Viscerale Pijn:nieuwe inzichten en behandelopties

Viscerale Pijn:nieuwe inzichten en behandelopties R. Tenbrinck Anesthesioloog - pijnspecialist Centrum voor Pijngeneeskunde

Belangen, samenwerking met sponsors In het verleden met diverse sponsors samengewerkt,alles onder de Helsinki verklaring vallend. Niet in dienst van enige farmaceut of producent van medische middelen. Lezingen/ nascholingen voor: mundipharma, takeda, fagron, draeger, GE, HL, pfizer, teva

KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck

1

Master GE Oncologie2015 HPT visceralepijn 10jan2013 Dr.R.Tenbrinck

3

Definitie van pijn een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade of wordt beschreven in termen van weefselschade

Merksey 1979


Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck

4

2

Betekenis van pijn Pijn is subjectief Vitale sensibiliteit Gestoord bij: Congenitale analgesie Lepra


Cranenburgh 2000 5

Indeling van pijn Acute pijn Chronische pijn Oncologische pijn Neuropatische pijn Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


6

3

Neuropathische pijn


7

Pijn is subjectief Ieder gaat om met pijn zoals geleerd met vroegere ervaringen Consequentie: dezelfde operatie/ ziekte/ aandoening kan bij patiënt A een ander effect/ beleving/ gedrag hebben dan bij patiënt B Dit vraagt om een individuele benadering volgens richtlijnen


4

Gevolgen acute/ chronische pijn Nadelige fysiologische respons in een aantal belangrijke orgaansystemen: Pulmonaal Cardiovasculair Gastro-intestinaal Urologisch Spiermetabolisme- en functie Neuro-endocrien Persisterende pijn als gevolg van operatie Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Joshi et al 2005; Shulman et al 1984; Desai 1999 Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


10

5

Circels van Loeser

Gewaarwording Nociceptie

Gedrag

Beleving


11

De ervaring en beleving van een pijn patient

I have a master’s degree in clinical social work. I have a well-documented illness that explains the cause of my pain. But when my pain flares up and I go to the ER, I’ll put on the hospital gown and lose my social status and my identity. I’ll become a blank slate for the doctors to project their own biases and prejudices onto. That is the worst part of being a pain patient. It strips you of your dignity and self-worth.


6

Pijnreceptoren Functionele indeling mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli)

Miller 1998

Neurogene ontsteking Weefselfactoren - Aminen: b.v. serotonine en histamine - K+ H+ - Cytokines zoals TNF alfa - Interleukines zoals IL-1, IL-8 - Prostaglandinen Plasmafactoren - adenosine - kininen zoals bradykinine Neuropeptiden - substance P en CGRP Bonica, 2000


7

Afferente Weg naar CZS


15

Inhibitie - Poort theorie van Wall en Melzack Dikke vezels

Interneuronen

Dunne vezels



16

8

Inhibitie - Poort theorie van Wall en Melzack als verdere ontwikkeling van Willem Noordenbosch

Dikke vezels

Interneuronen

Dunne vezels


17

Dorsale Hoorn Laminae van Rexed



18

9

Transmissie


19

Normale Transmissie

Wall Melzack 1999



20

10

Pijnbanen animatie


21

Toegenomen Transmissie

Wall Melzack 1999



22

11

Ru Rong Ji 2013

Peripheral sensitization



24

12

Perifere sensitisatie •Rekruteren en Sensibiliseren van Nociceptoren •Ektope Impulsen •Veränderungen der C-Faser (excitatore Neurotransmitters) •Verandering van de Ad-vezels (nociceptive Neurotransmitter)

Wind-up



26

13

Centrale sensitisatie •Postsynaptisch toename en Sensibilisatie van de receptoren •Toename NMDA-Receptoren •Descenderende remmend banen inactiever; aantal en funktioneel •C-Fos-Gen geactiveerd.

Chronic pain developement: Ongoing nociceptive input Process of sensitisation parallels pain traject Cortical sensitisation and reorganisation Ascending sensitisation

Cortical modulation

Thalamic/brainstem sensitisation Central sensitisation

Spinal modulation Ongoing Nociceptive input

Spinal sensitisation Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


28

14

Central sensitization

Les Pijnmech 26jan2012, Dr.R.Tenbrinck


15

Netwerk met vele interacties


16

Ru Rong Ji 2013

Perifeer neuroinflammatie (Sandkuhler, Nature, dec 2013)


17

Centraal neuroinflammatie (Sandkuhler, Nature, dec 2013)

Triggers, actions, outcomes of neuroinflammation (Sandkuhler, Nature, dec 2013)


18

Altijd proberen de oorzaak van de pijn te vinden


37

Lancet 2012


19

De praktijk: viscerale pijn Ongeveer 1,5 tot 2 miljoen nederlanders hebben elk jaar te maken met een (episode) heftige pijn waarvoor medicatie nodig is of een arts wordt bezocht. Dit is de grootste patientengroep in Nederland. Viscerale pijn wordt vaak door de orgaanspecialist (MDL, uroloog, gynaecoloog of chirurg) behandeld. Hier is weinig specifieke kennis Onderbehandeling en miskennen van probleem: terug naar de huisarts; wij kunnen er niets aan doen (div voordrachten op WCAPP2013 Amsterdam)

Referred Pain inwendige organen en diep somatische structuren multisegmentale innervatie intense stimulus geeft groter receptief veld convergentieprojectie theorie

HPT visceralepijn 10jan2013


20


41

Schmerz ist ein Meister, der uns klein macht, Ein Feuer, das uns ärmer brennt, Das uns vom eigenen Leben trennt, Das uns umlodert und allein macht. Pain is a master that renders us small, A fire that burns us to vanity, One that separates us from our own lives, One that lights us up and makes us alone. Hermann Hesse (1877–1962)



42

21

epidemiologie 10/100000 westerse wereld Man vrouw = 3/1 30% overlijdt binnen 10 jaar



43


44

22

Viscerale Pijn bv ileus, crohn diep, diffuus, niet exact te lokaliseren, referred pain, autonome verschijnselen nociceptieve prikkeling van holle organen, trek, rek, chemisch, ischemie, ontsteking HPT visceralepijn 10jan2013



46

23



47


48

24

Mechanisms of pain in chronic pancreatitis

Central Peripheral “Mixed-type Nociceptive pain” Neuropathic



50

25


51

Peripheral nociception 1 Stimulation of nociceptive nerve fibres C- type and Aδ-type Intrapancreatic nociceptors activated by Ductal hypertension (constriction, calculi) ↑intraparenchymal pressure (ﬁbrosis, toxins) Role of protons, bradykinin, hydrogen sulfide, serotonin, and Master GE Oncologie2015 52 Dr.R.Tenbrinck calcium


26

Peripheral nociception 2 Difficult to identify direct activators of nociceptive receptors assess nociceptive activation markers Substance P(SP), glutamate, calcitonin gene-related peptide(CGRP). Upregulation of SP receptor (neurokinin-1) correlated with intensity & frequency of pain Neurotrophic factors: NGF (nerve53 Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck growth factor), artemin

Peripheral neuropathy 1

Neuropathic pain is defined as “pain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system” Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain (NeuPSIG)



54

27

Peripheral neuropathy 2 neural damage: Disrupted perineurium edematous neural contents penetration of inflammatory cells (eosinophils) What attracts inflammatory mediators to nerves which in turn causes neural damage and leads to neuropathic pain? Neuronal chemokines : fractalkine Induces neuropathic pain by activating glial cells Chemoattractant for immune cells Contributes to tissue fibrosis Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck

55

Peripheral neuropathy 3 correlation between extent of neural damage neural sprouting & pain frequency/ neural hypertrophy pain intensity “pancreatic neuritis” (IL-8) Pancreatic neuroplasticity hypertrophy + sprouting of damaged pancreatic nerves Sympathetic and parasympathetic innervations ↓↓ Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


56

28

Peripheral neuropathy 4 Glial cells play important role in neuropathic pain (esp in inflammatory disorders)

Schwann cells proliferate, undifferentiate, promote axonal growth, remyelination and sensitization of nociceptors. Neural remodeling limited success of denervation techniques.


57

Peripheral Neuropathy 5 Anatomic remodeling also plays a role: possible that pain is transmitted via afferents other than splanchnic nerves, e.g. vagal or somatosensory afferents reaching the DRG most effective pain relief: surgical resection of the pancreatic head (origin of neuropathy) Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


58

29

Central neuropathic & neuroplastic mechanisms Peripheral neural damage Increased sensitization to noxious stimuli Secretion of substances that further sensitize nociceptors Results in continuous stimulation of nociceptors which all lead to… Sensitization of spinal neurons that transmit peripheral signals to the brain. This global sensitization is characteristic of neuropathic pain syndromes. Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck

59

Central neuropathic & neuroplastic mechanisms Clinical signs of central hyperexcitability Increased area of referred pain “temporal summation” Generalized hyperalgesia CNS remodeling Theta wave on EEG is typical in neuropathic pain Supraspinal regions exacerbate caudal hyperactivation by descending facilitation and reorganization to process increased input from the periphery. Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


60

30

Mechanism-based pain treatment Neuropathic pain medications: gabapentin, TCA’s

Opioids: action on both μ- and к- receptors Locoregional techniques: blockade or neurolysis of celiac plexus/splanchnic nerves

Surgical: bilateral transsection of splanchnic nerves, resection of pancreatic head

Experimental: blockade CX3CR1 (fractalkine receptor); repetitive transcranial magnectic stimulation of the right somatosensory cortex Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck

61

behandeling WHO-ladder op basis van ernst Elke stap kan worden gecombineerd met een co-analgeticum Geen gerandomiseerde studies



62

31

Pancreatitis: mechanismen en oorzaak

Medicatie en pancreatitis


32

FUTURE ANALGESICS FOR PAIN IN CHRONIC PANCREATITIS Analgesics specifically targeting neural or humoral mediators of pain, such as nerve growth factor (NGF) and transient receptor potential vanilloid-1(TRPV1) antagonists, are currently being tested. NGF-antagonist (Tanezumab)shows relief of pain in gonarthrosis knee pain. As NGF has been shown to be up-regulated in CP patients and is known to play a pivotal role in the process of peripheral sensitization, NGF-antagonism may be effective for pain relief in CP patients. (Drewes 2013)

Tapentodol? Een opiaat met noradrenerge terugresorptie remmer (DNIC systeem) Cannabis preparaat met zuiver ∆9-THC (Namisol®)



66

33

Splanchnicusblokkade


67

EFIC 2015: neurolytische interventies bij benigne viscerale pijn hebben geen plaats in het huidige schema.



68

34

Basis van behandeling: WHO analgetische ladder

Sterk Opioïd

Zwak Opioïd

Paracetamol/NSAID Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck

69

Basispijnstilling blijft belangrijk Naast paracetamol 4dd 1gr ook andere middelen

11okt 2012, Dr.R.Tenbrinck


35

Eerste stap: … + NSAID of COX2? COX1+2 remmers (o.a.diclofenac, ibuprofen, naproxen) Bijwerkingen: maag/darm: bloedingen • Gebruik cortico’s, aspirine, antistolling – Een PPI (esomeprazol) moet hier sterk overwogen worden! renaal • Hypotensie/hypovolemie • Ouderen • Diabetes • Bestaande nierfunctiestoornissen • Levercirrhose met ascites cardiaal; kan hartfalen uitlokken COX2 remmers (celecoxib, etoricoxib) Potent, meerwaarde Minder maag/darm bijwerkingen en bloedingsproblemen; cardiaal/renaal geen voordelen!

NSAID: COX 1 vs. COX 2


36

NSAID: COX 2 selectief Celecoxib (Celebrex) 100 mg 2 dd p.o. Eventueel op te hogen naar 200 mg 2 dd Cave: sulfa-allergie (o.a. co-trimoxazol) wordt beschouwd als contra-indicatie. (Echter geen bewijs: Drug Saf. 2003;26(3):187-95.)

Etoricoxib (Arcoxia) 1mg/kg/bw 1 dd p.o. Aanpassen in dosis 60 of 90 mg Kan via maagsonde gegeven worden

Metamizol of Novalgin NSAID, bestaat sinds 1922. Officieel niet in Nederland toegelaten wegens vermeende inductie van agranulocytose Analgetisch, antiflogistisch, antipyretisch Vooral spasmolytisch dus goed middel bij krampen in darm of galwegen.


37

Metamizol (Novalgin/Dipyron) NSAID, bestaat sinds 1922. Aanvankelijk niet in Nederland toegelaten wegens (vermeende) kans op agranulocytose Analgetisch, antiflogistisch, antipyretisch Intraveneus, goede optie bij maagretentie / n.p.o. Ampul kan ook oraal worden toegediend

Behandeling van acute pijn VAS ≥ 5

Paracetamol 4 dd 1000 mg oraal of rectaal

Naproxen Diclofenac 2 dd 3dd250-500mg 50-100 mg Etoricoxib 120 mg in 1-2 giften 1mg/kg 1maal daags

Metamizol

VAS ≥ 5

VAS ≥ 5

Morfine Tramadol 3 dd 50-100 mg oraal

VAS ≥ 5

Fentanyl of

0,1-0,15 mg/kg subcutaan a 4-6 uur

Morfine

Piritramide

PCA 1mg/ml zonodig maximaal 1 bolus 1 mg a 6 minuten

0,2-0,3 mg/kg subcutaan a 4-6 uur

4dd 1 g langzaam iv

Oxynorm 5mg Zn tot 6dd

Consult Pijnteam Master GE Oncologie2015 Dr.R.Tenbrinck


76

38

MMOI-care: best solution for me. In keuze medicatie bij chronische patienten volgen denkwijze IASP. Multimodal, multidisciplinar, optimal, individual (MMOI)care: met een rationele combinatie van medicatie die op diverse punten van het pijnsysteem ingrijpt de patient pijnvrij houden. Medicatie met bijwerkingen staken of vervangen. Overleg tussen de specialisten (pijnbestrijder, neuroloog, psycholoog, fysiotherapeut)

Werking en bijwerking: de therapeutische breedte bijwerking

therapeutisch

Verschilt per patiënt!

PIJN



78

39

MMOI in praktijk Uitwerking concept in EMC, voorlopig alleen in speciale groepen en terminale patienten: Opiaat tot bepaalde doseringen geven en dan switchen. Oraal vervangen door parenteraal (bij opnameprobleem) Slow release door eventueel maagsondebestendige medicatie. Volgorde opiaat: morfine, fentanyl, hydromorfon. Bij slik of GE- problemen geen langwerkende opiaat oraal Combinatie hydromorfon, ketanest en etoricoxib is “the royal choice” volgens Dickinson bij terminale patienten.

MMOI-care: best solution for me? De eerste praktijkervaringen zijn positief, dit moet wetenschappelijk worden bewezen door studies. Grote probleem is ethisch: kan/mag je bij terminale patienten (met quality of life als uitgangspunt) mindere of zelfs placebo medicatie geven? Binnen IASP wordt nagedacht over ander concept van studies die dit probleem kunnen voorkomen. Keus van de arts hoe verder: evidence of practice based? Over enkele jaren vanuit andere studies meer duidelijkheid


40

Co-analgetica Esketamine

Antidepressiva

Anti-epileptica

Opioïd

Amitriptyline Nortriptyline Pregabaline (Lyrica) (Duloxetine (Cymbalta)) (Carbamazepine) (Gabapentine) Morfine Oxycontin/oxynorm Fentanyl (Hydromorfon) Master GE Oncologie2015 (Methadon) Dr.R.Tenbrinck

81

Ketamine Introduced in 1965 as an anesthetic, today also as a potent analgesic in acute and chronic pain as well as an antihyperalgesic used to reduce central sensitization in various chronic pain conditions. Noncompetitive N-Methyl-Daspartate (NMDA) receptor antagonist, but it also exerts its analgesic effects through other mechanisms including opioid receptor activation. Multiple studies have consistently produced positive results regarding the use of ketamine in chronic pain patients with central sensitization and hyperalgesia and it thus comprises an interesting remedy to revert reduce central sensitization and its associated hyperalgesia in CP


41

Esketamine Esketamine is geen opiaat, maar een co-analgeticum. In hoge doseringen ook bruikbaar als anestheticum NMDA-receptor antagonist ; s-versie van molekuul. Het helpt goed bij behandeling/preventie van neuropathische pijn. Lage dosering geeft al effecten op de pijn zonder bijwerking: ca. 0,1 mg/kg/24uur Bijwerking: zelden ademdepressie. Wel dromen, hallucinaties, delier. Katatone, onwillekeurige bewegingen. Veterinair ketamine (S en D) ook illegaal als partydrug.

Antidepressiva: ami/nortriptyline Bij neuropathische pijn: DM, HZV, vasculair Sederend effect, altijd in de avond te geven Na enkele weken optimaal bij neuropathische pijn Ook effect op andere systemen in pijn-matrix (DNIC)

Anti-epileptica: pregabaline (Lyrica) Neuropathische pijn: DM, vasculair, fantoom, aangezicht Ook effect op andere systemen in pijn-matrix Vele bijwerkingen, soms reden voor staken Opbouwschema nodig: 75 mg 1 dd avond 3 d, dan 2 dd. Eventueel nog te verhogen naar 150 mg 2 dd bij uitblijven effect.


42

Opiaten Al heel lang bekend als pijnbestijding en genotsmiddel. Bij pijn is er geen risico op verslaving; opiaten zijn nodig! Werking van opiaten verschilt van patiënt tot patiënt; in de ideale situatie kiest de patient kiest zelf wanneer en hoeveel medicatie hij nodig heeft.

Nederlandse opiumwet (1919): Verbod op bezit, bereiding en vervoer Uitzondering voor medicinaal gebruik, mits: Nauwkeurige registratie Correct bewaarsysteem

Opiaat in kankerpijn Critical for effective management of cancer pain is appropriate knowledge of analgesic (primarily opioid) pharmacology with respect to dosing, timing, alternative routes of administration (such as rectal, subcutaneous, epidural, and intrathecal), and converting from intravenous to oral therapies. although no single opioid is optimal for all patients, an optimal opioid can generally be found for each patient. King 2012

Morfine – fentanyl/ buprenorfine - hydromorfon met methadon als adjuvans.


43

Opiaten: toedieningswijze Oraal: effect begint na 20-30 min tot 1 uur. Levermetabolisme en darmmotiliteit van belang Intramusculair/subcutaan: pijnlijk; geleidelijkere maar onvoorspelbare afgifte t.o.v. i.v. Intraveneus: snel effect mogelijk, arts nodig voor toediening als bolus of toezicht op pompstanden PCA modaliteit: Transdermaal (pleitser): langzaam effect >12 uur. Rectaal: Onbetrouwbare opname voor een aantal medicamenten Epiduraal/spinaal alleen onder verantwoording anesthesist, grote effecten bij lage doseringen. Infectiegevaar. Nasaal via spray (fentanyl)

Overdosering opiaten; bijwerkingen Centraal zenuwstelsel Sedatie; bij starten en dosisophoging altijd aanwezig Miosis Tolerantie Respiratoir Ademhalingsdepressie naloxon

Afname hoest- en mucociliaire activiteit Verminderde sensitiviteit voor CO2 Gastro-intestinaal Nausea en vomitus Met name de eerste 2 weken Overweeg droperidol, haloperidol, metoclopramide, granisetron

Verlaagde motiliteit en verhoogde spiertonus Laxantia preventief!


44

Overdosering opiaten; bijwerkingen Cardiovasculair Normovolemische patient: weinig/geen effect Afname sympatische activatie cave: instabiele patient, afhankelijk van sympaticusactivatie Andere bijwerkingen Myoclonieën Blaasretentie Pruritus Overweeg anti-histaminicum

Meest gebruikte opiaten Met name postoperatief: Morfine Oxycontin/oxynorm Fentanyl

In chronische pijn setting / palliatieve trajecten ook: Hydromorfon Methadon


45

Morfine Hydrofiel, moeizame penetratie hersenen Plasma half-life circa 3u, analgesie circa 4-6u Metabolisme in lever, maar ook renaal en intestinaal Na metabolisme uitscheiding via gal (10%) urine (90%) Metaboliet M-3-G (tot 80%) veroorzaakt CNS stimulatie M-6-G (circa 10%) zeer sterke agonist MOP-receptor Cave: nierfunctiestoornis!

Toediening: i.v. continu in lage dosering of via PCA subcutaan/intramusculair oraal spinaal/intrathecaal

Oxycodon: oxycontin en oxynorm Oxynorm Snel effect (binnen 20-30 min), max duur 2uur Oraal: dus werkt slecht bij maagretentie/ileus Smelttablet heeft ook uptake via slijmvliezen Oxycontin Langzaam effect (12 uur) Onderhoudsdosering Worden meestal als combinatie gebruikt Oxynorm escapes monitoren!


46

Fentanyl 80-100x meer potent dan morfine Metabolisme door de lever; hoog first-pass effect Geen analgetisch effect metabolieten Hoge eiwitbinding, halfwaardetijd 2-4 uur. Toediening: intraveneus transdermaal (pleister) intranasaal

Bij pleister: lange inwerktijd (6-12h) bij acute heftige pijn; rekening houden met escape’s (oxynorm, oramorf, neusspray)

Hydromorfon in de praktijk Als een van de weinige instituten in de wereld hebben we in het EMC uitgebreide ervaring met hydromorfon in de terminale, palliatieve zorg. Reden de jarenlange exclusieve beschikbaarheid van de iv formulering voor Nederland. Rationele keus op basis van praktijk; geen duidelijke evidence (geen goede studies) Uitstekende synergie met ketanest sc of iv.


47

Doorbraakpijn

Standaard voorstelling maar in moderne concept meestal niet juist. Gebruik van comedicatie kan de situatie sterk verbeteren Geen opiaat monotherapie!! Goed effect snelle orale preparaten met oxycodon of fentanyl als basis. Instanyl nog de snelste

Doorbraak in praktijk

Nasale fentanyl (Instanyl) is de snelste (beschikbaar 81-92% van de dosis). Diverse orale/buccale fentanyl preparaten, gebruik het preparaat waar de patient de beste ervaring mee heeft/krijgt: proefperiode? Oxycodon smelt werkt volgens fabrikant even langzaam als oxynorm; in praktijk veel sneller effect bij goede patientencompliance Prijsverschil effect waard??


48

Doorbraak in praktijk: mucositis Dosis escape is ongeveer 1/6 van dagdosis. Fentanyl iv 1/3 van de uurdosis Geeft problemen met instanyl en lage dosis pleister: laagste is 50ug/ds Bij orale fentanyl preparaten(OFP) probeer de laagste dosis op effect en werking. Verhoog indien nodig. Bij zeer pijnlijke mucositis geen bruis/ lolly of plak vorm; instanyl vaak goed gezien extreme pijn. Ulcogant(sucralfaat) spoelen kan helpen (zeker niet altijd).

Toedieningswijze en dosering B.V. Morfine Oraal, rectaal Sc, Iv Epiduraal Spinaal

30 10 3 0.1

3:1 1 1:3-5 1:100

Grote verschillen bij verschillende dosering


49

Verhouding tussen opiaten

Onttrekkingsverschijnselen Kan altijd optreden bij een snelle daling/ vergeten dosering Niezen geeuwen Tachycardie hyper/hypotensie Zweten kippenvel/ rillen Blaaskramp buikpijn, pijn armen/benen Angst, onrust Controleer of patient medicatie heeft gehad(braken) en waarschuw arts.


50

Invasieve technieken


101


102

Epiduraal, spinaal: Niveauverschil?


51

PCA Sinds de tachtiger jaren geleidelijk aan ontstaan vanuit de postoperatieve sfeer. Het idee is dat patient zijn eigen pijnmedicatie regelt en hierbij ook zijn eigen veiligheidsmarges bepaalt. De pijn in combinatie met de instelling van de pomp maakt dat de patient zichzelf pijnvrij kan houden zonder teveel te krijgen.

Invasieve techniek thuis voor oncologische patienten Via de technische thuiszorg Lage pompstanden 0.3 tot 1ml/h PCA functie Zeer goed, maar fors prijskaartje door bewerkelijke zorg Medicatie in de pomp: hydromorfon, fentanyl of ketanest voor sc of iv. Mengsel bupivacaine morfine en of clonidine voor intrathecale toediening


52

Plexus Coeliacus blokkade en splanchnicusblokkade Indicaties pancreastumoren tumoren bovenbuiksorganen en Retroperitoneum Bij lage onderbuikspijn nauwelijks indicatie Indicatie definitief gesteld door operateur

Anatomie n splanchnicus (maj+min) en plexus coeliacus

Splanchnicus blok

Coeliacus blok


53



107


108

54


109

Splanchnicus blokkade


55

Plexus hypogastricus Pijn in kleine bekken: ovarium, cervix, blaas. Geringe kans op incontinentie

Hypogastricus blokkade


56

Lower-end block

Lage dosering fenol laag intrathecaal Zeer grote kans op incontinetie voor urine en feaces. Alleen voor viscerale bekkenpijn, niet voor de benige delen. Liefst met colo/ileo stoma en urine omleiding

Percutane chordotomie Indicaties unilaterale pijn door maligniteit niet reagerend op conventionele middelen of extreme doorbraakpijnen Pijn zit beneden cervicale 5 niveau beperkte levensverwachting (<1jr) Zeer belastend voor de patient dus in redelijke conditie waarbij ook communicatie mogelijk is.


57



115


116

58

Chordotomie techniek



117


118

59


119

Vragen?


60

Viscerale Pijn:nieuwe inzichten en behandelopties

Recommend Documents