BAB Ш TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada An. FSA dengan obs. Febris Typoid yang di rawat diruang lukman rumah sakit roemani muhammadiyah semarang. Asuhan keperawatan ini di lakukan pada tanggal 21 Juni 2011 pukul 10.45 WIB. A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien : Nama
: An. FSA
Umur
: 6 tahun 4 bulan 5 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Jawa/ Indonesia
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Alamat
: Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan
Dx.Medis
: Obs. febris Typhoid
No Register
: 20.52.54
Tanggal masuk
: 21 Juni 2011 (09.00 WIB)
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: STM
Alamat
: Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan
Hubungan pasien
: Orang tua (Ayah)
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami panas (saat di ukur 38,50 C) dimalam hari, perut mual dan muntah kalau ada makanan yang masuk, batuk pilek. Usaha yang dilakukan keluarga hanya memberi obat penurun panas dan obat penghilang batuk pilek. Dan ibu menunggu sampai sehari dirumah panas pasien bila malam hari meninggi lalu hari ketujuh oleh keluarga pasien dibawa ke RS Roemani dan kemudian menjalani rawat inap di ruang Lukman. c. Riwayat Penyakit Keluarga. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, dan penyakit jantung. d. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit umur 2 tahun karena sakit diare di ruang lukman selama 5 hari . e. Riwayat kelahiran 1) Riwayat prenatal Dari hasil wawancara yang di lakukan, ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, dan selama mengandung ibu selalu rutin memeriksakan kandunganya di bidan dan rumah sakit. Saat mengandung ibu selalu rutin minum susu, mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah. 2) Riwayat natal Pasien lahir dengan normal di bidan. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan 10 hari dengan berat badan 3,5 kg, panjang badan 40 cm, keadaan bayi baik.
3) Riwayat postnatal Pada waktu melahirkan kondisi ibu dan bayi baik. Bayi tidak mengalami kelainan, keadaan tubuh normal. 4) Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi lengkap sesui dengan KMS. 5) Riwayat tumbuh kembang
Ibu pasien mengatakan pada umur 0 – 3 bulan pasien mulai belajar mengangkat kepala, mulai mengoceh, dapat bereaksi dengan suara, pada usia kurang lebih 7 bulan pasien dapat duduk, merangkak. Pada usia kurang lebih 10 bulan pasien mulai belajar berdiri, pada usia 15 bulan pasien sudah bisa jalan sendiri, memegang cangkir, membuka kotak, melempar benda dan pada usia 4 tahun pasien dapat mandi sendiri, memakai baju sendiri, memakai sepatu sendiri.
3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Ibu pasien mengatakan sehat merupakan suatu dimana dapat melakukan kegiatan aktivitas tanpa mempunyai keluhan apapun, Ibu pasien mencegah agar anaknya tidak sakit dengan makan yang teratur dan istirahat yang cukup dan segera kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan. b. Pola nutrisi dan metabolic Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3x sehari, dengan lauk-pauk, sayur, nasi, buah dan sering ngemil serta ditambah minum air putih 7-8 gelas/hari ukuran 200cc dan ditambah susu segtelas bila setiap pagi hari ukuran 200cc. Selama sakit pasien nafsu makan menurun, 1 porsi yang disediakan di rumah sakit hanya mau makan 2 sendok, sering mual jika mau makan serta ditambah minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.
c. Pola eliminasi 1) Pola BAB Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAB rutin setiap pagi hari, bau khas, lembek, warna kuning. Saat pengkajian sakit ibu klien mengatakan klien belum BAB selama 2 hari. 2) Pola BAK Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAK setiap 2 jam sekali, bau khas, warna jernih keruh dan selama sakit frekuensi klien BAK menjadi 3-4 jam sekali, bau khas, warna kuning. d. Pola aktivitas dan latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit kegiatan pasien merupakan pelajar dan mengikuti TPQ setiap sore. Selama sakit pasien tampak lemas, dan hanya berbaring ditempat tidur dengan mobilisasi minimal sambil di dampingi dan di temani oleh ibunya. e. Pola istirahat dan tidur Ibu pasien mengatakan saat pasien sehat klien tidur malam jam 8-9 jam dan pasien tidak pernah tidur siang. Saat sakit pasien tidur 7-9 jam dan tidur siang 1-2 jam. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Ibu pasien mengatakan segera cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas sebagai mana mestinya dan penyakit ini tidak kambuh lagi dikemudian hari. pasien juga tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran. g. Pola hubungan dengan orang lain Ibu pasien mengatakan pasien sangat pemalu namun tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan orang disekitar lingkungannya. Orang terdekat dengan pasien adalah orang tau dan keluarga merupakan system pendukung dari pasien. h. Pola reproduksi dan seksual pasien adalah seorang perempuan.
i. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri Ibu pasien berharap telah mendapat perawatan dirumah sakit dapat segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 2) Status emosi Ibu pasien mengatakan saat ini pasien merasa sedih karena tidak dapat berkumpul dengan teman-teman disekolah serta tidak dapat mengikuti aktivitas belajar mengajar sebagai mana mestinya. 3) Konsep diri a) Body image Ibu pasien mengatakan klien merupakan anak perempuan yang banyak sekali aktivitasnya dengan keadaan pasien saat ini klien banyak sekali aktivitas yang harus ditingalkan. b) Identitas
pasien seorang pelajar dan menunjukkan seluruh kemampuan yang pasien miliki sebagai seorang perempuan. c) Peran Tugas pasien merupakan seorang pelajar dan seorang anak dalam keluarga. d) Harga diri pasien merupakan seorang yang sulit bergaul dengan orang lain apalagi orang yang belum dikenalnya. j. Pola mekanisme koping Ibu pasien mengatakan saat pasien mempunyai masalah pasien menyelesaikan dibantu oleh ibunya dan dalam pengambilan keputusan pasien dibantu oleh pertimbangan kedua orang tuanya. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan pasien beragama islam, seperti yang di anut oleh kedua orang tuanya. 4. Pemeriksaan fisik a. Penampilan pasien saat di kaji tampak bersih. b. Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis. c. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,80C RR : 36x/menit Nadi : 100x/menit d. Pengukuran Antropometri BB : 21 kg (sebelum sakit) dan 18 kg (saat sakit) TB : 110 cm LILA : 17 cm e. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka. a) Rambut : warna hitam, lurus, panjang, bersih. b) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata, tidak ada sekret. c) Hidung : Bersih tidak ada cerumen/secret, tidak ada polip, tidak ada pemakaian alat bantu oksigen. d) Telinga : kemampuan untuk mendengarkan tidak menurun, bersih, liang telinga ada serumen, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
e) Mulut : Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor (coated tongue), bibir kering. f. Leher dan tenggorokan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan jugularis, tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat luka, tidak terpasang alat trakeostomi. g. Dada : -
Jantung : Inspeksi
: Bentuk dada simetris, tidak ada pembesaran, ictus cordis tak tampak .
Auskultsi
: Bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal).
Palpasi
: Ictus cordis teraba di intercosta ke V.
Perkusi
: Pekak.
- Paru-paru : Inspeksi
: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: Tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi
: suara sonor pada intercostaIV-V dada kanan.
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler.
h. Perut Inspeksi
: Tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Auskultasi
: Peristaltik usus normal 15 x/ menit.
Palpasi
: Kembung.
Perkusi
: Terdengar suara pekak.
i. Genetalia : tidak terpasang alat bantu berupa kateter. j. Ekstremitas 1) Kulit dan kuku : Tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak terdapat edema, turgor baik, jari-jari utuh. 2) Terdapat luka tusukan jarum infus, ditangan kanan klien, yaitu RL 15 tpm, seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang infuse mulai tanggal 21 Juni 2011 tangan sebelah kanan tidak terdapat oedema. k. Kulit
1) Kulit bersih, warna kulit sawo matang, lembab, turgor baik karen kulit kembali normal selama 3 detik ditekan, tidak terdapat oedema. 2) Terdapat luka tusukan jarum suntik pada tangan kiri, tidak ada luka dan infeksi pada tusukan.
5. Data Penunjang a. Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 21Juni 2011 Hasil pemeriksaan widal : Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif Hematologi
Hasil
Normal
Satuan
- Hemoglobin
11.4
12 – 16
g/dL
- Lekosit
3.500
4000- 11000
% mm3
- Trombosit
105.000
150.00-450.000
% mm3
- Hematokrit
34.2
35 – 55
%
- Eritrosit
5.41
4.19-5.96
juta/uL
Darah Rutin
Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 23Juni 2011 Hematologi
Hasil
Normal
Satuan
- Hemoglobin
112
12 – 16
- Lekosit
4000
4000- 11000
- Trombosit
71.000
150.00-450.000 % mm3
- Hematokrit
38.2
35 – 55
Darah Rutin g/dL % mm3
%
- Eritrosit
5.65
4.19-5.96
juta/uL
b. Diit yang didapat oleh An. FSA Bubur c. Terapi yang di dapatkan oleh An.FSA - Infus : RL 15 tetes/ menit - Injeksi cortidex 3x1/2 amp - Injeksi amoxan 3x300 mg - Injeksi dexametason 3x1/2 amp - Oral : Sanadryl 3x1 cth (syirup) Tyamiun 3x1 cth (syirup) Sanmol 3x250 mg
B. Analisa Data NO 1.
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
DS - Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA Anoreksia selama sakit nafsu makan menurun.
(penurunan
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA nafsu makan) mual.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB menurun.
DO - Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan 2 sendok saja. - Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja. - BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg turun 2 kg. - Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor 2.
DS Ibu klien mengatakan bahwa klien belum
Penurunan
Resiko
BAB selama 2 hari.
peristaltik
eliminasi
usus.
BAB
DO
konstipasi
Palpasi abdomen kembung. 3.
DS : - An. FSA mengatakan pusing.
Pemasangan
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA infus dan selama sakit aktifitas berkurang hanya harus bed rest terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya.
DO : - Suhu 36,80C. - An. FSA tampak lemas. - Hematologi Trombosit
105.000.
Hemoglobin 11.4 Leukosit
3.500
Hematokrit 34.2 - Eritrosi Widal Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif - An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
Intoleransi aktifitas
:
C. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pemasangan infus dan pasien harus bed rest, ditandai dengan An. FSA mengatakan pusing, ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual jika makan. 3. Resiko eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus, di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah 2 hari tidak mengalami BAB.
D. Rencana Keperawatan. Nama
: An. FSA
No. reg
: 20.52.54
Hari/
Diagnosa
Tujuan dan
Tggl/
keperawatan
Kriteria Hasil
Rencana Keperawatan. Intervensi
TT
Rasional
Jam Selasa 1. Intoleransi
Setelah
,
aktifitas
lakukan tindakan
vital dan KU
mengetahui
berhubungan
keperawatan
pasien.
perkembangan
dengan
selama 2 x 24 2. Tingkatkan tirah
pasien setiap
pemasangan
jam, Melaporkan
hari.
infus
kemampuan
21-62011, 10.45
dan
pasien
diistirahkan
rest,
peningkatan
tenang.
untuk
intoleransi An.
FSA mengatakan pusing,
ibu
An.
FSA
mengatakan bahwa
An. selama
sakit aktifitas berkurang hanya terbaring
di tidur di
temanin oleh ibunya.
2. Kalau
lingkungan
dengan
dan
3. Berikan
melakukan
ditandai
tempat
baring.
1. Untuk
harus
bed
FSA
di 1. Ukur tanda-tanda
4. Memberikan
penyembuhan.
aktivitas, dengan
posisi istirahat
kriteria hasil :
senyaman
fungsi usus (bila
mungkin.
fungsi usus
a. Pusing berkurang b. Dapat beraktifitas seperti biasanya. c. Infuse terlepas.
5. Memberian
3. Meningkatkan
normal ).
cairan IV melalui 4. Program ini selang. 6. Dorong cairan infus 7. Pertahankan
mengistirahatka n saluran gastrointestinal. 5. Meningkatkan
pemasukan
dehidrasi dan
peroral.
pencegahan
8. Libatkan keluarga dengan
penyakit. 6. Memerlukan
kebutuhan
cairan untuk
pasien.
mempertahanka n kehilangan. 7. Untuk penurunan kehilangan cairan usus
Tiyas
8. Untuk meningkatkan kesembuhan pasien. Selasa
2. Nutrisi
Setelah
di 1. Kaji TTV.
dari lakukan tindakan
Tiyas
1. Untuk
, 21-
kurang
6-
kebutuhan
keperawatan
hygien sebelum
perkembangan
2011,
tubuh
selama 3 x 24
dan setelah
pasien setiap hari.
12.00
berhubungan
jam,
makan.
dengan
nutrisi
anoreksia
dengan
(penurunan
hasil :
nafsu makan),
di
tandai dengan An.
ibu FSA
mengatakan bahwa FSA
An. mual
jika makan.
Kebutuhan terpenuhi kriteria
2. Pertahankan oral
3. Berikan porsi kecil tapi sering dan hangat.
a. Orang
tua
mengerti jenis makanan bagi anak typhus. b. Nafsu makan meningkat.
menghabiskan 1 porsi makan rumah sakit.
secara menarik. 5. Kolaborasi
badan
medorong
nafsu
makan.
asupan nutrisi. 4. Meningkatkan
dengan tim gizi untuk pemberian
motivasi
untuk
makan.
diiet lunak (
6. Timbang BB anak setiap 2 hari.
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi. 6. Penimbangan untuk mengetahui efektivitas
d. Mempertahan kan
2. Membatu
4. Sajikan makanan 3. Menambah
BBS) TKTP.
c. Pasien
mengetahui
perbaikan
berat
gizi
yang dilakukan .
dalam
kondisi normal. Selasa
3. Resiko
Setelah
di
, 21-
eliminasi
lakukan tindakan
6-
BAB:
2011, 13.00
1. Kaji pola BAB.
1. Idenfikasi
Tiyas
2. Motivasi
pasien
adanya
keperawatan
untuk
minum
perubahan pola
konstipasi
selama 3 x 24
banyak.
berhubungan
jam,kebutuhan
dengan
eliminasi
BAB
BAB.
3. Motivasi
pasien
untuk
banyak
2. Intake dapat
cairan tetap
penurunan
terpenuhi, dengan
peristaltik
kriteria hasil :
usus di
- Pola dapat
dengan ibu
normal. - Feses
mengatakan
adekuat.
4. Kolaborasikan
eliminasi
tandai
An. FSA
istirahat.
kembali
tidak
padat.
dengan
3. Peristaltik usus tim
kesehatan
untuk
dapat rileks. 4. Istirahat
pemberian terapi
menurunkan
yang tepat :
motilitas usus.
-
bahwa An.
Minum banyak.
FSA sudah 2
-
Makan buah
hari tidak
dan
mengalami
sayuran
BAB.
secara
makan
teratur. -
Memberikan obat peroral
E. Catatan Keperawatan 1 Hari/
No.
Tgl
Jam
Selas
10.45
a, 2162011
Tindakan Keperawatan
Respon Pasien
TT
DX 1,2
1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien.
Ds : - Ibu
Tiyas An.
mengatakan
FSA An.
FsA tidak panas. Do : - Akral hangat.
- Suhu 36,80C. - Tampak lemas. - Mukosa
bibir
kering. - Lidah
kelihatan
kotor.
11.00
3
2. Mengkaji pola BAB pasien
Ds :
Tiyas
- Ibu
An.
FSA
mengatakan
An.
FSA selama 2 hari tidak BAB. Do : - Perut tampak besar dan kembung. 11.10
2
3. Timbang BB anak setiap 2 hari.
Ds :
Tiyas
- Ibu
An
mengatakan menurun
FSA BB selama
sakit 5 hari. Do : - BB
21 kg dan
selama sakit 5 hari 11.30
3
4. Motivasi untuk istirahat.
pasien Ds : banyak
Tiyas
Do : - An.
FSA
mau
dan
menolak tiduran.
tampak tidak untuk
11. 45
2
5. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : -
Tiyas
Do : - An.
FSA
tampak
tidak
mau
melakukannya. 12.00
2
6. Sajikan makanan secara menarik. 7. Berikan porsi kecil tapi sering dan hangat.
12.30
1
8. Tingkatkan tirah baring. 9. Berikan lingkungan tenang. 10. Memberikan posisi
Ds
:Ibu
An.
FSA
mengatakan An. FSA mau
makan
namun
makanan masuk mual. Do :Tampak mual.` Ds : -
Tiyas
Do : An. FSA tampak mau dan tidak menolak.
istirahat senyaman mungkin.
13.30
1,2,3
11. Memonitor tetesan cairan infus : - Tetesan 15 tpm. 12. Memberi cairan IV lewat selang: - Inj. Dexa 3x1/2 amp. - Inj. Amox 3x300 mg. - Inj. Cortidex 3x1/2 amp. 13. Pertahankan pemasukan terapi
Ds : - An. mengatakan
Tiyas FSA “
suntikannya dimana ? ”. Do : - Tetesan
infuse
berjalan
dengan
lancar
dan
terpasang ditangan sebelah kiri - Obat dapat masuk.
peroral :
- An. FSA tampak
- Sanadryl 3x1 cth.
mau
- Tyamium 3x1 cth.
obat.
meminum
- Sanmol 2x1 cth. C a tatan Keperawatan 2 Hari/
Jam
Tgl Rabu,
No.
Tindakan
DX
Keperawatan
08.00` 1,2
22-6-
Respon Pasien
1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien.
2011
TT
Tiyas
Ds : - Ibu
An.
FSA
mengatakan
An.
FsA tidak panas. Do : - Akral hangat. - Suhu 36,50C. - Tampak tidak lemas. - Mukosa
bibir
lembab. 08.10
3
2. Motivasi untuk banyak.
pasien Ds : minum
- Ibu
Tiyas An.
FSA
mengatakan
An.
FSA
minum
air
putih dan teh. Do : - Tampak mau minum Air putih 1 gelas dan teh 1 gelas.
08.20
2
3. Timbang BB anak setiap 2 hari.
Ds : -
Tiyas
Do : - BB tampak belum naik masih 18 kg.
08.30
2
4. Sajikan makanan secara menarik. 5. Berikan porsi kecil tapi sering dan hangat.
Ds : - Ibu
Tiyas An.
FSA
mengatakan
An.
FSA
mau
namun
makan makanan
masuk mual. Do : - An. FSA tampak mau makan sedit-dikit dan tidak mual. 09.00
2
6. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : -
Tiyas
Do : - An. FSA tampak tidak mau melakukannya.
09.15
2
7. Mengkaji pola BAB pasien
Ds : - Ibu
Tiyas An.
FSA
mengatakan
An.
FSA masih belum bisa BAB. Do : - Perutnya sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
09.20
1
8. Tingkatkan tirah baring.
Ds : -
Tiyas
Do :
9. Berikan lingkungan tenang.
An. FSA tampak mau
10. Memberikan posisi dan tidak menolak. istirahat senyaman mungkin.
10.00
3
11. Pemasukan terapi peroral : -
Sanadryl 3x1 cth.
- Tyamium 3x1 cth.
Ds : -
Tiyas
Do : - An. FSA tampak mau minum.
- Sanmol 2x1 cth 10.15
3
12. Motivasi untuk
pasien Ds : banyak
istirahat.
Tiyas
Do : -An. FSA tampak mau dan tidak menolak untuk tiduran
10.20
3
13. Libatkan keluarga
Tiyas
Ds : dengan
kebutuhan pasien
- Ibu
An.
FSA
mengatakan
mau
merawat An. FSA yang sedang sakit typhus. Do : -
Ibu
tampak
memotivasi An. FSA
10.35
2
14.
Kolaborasi
Ds :
dengan tim gizi untuk pemberian
- Ibu
No.
Respon Pasien
- An.
DX
Tgl
Kepe rawa tan 3
bubur.
Tindakan Keperawatan Do :
FSA
TT
tampak
mau makan. 11.00
1,2,3
15. Memonitor
Ds : -
tetesan cairan infus :Tetesan 15 tpm. 16. Memberi cairan IV lewat selang :
Tiyas
Do : -
Tetesan
infuse
berjalan dengan lancar dan terpasang ditangan
- Inj. Dexa 3x1/2
sebelah kiri
amp. - Inj. Amox 3x300
- Obat dapat masuk.
mg.
An. FSA tampak mau
- Inj. Cortidex 3x1/2
meminum obat.
amp. 12.00
3
17. Kolaborasikan dengan
Ds : tim
untuk
pemberian
terapi - An.
- Minum banyak. buah
makan
dan
sayuran
secara teratur. - Memberikan peroral
FSA
tampak
tidak menolak.
yang tepat :
- Makan
Tiyas
Do :
kesehatan
obat
Cata tan
FSA
An. FSA dapatnya
TKTP. Jam
An.
mengatakan makan
diiet lunak ( BBS)
Hari/
Tiyas
Kami
08.00` 1,2
s, 23-
1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien.
6-
Ds : -
Tiyas
Do : - Akral hangat.
2011
- Suhu 36,20C. - Tampak
tidak
lemas. - Mukosa
bibir
lembab. 08.20
2
2. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : -
Tiyas
Do : - An.
FSA
tampak
mau melakukannya dan tidak menolak. 08.30
2
3. Timbang BB anak setiap 2 hari.
Ds : -
Tiyas
Do : - BB tampak naik menjadi 18,5 kg.
08.45
2
4. Sajikan makanan secara menarik. 5. Berikan porsi kecil
Ds : - Ibu
An.
mengatakan
tapi sering dan hangat.
Tiyas FSA An.
FSA mau makan. Do : - An.
FSA
tampak
mau makan. 08.55
3
6. Motivasi pasien untuk Ds : minum banyak.
Do
Tiyas :Tampak
minum.
mau
09.15
3
7. Pemasukan terapi peroral : - Sanadryl 3x1 cth. - Tyamium 3x1 cth.
Ds : -
Tiyas
Do :An. FSA tampak mau minum.
- Sanmol 2x1 cth 09.20
2
8. Mengkaji pola BAB pasien
Ds
:Ibu
An.
FSA Tiyas
mengatakan An. FSA perutnya mules. Do :Perutnya sudah tidak kembung.
09.30
3
9. Motivasi pasien untuk Ds : banyak istirahat.
Tiyas
Do : - An. FSA tampak mau
dan
menolak
tidak untuk
tiduran - An. FSA tampak melihat TV acara kartun. 10.00
1,2,3
10. Menyarankan pasien Ds : untuk
mobilisasi
duduk
Do : - An. FSA tampak mau
dan
tidak
menolak. 10.15
3
11. Libatkan dengan pasien
keluarga Ds : kebutuhan
Tiyas
Do : - Ibu memotivasi FSA.
tampak An.
12.30
1
12. Tingkatkan tirah
Ds : -
baring. 13. Berikan lingkungan
Tiyas
Do : An. FSA tampak mau
tenang. 14. Memberikan posisi
dan tidak menolak
istirahat senyaman mungkin.
13.30
1,2,3
15. Memonitor tetesan cairan infus :
Ds : -
Tiyas
Do :
- Tetesan 15 tpm. 16. Memberi cairan IV
- Infus
tampak
sudah dilepas.
lewat selang : - Inj. Dexa 3x1/2 amp. - Inj. Amox 3x300 mg. - Inj. Cortidex 3x1/2 amp.
F. Catatan Perkembangan 1 Hari/ tgl/jam Selasa
No.
Catatan Perkembangan
DX
1
(SOAP) S:
Tiyas
21-6-
- An. FSA mengatakan pusing.
2011,
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit
10.45
TTD
aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya.
O: - Suhu 36,80C.
- An. FSA tampak lemas. - Eritrosi Widal Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif - An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi - Tingkatkan tirah baring. - Menyarankan untuk mobilisasi duduk - Pertahankan pemasukan peroral. - Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien.
Selasa,
2.
21-6-
S: -
2011,
Tiyas Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit nafsu makan menurun.
11.00
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual. - Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB menurun.
O: -
Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan 2 sendok saja.
- Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja. - BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg turun 2 kg. - Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi. - Timbang BB pasien. - Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan. - Berikan porsi kecil tapi sering. - Sajikan makanan secara menarik. - Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP. - Timbang BB anak setiap 2 hari. Selasa, 21-6-
3.
S:
Tiyas
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA belum BAB
2011,
selama 2 hari.
13.00 O: -
Palpasi abdomen kembung.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi - Memotivasi pasien untuk banyak minum. - Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
Catatan Perkembangan 2 Hari/t
N
Catatan Perkembangan
gl/jam o.
TTD
(SOAP)
D X Rabu,
1
S:
Tiyas
22-6-
- An. FSA mengatakan pusing berkurang.
2011,
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi
10.45
O: - Suhu 36,50C. - An. FSA tampak masih lemas. - An. FSA tampak masih tiduran. - An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi - Tingkatkan tirah baring. - Menyarankan untuk melakukan mobilisasi duduk. - Pertahankan pemasukan peroral. - Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien. Rabu,
2.
S:
Tiyas
22-6-
-
2011,
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB
12.00
Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah tidak mual.
menurun.
O: - Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan ½ porsi
saja. Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas habis. BB naik menjadi 18,5 kg. Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi. Berikan porsi kecil tapi sering. Sajikan makanan secara menarik. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP.
Rabu 22-62011 09.00
3.
S:
Tiyas
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA masih belum BAB.
O: -
Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi - Memotivasi pasien untuk banyak minum. - Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
Catatan Perkembangan 3 Hari/ tgl/jam Kamis,
No.
Catatan Perkembangan
DX
1
23-6-
TTD
(SOAP) Tiyas
S: - An. FSA mengatakan sudah tidak pusing.
2011,
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi
09.00
O: - Suhu 36,20C. - An. FSA tampak sudah tidak pucat. - An. FSA tampak melakukan mobilisasi duduk. - An. FSA tampak sudah tidak terpasang infuse.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi - Pertahankan pemasukan peroral. - Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien. Kamis
2.
S:
Tiyas
23-6-
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah mau makan.
2011,
O:
12.00
-
Porsi makan habis, 1 porsi habis.
- Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
- Berikan porsi kecil tapi sering. - Sajikan makanan secara menarik. - Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP.
Kamis
3.
S:-
23-6-
O:
201,
-
11.00
Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi - Memotivasi pasien untuk banyak minum. - Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
Tiyas
G. Evalusi Keperawatan Hari/ tgl/ Jam Jumat 24-6-
No. DX 1
2011, 09.00
EVALUASI(SOAP) S:
TTD Tiyas
- An. FSA mengatakan sudah tidak pusing. - Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sekarang sudah mandiri dan melakukan aktivitas sendiri.
O: - Tampak sudah melakukan mobilisasi duduk. - Tampak sudah tidak lemas. - Infuse sudah dilepas.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi - Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien. - Motivasi untuk banyak istirahat. - Menciptakan suasana yang nyaman dirumah. - Motivasi untuk kontrol kedokter. Jumat 24-62011, 09.00
2
S: -
Tiyas Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah mau makan dan porsi yang disediakan rumah sakit habis .
O: - Tampak mau makan, 1 porsi habis. - Mukosa bibir lembab, lidah terlihat tidak kotor.
A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat. - Beri makanan yang di senangi anak. - Kolaborasi untuk pemberian vitamin penambah nafsu makan. Jumat 24-62011, 09.00
3
S: - Dokter mengatakan An. FSA sudah boleh pulang. O: - Tampak sudah tidak lemah. - Ku cukup.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi - Memotivasi pasien untuk banyak minum. - Memotivasi pasien untuk banyak istirahat
Tiyas
