BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1.
KORNEA
2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea Kornea adalah struktur yang luar biasa, sebagai media transparan, suatu jaringan yang tidak mengandung pembuluh darah, diameter horizontal 11-12 mm dan vertikal 10-11 m. Indeks refraksi 1.376. bersifat
asferik, meskipun radius kurvatura
berbentuk konveks sferosilindris, mewakili permukaan sentral kornea anterior, disebut juga corneal cap.10,11 Radius kurvatura kornea sentral rata-rata adalah 7.8 mm. Kornea berkontribusi sebanyak 74% atau 43.25 dioptri (D), dari seluruh total 58.60 D daya normal mata manusia. Kornea juga sebagai
sumber
terbesar
penyumbang
kelainan
refraksi
astigmatisma.10,11 Untuk nutrisinya, kornea tergantung difusi glukosa dari akuos humor dan difusi oksigen dalam tear film. Bagian kornea perifer mendapat suplai oksigen dari sirkulasi limbal.10,11 Kornea merupakan salah satu dari bagian tubuh yang memiliki serabut saraf terbanyak. Sensitivitas kornea 100 kali dibandingkan konjungtiva. Serabut saraf sensoris dimulai dari long ciliary nerves dan membentuk pleksus subepitelial. Yang termasuk 7 Universitas Sumatera Utara
neurotransmiter substance
P,
kornea calcitonin
diantaranya gene-related
asetilkolin,
katekolamin,
peptide,
neuropeptida,
intestinal peptida, galanin, dan metionin-enkepalin.10,11
Gambar 1. Struktur mikroskopis lapisan kornea.10,11 Secara histologis, kornea terdiri beberapa lapis yaitu ; 1. Epitelium Epitel kornea tersusun oleh sel epitel skuamous bertingkat, dan sebagai penyumbang ketebalan kornea 5-10%. Secara optik, sel epitel dan tear film membentuk suatu permukaan halus. Ikatan erat diantara sel-sel epitelial superfisial ini berguna untuk mencegah masuknya cairan air mata ke dalam stroma. Proliferasi sel-sel epitelial basal di perilimbal secara terus-menerus (limbal stem cells) memungkinkan lapisan lain untuk berdiferensiasi menjadi sel superfisial. Sel yang matang terbungkus oleh mikrovili pada lapisan luarnya dan kemudian terjadi deskuamasi menjadi air 8 Universitas Sumatera Utara
mata. Proses ini berlangsung 7-14 hari. Sel-sel epitelial basal akan terus
berproduksi,
ketebalan
membran
basement
50-nm,
mengandung kolagen tipe IV, laminin, dan protein lain. Kejernihan kornea tergantung pada ikatan antara selsel epitel agar membentuk lapisan
yang
mendekati refraksi indeks dan
minimal
light
scattering.10,11,12 2. Membrana bowman Membrana bowman merupakan suatu lapisan superfisial bersifat aseluler, terbentuk dari fibril kolagen. Ketebalannya 12 µm. Lapisan ini bukan lapisan membrana elastis sebenarya, tetapi merupakan bagian dari stroma. Fungsinya sebagai resistensi infeksi. Sekali rusak, tidak terjadi regenerasi.12 3. Stroma (subtansia propria) Sel-sel stroma tersusun teratur dengan ketebalan 0.5 mm dan berkontribusi sebagai lapisan yang paling tebal, yakni 90% dari seluruh ketebalan kornea. Kepadatan stroma akan terus menurun disebabkan pertambahan usia, manipulasi tindakan bedah refraksi yang melibatkan kornea atau trauma, dan biasanya penyembuhan akan meninggalkan sisa.10,11,12 Stroma kornea terdiri dari matriks ekstraseluler yang berasal dari kolagen dan proteoglikan. Kolagen fibril tipe 1 dan tipe 4 saling berkaitan oleh kolagen filamen tipe IV. Proteoglikan mayor kornea sentral disebut decorin (ada hubungan dengan dermatan sulfat)dan 9 Universitas Sumatera Utara
lumican (berhubungan dengan keratan sulfat). Konsentrasi dan rasio proteoglikan dari anterior hingga posterior sangat bervariasi. Stroma posterior lebih “wetter” daripada anterior (berat kering 3.85 mg H20/mg versus 3.04). Mengandung protein water soluble, analog dengan kristalin lensa, disekresikan oleh keratosit, dan mengandung sel-sel epitel untuk mempertahankan properti optikal kornea. Lamela anterior stroma pendek, lembar pembatasnya meluas terjalin antara lapisan, dimana stroma posterior lebih panjang, tebal, meluas dari limbus ke limbus dengan ikatan interlamelar longgar. Kornea manusia mempunyai sedikit elastisitas dan bisa meregang hanya 0.25% pada tekanan intra okuli normal. 12 Rangkaian lattice fibril kolagen menempel pada matriks ekstraseluler juga bertanggung jawab untuk transparansi kornea. Pola ini berperan sebagai difraksi untuk mengurangi scattering light. Scattering lebih berat pada bagian anterior, menghasilkan indeks refraksi tinggi yaitu 1.401 dioptri di epitelium, menjadi 1.380 dioptri di stroma, dan 1.373 dioptri pada bagian posterior. Kornea bersifat transparan dikarenakan elemen lattice lebih kecil dari panjang gelombang cahaya yang visibel.10,11 Selain itu, transparansi juga tergantung kadar air di dalam stroma korneasekitar 78%. Hidrasi kornea dipengaruhi oleh lapisan epitel intak, barier endotel, dan fungsi pompa endotel, berhubungan dengan sistem transpor ion, dikendalikan oleh enzim-tergantung suhu
seperti
Na+,
K+-ATPase.
Sebaliknya,
stromal
10 Universitas Sumatera Utara
glikosaminoglikan cenderung bergerak ke luar, menyebabkan swelling
pressure
(SP).
pressure=IOP)menekan
Tekanan
kornea,
intra
secara
okuli
(intra
keseluruhan
ocular tekanan
imbibisi stromal kornea ditetapkan sebagai IOP-SP. Daya osmotik transedotelial dihitung dengan menambahkan tekanan imbibisi dan gradien elektrolit oleh kanal transpor epitelial. Hidrasi kornea bervariasi dari anterior ke posterior, konsentrasi lebih wetter pada bagian yang mendekati endotelium.10,11 4. Membrana desemet Lapisan desemet adalah membran basemen dari endotel kornea. Ketebalannya meningkat dari sejak lahir 3 µm hingga dewasa 10-12 µm, sebagai hasil dari pemecahan endotel di bagian posteriornya.10,11 Lapisan ini merupakan lapisan homogen yang paling kuat, sangat resisten terhadap agen kimia, trauma, dan proses patologis. Terdiri dari kolagen dan proteoglikan, tetapi membran ini bisa mengalami regenerasi.10,11 5. Endotelium Lapisan membentuk
endotel
pola
tersusun
mosaik
dan
oleh
ikatan
sebagian
sel-sel
besar
yang
berbentuk
heksagonal. Sel endotel manusia tidak berproliferasi secara in vivo, tetapi sel dapat membelah untuk mempertahankan jumlahnya. Meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa stem sel endotel 11 Universitas Sumatera Utara
kornea perifer, kepadatannya terus menurun sesuai usia. Sel yang berkurang menyebabkan sel lain mengalami pembesaran dan menggantikan posisi sel sekitarnya untuk menutup area defek, terutama yang disebabkan trauma dan operasi.10,11 Konsentrasi normal kepadatan sel endotel antara 2000-3000 sel/mm2. Endotel kornea mempertahankan kejernihan kornea melalui 2 fungsi : berperan sebagai barier akuos humor dan mempertahankan pompa metabolik. Peningkatan permeabilitas dan insufisiensi pompa terjadi jika kepadatan sel endotel berkurang, secara klinis kepadatan sel endotel tidak absolut menyebabkan edema kornea. Perubahan endotel yang bersifat reversibel contohnya
pseudogutata,
dan
permanen
contohnya
korneal
gutata.10,11 Limbus Bagian limbus merupakan daerah dengan luas 1.5 mm. Batas-batas limbus dari arah kornea anterior adalah terminasi dari lapisan bowman, dan batas kornea posterior adalah lapisan desemet. Secara klinis limbus berwarna kebiru-biruan, sehingga dengan mudah dibedakan dari jaringan sklera disekitarnya, disebut juga blue zone atau blue line.2
12 Universitas Sumatera Utara
2.2.
KERATOMETRI Keratometri
(oftalmometer)
adalah
suatu
alat
yang
digunakan secara empiris menghitung daya refraksi kornea sentral. Dibaca dalam 4 titik poin dalam zona 2.8-4.0 mm. Formula ini digunakan selain untuk menilai kekuatan refraksi, juga digunakan untuk menghitung kalkulasi radius kurvatura. Radius kurvatura dalam satuan milimeter dan kekuatan refraksi dalam dioptri. Estimasi kekuatan refraksi kornea sentral berguna dalam contact lens fitting dan kalkulasi lensa intraokular. Nilai ini tidak akurat pada pasien
yang
sebelumnya
telah
menjalani
pembedahan
refraksi.10,11,12 Keratometer
dipergunakan
untuk
mengukur
jari-jari
kelengkungan kornea anterior. Perubahan astigmatisma kornea dapat diketahui dengan mengukur jari jari kelengkungan kornea anterior, meridian vertikal dan horizontal, sebelum dan sesudah operasi. Evaluasi rutin kurvatura kornea preoperasi dan postoperasi membantu ahli bedah untuk mengevaluasi pengaruh tehnik insisi dan penjahitan terhadap astigmatisma. Dengan mengetahui ini seorang ahli bedah dapat meminimalkan astigmatisma yang timbul karena pembedahan. Perlu diketahui juga bahwa astigmatisma yang didapat pada hasil keratometer lebih besar daripada koreksi kacamata silinder yang dibutuhkan2
13 Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.KeratometrI Manual dan Kontak.13 Langkah-langkah penggunaan keratometri manual: 1. Pastikan
alat
telah
dikalibrasi,
penderitaberada
didepan
keratometri dalam posisi yang nyaman. 2. Hidupkan instrumen dan arahkan penderita agar melihat ke arah cahaya sebagai titik fokusnya Kedua mata dalam posisi terbuka dan refleks mengedip normal. 3. Lakukan pemeriksaan pada meridian horizontal dan vertikal.
4. Tanda minus diletakkan superimposed saling tumpang tindih, sebagai nilai k-reading vertikal atau aksis 90. 5. Tanda vertikal sebagai nilai k-reading horizontal atau aksis 180.13
14 Universitas Sumatera Utara
2.3.
FAKOEMULSIFIKASI Fakoemulsifikasi merupakan tehnik pembedahan ekstraksi katarak ekstra kapsular, dimana setelah pembukaan kapsul anterior dengan kapsuloreksis, nukleus lensa diemulsifikasi dan selanjutnya diaspirasi
melalui
probe
pada
mesin
fakoemulsifikasi.12Fakoemulsifikasi mencapai tajam penglihatan lebih baik dibandingkan tehnik ekstraksi katarak ekstra kapsular lainnya. Maka tehnik fakoemulsifikasi lebih sering digunakan saat ini.7
Gambar 3. FakoemulsifikasiAlcon Infiniti ® Vision System.14 Fakoemulsifikasi menggunakan tenaga ultrasound memecah fragmen nukleus katarak, dan kemudian mengemulsi fragmen tersebut. Fakoemulsifikasi terbukti menurunkan insidensi komplikasi terkait luka insisi, penyembuhan cepat, rehabilitasi penglihatan lebih cepat dibandingkan tehnik lain. Tehnik ini menggunakan 15 Universitas Sumatera Utara
sistem tertutup selama fakoemulsifikasi dan aspirasi, sehingga kedalaman bilik mata depan dapat terjaga dan mencegah tekanan positif oleh vitreus atau perdarahan koroidal.2 1. Insisi dan arsitektur luka Tehnik insisi clear cornea pertama kali diperkenalkan oleh Fine. Dengan ini akan meningkatkan keamanan, mengurangi sakit, dan inflamasi, tetapi tetap menginduksi astigmatisma (Surgically Induced Astigmatism =SIA). SIA positif (silindris positifhorizontal) bermakna astigmatisma against the rule dan SIA negatif (silindris negatifhorizontal) bermakna astigmatisma with the rule.5 Insisi kornea menyebabkan pendataran pada arah yang berhadapan dengan insisi tersebut. Artinya jika melakukan insisi dari temporal cenderung menyebabkan pendataran pada sumbu horizontal kornea, dimana hal ini akan mengakibatkan induksi astigmatisma WTR. Sebaliknya, jika melakukan insisi dari superior cenderung mengakibatkan astigmatisma ATR. Besarnya induksi astigmatisma bergantung dari panjangnya insisi, yaitu semakin panjang insisi akan semakin besar induksi astigmatisma.2 Insisi kornea dibuat pada bagian kornea sebelah sentral dari limbus, yaitu kornea yang sudah bebas pembuluh darah dari arkade limbus, sehingga insisi tidak menyebabkan perdarahan. Tehniknya dengan arah pendekatan dari temporal dan/atau superior.2 16 Universitas Sumatera Utara
Letak insisi dari temporal limbus lebih dianjurkan karena diameter kornea horizontal lebih panjang dibandingkan diameter vertikal kornea, sehingga limbus temporal letaknya lebih jauh dari aksis visual dibandingkan dari arah superior. Keuntungannya adalah pendataran kornea akibat insisi temporal akan lebih kecil pengaruhnya terhadap induksi astigmatisma yang terjadi pada aksis visual, dan ruang gerak yang lebih luas karena tidak terhalang palpebra. Kerugiannya adalah luka insisi tidak terlindung oleh flap konjungtiva sehingga lebih mudah terkontaminasi dengan udara luar.2 Lebar
insisi
harus
sesuai
dengan
diameter
tip
fakoemulsifikasi yang digunakan, yaitu dengan merujuk pada lebar luka yang dianjurkan oleh pabrik mesin. Ukuran tip fako beserta sleeve mempunyai variasi yang berbeda untuk setiap merek mesin.Ukuran lebar insisi umumnya antara 2.5 sampai 3.0 mm. Agar lebar insisi pas, sebaiknya menggunakan pisau keratom atau yang sering disebut sebagai slit knife dengan ukuran yang sudah tertentu.2 Arsitektur luka yang baik adalah mengupayakan bentuk insisi yang kedap (tidak bocor) sehingga bilik mata depan tetap stabil intra operasi, self healing yaitu luka dapat menutup sendiri sehingga tidak perlu jahitan, serta tidak menimbulkan astigmatisma paska operasi.2
17 Universitas Sumatera Utara
Ada beberapa kekurangan insisi kornea dibandingkan insisi pada limbus dan sklera,misalnya kurang panas terhadap panas ultrasound, penyembuhan luka lebih lambat (karena korneabersifat avaskular), serta astigmatisma lebih tinggi.2 2. Kapsuloreksis Continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) merupakan cara kapsulotomi
anterior
fakoemulsifikasi,
yang
pinggir
paling robekan
baik
dan
aman
memanjang
untuk secara
berkesinambungan.2 Peralatan yang digunakan sangat sederhana, jarum 27G 3/8 inci (jarum insulin 1 cc) yang ujungnya dibengkokkan lalu di modifikasi kelengkungan jarum untuk memudahkan melakukan robekan.2 Ada 2 tehnik melakukannya, shear dan rip. Tehnik shearing, yaitu dengan membuat flap sebagai pegangan untuk meneruskan robekan, maka arah robekan dan tarikan menjadi searah. Berbeda dengan tehnik ripping, yaitu jika robekan kapsul anterior tanpa bantuan flap tersebut, maka arah tarikan akan membentuk sudut dengan robekan yang terjadi, mudah sekali terjadi robekan menuju pinggiran lensa.2
18 Universitas Sumatera Utara
Diameter kapsuloreksis sekitar 6 mm, karena ukuran tersebut sudah cukup untuk memberikan ruangan saat melakukan hidrodiseksi dan untuk gerakan tip fako.2 Zat warna yang digunakan untuk pengecatan kapsul anterior adalah tryphan blue 0.1%. Sebelumnya pewarna ini hanya digunakan untuk evaluasi sel endotel pada donor kornea paska keratoplasti ataupun operasi katarak, dimana tidak ditemukan efek samping setelah dilakukan follow-up jangka panjang. 2 3. Hidrodiseksi dan hidrodelineasi Hidrodiseksi adalah cara untuk memisahkan kapsul dari korteks lensa dengan memanfaatkan tenaga dari air yang disemprotkan melalui kanula hidrdiseksi. Hidrodelineasi adalah cara memisahkan nukleus dari epinukleus yang memanfaatjkan air yang disemprotkan dengan kanula hidrodelineasi.2 4. Fakodinamik Fakodinamik adalah suatu keadaan yang mempelajari aliran cairan yang masuk ke dalam mata, dinamika cairan saat berada dalam
mata,
serta
cairan
yang
keluar
melalui
mesin
fakoemulsifikasi.2 Tujuan utamanya untuk menghancurkan nukleus lensa agar dapat dikeluarkan dari mata melalui sayatan yang sangat kecil, yaitu dengan menyedot massa lensa yang sudah hancur. 2
19 Universitas Sumatera Utara
5. Implantasi IOL Implan IOL dari insisi yang kecil menggunakan lensa lipat (foldable IOL) untuk mendapatkan hasil terbaik setelah operasi. Optik IOL bervariasi antara 5.00-6.50 mm, dimana diameter optik antara 5.50-6.00 mm.2 Untuk memperoleh hasil visus yang optimal dalam jangka panjang sebaiknya memilih foldable IOL dengan komponen optik dari bahan akrilik serta yang menggunakan desain bersudut tajam (square edge) pada pinggir optiknya. Tujuannya untuk mencegah terjadinya
kekeruhan
kapsul
posterior
(Posterior
capsule
opacification=PCO) yakni dengan menghambat proliferasi sel-sel epitel lensa.2 Beberapa keuntungan fakoemulsifikasi dibandingkan dengan ekstraksi katarak konvensional lainya yaitu : rehabilitasi visual segera tercapai,
minimal induksi
astigmatisma,
dan sedikit
membutuhkan jahitan, terutama jika insisi melalui korneoskleral memungkinkan penyembuhan sendiri. 12 2.4.
ASTIGMATISMA TERKAIT PEMBEDAHAN KATARAK Surgically Induced Astigmatism (SIA) merupakan komplikasi tersering setelah pembedahan katarak dan menduduki peranan terpenting mempengaruhi tajam penglihatan. Beberapa tindakan yang menyebabkan SIA diantaranya sebagai berikut :
20 Universitas Sumatera Utara
Tipe, panjang, dan lokasi insisi
Penggunaan jahitan
Jarak insisi terhadap pusat optik kornea.
15,16,17
Penatalaksanaan astigmatisma terkait ekstraksi katarak, yaitu : 1. Relaxing Incisions Peripheral corneal relaxing incision (PCRI) dan peripheral limbal relaxing incisions (LRI) dapat mengurangi astigmatisma sebagai tindakan tambahan saat pembedahan katarak. LRI merubah kurvatura kornea dengan mendatarkan meridian di lokasi tersebut dan besarnya sebanding dengan jumlah dioptri meridian 0 18
yang steepsejauh 90 .
Prosedur ini mempunyai beberapa keunggulan diantaranya cepat dan mudah dilakukan, hasilnya dapat diperkirakan, bisa diulang, dan murah. Insisi menggunakan pisau intan, pisau singleuse atau multi-use, dan belakangan ini dengan femtosecond laser. LRI merupakan pilihan terbaik pada penderita dengan riwayat astigmatisma. Perlu perhatian pada penderita dengan ektasia kornea, penipisan perifer, dan sindroma mata kering terutama yang berkaitan dengan penyakit rematik.18 2. Lensa intraokular TORIC Toric
terutama mengkoreksi astigmatisma besar. Yang
sering digunakan desain acrylic (SPA), lebih stabil dibanding model
21 Universitas Sumatera Utara
silikon. Kekurangannya harga mahal, tidak bisa untuk astigmatisma iregular, dan kemungkinan mengalami rotasi dalam jangka panjang.18,19 Implantasi IOL toric sangat efektif dan mampu mengkoreksi antara 1.00 hingga 3.00 dioptri riwayat astigmatisma.18 3. Ablasi eksimer laser Penanganan astigmatisma setelah pembedahan dengan eksimer laser sangat aman, dan paling efektif. Keuntungannya untuk mengkoreksi residual kelainan refraksi. Namun, harganya relatif mahal.18 4. Insisi pada aksis steep astigmatisma Astigmatisma kecil dapat diatasi dengan membuat insisi pada steep meridian. Prosedur ini sulit dilakukan pada beberapa aksis, terutama pada penderita enoftalmus, dahi lebar, dan nasal bridge lebar. Hanya sekitar s0.50 dioptri dapat dikurangi dengan insisi clear cornea. 18
22 Universitas Sumatera Utara
2.5.
KERANGKA TEORI
Katarak senilis
Fakoemulsifikasi
Perubahan : Daya Refraksi Kornea Diameter kornea Kurvatura kornea
Keratometri
Keratometri
Sebelum Operasi
Setelah Operasi
23 Universitas Sumatera Utara
2.6.
Kerangka Konsep Kerangka konsep penelitian merupakan kerangka yang menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemenelemen yang akan diteliti. Berdasarkan rumusan masalah dan tinjauan kepustakaan maka kerangka konsep digambarkan sebagai berikut. Variabel Independen
Variabel Dependen
Fakoemulsifikasi
Keratometer
Keratometri
Keratometri
Sebelum
Setelah
Operasi
Operasi
Gambar 2.4. Kerangka konsep penelitian 2.7.
Definisi Operasional o Fakoemulsifikasi : Suatu tehnik ekstraksi katarak.
Cara ukur
: Pasien yang dilakukan pembedahan
Skala ukur
: Nominal
o Keratometri
: Suatu metode pengukuran daya kornea
Cara ukur
: Menggunakan alat keratometri
Skala ukur
: Dioptri 24 Universitas Sumatera Utara
