Keten of Kartel? Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Keten of Kartel? Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Keten of kartel? Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Wat doet Frieslab? Frieslab signaleert en analyseert knelpunten in zorg en dienstverlening en zoekt ook naar oplossingen. Het gaat vooral om problemen in ketenzorg, ketenregie en de overgang tussen de wetten AWBZ, Wmo, WJZ, Zvw en Wpg.

Hoe werkt Frieslab? Frieslab brengt experts en organisaties bij elkaar om voor deze knelpunten oplossingen te zoeken. Met de oplossingen wordt in projecten geëxperimenteerd.

Keten of Kartel? Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Frieslab ondersteunt bij het opstarten van de projecten en bundelt de resultaten in een advies aan de staatssecretaris. Frieslab Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden T: 058 – 750 54 50 E: [email protected] I: www.frieslab.nl

Colofon Het rapport ‘Keten of kartel?’ is een uitgave van Frieslab. Auteurs: Drs. S. Bouman, programma manager Frieslab Drs. R. Popma, Kooyenga Groep

Leeuwarden, oktober 2010

Inhoudsopgave Samenvatting Deel 1: Literatuuronderzoek Deel 2: Het perspectief van de NMa op Friese casus

Inhoudsopgave

Bronnen

3

Woord van dank Deze publicatie is tot stand gekomen dankzij de hulp en inzet van een aantal personen. Bij deze willen we bedanken:

Woord van dank

De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) Dhr. drs. R.J.P. Jansen, oud bestuurder NMa Mevr. N. Wagter, Zorgbelang Friesland De bestuurders van de diverse Friese zorgorganisaties die ons voorzagen van casuïstiek De vertegenwoordigers van diverse gemeenten die ons voorzagen van casuïstiek De deelnemers aan Frieslab’s expertmeeting op 28 juni 2010 over ketensamenwerking en het kartelverbod Mevr. drs. M.E. Rompa, voorzitter Stuurgroep Frieslab

iv 4

Samenvatting Het ministerie van VWS stimuleert in de zorg zowel concurrentie als samenwerking. Enerzijds zou marktwerking de zorgaanbieders tot betere prestaties, lagere kosten en meer innovatie brengen. Anderzijds zou nauwere samenwerking en betere ketenzorg een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit. Deze tegenstelling leidt, samen met in toenemende mate handhavend optreden van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in de (thuis)zorg, tot onrust in de Friese zorgsector. In het kader van diverse ketensamenwerkingsprojecten tussen zorgaanbieders in Friesland hebben verschillende organisaties getracht een antwoord te vinden op de vraag waar de grens tussen gelegitimeerde ketenzorg en verboden kartelvorming ligt. Frieslab boog zich over dit vraagstuk, voerde een literatuurstudie uit, vroeg zorgaanbieders naar gewenste samenwerkingsvormen en sprak informeel met de NMa. De centrale vraag hierbij is of ketensamenwerking in de zorg is toegestaan. Op grond hiervan komt Frieslab tot de volgende bevindingen, conclusies en aanbevelingen:

De NMa is niet tegen samenwerking in de zorg: samenwerking is prima, tenzij het de keuzemogelijkheden van de cliënten beperkt. Daarom gelden er regels voor samenwerking tussen zorgaanbieders. Het uitgangspunt is dat overeenkomsten die de cliënt schaden in het algemeen verboden zijn. De regels zijn niet voor alle samenwerkingsvormen hetzelfde. Iedere afspraak tussen zorgaanbieders moet daarom afzonderlijk beoordeeld worden. Factoren als omzet, marktaandeel, samenwerkingspartners en de samenwerkingsvorm spelen daarbij een rol.

1.1. Hoe werkt de NMa? De NMa kijkt achteraf (ex post) of de samenwerking is toegestaan. Hierbij worden verschillende stappen doorlopen die in de literatuurstudie (deel I) uitgebreid worden beschreven. In een notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: - Wordt de concurrentie beperkt? - Is die beperking merkbaar? - Wegen de voordelen van de samenwerking op tegen de nadelen? In deel 2 worden deze vragen op de Friese voorbeeldsituaties toegepast. Daaruit valt op te maken hoe de NMa denkt en doet bij een eventuele toetsing. Aan deze zienswijze kunnen geen rechten worden ontleend. Hieronder volgt een korte toelichting per vraag.

Samenvatting

1. Bevindingen

Wordt de mededinging beperkt? Kan een organisatie het product of de dienst alleen door samenwerking aanbieden? De NMa geeft aan dat het met verlies aanbieden van een dienst niet hetzelfde is als het niet zelfstandig kunnen aanbieden van een dienst. Dat verlies (bijvoorbeeld op de nachtzorg) zou namelijk gecompenseerd kunnen worden door andere diensten die een zorgaanbieder levert (zoals de zorg overdag) of doordat de zorgaanbieder hierdoor meer cliënten krijgt die ook andere producten afnemen. Per saldo kan de zorgaanbieder dan toch baat hebben bij het aanbieden van de verliesgevende dienst. Het verlies dat op de nachtzorg wordt geleden, wordt dan gecompenseerd. Als het product alleen door samenwerking aangeboden kan worden dan is samenwerking toegestaan, omdat de mededinging niet beperkt wordt. Met andere woorden de continuïteit van de organisatie wordt door de NMa anders beleefd dan door zorgaanbieders zelf die verlieslatende producten, gezien de uiterst krappe marges, als onverantwoord voor de bedrijfsvoering ervaren.

Wordt de mededinging merkbaar beperkt?

Samenvatting

Bij deze vraag wordt gekeken of de mededingingsbeperking van de samenwerking wel of niet merkbaar is. Als een eventuele samenwerking de mededinging maar voor een heel klein gedeelte beperkt, dan kan dit toegestaan zijn. Wanneer is dit echter merkbaar? In de wet zijn hiervoor geen harde criteria gesteld. Het is een open norm. Wat doet de NMa in dit geval? Zij bekijkt om welke productmarkt het gaat. Er is geen stelregel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarvoor de mededingingsbeperking van de samenwerking geldt. Bij een marktaandeel van 1% is het risico op belemmering van de concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. Daartussen ligt een grijs gebied. Bij een eventueel onderzoek verdiept de NMa zich in de regio, de cliëntenaantallen en -kenmerken en de omzetcijfers. Het is dan vervolgens aan de NMa om ex post te bepalen of de mededinging merkbaar beperkt wordt.

6

Wegen de voordelen op tegen de nadelen? Als de antwoorden op de vorige vragen positief zijn en wordt geconcludeerd dat de concurrentie wordt beperkt dan rest een derde vraag. De samenwerking kan toegestaan zijn vanwege een uitzondering van het kartelverbod op basis van een individuele beoordeling op grond van de rechtstreekse toepasselijkheid van artikel 6, lid 3. Het gaat er hierbij om of de voordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. Hiervoor moet aan een aantal strenge voorwaarden voldaan worden: - Ten eerste moet het effect van de samenwerking tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst op zich is in de ogen van de NMa onvoldoende om de samenwerking toe te staan. - Ten tweede moet het effect ten goede komen aan de cliënten. - Ten derde moet er voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid. Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrijpende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden. - Ten vierde moet er voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

1.2. Wat betekent dit voor de Friese casus? Frieslab heeft uitgebreid en informeel met de NMa voorbeelden van mogelijke samenwerkingsvormen in Friesland (de Friese casus) doorgesproken. Dat samenwerking voor de nachtzorg op het platteland mag, is bekend uit de herziene richtsnoeren (deel 2, par. 1.4.). Dat maakt de kans groot dat samenwerking rondom specialistische zorg thuis op het platteland ook is toegestaan (deel 2, par. 2.4.). Voor een dichtbevolkt gebied ligt dat al weer heel anders. In één wijk in een stad zou een nieuwe samenwerkingsvorm of zorgketen de concurrentie in bepaalde gevallen niet merkbaar kunnen beperken ten opzichte van de stad en daarmee wel zijn toegestaan. Maar zo gauw het zich in de gehele stad voordoet is dit wel degelijk merkbaar en daardoor niet toegestaan. Dat betekent dat aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking zeer gunstig is voor de cliënt. De vraag is of het dan niet eenvoudiger is de specialistische zorg in te kopen bij een andere zorgaanbieder. Dit is toegestaan, mits er natuurlijk geen concurrentiebeperkende tegenprestaties worden gevraagd.

Tenslotte is er de casus van de integrale cliëntondersteuning (deel 2, par. 4.4.). De NMa kan zich voorstellen dat een dergelijk systeem als van de integrale cliëntondersteuning voordelen met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hiervan laten weerhouden. Maar dit geldt voor meer samenwerkingsvormen. Aanbieders zullen dan wel moeten waarborgen dat minder concurrentie op het voorportaal niet leidt tot minder concurrentie aan de achterkant. Hieraan kunnen de volgende aspecten bijdragen: • Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers beschikbaar?) • Voldoende keuzevrijheid van cliënten • De aanwezigheid en naleving van een protocol • Overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of prijsinformatie • Het team is geen verkapt verkoopkantoor

Samenvatting

Dan is er nog de samenwerking rondom een integraal team (deel 2, par. 3.5.). Hiermee is de parallel te trekken met de recent uitgebrachte richtsnoeren voor zorggroepen. In zijn algemeenheid geldt dat concurrerende partijen (ook binnen een integrale keten) geen concurrentiebeperkende afspraken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspraken. Wel mogen zorgaanbieders afspraken maken om het zorgproces beter te laten verlopen (kwaliteitsprotocollen, procesafspraken, administratie, e.d.). Concurrentiebeperkende afspraken zijn alleen toegestaan als deze noodzakelijk zijn om een zeer positieve uitkomst voor de patiënt te realiseren (artikel 6, lid 3). De vraag is of het beoogde integrale team die lat haalt. Voor het realiseren van een integraal team kan aanbesteding een uitkomst bieden. De NMa staat in principe positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijkniveau. De gemeente of het Zorgkantoor kunnen hierbij optreden als onafhankelijke aanbestedende partij.

2. Overwegingen Frieslab

Samenvatting

De leefwereld van een zorgaanbieder en die van de NMa verschillen. De NMa redeneert vanuit het perspectief van de reeds gemaakte politieke keuze voor marktwerking in de zorg. De NMa is de partij die de Mededingingswet handhaaft. Zorgaanbieders kijken naar hun organisatie en de behoeften van de cliënt. Zij bieden producten waar zij verlies op lijden en kunnen zich dat feitelijk niet permitteren: ‘Wij bieden nachtzorg omdat wij vinden dat we er moeten zijn voor de cliënt, maar het kan financieel niet uit’. Natuurlijk brengt dit verliesgevende product nieuwe cliënten binnen en kunnen er daardoor extra inkomsten worden gegenereerd, maar zo zit de boekhouding en verantwoordingssystematiek van een zorgaanbieder niet in elkaar. Marktwerking in de care werkt niet, zo wordt gezegd. En zeker niet op het platteland of op de Waddeneilanden. De kosten die gepaard gaan met het feit dat er concurrentie bestaat, ervaart men als oneigenlijk gebruik van zorggeld. Flyers drukken? Advertentie in het huis aan huis blad? Voetbalclub sponsoren? Dat geld kan beter direct aan zorg worden besteed. Of is er meer aan de hand? Speelt er onderhuids wel degelijk een concurrentiestrijd en hebben zorgaanbieders bezwaren tegen deze strijd?

8

Zorgaanbieders en gemeenten ervaren het als inefficiënt als er ‘s avonds om 23.00 uur 3 auto’s van verschillende thuiszorgaanbieders bij een seniorenflat staan. De NMa geeft aan dat het idee van marktwerking juist is dat er keuzemogelijkheden voor patiënten zijn. Dat houdt dus in dat in een verzorgingshuis verschillende patiënten voor verschillende zorgaanbieders kunnen kiezen en niet dat de zorgaanbieders samen bepalen welke zorg tegen welke voorwaarden bij de patiënt wordt geleverd. Zij voeren voorts het argument van de 3 kledingzaken in de Kalverstraat op. Er is concurrentie en de klant kan kiezen. Waar de vergelijking echter mank loopt is dat het in de zorg gaat om gemeenschapsgeld. Zorgaanbieders vinden het oneigenlijk gebruik van gemeenschapsgeld dat ze niet nauwer kunnen samenwerken door bijvoorbeeld patiëntenbestanden samen te voegen zodat ze efficiënter kunnen plannen. Daarbij komt het argument van de schaarste. Nu, maar zeker in de toekomst, zal het op sterkte houden van het personeelsbestand met medewerkers van het juiste opleidingsniveau het belangrijkste vraagstuk in de zorg worden. Efficiënt plannen is de basis om zinnig en zuinig om te gaan met personeel en daarmee een vereiste om de zorg op goed niveau in stand te kunnen houden. Marktwerking is een keuze die door de politiek is gemaakt. Zorgaanbieders worden verondersteld daar adequaat mee om te (leren) gaan, ongeacht het verleden. Als het spel van de concurrentie gespeeld moet worden, dan zou in elk geval compensatie van de extra kosten, die gepaard gaan met het bieden van nachtzorg en specialistische zorg, aan de orde moeten zijn. Gelijke tarieven voor de zorg overdag en ’s nachts passen niet in een wereld van concurrentie. Een taxi ‘s nachts is ook duurder dan een taxi overdag. Daarop moet het Zorgkantoor en in het verlengde daarvan het ministerie van VWS aangesproken worden. Als er kostendekkende vergoeding tegenover het bieden van nachtzorg en specialistische zorg staat hoeven de aanbieders ook niet nauwer samen te werken en blijven zij binnen de grenzen van de Mededingingswet.

De Mededingingswet is lastige materie en het is voor een reguliere zorgaanbieder ingewikkeld om deze wet adequaat te interpreteren. Elke afspraak tussen zorgaanbieders moet afzonderlijk beoordeeld worden. Onduidelijkheid, onwetendheid en angst voor een toetsing en eventuele sanctionering door de NMa weerhoudt zorgaanbieders in Friesland van het aangaan van samenwerkingsvormen die ten goede zouden komen van de cliënten. De Mededingingswet remt samenwerkingvormen die voor de cliënt gunstig zouden kunnen zijn. Dit wordt ook veroorzaakt doordat de NMa achteraf (ex post) toetst en daarmee het risico op sanctionering achteraf bestaat. Daardoor is de Mededingingswet een rem op de samenwerking. De NMa ageert dat in principe alle samenwerking mag tenzij het de concurrentie beperkt. Dat lijkt eenvoudig. De Mededingingswet wordt pas ingewikkeld als de grenzen worden opgezocht (artikel 6, lid 3 e.d.). Dit is te vergelijken met de fiscale wetgeving. Deze is ook ingewikkeld, maar daarvoor wordt dan (ook door kleine zelfstandigen) een boekhouder geraadpleegd. Waarom zou dat dan niet kunnen gebeuren bij mededingingsvraagstukken? Als die koers wordt ingezet, betekent dit, dat er nog meer adviseurs nodig zijn om directies van goede adviezen te voorzien. Hiermee zijn hoge kosten gemoeid met als gevolg minder geld voor de directe zorgverlening.

3. Conclusies en aanbevelingen Een systeem waarmee aanbieders inzichtelijk maken welke producten zij tegen welke prijs bieden. De introductie van vouchers zou hierbij kunnen helpen. Bij een voucher systeem concurreren zorgaanbieders stevig om te kunnen participeren in het systeem van vouchers. Het concurrentiemoment bevindt zich dan helemaal vóór in het traject, bij de inschrijving. Na die concurrentiefase is er ruimte voor optimale afstemming. De cliënt kan simpelweg kiezen en erop rekenen dat een andere partij heeft onderhandeld en geselecteerd. Hij krijgt daarmee de beste aanbieding voor de beste prijs. Daarbij is er wel sprake van concurrentie om te kunnen participeren in het systeem van de vouchers, maar vormt de concurrentie geen beperking in het aangaan van ketensamenwerking. Sterker nog, samenwerking wordt hierdoor gestimuleerd ten gunste van de cliënt. Alternatief is dat de cliënt met zijn voucher bij verschillende zorgaanbieders terecht kan. Aanbieders hebben daarvoor een concurrerend aanbod. Het goed vormgeven van een vouchersysteem vergt goede voorbereiding. Dit zal tijd kosten. Voor dit moment echter is uitgangspunt: “Samenwerking mag, tenzij het de concurrentie beperkt.” De NMa reageerde op de Friese casus met vele slagen om de arm. Zij kunnen op basis van de gepresenteerde voorbeelden geen uitsluitsel geven. Daar is meer onderzoek naar de context voor nodig. De redeneerwijze van de NMa wordt uit dit onderzoek wel helder. Het zou goed zijn wanneer aanbieders eenvoudiger vooraf advies kunnen krijgen over de zienswijze van de NMa. Het systeem is nu zo dat de NMa pas achteraf (ex post) toetst of een samenwerking is toegestaan. Bovendien hebben zorgaanbieders andere beelden bij efficiëntiewinst dan de NMa.

Samenvatting

Voorstel tot vereenvoudiging:

De kosten die gepaard gaan met het feit dat er concurrentie bestaat acht men in de samenleving oneigenlijk gebruik van zorggeld. Flyers drukken? Advertentie in het huis aan huis blad? Voetbalclub sponsoren? “Besteed dat geld maar liever direct aan de patiënt”. Om onduidelijkheid te voorkomen zou het beter zijn om aanbieders vooraf de kans te geven de plannen te laten toetsen. Frieslab pleit voor een systeem waarbij toetsing vooraf mogelijk is.

De Mededingingswet is niet scherp en biedt ruimte voor eigen interpretatie. Merkbaarheid is een open norm. Wanneer is iets merkbaar? Hoe bepaalt de NMa of de samenwerking merkbaar wordt beperkt (stap 4, lid b)? Voor de uitzonderingsregel gelden strenge normen. Wanneer leidt het effect van de samenwerking tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen en hoe is dit verifieerbaar? Hoe wordt gemeten dat het effect ten goede komt aan de cliënten? Hoe wordt voldaan aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid? Of er voldoende restconcurrentie in de markt overblijft hangt af van de andere partijen. Daar heeft een zorgaanbieder zelf geen grip op. Deze punten dienen in de Mededingingswet verbeterd te worden. Hierover moet duidelijkheid komen.

Samenvatting

In een wereld waar zorgaanbieders bang zijn voor sanctionering remt de Mededingingswet de samenwerking in de zorg. Aan de andere kant valt ook op te merken dat samenwerking wel degelijk is toegestaan en dat zorgaanbieders de Mededingingswet vrijer moeten interpreteren. Dat betekent dat de sluizen open staan voor ketenoverleg en samenwerking rondom innovatie, kwaliteitsprotocollen, procesafspraken en administratie.

10

Wanneer een zorgaanbieder de grenzen opzoekt, adviseert Frieslab een monitor mee te laten lopen die informatie oplevert over bovenstaande vragen. Hiertoe moet een meetinstrument ontwikkeld worden met onder meer de volgende vragen (gericht op onder meer de merkbaarheid, en de eisen van artikel 6, lid 3): -Wat is het effect van de samenwerking? -Welke efficiëntieverbeteringen traden op? -Werd de cliënt er beter van? -Wat gebeurde er met de concurrentie in het veld? Bij het opstellen van een dergelijk meetinstrument is een rol weggelegd voor de brancheorganisaties. Dat kan een goed alternatief zijn voor de ‘schoon schip’ actie. Zorgaanbieders willen aan de wet voldoen en dat aantonen. Daarover zou een mooie samenwerking uit kunnen ontstaan tussen de brancheverenigingen van zorgaanbieders en de NMa. Ook Frieslab zou hier een rol in kunnen spelen. Frieslab is immers een experimenteerproject. Frieslab concludeert dat de Mededingingswet wel degelijk een knelpunt is in de samenwerking tussen zorgaanbieders om te komen tot goed afgestemde zorg en dienstverlening voor de cliënt. Frieslab zou graag met de NMa willen verder denken over de oplossingen.

Deel 1: Literatuuronderzoek naar het kartelverbod in de zorg


Inhoudsopgave

2

1.

Inleiding

3

2.

Achtergrond

4

3.

Beoordeling samenwerking

5

Stap 1: Toepasselijkheid van de Mededingingswet

5

Stap 2: Het bepalen van de marktpositie

6

Stap 3: Toepasselijkheid van het kartelverbod

7

Stap 4: Buiten de toepassing van het kartelverbod

7

Stap 5: Uitzonderingen van het kartelverbod

8

4.

Samenwerkingsvoorbeelden in de zorg

11

5.

Samenvatting deel 1

15

Inleiding Het ministerie van VWS stimuleert in de zorg zowel concurrentie als samenwerking. Enerzijds zou marktwerking de zorgaanbieders tot betere prestaties, lagere kosten en meer innovatie brengen (van Damme 2009). Dit wordt echter voor de ziekenhuissector door een recent uitgebracht paper van het CPB tegengesproken (Bijlsma, 2010). De onderzoekers zagen geen direct positief effect van concurrentie op de kwaliteit van de zorg, maar wel op de procesvoering. Anderzijds zou ketensamenwerking een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit. Deze tegenstelling leidt, samen met een steeds meer handhavend optreden van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in de (thuis)zorg (Zorgvisie, 2010), tot onrust in de Friese zorgsector.

In het kader van diverse(keten)samenwerkingsprojecten tussen zorgaanbieders in Friesland, hebben verschillende organisaties getracht een antwoord te vinden op de vraag waar de grens tussen gelegitimeerde zorgketens en verboden kartelvorming ligt. Het is nu tijd deze informatie te bundelen en de mogelijkheden en onmogelijkheden voor samenwerking gezamenlijk te verkennen. In dit literatuuronderzoek zijn de richtlijnen van de NMa en de visie hierop van deskundigen gebundeld in een stappenplan. Dit stappenplan kan als leidraad fungeren bij het beoordelen van samenwerkingsvormen op basis van de Mededingingswet.


1

3


2

4

Achtergrond De centrale sturing van de zorgsector zoals we deze kenden, wordt geleidelijk In de NMa-besluiten over ketensamenvervangen door een systeem van marktwerking van zorginstellingen werking. Naar aanleiding van de spagaat Kennemerland en Thuiszorg ’t Gooi is die zorgaanbieders ervaren, heeft de NMa men er van uit gegaan dat er geen de Richtsnoeren voor de zorgsector in sprake was van klassieke hardcore maart 2010 aangepast aan de ontwikkelinkartels met prijs- en productieafspragen in de zorg (NMa 2010). Deze nieuwe ken. Er is daarnaast rekening gehourichtsnoeren betreffen beleidsregels van den met bijzondere omstandigheden de NMa. De NMa erkent dat de zorgsector in de thuiszorgsector. De opgelegde specifieke kenmerken heeft en niet zonder boetes zijn om die reden in beide meer gelijkgesteld kan worden met meer zaken met 25% verminderd. commerciële sectoren (NMa, 2010). Er is immers geen sprake van een volkomen markt in de zorg. De NMa staat positief tegenover (keten)samenwerking in de zorgsector als die de kwaliteit, efficiëntie en innovatie kan vergroten. De voordelen van de samenwerking moeten wel ten gunste komen van de cliënt. Om te voorkomen dat de marktwerking (bedoeld of onbedoeld) door onderlinge afspraken belemmerd wordt, moeten ondernemingen zich houden aan de Mededingingswet. De NMa controleert de naleving van deze wet. Samenwerkingsvormen tussen (potentiële) concurrenten worden getoetst op basis van het kartelverbod (artikel 6, lid 1 van de Mededingingswet). Op basis van het kartelverbod zijn overeenkomsten, gedragingen en besluiten tussen ondernemingen verboden die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging wordt verhinderd, beperkt of vervalst (NMa, 2010). Ondernemingen moeten in principe door middel van ‘self-assessment’ beoordelen of hun gedrag in overeenstemming is met de regels van de Mededingingswet (MW). De NMa kan dit als controlerende autoriteit alleen achteraf (ex post toezicht) en niet op voorhand toetsen. Het systeem van de Mededingingswet komt er in feite op neer dat ‘wat niet is verboden, is toegestaan’. Ondernemingen kunnen bij de beoordeling van een samenwerkingsvorm de NMa consulteren over de beoordeling van een samenwerkingsvorm door middel van een ‘informele zienswijze’ (schriftelijke beantwoording van vragen). Dit kan alleen onder bepaalde voorwaarden. Zo zullen ondernemingen hiervoor bijvoorbeeld een adviseur of advocaat in moeten schakelen.

Voor de beoordeling van afspraken tussen ondernemingen aan de hand van het kartelverbod geldt een ‘case by case’ benadering. De concrete omstandigheden bepalen of er sprake is van een toegestane of verboden samenwerkingsvorm (NMa, 2010). De NMa erkent het belang van de context juist vanwege de bijzondere kenmerken van de zorgsector. Bepaalde afstemming kan de mededinging immers beperken, maar tegelijkertijd noodzakelijk zijn voor de levering van de zorg (zie bijvoorbeeld stap 6, sub b en c). Ondernemingen kunnen een samenwerkingsvorm aan de hand van de volgende stappen zelf beoordelen op basis van de Mededingingswet. Deze stappen zijn met name geformuleerd op basis van de ‘Richtsnoeren voor de zorgsector’ (NMa, 2010).

Stap 1: Toepasselijkheid van de Mededingingswet Allereerst dient er beoordeeld te worden of de Mededingingswet van toepassing is op de samenwerking. Hiervoor moet er sprake zijn van een overeenkomst tussen ondernemingen (NMa, 2009).

a) Ondernemingen Een ‘onderneming’ is volgens de Mededingingswet elke eenheid die een economische activiteit uitoefent, ongeacht de rechtsvorm en de wijze van financiering. Zorgkantoren en gemeenten worden niet als onderneming gezien, omdat zij publieke taken uitvoeren. Zorgaanbieders worden wel gezien als ondernemingen, ook als zij zorg leveren op verzoek van een zorgkantoor of gemeente. Ondernemingen zijn concurrenten als zij werkzaam zijn op hetzelfde niveau van de markt en op korte termijn naar de productie van elkaars producten kunnen overgaan. Hier worden zowel daadwerkelijke als potentiële concurrenten onder verstaan. Een ‘economische activiteit’ betreft het leveren van goederen of diensten tegen een vergoeding (van zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten of cliënten).

b) Overeenkomsten Er is sprake van een ‘overeenkomst’ als de betrokken ondernemingen de gemeenschappelijke wil hebben geuit zich op een bepaalde manier in de markt te gedragen. De vorm van de overeenkomst is hierbij niet belangrijk; het kan zowel gaan om een vastgelegde overeenkomst, onderling afgestemd feitelijk gedrag (zoals een bijeenkomst van zorgaanbieders over hun plannen tot tariefverhogingen) of een besluit. Een overeenkomst hoeft dus niet schriftelijk te zijn.


3


5

c) Eén economische eenheid Als verschillende ondernemingen opgaan in één economische eenheid, is er geen sprake meer van samenwerking tussen (concurrerende) ondernemingen. Er is dan wel sprake van het oprichten van een organisatie die, boven bepaalde omzetgrenzen, vooraf bij de NMa gemeld moet worden. De rechtsvorm, zoals een gezamenlijke stichting, een coöperatie of een maatschap is hierbij onbelangrijk. Om te kunnen spreken van één economische eenheid moet de volledige besluitvorming en verrekening van winst en verlies bij de economische eenheid liggen. De ondernemingen mogen niet zelfstandig werkzaam blijven en slechts bepaalde kosten delen.

d) Horizontale en verticale samenwerking


Een overeenkomst tussen ondernemingen kan betrekking hebben op horizontale (tussen concurrenten) of verticale samenwerking of elementen van beide bevatten.

6

Een diabetesketen kan bijvoorbeeld bestaan uit een samenwerking tussen diëtisten en huisartsen (verticaal) en tussen huisartsen onderling (horizontaal). Verticale samenwerkingsvormen zijn dikwijls uitgezonderd van het kartelverbod en worden doorgaans niet beschouwd als concurrentiebeperkend (zie stap 5). De Mededingingswet is dus pas van toepassing op samenwerkingsvormen, waarbij meerdere ondernemingen een gezamenlijke overeenkomst hebben. Doordat ‘onderneming’ en ‘overeenkomst’ ruime begrippen zijn, zal er bij de meeste samenwerkingsvormen met de Mededingingswet rekening gehouden moeten worden.

Stap 2: Het bepalen van de marktpositie Bij de verdere beoordeling van de samenwerkingsvormen is het belangrijk de marktpositie van de ondernemingen te beoordelen. Door de NMa wordt aangeraden hiervoor een juridisch of financieel adviseur in te schakelen.1 Hierbij kan onder andere gekeken worden naar de volgende aspecten:

a) Relevante markt De relevante markt bestaat uit de relevante productmarkt en de relevante geografische markt. De relevante productmarkt bevat alle diensten die door de afnemer als onderling verwisselbaar kunnen worden beschouwd. Er bestaan verschillende productmarkten voor verschillende soorten zorg (zoals intramuraal en extramuraal) door verschillende aanbieders (zoals ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen). Bij extramurale zorg dient onderscheid gemaakt te worden tussen huishoudelijke hulp enerzijds en persoonlijke verzorging en verpleging anderzijds als afzonderlijke productmarkten. De relevante geografische markt bevat het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen. Dit kan bijvoorbeeld lokaal, regionaal of landelijk zijn. De relevante geografische markt omvat ten minste het werkgebied van een aanbieder. Ondernemingen die actief zijn binnen dezelfde geografische productmarkt zijn concurrenten van elkaar.

1

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, afdeling directie mededinging, 19 november 2009

b) Marktaandeel Het is belangrijk het marktaandeel van de betrokken ondernemingen te bepalen om de impact van een samenwerkingsvorm op de concurrentie te kunnen beoordelen. Bij kleine marktaandelen behouden patiënten namelijk meer keuzemogelijkheden, waardoor de mededinging minimaal beperkt wordt.

c) Toetredingsmogelijkheden Bij ondernemingen met een groot marktaandeel kunnen de toetredingsmogelijkheden verschillen. Het kan zijn dat concurrenten eenvoudig en snel tot de markt kunnen toetreden en het kan zijn dat er juist hoge toetredingsdrempels zijn door bijvoorbeeld bepaalde regelgeving. In dat laatste geval komt de mededinging eerder in gevaar, dan in het eerste geval.

Stap 3: Toepasselijkheid van het kartelverbod

Stap 4: Buiten de toepassing van het kartelverbod


Vervolgens dient beoordeeld te worden of de samenwerking de mededinging niet verder beperkt dan noodzakelijk. Als de kern van de samenwerking een duidelijk mededingingsbeperkend doel heeft, komt de overeenkomst bijna nooit voor vrijstelling in aanmerking (NMa, 2009; Reuder e.a., 2009). Er is dan namelijk een groot nadeel voor de concurrentie. Dit is het geval bij prijsafspraken, marktverdelingsafspraken (over de hoeveelheid te leveren diensten, vestiging en geografische verdeling van markten en klanten), marktafscherming (uitsluiting van andere ondernemingen en de beperking van de keuzevrijheid van consumenten), aanbestedingsafspraken en boycot.

Overeenkomsten tussen (concurrerende) ondernemingen kunnen in de volgende gevallen ook buiten het kartelverbod vallen. Het gaat hierbij om overeenkomsten (NMa, 2010) die:

7

Daarnaast staat de NMa negatief tegenover het uitwisselen van gegevens over tarieven, kortingen, omzet en kosten, omdat dit de concurrentie kan beperken. Samenwerkingsvormen dienen dus in hun geheel doorgelicht te worden op mogelijke beperkingen van de mededinging. Als het doel van de samenwerkingsvorm tegenstrijdig is met het kartelverbod van de Mededingingswet is de kans klein dat zij legitiem is. Daarnaast kunnen verschillende onderdelen van de samenwerkingsvorm in strijd zijn met het kartelverbod.

a) De mededinging niet beperken Afspraken over kwaliteitsborging zijn niet strijdig met de Mededingingswet als deze alleen tot doel hebben om via objectieve en transparante criteria de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Afspraken in standaarden en protocollen (over bijvoorbeeld nascholing, intercollegiale toetsing en kwaliteitseisen), overleg over administratieve procedures, het delen van best practices en het bespreken zorginhoudelijke aspecten op cliëntniveau (zoals de zorgvraag) zijn toegestaan voor zover zij zuiver en alleen over de kwaliteit van de zorg gaan. Als ze niet direct met de kwaliteit te maken hebben dan moeten deze apart aan het kartelverbod getoetst worden. Afspraken over bepaalde kwaliteitsaspecten, zoals openingstijden, extra service, wachttijden of de duur van een consult, kunnen wel strijdig zijn met het kartelverbod, omdat zij de concurrentie kunnen beperken.

b) De mededinging niet merkbaar beperken Het gaat hierbij om ondernemingen die afzonderlijk en gezamenlijk een zodanig zwakke marktpositie hebben dat de overeenkomst een geringe invloed heeft op de markt (zoals bij beperkte marktaandelen).

c) De bagatelbepaling Dit betreft horizontale overeenkomsten tussen een beperkt aantal ondernemingen met een gezamenlijke omzet die niet boven een wettelijk vastgesteld bedrag uitkomt.2 De bagatel is verdeeld in twee bepalingen:


1) Eerste bagatelbepaling: Het kartelverbod is niet van toepassing op overeenkom-

8

sten (met betrekking tot diensten) van maximaal acht ondernemingen en een maximale totale gezamenlijke omzet van € 1.100.000. Het effect van deze overeenkomsten op de mededinging zal namelijk gering zijn. Bij de omzet wordt uitgegaan van de totale gezamenlijke nettoomzet van alle bij de samenwerking betrokken ondernemingen. Dit heeft betrekking op de totale netto-omzet van de ondernemingen en niet slechts de omzet die betrekking heeft op de te beoordelen samenwerking.3 Bij grotere regionale zorgaanbieders zal de gezamenlijke netto-omzet al snel groter zijn dan € 1,1 miljoen.

2) Tweede bagatelbepaling: Het kartelverbod is ook niet van toepassing bij een gezamenlijk marktaandeel van de betrokken ondernemingen dat kleiner is dan 5% en een gezamenlijke omzet (van de diensten waarop de afspraak betrekking heeft) die kleiner is dan € 40.000.000. Hiervoor dient allereerst de relevante markt bepaald te worden. Samenwerkingsvormen kunnen dus buiten het kartelverbod vallen als zij de mededinging niet (merkbaar) beperken of een beperkt gezamenlijk marktaandeel en/of omzet hebben (de bagatelbepalingen). Dit betekent dat samenwerkingsvormen met een kleine invloed op de mededinging niet verboden hoeven te zijn.

Stap 5: Uitzonderingen van het kartelverbod Als de samenwerking toch onder het kartelverbod valt, kan vervolgens bepaald worden of de samenwerking misschien een uitzondering op het kartelverbod is (Reuder e.a., 2009). Bij sommige overeenkomsten kunnen de voordelen voor de economie, maatschappij en de consument namelijk opwegen tegen eventuele nadelen (NMa, 2009). Zij dragen bij aan een betere coördinatie tussen ondernemingen en aansluiting van het zorgaanbod op de zorgvraag. Dit betreft samenwerkingsvormen die onder een groepsvrijstelling of een vrijstelling op basis van rechtstreekse toepasselijkheid van dit artikel vallen.4 Ondernemingen die zich op een vrijstelling beroepen, dienen aan te tonen dat aan de voorwaarden daarvoor is voldaan. Als aan alle voorwaarden is voldaan, is de overeenkomst toegestaan en is er sprake van een zogenaamde ‘veilige haven’.

2 Mededingingswet, artikel 7 3 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, 19 november 2009 4 Mededingingswet, artikel 6, lid 3

1) Groepsvrijstellingen Bepaalde groepen van overeenkomsten zijn onder bepaalde voorwaarden vrijgesteld van het kartelverbod (NMa, 2009):

1.1.) Onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomsten Een vorm van horizontale samenwerking, waarbij concurrerende ondernemingen gezamenlijk onderzoek doen naar en de ontwikkeling van nieuwe producten. Dit bevordert de kennis en vooruitgang. Hiervoor moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: a) Het gezamenlijk marktaandeel van de ondernemingen op de relevante markt mag niet hoger zijn dan 25%. b) De overeenkomst mag niet tot doel hebben om verkoop(prijzen) vast te stellen of te beperken. c) De overeenkomst mag de ondernemingen niet belemmeren bij onderzoek- of ontwikkelingswerkzaamheden.

Een vorm van horizontale samenwerking, waarbij concurrerende ondernemingen afspreken de levering van een dienst geheel aan een van de ondernemingen over te laten (eenzijdig of wederkerig) of gezamenlijk diensten te vervaardigen. De ondernemingen blijven de dienst aanbieden, doordat zij diensten voor elkaar of met elkaar leveren. Dit moet aan de volgende voorwaarden voldoen: a) Er moet een duidelijke kwalitatieve meerwaarde zijn voor de gebruiker die niet op een andere manier bereikt kan worden. b) Het gezamenlijk marktaandeel van de ondernemingen mag niet hoger zijn dan 20%, zodat er voldoende concurrentie overblijft. c) Er dient een levering- en afnameverplichting te worden afgesloten als garantie dat de ondernemingen de diensten blijven aanbieden.

1.3.) Verticale overeenkomsten Verticale samenwerking is minder schadelijk voor de mededinging dan horizontale samenwerking. Hierbij zijn ondernemingen in verschillende stadia van de productie- of distributieketen (van diensten) werkzaam, zoals bijvoorbeeld afspraken tussen een groothandel van geneesmiddelen en een apotheek. Deze overeenkomsten kunnen de efficiëntie van de zorg bevorderen. Hiervoor moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan (Publicatieblad EG 2008): a) De voordelen moeten voor een billijk aandeel aan de gebruikers ten goede komen. b) Het marktaandeel (van de leverancier) op de relevante markt mag niet meer dan 30% bedragen. c) De overeenkomst mag niet wederkerig zijn (de ondernemingen kunnen niet beide distributeur van elkaars producten zijn). d) De omzet van de afnemer mag niet meer dan € 100 miljoen zijn. e) De leverancier moet op verschillende handelsniveaus werkzaam zijn. f ) Overeenkomsten mogen de afnemer niet beperken in het vaststellen van de verkoop prijs. g) Overeenkomsten mogen geen beperkingen bevatten ten aanzien van waar of aan wie de diensten verkocht mogen worden.


1.2.) Specialisatieovereenkomsten

9

2) Rechtstreekse toepasselijkheid artikel 6, lid 3, MW


Het kartelverbod is ook niet van toepassing als door middel van een individuele beoordeling bewezen kan worden dat er een grotere efficiëntiewinst tegenover de mededingingsbeperkingen staat. De NMa geeft namelijk aan dat de efficiëntieverbeteringen die voortvloeien uit een samenwerking kunnen opwegen tegen de negatieve mededingingseffecten (NMa, 2010). Van een efficiëntieverbetering is sprake als cliënten de samenwerking in alle onderdelen (zoals kwaliteit, prijs en bereikbaarheid) positief waarderen. Hierbij kan volgens Reuder e.a. (2009) gedacht worden aan snelle diagnostiek, passende zorg, efficiënte doorstroom of kostenreductie. De efficiencyeffecten dienen volgens de NMa (2010) ten eerste in voldoende mate ten goede te komen aan de afnemers. Ten tweede dienen de effecten direct uit de samenwerking voort te vloeien en niet ook bereikt te kunnen worden met middelen die de mededinging minder beperken. Ten derde dienen de effecten verifieerbaar te zijn. Zij moeten zich daadwerkelijk en tijdig voordoen en substantieel genoeg zijn om de schade voor consumenten te compenseren. De effecten moeten hiertoe waar mogelijk gekwantificeerd worden.

10

Hiervoor moet aan de volgende vier voorwaarden worden voldaan (NMa, 2009): a) De overeenkomst moet de productie, distributie of economische vooruitgang verbeteren (hierbij kan ook gedacht worden aan kwaliteitsverbeteringen). b) De voordelen moeten voor een billijk aandeel aan de gebruikers ten goede komen. c) De beperkingen mogen niet onmisbaar zijn voor het bereiken van de doelstellingen. d) Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven. Het kunnen aantonen van efficiencyverbeteringen is dus belangrijk om de meerwaarde van de samenwerking te kunnen verantwoorden. Bij de melding van concentraties kunnen deze verbeteringen ook door middel van een officieel efficiencyverweer worden aangetoond. Samengevat, als een samenwerkingsvorm de mededinging beperkt en onder het kartelverbod valt, kan de samenwerking toch van het verbod worden vrijgesteld. Dit kan als aantoonbaar aan de voorwaarden van een groeps- of ‘individuele’ vrijstelling voldaan is.

De NMa besteedt in de nieuwe Richtsnoeren (2010) aandacht aan specifieke en nieuwe samenwerkingsvormen in de zorgsector:

a) Nieuwe gebieden In de praktijk wordt de zorg in nieuwe De NMa (2010) noemt als voorbeeld de gebieden (bijvoorbeeld in nieuwe of veranverdeling van patiënten over een stad derde woonwijken) soms georganiseerd met tussen 13 verloskundigenpraktijken. behulp van afspraken tussen zorgaanbieIedere praktijk krijgt een wijk in de ders. Als zorgaanbieders bij elkaar komen stad toegewezen. Dit is verboden, om te bepalen wie op welke locatie in een omdat de keuzevrijheid van cliënten wijk een bepaalde vorm van (intramurale of beperkt wordt en niet voldaan wordt extramurale) zorg levert, wordt dit gezien aan de bagatelbepaling. als een marktverdelingsafspraak. Dit is in strijd met de Mededingingswet, omdat hierdoor de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt wordt. Als een gemeente zorgaanbieders in een wijk verzoekt bij elkaar te komen om de zorg voor een gepland woonzorgcentra te verdelen, wordt dit gezien als een marktverdelingsafspraak. Voor zover niet aan een vrijstelling wordt voldaan, is dit strijdig met de Mededingingswet. Dit geldt ook voor het onderling verdelen van werkgebieden op basis van postcodes.

b) Zorg in dunbevolkte gebieden en 24-uurs zorg De NMa erkent dat het leveren van bepaalde zorg in een gemeente(n) voor zorgaanbieders niet rendabel kan zijn. Dit kan veroorzaakt worden door dunbevolktheid of doordat er weinig gebruik gemaakt wordt van een bepaald type zorg. In het laatste geval kan het gaan om 24-uurs zorg, zoals nachtzorg en persoonlijke alarmering. De kosten van het leveren van deze zorg kunnen voor zorgaanbieders hoger zijn dan de opbrengsten. Het gevolg hiervan kan zijn dat het voor één van de zorgaanbieders zonder samenwerking niet mogelijk is de zorg aan te bieden.

In een dunbevolkt gebied zetten vier thuiszorgaanbieders een gezamenlijk team op om de nachtzorg in dat gebied uit te voeren, omdat het in dat gebied ondoelmatig is de nachtzorg zelfstandig te leveren. Over de individuele afspraken met het zorgkantoor vindt geen afstemming plaats. Dit is toegestaan, omdat dit leidt tot een verbetering van de zorgverlening en de zorgaanbieders op andere aspecten van de zorg blijven concurreren(NMa, 2010).


4

Samenwerkingsvoorbeelden in de zorg

11

De NMa geeft aan dat het voor zorgaanbieders is toegestaan voor deze specifieke vormen van zorg af te spreken welke aanbieder op welke moment van de dag of week de zorg aanbiedt. Dit geldt ook voor het inrichten van een gezamenlijke meldkamer voor alarmoproepen. Een bepaalde mate van afstemming tussen zorgaanbieders kan namelijk noodzakelijk zijn om de verlening van deze specifieke vormen van zorg te garanderen. Pas als de afstemming verder gaat dan noodzakelijk, bijvoorbeeld door bij de afspraak meer aanbieders of andere vormen van zorg (zoals huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging en verpleging) te betrekken, zal dit wel in strijd zijn met de Mededingingswet.


c) Waarneming

12

Het is meestal niet in strijd met het kartelverbod als zorgaanbieders gezamenlijk de waarneming organiseren. Gezamenlijke waarneming is namelijk noodzakelijk om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Er kan niet van een zorgaanbieder worden verwacht dat hij 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar is. Een gezamenlijke waarneming heeft voordelen voor de efficiëntie en kwaliteit van de zorg. De afspraken over bereikbaarheid en beschikbaarheid moeten wel open, objectief, transparant en niet discriminerend zijn. De samenwerking mag niet leiden tot uitsluiting van derden en verder reiken dan noodzakelijk.

d) Ketenzorg In zorgketens werken verschillende disciplines samen om gespecialiseerde zorg te organiseren, zoals ketenzorg voor diabetes. Zorgketens zijn verticaal van aard; zorgaanbieders verzorgen een ander onderdeel van het zorgproces en zijn geen concurrenten van elkaar. Dit voldoet meestal aan de regels van de Mededingingswet. Er zijn echter ook steeds meer ketens met horizontale aspecten, doordat meerdere zorgaanbieders in hetzelfde niveau van de keten actief zijn. Een zorgketen zal meestal niet in strijd zijn met de Mededingingswet als het marktaandeel van de ondernemingen relatief klein is en de keten niet tot uitsluiting leidt. Naarmate cliënten een betere keus kunnen maken tussen zorgaanbieders door meer informatie zal er minder snel sprake zijn van een beperking van de mededinging.

e) Exclusiviteit in een woonzorgcomplex Een woningcorporatie en een zorgaanbieder kunnen gezamenlijk besluiten tot de ontwikkeling van een woonzorgcomplex. Zij kunnen daarbij afspreken dat de zorg exclusief geleverd zal worden door de betrokken zorgaanbieder. Of een dergelijke afspraak is toegestaan kan per casus verschillen afhankelijk van de kenmerken en context van de afspraak. De mededinging wordt beperkt als er: • sprake is van concurrentievermindering, • potentiële toetreders worden uitgesloten, • de keus voor cliënten wegvalt en • de zorgaanbieder minder geprikkeld wordt om zijn zorg te verbeteren. Om te beoordelen of de afspraak daadwerkelijk in strijd is met het kartelverbod kan gekeken worden naar het marktaandeel van elke betrokken partij op de beïnvloede markt. Bij een marktaandeel van boven de 30% van elk van de betrokken partijen kan de concurrentie beperkt worden.

In 2006 heeft het Gerechtshof ’s Hertogenbosch over exclusieve woonzorg afspraken tussen een woningcorporatie en een zorgaanbieder tot geconcludeerd dat de mededinging niet merkbaar beperkt werd (Dirkzwager Advocaten & Notarissen, 2006). Het aantal zorgwoningen was namelijk verwaarloosbaar. Deze afspraak was dus niet strijdig met de Mededingingswet.

Als de mededinging daadwerkelijk beperkt wordt en het marktaandeel van de betrokken partijen boven de 30% uitkomt, is de afspraak niet per definitie in strijd met het kartelverbod. Deze zou namelijk nog kunnen worden vrijgesteld op basis van een individuele vrijstelling (zie stap 5, punt 2). De zorgverlening moet in dat geval zonder de exclusieve overeenkomst onmogelijk zijn. Bijvoorbeeld omdat bewoners zonder de samenwerking geen 24-uurs zorg kunnen ontvangen. De efficiëntie- en kwaliteitsvoordelen zullen ten aller tijde concreet onderbouwd aangegeven moeten kunnen worden bij de NMa.

f ) Samenwerking in een gezondheidscentrum In toenemende mate verenigen zorgorganisaties (van verschillende disciplines) zich op één plaats, bijvoorbeeld in een gezondheidscentrum. Als de zorgorganisaties geen concurrenten van elkaar zijn, zijn daar geen bezwaren tegen (zoals bij een huisarts, een fysiotherapeut en een thuiszorgaanbieder). Als er meerdere zorgorganisaties van dezelfde discipline (zoals twee thuiszorgaanbieders) aan het centrum deelnemen dan moet de samenwerking eerst op horizontale beperkingen beoordeeld worden, omdat die overeenkomst in strijd kan zijn met het kartelverbod.

g) Samenwerking bij aanbestedingen Bij aanbestedingen is het inschrijven in onderaanneming een wijze van samenwerking. Als hoofdaannemer en onderaannemer concurrenten van elkaar zijn, kan de overeenkomst onder het kartelverbod vallen. Dit is wel toegestaan als een kleine zorgaanbieder niet alleen kan voldoen aan de eisen van de aanbesteding (zoals het zorgvolume) of na het verlenen van de gunningen door de gemeente een onderaannemingsovereenkomst af wordt gesloten.


Vervolgens kan gekeken worden of de mededinging merkbaar wordt beperkt, omdat afspraken alleen dan verboden zijn. Hierbij telt de hoeveelheid patiënten en de mate van beïnvloeding van de markt. Als de afspraak betrekking heeft op een klein wooncomplex van bijvoorbeeld 10 woningen of als er in de markt voldoende andere veel grotere concurrenten actief zijn, is de afspraak meestal wel toegestaan. Als de afspraak betrekking heeft op een groot wooncomplex van bijvoorbeeld 200 woningen en er onvoldoende mogelijkheden zijn om met andere zorgaanbieders in zee te gaan is de afspraak niet toegestaan.

13

h) Gezamenlijke inkoop De gezamenlijke inkoop van producten (zoals operatiemateriaal) kan de inkoopkosten verlagen en daarmee de concurrentie met derden bevorderen. Samenwerking op dit gebied heeft over het algemeen niet tot doel de concurrentie te beperken. Omdat zij wel nadelige gevolgen kunnen hebben voor de mededinging moeten zij wel aan de Mededingingswet getoetst worden.


Door de aandacht van de NMa voor specifieke ontwikkelingen in de zorg is er meer duidelijkheid gekomen over de grenzen en mogelijkheden van de Mededingingswet voor samenwerking tussen zorgaanbieders. Zo blijkt dat het voor zorgaanbieders is toegestaan samen te werken op het gebied van 24-uurs zorg, alarmering en waarneming.

14

Samenvatting deel I Op basis van de hierboven genoemde stappen kunnen zorgorganisaties zelf beoordelen of een samenwerkingsvorm, bijvoorbeeld ten behoeve van een zorgketen, voldoet aan de voorwaarden van de Mededingingswet of als kartel verboden is. De NMa kan dit bij lichte samenwerkingsvormen niet op voorhand toetsen. Als een samenwerkingsvorm toch (mogelijke) mededingingsbeperkingen met zich meebrengt, zijn er drie mogelijkheden: Ten eerste kan bepaald worden of een samenwerkingsvorm op basis van een uitzondering vrijgesteld kan worden van het kartelverbod. Als aangetoond wordt dat aan alle voorwaarden van een vrijstelling voldaan is, kan ervan uit gegaan worden dat een samenwerkingsvorm legitiem is. Ten tweede kan bekeken worden of het om een specifieke of nieuwe samenwerking gaat waar de NMa zich in de nieuwe richtsnoeren over heeft uitgesproken. Dit kan meer duidelijkheid bieden over bepaalde samenwerkingsvormen. Zo is gebleken dat samenwerking op het gebied van 24-uurs zorg, alarmering en waarneming is toegestaan. Ten derde kan bezien worden of de efficiency- en cliëntvoordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. Deze voordelen kunnen voor lichte samenwerkingsvormen niet meegenomen worden in een efficiencyverweer richting de NMa. Het aantonen van deze voordelen kan echter wel belangrijk zijn om de meerwaarde van de samenwerking richting externe partijen te verantwoorden. Uiteindelijk kan geconcludeerd worden dat samenwerking in de zorg niet per definitie als een kartel gezien wordt. Een keten is dus niet hetzelfde als een kartel. Ketensamenwerking hoeft de Mededingingswet niet in de weg te staan en het is niet onmogelijk om in de zorg zowel meer samenwerking als concurrentie na te streven. Met de nieuwe Richtsnoeren in de zorg (NMa, 2010) is er meer duidelijkheid gekomen over en ruimte voor specifieke en nieuwe samenwerkingsvormen in de zorg. Glashelder is het echter niet.


5

15

Deel 2: Perspectief NMa op Friese casus 1.

Inleiding

Pag. ? 2.

Achtergrond

Pag. ?

3.


Pag. ?

4. 5.

Praktijkvoorbeelden in de zorg

Samenvatting deel 1

Pag. ? Pag. ?

Deel 2: Perspectief NMa op Friese casus

Inhoudsopgave

2

1.

Casus samenwerking rondom nachtzorg

4

1.1 1.2 1.3 1.4

Perspectief van de cliënt Perspectief van de zorgaanbieders Beoogde samenwerking Perspectief van de NMa

4 4 5 6

2.

Casus samenwerking rondom specialistische thuiszorg

9

2.1 2.2 2.3 2.4

Perspectief van de cliënt Perspectief van de zorgaanbieders Beoogde samenwerking Perspectief van de NMa

9 9 10 11

3.

Casus samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk 14

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Perspectief van de cliënt Perspectief van de zorgaanbieders Perspectief van de gemeente Beoogde samenwerking Perspectief van de NMa

4.

Casus integrale cliëntondersteuning

19

4.1 4.2 4.3 4.5

Perspectief van de cliënt Perspectief van de zorgaanbieders Perspectief van de gemeente Perspectief van de NMa

20 20 20 20

5.

Samenvatting

14 15 15 15 16

23

Inleiding

Vervolgens heeft Frieslab de Friese casus aan de NMa voorgelegd en deze informeel en intensief met medewerkers van de NMa besproken. In dit deel 2 staan deze voorbeelden en het perspectief van de NMa hierop centraal. Het in dit rapport weergegeven perspectief van de NMa moet gezien worden als zienswijze en niet als officieel standpunt. Er kunnen geen rechten aan ontleend worden. De medewerkers van de NMa kunnen zich vinden in de samenvatting van de stappen zoals in deel I staat beschreven. In hun professioneel denken en handelen filteren zij de casus en de context in een beslisboom. Frieslab beschrijft in deze paragraaf de filters zoals de medewerkers van de NMa die in het gesprek hanteerden. Deze filters zijn een samenvatting van de diverse stappen uit deel I (en in het verlengde hiervan de richtsnoeren van de NMa). Door deze filters komen de medewerkers sneller tot de kern van de betreffende casus en de eventuele beperking van de mededinging. In de eerste casus komt de nachtzorg aan de orde, in de tweede casus de specialistische thuiszorg, in de derde casus de reguliere thuiszorg en tot slot in de vierde casus de integrale cliëntondersteuning.


Met het literatuuronderzoek uit deel I en de nieuwe Richtsnoeren in de zorg (NMa, 2010) is er meer duidelijkheid gekomen over en ruimte voor specifieke en nieuwe samenwerkingsvormen in de zorg. Glashelder is het echter niet. Hoe worden de richtsnoeren in praktijk toegepast? Om hierover duidelijkheid te krijgen heeft Frieslab diverse zorgaanbieders en gemeenten geïnterviewd. Uit deze interviews kwamen vier concrete en fictieve casus van gewenste samenwerkingsvormen naar voren. Deze voorbeelden zijn aan een expert op het gebied van mededinging voorgelegd. In een expertmeeting (R. Jansen, 28 juni 2010) konden zorgaanbieders aan de hand van de casus al hun vragen over samenwerking en de Mededingingswet stellen.

3

1

Casus samenwerking rondom nachtzorg Nachtzorg is een specifieke vorm van thuiszorg die ’s nachts nodig is. Door de preventieve werking van nachtzorg kan de kans op grotere klachten, zoals doorligwonden, verkleind worden. Nachtzorg is onderdeel van kwalitatief goede continue zorg. Het is echter de vraag of de zorgaanbieders de nachtzorg kunnen blijven aanbieden, omdat zij het leveren van nachtzorg als inefficiënt en ondoelmatig ervaren. Om de nachtzorg weer rendabel te maken en aan te kunnen blijven bieden, zouden zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken. Hierbij valt te denken aan een gezamenlijk team of een geografische verdeling van het werkgebied.


1.1. Perspectief van de cliënt

4

De cliënt heeft er baat bij dat de nachtzorg thuis blijvend geleverd kan worden. Als de zorgaanbieders deze specifieke vorm van thuiszorg op termijn niet meer kunnen financieren, kan deze zorg voor cliënten verdwijnen. De cliënt zal er dan op achteruit gaan en bijvoorbeeld eerder of langer intramuraal in een ziekenhuis of verzorgingshuis moeten verblijven. In de thuissituatie zal er meer druk op mantelzorgers en vrijwilligers komen te liggen. Daarnaast geven cliënten aan hinder te ondervinden van de vele verschillende personen aan hun bed. Zij willen het liefst vaker door hun ‘eigen’, vaste zorgverleners geholpen worden. Praktisch is het echter onmogelijk om overdag en ‘s nachts door dezelfde zorgverlener geholpen te worden. Door het samenvoegen van de cliëntbestanden van bijvoorbeeld 2 organisaties wordt de inzet van een vaste pool van medewerkers en het maken van een planning eenvoudiger. Je weet dan immers waar mensen met welke zorgbehoefte wonen en kunt dan efficiëntere routes plannen. Zorgbelang geeft aan dat vaste medewerkers, met een duidelijk beeld van wie er bij de cliënt komt, ook ’s nachts, wordt ervaren als een grote meerwaarde. Overbelasting van mantelzorgers wordt door nachtzorg (mede) voorkomen. Juist de zorg in de nacht weegt heel zwaar voor de omgeving. Vooral voor oudere mantelzorgers.

1.2. Perspectief van de zorgaanbieders In een regio zijn er twee zorgaanbieders die nachtzorg leveren. De ene aanbieder levert de nachtzorg in het noorden en de ander in het zuiden van de regio. In het grensgebied bestaat er overlap in het leveren van de nachtzorg.

De zorgaanbieders zeggen de nachtzorg puur te leveren vanuit het belang van de cliënt, omdat zij de nachtzorg bedrijfseconomisch als ondoelmatig beschouwen. Deze ondoelmatigheid heeft volgens hen twee oorzaken: a) Onrendabele routes: De nachtzorg routes worden als onrendabel beschouwd. Hiervoor geven zij drie argumenten: 1) Er zijn betrekkelijk weinig cliënten in de regio (ongeveer 100 tot 150) die nachtzorg thuis ontvangen. 2) De cliënten die nachtzorg ontvangen wonen ver uit elkaar, omdat het om een dunbevolkt plattelandsgebied gaat. 3) Niet alle cliënten die nachtzorg nodig hebben kunnen in de nachtzorg-routes meegenomen worden, omdat sommige cliënten de nachtzorg van de andere zorgaanbieder ontvangen. Dit heeft tot gevolg dat de auto’s van de zorgaanbieders elkaar ’s nachts voorbij rijden.

Daarnaast ervaren de zorgaanbieders die een volledig thuiszorgpakket leveren een nadeel ten opzichte van zorgaanbieders die geen nachtzorg leveren. Alle 33 zorgaanbieders die door het Zorgkantoor gecontracteerd zijn, moeten een volledig thuiszorgpakket (inclusief nachtzorg) aanbieden. Slechts twee zorgaanbieders bieden de nachtzorg daadwerkelijk aan. Zij leiden verlies op de nachtzorg.

1.3. Beoogde samenwerking Volgens de zorgaanbieders zal er een efficiencyslag gemaakt moeten worden om het leveren van de nachtzorg weer rendabel en doelmatig te maken. Doel hiervan is dat de cliënt de juiste, doeltreffende, hoogwaardige nachtzorg op het juiste moment kan blijven ontvangen. De zorgaanbieders denken dit te kunnen bereiken door samenwerking rondom de nachtzorg. Samenwerking in het grensgebied kan leiden tot minder reistijd en een hogere productiviteit. Daardoor wordt de doelmatigheid vergroot, zodat de nachtzorg betaalbaar blijft en de cliënt een volledig zorgpakket thuis kan blijven ontvangen. Neveneffect is dat de cliënt vaker door dezelfde zorgverleners geholpen kan worden, doordat zorgaanbieders door slim samenwerken een vaste pool van medewerkers in de nachtdienst kunnen creëren. Er zijn verschillende samenwerkingsopties: a) Routes combineren: In het grensgebied kunnen de nachtzorg routes op elkaar afgestemd worden, zodat er één volledige nachtzorg route gereden kan worden. Bijvoorbeeld door heel concreet met een kaart van Friesland om tafel te gaan zitten en de routes in te tekenen. Eén keer per maand kan hierover dan een overleg plaatsvinden.


b) Onrendabele financiering: De financieringssystematiek van de zorg draagt bij aan de onrendabelheid van de nachtzorg. De tarieven voor nachtzorg zijn immers hetzelfde als overdag terwijl er langere routes gereden moeten worden. De grotere afstanden en reistijden worden dus niet gecompenseerd door hogere tarieven.

5

b) Geografische verdeling: Bijvoorbeeld door aanbesteding op geografische gebieden (kavels) aan één of meerdere zorgaanbieders. c) Nieuwe rechtspersoon: Het creëren van een nieuwe gezamenlijke rechtspersoon om specifieke zorg uit te voeren. Bijvoorbeeld door het oprichten van een gezamenlijke organisatie, corporatie of BV van zorgaanbieders of een onderaanneming.

1.4. Perspectief NMa op samenwerking rondom nachtzorg


Nachtzorg betreft thuiszorg die ’s nachts nodig is. Zorgaanbieders beschouwen het leveren van nachtzorg als inefficiënt en ondoelmatig. Het is de vraag of de zorgaanbieders de nachtzorg kunnen blijven aanbieden. Om de nachtzorg weer rendabel te maken, zouden zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken. Hiervoor zijn er samenwerkingsopties, zoals het combineren van routes, een geografische verdeling van de zorg (bijvoorbeeld door aanbesteding op geografische gebieden) of het creëren van een nieuwe gezamenlijke rechtspersoon om de nachtzorg uit te voeren (zoals een gezamenlijke organisatie, corporatie of BV).

6

In de herziene richtsnoeren (NMa, mei 2010) komt naar voren dat zorgaanbieders de nachtzorg met elkaar mogen afstemmen in dunbevolkte gebieden. Om te kunnen beoordelen of zorgaanbieders ook in de stad mogen samenwerken, kan allereerst een drietrap doorlopen worden. Dit om te beoordelen of de samenwerking de mededinging (merkbaar) beperkt (filter 1 en 2) en te bezien of het voordeel van de samenwerking opweegt tegen het nadeel (filter 3). 1e Filter: Wordt de mededinging beperkt? Bij de eerste filter is het de vraag of zorgaanbieders het product alleen door samenwerking kunnen aanbieden en of het anders van de markt zou verdwijnen. In dunbevolkte gebieden kan samenwerking op het gebied van nachtzorg bijvoorbeeld noodzakelijk zijn om de nachtzorg te kunnen garanderen. Het is voor te stellen dat de nachtzorg in een landelijk gebied moeilijker zelfstandig te leveren is dan in een dichtbevolkt gebied. In de herziene richtsnoeren (NMa, mei 2010) komt naar voren dat zorgaanbieders de nachtzorg met elkaar mogen afstemmen in dunbevolkte gebieden. Zorgaanbieders geven aan dat nachtzorg ook in de stad moeilijk financieel rond komt. Hoe kijkt de NMa hier naar? Bij een eventuele toetsing zal de NMa onderzoeken of een organisatie alleen door samenwerking het product kan aanbieden. De NMa geeft aan dat het met verlies aanbieden van een dienst niet hetzelfde is als het niet zelfstandig kunnen aanbieden van een dienst. Dat verlies zou namelijk gecompenseerd kunnen worden door andere diensten die een zorgaanbieder aanbiedt (zoals de zorg overdag) of doordat de zorgaanbieder hierdoor meer cliënten krijgt die ook andere producten afnemen. Per saldo kan de zorgaanbieder dan toch baat hebben bij het aanbieden van de verliesgevende dienst.

Het verlies dat door het leveren van nachtzorg wordt geleden kan dan gecompenseerd worden. Daarnaast is het de vraag of het product concurrentievoordelen met zich meebrengt. Kiezen cliënten voor zorgaanbieder X omdat hij ook nachtzorg levert? Deze factoren worden meegewogen bij het vormen van een oordeel over de vraag of een organisatie alleen door samenwerking het product kan bieden. Deze toets wordt logischerwijs zowel op het platteland als in de stad gehanteerd. Op het platteland is het waarschijnlijker dan in de stad dat samenwerking noodzakelijk is om het product aan te bieden.

2e Filter: Wordt de mededinging merkbaar beperkt? Bij deze filter is het de vraag of mededingingsbeperking van de samenwerking wel of niet merkbaar is. Als een eventuele samenwerking de mededinging maar voor een heel klein gedeelte beperkt, dan kan dit toegestaan zijn. Stel dat de zorgaanbieders de nachtzorg ook zelfstandig zouden kunnen aanbieden, dan nog kan samenwerking toegestaan zijn omdat de eventuele mededingingsbeperking niet of nauwelijks merkbaar is. Wanneer is dit echter merkbaar? In de wet zijn hiervoor geen harde criteria gesteld. Het is een open norm. Wat doet de NMa in dit geval? Zij bekijkt om welke productmarkt het gaat. In dit geval is de thuiszorg de productmarkt en is de nachtzorg een onderdeel daarvan. Als de nachtzorg bijvoorbeeld 1% van de totale omzet van de thuiszorg bedraagt, heeft de nachtzorg betrekking op zo’n klein onderdeel van de productmarkt dat de mededinging waarschijnlijk niet merkbaar beperkt wordt. Mits op het overige deel van de thuiszorg genoeg concurrentie overblijft. Dit geldt dan voor stad en platteland. In het voorbeeld van de casus gaat het in het grensgebied bovendien nog om een klein aantal cliënten, bijvoorbeeld twee. Samenwerking rondom deze cliënten zal zeker geen merkbare mededingingsbeperking opleveren. Als het echter gaat om een groot aantal cliënten in het grensgebied (bijvoorbeeld 200) zal de samenwerking wel merkbaar zijn. Er is geen stelregel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarbij de mededingingsbeperking van de samenwerking niet meer dan gering is. Bij een omzet van 1% is het risico op belemmering van de concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. In het eerste kan de mededinging bijna niet beperkt worden en lijkt de samenwerking wel toegestaan, in het tweede geval niet. Daartussen is het een grijs gebied. Bij een eventueel onderzoek verdiept de NMa zich in de regio, de cliëntenaantallen en -kenmerken en de omzetcijfers. Het is dan vervolgens aan de NMa om te bepalen of de mededinging merkbaar wordt beperkt. Als de samenwerking niet merkbaar is, zal samenwerking toegestaan zijn. De vorm van samenwerking maakt dan niet uit, omdat de samenwerking immers niet merkbaar is. De juridische vorm is niet relevant omdat de NMa bekijkt wat de gevolgen zijn van de samenwerking voor de marktwerking.


Als het product alleen door samenwerking aangeboden kan worden dan is samenwerking toegestaan, omdat de mededinging niet beperkt wordt. Als wel zonder samenwerking aangeboden kan worden dan wordt de mededinging beperkt en volgt er een beoordeling aan de hand van de volgende filter.

7

Deel 2: Perspectief NMa op Friese casus 8

3e Filter: Individuele beoordeling op grond van artikel 6, lid 3 Stel dat de zorgaanbieders de nachtzorg wel alleen kunnen aanbieden en de samenwerking wel merkbaar is omdat het bijvoorbeeld om een groot aantal cliënten gaat. Dan nog zou de samenwerking toegestaan kunnen zijn vanwege een uitzondering van het kartelverbod op basis van een individuele beoordeling op grond van de rechtstreekse toepasselijkheid van artikel 6, lid 3. Het gaat er hierbij om of de voordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. Hiervoor moet aan een aantal strenge voorwaarden voldaan worden: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden en verifieerbaar zijn. In de casus wordt nu beschreven dat het langs elkaar rijden van de auto’s van verschillende zorgaanbieders inefficiënt lijkt. Deze inefficiëntie is voor de NMa irrelevant. Het huidige systeem van marktwerking brengt met zich mee dat er kosten gemaakt worden die gepaard gaan met het feit dat er concurrentie bestaat. Er moet reclame gemaakt worden, er moeten product-marktcombinaties ontwikkeld worden en er worden planningen gemaakt voor het eigen cliëntenbestand. De beoogde samenwerking brengt automatisch met zich mee dat er door samenvoeging van een cliëntenbestand efficiënter gepland kan worden en er nog maar een keer geadverteerd hoeft te worden (voor het product van de samenwerking). Dit levert efficiencywinst op. Deze efficiëntiewinst is in de ogen van de NMa onvoldoende om de samenwerking toe te staan. 2. Het effect moet ten goede komen aan de cliënten. 3. Er moet voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid. Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrijpende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden. 4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

Specialistische thuiszorg bestaat uit specialistische verpleegkundige handelingen thuis, zoals (vacuüm)wondbehandeling en het aanbrengen van insulinepompjes of infusen. De zorgaanbieders beschouwen het leveren van specialistische thuiszorg in de provincie als ondoelmatig. Diverse zorgaanbieders willen de specialistische thuiszorg doelmatiger maken door met elkaar samen te gaan werken.

2.1. Perspectief van de cliënt “Als de specialistische zorg niet meer thuis kan worden aangeboden, wordt de cliënt er de dupe van.” Mede uit bovenstaand citaat van een cliënt valt af te leiden dat de cliënt er baat bij heeft dat de specialistische zorg thuis geleverd kan blijven worden. Als de zorgaanbieders het aanbieden van de specialistische thuiszorg op termijn niet meer kunnen financieren, kan deze zorg voor cliënten verdwijnen. De cliënt zal er dan op achteruit gaan en bijvoorbeeld eerder of langer intramuraal in een ziekenhuis of verzorgingshuis moeten verblijven. In de thuissituatie zal er meer druk op mantelzorgers en vrijwilligers komen te liggen. De cliënt heeft er daarnaast baat bij vaker door dezelfde persoon geholpen te worden. Cliënten geven namelijk aan hinder te ondervinden van de vele personen aan het bed. Door samenwerking op het gebied van specialistische thuiszorg zou er bijvoorbeeld een vaste pool van specialistische thuiszorg medewerkers kunnen ontstaan. Zorgbelang geeft aan dat vooral de oudere cliënten soms al jaren lid zijn van een bepaalde thuiszorginstelling. Zij vragen zich af of mensen zullen switchen van zorgaanbieder als de een wel en de ander geen specialistische zorg verleent.

2.2. Perspectief van de zorgaanbieders De zorgaanbieders die de specialistische zorg leveren, beschouwen deze zorg bedrijfseconomisch als ondoelmatig. Zij geven aan dit puur te leveren vanuit het belang van de cliënt. Het ondoelmatige karakter van de specialistische zorg heeft volgens de zorgaanbieders twee oorzaken:


2

Casus samenwerking rondom specialistische thuiszorg

9

a) Onrendabele routes: De routes voor specialistische thuiszorg worden als onrendabel beschouwd, omdat niet alle cliënten in een route meegenomen kunnen worden. Betrekkelijk weinig cliënten hebben behoefte aan specialistische verpleegkundige zorg, er is een grote spreiding van cliënten door het dunbevolkte gebied en sommige cliënten ontvangen de specialistische zorg van een andere zorgaanbieder. b) Onrendabele financiering: De financieringssystematiek van het Zorgkantoor zorgt voor verliezen in de specialistische thuiszorg. De tarieven voor de specialistische zorg zijn namelijk hetzelfde als bij de reguliere zorg. De grotere afstanden en reistijden worden dus niet gecompenseerd door hogere tarieven. Daarnaast ervaren de zorgaanbieders die een volledig thuiszorgpakket leveren een efficiëntienadeel ten opzichte van zorgaanbieders die geen specialistisch thuiszorg leveren (vanwege een gebrek aan expertise), terwijl ook zij hiervoor door het Zorgkantoor gecontracteerd zijn. Slechts 5 à 6 zorgaanbieders leveren specialistische thuiszorg. Slechts 3 daarvan kunnen de zeer specifieke technologische zorg thuis aanbieden.


2.3. Beoogde samenwerking

10

Volgens de zorgaanbieders die de specialistische thuiszorg leveren, zal er door samenwerking een efficiencyslag gemaakt moeten worden om de specialistische zorg doelmatig te maken. Het doel van de samenwerking is dat de cliënt de juiste, doeltreffende, hoogwaardige specialistische zorg op het juiste moment kan (blijven) ontvangen. Minder reistijd door samenwerking kan leiden tot een hogere productiviteit en doelmatigheid. Daardoor wordt de specialistische thuiszorg betaalbaar. Daarnaast krijgen de zorgaanbieders die de specialistische zorg niet kunnen leveren door samenwerking ook de mogelijkheid om hun cliënten een volledig zorgpakket thuis aan te bieden. Er zijn verschillende samenwerkingsopties op het gebied van de specialistische thuiszorg: a) Routes combineren: Door de routes voor specialistische zorg op elkaar af te stemmen, kan er één volledige specialistische thuiszorg route gereden worden. b) Geografische verdeling: Bijvoorbeeld door aanbesteding van de specialistische thuiszorg op geografische gebieden (kavels) aan één of meerdere zorgaanbieders. c) Inhuren van zorg: Door zorgaanbieders die geen specialistische zorg kunnen leveren (vanwegeeen gebrek aan expertise) deze zorg bij een andere zorgaanbieder (die deze zorgwel kan leveren) in te laten huren. Zo kan de zorgaanbieder die de specialistische zorg niet kan leveren de cliënt en haar indicatie behouden en een volledig thuiszorgpakket aanbieden.

2.4 Perspectief NMa op samenwerking rondom specialistische thuiszorg Specialistische thuiszorg bestaat uit specialistische verpleegkundige handelingen thuis (zoals vacuüm wondbehandeling en het aanbrengen van infusen). Niet elke zorgaanbieder heeft de kennis in huis om specialistische zorg thuis te bieden. Daarnaast wordt de specialistische thuiszorg als onrendabel beschouwd. Daarom zouden de zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken. Hierbij denken zij aan verschillende samenwerkingsopties, zoals het combineren van routes, een geografische verdeling en het inhuren van de specialistische zorg bij een zorgaanbieder die dit wel kan leveren.

1e Filter: Wordt de mededinging beperkt? Als de specialistische thuiszorg alleen door samenwerking kan worden aangeboden dan is de samenwerking toegestaan. De mededinging wordt dan niet beperkt. Als niet alle zorgaanbieders deze zorg zelf kunnen leveren, lijkt het logisch samen te werken op het gebied van specialistische thuiszorg. Net als bij de vorige casus kijkt de NMa bij een eventuele toetsing naar de context en kan de NMa onderzoeken of het product daadwerkelijk verliesgevend is, of het concurrentievoordelen met zich meebrengt en of cliënten kiezen voor zorgaanbieder X omdat hij ook specialistische zorg levert. Een andere onderzoeksvraag is of een zorgaanbieder iets over kan houden aan de andere geboden zorg die het verlies van de specialistische zorg compenseert. Argument voor samenwerking kan zijn dat de specialistische zorg te complex is en specifieke kennis vereist voor sommige zorgaanbieders om zelf aan te kunnen bieden. Soms moet een hulpverlener een minimaal aantal verrichtingen per jaar doen om toestemming te houden voor het mogen doen van die verrichting. Op de schaal van Friesland betekent dit dat je de cliënten en krachten moet bundelen. Hierbij is het belangrijk de casus te objectiveren en te onderbouwen met financiële, inhoudelijke en soms praktische argumenten. Zo kan onderbouwd worden of de samenwerking noodzakelijk is om specialistische zorg thuis in Friesland te kunnen blijven bieden. 2e Filter: Wordt de mededinging merkbaar beperkt? De specialistische thuiszorg kan als onderdeel van het totale product thuiszorg gezien worden. Het gaat er dan weer om in hoeverre de marktwerking in de totale thuiszorg merkbaar door de samenwerking wordt beperkt. Specialistische thuiszorg betreft veelal een klein deel van de thuiszorg hetgeen betekent dat de samenwerking toegestaan zou kunnen zijn. In landelijke gebieden gaat het bovendien om een gering aantal cliënten hetgeen de merkbaarheid nog meer verkleint. Mits zorgaanbieders op de rest van de thuiszorg kunnen blijven concurreren.


Bij het beoordelen of samenwerking rondom specialistische zorg thuis is toegestaan, spelen de volgende filters een rol; deels als bij de vorige casus:

11


Er is geen stelregel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarbij de mededingingsbeperking van de samenwerking niet meer dan gering is. Bij een omzet van 1% is het risico op belemmering van de concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. Daar tussen ligt een grijs gebied. Bij een eventueel onderzoek verdiept de NMa zich in de regio, de cliëntenaantallen en -kenmerken en de omzetcijfers. Het is dan vervolgens aan de NMa om ex post te bepalen of de mededinging merkbaar beperkt wordt.

12

3e Filter: Groepsvrijstelling specialisatieovereenkomsten Het inkopen van specialistische zorg bij een andere zorgaanbieder is altijd toegestaan. In een situatie van een verdergaande samenwerkingsvorm waarbij twee zorgaanbieders met elkaar afspreken wie zich waarin specialiseert, is er feitelijk sprake van een marktverdeling en overtreding van de Mededingingswet. De groepsvrijstelling specialisatieovereenkomsten biedt daar een uitzonderingsmogelijkheid voor (zie ook deel I, stap 5, paragraaf 1.2.). Als voorbeeld is er een parallel te trekken met de bouw waarin bijvoorbeeld niet iedereen diepe tunnels kan boren. Bij een specialisatieovereenkomst is de één hoofdaannemer van de zorg voor een cliënt en huurt hij een deel van die zorg (de specialistische zorg) in bij een concurrent. Eén zorgaanbieder specialiseert zich, maar beiden blijven de zorg leveren. Op deze manier behoudt de cliënt keuzevrijheid tussen zorgaanbieders. Er kan sprake zijn van een wederkerige overeenkomst; de ene zorgaanbieder heeft zich bijvoorbeeld gespecialiseerd in de wondbehandeling en de andere zorgaanbieder heeft zich gespecialiseerd in moderne infuuspompen. Ook kan er sprake van een eenzijdige overeenkomst waarbij één zorgaanbieder zich richt op alle specialistische verpleegkundige handelingen. Aan de specialisatieovereenkomst zit wel een aantal voorwaarden. Er moet een meerwaarde zijn voor de cliënt die niet op een andere manier bereikt kan worden, de partijen dienen een levering- en afnameverplichting af te sluiten en de gezamenlijke marktaandeelgrens van de betrokken ondernemingen van 20% mag niet overschreden worden. De marktaandeelgrens voorkomt dat de specialisatie wordt neergelegd bij een zorgaanbieder die daardoor een machtspositie kan krijgen. Bovendien moet er voldoende restconcurrentie overblijven. 4e Filter: Individuele beoordeling op grond van artikel 6, lid 3 Stel dat de zorgaanbieders de specialistische zorg wel alleen kunnen aanbieden en de samenwerking wel merkbaar is omdat het om een groot aantal cliënten gaat, bijvoorbeeld omdat er een kleinschalige woonvorm is voor meervoudig gehandicapte kinderen waarin veel decubitus voorkomt. Stel dat de aanbieders daarnaast niet voldoen aan de voorwaarden voor een specialisatieovereenkomst. Dan nog zou de samenwerking toegestaan kunnen zijn vanwege een uitzondering van het kartelverbod op basis van een individuele beoordeling op grond van de rechtstreekse toepasselijkheid van artikel 6, lid 3. Het gaat er hierbij om of de voordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. In Friese dorpjes is er bijvoorbeeld vaak één zorgaanbieder die de zorg thuis als vanouds levert en een ‘dominante’ positie heeft. Een dergelijke zorgaanbieder zit daarom al snel op de marktaandeelgrens. Dan kan gekeken worden of er voldaan wordt aan de voorwaarden van een individuele vrijstelling.


Hiervoor moet, net als bij de vorige casus, aan een aantal strenge voorwaarden voldaan worden: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst moet in de ogen van de NMa opwegen tegen het concurrentieverlies om de samenwerking toe te staan. 2. Het effect moet ten goede komen aan de cliënten. 3. Er moet voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid. Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrijpende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden. 4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

13

3

Casus samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk


In een grote gemeente is het doel om in 14 wijken van de stad tot woonservicezones te komen voor de infrastructuur van wonen, zorg en welzijn. De gemeente is de trekker van het geheel. Door de woonservicezones kunnen mensen in hun eigen wijk blijven wonen, ook als ze zorg nodig hebben. Door een dergelijke steunstructuur worden mensen gestimuleerd hun eigen kracht te benutten en vinden mensen naast formele hulp makkelijker hun weg naar informele hulp, zoals vrijwilligershulp.

14

14

Onderdeel van de woonservicezones zijn multifunctionele centra (MFC). Een MFC biedt de buurtbewoners verschillende voorzieningen, zoals een ontmoetingsruimte en hobbyclubs. In een wijk is reeds een MFC opgericht, waarin drie verschillende zorgorganisaties actief zijn. De zorgaanbieders beschouwen de zorgverlening in de wijk als inefficiënt, omdat zij alle drie in de wijk thuiszorg aanbieden. Daarnaast zijn de zorgaanbieders onzeker of zij in de toekomst wel genoeg cliënten kunnen binnenhalen om de huur voor het MFC te kunnen blijven opbrengen. Om de reguliere thuiszorg in de wijk weer efficiënt te maken en het voortbestaan van het MFC te kunnen garanderen, willen de drie zorgaanbieders met elkaar samenwerken. Deze samenwerking is nog niet van de grond gekomen, uit angst voor de NMa.

3.1. Perspectief van de cliënt Volgens de zorgaanbieders hebben cliënten ten eerste belang bij continuïteit van het MFC, zodat zij gebruik kunnen blijven maken van de bijbehorende voorzieningen. Cliënten geven aan dat het onduidelijk is bij wie ze moeten zijn als ze zorg nodig hebben. Huishoudelijke hulp wordt door een andere organisatie geboden dan zorg. Soms komen de hulpverleners op verschillende tijden. ‘Dan moet je de hele dag thuis blijven’. Cliënten hebben baat bij een vaste, ‘eigen’ zorgverlener. Bovendien hebben cliënten baat bij efficiëntie, zodat de zorg snel ter plaatse is bij een noodoproep. Tenslotte geven sommige cliënten aan dat ze liever willen kiezen uit een individuele zorgverlener dan uit een serie zorgaanbieders, zo blijkt uit onderstaand citaat van een cliënt. “Kan ik niet een zuster kiezen?”

3.2. Perspectief van de zorgaanbieders De zorgaanbieders beschouwen de reguliere thuiszorg in de wijk als inefficiënt. Doordat de drie zorgaanbieders hun eigen cliënten en routes rijden, kan de zorgverlening niet efficiënt verdeeld worden. Daarnaast hebben de zorgaanbieders te kampen met onzekerheid over hun cliëntaantallen en huurverplichting van 25 jaar voor het multifunctionele centrum (MFC). Een groot deel van het MFC is gefinancierd uit de woonzorg infrastructuur. Op dit moment krijgen de zorgaanbieders een vergoeding voor de huur. Bij het doorvoeren van het volledig scheiden van wonen en zorg zal dit systeem veranderen. Binnen 3 jaar krijgen de zorgaanbieders dan naar aanleiding van hun aantal cliënten, een toeslag bovenop het tarief. Het kunnen betalen van de huur in het MFC wordt dan afhankelijk van het aantal cliënten, terwijl de zorgaanbieders geen zekerheid hebben of zij wel voldoende cliënten kunnen binnenhalen. Als de zorgaanbieders meer gaan concurreren om voldoende cliënten binnen te halen, kan dit ten koste gaan van een van de andere zorgaanbieders. Daardoor zou de situatie kunnen ontstaan waarin een zorgaanbieder alsnog productie verliest, de huur niet meer kan opbrengen en uit het MFC verdwijnt. Door het concurrentiemodel kan het MFC dus verloren gaan. Hiervoor zou het helpen om afspraken te kunnen maken op wijkniveau/postcodes.

“Bij een groepje aanleunwoningen staan soms 3 auto’s van verschillende zorgaanbieders op de parkeerplaats Dat moet toch efficiënter kunnen.” De gemeente wil betere samenwerking tussen zorgaanbieders, zo blijkt uit bovenstaand citaat. De gemeente is de trekker van het geheel en ziet het als haar doel om in nauwe samenwerking met de ketenpartners op het gebied van wonen, welzijn en zorg te komen tot woonservicezones met integrale wijkteams in heel de gemeente.

3.4. Beoogde samenwerking Zorgaanbieders willen een betrouwbare huurpartner zijn en cliënten een efficiënte en continue zorgverlening bieden. Door samenwerking kan de zorg beter afgestemd worden op de behoefte en meer efficiënt geleverd worden. Daardoor zal de toegankelijkheid en de snelheid voor de cliënt toenemen. Dit komt ten goede aan de gezondheid en veiligheid van de cliënt. Daarnaast zal samenwerking meer duidelijkheid bieden bij welke zorgaanbieder cliënten terecht kunnen en hoe de zorg georganiseerd is. Op het gebied van de reguliere thuiszorg zien zij twee samenwerkingsopties: a) Een integraal wijkteam: De gemeente heeft tot doel om in de 14 wijken van de stad tot 14 integrale wijkteams te komen om de burger daarmee zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen in een keten van preventie, welzijn, care en cure.


3.3. Perspectief van de gemeente

15

Door een integraal wijkteam van meerdere zorgaanbieders per wijk ontstaat er ten eerste een hogere kwaliteit van zorg. Door het wijkteam kunnen zorgaanbieders de zorg beter laten aansluiten bij de daadwerkelijke behoefte van de cliënt. In plaats van keuzevrijheid tussen de zorgaanbieders hebben zij keuze tussen zorgverleners. Cliënten houden daarnaast de keuze tussen het eigen wijkteam, een ander wijkteam of een zorgaanbieder buiten het wijkteam. Door een integraal wijkteam zou de zorg efficiënter geregeld kunnen worden. Het wijkteam heeft namelijk de regie over de zorglevering en kan het personeel en de zorg gezamenlijk inzetten. Dit schaalvoordeel leidt tot een goedkopere en meer efficiënte levering van de zorg. In aansluiting op landelijk initiatieven om te komen tot wijkbudgetten waarbij zorg en welzijn (AWBZ, Wmo en wellicht de Zvw op termijn) geïntegreerd worden ingezet, is het Zorgkantoor positief over deze ontwikkeling. b) Aanbesteding op wijkniveau: De gemeente besteedt de integrale zorg uit aan twee zorgaanbieders per wijk. (Dit is voor de gehele gemeente al gedaan bij de hulp bij het huishouden.) In elke wijk fungeert een zorgaanbieder dan als hoofdaannemer. Dit komt ten behoeve van de afstemming in de wijk, efficiëntere inzet van zorg en duidelijkheid voor de cliënt.


3.5. Perspectief NMa op ‘samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk’

Het doel van een grote gemeente is om in 14 wijken van een stad tot woon servicezones te komen voor de infrastructuur van wonen, zorg en welzijn (waaronder een MFC). In een van de 14 wijken, is reeds een MFC opgericht waar drie zorgaanbieders actief zijn. Zij hebben onzekerheid over het kunnen voldoen aan hun huurverplichting waarvan en zij beschouwen de huidige zorglevering in de wijk als inefficiënt. Om de reguliere thuiszorg in de wijk weer efficiënt te maken, zouden zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken. Hiervoor zijn twee samenwerkingsopties: een integraal wijkteam van meerdere zorgaanbieders of een aanbesteding op wijkniveau.

16

Bij het beoordelen van samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk zou de NMa zaken als de huurverplichting van de zorgaanbieders niet mee laten wegen, omdat dit bij het ondernemersrisico hoort. Om deze samenwerking te kunnen beoordelen, kan per samenwerkingsoptie de volgende drietrap doorlopen worden: A. Integraal wijkteam 1e Filter: Wordt de mededinging beperkt? Bij deze eerste filter is het de vraag of de mededinging door de samenwerking beperkt wordt.

2e Filter: Wordt de mededinging merkbaar beperkt? Vervolgens kan er voor de integrale wijkteams naar de merkbaarheid gekeken worden. Wordt de mededinging in meer dan geringe mate beperkt? Als de samenwerking het doel heeft de concurrentie te beperken/uit te sluiten (doelbeperking) zal de merkbaarheid snel aanwezig zijn. Als dit niet het doel is, zou het zo kunnen zijn dat de belemmering van de mededinging niet merkbaar is. Merkbaarheid is een open norm. De context is namelijk bepalend bij de vraag of integrale wijkteams de mededinging wel of niet merkbaar beperken. Ook de vraag of één wijkteam in één wijk de mededinging in een stad merkbaar beperkt, is voor de NMa bij een eventueel onderzoek niet zomaar te beantwoorden. Hierbij wordt gekeken naar de vraag of er voldoende restconcurrentie overblijft. Het is hierbij de vraag of partijen die in één wijk samenwerken en dus niet met elkaar concurreren wel volledig met elkaar concurreren in de andere wijken. Een ander punt dat meespeelt is dat cliënten soms erg wijkgericht zijn en bij de keuze voor een aanbieder niet naar andere wijken kijken. Aanbieders in andere wijken zijn in dat geval geen concurrent voor die ene aanbieder in de betreffende wijk. De samenwerking in de betreffende wijk zal dan toch merkbaar zijn. 3e Filter: Levert de mededingingsbeperking noodzakelijke voordelen op die opwegen tegen de nadelen? Artikel 6, lid 3 Als een integraal wijkteam de mededinging toch merkbaar beperkt, kan gekeken worden of het wijkteam op basis van de uitzonderingsmogelijkheid van artikel 6, lid 3 toegestaan is. Hierbij is het belangrijk duidelijk te maken of het effect voor de cliënt opweegt tegen mogelijke concurrentiebeperkingen. Nu blijkt bijvoorbeeld onvoldoende hoeveel beter het met een integraal team voor de cliënt wordt en of dit opweegt tegen de eventuele concurrentiebeperking. Als de effectiviteit duidelijk gemaakt zou worden, zou er alsnog ook voldoende restconcurrentie moeten zijn.


Het integrale wijkteam als verticale keten heeft horizontale elementen, doordat verschillende zorgaanbieders hetzelfde product aanbieden, te weten reguliere thuiszorg. Het risico hierbij is dat de concurrentie beperkt wordt, doordat zorgaanbieders gaan achteroverleunen in hun concurrentiestrijd omdat een marktprikkel wegvalt door het ontstaan van het integrale team. In dat geval wordt de mededinging beperkt. Het integrale wijkteam lijkt in opzet op de zorggroepen. De NMa bracht hiertoe recent herziene richtsnoeren voor zorggroepen uit (NMa, NZA, augustus 2010). In zijn algemeenheid geldt dat concurrerende partijen (ook binnen een integrale keten) geen concurrentiebeperkende afspraken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspraken. Wel mogen ze afspraken maken om het zorgproces beter te laten verlopen (kwaliteitsprotocollen, procesafspraken, administratie, e.d.). Net als bij de vorige casus kijkt de NMa bij een eventuele toetsing naar de context en kan ze onderzoeken of het product daadwerkelijk alleen middels samenwerking in een integraal team geboden kan worden. Concurrentiebeperkende afspraken zouden alleen zijn toegestaan als deze noodzakelijk zijn om een zeer positieve uitkomst voor de patiënt te realiseren (artikel 6, lid 3). De vraag is of patiëntverdeling of een integraal team die lat haalt.

17


De voorwaarden van een individuele vrijstelling waaraan moet worden voldaan zijn: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst moet in de ogen van de NMa opwegen tegen het concurrentieverlies om de samenwerking toe te staan. 2. Het effect moet ten goede komen aan de cliënten. 3. Er moet voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid. Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrijpende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden. 4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

18

B. Aanbesteding op wijkniveau De NMa staat positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijkniveau. Een aanbesteding is een manier waarop het concurrentieproces op de markt georganiseerd kan worden. Hierbij wordt er zelfs een (extra) concurrentiemoment (in een vroeg stadium) van het concurrentieproces gecreëerd. Wanneer er voor een niet al te lange periode wordt aanbesteed (2 à 3 jaar) blijft de noodzaak voor een aanbieder bestaan om zich te onderscheiden van anderen met het oog op de volgende aanbestedingsronde. De aanbestedende organisatie kan een gemeente of het Zorgkantoor zijn. Bij de integrale teams besteden ze idealiter samen aan. De gemeente kan dan bijvoorbeeld aangeven de huishoudelijke hulp in een bepaalde wijk door één of meerdere zorgaanbieders te willen laten leveren. Een aanbesteding in opdracht van de gemeente is toegestaan omdat de gemeente daarbij niet aan de zorgaanbieders vraagt om te gaan samenwerken of een kartel te vormen. Iedere zorgaanbieder moet zelfstandig besluiten of hij gaat inschrijven. Aanbieders mogen bij de aanbesteding ook niet met elkaar afstemmen, behalve als zij elkaar nodig hebben om een dienst te kunnen leveren. Verticale partijen mogen dat over het algemeen wel. Een aanbesteding is een andere manier dan keuzevrijheid om concurrentie op de markt te organiseren. De inkopende partij, zoals gemeente of Zorgkantoor, maakt daarbij de keuze uit de verschillende zorgaanbieders. In beide systemen concurreren de zorgaanbieders met elkaar, alleen het moment waarop en de kiezende partij verschillen. “Bij een aanbesteding kan volgens een medewerker van de NMa een vergelijking getrokken worden met het busvervoer. De reizigers hebben ook daar geen keuzevrijheid meer, maar de gemeente die hiervoor een aanbesteding uitschrijft wel en de vervoersbedrijven concurreren op dat ene moment van aanbesteding met elkaar.” Er zijn verschillende vormen van inschrijving op een aanbesteding. Zelfstandige inschrijving houdt in dat een zorgaanbieder groot genoeg is om alleen aan de eisen van de aanbesteding te voldoen. Bij een combinatieovereenkomst schrijven meerdere ondernemingen samen in op een aanbesteding. Bij onderaanneming schrijft een zorgaanbieder die zelf niet aan alle eisen van de aanbesteding kan voldoen, samen in met een hoofdaannemer die dit wel kan.

Een combinatieovereenkomst mag alleen als ondernemingen geen concurrenten zijn, of als ze de opdracht niet zelfstandig kunnen uitvoeren. Cliëntondersteuners verkennen de vraag en behoefte van een cliënt en geven informatie over de mogelijkheden op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Indien gewenst ondersteunen zij burgers in hun weg naar hulp en/of zorg en krijgen zij van de cliëntondersteuners alle informatie om een keuze te kunnen maken uit de verschillende organisaties waar zij terecht kunnen. Preventie en diensten op maat spelen hierbij een belangrijke rol. De cliënt is daarbij vrij om een eigen keuze te maken. Deze casus betreft een nieuwe vorm van samenwerking tussen verschillende cliëntondersteuners en hun organisaties in een gemeente. Onder regie van de gemeente is de cliëntondersteuning die zij voorheen apart en versnipperd aanboden, gebundeld in een integrale vorm van cliëntondersteuning. Om deze samenwerking zo eenvoudig mogelijk te realiseren, is er gekozen voor een samenwerking tussen organisaties en geen nieuwe organisatie te creëren. Het doel van de samenwerking is te komen tot een integrale uniforme werkwijze voor iedereen die aan cliëntondersteuning doet in de gemeente. Hierdoor wordt cliëntondersteuning en vraagverheldering geboden via een eenduidige toegang en één werkwijze. Dit maakt het overzichtelijk voor de cliënt.


4

Casus samenwerking op het gebied van integrale cliëntondersteuning

19

Er is gekozen voor een samenwerkingsvorm om geen nieuwe complexe organisatie te hoeven te creëren. Een deel van de organisaties heeft een aantal fte (manuren) beschikbaar gesteld voor de medewerkers van het samenwerkingsteam voor integrale cliëntondersteuning. Er is één uniform telefoonnummer waar burgers terecht kunnen met hun (hulp)vraag. Het beantwoorden van de telefonische vragen is een taak van de medewerkers van het Wmo loket van de gemeente. Na binnenkomst van een telefoontje bij het loket wordt een cliëntondersteuner uit de regio van de cliënt gevraagd contact op te nemen met de betreffende cliënt. De cliëntondersteuning is verdeeld over de vier regio’s van de gemeente. In elke regio is een aantal herkenbare cliëntondersteuners actief.

4.1. Perspectief van de cliënt op integrale cliëntondersteuning Het vertrekpunt van de samenwerking is de burger. Elders in het land ‘verdrinken’ cliënten in hun zoektocht naar goede ondersteuning. Cliënten worden van het kastje naar de muur gestuurd en hebben soms te maken met wel 5 informatiepunten. Het is voor de cliënt belangrijk eenduidige en voldoende informatie te hebben om een keuze te kunnen maken uit de organisaties voor zorg en welzijn en daarbij indien nodig ondersteuning te kunnen krijgen. De cliënt houdt daarbij de keuzevrijheid. Hij heeft ook de keuze om rechtstreeks bij een cliëntondersteuner van de organisaties aan te kloppen of bij het integrale cliëntondersteuningsteam.

4.2. Perspectief van de aanbieders op cliëntondersteuning Op dit voorportaal van de zorg, de cliëntondersteuning, willen de betrokken organisaties geen concurrentie, maar samenwerking en uniformiteit. Door een slimmere organisatie van de cliëntondersteuning en doordat de activiteiten van de diverse organisaties in de gemeente geen dubbelingen meer vertonen, wordt er efficiënter gewerkt en wordt de cliëntondersteuning goedkoper. De meerwaarde van de samenwerking voor de organisaties en cliënten wordt gemonitord. Uit de evaluatie van de pilot zal blijken of de meerwaarde er ook daadwerkelijk is.


4.3. Perspectief van de gemeente

20

De gemeente is de trekker van het geheel en ziet het als haar doel, op grond van de Wmo, om te komen tot integrale cliëntondersteuning in nauwe samenwerking met de ketenpartners op het gebied van wonen, welzijn en zorg.

4.4. Perspectief NMa op samenwerking op het gebied van integrale cliëntondersteuning Cliëntondersteuners verkennen de vraag en behoefte van een cliënt en geven informatie over de mogelijkheden op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Het doel van de samenwerking op dit vlak is te komen tot een integrale uniforme werkwijze voor iedereen die aan cliëntondersteuning doet in de gemeente. Hierdoor wordt cliëntondersteuning en vraagverheldering geboden via een eenduidige toegang en één werkwijze. Dit maakt het overzichtelijk voor de cliënt.

Cliëntondersteuning is nu (nog) nergens te koop. Het betreft hier dus geen zelfstandige activiteit of afzonderlijke markt. Het is een onderdeel van de verschillende productmarkten (wonen, thuiszorg, hulpverlening, etc.). Het zou wel een economische activiteit kunnen zijn, omdat het voorstelbaar is dat er op termijn commerciële bureaus komen die zich hierop richten. Of de samenwerking rondom integrale cliëntondersteuning toegestaan is, zal afhangen van de manier waarop de integrale cliëntondersteuning is ingericht en welk effect dat op de markt heeft.

Een medewerker van de NMa geeft aan: “Als het doel is een ‘quiet life’ te organiseren voor de zorgaanbieders, zou dat niet goed zijn.”

Er is echter wel een risico dat samenwerking aan de voorkant leidt tot een belemmering van de concurrentie aan de achterkant (de zorg). De gezamenlijke frontoffice mag niet ‘misbruikt’ worden om de markt te verdelen of af te sluiten of minder met elkaar te concurreren. Zorgaanbieders moeten zich voor de cliënt van elkaar blijven onderscheiden. Er moet voor gewaakt worden dat er op de achterkant geen verboden kartel ontstaat. Aanbieders van zorgen dienstverlening mogen met elkaar informatie geven over het aanbod. Ze bevinden zich op glad ijs als ze cliënten ook doorverwijzen omdat dit een beperking van de marktwerking tot gevolg zou kunnen hebben. Het ligt meer voor de hand om de zaken zo te organiseren dat cliëntondersteuners in dienst zijn van een onafhankelijke organisatie of stichting. Let wel, een stichting die bestuurd wordt door enkel zorgaanbieders is niet per definitie onafhankelijk. Een gemeente is dit wel. In deze casus is er sprake van weer een andere situatie. Hier stellen zorgaanbieders manuren beschikbaar aan een collectief van cliëntondersteuners onder regievoering van de gemeente. Het gevaar hierbij zou kunnen zijn dat de medewerkers geen onafhankelijk advies kunnen geven, omdat zij in dienst zijn van een zorgaanbieder. Zij staan dan met één been in het team en met het andere in hun eigen organisatie. De concurrentie kan dan beperkt worden doordat zij sturend kunnen handelen in het verwijzen van burgers, eigen cliënten kunnen werven of zij door een ‘gentlemans agreement’ de situatie status quo kunnen houden. In dat laatste geval houden medewerkers zich bijvoorbeeld aan een bepaalde regioverdeling in de gemeente. 2e Filter: Concurrentie aan de achterkant waarborgen De NMa kan zich voorstellen dat een systeem als dat van de integrale cliëntondersteuning voordelen met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hiervan laten weerhouden. Zij zullen dan wel moeten waarborgen dat minder concurrentie op het voorportaal niet leidt tot minder concurrentie aan de achterkant. Hieraan kunnen de volgende aspecten bijdragen:


1e Filter: Wordt de mededinging beperkt? Samenwerking aan de voorkant van zorg en welzijn om de integrale cliëntondersteuning vorm te geven is in principe niet verboden. Puur bekeken vormt de integrale cliëntondersteuning namelijk geen belemmering voor de mededinging. Het is bijvoorbeeld te vergelijken met een gezamenlijke personeelsadministratie of schoonmaakcontract die niet met het primaire concurrentieproces te maken hebben. Zolang de samenwerking niet verder gaat dan dat, is het onwaarschijnlijk dat hierdoor de concurrentie tussen de betrokken ondernemingen beperkt wordt.

21

a) Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers beschikbaar?) b) Voldoende keuzevrijheid van cliënten c) De aanwezigheid en naleving van een protocol (zie ook aanbeveling) d) Geen overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of prijsinformatie e) Het team is geen verkapt verkoopkantoor Een medewerker van de NMa geeft aan: “Het is belangrijk ervoor te zorgen dat het team geen wervingsinstrument wordt.” “Als je een reis boekt bij een reisbureau is het ook goed om te weten met welke reisorganisatie je in gesprek bent.”


Aanbeveling De NMa geeft mee dat ervoor gekozen kan worden vooral over het type zorg informatie te geven; de zorgfuncties. In dat geval wordt er informatie gegeven over het soort zorg dat er beschikbaar is. De keuze voor een zorgaanbieder staat daar dan vervolgens los van.

22

Een protocol kan bijdragen aan het voorkomen van een marktverdeling en concurrentiebelemmering. Een protocol helpt echter alleen als je zeker weet dat medewerkers het protocol daadwerkelijk naleven, aldus de medewerkers van de NMa. Dit moet aantoonbaar zijn. In het protocol zouden volgens Frieslab onder andere de volgende aspecten vastgelegd kunnen worden: - Er mag geen prikkel zijn om de eigen zorgaanbieder naar voren te schuiven. Er mag geen leidraad zijn die leidt naar organisatie B. - Keuzevrijheid cliënt: De medewerkers mogen nooit aangeven wat volgens hen de beste keus is. Het moet de keus van de cliënt blijven. - Transparante toelichting en informatie: De organisaties achter het cliëntondersteuningsteam moeten zichtbaar blijven. Medewerkers geven toelichting over de organisatie waarbij zij in dienst zijn en hoeveel uur zij bij het team werken. Het protocol omvat informatie per organisatie waarin aangegeven staat wat de kwaliteiten en minpunten van de organisaties zijn. De keuze moet vervolgens totaal open blijven.

Samenvatting deel 2 De NMa kijkt normaliter achteraf (ex post) of samenwerking is toegestaan. Bij hoge uitzondering was de NMa bereid om nu niet pas achteraf maar juist vooraf informeel haar zienswijze te geven op de door Frieslab aangedragen voorbeeldsituaties. Frieslab heeft uitgebreid en informeel met de NMa voorbeelden van mogelijke samenwerkingsvormen in Friesland (de Friese casus) doorgesproken. Centrale vragen hierbij waren: hoe handelt de NMa en hoe kijken zij tegen de Friese voorbeelden aan. De NMa doorloopt bij een toetsing verschillende stappen. Deze worden in de literatuurstudie (deel I) uitgebreid beschreven. In een notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: - Wordt de concurrentie beperkt? - Is die beperking merkbaar? - Wegen de voordelen van de samenwerking op tegen de nadelen? In dit deel 2 zijn deze vragen toegepast op 4 Friese voorbeeldsituaties: nachtzorg, specialistische thuiszorg, integrale wijkteams en integrale cliëntondersteuning. Daaruit valt op te maken hoe de NMa denkt en doet bij een eventuele toetsing. Aan deze zienswijze kunnen geen rechten worden ontleend.

Ketensamenwerking in Friesland: keten of kartel? Dat samenwerking voor de nachtzorg op het platteland mag, is bekend uit de herziene richtsnoeren (deel 2, par. 1.4.). Dat maakt de kans groot dat samenwerking rondom specialistische zorg thuis op het platteland ook is toegestaan (deel 2, par. 2.4.). Voor een dichtbevolkt gebied ligt dat al weer heel anders. In één wijk in een stad zou de samenwerking de concurrentie niet merkbaar kunnen beperken en daarmee wel zijn toegestaan. Maar zo gauw het zich in een gehele stad voordoet is dit wel degelijk merkbaar en daardoor niet toegestaan. Dat betekent dat aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking zeer gunstig is voor de cliënt. De vraag is of het dan niet eenvoudiger is de specialistische zorg in te kopen bij een andere zorgaanbieder. Dit is toegestaan, mits er natuurlijk geen concurrentiebeperkende tegenprestaties worden gevraagd. Dan is er nog de samenwerking rondom een integraal team (deel 2, par. 3.5.). Hiermee is de parallel te trekken met de recent uitgebrachte richtsnoeren voor zorggroepen. In zijn algemeenheid geldt dat concurrerende partijen (ook binnen een integrale keten) geen concurrentiebeperkende afspraken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspraken. Wel mogen zorgaanbieders afspraken maken om het zorgproces beter te laten verlopen (kwaliteitsprotocollen, procesafspraken, administratie, e.d.).


5

23

Concurrentiebeperkende afspraken zijn alleen toegestaan als deze noodzakelijk zijn om een zeer positieve uitkomst voor de patiënt te realiseren (artikel 6 lid 3). De vraag is of het beoogde integrale team die lat haalt. Voor het realiseren van een integraal team kan aanbesteding een uitkomst bieden. De NMa staat in principe positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijkniveau. De gemeente of het Zorgkantoor kunnen hierbij optreden als onafhankelijke aanbestedende partij.


Tenslotte is er de casus van de integrale cliëntondersteuning (deel 2, par. 4.4.). De NMa kan zich voorstellen dat een dergelijk systeem als van de integrale cliëntondersteuning voordelen met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hiervan laten weerhouden. Zij zullen dan wel moeten waarborgen dat minder concurrentie op het voorportaal niet leidt tot minder concurrentie aan de achterkant. Hieraan kunnen de volgende aspecten bijdragen: • Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers beschikbaar?) • Voldoende keuzevrijheid van cliënten • De aanwezigheid en naleving van een protocol • Overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of prijsinformatie • Het team is geen verkapt verkoopkantoor

24

De NMa reageert op de casus met vele slagen op de arm. Uit dit deel 2 valt niet met een duidelijk ja of nee te stellen dat de mededinging in het geval van de ingebrachte voorbeelden wordt beperkt of niet. De vraag naar ‘keten of kartel?’ blijft onbeantwoord. Daar is meer onderzoek naar de context voor nodig. De redeneerwijze van de NMa wordt uit dit deel wel helder. Het zou goed zijn wanneer aanbieders eenvoudiger vooraf advies kunnen krijgen over de zienswijze van de NMa. De Mededingingswet is complex en laat veel ruimte voor het meewegen van de context. De Mededingingswet is onhelder omdat het ruimte biedt voor interpretatieverschillen en daarmee voor discussie. Ruimte voor discussie betekent onduidelijkheid. Onduidelijkheid, onwetendheid en angst voor een toetsing en eventuele sanctionering door de NMa weerhoudt zorgaanbieders in Frieslab van het aangaan van samenwerkingsvormen die ten goede zouden kunnen komen van de cliënten. De Mededingingswet remt samenwerkingvormen die gunstig zouden kunnen zijn voor de cliënt. Zorgaanbieders kunnen de ruimte die de Mededingingswet biedt ook ten positieve benutten. Zij kunnen de context als argument inbrengen waardoor een eventuele samenwerkingsvorm in het specifieke geval wel toegestaan kan zijn. Laat ‘ze’ het tegendeel maar bewijzen. Dat betekent dat juist vanwege de onhelderheid, de sluizen open staan voor ketenoverleg en samenwerking rondom innovatie, kwaliteitsprotocollen, procesafspraken en administratie.

Het zou goed zijn wanneer er een instrument wordt ontwikkeld waarmee zorgaanbieders kunnen aantonen in welke mate een eventuele samenwerkingsvorm ten goede komt aan de cliënt, in welke mate er efficiëntiewinst optreedt en de mededinging al dan niet wordt beperkt. Hiertoe moet een meetinstrument ontwikkeld worden met onder meer de volgende vragen (gericht op onder meer de merkbaarheid, en de eisen van artikel 6, lid 3): - Wat is het effect van de samenwerking? - Welke efficiëntieverbeteringen traden op? - Werd de cliënt er beter van? - Wat gebeurde er met de concurrentie in het veld? Bij het opstellen van een dergelijk meetinstrument is een rol weggelegd voor de brancheorganisaties. Dat kan een goed alternatief zijn voor de ‘schoon schip’ actie. Zorgaanbieders willen aan de wet voldoen en dat aantonen. Daarover zou een mooie samenwerking uit kunnen ontstaan tussen de brancheverenigingen van zorgaanbieders en de NMa. Ook Frieslab zou hier een rol in kunnen spelen.


Frieslab is een experimenteerproject in de regio Friesland met als doel te kijken waar knelpunten in de wet zitten. Frieslab concludeert dat de Mededingingswet wel degelijk een knelpunt is in de samenwerking tussen zorgaanbieders om te komen tot goed afgestemde zorg en dienstverlening voor de cliënt. Frieslab zou graag met de NMa willen verder denken over de oplossingen.

25

6

Bronnen Actiz, organisatie van zorgondernemers, www.actiz.nl Bijlsma, M., Koning, P., Shestalova, V., Aouragh, A.: The effect of competition on process and outcome quality of hospital care. An empirical analysis for the Netherlands. CPB discussion paper no 157, september 2010 Dirkzwager Advocaten & Notarissen, Woningcorporaties en zorginstellingen mogen afspraken maken, Nieuwsbrief Woningcorporaties, februari 2006, www.dirkzwager.nl Leeuwarder Courant, Waakhond bijt Friese Thuiszorg, 7 november 2009 Leeuwarder Courant, Schuldig, tot het tegendeel bewezen is, 7 november 2009 Leeuwarder Courant, Thuiszorgbedrijven verdedigen zich bij waakhond NMa, 12 december 2009 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Mededingingswet: Beleid inzake verticale overeenkomsten, Den Haag, 2003 Nederlandse Mededingingsautoriteit, NMa besluiten Thuiszorg, 19 september 2008, Den Haag. Nederlandse Mededingingsautoriteit, Richtsnoeren voor de zorgsector, december 2007, Den Haag

Bronnen

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Richtsnoeren voor de zorgsector, maart 2010, Den Haag

26

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Stappenplan bij de richtsnoeren voor de zorgsector: wat mag wel en wat mag niet?, december 2007 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, 19 november 2009 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Nederlandse Zorgautoriteit, Richtsnoeren voor zorggroepen. Augustus 2010, Den Haag. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen, Bekendmaking van de commissie: Richtsnoeren inzake verticale beperkingen, 13 oktober 2000 Reuder, B.M.M., G. Tezer en I.W. VerLoren van Themaat, De beoordeling van samenwerkingsvormen in de zorg onder artikel 6 Mw: Ketenzorg is geen kartel, Markt & Mededinging, Special Issue: ‘Marktwerking in de zorg’, Jaargang 12, nummer 2, april 2009 Van Damme, E.E.C., Worstelen met marktwerking in de zorg, Markt & Mededinging, Special Issue: ‘Marktwerking in de zorg’, Jaargang 12, nummer 2, april 2009 Zorgvisie, 14-01-10, NMa gaat harder optreden, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/NMagaat-harder-optreden.htm

Keten of Kartel? Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Recommend Documents