Het stille herseninfarct: behandelen of afwachten?

B E W E Z E N

P R A K T I J K E N ?

Het stille herseninfarct: behandelen of afwachten? B.W.H. van Heumen en R.A. van der Kruijk Het stille herseninfarct komt relatief vaak voor. Er bestaat een duidelijke relatie tussen het stille herseninfarct en de klassieke cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien bestaat er een duidelijke relatie tussen lichamelijke, cognitieve en stemmingsachteruitgang en de aanwezigheid van stille herseninfarcten. Het is onjuist om het stille herseninfarct als een normaal verouderingsverschijnsel te accepteren. Het stille cerebrale infarct verschilt mogelijk vooral van een symptomatisch herseninfarct in het feit dat, per definitie, acute evidente symptomatologie ontbreekt of wordt gemist. Patiënten met stille infarcten moeten naar onze mening als hoogrisicogroep voor verder functieverlies en nieuwe cardiovasculaire problemen worden aangemerkt en als zodanig behandeld. (Tijdschr Neurol Neurochir 2008;109:21-6)

Inleiding De indicatie voor het verrichten van beeldvormend onderzoek van de hersenen is voor niet-vasculaire aandoeningen uitgebreid en veel patiënten ondergaan dan ook CT- en MRI-onderzoek van de hersenen. Door de technische evolutie van CT en MRI is bovendien de gevoeligheid voor het aantonen van ischemische afwijkingen in de hersenen verder toegenomen. Frequent worden dan ook per toeval ischemische afwijkingen in het brein aangetroffen. Deze kunnen het volledige scala beslaan van corticale infarcten via lacunaire infarcten tot leukoaraiose en ‘Virchow-Robin spaces’, die ook steeds vaker als uiting van microangiopathie worden beschouwd.1 Bij een nauwkeurige aanvullende anamnese kan vervolgens retrospectief vaak alsnog symptomatologie worden achterhaald, die past bij een dergelijke toevalsbevinding. Een oud pariëto-occipitaal linkszijdig waterscheidingsinfarct kan zo wellicht alsnog worden gecorreleerd aan een in het verleden opgetreden periode van delier met verwarde spraak tijdens een ICU-opname vanwege acuut aneurysma aortae abdominalisruptuur. Bevindingen bij neurologisch

onderzoek kunnen ook door radiologische toevalsbevindingen een betekenis krijgen, zoals in het geval van leukoaraiose bij extrapiramidale en piramidale afwijkingen. Indien noch anamnestisch noch bij neurologisch onderzoek een relatie met de gevonden afwijking wordt vastgesteld, kan pas werkelijk gesproken worden van een toevalsbevinding. Eigenlijk zouden alleen dán de in de literatuur en kliniek gebezigde termen als een ‘stil herseninfarct’, ‘silent cerebral infarction’ (SCI), ‘niet-symptomatische wittestofafwijkingen’ of ‘stille ischemie’ moeten worden toegepast. De eerste vraag is, hoe vaak komt het stille herseninfarct nu precies voor? De tweede vraag is, wat zijn de risicofactoren? De derde vraag wordt dan, is het stille herseninfarct wel echt ‘stil’ of is er toch bijpassende kliniek? Als dat laatste zo is, wordt de prognose dan door het vinden van stille ischemische afwijkingen op de langere termijn ongunstig beïnvloed? De laatste vraag is vervolgens of het vaststellen van stille ischemische afwijkingen consequenties heeft voor de praktijk met betrekking tot aanvullende onderzoeken en behandeling.

Auteurs: dhr. drs. B.W.H. van Heumen, afdeling Interne Geneeskunde, en dhr. dr. R.A. van der Kruijk, afdeling Neurologie, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. R.A. van der Kruijk, neuroloog, afdeling Neurologie, Slingeland Ziekenhuis, Kruisbergseweg 25, 7000 AD Doetinchem, tel: +31 (0)314 32 95 73 , e-mailadres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 2 oktober 2007, geaccepteerd 20 december 2007.

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

E N

N E U R O C H I R U R G I E

VOL.

10 9

NR.

1 - 2008

21

In de huidige praktijk worden we vaak met de laatste vraag geconfronteerd, maar is daar nog geen consensus over. In dit literatuuroverzicht wordt getracht een antwoord te geven op deze vragen.

Frequentie van voorkomen Uit onderzoek is bekend dat bij toeval gevonden ischemische afwijkingen bij onderzoek niet zeldzaam zijn. Zo werd in een groot Japans autopsieonderzoek bij 12,9% van de 966 verrichte autopsies een stil cerebraal infarct vastgesteld. De frequentie nam toe met de leeftijd van de onderzochte personen.2 In een recent literatuuronderzoek over dit onderwerp werden prevalentiecijfers van stille cerebrale infarcten beschreven, die gebaseerd zijn op autopsie- en MRIonderzoek onder de algehele ouderenpopulatie, met een spreiding van 8-28%. Dit getal wordt sterk bepaald door de setting waarin het onderzoek plaatsvond en kan zelfs oplopen tot 50%.3 De prevalentie van stille infarcten is tot 5-maal hoger dan die van symptomatische infarcten.

Risicofactoren De risicofactoren van het stille infarct lijken dezelfde als die van het symptomatische infarct.4 In de longitudinale ‘Cardiovasculair Health Study’ ondergingen 3.660 personen van 65 jaar en ouder MRI-onderzoeken en werden zij onderworpen aan neurologisch onderzoek dat aangevuld werd met een aantal neurologische tests en neuropsychologisch onderzoek.5 In de eveneens groot opgezette (prospectieve cohort) ‘Rotterdam Scan Study’ werden 1.077 deelnemers met een leeftijd tussen de 60 en 90 jaar met MRI onderzocht, neurologisch getest en verder vervolgd.6 Met name hypertensie correleert in deze onderzoeken duidelijk met de aanwezigheid van stille infarcten.5,6 Dit sluit aan bij bevindingen van een tweetal Japanse onderzoeken. In het eerste onderzoek waren de onderzochte personen met stille cerebrale infarcten niet alleen ouder en kwam atriumfibrilleren vaker voor, maar tevens hadden zij een hogere systolische of diastolische bloeddruk in vergelijking tot de groep zonder stil cerebraal infarct.2 In het tweede Japanse vergelijkend MRI-onderzoek tussen hypertensieve patiënten en ‘age-matched’ normotensieve personen met een gemiddelde leeftijd rond de 60 jaar werden respectievelijk bij 47 en 33% stille infarcten gevonden, ofwel anderhalfmaal vaker.7 In een Koreaans onderzoek werden 994 symptoomvrije volwassenen onderzocht en werden bij 58 personen in totaal 121 stille herseninfarcten vastgesteld. Naast leeftijd en

22

VOL.

10 9

NR.

1 - 2008


hypertensie als onafhankelijke risicofactoren voor stille infarcten, werd een evidente correlatie gevonden met coronarialijden en diabetes mellitus.8 Matig alcoholgebruik bleek in deze studie een beschermende factor te zijn. Cholesterol- en homocysteïnewaarden, vasculaire intima-mediadikte, aanwezigheid van atherosclerotische plaques in de carotiden en roken bleken geassocieerd te zijn aan nieuwe stille infarcten bij personen bij wie eerder geen infarcten konden worden vastgesteld.4 In de Rotterdamse studie worden andere risicofactoren, zoals diabetes en roken, opvallenderwijs niet als risicofactoren voor de prevalentie aangemerkt, maar wel voor de incidentie.4,6 De aanwezigheid van stille infarcten lijkt de kans op symptomatisch verlopende cerebrovasculaire accidenten onafhankelijk van andere risicofactoren te verdrievoudigen over een gemiddelde follow-upperiode van ongeveer 4 jaar.4,9 Opvallend is dat 2 onderzoeken een 30-40% hogere prevalentie rapporteerden bij vrouwen dan bij mannen.5,6 Dit is in tegenstelling tot de bevinding dat symptomatische infarcten meer voorkomen bij mannen. De onderzoekers zoeken de verklaring voor dit verschil met name in de verschillen die bestaan tussen mannen en vrouwen in het rapporteren van symptomatologie en de interpretatie hiervan door artsen. Naast bovengenoemde klassieke markers en risicofactoren voor cardiovasculair lijden bestaat er eveneens een duidelijke relatie tussen stille infarcten en aandoeningen als sikkelcelanemie en slaapapneusyndroom.10,11 De correlatie tussen atriumfibrilleren en stille infarcten blijkt ondanks de eerder genoemde Japanse studie niet sterk.2 De verklaring hiervoor zou gelegen zijn in de lokalisatie van de infarcten: het blijkt dat de corticale infarcten die meer geassocieerd zijn met atriumfibrillatie vaker symptomatisch zijn in tegenstelling tot de lacunaire infarcten die vaker ‘stil’ zijn.12

Kliniek en langetermijneffecten van het ‘stille herseninfarct’ In de reeds aangehaalde ‘Cardiovasculair Health Study’ en de ‘Rotterdam Scan Study’ bleek het voorkomen van stille infarcten geassocieerd te zijn aan trager opstaan uit een stoel, loopstoornissen, beperkingen in de ADL en verminderd cognitief functioneren.13,14 Dit laatste kwam vooral tot uiting in slechter functioneren op geheugentaken en psychomotorische snelheid, en de prestaties waren bovendien slechter wanneer multipele stille herseninfarcten werden vastgesteld. Indien bij follow-up een nieuw stil

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


herseninfarct werd aangetoond, bleek er bovendien een achteruitgang in de cognitieve functies aantoonbaar te zijn.15 Voorts werd in het laatst genoemde onderzoek gevonden dat de aanwezigheid van een stil herseninfarct het risico op het ontwikkelen van dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer, meer dan verdubbelt. Andersom geredeneerd, bij eenderde van een groep Japanse alzheimerpatiënten werden stille herseninfarcten gezien bij MRI-onderzoek, een bevinding die eveneens bij autopsieonderzoek onder Britse dementiepatiënten werd gedaan.16,17 Daarnaast is vastgesteld dat het optreden of verergeren van depressiesymptomen gerelateerd is aan bepaalde lokalisaties van het stille herseninfarct.18 Deze bevindingen worden verder onderschreven door de rapportages van de onderzoekers van ‘REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke’ (REGARDS).19,20 Dit betreft een grote cohortstudie die is uitgevoerd in de Verenigde Staten onder patiënten ouder dan 45 jaar, waarbij zowel het lichamelijke als het cognitieve functioneren werden beoordeeld. In dit onderzoek werden 3.404 patiënten met symptomen van een beroerte zonder formele diagnose vergeleken met 1.491 patiënten die een beroerte hadden doorgemaakt, 818 patiënten die een TIA hadden doorgemaakt en 16.090 patiënten zonder symptomen van een doorgemaakte TIA of CVA. De eerste rapportage, gepubliceerd in 2006 liet zien dat 18% van de gescreende patiënten ten minste 1 symptoom van een CVA rapporteerden zonder dat de diagnose beroerte was gesteld en dat een groter aantal risicofactoren leidde tot meer symptomen van een beroerte.19 Het tweede rapport moet nog worden gepubliceerd in het tijdschrift Stroke, maar zou een duidelijke correlatie tussen symptomen van een beroerte en cognitieve uitval aantonen. Het derde rapport beschrijft onder andere de bevindingen van verminderde kwaliteit van leven bij patiënten met symptomen van een beroerte zonder dat de diagnose formeel gesteld is.20 Op basis van deze gegevens lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat personen met stille infarcten op zowel fysiek als cognitief als psychisch vlak achterblijven bij hun leeftijdsgenoten zonder evidente cerebrale afwijkingen. Het is dus niet waarschijnlijk dat het stille herseninfarct als normaal verouderingsverschijnsel moet worden geaccepteerd. Het lijkt in navolging van de REGARDS-onderzoekers meer op zijn plaats om hier van ‘whispering infarction’ of ‘fluisterinfarct’ te spreken. Dit wordt dan gedefinieerd als ‘klinisch consistente maar te weinig uitgesproken of persisterende symptomen om vanuit de patiënt dan wel de behandelaar tot de diagnose TIA of CVA


V O O R

N E U R O L O G I E

E N

te komen’. Vaak kunnen wel subklinische defecten door systematisch testen gevonden worden en deze kunnen leiden tot een substantiële druk op de openbare gezondheidzorg.20

Onderzoek en behandeling De relatie tussen het stille herseninfarct en de klassieke cardiovasculaire risicofactoren mag dus wel evident genoemd worden. Er bestaat ook een duidelijke relatie tussen lichamelijke, cognitieve en stemmingsmatige achteruitgang en de aanwezigheid van stille herseninfarcten. Het stille cerebrale infarct verschilt dus mogelijk alleen van een symptomatisch herseninfarct in het feit dat, per definitie, acute evidente symptomatologie ontbreekt of wordt gemist. De groep van personen met stille infarcten moet naar onze mening voorlopig dus zeker als hoogrisicogroep voor verder functieverlies en nieuwe cardiovasculaire problemen worden aangemerkt. Cerebrale beeldvorming biedt zodoende voor patiënten met een verhoogd risico op vaatlijden wellicht zelfs op termijn een nieuw aanknopingspunt voor cardiovasculaire screening. Rest de vraag of er dan dezelfde optimale onderzoeksen behandelingsstrategie moeten worden gekozen als bij de evident symptomatische cerebrale infarcten? Interventie vindt daarbij plaats op afwijkende bloeddruk, afwijkend vetspectrum, afwijkend glucosemetabolisme naast beïnvloeding van plaatjesaggregatie en andere onderdelen van de bloedstolling, alsmede levensstijlaanpassingen. Dit leidt tot een aantoonbare directe en consistente verbetering van de prognose op het gehele scala van cardiovasculaire eindpunten, waaronder de mortaliteit. Daarnaast blijkt uit de carotisdesobstructietrials dat bij symptomatische hemodynamisch significante carotisstenosen er een duidelijke risicoreductie plaatsvindt door carotisdesobstructie. De winst van proactief handelen is hierbij ook groot gebleken. Bij het ‘stille herseninfarct’ ontbreekt echter nog het formele bewijs dat intensieve secundairepreventiemaatregelen leiden tot een betere algehele cardiovasculaire en neurologische uitkomst. Dit bewijs dient te komen uit goed opgezet prospectief interventieonderzoek. Dat betreft dan een multicenterstudie waarin 2 voldoende grote groepen voldoende lang worden vergeleken in een idealiter dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek, met relevante eindpunten, zowel op neurologisch als cardiologisch en vaatchirurgisch vlak. Een dergelijk


VOL.

10 9

NR.

1 - 2008

23

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Indien bij toeval ischemische afwijkingen in de hersenen worden gevonden bij beeldvormend onderzoek dan dient dit niet als een normaal ouderdomsverschijnsel te worden beschouwd. 2. Beoordeeld moet worden of sprake is van een symptomatische dan wel nog niet-symptomatische afwijking. 3. In de meeste gevallen zijn analyse en behandeling van de risicofactoren naar analogie van het symptomatische herseninfarct of TIA geïndiceerd. 4. Noodzakelijke levensstijladviezen dienen plaats te vinden. 5. In principe wordt trombocytenaggregatieremming met ASA-preparaten geadviseerd naast het toevoegen van een statine, zoals simvastatine bij een LDL-cholesterol >1,8 mmol of een totaal cholesterol >3,5 mmol en wordt een waarde van de bloeddruk <130/80 nagestreefd. 6. Voor de rol van het duplexonderzoek bij het daadwerkelijk stille herseninfarct of het voorschrijven van dipyridamol bestaat nog onvoldoende onderbouwing.

onderzoek is nog niet verricht en het opzetten en uitwerken zal ook jaren duren. Nog onduidelijk is verder de rol van de hoeveelheid ischemische hersenafwijkingen (‘lesion load’). Gevoelsmatig zou kunnen gelden ‘hoe meer, hoe erger’ en de neiging om te behandelen zou vermoedelijk bij meer uitgebreide ischemische afwijkingen groter zijn dan bij discrete afwijkingen. De vraag is of dit terecht is. In de neurologie bestaat namelijk ook het concept van de ‘strategic stroke’ waarbij vaak de lokalisatie van de ischemie beduidend meer invloed kan hebben dan de uitgebreidheid ervan. Ons voorlopige voorstel is in het geval van een stil herseninfarct of een andere opvallende ischemische hersenafwijking, dezelfde onderzoeken in te zetten en dezelfde secundairepreventiemaatregelen te nemen als bij een klinisch evident herseninfarct. Vooralsnog is dit advies gebaseerd op het hier genoemd ‘indirect’ bewijsmateriaal met minder bewijskracht. In het ergste geval worden patiënten onterecht in de categorie secundaire preventie geplaatst en daarmee (mogelijk) iets overbehandeld. In het beste geval heeft men in een eerder stadium ingegrepen in een uiteindelijk progressief en vaak diffuus pathologisch proces. Wel is uit de studies betreffende symptomatische herseninfarcten, maar ook betreffende andere cardiovasculaire aandoeningen als myocardinfarct, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, arteriosclerotische nefropatie en zelfs erectiele disfunctie, bekend dat naast

24

VOL.

10 9

NR.

1 - 2008


lifestyleveranderingen, bloeddrukverlaging, optimalisering van het vetspectrum en trombocytenaggregatieremming een significante verbetering van de meeste prognostische parameters tot gevolg heeft.21 Daarnaast is uit ervaring bekend dat veel patiënten in meerdere orgaansystemen uitingen hebben van hun cardiovasculaire ziekte en dat meervoudige medicamenteuze interventie na bijvoorbeeld een TIA meer effect heeft dan alleen op de neurologische ‘endpoints’. Als stille infarcten dus worden beschouwd als een uitingsvorm van cardiovasculaire ziekte is het aannemelijk dat interventie een positief effect zal hebben, al was het maar op de overige orgaansystemen! De vraag of dipyridamol naast een ASA-preparaat moet worden voorgeschreven, is minder eenvoudig te beantwoorden. De meerwaarde bij de symptomatische hersenischemie is duidelijk aangetoond. De rol van ASA-preparaten bij de overige niet-neurologische cardiovasculaire aandoeningen is ook voldoende uitgekristalliseerd. Dipyridamol heeft daar zelden meerwaarde of is niet onderzocht op de meerwaarde. In dat kader heeft het voorschrijven voor een systemisch beschermend effect van dipyridamol vermoedelijk geen zin. Bezwaren tegen meervoudig medicamenteuze interventie zijn in potentie: medicalisering, kosten, bijwerkingen en therapieontrouw als meerdere medicamenten moeten worden gebruikt voor een aandoening waar de patiënt zich nog niet zo bewust van

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


is. Deze bezwaren herkent elke vasculair werkende medicus en accepteert ze in de meeste gevallen als noodzakelijk kwaad. De rol van het duplexonderzoek is in deze gevallen natuurlijk discutabel. Het betreft weliswaar een non-invasief en niet-belastend onderzoek dat een goede indruk kan geven over lokale atherosclerotische veranderingen. In het geval van een echte asymptomatische carotisstenose is het effect van een carotisdesobstructie echter minder duidelijk dan bij de symptomatische en treedt de winst pas later op.22 In Nederland worden patiënten met een asymptomatische carotisstenose om die reden niet routinematig geopereerd. Dit beleid verandert niet door het aantonen van een hemodynamisch significante stenose aan dezelfde kant van een (echt) stil herseninfarct. Het routinematig screenen van de carotis door middel van duplexscanning zou bij stille herseninfarcten dus nog niet moeten plaatsvinden anders dan in onderzoeksverband. Wij leven in een snel vergrijzende samenleving waarin meer ouderen langer aan het werk zullen moeten blijven om de kosten beheersbaar te houden. Het gezond, cognitief scherp en vitaal houden van een grote groep kwetsbare patiënten is van groot belang. De combinatie bloeddrukverlager, trombocytenaggregatieremmers en statine heeft hier een potentieel groot effect en wij vertrouwen erop dat de kosten van dit ‘cardiovasculair jeugdelixer’ worden terugverdiend. Multidisciplinaire vasculaire risicopoliklinieken zijn sterk in opkomst en veel vasculaire stoornissen worden tegenwoordig protocollair op paramedisch niveau behandeld. De interpretatie van de gevonden afwijkingen bij beeldvormend onderzoek van de hersenen luistert echter nauw en moet samen met de data uit de aanvullende onderzoeken in de totale context worden gezien. Dat betreft ook de keuze tot aanvullende behandeling van het al dan niet stille of fluisterende herseninfarct. Ons inziens dient dit op specialistisch niveau plaats te vinden en de regie hierover dient uiteraard bij de neuroloog te liggen. Deze kan als geen ander de verkregen gegevens vertalen in het beste beleid voor díe individuele neurologische patiënt!

Conclusie Bij toeval gevonden ischemische afwijkingen bij beeldvormend onderzoek van de hersenen komen frequent voor. Er bestaat een sterke relatie met klassieke vasculaire risicofactoren en functionele achteruitgang. Patiënten met een stil herseninfarct behoren daarom tot een risicogroep.


V O O R

N E U R O L O G I E

E N

Nader onderzoek naar deze risicofactoren en behandeling ervan dienen plaats te vinden naar analogie van de aanpak van het symptomatische herseninfarct. De regie hierover moet in handen van de neuroloog liggen.

Dankwoord Dhr. prof. dr. J. Kappelle heeft deze bijdrage voorzien van positief kritisch commentaar en nuttige aanvullingen.

Referenties 1. Patankar TF, Mitra D, Varma A, Snowden J, Neary D, Jackson A, et al. Dilatation of the Virchow Robin space is a sensitive indicator of cerebral microvascular disease:study in elderly patients with dementia AJNR Am J Neuroradiol 2005;26: 1512-20. 2. Shinkawa A, Ueda K, Kiyohara Y, Kato I, Sueishi K, Tsuneyoshi M, et al. Silent cerebral infarction in a communitybased autopsy series in Japan. The Hisayama Study. Stroke 1995;26:380-5. 3. Vermeer SE, Longstreth Jr WT, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurol 2007;6:611-9. 4. Vermeer SE, Den Heijer T, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM; Rotterdam Scan Study. Incidence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke 2003;34:392-6. 5. Longstreth Jr WT , Bernick C, Manolio TA, Bryan N, Jungreis CA, Price TR. Lancunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Arch Neurol 1998;55:1217-25. 6. Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke 2002;33:21-5. 7. Hougaku H, Matsumoto M, Kitagawa K, Harada K, Oku N, Itoh T, et al. Silent cerebral infarction as a form of hypertensive target organ damage in the brain. Hypertension 1992;20: 816-20. 8. Lee SC, Park SJ, Ki HK, Gwon HC, Chung CS, Byun HS, et al. Prevalence and risk factors of silent cerebral infarction in apparently normal adults. Hypertension 2000;36:73-7. 9. Vermeer SE, Hollander M, Van Dijk EJ, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population. The Rotterdam Scan Study. Stroke 2003;34:1126-9. 10. Kinney T, Sleeper L, Wang W, Zimmerman R, Pegelow C, Ohene-Frempong K, et al. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: a risk factor analysis. Pediatrics 1999;103:640-5. 11. Minoguchi K, Yokoe T, Tazaki T, Minoguchi H, Oda N, Tanaka A, et al. Silent brain infarction and platelet activation in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med


VOL.

10 9

NR.

1 - 2008

25

2007;175:612-7. 12. Longstreth Jr WT, Dulberg C, Manolio TA, Lewis MR, Beauchamp Jr NJ, O’Leary D, et al. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Stroke 2002;33:2376-82. 13. Rosano C, Brach J, Longstreth Jr WT, Newman AB. Quantitative measures of gait characteristics indicate prevalence of underlying subclinical structural brain abnormalities in high-functioning older adults. Neuroepidemiology 2006;26: 52-60. 14. Rosano C, Kuller LH, Chung H, Arnold AM, Longstreth Jr WT, Newman AB. Subclinical brain magnetic resonance imaging abnormalities predict physical functional decline in highfunctioning older adults. J Am Geriatr Soc 2005;53:649-54. 15. Vermeer SE, Prins ND, Den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003;348:1215-22. 16. Matsui T, Nemoto M, Maruyama M, Yuzuriha T, Yao H, Tanji H, et al. Plasma homocysteine and risk of coexisting silent brain infarction in Alzheimer's disease. Neurodegener Dis 2005;2:299-304. 17. Neuropathology Group of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales.

26

VOL.

10 9

NR.

1 - 2008


Lancet 2001;357:169-75. 18. Steffens DC, Krishnan KR, Crump C, Burke GL. Cerebrovascular disease and evolution of depressive symptoms in the Cardiovascular Health Study. Stroke 2002;33: 1636-44. 19. Howard VJ, McClure LA, Meschia JF, Pulley LV, Orr SC, Friday GH. High prevalence of stroke symptoms among persons without a diagnosis of stroke or transient ischemic attack in a general population: The REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Arch Intern Med 2006;166:1952-8. 20. Howard G, Safford MM, Meschia JF, Moy CS, Howard VJ, Pulley LV, et al. Stroke symptoms in individuals reporting no prior stroke or transient ischemic attack are associated with a decrease in indices of mental and physical functioning. Stroke 2007;38:2446-52. 21. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2006. Te raadplegen op: http://www.zuidencomm.nl/richtlijnen/ (3 januari 2008). 22. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


Het stille herseninfarct: behandelen of afwachten?

Recommend Documents