Het blijft toch meestal afwachten

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

107

09

Monitoring en observatie op Braincare unit

12

Prof. dr. De Koning-Tijssen: koningin van de schrik

13

Uitbreiding therapeutisch arsenaal multiple sclerosis

14

Nederlandse ARSACSpatiënten opgespoord

Centrale pijlers migraineonderzoek Erasmus MC

04

Drieluik van zorg tijdens Dementie Update 2012

05

eHealth-toepassing ondersteunt patiënt én mantelzorger

09

Overlevingsdata pivotaltrial IFNβ1b na follow-up van 21 jaar

11

Sluiting of medicatie bij PFOpatiënten met CVA of TIA?

08

04

Potentiële kandidaten voor therapie bij Alzheimer

06

Anticiperen op behandelopties: timing en inhoud van gesprek

11

Positief resultaat voor laquinimod in ALLEGRO-studie

15

Binnenkort verschijnt: InFocus MS en mobiliteit

15

Redactioneel

O tempora, O mores! Slaande deuren in het Catshuis en de toekomst van Nederland te grabbel gegooid aan eigen poli­ tieke ambities van een enkeling. Het kan kennelijk. Terwijl rondom ons heen landen investeren in wetenschap en zorg om de patiënt van morgen een betere toekomst te bieden, wordt in Nederland het bedrijfsleven verzocht om de lei­ ding te nemen in het verzinnen van vragen voor de wetenschap en er ook flink voor te betalen. Innovatie op recept bestaat niet, weten we al lang, maar een kat in het nauw maakt rare sprongen. Nederland is hard op weg zichzelf niet alleen politiek belachelijk te maken (ik noem slechts een meld­ punt), maar ook wetenschappelijk en qua innovatie af te zakken. Dit terwijl de Tweede Kamer in septem­ ber van 2009 een motie heeft aan­ genomen van Hamer (PVDA) die inhoudt dat Nederland tot de Top 5 van innovatieve landen ter wereld moet gaan behoren. Onderwijs en wetenschap voorop, waarbij de kamerbrede steun en uitgesproken

langetermijnambitie veel beteke­ nis kregen toebedeeld. Momenteel zakken we slechts af, dus wie stopt de neergang? Met de huidige aanpak zal een plek binnen de mondiale top 5 niet worden bereikt, zoveel is dui­ delijk, en al helemaal niet als er geen regering is. Eurofobia helpt ook niet, juist nu we Europa hard nodig hebben om gezamenlijk grote vraagstukken als veroude­ ring en dementie op te gaan los­ sen. ‘Joint Programming’ is het vehikel dat daarvoor is ingesteld en werkt inhoudelijk uitstekend, maar Nederland doet alleen mee als er daadwerkelijk nieuw geld wordt geïnvesteerd. Stilstand en verlamming ‘regeren’ de komende zes maanden minimaal.  Het bovenstaande is geen stem­ advies, maar de goede verstaander (lezer) weet wel beter! Prof. dr. Ph. Scheltens, lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Onafhankelijk platform voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 13 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

11

Korte berichten

Agenda

Nieuwe richtlijn postanoxisch coma en PROPAC II

“Het blijft toch meestal afwachten” In 2011 verscheen de nieuwe richtlijn Postanoxisch Coma. Deze geeft adviezen voor het betrouwbaar identificeren van patiënten met postanoxisch coma die een slechte uitkomst hebben. Op basis van deze prognose kunnen behandelaars beslissen over de verdere behandeling van patiënten. De richtlijn is mede gebaseerd op een recente Nederlandse multicenterstudie naar voorspellende factoren bij postanoxisch coma (PROPAC II). Dr. J. (Janneke) Horn, neuroloog-intensivist in het AMC te Amsterdam, was lid van de werkgroep voor de richtlijn en coördinator van de studie. “In de meeste situaties is het nog steeds afwachten.” De richtlijn was plots heel actueel, vanwege het in coma raken van prins Johan Friso in februari van dit jaar. “Daardoor heeft de richt­ lijn inderdaad veel aandacht gekre­ gen”, vertelt Horn. “De richtlijn gaat eigenlijk over patiënten die zijn getroffen door een plotseling hart­ infarct. Ik weet niet of dat direct is te vertalen naar de situatie van de prins, hoewel hij waarschijnlijk wel een postanoxisch coma heeft. Veel leden uit de werkgroep zijn gevraagd voor interviews.”

Sombere prognose Postanoxisch coma wordt ver­ oorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen, met als gevolg tijdelijk functieverlies of blijvende hersenschade. De meest voorkomende oorzaak is een cir­ culatiestilstand. In het algemeen is de prognose somber: circa 70% van deze patiënten komt niet meer bij bewustzijn. In het AMC worden jaarlijks circa 100 patiënten op de IC opgeno­ men na reanimatie. Dat is overi­ gens maar een klein deel van de patiënten die een hartinfarct krij­ gen: ongeveer 70% van hen haalt de IC niet. En de helft van de opge­ nomen patiënten overlijdt op de IC. Volgens Horn is dat vergelijk­ baar met andere centra in Europa en het eerste wat aan de familie van de patiënt duidelijk wordt gemaakt.

Dr. J. Horn, neuroloog-intensivist AMC te Amsterdam

Er bestond al een Amerikaanse richtlijn uit 2006 om postanoxisch comapatiënten met een slechte prognose te identificeren. Echter, sindsdien is het gebruikelijk gewor­ den om deze patiënten te behan­

delen met hypothermie: de patiënt wordt in het ziekenhuis gedurende 24 uur gekoeld tot circa 33 gra­ den en in slaap gehouden. Daarna wordt het lichaam langzaam weer lees verder op pagina 3 

Betaferon A focus for life ®

ic f i t n scie te upda

Survival in MS: A Randomized Cohort Study 21 Years After the Start of the Pivotal IFNβ -1b Trial1

Initiële behandeling met Betaferon zorgde voor een 46,8% relatieve reductie in mortaliteit t.o.v. placebo1

* Bij patiënten met RRMS Productinformatie zie elders in dit blad

L.NL.SM.05.2012.0090

Betaferon: de immunomodulerende therapie waarvan bewezen is dat deze de levensverwachting verlengt over een periode van 21 jaar1 *

Postanoxisch Coma

  vervolg van pagina 1, “Het blijft toch meestal afwachten”

opgewarmd en bij 37 graden wordt de slaapmedicatie stopgezet. Pas daarna is het mogelijk om iets te zeggen over de prognose. “We wisten niet of we de voorspellende factoren van toen konden vertalen naar de huidige situatie”, zegt Horn. “Enkele kleine studies hadden al uit­ gewezen dat koeling en sedatie van invloed waren op de voorspellende waarde van de standaard diagnosti­ sche methoden. Daarom hebben wij dat de afgelopen jaren onderzocht in een multicenterstudie PROPAC II (PROgnosis in PostAnoxic Coma), met 391 patiënten in 10 Neder­ landse ziekenhuizen.”

Dun bewijs Het koelen van de patiënt gebeurt om neurologische schade te ver­ minderen. Het idee erachter is dat koeling schadelijke processen vertraagt en de stofwisseling in de hersenen vermindert. Het gebeurt

Na het opwarmen is het de vraag hoe het verdere beloop zal zijn. Om die reden is er de afgelopen jaren gezocht naar methoden om patiënten met een slechte prognose te kunnen identificeren. Nederland kent een beleid om bij een slechte prognose te stoppen met behande­ len. “Want anders is er sprake van zinloos medisch handelen”, ver­ klaart Horn. “Wij zijn daar tamelijk nuchter in. In andere landen ligt dat anders, afhankelijk van onder meer de cultuur en de invloed van godsdienst. In bijvoorbeeld Italië of Engeland is men veel terughou­ dender om behandeling te stoppen. Ook de Israëlische premier Ariel Sharon ligt nog steeds in coma, na een hersenbloeding in 2006.” “Er bestaat slechts een dun bewijs voor het koelen van patiënten”

Betrouwbare voorspellers In de PROPAC II-studie is de bruik­ baarheid bestudeerd van neurolo­ gisch onderzoek, neuronspeci­

Volgens Horn is er maar weinig bewijs dat het koelen van de patiënt effect heeft op vrijwel alle IC’s in Nederland, maar volgens Horn is er maar wei­ nig bewijs voor het effect ervan. “In 2002 zijn er twee wetenschap­ pelijke studies over gepubliceerd, waarna de methode heel snel is opgenomen in de richtlijnen. Maar later is er veel kritiek geko­ men op de studies. Het koelen van patiënten is een soort hype geweest en het is lastig om het nu weer terug te draaien. Vanwege het dunne bewijs loopt momenteel een nieuwe internationale studie, waarbij wordt behandeld met 33 of 36 graden. Het AMC en drie andere Nederlandse ziekenhuizen partici­ peren daarin.”

fieke enolase (NSE; een eiwit dat vrijkomt bij hersenschade), en somatosensory-evoked potentials (SSEP) voor het voorspellen van een slechte prognose bij deze pa­ t iëntengroep. Het bleek dat afwezige pupil- of corneareflexen of afwezige corticale respons na SSEP betrouwbare voorspellers zijn: zonder deze reacties komt de patiënt niet meer bij. NSE-bepaling is géén betrouwbare voorspeller blijkt uit deze en ook andere studies. “De grenswaarde van 33 µg per liter uit de eerdere richtlijn is niet betrouwbaar”, zegt Horn. “NSE kan ook vrijkomen na bijvoorbeeld hemolyse. Dan vind

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: PubMed voor het opzoeken van interessante en relevante artikelen. Medische app(s) die het downloaden waard zijn: ik gebruik geen apps, maar ons intranet waar alle protocollen op staan. Bovendien mag je aan het bed op de IC geen internetapparaat bij je hebben. Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: nieuwe stukken van promo­ vendi. Meest indrukwekkende publicatie: ‘Prediction of poor outcome within the first three days of postanoxic coma’ van Eveline Zandbergen. Neu­ rology. 2006;66:62-8. Deze publicatie is in mijn vakgebied van grote invloed geweest wat betreft de beslissingen in de dagelijkse praktijk op de IC. Verder is het voor mij persoonlijk een belangrijk begin geweest voor mijn onderzoekslijn in de laatste paar jaren. Daarnaast ben ik onder de indruk van Tonio van A.F.T.H. van der Heyden.

je hoge waarden, terwijl die niet zijn gerelateerd aan hersenschade. Een grenswaarde van 80 µg per liter zou een betere keuze zijn.” Als de patiënt wél reacties ver­ toont met SSEP of neurologisch onderzoek, is even tijd nodig tot­ dat alle slaapmedicatie uit het lichaam is, anders is het onderzoek niet betrouwbaar. Daarna wordt opnieuw neurologisch onderzoek gedaan en een EEG gemaakt. Horn zegt daarover: “Bij een slechte motorscore na drie dagen komt 80 tot 90% van de patiënten op z’n best in een verpleeghuis. Maar we weten niet welke patiënten dat zijn. Dit alles bespreek je met de familie. Ook andere lichamelijke factoren, zoals leeftijd en nierfunctie, wor­ den meegenomen in de overwegin­ gen om te stoppen of door te gaan. Als je doorgaat is het een kwestie van afwachten.”

de meeste situaties is het dus nog steeds afwachten. En dat kan lang duren, soms wel twee jaar. Overi­ gens is er nog een andere categorie comapatiënten, namelijk patiënten na een grote bloeding of een ver­ keersongeluk. Voor hen hebben we niet de diagnostische hulpmidde­ len om de uitkomst te voorspellen. Ook bij hen is het meestal afwach­ ten. Na verloop van tijd kun je bij­ voorbeeld beslissen om de voeding te stoppen.”

Onvoldoende houvast Het AMC heeft veel ervaring met patiënten met postanoxisch coma. Maar in kleinere ziekenhui­ zen is dat minder. “Daar hebben behandelaars er minder feeling

weinig wetenschappelijke gegevens beschikbaar. Ook met de nieuwe richtlijn zal over een aanzienlijk percentage patiënten geen uit­ spraak over de prognose mogelijk zijn. De werkgroep schrijft in de richtlijn dat dit onbevredigend is, maar dat er op dit moment onvol­ doende houvast is voor verder­ gaande (evidence based) richt­lijnen.

Self-fulfilling prophecy Horn wijst bovendien op een valkuil wat betreft de resultaten van de stu­ die: de zogenoemde self-fulfilling prophecy: ‘bekende’ symptomen en signalen voor een slechte prognose leiden tot beperkingen in de behan­ deling en zullen daarmee goede voorspellers blijken te zijn, omdat

In het eerste halfjaar na de coma zou je eigenlijk geen enkele behandeling mogen stoppen

Gereedschappen De Nederlandse studie PROPAC II is afgelopen februari gepubliceerd in Annals of Neurology. Mede op basis daarvan is de nieuwe richtlijn opgesteld, bedoeld voor de Neder­ landse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging voor IC. De richtlijn heeft ruimte voor lokale aanpassing, in overleg met betrokken afdelingen. “De richtlijn geeft gereedschappen om betrouwbaar te bepalen of je een behandeling van een comapa­ tiënt gaat stoppen”, vertelt Horn. “De richtlijn uit 2006 heeft daar al veel bij geholpen. Vroeger lagen patiënten soms lang in een coma. Met de voorspellende metingen kan in 30 tot 40% van de situaties de behandeling worden gestopt. In

mee. Bij bijvoorbeeld moeilijke operatietechnieken kun je als ziekenhuis zeggen: die doen we niet meer. Maar bij het opnemen van patiënten na een hartinfarct ligt dat natuurlijk anders. Ambu­ lances brengen patiënten al naar het dichtstbijzijnde cardiologisch interventiecentrum, waarvan er in Nederland ongeveer 25 zijn. Maar wij hebben geen volume voor meer patiënten. Ik word wel gebeld door collega’s uit het land. Op die manier denk je wel mee. Maar je ziet de patiënt niet, en ook het EEG niet. Je zou kunnen zeggen: stuur mij het EEG, maar hoe ver ga je daarmee? Dat is lastig.” Over comapatiënten die behandeld zijn met hypothermie, zijn nog

de beperkingen zelf voor een slechte uitkomst zorgen. Daarom biedt ook de Nederlandse studie geen absolute zekerheid over de voorspellende waarde. “Om dit goed te kunnen onderzoeken, zou je in het eerste halfjaar na de coma geen enkele behandeling mogen stoppen. Maar dat is ethisch en financieel niet te doen. Daarom kunnen wij niet met 100% zekerheid concluderen dat afwezige SSEPs absoluut betrouw­ bare voorspellers zijn voor een slechte prognose.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

3

Dementie Update

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeu­ warden, dr. J.S.P. van den Berg, neuro­ loog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. S. Claessens, mw. dr. J. Horn, mw. prof. dr. M. de Koning-Tijssen, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzi­ gingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behande­ ling en zorg voor patiënten met neuro­ logische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actuali­ teit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actuali­ teit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neuro­ logen, verslaggeving van de belangrijk­ ste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmid­ delen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toege­ zonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurolo­ gische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Neder­ land: v 84, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 130, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neu­ rology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder vooraf­ gaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2012, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

Dementie Update 2012 – drieluik in de zorg De jaarlijkse Dementie Update (georganiseerd door het VUmc Alzheimercentrum) had dit jaar de vorm van een drieluik, waarbij de elementen Wetenschap, Praktijk, Toekomst ieder een eigen paneel innamen. Drie luiken, drie voorzitters, maar wel een rode draad. ‘De zorg voor de patiënt van nu en morgen’ werd in 11 lezingen belicht vanuit diverse invalshoeken. Prof. dr. Ph. Scheltens geeft namens het organiserend comité een korte impressie. Zoals elk jaar was de Demen­ tie Update uitstekend bezocht. Behalve het programma, zal ook zeker de ambiance daaraan hebben bijgedragen. Het KPMG-hoofdkan­ toor is een adembenemend mooi en energieverantwoord gebouw met een fantastisch auditorium dat ruimte bood aan de 200 aan­ wezigen. Consultancy in de zorg verdient zichtbaar beter dan de zorg zelf. 

genen. Ook het onderwerp micro­ bloedingen op MRI dat wereldwijd een hot topic is, werd kundig van commentaar voorzien door promo­ vendus Jeroen Goos. In de middag was er tijd voor een filosofische reflectie op de interactie tussen degeneratie en vasculaire factoren door prof. Weinstein, alsmede een klinische verdiepingsstage aan de hand van videofragmenten door dr. Pijnenburg.

Inhoudelijk was de dag verdeeld in een ochtendgedeelte over weten­ schap en een middaggedeelte over zorg (Praktijk en Toekomst). Aan de orde kwamen ontwikkelingen op het gebied van biomarkers in CSF, nieuwe PET-liganden en nieuwe

Het derde deel was gewijd aan de toekomst van de zorg. De nieuwe Amsterdam IADL-schaal werd gepresenteerd door dr. Sikkes; een moderne IADL-schaal die op de iPad wordt afgenomen en adaptief inzicht geeft in wat een demente­

Dr. Alois Alzheimer (1864-1915)

De afgelopen twee decennia is onze kennis over de pathogenese van de ziekte van Alzheimer sterk toegenomen. Desondanks zijn de therapeutische mogelijkheden om de individuele patiënt met deze ziekte te behandelen nog steeds vrij gering. De op dit moment beschikbare cholinesteraseremmers en een NMDA-antagonist hebben weliswaar een bescheiden klinisch effect, maar beïnvloeden de onderliggende ziekte niet. Het ultieme doel van therapie voor de ziekte van Alzheimer is om het ziekteproces te stoppen of te vertragen, stelde dr. Niels Prins. De amyloïdhypothese biedt een model voor de pathofysiologie van de ziekte van Alzheimer, en vormt tevens de basis voor de ontwikke­ ling van nieuwe behandelingen. Deze hypothese suggereert dat een toegenomen productie en aggregatie van amyloïd-β resulteert in de vor­ ming van diffuse plaques en neuro­ fibrillaire tangles, met uiteindelijk verlies van synapsfunctie en neuro­

loïd-precursorproteïne (APP), waar­ door amyloïd-β 1-42 ontstaat. Secre­­ tase­ remmers zijn ontwikkeld om de productie van amyloïd-β te voor­ komen. Het β-secretase is speci­f ieker voor APP dan γ-secretase, maar heeft een complexere vorm. Dat maakt het lastig om een remmer­ eiwit te vinden dat groot genoeg is om te binden en klein genoeg om de bloed-hersenbarrière te passeren.

In vijf jaar zal duidelijk worden of ziektemodulatie met medicatie bij Alzheimer mogelijk is

gang in cognitie en IADL en toege­ nomen incidentie van huidkanker bij de interventiegroep toonde, vergeleken met de placebogroep. Binnenkort gaat een aantal fase-IIstudies met een β-secretaseremmer van start bij patiënten met (pro­ dromale) ziekte van Alzheimer.

Immuuntherapie In een muismodel voor de ziekte van Alzheimer voorkwam actieve immunisatie met amyloïd-β de vor­

degeneratie tot gevolg. Een belang­ rijke implicatie van deze hypothese is dat vermindering van amyloïd-β zou moeten leiden tot een klinische verbetering bij patiënten met Alzhei­ mer. Hieronder volgt een samenvat­ ting van een aantal methoden om te interveniëren in de amyloïdcascade.

De resultaten van fase-III-trials met twee γ-secretaseremmers – taren­ flurbil en semagacestat – waren teleurstellend. Bij patiënten met lichte ziekte van Alzheimer had behandeling met tarenflurbil geen effect op cognitie of ADL-functie ten opzichte van placebo. Het faseIII-programma voor semagacestat is voortijdig afgebroken omdat een interimanalyse snellere achteruit­

ming van plaques. Het eerste grote onderzoek met een actieve vacci­ natie tegen amyloïd-β bij patiënten met Alzheimer, de AN1792-studie, is afgebroken omdat 6% van de patiënten een meningo-encefalitis kreeg. De analyse na het afbreken van de studie liet zien dat bij 20% een antilichaamrespons was opge­ treden. Momenteel zijn er diverse actieve vaccinatiestudies in fase-II-onder­ zoek, gericht tegen verschillende

Amyloïd-β immuuntherapie: actieve vaccinatie

Fase I

β- en γ-secretase knippen het amy­

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

Prof. dr. Ph. Scheltens, neuroloog, directeur VUmc Alzheimercentrum

De wetenschap: nieuwe behandelingen voor de

Secretase-remmers

4

rende nog kan en doet thuis. Direct na afloop bleek er grote belangstel­ ling uit het veld te zijn. Dr. Lemstra presenteerde het Digi­ tale Alzheimercentrum dat aan het Vumc is ontwikkeld en een portaal biedt voor patiënten en mantel­ zorgers, met mogelijkheden voor informatie (veel en visueel aantrek­ kelijk gemaakt) en communicatie onderling in de community. Als waardige afsluiting van de middag gaf Bas Bloem zijn visie op de zorg van de toekomst en de toepassing binnen dementie. 

tomreeder.wordpress.com

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Mei 2012, vol. 3 - nr. 3

Fase II

Target

AN-1792

Ab 1-42

ACC-001

Ab 1-7

V-950

Ab 3-10 +21-28 CAD106

Ab 1-6

Amyloïd-β immuuntherapie: passieve vaccinatie

Fase II

Fase III

Epitopes

Bapineuzumab

N-terminal

Solanezumab

Mid region

Ponezumab

C-terminal IVIG

Gantenerumab

Pooled Central and N-terminal

Dementie Update

De toekomst: dementiezorg 2012, het Digitale Alzheimercentrum E-Health heeft de afgelopen jaren een vlucht genomen bij chronische aandoeningen zoals depressie en diabetes. Ook zorgverzekeraars stimuleren de ontwikkeling van nieuwe e-Health-toepassingen. In het Alzheimercentrum van het VUmc is er de afgelopen twee jaar gewerkt aan een nieuwe eHealth-toepassing voor patiënten met dementie en hun mantelzorgers. Een werkgroep bestaande uit vormgevers, softwarebouwers, behandelaars, patiënten en mantelzorgers ontwikkelden een patiëntenportaal; het Digitale Alzheimercentrum (DAC). Dit portaal ging op 17 januari 2012 officieel online. Dr. Evelien Lemstra gaf een toelichting op de nieuwe dementiezorg. Op basis van een inventarisatie van wensen en behoeftes binnen de doel­ groep, werden drie hoofddoelen van het DAC opgesteld; informatievoor­ ziening, lotgenotencontact en contact

anderen. Vaak wordt deze zorg gele­ verd door mantelzorgers, die regel­ matig zwaar worden belast. De gevolgen van dementie brengen een hoop onbegrip met zich mee

Uitgebreide voorlichting die continu beschikbaar is, geeft ruimte voor meer zelfregie met de behandelaar. Patiënten met dementie en hun naasten hebben te maken met ingrijpende gevolgen op hun leven. Het gaat om ziektebeel­ den die in toenemende mate leiden tot afhankelijkheid van zorg van

en leiden vaak tot uitsluiting van het maatschappelijk leven. Uit­ gebreide voorlichting die continu beschikbaar is, geeft ruimte voor meer zelfregie en kan leiden tot minder beroep op professionals.

ziekte van Alzheimer onderdelen van het amyloïd-β. Pas­ sieve vaccinatie met monoklonale antilichamen is een alternatieve vorm van immuuntherapie. Een fase-II-studie met bapineuzumab gedurende 78 weken bij patiënten met lichte tot matig ernstige ziekte van Alzheimer (zes infusies, met 13 weken tussentijd) liet in de ‘intention to treat’-analyse geen verschil tussen de interventie en placebo zien wat betreft cognitie of ADL-functie. Alleen bij ‘study completers’ en niet-dragers van het APOE-ε4-allel was er een klein positief effect op cognitie en ADLfunctie. Bij 10% van de patiënten die bapineuzumab kregen, trad echter reversibel vasogeen oedeem op. Dit was bij de helft van deze patiënten asymptomatisch. Het optreden van vasogeen oedeem was gerelateerd aan hogere doses en aan APOE-ε4-dragerschap. In een substudie met amyloïdPET had de met bapineuzumabbehandelde groep afname van de hoeveelheid amyloïd-β.

Medische voeding In 2002 publiceerde Dennis Selkoe een artikel waarin hij stelt dat AD een gevolg is van ‘falende synap­ sen’. Er is inmiddels een medische

voeding ontwikkeld gericht op het verbeteren van de functie en struc­ tuur van de synapsen. Het middel Souvenaid® bevat uridinemonofos­ faat, omega-3-vetzuren, choline/ fosfolipiden, B-vitaminen en anti­ oxidanten; nutriënten waarvan in onderzoek is aangetoond dat een tekort eraan samenhangt met AD. Resultaten uit de placebogecon­ troleerde Souvenir II-studie bij patiënten met lichte ziekte van Alz­ heimer toonden een positief effect van Souvenaid op geheugenfunctie na 24 weken.

In het DAC worden verschillende vormen van dementie uitgebreid beschreven, waarbij voor een aantal ziektes ook animaties zijn gemaakt om te illustreren wat zich exact in de hersenen afspeelt. Er zijn speciale secties voor mantel­ zorgers waarin onder meer hulp wordt geboden bij het inspelen op bepaalde symptomen – zoals gedragsveranderingen – en wordt stilgestaan bij overbelasting en het voorkomen ervan.

een foto-/videogalerie, een dag­ boek en een vriendenzoekfunctie.

Lotgenoten Patiënten en mantelzorgers zijn dé experts als het gaat om omgaan met dementie in het dagelijks leven. Via de Community van het DAC kunnen ervaringen worden gedeeld. In het Alzheimercentrum VUmc worden in verhouding veel jongdementerenden en patiënten met bijzondere vormen van demen­ tie gezien. Deze patiënten vinden vaak weinig aansluiting in hun eigen omgeving of op bestaande websites als het gaat om lotgeno­ ten. Ook hier kan de Community een uitkomst bieden. De functio­ naliteiten binnen de Community omvatten onder meer een forum,

In de komende vijf jaar zal het dui­ delijk worden of ziektemodulatie met medicatie bij de ziekte van Alzheimer mogelijk is. Potentiële kandidaten hiervoor zijn de secre­ taseremmers die productie van amyloïd-b verminderen, immuun­ therapie gericht tegen amyloïd-b (actief en passief) om de afbraak van amyloïd-b te stimuleren, en medische voeding gericht op het verbeteren van de synapsen, of een combinatie van deze methoden.

Op afstand communiceren Het Alzheimercentrum VUmc is een landelijk expertisecentrum. Er worden circa 500 nieuwe patiënten per jaar gezien, wat in de nabije toekomst mogelijk wordt uitge­ breid tot circa 1000 patiënten per jaar. Van deze 500 patiënten komt circa 70% van buiten de regio Amsterdam. Deze kwetsbare groep is vaak minder mobiel. Er bestond een duidelijke behoefte bij zowel patiënten als behandelaars om op afstand te kunnen communiceren. In het DAC is daarom een (met DigiD-beveiligd) gedeelte inge­

Mantelzorgers

Zorgverleners

Informatie over ziekte

Informatie over ziekte

Tips voor dagelijks leven

Potentiële kandidaten

Afdruk van de Community-pagina waar men ervaringen kan delen met anderen

Communicatie met patiënt

Lotgenotencontact

Afspraken maken

Rol als mantelzorger

Monitoren zorg/behandeling

Communicatie met alzheimercentrum

Nieuws

richt waar de mogelijkheid wordt geboden voor e-consult en video­ consult. Ook kan men hier online afspraken maken en bijhouden. Om de informatievoorziening nog verder te optimaliseren, vindt men hier ook patiëntspecifieke infor­ matie. Brieven naar verwijzers zijn als PDF beschikbaar en het diagno­ segesprek dat integraal is opgeno­ men, is hier in alle rust nog eens terug te luisteren.

Haalbare optie Het DAC is momenteel exclusief beschikbaar voor patiënten van het Alzheimercentrum VUmc. Het portaal is dusdanig ontworpen dat het toegankelijk is voor men­ sen met cognitieve beperkingen. Dit vertaalt zich in het aangepaste kleurgebruik, lettertype en naviga­ tiestructuur. Internetgebruik onder ouderen behoort in Nederland tot het hoog­ ste binnen de Europese Unie en in geen enkel land is het verschil tussen jongere en oudere internet­ gebruikers zo klein. Een digitaal patiëntenportaal is dan ook een haalbare optie in Nederland. Het DAC is tot stand gekomen met financiering van het Innovatiefonds.

Patiënten

Mw. dr. E. Lemstra

Informatie over ziekte Dagelijks leven Communicatie met alzheimercentrum Lotgenotencontact Jong/oud

Dr. N.D. Prins Figuur. Behoeftes gebruikers patiëntenportaal

5

Behandelbeperkingen

Behandelbeperkingen bij neurologische aandoeningen Antje Seeber, aios neurologie en onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde, sectie Medische Ethiek, AMC

In de geneeskunde wordt met name gefocust op het curatieve aspect van behandeling. Om aan de complexe zorgbehoefte van de chronisch zieke patiënt te kunnen voldoen, is meer aandacht nodig voor de palliatieve aspecten van zorg voor deze patiënten. Aios neurologie Antje Seeber richt zich op behandelbeperkingen bij chronische neurologische aandoeningen. In het kader van het onderzoeks­ project ‘het palliatieve zorgmodel in de neurologie’ onderzoekt Antje Seeber wat het geschikte moment is om behandelbeperkingen te bespreken bij chronische neuro­ logische aandoeningen, en of dit tevens het moment is om de focus van de behandeling te verleggen van curatief naar palliatief. In een literatuurstudie, onlangs gepubli­ ceerd in Neurology, probeerde ze in kaart te brengen wat reeds is gedaan aan empirisch onderzoek naar de timing en inhoud van gesprekken over behandelbeper­ kingen.1

Selectieve steekproef Het belangrijkste resultaat van de studie is volgens Seeber dat er zeer weinig empirisch onderzoek is gedaan op dit gebied. Het oor­ spronkelijke idee was om discus­ sies rondom behandelbeperkingen te onderzoeken bij zes ziekte­ groepen: ALS/MND, beroertes, dementiesyndroom, MS, ziekte van Parkinson en primaire hersen­ tumoren. Verrassend genoeg bleek dat er geen gegevens waren over de

liseerde ALS-centra. Seeber: “De situatie daar is wellicht niet verge­ lijkbaar met het ‘normale’ spreekuur bij de neuroloog. Er is dus sprake van een selectieve steekproef.” See­ ber benadrukt dan ook dat het een eerste verkennende studie betreft, waar geen harde conclusies aan kunnen worden verbonden.

Cultuur Een andere factor die het lastig maakte de resultaten van verschil­ lende studies met elkaar te ver­ gelijken, is de aanwezigheid van cultuurverschillen. Er bestaat veel variatie tussen landen met betrek­ king tot behandelbeperkingen. Seeber: “In Japan bijvoorbeeld zijn behandelbeperkingen nauwe­ lijks bespreekbaar omdat daar het idee bestaat dat een goede arts zijn patiënt koste wat kost in leven houdt. In Nederland is dat anders, hier bestaat ook het idee om waar­ dig sterven te bevorderen.” In de VS neemt de arts, waarschijn­ lijk mede door de schadeclaimcul­ tuur, een vrij passieve houding in en laat zich leiden door de wensen van de patiënt of zijn vertegen­

na het stellen van de diagnose de patiënt over aan de revalidatiearts, die dan hoofdbehandelaar is totdat in de laatste fase van de ziekte de zorg wordt overgedragen aan de huisarts. De hoofdbehandelaar, met wie de patiënt een vertrou­ wensband heeft, is de aangewe­

zen persoon om mogelijke beper­ kingen van het behandelbeleid te bespreken. In Nederland speelt de neuroloog hierin dus een belang­ rijke rol als langdurig begeleider van bijvoorbeeld patiënten met de ziekte van Parkinson en MS. Dat neemt niet weg dat hij ook bij

ALS-­patiënten een belangrijke bij­ drage kan leveren aan het besluit­ vormingsproces door in een vroeg stadium de discussie te initiëren.

Vervolgstudies Bij zowel neurologen als patiënten blijkt twijfel te bestaan over het

MS ISN’T WAITING...

NOW IS THE TIME

Neurologen en patiënten twijfelen over het moment om behandelbeperkingen te bespreken

6

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

woordigers. “In vergelijking met de VS wordt door artsen in Neder­ land meer verantwoordelijkheid genomen voor het te volgen behan­ delbeleid. De Nederlandse arts is van mening dat beslissingen over mogelijke behandelbeperkingen niet zomaar bij de patiënt of zijn vertegenwoordiger mogen worden neergelegd, omdat deze niet over de kennis en ervaring van een pro­ fessional beschikt”, stelt Seeber.

Wie is hoofdbehandelaar Ook wat betreft de hoofdbehan­ delaar zijn er verschillen tussen landen. In Engeland is de neuro­ loog tijdens het hele ziektepro­ ces betrokken bij de zorg voor de ALS-patiënt. In Nederland is dat anders. Hier draagt de neuroloog

TYSABRI ALS U KIEST VOOR EEN KRACHTIG EFFECT 1,2 Extra zekerheid dankzij Stratify JCV (geen JC-virus = geen PML) 3,4,5

TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl

www.tysabri.nl

ty00-ned30008

laatste drie. Ook voor beroertes en dementie was het aantal studies beperkt. Toch kon worden gecon­ cludeerd dat behandelbeperkingen vaak pas worden besproken wan­ neer een levensbedreigende situ­ atie is ontstaan, met als gevolg dat de patiënt zelf niet meer in staat is mee te praten of te beslissen. Bij ALS – waarbij de patiënt direct na diagnose in de palliatieve fase terecht komt, de ziekteprogressie voorspelbaar is en de patiënt zeker in het beginstadium over zijn nor­ male mentale capaciteiten beschikt – blijkt de patiënt meer te worden aangemoedigd om na te denken over mogelijke behandelbeperkin­ gen. Studies die werden gevonden over deze aandoening werden ech­ ter veelal uitgevoerd in gespecia­

Braincare Unit

juiste moment om behandelbeper­ kingen te bespreken. Bij de arts is er de angst om de patiënt hoop te ontnemen of de behandelrelatie negatief te beïnvloeden. De patiënt – in ieder geval in de huisarts­ praktijk – lijkt er juist vanuit te gaan dat de arts het onderwerp wel zal aansnijden wanneer dat nodig is.2 “Of dat ook geldt voor onze chronisch zieke patiënten weten we niet”, aldus Seeber. Ze merkt op dat uit eerdere studies blijkt dat het tijdig bespreken van mogelijke levenseindescenario’s de patiënt een gevoel van controle geeft.3,4 Om de wederzijdse verwachtingen

in kaart te brengen voert Seeber momenteel een studie uit, waar­ voor ze ALS-patiënten in verschil­ lende ziektestadia aansluitend aan een bezoek aan de revalidatiearts interviewt over hoe zij het anti­ ciperen op behandelopties heb­ ben ervaren. Seeber is zich ervan bewust dat haar bevindingen niet zullen leiden tot een kant-en-klaar stroomdiagram waaruit voor elke patiënt een behandelplan naar voren komt. Ook waarschuwt ze dat de bevindingen bij de ALSpatiënt niet direct kunnen worden vertaald naar patiënten met andere aandoeningen.

Referenties 1. Seeber AA, Hijdra A, Vermeulen M, et al. Discussions about treatment restrictions in chronic neurologic diseases: a structured review. Neurology. 2012;78:590-7. 2. Johnston SC. Advance directives: from the perspective of the patient and the physician. J R Soc Med. 1996;89:56870. 3. Hirano Y, Yamazaki Y. Ethical issues in invasive mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis. Nurs Ethics. 2010;17:51-63. 4. Lemoignan J, Ells C. Amyotrophic la­teral sclerosis and assisted ventilation: how patients decide. Palliat Support Care. 2010;8:207-13.

Deel 8 bijzondere neurologische afdelingen: monitoring en observatie op Braincare unit

Geprotocolleerde zorg binnen de afdeling Geen surrogaat medium of intensive care, maar wél extra observatie binnen de eigen afdeling. Sinds begin dit jaar heeft het MC Leeuwarden haar Stroke unit omgevormd tot een bredere Brain Care Unit, zodat ook patiënten met andere ziektebeelden via monitoring kunnen worden bewaakt. Neuroloog dr. J. (Judith) Krudde, lid van de werkgroep Braincare: “Soms heb je een niet pluisgevoel, en wil je een patiënt net iets meer onder controle houden”. “De tien bewakingsbedden op de Stroke unit werden met regelmaat bezet door patiënten met nietstroke beelden. We waren tevre­ den met deze invulling, maar een geprotocolleerde aanpak ontbrak”, start Judith Krudde haar verhaal. Als neuroloog en lid van de werk­ groep Braincare houdt zij zich bezig met de ontwikkeling van zorg en verpleegprotocollen bin­ nen deze unit. “Het is bewezen dat geprotocolleerde zorg op de Stroke unit een kwaliteitsslag bewerkstel­ ligt. We hebben het idee dat het­ zelfde zou kunnen gelden voor de geprotocolleerde zorg van andere ziektebeelden op de Braincare.”

Fingerspitzengevoel Sinds februari van dit jaar kunnen

patiënten waarbij wordt aangeno­ men dat extra twijfel bestaat, wor­ den opgenomen op de voormalige Stroke unit. Die ‘twijfel’ laat zich lastig vertalen in criteria, stelt Krudde. Niet iedere patiënt met een epileptisch insult komt op de Braincare. Krudde noemt herhaal­ delijk het ‘fingerspitzengevoel’ als belangrijkste raadgever. “Soms heb je het gevoel dat je een patiënt net iets meer aandacht wilt geven dan mogelijk is op de gewone afdeling.” Ze benoemt de recente opname van een patiënt met een intrace­ rebrale bloeding. “Heel subtiel ontwikkelde hij tekenen van een hydrocephalus. Door per uur alle orgaansystemen langs te lopen, het bewustzijn en de neurologische func­ ties te controleren, konden we de sub­

Geprotocolleerde zorg binnen de Braincare unit • • • • • • • • • • •

CVA Epilepsie Observatie schedelhersenletsel Verdenking subarachnoïdale bloeding Subduraal hematoom Guillain Barré Syndroom Myasthenie (dreigende myasthene crisis) Instelling medicatie Meningitis Postoperatieve patiënt Hersentumoren

tiele verandering oppikken. Na de scan bleek er sprake van een toege­ nomen hydrocefalie en is de patiënt overgeplaatst naar Groningen.”

Schemergebied De winst schuilt in intensieve monitoring en observatie rond de klok om sneller op verandering te kunnen reageren. Krudde maakt duidelijk dat de Braincare geen surrogaat medium care is. “Het is allerminst de bedoeling om een nieuwe patiëntenpopulatie aan te trekken, of om instabiele patiënten op de afdeling te leggen. Het gaat om het schemergebied tussen medium care en de verpleegafde­ ling: een patiënt is op dat moment voldoende stabiel, maar je wilt ade­ quaat kunnen reageren op even­ tuele veranderingen. Dan is het prettig dat de patiënt intensieve controle krijgt.”

Scholing cardiologie De intensieve controle wordt niet alleen bereikt met monitoring, maar ook met de fysieke aanwezig­ heid van een verpleegkundige die gedurende de nacht veranderingen kan registreren. De Werkgroep houdt zich momenteel bezig met het aanpassen van registratielijs­ ten en het actualiseren van proto­ collen. Doel is om voor elk beeld (zie kader) een addendum aan het bestaande verpleegprotocol toe te

voegen, waarbij zorg op de Brain­ care wordt gedefinieerd. Krudde: “De oude Stroke unit heeft een extra dimensie gekregen, dat vraagt ook het nodige van de verpleeg­ kundigen.” Voor de avond- en nachtdienst is extra kracht in de verpleegzorg aangenomen en de ADL-zorg wordt ondersteund door helpenden. Met extra scholing wordt kennis over de verschillende ziektebeelden uitge­ diept. Krudde vertelt eveneens over de geplande cardiologische scho­ ling. “Zowel de verpleegkundigen als wij als neurologen krijgen uit­ leg over eenvoudige ritmeafwijkin­ gen, zodat we een eenduidig beeld kunnen vormen bij een veranderd ritme. Consulteren we de cardio­ loog of kan het wachten? Door zelf enige kennis te hebben van de monitor, kunnen we ook op dit punt voordeel boeken.”

wil de Werkgroep de daadwer­ kelijke winst in kaart brengen. Vooralsnog berust het veronder­ stelde rendement op proefonder­ vindelijke ervaring en beperkt het zich tot casuïstiek. “Kwaliteits­ uitkomsten van een meer homo­ gene groep CVA-patiënten laten zich veel makkelijker in cijfers uitdrukken”, benoemt Krudde een praktisch probleem. “Voorlopig betreft het een heterogene groep van veel verschillende ziektebeel­ den, wat zuiver meten bemoeilijkt. Het is met name een tendens die we moeten proeven.” De opscha­ ling van de bewakingsafdeling lijkt een antwoord voor complexe neu­ rologische beelden waarover twij­ fel bestaat. “De mogelijkheid van opname op de Braincare verschaft duidelijkheid voor de neuroloog. En duidelijkheid geeft doorgaans een verbetering van kwaliteit”, besluit Judith Krudde.

Proefondervindelijk Als alle protocollen zijn samenge­ smeed tot één werkbaar patroon,

Mw. drs. M.J. Vreeburg

7

Korte berichten

Carotis Endarteriëctomie

Hersenkrimp bij Alzheimer

Predictiemodel voor driejaarsrisico op MACE

Onderzoek van het VUmc Alz­ heimercentrum wijst uit dat het mogelijk is in een vroeg stadium de snelheid waarmee patiënten met de ziekte van Alz­ heimer achteruit gaan te voor­ spellen. Patiënten met lichte geheugenklachten waarbij op MRI een afname van het her­ senvolume te zien was, gingen sneller achteruit dan patiënten zonder atrofie. De studie is onlangs gepubliceerd in The Journal of Alzheimer’s Disease. Ook een verhoogde liquorcon­ centratie van het eiwit tau voor­ spelde snellere achteruitgang. Andere bekende risicofactoren, zoals hoge leeftijd of een ver­ laagde amyloïdconcentratie in het hersenvocht, bleken niet voorspellend voor het beloop. VUmc, 22 maart 2012

MS Trainingscentrum Op 16 april werd het MS Trai­ ningscentrum in Rotterdam geopend. Dit centrum van het Nationaal MS Fonds beoogt de zelfstandigheid en zelfred­ zaamheid van mensen met MS te vergroten. Patiënten kunnen workshops met specialisten volgen en zich laten inspire­ ren door ervaringsdeskundi­ gen. Daarnaast staat beweging, zowel mentaal als fysiek, cen­ traal. Om het centrum te reali­ seren wordt samengewerkt met MS-deskundigen in de regio. Nationaal MS Fonds, 16 april 2012

Trofee voor de Wetenschap Vrijdag 16 maart reikte de Hersenstichting voor de achtste maal de Trofee voor de Wetenschap uit. De jury heeft dit jaar twee winnaars aangewezen: dr. Maeike Zijl­ mans van het UMC Utrecht voor haar klinisch onderzoek naar nieuwe technieken om epilepsie te lokaliseren en dr. Jeroen Geurts van het VUmc voor zijn fundamentele neu­ robiologische onderzoek naar de betrokkenheid van grijze stof in de cortex bij MS. De prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een jonge onderzoeker die in de afgelopen twee jaar een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan onderzoek naar de oorzaak en behandeling van hersenaandoeningen. Hersenstichting, 16 maart 2012

De prognose na een carotis endarteriëctomie wordt voornamelijk bepaald door het optreden van major adverse cardiovascular events (MACEs). Het optimaliseren van de medische behandeling en het identificeren van risico’s, vormen de belangrijkste pijlers van MACE-preventie. Het risiconiveau bepaalt immers de vorm en agressiviteit van de behandeling. Tot op heden ontbreekt echter een methode om het absolute risico op MACE na carotis endarteriëctomie te kunnen voorspellen. Specialisten van het UMC Utrecht ontwikkelden een voorspellings­ model gebaseerd op een cohort van 1138 patiënten die een caro­ tis endarteriëctomie onder­g ingen in de periode 2002-2009. Het primaire eindpunt was MACE en omvatte myocardinfarct, beroerte, en cardiovasculaire dood. 14 mogelijke klinische voorspellers werden opgenomen in een cox proportional hazard model. Om een eenvoudig toepasbaar klinisch instrument te ontwerpen, werd een

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

klinische presentatie, aanwezig­ heid van contralaterale carotis ste­ nose, en serum creatininespiegels. De waargenomen driejaarsinciden­ tie van MACE in de vier risicogroe­ pen was 6, 9, 19 en 35% respectie­ velijk, wat wijst op een goede totale risicostratificatie. Het klinische voorspellingsmodel kan worden ingezet om hoog­r isico­ patiënten te identificeren. Daar­ mee kan de behandeling worden geopti­maliseerd en beter worden geanticipeerd op mogelijke risico’s.

De auteurs concluderen echter dat ondanks hun succes om het risico bij deze patiënten te stratificeren, álle patiënten een hoog risico hou­ den en maximale secundaire pre­ ventieve maatregelen van kracht moeten blijven. Van Lammeren GW, et al. Clinical prediction rule to estimate the absolute 3-year risk of major cardiovascular events after carotid endarterectomy. Stroke. 2012;43:1273-8.

Mw. drs. M.J. Vreeburg

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Indicaties Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Contra-indicaties Start van de behandeling met Betaferon® tijdens zwangerschap. Anamnese van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten. Gedecompenseerde leverziekten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtigheid bij vroegere of actuele depressieve stoornissen en/of zelfmoordgedachten, epilepsie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, verhoging serumtransaminases en reeds bestaande hartaandoeningen. Aseptische injectietechniek met afwisselende injectieplaatsen om injectieplaatsreacties te verlagen. Dosistitratie in het begin van de behandeling. Bijwerkingen Meest frequent waargenomen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats; deze nemen in het algemeen af bij verdere behandeling. Handelsvorm Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SPC 1 juli 2011. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie september 2011. Uitgebreide informatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Referentie 1. Goodin et al. Survival in MS: A randomized cohort study 21 years after the start of the pivotal IFN -1b trial; Neurology 2012;78:1315–1322

Betaferon 900213 Bijsluiter A focus for life_Neurology News International_210x50_0512.indd 1 AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

03-05-12 12:46

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bètainterferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Doseringen wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Het risico van PML neemt met de behandelduur toe, met name bij behandeling langer dan 2 jaar. Het risico van PML neemt ook toe bij patiënten die voorafgaand aan de toediening van TYSABRI behandeld werden met een immuunsuppressivum en bij aanwezigheid van anti-lichamen tegen het JC virus. Voor risicostratificatie voorafgaand aan of tijdens behandeling met TYSABRI kan testen op anti-JCV-antilichamen ondersteunende informatie opleveren. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patienten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Infl ammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met signifi cante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patienten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. TYSABRI wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk eff ect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Tysabri. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel-en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofi elen, basofi elen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In klinisch onderzoek en na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentie-percentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: juni 2011. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Referenties: 1. Polman et al., N Engl J Med 2006; 354:899-910; 2. Hutchinson et al., J Neurol 2009; 256:405-415; erratum 256:1035-1037; 3. Bellizzi et al., Human polyomavirus JC reactivation and pathogenetic mechanisms of progressive multifocal leukoencephalopathy and cancer in the era of monoclonal antibody therapies. J. Neurofi rol. 2012; 18:1–11; 4. Padgett et al., Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. The Lancet 1971; 19:1257-1260; 5. Gorelik L et al., Anti-JC virus antibodies: implications for PML risk stratification. Ann Neurol. 2010 Sep;68(3):295-303.

COPAXONE® 20 MG/ML VOORGEVULDE SPUIT Samenstelling: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit bevat 20 mg/ml glatirameer acetaat, overeenkomend met 18 mg glatirameer base. Indicaties: 1. Behandeling van patiënten die voor het eerst een klinische episode hebben doorgemaakt en waarbij is vastgesteld dat zij een hoog risico hebben op het ontwikkelen van klinisch definitieve multiple sclerose (CDMS); 2. Reductie van de frequentie van het aantal recidieven bij ambulante patiënten (b.v. die zonder hulp kunnen lopen) met relapsing-remitting multiple sclerose (MS) (in klinische studies gekenmerkt door tenminste twee aanvallen met neurologische verschijnselen in de twee voorgaande jaren. Dosering: De aanbevolen dosering bij volwassen is 20 mg glatirameer acetaat (één voorgevulde spuit), toegediend als subcutane injectie eenmaal daags. Kinderen en adolescenten: Literatuurgegevens suggereren dat bij gebruik van 20 mg Copaxone® subcutaan per dag het veiligheidsprofiel bij adolescenten (12 tot 18 jaar) gelijk is aan het veiligheidsprofiel bij volwassenen. Over het gebruik van Copaxone® bij kinderen onder de 12 jaar is niet genoeg informatie beschikbaar om aanwijzingen voor het gebruik te geven. Bejaarden: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij ouderen. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor glatirameer acetaat of voor mannitol. Zwangerschap. Waarschuwingen: De behandeling met Copaxone® dient te worden gestart onder toezicht van een neuroloog of een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS. Algemeen: De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat er binnen enkele minuten na injectie een post-injectie reactie (vasodilatatie, pijn op de borst, dyspnoe, palpitaties en/of tachycardie) kan optreden. Eventueel kan symptomatische behandeling worden ingesteld. Cardiovasculair: Men dient voorzichtig te zijn met toediening van Copaxone® aan cardiale patiënten. CNS: Zelden zijn convulsies gemeld. Overgevoeligheidsreacties: Ernstige overgevoeligheidsreacties kunnen in zeldzame gevallen optreden, adequate behandeling dient te worden ingesteld en de toediening van Copaxone® dient te worden gestaakt. Nierfunctiestoornissen: Bij patiënten met nierinsufficiëntie dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Interacties: Er zijn geen studies gedaan naar interacties met andere geneesmiddelen. Op theoretische gronden is een invloed op de distributie van eiwitgebonden stoffen niet uit te sluiten. Zwangerschap en borstvoeding: Er is geen informatie over het gebruik van Copaxone® bij zwangere vrouwen. Dierproeven geven onvoldoende inzicht in eventuele risico´s. Anticonceptiemaatregelen dienen te worden genomen tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bekend over de uitscheiding van Copaxone® in de moedermelk. Bijwerkingen: Algemene aandoeningen en stoornissen op de injectieplaats: reacties op de injectieplaats, zich uitend in roodheid van de huid, pijn, zwelling, jeuk, oedeem, ontsteking en overgevoeligheid. Op injectieplaatsen zijn lokaal lipoatrofie en zelden huidnecrose waargenomen. Onmiddelijke Post-Injectie Reacties (vasodilatatie, dyspnoe, palpitaties, tachycardie, pijn op de borst) zijn beschreven. De meeste van deze symptomen zijn van korte duur en verdwijnen spontaan zonder restverschijnselen. Verder frequent: griep, infectie; lymfadenopathie; gewichtstoename; angst, depressie, nervositeit; hoofdpijn, tremor; oogaandoening; misselijkheid, braken; rash, zweten; rugpijn. Zie de geregistreerde productinformatie voor een compleet overzicht. Verpakking: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit (RVG 30086): verpakkingen van 28 voorgevulde spuiten. Aflevering en vergoeding: UR. Copaxone® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie de Z-index taxe. Teva Pharmaceuticals Ltd. 5 Chancery Lane, Clifford’s Inn, London EC4A 1BU Verenigd Koninkrijk Deze informatie is het laatst herzien in oktober 2009 Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie Voor informatie in Nederland: Teva Pharma B.V. Postbus 217, 3640 AE Mijdrecht. Servicedesk ( 0235147157. Referenties 1. Hadjmichael O, Vollmer T, Oleen-Burley M; Health Qual Life Outcomes 2008, 6:100 2. Amato MP et al. Mult Scler. 2001 3. Metz LM et al. JNNP 2004, 75:1045-1047 4. Wee Yong V. Neurology 2002; 802-808 5. Jongen PJH et al. Mult Scler. 2007; 13(suppl 2):S67 6. Ziemsen T et al. Health Qual Outcomes 2009;6:67 7. Lage MJ et al. Work 2006;27:143-151 8. Energie volgens Van Dale 2009 9. Mikol DD et al. Lancet Neurol 2008;7(10):903-914 10. O’Connor P et al. Abstract presented at the 60th AAN Congress, 2008 * Energie ‘kracht om te doen’, ‘vermogen om arbeid te verrichten’, van Dale, 2009 ** Gemeten op de FIS-schaal. *** De praktijkvoorbeelden zijn samengesteld uit bestaande casuïstiek, maar namen en personen zijn gefingeerd.

1b1 Copaxone 110.092.11.indd 1

8

scoregrafiek geconstrueerd waar­ mee patiënten in vier risicogroepen werden verdeeld, gebaseerd op een baseline risico van 0,13. Tijdens de mediane follow-up van 2,28 (± 0,95) jaar, werden 148 events geregistreerd, wat overeenkwam met een cumulatieve incidentie van 13%. Klinische voorspellers in het model waren naast leeftijd, voor­ geschiedenis van coronaire of peri­ fere arteriële aandoeningen, roken, systolische bloeddruk en het gebruik van antihypertensiva, ook

Nederland

18-11-11 11:36

Bewegingsstoornissen

21 jaar na pivotalstudie IFNβ-1b Om na te gaan in hoeverre interferon-bèta (IFNβ)-1b (Betaferon®)50 µg of 250 µg om de dag subcutaan een effect heeft op mortaliteit in de afgelopen 21 jaar, werden de 372 patiënten die deel hebben genomen aan de oorspronkelijke trial uit 1993 opgespoord. Uiteindelijk bleek het mogelijk om 366 patiënten (98,4%) te achterhalen. Zes patiënten waren niet te traceren (twee uit iedere groep: placebo, 50 µg IFNβ-1b en 250 µg IFNβ-1b). Oorspronkelijk werden medicatie­ naïeve patiënten tussen 18 en 50 jaar geïncludeerd met een Expan­ ded Disability Status Scale (EDSS-) score < 5,5 en twee of meer klini­ sche exacerbaties in de vooraf­ gaande twee jaren. In de originele studie was de populatie verdeeld over drie groepen: 125 IFNβ-1b 50 µg, 124 IFNβ-1b 250 µg, en 123 op placebo. Met een multivariate cox regressie­ analyse werd het medicatie-effect op de overleving berekend. De overleving is een belangrijke lan­ getermijnuitkomst. Tot op heden hebben geen van de immunomo­ dulerende therapieën overlevings­ data van de pivotaltrials gepresen­ teerd. In een dergelijke studie is complete observatie noodzakelijk.

Na een vervolgperiode van gemid­ deld 21,1 jaren bleken 81 patiënten met MS te zijn overleden (22,1%). In de placebogroep was 30,6% (n = 37) overleden. Dit contrasteert met de actiefbehandelde groepen 18% (n = 22) IFNβ-1b 250 µg en 17,9% (n = 22) in de IFNβ-1b 50 µg-groep. De hazardratio van overleden patiënten na 21 vervolgjaren, is gereduceerd ten opzichte van pla­ cebo met 46,8% in de IFNβ-1b 250 µg-groep en met 46,0% in de IFNβ-1b 50 µg-groep. Het is niet waarschijnlijk dat een dergelijk groot kansverschil door een (type I statistische) fout te verklaren is. Dit heeft te maken met het feit dat de kans op overlijden in de place­ bogroep overeenkomt met de kans

gezien in studies over het natuur­ lijke verloop. Met betrekking tot de MRI-gegevens uit de pivotalperiode blijkt de totale letselschade (burden of disease) geassocieerd met toege­ nomen mortaliteit. Dit geldt ook voor beginnende ventrikelgrootte. Tussen de 16- en 21-jaarsver­ volgdata is het aantal overleden patiënten toegenomen van 35 naar 81. Dit verschil houdt verband met het feit dat de ziekteduur na 21 jaar dusdanig is dat er steeds vaker een patiënt aan een MS-gerela­ teerde aandoening zal overlijden. De dosis 50 en 250 µg heeft een­ zelfde effect op de kans tot overle­ ven ten opzichte van placebo. Dit alles zou erop kunnen wijzen dat vroege behandeling van MS met

IFNβ-1b 50 of 250 µg de overle­ vingskans van patiënten vergroot zonder dat duidelijk is op welk mechanisme een dergelijk effect is gebaseerd.

Goodin DS, et al. Survival in MS: A randomized cohort study 21 years after the start of the pivotal IFN b-1b trial. Neurology. E-pub April 11, 2012.

Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog te Breda

Prof. dr. de Koning-Tijssen van AMC naar UMCG

Een bewegingsstoornis diagnosticeren is een kwestie van heel goed kijken Ze kan als geen ander gedreven spreken over dystonie en andere bewegingsstoornissen. Ze geldt als een zo belangrijk expert, dat colleganeurologen uit het hele land moeilijk te diagnosticeren patiënten naar haar doorsturen. Deze patiënten moeten sinds dit jaar niet meer in het Amsterdamse AMC zijn, maar in het Groningse UMC, waar ze sinds 1 januari hoogleraar is. Prof. dr. M.A.J. (Marina) de Koning-Tijssen, vanwege haar kennis over hyperekplexia ook wel ‘koningin van de schrik’ genoemd, ontvouwt haar plannen en ambities.

Prof. dr. M.A.J. de Koning-Tijssen, neuroloog UMC Groningen

“Mijn eerste indrukken hier in Groningen zijn zeker positief, al moet ik nog even wennen aan de veranderde werkomstandigheden: in Amsterdam had ik een team onderzoekers om me heen, hier nog niet.” Na 12 jaar werkzaam te zijn geweest in het AMC, heeft De Koning-Tijssen onlangs de over­ stap naar het UMC Groningen gemaakt, alwaar ze sinds 1 januari 2012 hoogleraar is. “Men vroeg me te komen als opvolger van prof. dr. Nico Leenders, die met emeritaat is gegaan. Ik krijg hier meer ruimte om mij vooral in het aandachtsge­ bied van de bewegingsstoornissen te verdiepen, in het bijzonder de genetica en imaging. Vooral ima­

ging is een hot topic in Groningen. Het AMC was en is meer gericht op klinische trials; zeker interes­ sant en van groot belang, maar in

neel een aandachtsgebied vorm­ den, van de ziekte van Parkinson tot de ziekte van Huntington. “Ik ging definitief overstag in het jaar

Een juiste diagnose bij een bewegingsstoornis kan jarenlang niet, of verkeerd, zijn gesteld het UMC Groningen kan ik meer pathofysiologisch onderzoek doen, wat mij ook na aan het hart ligt.”

Een echt kijkvak De interesse van De Koning-Tijssen voor bewegingsstoornissen dateert van haar opleiding in Leiden, waar bewegingsstoornissen traditio­

dat ik werkte in de National Insti­ tute of Neurology in Londen, hét centrum voor bewegingsstoornis­ sen. Ik zag er heel veel patiënten en wist: dit is het. Daarna heb ik in het AMC veel geleerd van dr. Hans Speelman. Bewegingsstoor­ nissen vormen een echt kijkvak. lees verder op pagina 10  9

Bewegingsstoornissen

  vervolg van pagina 9, Een bewegingsstoornis diagnosticeren is een kwestie van heel goed kijken

Ik vind de genetische aspecten erg boeiend, maar het leukste is: goed observeren teneinde de diagnose te stellen, als basis van verder onder­ zoek naar de oorzaak.” De KoningTijssen heeft niet voor niets altijd een videocamera bij zich tijdens patiënt­ contact: handig om de patiënt later nog eens rustig te kun­ nen observeren; handig ook om in te zetten bij scholing. Inmiddels heeft ze ook kwan­ titatief een zeer ruime ervaring

den afgedaan als ‘psychische stoor­ nis’. De Koning-Tijssen noemt uit eigen ervaring een adolescent die tussen zijn 14e en 18e levensjaar bij een psycholoog onder behan­ deling was voor wat uiteindelijk paroxismale kinesiogene dyskine­ sie (PKD) bleek te zijn. “Dit is een stoornis met een onbekende oor­ zaak waarbij de patiënt onbedoeld, maar wel bewust, bewegingen maakt. Hij deed dat wanneer hij een snelle beweging wilde inzet­

Bijna een derde van deze patiënten heeft een familielid dat ook dystonie heeft opgedaan, wat neurologen uit het hele land ertoe aanzet moeilijk te classificeren patiënten naar haar door te sturen. “Het is lastig bij zeldzame bewegingsstoornissen de juiste diagnose te stellen wan­ neer je slechts zelden een desbe­ treffende patiënt ziet; bijvoorbeeld met myoclonus dystonie of aan­ valsgewijze dystonie. Illustratief zijn voordrachten die ik wel eens houd op symposia en congressen: aanwezige neurologen beseffen dan opeens: een dergelijke patiënt heb ik ook.”

Psychische aspecten Een juiste diagnose bij een bewe­ gingsstoornis kan jarenlang niet, of verkeerd, zijn gesteld. Schrijnend zijn bijvoorbeeld gevallen die wor­

ten. De onwillekeurige bewegingen duurden 10-30 seconden en mani­ festeerden zich bij hem tientallen keren per dag.” Recent kon bij deze patiënt de diagnose met genetisch onderzoek worden bevestigd. Bewegingsstoornissen mogen dan geen psychische oorzaak hebben, wel kan er sprake zijn van psychia­ trische comorbiditeit. Dit blijkt uit steeds meer onderzoek, waaronder het promotieonderzoek van dr. Richard Beukers naar myoclonus dystonie. Deze erfelijke aandoe­ ning komt in Nederland slechts binnen circa 30 families voor. Kenmerkend is een afwijking in het SCGE-gen, die deficiëntie van het membraaneiwit epsilon-sar­ coglycaan veroorzaakt. De KoningTijssen, die als copromotor optrad:

DystonieNet: voor betere zorg bij cervicale dystonie Een belangrijk project vanuit het UMCG, AMC, LUMC en UMC St Radboud met De Koning-Tijssen als initiatiefnemer is DystonieNet. Ze vergelijkt het qua doelstelling en uitwerking met ParkinsonNet: het verbeteren van de zorg van – in dit geval – patiënten met cervicale dystonie. “We zijn bezig met de opzet van een digitaal netwerk van zorgverleners die ervaring hebben met botulinetoxine als behande­ ling van dystonie”, vertelt ze. “Dit stimuleert onderling overleg over een optimale, meer uniforme botulinetoxinebehandeling en goede scholing hierover. Bovendien streven we naar een goede link met de fysiotherapeuten, van wie we er één of twee aan elke behandelend neuroloog willen koppelen.” De Koning-Tijssen voegt toe dat onder de vlag van DystonieNet twee richtlijnen in voorbereiding zijn: een bijna voltooide richtlijn voor het toedienen van botulinetoxine bij dystoniepatiënten, en daarnaast een fysiotherapeutische behandelrichtlijn voor deze patiënten. “Over het effect van fysiotherapie bij dystonie is nog onvoldoende bekend, al zijn er aanwijzingen dat botuline-injecties in combinatie met fysiothera­ pie effectiever zijn dan botuline alleen. We wachten daarom eerst de resultaten af van een studie naar het effect van fysiotherapie, die naar verwachting over circa anderhalf jaar gereed zal zijn. Als de interventie, zoals verwacht, effectief is, kunnen we de richtlijn afronden en het studieprotocol als trainingsprogramma gaan aanbieden.”

10

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

Gebruik van een camera is waardevol om de patiënt later nog eens rustig te kunnen observeren en om in te zetten bij scholing.

“Deze genmutatie leidt niet alleen tot myoclonieën en dystonie, maar opvallend vaak ook tot depressie, angst of dwangstoornissen.”

Plannen en ambities De Koning-Tijssen wil in Gronin­ gen van een goede kliniek een nog betere maken. “Ik ben bezig met de patiëntenzorg bij de neurologie, die het hele spectrum omvat van diag­ nose, zorg en behandeladviezen. Ik wil mensen als arts-assistenten en fellows ook graag een goede leer­ school bieden, en onderzoekers en promovendi hierheen halen.” Haar wetenschappelijke onderzoek zal zich vooral richten op dystonie en het ‘schokken en schudden’, zoals myoclonus, tics en functio­ nele schokken. “Mijn bijzondere interesse daarbij heeft translatio­ neel onderzoek met genetica als

Leiden en het AMC. In dit geval wordt functioneel hersenonderzoek uitgevoerd met KNF gericht op ver­ anderingen in plasticiteit (kader). Ook leidt ze het onderzoek naar de mogelijke genetische oorzaak van dystonie. “Bijna een derde van deze patiënten heeft een familielid dat ook dystonie heeft; bovendien is een aantal families gevonden waarin het voorkomt. Er lijkt dus sprake van een belangrijke gene­ tische component. Promovendus Justus Groen heeft een database gevuld met een duizendtal dysto­ niepatiënten.” Voor een ander onderzoek komt de videocamera waarmee De KoningTijssen vaak kan worden gezien, goed van pas: het promotieonder­ zoek van Sandra van der Salm. “Dit is een diagnostische studie waarbij experts op basis van beelden van

Goed naar de patiënten kijken, leidt tot betere classificering en diagnostiek uitgangspunt. Aan de hand van de in Groningen ver ontwikkelde ima­ gingtechnieken kunnen we kijken wat er precies misgaat en vervol­ gens middels een goede classifica­ tie de diagnostiek verbeteren.” Verder zal De Koning-Tijssen een aantal in het AMC-geïnitieerde studies afronden. Het betreft onder meer behandeling van functionele schokken met botulinetoxine, geëvalueerd met fMRI, en het effect van escitalopram op schokken bij cervicale dystonie met SPECTonderzoek. Een trial naar het effect bij dystonie van fysiotherapie in combinatie met botulinetoxine gaat binnenkort van start in Groningen,

patiënten met verschillende schok­ ken een diagnose geven. Ook wor­ den bij dit onderzoek fMRI’s inge­ zet, met spierregistraties. Tics en functionele schokken zijn namelijk in verschillende hersengebieden gelokaliseerd.”

‘Koningin van de schrik’ Welke studies van eigen hand vervullen De Koning-Tijssen met de meeste trots? “Het verschijnen van de eerste artikelen waar mijn naam onder staat heeft de meeste indruk gemaakt. Een aantal daar­ van is verwerkt in mijn proefschrift uit 1997 over hyperekplexia ofwel ‘startle disease’: een aandoening waarbij mensen als gevolg van

schrik verstijven en omvallen. Mijn onderzoek heeft helpen aantonen dat een deel van de familieleden die wel schrikken maar niet ver­ stijven geen fout in het gen heeft. Deze vorm is waarschijnlijk aan­ geleerd gedrag binnen een familie waar schrikken en verstijven voor­ komt. Het was toen moeilijk te ver­ kopen, maar is tegenwoordig een gegeven: dat vervult mij wel met enige trots.” Ze ontdekte ook dat patiënten met propriospinale myo­ clonieën, schokken van de romp, functionele schokken hadden. Ook dit heeft de beoordeling in de kliniek duidelijk veranderd. “Het illustreert dat goed naar patiënten kijken, leidt tot betere classificering en diagnostiek.” Een intrigerende aandoening waar­ over ze vertelt is LATAH. “Drie jaar geleden kreeg ik de kans in Indonesië 12 van deze patiënten te ontmoeten en te onderzoeken; een publicatie volgt binnenkort. De patiënten in kwestie vertonen abnormale reacties op plotselinge stimuli, met als frappant kenmerk een echofenomeen (echolalia), waarbij ze vunzige dingen roepen. Het grote verschil met het syn­ droom van Gilles de la Tourette is dat het geen interne urge betreft, die kan worden onderdrukt, maar wordt opgewekt door externe schrikstimuli.” De Koning-Tijssen geldt als expert op het gebied van hyperekplexia en ziet veel van deze patiënten. Lachend: “Dit heeft me de bijnaam ‘koningin van de schrik’ opgeleverd.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Dit interview is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Ipsen

PFO-sluiting

Resultaten ALLEGRO: oraal middel RR-MS Laquinimod (TEVA, NCT 00509145) is een oraal Quinoline-3-carboxamide molecuul dat inflammatoire cellen reduceert in het centrale zenuwstelsel, waardoor demyelinisatie en axonverlies wordt tegengegaan. In een dubbelblinde placebogecontroleerde studie van 36 weken bleek er een effect te zijn op verschillende MRI-eindpunten, waaronder het aantal Gadolinium contrastaankleurende letsels bij gebruik van 0,6 µg laquinimod per dag versus placebo. De fase-III-studie ALLEGRO is gebaseerd op deze uitkomst. In deze trial werden 1106 patiënten met relapsing remitting MS op een 1:1 basis gerandomiseerd naar laquinimod (n = 550) en pla­ cebo (n = 556). Patiënten werden gedurende 24 maanden gevolgd. In de laquinimodgroep comple­ teerden 437 van de 550 (79,5%) de studie. Van de patiënten in de placebogroep completeerden 427 (76,8%) van de 556 patiënten de 24 maanden. Het primaire kli­ nische eindpunt was het aantal momenten van verslechtering (relapses). In de laquinimodgroep was de relapsfrequentie 0,30 ± 0,03 en in de placebogroep 0,39 ± 0,03, een verschil met een p-waarde van 0,002. Het aantal patiënten zonder verslechteringen bleek 62,9% in de actiefbehandelde groep en 52,2%

in de placebogroep (p < 0,001). Een tweede effect werd gezien in de mate van invaliditeit (EDSS). De toename van invaliditeit wordt door laquinimod afgeremd. Ook dit effect is bescheiden. Na 24 maan­ den is de gemiddelde EDSS-score 2,68 in de laquinimod- en 2,79 in de placebogroep (p = 0,05). Dit betreft een significant verschil. Er werd geen verschil gevonden voor de multiple sclerosis functional composite (MSFC) tussen placebo en de actieve behandeling na 24 maanden.

op de afname van het hersenvo­ lume gedurende de 24 maanden van de trial. Als bijwerking werd een verhoging van de leverenzym­ functie waargenomen. Deze bij­ werking is tweemaal zo frequent gevonden in de met laquinimod­ behandelde patiëntengroep. Deze leverenzymfunctiestoornissen zijn van voorbijgaande aard en duiden niet op klinisch leverfalen. De ALLEGRO-trial zal worden ver­ volgd in een openlabel trial, waar momenteel 844 MS-patiënten in participeren.

Beschermend effect

Derde orale middel

Met behulp van de MRI Siena Methode werd het hersenvolume gemeten. Hieruit blijkt dat laquini­ mod een beschermend effect heeft

De voorlopige conclusie is dat laquinimod een veilig middel is voor de behandeling van relapsing remitting MS. In vergelijking met

placebo is er een effect op het aan­ tal momenten van verslechtering, de mate van progressie van inva­ liditeit en het aantal met Gadoli­ nium contrastaankleurende MRIletsels. Welke plaats laquinimod voor de behandeling van MS in de toekomst zal gaan innemen is nog niet vastgesteld. Waarschijnlijk is laquinimod het derde orale mid­ del dat voor de behandeling van multiple sclerosis zal worden gere­ gistreerd. Comi G, et al for the Allegro group. Placebo controlled trial of oral laquinimod for multiple sclerosis. N Engl J Med. 2012;366:1000-9.

Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog te Breda

Preventie CVA en TIA bij open foramen ovale De prevalentie van open foramen ovale (PFO) is hoger bij patiënten die zich presenteren met CVA of TIA zonder aanwijsbare oorzaak in vergelijking met de algemene populatie. Sluiten van het PFO wordt vaak geadviseerd bij deze patiënten, hoewel niet bekend is of deze ingreep het risico op een recidief herseninfarct daadwerkelijk verkleint.

Het primaire eindpunt was een samenstelling van het optreden van een CVA of TIA binnen twee jaar, sterfte door welke oorzaak dan ook binnen 30 dagen na behandeling of sterfte door neurologische oor­ zaak tussen 31 dagen en twee jaar. In totaal werden 909 patiënten gerandomiseerd, waarvan 447 patiënten naar de sluitingsgroep en 462 naar de medicamenteuze behandelingsgroep. Bij 86% van de patiënten in de sluitingsgroep was sprake van een volledige sluiting. De cumulatieve incidentie van het

1,0

0,08 Medicamenteuze behandeling

Risico op primair eindpunt

In een gerandomiseerde openlabel multicentertrial werd het effect van PFO-sluiting vergeleken met dat van medicamenteuze behande­ ling met aspirine en warfarine bij patiënten tussen 18 en 60 jaar die eerder een CVA of TIA hadden zon­ der aanwijsbare oorzaak. Bij alle patiënten was een PFO aangetoond met transoesofageale echocardio­ grafie. PFO-sluiting gebeurde met het ‘STARFlex septal closure sys­ tem’. Patiënten in de sluitingsgroep kregen standaardbehandeling met trombocytenaggregatieremmers.

0,06

0,8

PFO-sluiting

0,04 0,6 0,02 0,4

0,00 0

90

180

270

360

450

540

630

720

0,2

Korte berichten Chronische pijn Bij acute postoperatieve pijn is er sprake van toegenomen gevoeligheid van de huid voor bepaalde prikkels rondom het operatiegebied, en het is geas­ socieerd met een toegenomen reactiviteit van het brein. Uit onderzoek van promovendus Emanuel van den Broeke blijkt dat de hersenen van vrouwen met chronische pijn die zijn geopereerd voor borstkan­ ker extra sterk reageren. Ook wanneer geen prikkels worden gegeven is de hersenactiviteit van chronische pijnpatiënten anders dan die van patiënten zonder pijn. Van den Broeke gebruikte EEG om verande­ ringen in de hersenen te regis­ treren bij acute en chronische pijn. UMC St Radboud, 16 mei 2012

Behandeling depressie bij Parkinson SSRIs en SNRIs verminderen depressieve klachten bij par­ kinsonpatiënten zonder de motorische klachten te ver­ ergeren, zo blijkt uit een stu­ die gepubliceerd in Neurology. 115 patiënten met Parkinson die voldeden aan de DSM IVcriteria voor depressie werden gerandomiseerd naar een SSRI (paroxetine, n = 42), SNRI (ven­ lafaxine XR, n = 34) of placebo (n = 39). Na 12 weken werd de verandering in Hamilton Rating Scale voor depressie (HAM-Dscore) gemeten. Paroxetine en venlafaxine zorgden beide voor een significante daling van de HAM-D-score in vergelijking met placebo terwijl de motori­ sche klachten onveranderd ble­ ven in beide behandelgroepen. Neurology, 11 april 2012

Oratie Van Swieten 0,0 0 No. at risk PFO-sluiting 447 Medicamenteuze 462 behandeling

90

180

411 421

406 405

270 360 450 Dagen na baseline 399 392 389 388 378 365

540

630

720

384 359

380 356

254 242

Figuur. Kaplan-Meier curve van tijd tot primaire eindpunt tijdens follow-upperiode van twee jaar

primaire eindpunt was 5,5% in de sluitingsgroep en 6,8% in de groep met medicamenteuze behandeling (HR: 0,78; 95% BI 0,45-1,35; p = 0,37). Een nieuw CVA kwam voor bij 2,9 en 3,1% van de patiënten (p = 0,79) en een TIA bij 3,1 en 4,1% (p = 0,44). Sterfte kwam niet voor tijdens follow-up periode van twee jaar.

De onderzoekers concluderen dat bij patiënten met een PFO die zich presenteren met een CVA of TIA zonder aanwijsbare oorzaak, slui­ ten van het PFO door katheterisa­ tie niet leidt tot een afname van het risico op een nieuw infarct in vergelijking met medicamenteuze behandeling alleen.

Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366:991-9.

Mw. drs. S. Claessens, medical writer

Er wordt steeds meer duide­ lijk over de genetische ach­ tergrond van erfelijke vormen van dementie. Hierdoor ont­ staat meer zicht op de onder­ liggende ziekteprocessen. Ook kunnen behandelaars deze genetische informatie gebrui­ ken voor advies aan patiënten en hun familieleden. Dit stelde prof. dr. John van Swieten in zijn oratie ‘Het ontregelde brein ontrafeld’, uitgesproken op 27 april, als hoogleraar pre­ seniele dementie bij het VUmc. VUmc, 27 april 2012

11

Ontwikkelingen MS

Orale middelen MS maken entree Op het gebied van de behandeling van multiple sclerosis waren er de afgelopen tijd veel nieuwe ontwikkelingen. In de nabije toekomst wordt het therapeutisch arsenaal bij MS waarschijnlijk nog verder uitgebreid. Prof. dr. R.M.M. (Raymond) Hupperts (Orbis Medisch Centrum/Maastricht University Medical Center) licht de huidige en komende behandelopties toe. “Over een jaar ziet de behandelstrategie bij MS er mogelijk al weer heel anders uit” De komst van nieuwe effectieve medicijnen voor de behandeling van MS heeft geleid tot meer behan­ delopties bij deze aandoening. Ook wordt nagedacht over aanpassingen van de behandelstrategie. Nu is de eerstelijnsbehandeling nog bètainterferon of glatirameer acetaat, maar mogelijk zal dit in de toekomst voor een deel van de patiënten ver­ anderen. Volgens prof. dr. Raymond Hupperts is een belangrijke reden om vooralsnog voor de conventi­ onele middelen bèta-interferon of glatirameer acetaat (Copaxone®) te blijven kiezen dat het gebruik ervan bijzonder veilig is gebleken. “De keerzijde van de nieuwere mid­ delen lijkt toch dat deze qua veilig­ heid wat minder goed presteren.”

Kleine kans op PML Bij de tweedelijnsbehandeling zijn natalizumab of, sinds kort, fin­ golimod de aangewezen midde­ len. “Met natalizumab hebben we inmiddels een paar jaar ervaring”,

hoger is als een patiënt het mid­ del langer dan twee jaar gebruikt. Maar ook dat het eigenlijk alleen voorkomt bij mensen die eerder een infectie met het JC-virus heb­ ben doorgemaakt, wat bij ruim de helft van alle mensen het geval is.” In verschillende landen wordt aan­ bevolen om bij deze patiënten dan niet te beginnen met natalizumab.

Behandelen in eerste lijn Hupperts raadt iedere natalizu­ mabgebruiker aan zich te laten testen op antilichamen tegen JCvirus. “Bij de mensen die anti-JCviruspositief zijn, kan dan vervol­ gens de afweging worden gemaakt om door te gaan of niet. In Neder­ land zijn naar verwachting onge­ veer 400 mensen binnen de groep die op natalizumab staan anti-JCviruspositief. Dan moet je de moei­ lijke afweging maken; 0,25% kans is natuurlijk niet veel, maar het is wel een complicatie die poten­ tieel dodelijk is. Daarbij zijn er

De bereidwilligheid van de patiënt om mee te werken met de behandeling is van groot belang vertelt Hupperts. “Zowel in de praktijk als uit studies blijkt dat dit middel wat betreft immunomo­ dulatie een uitstekend medicijn is. Echter, het nadeel hiervan is dat er een kleine kans is op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) van ongeveer 0,25% bij twee jaar of langer gebruik van mid­ del. We weten dat de kans op PML

patiënten die ondanks behandeling met alle andere middelen progres­ sief blijven en naarmate de ziekte ernstiger is, zul je geneigd zijn om een wat groter risico te accepteren.” Inmiddels is ook bekend dat moge­ lijk circa 10 tot 15% van de mensen gedurende een jaar positief wordt voor het JC-virus, waardoor het noodzakelijk is om patiënten jaar­

Curriculum Vitae Prof. dr. R.M.M. Hupperts is sinds 1989 neuroloog in het azM. Hij bracht in 1999 een semester door aan de Universiteit van British Colombia, Canada als Associate Professor. Terug op Nederlandse bodem vervulde Hupperts tussen ’00-’07 de rol van initiator en coör­ dinator van het ‘MS Kennis- en Behandelcentrum Maastricht’. Aan­ sluitend vestigde hij zich in het Orbis Medisch Centrum te Sittard, om het Academisch MS-centrum Limburg vorm te geven. Sinds novem­ ber 2008 is hij als bijzonder hoogleraar neurologie i.h.b. MS, aan het MUMC verbonden.

12

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

Prof. dr. R.M.M. Hupperts, neuroloog Orbis Medisch Centrum/MUMC

lijks te hertesten. Hupperts: “Ver­ der is er bij natalizumab de moge­ lijkheid tot het ontwikkelen van antilichamen tegen het medicijn. Dan is het middel niet meer effec­ tief.” Momenteel wordt ook nage­ dacht over behandelen met natali­ zumab in de eerste lijn bij mensen die anti-JC-virusnegatief zijn. “Dit is nog geen standaard beleid”, stelt Hupperts, “maar het wordt over­ wogen, mede omdat de huidige inzichten doen vermoeden dat het beter is om vroeg in het beloop van de ziekte krachtig te behandelen.”

Motivatie van patiënten Sinds kort is ook fingolimod gere­ gistreerd als tweedelijnstherapie. Hupperts: “Dit eerste orale middel is een uitkomst voor mensen die prikmoe zijn of anderszins bijwer­

beschreven van het optreden van hartritmestoornissen bij gebruik van fingolimod. Voor cardiaal belaste patiënten lijkt dit middel een minder goede optie.” Registratieautoriteit EMA zal zich naar verwachting binnen­ kort opnieuw uitspreken over de plaatsbepaling van het middel, weet Hupperts. “Er zijn aanwijzin­ gen dat je dit middel eerder moet inzetten, ondanks de bijwerkingen. De vraag is ook of het realistisch is dat je altijd eerst met interferonen en glatirameer acetaat behandelt voordat je met een middel als fin­ golimod begint. Als patiënten na langdurig gebruik van bèta-inter­ feron veel problemen hebben met infecties, kun je moeilijk nog ver­ langen dat iemand dagelijks glati­

0,25% kans is niet veel, maar het is wel een complicatie die potentieel dodelijk is kingen hebben van de sub­c utane of intramusculaire middelen. Maar omdat dit middel een twee­ delijnsindicatie heeft gekregen, mag je het alleen gebruiken als bèta-interferonen of glatirameer acetaat al zijn geprobeerd. Daar­ bij moet sprake zijn van klinisch actieve ziekte. Dat zijn zaken die het gebruik van fingolimod beper­ ken. Daarbij zijn recent gevallen

rameer acetaat moet gaan spuiten. Ook zijn er natuurlijk mensen die het weliswaar redelijk goed doen op bèta-interferon of glatirameer acetaat, maar lelijke huidreacties hebben of totaal prikmoe zijn. Als patiënten op fysieke basis niet meer door kunnen gaan met injec­ teren, is dat ook een overweging om over te stappen op een oraal of intraveneus middel.”

Ook de voorkeur van de patiënt moet daarom worden meegewo­ gen, stelt Hupperts. “De bereid­ willigheid van de patiënt om mee te werken aan een behandeling is altijd van groot belang. Als iemand in plaats van drie keer per week slechts één keer spuit, is de behan­ deling waarschijnlijk niet effectief. Dus moet je rekening houden met de motivatie van patiënten.”

Toekomst In de nabije toekomst wordt het therapeutisch arsenaal bij MS waarschijnlijk nog verder uitge­ breid. Voordeel van deze nieuwe medicijnen is dat ze bijna allen orale middelen zijn en vooralsnog een gunstig bijwerkingeprofiel laten zien. “Het eerste middel dat eraan komt, het medicijn BG-12 ofwel fumaraat, wordt in iets andere vorm al jarenlang gebruikt bij psoriasis waar het niet alleen een goed effect heeft, maar ook een gunstig bijwerkingenprofiel. Verder hebben ook teriflunomide en laquinimod effectiviteit laten zien bij MS en lijken er bij deze middelen geen opvallende bijwer­ kingen voor te komen. Over een jaar ziet de behandelstrategie bij MS er mogelijk al weer heel anders uit”, aldus Hupperts. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Cerebellaire Ataxie

Klinische en moleculaire typering van autosomaal recessief overervende cerebellaire ataxie

Eerste Nederlandse ARSACS-patiënten opgespoord

De doelstellingen van het onder­ zoek beschreven in het proefschrift van Sascha Vermeer waren verbete­ ring van het diagnostische proces en de counseling van patiënten met ARCA door meer genetische oorza­ ken van deze ziekten op te sporen en fenotypes die zijn geassocieerd met deze aandoeningen beter in kaart te brengen. Door een overzicht te geven van de verschillende ARCA’s die een progressieve cerebellaire ataxie als prominent kenmerk hebben, laat Vermeer zien dat op dit moment voor nog maar weinig ARCA’s de moleculaire oorzaak bekend is. Dit in tegenstelling tot de autosomaal dominante cerebellaire ataxieën (ADCA). Ataxie van Friedreich (FA) met een prevalentie van 1 per 29.000 in de Westerse populatie, is de meest voorkomende en bekende ARCA. Andere belangrijke ARCA’s, die voor zover bekend minder vaak voorkomen, zijn ataxia telangiecta­

sia (AT) en autosomaal recessieve cerebellaire ataxie van CharlevoixSaguenay (ARSACS).

Eerste ARSACS-patiënten ARSACS is een ARCA die wordt gekenmerkt door een op jonge leef­ tijd beginnende cerebellaire ataxie met spasticiteit en perifere neuro­ pathie. Voorheen werd gedacht dat deze aandoening zeer zeldzaam was en alleen voorkwam in de geïsoleerde Frans Canadese Char­ levoix-Saguenay regio in Quebec. Vermeer heeft met haar onderzoek

neurologisch te onderzoeken, is zij erin geslaagd een uniform klinisch beeld van ARSACS in de Neder­ landse populatie te creëren. Nu DNA-onderzoek naar het SACSgen dat is betrokken bij ARSACS in Nederland is gestart, verwacht Vermeer meer ARSACS-patiënten te kunnen traceren.

Nieuw gen ANO10 Tijdens haar promotieonderzoek heeft Vermeer een nieuw gen geïdentificeerd, dat is betrok­ ken bij een nagenoeg pure vorm

de ARCA’s, is het vaak lastig om een moleculaire diagnose te stel­ len bij een patiënt met cerebellaire ataxie. Door gebruik te maken van exoom sequencing zal de diagnos­ tische work-up van patiënten met een vermoedelijke ARCA enorm verbeteren. Met deze techniek is het mogelijk vele genen tegelijk te controleren, wat er uiteindelijk toe zal leiden dat uitslagen sneller bekend zijn en analyses goedkoper worden.

Mw. dr. S. Vermeer

Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwer­ king gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

1

De identificatie van nieuwe genen zoals ANO10 maken pre- en postnatale diagnostiek mogelijk

Het resultaat is beter inzicht in de verschillende fenotypes binnen de verscheidene ARCA’s en iden­ tificatie van meer nieuwe genen betrokken bij deze aandoeningen. Daarnaast zal meer inzicht in de pathofysiologie van de cerebellaire ataxieën uiteindelijk een leidraad vormen voor de ontwikkeling van gerichte therapie(ën).

Neurology News International is digitaal

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met rele­ vante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adres­ lijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

De autosomaal recessieve cerebellaire ataxieën (ARCA’s) vormen een groep van neurodegeneratieve aandoeningen die primair worden gekenmerkt door een cerebellair syndroom, vaak zijn geassocieerd met piramidale of extrapiramidale verschijnselen, en perifere neuropathie. De geschatte prevalentie van ARCA’s in Nederland is 5 per 100.000. Voor veel ARCA’s is de genetische oorzaak nog niet geïdentificeerd. Hierdoor is voor veel patiënten met een recessieve cerebellaire ataxie nog geen moleculaire diagnose te stellen. Daarnaast wordt het klinisch beleid van deze patiënten vaak bemoeilijkt door de enorme overlap in klinische verschijnselen tussen de verschillende ARCA’s, de atypische fenotypes en de genetische heterogeniteit.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

8920_neurology_news_1

de eerste Nederlandse ARSACSpatiënten opgespoord. In totaal ging het om 23 patiënten afkomstig uit 16 verschillende families. Door veel ARSACS-patiënten uitgebreid

van ARCA. Voor de identificatie van dit gen werd gebruikgemaakt van homozygosity mapping door middel van SNP-arrayanalyse en gerichte exoom sequencing van het homozygote gebied. Exoom sequencing is een nieuwe tech­ niek die het mogelijk maakt het gehele coderende erfelijke (exoom) materiaal met behulp van één test te analyseren. Mutaties werden aangetoond in drie verschillende families afkomstig uit Nederland, Frankrijk en Servië. ANO10 codeert voor een verondersteld calci­ umafhankelijk chloridekanaal. Deze bevinding voegt een nieuw pathologisch substraat toe aan de reeds bekende pathofysiologische mechanismen die zijn betrokken bij cerebellaire ataxie.

1_05_15.indd

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congres­ sen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android.

Gerichte therapie Vermeer heeft aangetoond dat nog maar voor weinig ARCA’s de moleculaire oorzaak bekend is

De Promotie

Sascha Vermeer verdedigde op 5 april jl. aan de Radboud Universiteit met succes haar proefschrift getiteld: ‘Cinical and genetic characterisation of autosomal recessive cerebellar ataxias’. Promotoren waren mw. prof. dr. N.V.A.M. Knoers, prof. dr. H.P.H. Kremer. Als copromotoren traden op dr. H. Scheffer en dr. B.C.P. van de Warrenburg. Momenteel is dr. S. Vermeer klinisch geneticus binnen de afdeling Genetica van het UMC St Radboud Nijmegen.

De identificatie van nieuwe genen betrokken bij ARCA is niet alleen belangrijk voor de counseling van patiënten en hun familieleden, maar geeft uiteindelijk ook inzicht in de verschillende pathofysiologi­ sche mechanismen die ten grond­ slag liggen aan deze aandoeningen. Daarnaast maken deze bevindin­ gen pre- en postnatale diagnostiek mogelijk. Door de klinische en genetische heterogeniteit binnen

Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

13

Onderzoekslijn Migraine

Erasmus MC: migraineonderzoek geconcentreerd langs twee pijlers

Neurovasculaire farmacologie van migraine In het Erasmus MC – divisie Vasculaire Geneeskunde en Farmacologie, afdeling Inwendige Geneeskunde – wordt sinds lange tijd onderzoek gedaan naar de farmacologie van migraine. Jarenlang gebeurde dit onder leiding van prof. dr. Pramod Saxena, maar sinds zijn emeritaat in 2004 wordt het migraineonderzoek geleid door dr. A. (Antoinette) Maassen van den Brink. Twee onderzoekslijnen staan centraal, waarlangs zij met haar team door middel van gecombineerd basaal en klinisch onderzoek antwoorden hoopt te vinden.

Géén vasoconstrictie Waar in de beginjaren de nadruk van haar onderzoek lag op antimi­ grainemiddelen met een primair vasculair werkingsmechanisme, doet Maassen van den Brink momenteel veel onderzoek naar antimigrainemiddelen die géén vasoconstrictie veroorzaken. Wel

Humane bloedvaten De tweede onderzoekslijn van de migrainegroep van het Erasmus MC betreft de invloed van vrou­ welijke geslachtshormonen op het ontstaan van migraineaanvallen. Migraine komt twee tot drie keer 14

MEI 2012 • VOL 3 • NR 3

Ten slotte worden sinds kort ook

wordt gekeken of de trigeminale CGRP-afgifte verandert tijdens de menstruele cyclus. In deze studie worden gezonde controleperso­ nen (pre- en postmenopauzaal) bestudeerd, maar ook patiënten met menstruele migraine. Voor dit onderzoek is het migraineteam van

zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en het voorkomen van de aanvallen is bovendien afhankelijk van hormonale schommelingen zoals tijdens de menstruatie, de zwangerschap of de menopauze. Vrouwelijke geslachtshormonen oefenen op veel verschillende niveaus een invloed uit op het lichaam, maar kunnen ook het trigeminovasculaire systeem beïn­ vloeden. De studies naar de neurovascu­ laire farmacologie van migraine en de invloed van vrouwelijke hormonen hierop vinden plaats in verschillende modellen. Naast in vitro onderzoek op bloedvaten van proefdieren worden er ook experimenten verricht met humane

Bij het gebruik van humane bloedvaten spelen speciesverschillen geen rol van betekenis

hebben deze middelen vaak een indirect vasculair effect, dat zowel de therapeutische werking als bij­ werkingen kan mediëren. Het onderzoek naar de neuro­ vasculaire mechanismen richt zich voornamelijk op de innerva­ tie van craniële bloedvaten door afferenten van de n. trigeminus, die het eiwit CGRP (calcitonin gene-related peptide) tijdens een migraineaanval afgeven. Dit eiwit is een neuropeptide met een sig­ naalfunctie in de hersenen, maar ook een zeer potente vasodilatoire stof. CGRP-receptorantagonisten zijn momenteel in ontwikkeling als antimigrainemiddelen; naar verwachting zullen deze binnen enkele jaren beschikbaar zijn.

Proefpersonen

klinische experimenten uitgevoerd. Bij de mens wordt door middel van laser Doppler technologie dermale doorbloeding gemeten. Dit gebeurt op het voorhoofd, dat net als de dura mater door de n. trigemi­ nus wordt geïnnerveerd. Momen­ teel loopt er een studie waarin

geïsoleerde bloedvaten, die worden verkregen als restmateriaal tijdens operaties (craniële bloedvaten) of van hartklepdonoren (coronair arterie, belangrijk als model voor vasculaire bijwerkingen). Het gebruik van humane bloedvaten levert unieke informatie op omdat hierbij speciesverschillen tussen preklinisch onderzoeksmateriaal en patiënten geen rol spelen.

Samenwerking LUMC Uiteraard is voor het beantwoor­ den van sommige vraagstellingen in vivo onderzoek essentieel. Het Erasmus MC beschikt over een model waarin door de intacte schedel heen de diameter van de bloedvaten in de dura mater – die worden geïnnerveerd door de n. trigeminus – kan worden gemeten tijdens infusie van verschillende stoffen of tijdens innervatie van de perivasculaire zenuwuiteinden, wat leidt tot afgifte van endogeen CGRP. In dit model kunnen zowel ratten als muizen worden bestu­

Ellen ( 37). Wil graag leven als een dertiger.

Ellen maakt zich zorgen om haar toekomst en die van Rick. Ze denkt dat ze hem als moeder tekort doet, doordat ze vaak moe is door haar MS.1-3

Copaxone werkt anders dan andere MS-medicatie.4 Het verbetert fysiek, cognitief en sociaal functioneren 1,3,5-7 en geeft MS-patiënten meer energie 8 om de dag aan te kunnen en er te zijn voor anderen. Daarbij is Copaxone minstens even effectief op schubreductie als interferonen.9,10

Copaxone ® Vol in het leven!

Nederland

Voor de referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave

Maassen van den Brink studeerde geneeskunde in Leiden en ver­ richtte haar promotieonderzoek in het Erasmus MC, waar ze onder­ zoek deed naar de bijwerkingen van antimigrainemiddelen op de coronaire circulatie. Dit onderzoek vond plaats in samenwerking met het LUMC, prof. dr. M.D. (Michel) Ferrari trad op als haar copromotor.

deerd, wat als voordeel heeft dat transgene dieren kunnen worden gebruikt. In samenwerking met het LUMC worden momenteel derge­ lijke studies uitgevoerd.

Onderzoekslijn Migraine

Agenda

het Erasmus MC nog op zoek naar proefpersonen. Mocht u patiënten (met menstruele migraine of men­ struatie gerelateerde migraine, geen hormonale anticonceptie of migraine profylactica gebrui­ kend) of gezonde controles wil­ len aanmelden, dan kunt u meer informatie krijgen via migraine@­ erasmusmc.nl.

Congressen en symposia 22-25 mei 2012 21st European Stroke Conference Lissabon, Portugal www.eurostroke.eu

26 mei-3 juni 2012 Neurogenetics Siena, Italië www.nsas.it/neurogenetics

In de toekomst Met de combinatie van basaal en klinisch onderzoek, is het team van dr. Maassen van den Brink in staat om de neurovasculaire farma­ cologie van migraine en de invloed van vrouwelijke geslachtshormo­ nen hierop tot in detail te onder­ zoeken. De resultaten van hun studies zullen hopelijk bijdragen aan de ontwikkeling van veilige en effectievere antimigrainemedicatie in de toekomst.

31 mei-1 juni 2012 3rd International Conference ‘Advances in Clinical Neuroimmunology’ (ACN 2012) Wenen, Oostenrijk www.acn2012.eu/

9-12 juni 2012 22nd Meeting of the European Neurological Society Praag, Tsjechië www.congrex.ch/ens2012

14-15 juni 2012 4th Biannual NUBIN Symposium on Biomarkers in Neurodegenerative Disease 2012 (NUBIN 2012)

Mw. dr. A. Maassen van den Brink Bovenste rij, vlnr: dr. Ingrid Garrelds, René de Vries, dr. Martha Ramirez Rosas, Richard van Veghel. Onderste rij: dr. Antoinette Maassen van den Brink, drs. Sieneke Labruijere, drs. Khatera Ibrahimi. Ten tijde van het fotograferen was afwezig dr. Kayi Chan.

17-21 juni 2012 16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders 2012 (MDS 2012) Dublin, Ierland www.mdscongress2012.org/

Binnenkort verschijnt

23 juni-1 juli 2012 Neuroinflammation 2012

MS en mobiliteit

Siena, Italië www.nsas.it/neuroinflammation

14-18 juli 2012 8th FENS Forum of Neuroscience (FENS 2012)

Een nieuwe uitgave in de Infocus-serie onder redactie van neurologen dr. E.A.C.M. Sanders en dr. J.W.B. Moll; revalidatiearts dr. V. de Groot; fysiotherapeut drs. M.B. Rietberg en mw. S. de Jong, MS-verpleegkundige.

InFocus

Barcelona, Spanje http://fens2012.neurosciences.asso.fr/

Wat komt aan bod in deze uitgave: • MS en kwaliteit van leven • Mobiliteitsproblematiek • Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelopties • Multidisciplinaire revalidatie • Rol van de MS-verpleegkundige MS vormt onder jongvolwassenen de meest voor­ komende oorzaak van invaliditeit. Nederland telt ongeveer 17.000 MS-patiënten, wat neerkomt op een prevalentie van circa 100 per 100.000 inwoners. Gezien het complexe en multifactoriële ziektebeeld is een multidisciplinaire samenwerking tussen neuro­ logen, revalidatieartsen, fysio- en ergotherapeuten, MS-verpleegkundigen en andere betrokken hulpverleners van groot belang. In dit compacte boekje is aan al deze disciplines aandacht besteed, waarbij de mobiliteitsproblemen van MS-patiënten de rode draad vormen.

Amsterdam www.vumc.nl/afdelingen/NUBIN/Symposium_2012/

7-9 oktober 2012 American Neurological Association’s 137th Annual Meeting Boston, VS www.aneuroa.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3294

10-13 oktober 2012 28th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) Lyon, Frankrijk www.congrex.ch/ectrims2012.html

13-17 oktober 2012 Society for Neuroscience 2012 New Orleans, VS www.sfn.org/AM2012

MS en mobiliteit

8-10 november 2012 2nd International Congress on Neurology and Epidemiology (ICNE 2012)

Redactie Dr. E.A.C.M. Sanders, dr. J.W.B. Moll, dr. V. de Groot, drs. M.B. Rietberg en mw. S. de Jong

9272_omslag_ms_mobiliteit_vk_11.indd 1

01-05-12 10:52

Nice, Frankrijk www.neuro-conference.com/2012

8-11 november 2012 International Conference on Clinical Practice in Alzheimer Disease (CPAD 2012) Budapest, Hongarije www.cpadconference.com/preliminary-program

Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V.

15

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad