst, anafylactische reactie, anafylactische shock, overgevoeligheidsreacties (angio oedeem, dyspneu, urticaria, uitslag, pruritische uitslag), leverfalen, hepatitis, auto-immune hepatitis, suicide, psychose, angst, verwarring, emotionele labiliteit. Afleverstatus: UR. vergoedingsstatus: Avonex is geplaatst op bijlage 1B van de Regeling Zorgverzekering. Er zijn geen nadere voorwaarden gesteld. Registratienummers: EU/1/97/033/002 – 006. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. datum van herziening van de tekst: oktober 2014. Deze productinformatie is afgeleid van de goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. AVONEX® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000. www.biogenidec.nl en www.avonex.nl.

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling: Werkzame stof: 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Betaferon bevat 300 microgram (9,6 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per injectieflacon. Hulpstoffen: Injectieflacon: humaan albumine, mannitol. Oplosmiddel: Natriumchloride, water voor injectie. Indicaties: Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Contra-indicaties: Beginnen met behandeling tijdens zwangerschap. Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten. Patiënten met gedecompenseerde leverziekte. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: De toediening van cytokinen aan patiënten met een reeds bestaande monoklonale gammopathie is in verband gebracht met de ontwikkeling van systemisch capillaire-lek-syndroom met shock-achtige symptomen en fatale afloop. In zeldzame gevallen werd pancreatitis waargenomen bij gebruik van Betaferon, vaak gepaard gaand met hypertriglyceridemie. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met vroegere of actuele depressieve stoornissen en in het bijzonder bij patiënten met zelfmoordgedachten. Patiënten dienen te worden aangeraden elk symptoom van depressie en/of zelfmoordgedachten onmiddellijk aan de voorschrijvende arts te melden. Patiënten die een depressie vertonen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd tijdens de behandeling met Betaferon en dienen passend te worden behandeld. Staken van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie en bij patiënten die behandeld worden met anti-epileptica, in het bijzonder bij die patiënten waar de epilepsie niet voldoende onder controle is met anti-epileptica. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig of wanneer klinisch geïndiceerd schildklierfunctietests te verrichten. Volledig bloedbeeld en differentiële witte bloedceltellingen, trombocytentelling en bloedchemie, inclusief leverfunctietesten (bv. AST (SGOT), ALT (SGPT) en -GT), worden aanbevolen voorafgaand aan het starten met de behandeling en met een regelmatige interval gedurende de behandeling met Betaferon. Net als bij andere bèta interferonen is in zeldzame gevallen ernstige leverbeschadiging, waaronder gevallen van leverfalen, gemeld bij patiënten die met Betaferon worden behandeld. De patiënt moet worden geobserveerd op tekenen van leverbeschadiging. Staken van de therapie met Betaferon moet worden overwogen indien de waarden significant stijgen of indien ze met klinische symptomen zoals geelzucht in verband zijn gebracht. Voorzichtigheid is geboden en zorgvuldige controle moet worden overwogen bij het toedienen van interferon bèta aan patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Gevallen van nefrotisch syndroom met verschillende onderliggende nefropathieën, waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGP) zijn gemeld gedurende behandeling met interferon-bèta-producten. Gevallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen voorkomen na vele jaren van behandeling met interferon-bèta. Periodieke controle op vroege tekenen of symptomen wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Bij nefrotisch syndroom is een snelle behandeling vereist en het stopzetten van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient eveneens voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een reeds bestaande hartaandoening. Patiënten met reeds bestaande ernstige hartziekten, zoals decompensatio cordis, coronairlijden of aritmie, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op verslechtering van hun hartaandoening, met name tijdens het starten van de behandeling met Betaferon. In zeldzame gevallen is cardiomyopathie gerapporteerd. Als dit optreedt en er een relatie met Betaferon wordt vermoed, moet de behandeling worden gestaakt. Bij gebruik van interferon bèta-producten zijn gevallen van TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, waaronder fatale gevallen. Voorvallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling met interferon bèta. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling vereist (waarbij plasma-uitwisseling moet worden overwogen) en wordt onmiddellijk staken van Betaferon aanbevolen. Er kunnen ernstige overgevoeligheidsreacties optreden. Als de bijwerkingen ernstig zijn, moet de behandeling met Betaferon worden gestaakt en moet de juiste medische interventie plaatsvinden. Bij patiënten die Betaferon gebruiken, is ook necrose op de injectieplaats gemeld. Deze kan omvangrijk zijn, en kan littekenvorming tot gevolg hebben. Als de patiënt een huidbeschadiging opmerkt, moet de patiënt het advies krijgen zijn/haar arts te raadplegen voordat de injecties met Betaferon worden gecontinueerd. Als de patiënt meerdere laesies heeft, moet er worden gestopt met Betaferon totdat genezing is opgetreden. Bijwerkingen: Bij aanvang van de behandeling zijn bijwerkingen gebruikelijk maar in het algemeen nemen ze af bij verdere behandeling. De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats. In het algemeen wordt in het begin van de behandeling dosistitratie geadviseerd om de tolerantie voor Betaferon te verhogen. Griepachtige symptomen kunnen ook worden verminderd door de toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De incidentie van injectieplaatsreacties kan verlaagd worden door het gebruik van een autoinjector. Bijwerkingen die zeer vaak (≥ 10%) zijn gerapporteerd in klinische studies met Betaferon en die met een hoger percentage gerapporteerd dan bij placebo-behandeling (zie tevens de SmPC): Infectie, abces, daling lymfocytenaantal, daling witte bloedcellenaantal, lymfadenopathie, bloedglucose daling, depressie, angst, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, migraine, paresthesie, conjunctivitis, visus afwijking, oorpijn, palpitatie, vasodilatatie, hypertensie, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, toegenomen hoesten, dyspneu, diarree, obstipatie, misselijkheid, braken, buikpijn, alanine aminotransferase verhoogd, aspartaat aminotransferase stijging, huidaandoening, huiduitslag, hypertonie, myalgie, myasthenie, rugpijn, pijn in extremiteit, urineretentie, urine-eiwit positief, frequente urinelozing, urine-incontinentie, aandrang, dysmenorroe, menstruatiestoornissen, metrorragie, impotentie, injectieplaatsreactie, necrose injectieplaats, griepachtige symptomen, koorts, pijn, pijn op de borst, perifeer oedeem, asthenie, rillingen, transpireren, malaise. Additionele bijwerkingen geïdentificeerd tijdens postmarketingsurveillance: Zeer vaak (≥ 10%): artralgie; Vaak (≥ 1%, < 10%): anemie, tachycardie, hypothyreoïdie, verhoogd bloed bilirubine, gewichtstoename, gewichtsafname, verwardheid, menorragie, urticaria, pruritus, alopecia. Soms (≥ 0,1%, < 1%): trombocytopenie, verhoogd gamma-glutamyltransferase, hepatitis, verhoogde bloedtriglyceriden, convulsie, zelfmoordpoging, emotionele labiliteit, huidverkleuring, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose; Zelden (≥ 0,01%, < 0,1%): Trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, cardiomyopathie, gestoorde schildklierfunctie, hyperthyreoïdie, pancreatitis,, leverbeschadiging, leverfalen, anafylactische reacties, anorexie, bronchospasme; Frequentie niet bekend: capillaire-leksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie. Handelsvorm: Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer: EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder: Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC: augustus 2014. Afleveringsstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie: oktober 2014. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.

1412-NL696_Betaferon bijsluiter NNI feb 2015_192x54mm v2.indd 1

ParkinsonNet heeft met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afspraken gemaakt over structurele financiering van de zorg voor parkinson­patiënten. De huidige pro­ jectfinanciering via ZN loopt per april 2015 af. De meerwaarde en het kosten­ besparende effect van die ondersteu­ ning is gebleken uit onder meer weten­ schappelijk onderzoek. Zo neemt het aantal patiënten dat in gespecialiseerde revalidatieklinieken wordt opgenomen af, vallen patiënten minder vaak door de verbeterde zorg en daalt het aantal heupfracturen en ziekenhuisopnamen. Bovendien leidt de goede samenwer­ king tot een kostenbesparing van 15 tot 20 miljoen euro per jaar. Radboudumc, 14 januari 2015

Snel en veilig diepte-elektroden plaatsen Onder begeleiding van neurochirurg Hans Baaijen en klinisch fysicus Jan de Munck ontwikkelde Medisch Natuurkundige Martin Visser een algo­ ritme waarmee in een handomdraai de route kan worden berekend voor het plaatsen van diepte-elektroden in de hersenen. Deze zijn nodig om epi­ lepsiehaarden op te sporen die vervol­ gens operatief worden verwijderd. Hij won met zijn afstudeeronderzoek de Innovative Medical Devices Initiative (IMDI) Talentprijs van ZonMw, die jaarlijks wordt uitgereikt aan de beste masterscriptie op het gebied van onder­ zoek naar nieuwe medische hulpmid­ delen. Visser: “Met het algoritme kan een computer in enkele minuten een veilige route bepalen, terwijl de neuro­ chirurg daar nu al gauw enkele uren mee bezig is.” Het algoritme is nog niet in de praktijk toegepast. VUmc, 20 januari 2015

Stamceltherapie bij MS Implantatie van oligodendrocyten zou een manier kunnen zijn om de myelinelaag bij MS-patiënten te her­ stellen. Eerder ontbrak een geschikte bron voor zulke cellen, maar dat is veranderd sinds in 2006 een methode werd ontwikkeld om lichaamscellen te herprogrammeren: ‘induced pluri­ potency’. Marcin Czepiel onderzocht deze methode als mogelijke bron voor myelinevormende cellen en beschrijft in zijn proefschrift de voor- en nadelen van deze experimentele therapie. Het lukte de promovendus om bindweef­ selcellen uit een klein huidbiopt te her­ programmeren tot voorlopercellen van myelinevormende cellen. In dieronder­ zoek lukte het vervolgens ook om met deze voorlopercellen schade aan de myelinelaag in de hersenen ongedaan te maken. Naast praktische verbete­ ringen in het implantatieprotocol is volgens Czepiel aanvullend onderzoek nodig naar genen die bijdragen aan de overleving van de ingebrachte cellen. RUG, 12 januari 2015

22-01-15 14:31

9

Placebo-effect t Vervolg van pagina 9

Parkinson Naast analgesie wordt ook Parkinson steeds vaker gebruikt als model voor een beter inzicht in de neurobiologie van het placeboeffect. Het neurale netwerk dat hierbij in dit geval is betrokken, is een deel van de struc­ tuur van de basale ganglia. Het placeboeffect bij Parkinson is krachtig en wordt

Een studie waarbij gebruik is gemaakt van diepehersenstimulatie (DBS) om de placebo­ respons op neuronaal niveau te bestuderen, heeft laten zien dat placebo de activiteit in de subthalamische nucleus (STN) en substantia nigra pars reticulata (SNr) vermindert bij Parkinson.7 Het verhoogt daarentegen de activiteit in de

Het endogene opioïdsysteem medieert placebo-effecten bij verschillende soorten pijn

gemedieerd door activering van het bescha­ digde nigrostriatale dopaminesysteem. In een studie waarin parkinsonpatiën­ten wisten dat ze een injectie met apomorfine of placebo zouden krijgen, bleek dat na toediening van placebo dopamine in het striatum (putamen en dorsale caudate) vrijkwam.6 De concentratie extracellulaire dopamine veranderde met ≥ 200%, ver­ gelijkbaar met de respons op amfetamine bij mensen met een onbeschadigd dopa­ minesysteem. Er kwam meer dopamine vrij bij patiënten die klinische verbetering rapporteerden. Aan parkinsonpatiënten vertellen dat hun motoriek zal verbeteren, is hiermee even effectief gebleken als een volledige dosis amfetaminen.

Klinisch belang Wat is het mogelijke klinische belang van de meest recente inzichten in (echte) placeboeffecten? Benedetti, die veel onderzoek naar placebo-effecten op zijn naam heeft staan, noemt drie belangrijke implicaties.5 Ten eerste dat verschillende sociale stimuli, zoals de woorden en rituelen die bij het uitvoeren van een behandeling worden gebruikt, veranderingen kunnen induceren in de chemie en circuits van de hersenen. Ten tweede dat de mechanismen die in werking worden gesteld door placebo’s en door genees­ middelen dezelfde kunnen zijn, hetgeen een cognitieve/affectieve interferentie met de werking van geneesmiddelen suggereert. Ten derde dat als de prefrontale functie is verminderd, placebo-effecten verminderen of geheel verdwijnen, zoals het geval is bij Alzheimer. Verder onderzoek moet zich richten op de vraag waar, wanneer en hoe placebo’s bij verschillende aandoeningen en interventies werken; hoe verwachtingen en conditionering precies bijdragen aan verschillende placebo-effecten; en waarom sommige patiënten wel, en andere geen respons vertonen op een placebo.

ventraal-laterale en ventraal-anterieure kernen (VA/VLa) van de thalamus. Deze placebo-effecten werden echter niet bij alle deelnemers gezien: non-responders op placebo vertoonden ofwel helemaal geen verandering in het VA/VLa-circuit, ofwel alleen partiële veranderingen in de STN. Ook waren de gevonden neuronale effecten slechts van korte duur.

Chirurgie Placebo-effecten kunnen zich bij alle moge­ lijke behandelingen voordoen, tot chirurgie aan toe. Dat is onder meer gebleken uit een Nederlandse geblindeerde studie naar het effect van laparoscopische adhesiolyse bij patiënten met chronisch abdominale pijn

Openlabel placebo

L.NL.SM.01.2015.0782

Een placebo-effect wordt vaak gedefinieerd als de effecten van een medicament of ‘stof ’ waar geen farmacodynamische of pathofysiologische verklaring voor is. Niet alleen pillen, maar ook andere interventies, zoals gesprekstherapieën of chirurgie, kunnen dit effect uitoefenen. Het placebo-effect beperkt zich tot de symptomen van een kwaal, zoals pijn of somberheid; het onderliggende ziekteproces zelf wordt niet beïnvloed. Van oudsher wordt aangenomen dat het placebo-effect alleen optreedt als de patiënt onwetend is over de onwerkzaamheid van de interventie in kwestie. Dit lijkt verrassend genoeg niet (altijd) het geval. Onderzoekers van Harvard testten enkele jaren geleden of openlabel placebo bij irritable bowel syndrome (IBS) effectiever is dan geen enkele interventie.10 Beide groepen onderhielden een ‘warme’ band met hun behandelend arts. De openlijke placebobehandeling bleek significant effectiever. Weliswaar was deze gepresenteerd als ‘placebopillen gemaakt van een onwerkzame stof, zoals suikerpillen, waarvan in klinische studies is aangetoond dat ze leiden tot significante verbeteringen van IBS-symptomen door zogeheten zelfhelende processen’. Als er genoeg onderzoek komt om dit effect bij IBS en andere aandoeningen te bevestigen, zouden openlijke placebo’s kunnen worden ingezet in de dagelijkse klinische praktijk. Het zou artsen ook verlossen van een ethisch dilemma bij placebo’s: ze hoeven de patiënt niet meer te ‘misleiden’ door hem iets te geven waarvan alleen zij weten dat het niet werkzaam is.

Met myBETA-app® via Bluetooth of USB

1412-NL696_Betaferon adv NNI 258x85_v3.indd 1

10

door darmverklevingen (adhesies).8 De 116 deelnemers ondergingen een diagnos­ tische laparoscopie; 100 van hen werden daarop gerandomiseerd naar therapeuti­ sche adhesiolyse of niets doen. Alleen de chirurgen wisten welke behandeling werd toegepast. Beide groepen meldden een vergelijkbare, substantiële vermindering van de pijnklachten en een significant verbeterde kwaliteit van leven. Is hiermee bewezen dat de ingreep ineffectief is? “Eén trial is geen trial, zeg ik altijd”, aldus prof. dr. Hans Jeekel, emeritus-hoogleraar chi­ rurgie aan het Erasmus MC. “Het is echter heel onwaarschijnlijk dat een trial als deze overgedaan mag worden.” Overigens vindt hij het belangrijk dat ook chirurgische pro­ cedures worden onderworpen aan placebo­

gecontroleerd onderzoek. Een recente review onderschrijft dit.9 “In driekwart van de onderzochte trials werd verbetering in de placeboarm gezien, en in de helft van de studies was het effect van chirurgie en placebo even groot.” Naar een verklaring van placebo-effecten bij chirurgie blijft het ondertussen gissen; ook hier spelen wel­ licht zaken als positieve verwachtingen, en het vrijkomen van dopamine uit de nucleus accumbens, een rol. Literatuur is opvraagbaar via [email protected] Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

POWERED BY 22-01-15 14:17

FEBRUARI 2015 • VOL 6 • NR 1

Rotterdam Study

Linkszijdig herseninfarct vaker herkend: Rotterdam Study Klinische herseninfarcten en TIA’s zijn vaker linkszijdig dan rechtszijdig, terwijl dit verschil niet wordt gezien voor infarcten op MRI. Dit suggereert dat linkszijdige CVA’s en TIA’s gemakkelijker worden herkend en dat het belangrijk is alert te zijn op symptomen van rechtszijdige infarcten, aldus Marileen Portegies in Stroke. Linkszijdige CVA’s worden vaker gerap­ porteerd dan rechtszijdige. Het was echter onbekend of deze ook vaker voorkomen of dat ze simpelweg gemakkelijker worden herkend. In een grote niet-geselecteerde thuiswonende populatie onderzochten Portegies en collega’s van het Erasmus MC de frequentie van klinische links- en rechts­ zijdige CVA’s en TIA’s en vergeleken deze met de frequentie van links- en rechtszijdige infarcten op MRI. Deze studie was onderdeel van de Rotterdam Study waarin tussen 1990 en 2012 13.894 deelnemers (gemiddelde leeftijd 65,5 jaar) werden gevolgd. In een subgroep van 5.081 personen werden MRI-scans gemaakt, die werden beoordeeld op de aanwezigheid van supratentoriële corticale en lacunaire infarcten.

Klinisch ischemisch CVA en TIA vaker linkszijdig Na een gemiddelde follow-upperiode van 9,6 (± 6,0) jaar hadden 1.252 patiënten een klinisch CVA (waarvan 704 ische­ misch) en 799 deelnemers een TIA. In totaal waren 588 ischemische CVA’s en 465

TIA’s supratentorieel gelokaliseerd. Binnen de MRI-subgroep werden 673 infarcten geïdentificeerd. Ischemische CVA’s waren vaker linkszijdig (57,7%; 95% -BI 53,761,6) dan rechtszijdig, net als TIA’s (57,8% linkszijdig; 53,4-62,3). Er werd echter geen links-rechtsverschil gevonden in de verde­ ling van de infarcten op MRI (51,9% links­ zijdig; 48,1-55,6). Een directe vergelijking laat zien dat klinische ischemische CVA’s en TIA’s significant vaker linkszijdig waren dan infarcten op MRI (p = 0,02).

Let op symptomen rechtszijdig infarct De bevindingen suggereren dat de hogere frequentie van klinische linkszijdige CVA’s en TIA’s ten opzichte van rechtszijdige events grotendeels het gevolg is van een betere herkenning. Portegies adviseert dan ook alert te zijn op symptomen van rechts­ zijdige infarcten. Portegies ML, Selwaness M, Hofman A, et al. Left-sided strokes are more often recognized than right-sided strokes: the rotterdam study. Stroke. 2015;46:252-4.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Agenda Congressen en symposia 12 maart 2015 Biemond Cursus Bewegingsstoornissen Arnhem, Nederland www.neurologie.nl

13 maart 2015 Biemond Cursus Inflammatie en infectie  Arnhem, Nederland www.neurologie.nl

16-22 maart 2015 Brain Awareness Week Wereld hersenstichting.nl

18-22 maart 2015 2th International Conference on Alzheimer’s and Parkinson’s Diseases and related neurological disorders (AD/PDTM 2015)  Nice, Frankrijk www2.kenes.com

26-28 maart 2015 9th World Congress on Controversies in Neurology (CONy) Boedapest, Hongarije www.comtecmed.com

17-19 april 2015 European Stroke Organisation (ESO) Annual Conference  Glasgow, VK http://eso.kenes.com

18-25 april 2015 67th Annual Meeting of the American Academy of Neurology Washington DC, VS www.aan.com

Bij kinderen met frontale epilepsie en cognitieve problemen is het volume van verschillende corticale structuren in en buiten de frontale kwab, met name de temporale cortex, kleiner. Dat concludeert Hilde Braakman in Acta Neurologica Scandinavica. Deze bevindingen passen bij het scala aan cognitieve stoornissen dat wordt gezien bij deze patiënten en benadrukken wederom dat frontaalkwabepilepsie ook gebieden buiten de frontale kwab beïnvloedt. De etiologie van cognitieve stoornissen bij kinderen met frontaalkwabepilepsie is onbekend. Op MRI worden dan ook vaak geen structurele afwijkingen gezien die de klachten kunnen verklaren. Hilde Braakman en collega’s van de Universiteit Maastricht en epilepsiecentrum Kempenhaeghe onder­ zochten dan ook de rol van meer subtiele morfologische afwijkingen met automa­ tische morfometrie. Daartoe nam ze een neuropsychologisch onderzoek en structu­ rele MRI-scan van de hersenen af bij 34 kin­ deren (8-13 jaar) met frontaalkwabepilepsie en 41 gezonde leeftijdsgenoten. Het volume van verschillende structuren en de corticale dikte werden vergeleken tussen patiënten en controles en tussen patiënten met (n = 17) en zonder (n = 17) cognitieve stoornissen.

Temporale kwab De groep kinderen met frontaalkwabepi­ lepsie en cognitieve stoornissen had een significant kleiner volume van de linker temporale cortex ten opzichte van de con­ troles (p = 0,02), terwijl deze volumes niet verschilden tussen patiënten zonder cogni­ tieve problemen en controles. Patiënten met cognitieve stoornissen hadden ten opzichte van patiënten zonder cognitieve stoornis­

sen vooral een kleiner volume van de grijze stof van de linker mediale temporale kwab (p = 0,01) en een dunnere linker entorinale schors (p = 0,04). Daarnaast was bij de patiënten met cognitieve problemen het volume van verschillende structuren in de linker en rechter frontale cortex, de rechter temporale cortex en het linker subcorticale gebied, kleiner.

Breed scala Kinderen met frontaalkwabepilepsie en cognitieve stoornissen hebben dus kleinere volumes van verschillende corticale structu­ ren in en buiten de frontale kwab, voorna­ melijk de temporale kwab, vergeleken met patiënten zonder cognitieve stoornissen. Deze bevindingen passen bij het brede scala aan cognitieve stoornissen dat wordt gezien bij kinderen met frontaalkwabepilepsie en benadrukken wederom dat deze vorm van epilepsie ook invloed heeft op hersengebie­ den buiten de frontale kwab.

Neurology News International voor tablet en smartphone

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Etiologie van cognitieve stoornissen bij kinderen met frontaalkwabepilepsie

U bent al gewend Neurology News International (NNI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de NNI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. De NNI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites. De NNI-app is gratis beschikbaar.

Download de NNI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig.

Braakman HM, Vaessen MJ, Jansen JF, et al. Aetiology of cognitive impairment in children with frontal lobe epilepsy. Acta Neurol Scand. 2015;131:17-29.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

10789_ad_scanapp_nni_126x175,5_12.indd 1

28-10-14 15:36

11

onderzoek

Passie om verder te komen

Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-

geneesmiddelen met belangrijke meerwaarde voor onze

gevende

van

patiënten. Met deze geneesmiddelen heeft Biogen Idec

hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Onze

zich een prominente plaats in de behandeling van multiple

– vanuit passie voor patiënten –

sclerose verworven. Ook in de toekomst zullen wij werken

biotechnologische

bedrijven

op

het

gebied

actief gedreven research

richt zich op onderzoek en ontwikkeling van unieke en

aan steeds betere behandelingen voor onze patiënten.

innovatieve geneesmiddelen. Hiermee onderstrepen wij onze

Dat is onze passie.

missie die gericht is op het ontwikkelen van hoogwaardige

Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl