Az ápolóképzés fejlesztése a közösségi ápolás területén

Az ápolóképzés fejlesztése a közösségi ápolás területén

Doktori értekezés

Balogh Zoltán Semmelweis Egyetem Patológiai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Mészáros Judit főigazgató, főiskolai tanár, a neveléstudományok kandidátusa Hivatalos bírálók: Dr. Ilyés István, tanszékvezető egyetemi tanár, Ph.D. Soósné Dr. Kiss Zsuzsanna főiskolai adjunktus, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Forgács Iván egyetemi tanár, Prof. Emeritus Dr. habil. Barabás Katalin intézetvezető, egyetemi docens. Ph.D. Dr. Harmat György főorvos, főiskolai tanár, az orvostudományok kandidátusa

Budapest 2008

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ………………………………………………………………………………. 3 2. A téma szakirodalmi áttekintése ……………………………………………………….. 7 2.1. Az alapellátás nemzetközi fejlődése ……………………...……………………….. 7 2.2. Alapellátási rendszerek nemzetközi kitekintés alapján ………………………….... 11 2.2.1. Az alapellátási rendszer az Amerikai Egyesült Államokban …………………. 11 2.2.2. Az alapellátási rendszer az Egyesült Királyságban …………………………… 11 2.2.3. Az alapellátási rendszer az Unióhoz 2004-ben csatlakozott országokban …….16 2.3. Ápolás közösségben - A közösségi ellátás jellemzői ……………………………. 17 2.3.1. Közösségi ápolás az Európai Unióban ……………………………………….. 19 2.3.2. A családgondozó ápoló európai modellje …………………………………….. 20 2.4. Az alapellátás hazai fejlődése …………………………………………………….. 21 2.5. A családgondozási tevékenység a háziorvosi praxisban ……………………….... 25 2.5.1. A háziorvosi praxisok működésének jellemzői ………………………………. 25 2.5.2. Népegészségügyi programok ..………………………………………………... 29 2.5.3. Nemzeti Rákellenes Program ..……………………………………………….. 30 2.5.4. Az Irányított Betegellátási Rendszermodell ..………………………………… 31 2.6. Ápolás lakóközösségben ………………………..………………………………… 33 2.6.1. Az otthonápolás fejlődése a világon …………………………..……………… 33 2.6.2. Az otthonápolásban dolgozó szakemberek feladatai Európában ……………... 38 2.6.3. A otthonápolás fejlesztésének kihívásai ………………………………………. 40 2.6.4. Az otthonápolás hazai fejlődésének állomásai ………………………………... 42 2.6.5. A házi ápolás és otthoni szakápolás a jogszabályi helyek tükrében ...………… 48 2.6.6. Az otthoni ápolás szervezeti, gazdálkodási formái …………………………... 51 3. Ápolóképzés ………………………………………………………………………….. 52 3.1. Érettségire épülő ápolóképzés …………………………………………………..… 52 3.2. Klinikai szakápolóképzés ………………………………………………………..... 54 3.3. Főiskolai- és egyetemi ápolóképzés ……………………………………………..... 56 3.4. A bologna-folyamat hatása a felsőoktatásra …………………………………...….. 57 3.5. Ápolóképzésből adódó hazai kihívások ……………………………………..……. 59 4. A kutatás menete ……………………………………………………………………... 62 4.1. Kutatás 1. fázis: Diplomás ápolók szakmai helyzetének néhány jellemzői egy elővizsgálat tükrében ……………………………………………………………… 63 4.1.1. Bevezetés ……………………………………………………………………… 63 4.1.2. A kutatatás előzményei: Diplomás ápolók a betegellátásban ..……………….. 63 4.1.3. A kutatás célja ………………………………………………...………………. 64 4.1.4. A kutatás hipotézise és módszere ……………………………...……………… 64 4.1.5. A kutatás eredményei …………………………………………...…………….. 65 1

4.1.6. Megbeszélés, következtetés, összefoglalás ……………………...……………. 70 4.2. A kutatás eredményeinek oktatási stratégiaként történő alkalmazása: Mentorápoló rendszer kiépítése az alapellátás és közösségi ápolás területi gyakorlóhelyeken ………………………………………...…………..…………… 71 4.2.1. A mentor-ápoló rendszer fejlesztésének előzményei ……………..…….……. 71 4.2.2. A mentor-ápoló rendszer elindításának indoklása az EFK-on ………….…….. 72 4.2.3. A továbbképzési program ……………………………………………………... 73 4.2.4. A továbbképzési program oktatási módszere ………………………………..... 74 4.2.5. További várható eredmény ...………………………………………………… . 74 4.3. Kutatás 2. fázis: Az otthoni szakápolás területén dolgozó szakemberek szakmai fejlődés körülményeinek vizsgálata …………………………………………...…. 75 4.3.1. A kutatás indoklása …………………………………………………………… 75 4.3.2. A kutatás célja ………………………………………………………………… 79 4.3.3.A vizsgálat hipotézisei …………………………………………………………. 80 4.3.4.A kutatásba bevonandó személyek, a minta jellemzői ………………………… 80 4.3.5. Adatfelvétel és adatfeldolgozás ……………………………………………….. 81 4.3.6. A minta jellemzői ……………………………………………………………... 81 4.3.7. Eredmények …………………………………………………………………… 83 4.3.8. Megbeszélés, következtetés, összefoglalás …………………………………… 91 4.4. A kutatás eredményeinek oktatási stratégiaként történő alkalmazása: A közösségi ellátás bevezetése az ápolásoktatásba. ………………………………… 93 4.4.1. A kontakt-tanórák fejlesztésének stratégiája ………………………………….. 93 4.4.2. Módszerek az közösségi ápolás oktatása során ……………………………….. 96 4.4.3. A területi gyakorlatok fejlesztésének stratégiája …………………………… ..100 4.4.4. További vizsgálat indoklása …………………………………………………..101 5. Köszönetnyilvánítás …………………………………………………………………. 102 6. Irodalomjegyzék …………………………………………………………………….. 103 7.1. Az értekezés témájával összefüggő saját közlemények jegyzéke …………………. 110 7.2. További saját közlemények jegyzéke …………………………………………….. . 112 8.1. Összefoglaló magyar nyelven……………………………………………………….115 8.2. Összefoglaló angol nyelven ………………………………………………………. 116 9. Mellékletek ………………………………………………………………………….. 117

2

1. Bevezetés A világ számos országában a politikai és gazdasági struktúra változásai csakúgy, mint az egészségügyi ellátási rendszerek változásai a XX. század második felétől exponenciálisan növekvő sebességgel zajlanak. Az egyre fokozódó globalizáció, az egyes társadalmakban bekövetkező gazdasági és szociális változások, valamint az egészségügyben tapasztalható fejlődési irányok új kihívással szembesítik a XXI. század ápolóit. Ezek a változások számos lehetőséget nyújtanak az ápolás fejlesztésére. Az Egészségügyi Világszervezet még az ötvenes évek elején állapította meg, hogy „azokban az országokban, ahol az ápolást nem fejlesztik, a lakosság egészségi állapota nem tükrözi vissza a medicina fejlettségi szintjét.” (28) A lakosság egészségi állapotából következő szükségletek kielégítésére olyan rendszer alkalmas, amelyben az ellátást közel visszük a beteghez, - így dominál a járóbeteg szakellátás, a háziorvosi ellátás fejlesztése, az otthoni szakápolási rendszer kiépítése. A cél tehát a beteg otthonában történő ellátás minél szélesebb körben, minél magasabb szakmai színvonalon – az alapellátás, járó szakellátás szintjén. Az egészségügyi ellátás keretében működtetett háziorvosi szolgálatban viszonylag kevés ápolási szolgáltatást tudunk nyújtani az otthonokban. A háziorvosi praxisokban általában egy ápoló tevékenykedik, legtöbbször csak az orvos munkájához kapcsolódó kezelési ápolást (pl. injekció beadása, vérvétel stb.) és/ vagy az orvosi munka asszisztálását biztosítja. (30) A gazdasági megszorítások következményeként az egészségügy válsága is észrevehetővé vált. A romló gazdasági feltételek, az egészségügyben bekövetkezett árrobbanás csak súlyosbították a helyzetet. Ez a jelenség a gazdaság más területeihez hasonlóan strukturális jellegű, és megoldása a fejlődés mellett javuló gazdasági helyzetben az

intézményrendszerek

alapvető strukturális átalakításában, valamint a valódi

szükségletekhez való igazításban valósulhat meg. (30) Az otthoni szakápolás a fejlettebb egészségügyi kultúrával rendelkező államokban nemcsak anyagi okok, hanem a humánusabb jellege miatt is meghonosodott ellátási formának számít. A jól működtetett ápolási szolgáltató rendszer politikai kérdésként is felfogható, hiszen az általa nyújtott szolgáltatás nagymértékben hozzájárulhat a lakosság elégedettségi szintjének növeléséhez is. (41, 43) Az otthoni szakápolási szolgáltatás kialakításának időszerűségét és szükségszerűségét nemcsak az egészségügyi struktúra átalakítás indukálta, hanem maga a társadalom is sürgette. A magyar lakosság egészségi állapota a 60-as évektől fokozatosan romlott. Ismeretes tény, hogy az aktív korosztályok halálozása nőtt, csökkent a születéskor várható átlagos élettartam. A magas halálozás 3

következményeként továbbá az alacsony születésszám miatt a népesség száma tartósan és egyre nagyobb mértékben fogy. A lakosság korösszetétele kedvezőtlen, nőtt a 60 éven felüliek száma, valamint egyre jelentősebb mértékben nő az ugyancsak inaktívnak számító rokkantak száma is. Az otthoni szakápolás tehát új ellátási formaként jelent meg az egészségügyi ellátó struktúrában, amely ellátási forma a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban már mindenütt jelen van. Az otthoni szakápolás fő célja az, hogy lehetőleg ne kerüljön kórházba a beteg, akit a megfelelő feltételek megteremtésével otthonában is el lehet látni. Aki pedig kórházba kerül, az előbb visszatérhessen otthonába és orvosi indikáció alapján – szükségleteire épülve – az ápolási ellátást is megkapja. Ezen túl lehetőség nyílik arra, hogy bizonyos típusú szakirányú terápiás szolgáltatásokat is megkapjon, pl.: gyógytorna, logopédia, fizikoterápia.

Az otthoni szakápolási szolgálat kialakításának célja a drága,

kórház centrikus ellátás megváltoztatása, az arra rászorulóknak lehetőség nyíljon arra, hogy humánus körülmények között otthonukban – holisztikus ellátást kapva-gyógyuljanak, a szolgáltatás pedig távlatilag hozzájárul a házi orvoslás „kapuőr” funkciójának erősítéséhez. (1) Az 1997-ben – többéves munka után - megjelent az Egészségügyi Törvény. Ez alkalmat adott arra, hogy törvényi keretek között definiáljanak az ápolást, a gondozást és a rehabilitációt érintő kérdéseket, melyek az ápolásfejlesztés, az ápolás szakmai szerepének erősítéséhez járulnak hozzá. Ilyen volt például a kötelező jelleggel bevezetendő ápolási dokumentáció vagy a betegtájékoztatás és betegképviselet kérdése is. A másik jogi szabályozás, mely szintén az Európai Unióhoz történő csatlakozásunk sikeréhez járulhat hozzá az 1998-ban megjelent, s azóta már módosított népjóléti miniszteri rendelet az egészségügyi intézmények minimumfeltételéről. Noha tudjuk, hogy egy rendeletet, jogszabályt nem elég megalkotni, kiadni, azt be is kell tartatni, sőt ellenőrizni is kell. A hazai egészségügy rendszerében ezt a szakmai ellenőrző szerepet ezeddig egy országos intézmény, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) koordinálta. (4) Szintén az egészségügyi törvénynek köszönhetően egy országos „mozgalom” indult el az egészségügy valamennyi szintjén. A minőségbiztosítás, illetve minőségfejlesztés a hazai egészségügyben a 90-es évek szülöttje. A törvény megjelenése előtt a hazai kórházak és egészségügyi intézmények, mint választható alternatívaként kezdtek bele a minőségfejlesztő munkába sokszor külföldi támogatással. Ilyen próbálkozás volt az amerikai standardokon alapuló, Joint Comission International (JCI) szerinti próba 4

akkreditáció, melyhez 8 hazai intézmény csatlakozott. A törvény hatályba lépése után már, mint kötelező és követendő feladatként kell az intézményeknek belső és külső minőségügyi rendszerüket fejleszteni. Ezt követően Magyarországon is a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (International Standardisation of Organisation, ISO) szerinti tanúsítási rendszer alkalmazása került előtérbe. (1, 3, 46) A hazai egészségügy – ápolást érintő – fejlődésének másik sarkalatos pontja volt az alapellátás fejlesztése, ezen belül az otthoni szakápolás kialakítása és meghonosítása. Az egészségügyi ellátó rendszerek struktúrájának átalakítása számos országban, beleértve Magyarországot is, napirenden szereplő kérdés. Az egészségügyi reformintézkedések jelentős hatást gyakorolnak, és új követelményeket támasztanak az ellátórendszer minden területén, amely alól az ápolás sem képez kivételt. (17) Az otthonápolás különös hangsúlyt kap, mint a rendkívül költséges kórházi ellátás költséghatékony alternatívája. A fejlett világ egészében a kórházi ágyszámok csökkentése, a rossz elhelyezkedésű, túlságosan szakosított kórházak okozta probléma, a szétaprózódott szolgáltatások és a költségek féken tartására irányuló nyomás lökést adott az akut ellátás alapellátással történő helyettesítését célzó törekvéseknek. E törekvéseket egyértelmű szakmapolitikai célkitűzések támasztják alá, amelyek megfogalmazzák, hogy az embereket otthoni környezetükhöz a lehető legközelebb kell ellátni a szükségleteiknek legjobban megfelelő ellátási módszerrel. Ezt a törekvést még az is segíti, hogy a világ számos országában növekedett a várható élettartam és ennek eredményeként több az idős ember. Ez általános jelenség. A hosszabb élettartamból következik, hogy több idült betegségben szenvedő egyén kényszerül hosszabb egészségügyi ellátásra, mint bármikor azelőtt. A fejlett technológiának köszönhetően ma a betegeket korábban haza tudják engedni és otthonukban jobb minőségű ellátást tudnak biztosítani (pl. egynapos sebészet). A technológiai fejlődés lehetővé teszi komplex eljárások alkalmazását kórházon kívül is. (1) Ez az új ellátási forma úttörő szerepet vállalt és vállal most is a hazai ápolásfejlesztés területén. Itt történt meg először az ápolási dokumentáció kötelező jelleggel történő bevezetése, itt használtak először ápolás területén kód-rendszert, itt jelent meg először – teljesen szeparáltan – az önállóan finanszírozott ápolás, illetve itt került bevezetésre először több új ápolási és rehabilitációs eszköz, mely azóta az egészségügy, a kórházi ellátás más területén is meghonosodott. Az ápolóképzés rendszere is az elmúlt évtizedben nagy változáson ment keresztül. A hazai ápolóképzés elmúlt ötven éves történetének vizsgálatakor három nagy fejlesztési periódust lehet elkülöníteni. Az első a negyvenes évek végére, az ötvenes évek elejére tehető, amikor is kialakult a II. Világháború utáni ápolóképzés. A fejlődés átmeneti 5

stagnálás után a hetvenes években a szakközépiskolai, illetve a szakosító képzések kialakulásával vett újabb lendületet. Ezt a folyamatot segítette az 1975-ben megalakult egészségügyi főiskola, az egészségügyi szakoktató képzés és az intézetvezető képző szak indítása. (6, 7) Az ápolóképzés fejlődésének harmadik szakaszát, a kilencvenes éveket a szakképzési törvény és az Országos Képzési Jegyzék megjelenése fémjelezte. Ez a periódus minőségi változást hozott a hazai ápolóképzés történetében, hiszen európai szemmel nézve is olyan képzések indultak el (pl. érettségire épülő ápolóképzés, diplomás ápolóképzés), melyek a világ számos országában, így az Európai Unió területén is elfogadást nyernek. Megelőzve Uniós csatlakozásunkat, már a kilencvenes évek eleje, közepe óta az európai normáknak és elvárásoknak megfelelően kifejlesztett képzések keretében történik a hazai ápolók oktatása. Magyarországon az otthoni szakápolás rendszerének kiépülése szinte egy időben kezdődött a főiskolai szintű ápolóképzés elindításával. A hazai egészségügy struktúrájában – az elmúlt évtized változásai eredményeképpen – mind nagyobb hangsúlyt kapott az alapellátás és az otthoni szakápolás rendszere. A kórház-centrikus ellátási formákat mind gyakrabban váltják fel olyan típusú szolgáltatások, melyeknek középpontjában a lakó- vagy munkakörnyezetben élő, illetve dolgozó ember, emberek csoportja, közössége áll. (9) A magyar társadalom, illetve a hazai egészségügyben dolgozó szakemberek kettős, ambivalens érzésekkel tekintenek az előttünk álló esztendők feladatai elé. Vannak olyan eredményeink, melyekre joggal lehetünk büszkék, hiszen az Európai Unió bármely tagországában megállnák helyüket, de sajnos vannak olyan hiányosságaink is melyek komoly

egyeztető

és

problémamegoldó,

konstruktív

munkát

kívánnak

az

egészségpolitikával, finanszírozással, jogalkotással és az egészségügyi képzéssel, szakképzéssel foglalkozó szakemberektől, szakmai és társadalmi szervezetektől. Az egészségügy rendszerének átalakítási folyamatát éljük. Ebben a folyamatban – mint, ahogy már számos hazai és külföldi példa bizonyította – az okatás átalakításának kulcs fontosságú szerepe van. Ha a hazai medikális és paramedikális szakemberek képzésének strukturális, tartalmi és módszertani vonatkozásait vizsgáljuk, akkor ezen megállapításaim még aktuálisabb, égetőbb kérdéseket vetnek fel a témával közvetlenül vagy közvetve foglalkozó oktatási és egészségügyi szakemberek körében. (8, 46)

6

2. A téma szakirodalmi áttekintése 2.1. Az alapellátás nemzetközi fejlődése A II. Világháború után ugrásszerű fejlődés következett be az orvos biológia, a gyógyszeripar, az orvosi műszeripar területén. Ezzel együtt a betegségstruktúra is átalakult, a fertőző betegségek háttérbe szorultak és nőtt a szociális maladaptációval járó, nem fertőző krónikus betegségek aránya. Az orvostudomány specializálódott, a háziorvosok "kapuőri" szerepe kezdett kialakulni. Emellett az egészségügyre fordított kiadások nagymértékben

nőttek,

szükségszerűvé

vált

a

rendszerek

felülvizsgálata

és

költségtakarékosabb formák preferálása. Ezen ok miatt is terelődött egyre nagyobb figyelem a lakosság közeli alapellátás nyújtására. (19, 20, 59) Az 1948-ban alakult meg az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) legfontosabb feladatai közül kiemelendő az egészség támogatása, az egészséghez való jog kiterjesztése a népesség minden tagjára, valamint az egészséges életmódhoz való hozzájutás elősegítése. A EVSZ lehetőséget teremtett a tagállamok számára, egészségügyi rendszerük regionális szintű fejlesztésére, az elmaradottabb tagállamok felzárkóztatására. Felhívásokat intézett a kormányzatok felé az egészségesebb társadalmi környezet kialakítására, irányelveket adott ennek megvalósításához. Az Egészségügyi Világszervezet 30. Közgyűlésén 1977-ben (München) két fontos határozatot fogadott el. Az egyik az a történelmi jelentőségű határozat (30. 43.) volt: „ Az elkövetkező évtizedekben a kormányok és az EVSZ legfőbb társadalmi célja kell legyen az, hogy a világ minden állampolgára a 2000. évig olyan szintű egészséget érjen el, amely lehetővé teszi számára a társadalmilag és gazdaságilag produktív életvitelt.” (27)

Ennek szellemében ült össze 1978-ban, 134 kormány

küldötteinek részvételével, Alma-Atában a Nemzetközi Alapellátási Konferencia, mely tanácskozás eredményeképp született meg az Alma-Atai Deklaráció. Tíz fő pontban határozták meg a legfontosabb tényeket és tennivalókat. Ezek közül kiemelendő megállapítás volt, hogy: − az egészség alapvető emberi jog. − az emberek egészségi állapotában mutatkozó nagymértékű egyenlőtlenségek elfogadhatatlanok, ezért minden ország közös gondját jelentik.

7

− az egész világ fő társadalmi célja kell, hogy legyen olyan egészségi szint biztosítása a 2000. évig, hogy lehetővé váljon minden ember számára a társadalmilag és gazdaságilag produktív élet. − az egészségügyi alapellátás nélkülözhetetlen egészségügyi gondoskodás, mely tudományosan megalapozott, folyamatos ellátást biztosít és minden ember számára elérhető a közvetlen környezetében. − minden ország fogalmazza meg nemzeti politikáját-, stratégiáját az alapellátás beindításához és működtetéséhez, valamint az országok működjenek együtt a partnerség és a béke szellemében. A Deklaráció jelentőségét adja, hogy itt definiálták először az alapellátás fogalmát. Ezek szerint: „Az alapellátás az a nélkülözhetetlen egészségügyi gondoskodás, amely gyakorlati, tudományosan megalapozott és társadalmilag elfogadható módszereken és technológiákon alapul, amely teljes mértékben hozzáférhető az egyének és családok számára a közösségben, teljes részvételükkel és olyan költségkihatásokkal, amelyeket a közösség és az ország megengedhet magának, és fenn tud tartani fejlődésének minden szakaszában, az önerőre támaszkodás és az önálló döntés szellemében.”(27) Ugyancsak itt került megfogalmazásra az is, hogy egy ország csak akkor mondhatja el, hogy alapellátással rendelkezik, ha egészségügyi ellátási rendszerét az alábbiak jellemzik: szociális igazságosság és egyenlőség; az egyén felelőssége; az egészség tág koncepciójának az elfogadása. A deklaráció fordulópontot jelentett az egészségügyi ellátás eddigi szemléletében a közösségi egészségügy, s ennek keretében a közösségi ápolás jelentőségének kihangsúlyozásával. A konferencia irányelveket dolgozott ki az egyes kormányok részére az egészségügyi ellátás valamennyi dolgozójának az alapellátás jelentőségét hangsúlyozó képzés, gyakorlat, és kutatás kialakításához. A konferencia rámutatott, hogy az „Egészséget Mindenkinek” célkitűzés elérésében az egészségügyi alapellátás játszik kulcsszerepet (27). 1979-ben az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) közgyűlése elfogadta az említett deklarációt és elindította az "Egészséget mindenkinek 2000-re" globális stratégiáját. Ezt 1981-ben iktatták be programként. Felhívták a tagországokat, hogy dolgozzák ki saját nemzeti stratégiájukat a programmal kapcsolatosan. Ugyanebben az évben a WHO megfogalmazta az alapellátás definícióját, mely a következő: "Az alapellátás a lakosság igényeinek olyan szolgáltatásokkal való kielégítése, amelyek a lakosság lakó- és/vagy

8

munkahelyéhez olyan közel vannak, amennyire csak lehetséges, elfogadható az áruk, mindenki számára könnyen elérhető, illetve megszerezhető." (19, 20) Az „Egészséget Mindenkinek 2000-re” 38 céljából a 28. cél kimondja, hogy az alapellátásnak széleskörű megelőző, gyógyító és rehabilitációs tevékenységet kell kifejtenie, amely

megfelel a gondjaira bízott lakosság alapvető

egészségügyi

szükségleteinek. A 29. cél fogalmazza meg, hogy olyan alapellátási rendszert kell szervezni, ahol az egészségügyi dolgozók, az egyének, a családok és a közösségek együttműködnek az egészség védelme érdekében (27). 1984-ben a WHO Európai Regionális Ülésén a következő stratégiát dolgozták ki: 1. Tervezzék meg az egészségvédelmet! 2. Kutassák, tudományos módszerekkel elemezzék a közösség egészségi állapotát, a fejlesztés lehetőségeit! 3. Az egészség érték legyen az egyén és a társadalom számára is! 4. Az egészség elérése multiszektoriális feladat legyen! 5. Az egyes országok között legyen kooperáció! (37) Magyarországon 1987 decemberében fogadta el a kormány a hosszú távú egészségmegőrzési programot, amely gyakorlatilag az „Egészséget Mindenkinek 2000-re” WHO program nemzeti stratégiája. (37) 1986-ban,

Ottawában

rendezték

az

Egészségmegőrzés

I.

Nemzetközi

Konferenciáját. Itt alkották meg az "Egészségmegőrzés Ottawai Kartája"-t, mely megerősítette és továbbfejlesztette az alapellátást, közösségi szintre emelte azt és hangsúlyt adott a prevenciónak, mely az egyének fejlesztését is célul tűzi ki egészségük megőrzésében:"Health Promotion" címmel. A Karta összefoglalta az egészségmegőrzéssel kapcsolatos nézeteket, melyet minden ember számára biztosítani kell egyénre, családra, közösségre, társadalmi csoportokra vonatkozóan egyaránt. A „közös cselekvés” fontosságának

hangsúlyozása

mellett

itt

került

először

megfogalmazásra

az

egészségfejlesztés (health promotion) definíciója is: „Az egészség fejlesztése olyan fogalom, amely az egészséget elősegítő életmód és az ezt ösztönző társadalmi, gazdasági, környezeti és személyes tényezők támogatását foglalja magába.” (8, 27) A későbbiekben Adelaideben (1988.), Sundswallban (1991.), Dzskartában (1997.) és Bangokban (2004.) tartottak az egészségmegőrzés szellemében nemzetközi konferenciát. A konferencia fő feladata és útmutatása a következő volt: − az egészséget támogató társadalompolitika kidolgozása,

9

− az egészséget segítő környezeti feltételek kidolgozása, − új kor új szereplői: az egészségmegőrzés irányai a XXI. században – a magánszektor bevonása az egészségmegőrzés támogatásába. (6) 1988-ban, Bécsben az Európai Ápolásügyi Konferencia javaslata olyan újító jellegű ápolási szolgálatokat kialakítása volt, amelyek inkább az egészségre, mint a betegségre irányulnak. (8) Kidolgozásra került az „Ápolás Akcióban” programtervezet: (EVSZ Európai Területi Iroda ápolási-gondozási programja) melynek célja segíteni a tagországokat olyan ápolási-gondozási programok kifejlesztésében, amelyek a polgárok szükségleteinek megfelelőbb szolgáltatásokat nyújtanak, s egyben hozzájárulnak ahhoz, hogy az ápolói hivatás vonzó és sikereket nyújtó életpályává váljék. (8) Az Egészségügyi Világszervezet 1999-ben hirdette meg az "Egészség 21" prevenciós programját és felkérte a tagországokat a programhoz való csatlakozásra és saját nemzeti stratégia kidolgozására. Egészség 21 Stratégia: − 1 állandó cél: teljes egészség potenciál elérése − 2 fő célkitűzés: egészségfejlesztés,- és védelem, illetve a legfontosabb betegségek és sérülések incidenciájának csökkentése − 3 alapérték: méltányosság, szolidaritás, egyéni felelősség hangsúlyozása − 4 stratégiai pont: multiszektoriális stratégiák kidolgozása az egészséget meghatározó tényezők kezelésére. A későbbiekben az egészség megőrzési törekvések kiszélesedtek, napjainkban már családi szinten törekszünk megvalósítani az egészségmegőrzést, melynek fontos motiválója és szervezője a családgondozó ápoló modellje. (Müncheni Deklaráció, 2000 és ICN Ápolók Nemzetközi Napja, 2002.). (19, 20) Az Ápolók Nemzetközi Tanácsa 2002. május 12-ét az Ápolók Nemzetközi Napjává nyilvánította, mely azért is fontos mérföldkő az alapellátás fejlődésében, mert az akkori mottó így szólt: „Az ápolókra mindig számíthat családgondozás” Az Európai Unión belül az 1990-es évek elejétől folyik az uniós elveknek megfelelően

az

egészségügyi

rendszerek

áttekintése,

harmonizálása.

Az

uniós

direktíváknak megfelelően biztosítani kell a tagországok között a betegek és az egészségügyi

szakemberek

szabad

vándorlását,

az

EU

polgárai

számára

a

hozzáférhetőséget, az esélyegyenlőséget és a magas szintű ellátást. Egyes országok felzárkóztatása ezen elvekhez komoly gazdasági akadályokba ütközik. Az ezredforduló egyik legnagyobb kihívása az egészségügyi ellátás területén, a bevételek és kiadások 10

közötti diszkrepancia. Ennek egyik igen fontos megoldási lehetősége az alapellátásban biztosítható prevenció, a definitív ellátás és tartós gondozás biztosítása. (59)

2.2. Alapellátási rendszerek nemzetközi kitekintés alapján 2.2.1. Az alapellátási rendszer az Amerikai Egyesült Államokban A szintén egészségügyi reformokra törekvő Amerikai Egyesült Államokra jellemző, hogy két lényeges biztosítási rendszerük van. A jórészt az egészségügyi ellátást, ezen belül is a 65 éven felüliek ellátását finanszírozó Medicare és az egészségügyi ellátás mellett szociális támogatást is nyújtó Medicaid. Az ellátó rendszer négy nagy ellátási szintre tagozódik: kórházak (akut ellátásra specializálódtak), klinikai (ambuláns) ápolást nyújtó intézmények,

otthoni

betegellátás,

betegápolás

krónikus

betegeket

ellátása

intézményekben. A legfőbb hangsúlyt az otthoni ellátásra helyezik, a család és a közösség bevonásával, melynek fontos eleme a közegészségügyi ellátás is. A kórházból mielőbb hazaadják a beteget és megfelelő szakellátást biztosítanak a további ellátásához otthonában, fontosnak tartják az ápolás folyamatosságának biztosítását. Az ápolói rétegre jellemző, hogy igen nagy hangsúlyt fektetnek a képzésre, már az 1950-es végétől bevezették az egyetemi szintű ápoló képzést. A magasan képzett ápolók a területen önállóan végzik tevékenységüket, ehhez egyes esetekben szükség van az orvos beleegyezésére is. Az egyetemi végzettségű, önállóan praktizáló ápolók (nurse practitioners) jogosultak diagnózis felállítására és a kezelésre is, akár az ápolói viziteket teljesítése során. Az ápolói vizithez szükség van orvosi beutalóra. Az ápoló az orvos vizitdíjának 85 %-a jogosult, melynek 20%-át a beteg fizeti. Az ápolók 15,6%-a dolgozik az otthoni ellátásban. (19, 28, 39, 68) 2.2.2. Az alapellátási rendszer az Egyesült Királyságban A brit egészségügyi szolgálat a két világháború között a jóléti ellátásra való igény felismeréseképp jött létre. A Beveridge jelentés 1942-ben körvonalazta egy olyan egészségügyi ellátó rendszer alapjait, mely átfogó, mindenki számára elérhető, a szükségletek mértékéig ingyenes, a társadalombiztosítás és a jövedelemadókból befolyt összegek oldják meg a finanszírozását. A fenti törekvések megvalósítására 1948-ban alakult meg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (HNS), mely jellegében a világon az elsők között. Megalakulása óta a folyamatos monitorozás és az egészségügyi törekvések hatására többször átalakult, igazodva a kor követelményeihez. A közösségi ellátás szempontjából

11

legjelentősebb változás, hogy 1982-től az ellátás szervezése és finanszírozása során nagyobb hangsúlyt kapott az alapellátás. Az ellátások nagyobb részét az önálló háziorvosok General Practitioner - (GP) és multidiszciplinális team-ük, vagy csoportos praxisaik köré szervezték, ide sorolva a szociális gondoskodás nyújtását is. Jelenleg a családorvosoknak az Egyesült Királyságban két fő szerepük van: •

más intézményektől szolgáltatást vásárló (ebbe egyrészt bele tartozik az ápolási szolgáltatatás is), önálló pénzügyi alappal rendelkező gazdálkodók,

•

alapellátást nyújtó és egészségmegőrzést végző szolgáltatók.

A családorvos az egészségügyi team-el együtt fejti ki tevékenységét, csak így lehet sikeres. Sok helyen a team munka formálására, erősítésére facilitátorokat alkalmaznak annak érdekében, hogy segítsék az egészségnevelést, a tervezést, a kommunikációs készségek kialakítását az alapellátási team egészének körében. (34, 59, 66) Az ellátó team felépítését jól szemlélteti az alábbi, 1. számú ábra.

1. számú ábra Az alapellátási team összetétele az Egyesült Királyságban (forrás: Balogh Z., 19)

Az igen sokrétűen szervezett ellátórendszer tagjai a háziorvosok/családorvosok (GP) köré csoportosulnak. Az angol háziorvosok a szó szoros értelmében családorvosok, hiszen a

12

család minden egyes tagját - a születéstől a halálig - ellátják, kezelik. Egy-egy épületben 26 családorvos rendel váltott műszakban, egy-egy orvosnak délelőtt és délután is van rendelési ideje. A rendelők az alapellátási szolgálatok összefogásának fontos színterei. (1, 4, 7) Ehhez rendelkeznek is megfelelő összetételű paramedikális team-el. Megfigyelhető, hogy a team-ben különböző megnevezéssel többféle ápoló/nővér is található. A páciensek először a fogadó és írnok személyzettel találkoznak. Az ő feladatuk a betegek fogadása, irányítása, a kartotékrendszer vezetése és egyéb adminisztratív tevékenységek ellátása. (Ők nem egészségügyi végzettségű szakemberek.) Ebben az épületben helyezik el a praxis-nővért (1-3 fő), aki a magyar gyakorlatnak megfelelően a körzeti nővér ápolási feladatait látja el a rendelés ideje alatt. Fontos, hogy a praxis-nővér külön rendel más, az orvostól független helyiségben is, és kizárólag ápolási tevékenységet folytat. Az ő feladata például a kötözés, vérnyomásmérés, vérvétel, védőoltások adása, szűrési és diagnosztikus vizsgálatok kivitelezése (EKG, oscillometria); néhány krónikus betegségre (asthma, diabetes) tartósan szedett gyógyszerek receptjeinek, illetve ápolási eszközök, segédeszközök felírása; életmódbeli és ápolási tanácsadás. Minden egyes rendelőhöz egy-egy gyógyszerész, gyógyszertári szolgálat munkája is kapcsolódik, mely közvetlen számítógépes összeköttetésben van a családorvossal - így az orvos mindig praktikusan a napi készlet, a gyógyszerhatás, a felmerülő térítési díjak figyelembevételével rendelheti el az egyes gyógyszerkészítményeket. A pácienseknek is igen hasznos ez, hiszen helyben tudják kiváltani az adott készítményeket. A körzeti rendelők anyagi, munka- és humán szervezését a praxis-menedzser fogja össze. Az ő feladata többek között az ellátás gördülékennyé tétele, az esetlegesen felmerülő problémákra megoldás keresése, a financiális és jogi szabályok követése. A magyarországi gyakorlattól eltérően az alapellátásban szülésznő is tevékenykedik. Fő feladatuk a terhes asszonyok és a család felkészítése a szülésre, az újszülött fogadására. Tevékenykednek a kórházi és az otthoni szülések levezetésében, illetve az újszülöttek néhány hetes koráig történő otthoni ellátás segítésében. Munkájukkal szervesen kiegészítik a védőnők tevékenységét. A családorvos mellett dolgozik a családgondozó védőnő is, aki nevéhez hűen a családot: a gyermek és idős korosztályt látja el. Szerepe a szülésznő tevékenysége után, a gyermek néhány hetes (4-6 hét) kora körül kezdődik. Háromhetenként látogatja, illetve kerül kapcsolatba a családdal. Mivel a védőnő is rendel az orvos mellett egy másik helyiségben, így a család itt is felkeresheti őt bármikor. Bizonyos vizsgálatok, beavatkozások kivitelezéséhez közvetlenül ide rendelik a gyermekeket szüleikkel.

13

A körzeti ápolók szoros kapcsolatban állnak a rendelőkkel, bár tevékenységüket a betegek otthonaiban folytatják. A nővérek nem egy-egy családorvoshoz tartoznak, hanem területi elosztás alapján végzik munkájukat, így előfordulhat, hogy 1-1 nővérnek 2-3 orvossal is kell tartania a kapcsolatot időről időre. A Magyarországon az utóbbi időben mind gyakrabban emlegetett otthonápolási (home care) szolgálatok ápolóival egyezik meg munkájuk. Feladatuk például a paraméterek rutin ellenőrzése (vérnyomás, vércukor), a fekély, decubitus kezelésén kívül a hosszú, illetve a rövid ideig tartó ellátást igénylő betegek otthoni ápolása. A hosszú ellátási formába a krónikus és terminális állapotú betegek kezelése, míg a rövid ellátási formába az operált betegek ápolása tartozik (például hernia inguinalis otthoni ellátása a műtét utáni második naptól). Fontos feladat a más ápolószemélyzettel, a családdal és a hozzátartozókkal való kapcsolattartás, valamint az otthoni betegápolás megtanítása is a hozzátartozóknak. A körzeti ápolók munkájuk során az egészségügyi szolgálatok által kidolgozott standardok alapján dolgoznak. Tevékenységi körük, kompetenciájuk végzettségüktől, beosztásuktól és gyakorlatuktól függ. A körzeti ápoló munkájával részletesebben is megismerkedhettem a közös beteglátogatások során és így képet kaptam az angliai otthoni ellátás, ápolás feltételeiről, körülményeiről. Tapasztalhattam, hogy az otthonukban ápolt betegeket kivétel nélkül ellátták ápolási eszközökkel, segédeszközökkel, a rehabilitációt, a mobilizációt, a mozgást és az önellátást segítő felszerelésekkel. A körzeti nővér tevékenységét kiegészíti a kötözések, speciális hosszantartó sebkezelésekre szakosodott úgynevezett kötöző nővérek munkája. A daganatos betegek gondozásában, pszichés vezetésében, otthoni és hospice típusú ellátásában az úgy nevezett MacMillen nővérek munkája igen fontos segítség. Ezen kívül a szociális nővérek/ segítők egészítik ki az otthoni ellátást, az ápolási szintek megvalósulását. A magyar szociális gondozói hálózatnak megfelelően a szociális nővérek az alapápolási tevékenységekben, a higiénés és a táplálkozási szükségletek kielégítésében, illetve a bevásárlásban, gyógyszerek beszerzésében tevékenykednek. Az otthoni ellátást a közösségi pszichiátriai ápolók működése teszi teljessé. Ugyanis területi egységenként 1525 ilyen ápoló gondozza, látja el a pszichiátriai betegeket. Ez a nővéri státusz az Egyesült Királyságban viszonylag új. Megjelenésüket a pszichiátriai osztályok, kórházak ágylétszámának drasztikus leépítése és az ápolási napok csökkentése tette szükségessé. Az alapellátási team tagjaként a gyógyfoglalkoztató nővérek tevékenységükkel mind a gyermek, mind a felnőtt lakosság rehabilitációjához járulnak hozzá. Nemcsak a testi, hanem a szellemi fogyatékosok, hátrányos helyzetűek gondozásával, fejlesztésével, 14

tanításával is foglalkoznak intézményi (kórházi, klinikai), nappali ellátó szolgálatok, otthonok és rendelők keretei között. A nagyszámú önkéntesek szervezetten segítik, támogatják az alapellátási szolgálatok működését. Az önkéntes munkából a legnagyobb részt az aktív korosztály mellett a fiatal nyugdíjas réteg vállalja a betegek otthonaiban, illetve a nappali ellátást biztosító intézményekben. Az egészségügyi alapellátás hatékony működését még számos szakterület bekapcsolódása biztosítja. Az egyes szakemberek elhelyezkedése az ábrán nem hierarchikus függőséget, hanem tevékenységük gyakoriságát, számbeli megoszlását mutatja. Így látható, hogy az alapellátásban a családorvosok dolgoznak legnagyobb számban, ezért központi szerepet kapnak a teamben. Az orvos körül - szűkebb és tágabb értelemben - dolgozó tagok között informális a kapcsolat. Ez azt jelenti, hogy az orvos felé és felől is információ áramlik a betegről, és így egymással is szoros kapcsolatban állnak. Esetenként az orvos kihagyásával is tudnak a beteg problémáira megfelelő megoldást találni. (Például a gyógytornász és az ortopédiai szolgálat közötti, vagy a speciális kötöző nővérek és a körzeti ápolók közötti kapcsolat során.) Az Egyesült Királyságban az alapellátás körébe tartozik a háziorvosi és otthonápolási szolgálatokon kívül az iskola-egészségügyi, fogászati, audiológiai, munkarehabilitációs, ortopédiai, dietetikai, szociális, tanácsadói és gyógyszertári szolgálat is. Az új rendelő, egészségügyi központok létesítésénél a helyi lakóközösség sajátosságait (kormegoszlás, munkakörülmények, földrajzi viszonyok) és igényeit veszik figyelembe. Az ellátás során a közösségorientált szemlélet valósul meg, amely már a legmodernebb ellátási irányelv a XXI. század Európájának alapellátási (PHC) rendszerében. Például: ha egy lakóközösségben sok a fiatal gyermek, akkor a háziorvosi központ az orvoson, a gyakorlati ápolón, a védőnőn, a gyakorlati menedzseren kívül audiológiai, fogászati, tanácsadói és beszédterápiás szakemberekkel egészül ki. A beteg számára az a rövid idő sem telik el haszontalanul, amit a rendelők várakozó szobáiban töltenek el, hiszen az egészségügyi szolgálatok, szakmai kollégiumok, egyesületek és klubok kiadványait olvasgathatják. Ezen tájékoztatók elsősorban az egyes betegségekkel való együttélésről, a hasznos és aktív élet folytatásáról, az egészséges életformára való áttérésről nyújtanak információkat. A kiadványokban és az angol alapellátásban szervezetten is a "health promotion", azaz az egészségtámogatás szemlélet jelenléte és alkalmazása érvényesül.

15

2.2.3. Az alapellátási rendszer az Unióhoz 2004-ben csatlakozott országokban Az Európai Unióhoz 2004-ben csatlakozott Kelet Európai államok az 1990-es évekig az állami egészségügyi ellátás modellje működött. Jellemző volt rá a forráshiány és a fekvőbeteg intézményi túlsúly. A legtöbb országban közülük a változtatás célpontjává az állami monopólium megszűntetését tették, és ezzel együtt hangsúlyozták az egyén felelősségét, valamint a hatékonyság növelését. Ennek szellemében, csatlakozva az EVSZ által megfogalmazott törekvésekhez is, minden ország igyekszik elmozdulni a közösségi szintű alapellátás nyújtása felé. Közben minden ország dolgozik a társadalombiztosítási rendszere-, a közvetlen lakossági hozzájárulások bevezetése- és a magánbiztosítások létrehozásán. Nézzünk néhány országot, hogyan működik az alapellátás: Csehországban az egészségügyi alapellátás az önkormányzatok felelősségi körébe tartozik. Az alapellátást nyújtó orvosok (háziorvosok, fogorvosok, szülész-nőgyógyász orvosok)

többsége

magánorvosként

dolgozik,

köthet

azonban

szerződést

az

egészségbiztosítóval is. Munkájukat csoportpraxisban, vagy egészségügyi központokban végzik, ahol szakellátás is biztosított. Lengyelországban az egészségügyi alapellátást egyéni, vagy csoportos praxisban működő háziorvosok, valamint ápolókból és szülésznőkből álló praxisok látják el. Litvániában az alapellátáshoz tartozik a családorvosláson kívül a sürgősségi ellátás, a hosszú távú gondozás és az elme- egészségügyi ellátás is. Ennek megfelelően az ellátási helyek is igen változatosak: egészségügyi központok, háziorvosi rendelők, paramedikális centrumok, ápolási otthonok, mentőszolgálat, stb. Szlovákiában a privatizáció után a háziorvosok saját praxisaikban dolgoznak, önálló egészségbiztosítói szerződésük birtokában és kapuőri szerepet töltenek be. Szlovénia alapellátása az önkormányzatok tulajdonában lévő egészségügyi központokban és a hozzájuk rendelt egészségügyi állomásokon zajlik. Lehetőség van privát háziorvosi praxis és csoportpraxis létesítésére is. A csoportpraxisokban módjuk van kiegészítő ellátások igénybe vételére is, úgymint fogászati- anya- és csecsemővédelmi ellátás. Az ápolói ellátottság az EU-hoz viszonyítva igen jónak mondható és emellett az is jellemző, hogy nagy arányban tevékenykednek az alap- és járóbeteg ellátás területén. (24)

16

2.3. Ápolás közösségben – A közösségi ellátás jellemzői A közösséget úgy is meghatározhatjuk, hogy az "emberek, az elhelyezkedés és a társadalmi rendszer összessége" (38). A közösség összképét a benne élő családok összessége, azok sokszínűségével együtt adja, vagyis a családok jellemzik a közösséget. Az erős közösség alapvető eleme a család, melyhez hozzátartozik a kultúra is. A kulturális háttér tehát befolyásolja az egyének, a családok egészségről alkotott nézeteit, hatással van a közösségi ellátás igényeire is. Nagyban befolyásolja a társadalmi rendszer is a közösség életét, ezzel együtt egészségügyi igényeit, ellátását. Részben a gazdasági helyzet függvénye, de önálló befolyásoló tényező a közösség egészségére és egészségügyi ellátására vonatkozólag a természeti környezet és az infrastruktúra. A fentiek alapján megállapítható, hogy a közösségi ellátás egy komplex, holisztikus személetet megkövetelő széles körű ellátási forma, mely nem merül ki a konkrét egészségügyi ellátás biztosításában, hanem az emberek csoportját a környezetében, társadalmi-, gazdasági- és kulturális közegében tekinti ellátandónak. (39) A közösségi ellátáson belül az ápolás nemcsak az egyén, hanem a családok, közösségek számára is biztosít ellátást. Az egyént és a közösséget szoros összefüggésben vizsgálja társadalmi-, gazdasági, környezeti összetevőivel együtt és ezen megállapítások alapján állítja fel az ellátási tervet és hajtja végre a konkrét ápolói beavatkozásokat. A közösségben végzett ápolás során a beteg saját természetes környezetben van, családja és megszokott közössége körében. Az ápolás célja elsősorban a beteg életminőségének maximalizálása. (38) A közösségi ápolás úgy is meghatározható, mint "szervezett ápolási szolgáltatás, mely a kórházon kívül átfogó család/közösség-központú ellátást nyújt az egyéneknek minden korcsoportban, az egészségmegőrzés, a betegségmegelőzés, a betegellátás és a rehabilitáció vonatkozásában". A közösségorientált ápolás középpontja az a lakossági célpopuláció, amely egészségi szempontból vészhelyzetben van. A közösségi diagnózis felállításához a célpopuláció szükségleteinek felmérését, illetőleg megállapítását kell elvégezni. (25, 37) Az EVSZ Végrehajtó Bizottsága 1974-ben készült jelentése alapján az egészségügyi ellátórendszer hiányosságainak megoldására létrehoztak egy Közösségi Ápolásügyi Szakértői Bizottságot, hogy dolgozzon ki ajánlásokat arra, hogy az ápolásügy milyen módon gyakorolhatna befolyást a világ legfontosabb egészségügyi problémáira.

17

Célirányos javaslatok a következők voltak: -

Az alapellátás mindenkire kiterjedjen

-

Minden ápolót fel kell készíteni a közösségi ápolásra

-

Az ápolásügy bekapcsolása a nemzeti fejlesztési tervekbe.

-

Az ápolói gyakorlat elveibe bele kell foglalni az alapellátási feladatokat. (10)

A közösségi ápolás kereteit meghatározza az ország egészségügyi rendszere, egészségpolitikája, törvények, rendeletek, a szociális és a kulturális normák, valamint az ápoló személyes értékrendje és normái. Egyelőre az még kérdés marad, hogy országos szinten vajon ki koordinálja a közösségekben végzendő ápolási és gondozási tevékenységeket. A közösségi ápoló ügyfele, paciense a közösség, akikkel együtt az ő javukra

tevékenykedik,

ápolói

szakértelmét

népegészségügyi

jártasságokkal

és

koncepcióval ötvözve. A közösségi ápoló feladatköre közvetlenül az ápolásnak a társadalom életében betöltött küldetéséből származik, s ezek állandóak, függetlenek a helytől (legyen az otthon, munkahely, iskola, egyetem, kórház háziorvosi rendelő stb.)(10). Az Egészségügyi Világszervezet még 1974-ben tett megállapítása szerint a közösségi ápoló tevékenységei közé kell sorolni az alábbiakat: − "a közvetlen gyakorlati ellátás nyújtása, az egészségnevelés és felügyelet - bevonva az egyént, családot és közösséget, − beteg/kliens és az egészségügyi személyzet oktatása, − hatékony együttműködés és koordináció a szociális gazdasági és politikai csoportokkal, mely hozzájárul az egészségfejlesztéshez, − kritikai gondolkodás és kutatások eredményein alapuló ápolói gyakorlat kialakítása". Ha a Világszervezet által támasztott követelményeket összevetjük a hazánkban jelenleg elérhető körzeti-közösségi szakápoló – ágazati miniszteri rendeletben meghatározott – képzési- és vizsgakövetelményeivel (10) megállapítható, hogy ezekre a feladatokra a mi ápolóink is kellő módon felkészültek, megfelelő színvonalon képesek ellátni a közösségi ápolói feladatokat. A jelen gyakorlat azonban ezzel ellentmondásos. (29) Szemben a hagyományos ápolással a közösségben, az egészségügyi alapellátási megközelítés önmagából fakadóan közösség-központú. A közösségre, mint egészre irányul, és inkább az emberek csoportjaival dolgozik, nem az egyénekkel. Ez nem azt jelenti, hogy az egyénhez és családhoz kötődő szerep elvész, hanem azt, hogy az ápolók egyre inkább részt vesznek az emberek otthoni ellátás iránti igényei felmérésében, és 18

támogatják a családtagokat és barátokat az önellátásra vonatkozó ismeretek és tudás megszerzésében. (41) El kell ismerni, hogy lehetetlen úgy áttekinteni a modern társadalom egészségügyi ellátását, hogy ne vennénk figyelembe a családot és a közösséget. Mindkettő befolyásolja az egészség támogatását, a betegségek kialakulását, a betegek, a rokkantak és az idősek ellátását. (18) 2.3.1. Közösségi ápolás az Európai Unióban Az Európai Unió felismerte, hogy a különböző társadalmakat érintő egészségügyi problémák javításában, az alapellátásban dolgozó ápolók fontos szerepet kell, hogy kapjanak. Az Európai Unió egészség- és fogyasztóvédelmi főbiztosa az Ír Ápolók Szervezetének kongresszusán 2003-ban beszámolt arról, hogy az unió elindította új, közösségi népegészségügyi programját. A hat éves program három fő cselekvési irányt határoz meg Európa vezető egészségi problémáinak a kezelésére: 1. A tudásanyag és az ismeretek bővítése az emberek egészségi állapota, az egészségi beavatkozások és programok, valamint az egészségügyi rendszerek működésének vonatkozásában. 2. Az egészséget fenyegető veszélyekre való gyors reagálás képessége. 3. Az egészségromlást okozó tényezők elleni küzdelem. (9) A program végrehajtásában az ápolók segítsége elengedhetetlenül szükséges, hiszen a frontvonalban dolgozó ápolók kiváló helyzetben vannak ahhoz, hogy a lakosságot oktassák, és felvilágosítsák/tájékoztassák. (9) A közösségi ellátás fontosságát hangsúlyozta, hogy 1995. és 1999. között négy európai ország (Finnország, Hollandia, Egyesült Királyság, és Magyarország) együtt fejlesztette ki a közösségi ellátás oktatását a Leonardo da Vinci közösségi ellátás próbaprogram keretében. A projekt ideje alatt meghatározták a közösségi ellátás filozófiáját, valamint a szakmai követelményeit az európai környezetben. Az Uniós programban Magyarországot a Magyar Ápolási Egyesület képviselte, dolgozta ki a hazai ajánlásokat. Az elkészült pályázat elnyerte a brüsszeli bírálók tetszését, és a nyertes új program címe: „A közösségi ellátás oktatása Európában – útban a megértés felé”. A program középpontjában a közösségi ellátásnak az ápolási gyakorlatra vonatkozó szakmai kompetenciái, illetve készségei, képességei álltak.(7)

19

Fejlett ápoláskultúrával rendelkező államokban, mint például Nagy Britanniában, Hollandiában, az Egyesült Államokban és Kanadában az önállóan dolgozó ápoló orvosi felügyelet nélkül látja el feladatát, egyetemi, főiskolai végzettséggel, több éves klinikai tapasztalattal, gyógyszerfelírási joggal, engedélyezett lista alapján. (10) Az ilyen végzettséggel rendelkező ápoló általában a járó beteg rendelésen vagy a közösségi ápolás terén végzi munkáját. A felnőtt ápoló a felnőtt ellátásban, a családápoló a családok ellátásában, a gyermekápolói praxist folytató a csecsemők, és gyermekek alapellátását végzi, a szülésznő a nők alapellátásával, a gerontológiai ápoló pedig az idősekkel foglalkozik. A legtöbbjük egyetemi végzettséggel rendelkezik, és az általuk elvégzett feladatokat az egészségbiztosító finanszírozza. Az angol egészségügyi rendszerben a közösségi ápolás, jelentős változáson ment keresztül a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat reformja, és a Közösségi Ápolási Törvény megszületése után. (10) Ezen eredményeket figyelembe véve, megállapítható, hogy még nagyon sok pótolni valónk van ezen a téren. Az idő pedig egyre inkább sürget, mivel a diplomával és egyetemi oklevéllel rendelkező ápolók tömegesen kerülnek ki a főiskolákról, egyetemekről, és ha a pályán akarnak maradni, lehet, hogy csak a közösségi ellátásban tudják kamatoztatni tudásukat, ahhoz pedig jól elkészített ápolási törvényre, illetve az ápolói kompetenciákról szóló rendelet mielőbbi kidolgozására és életbe léptetésére lenne szükség. 2.3.2. A családgondozó ápoló európai modellje A családgondozó ápoló európai modelljét az előző két fejezetben megfogalmazott ismérvek alapján az EVSZ alkotta meg 2000-ben, a II. Miniszteriális Konferencián Münchenben. Elismerve ezzel, hogy az ápolás igen nagy jelentőségű és összetett feladatkört jelent a közösség legkisebb szintjén a családban. Ez az a szint, ahol a jól képzett, széles elméleti és gyakorlati tudás birtokában lévő ápoló hatékonyan tud közreműködni a közösségi problémák feltárásában, a közösségi ápolási diagnózis megfogalmazásában, a célok kialakításában és a konkrét feladatok megoldásában. A modell lényegét az alábbi, 2. számú ábrán lehet szemléltetni.

20

Szülésznőség

Orvoslás Családorvos

Ápolás

Szociális munka

Egyéb eü. szakmák

Családgondozó ápoló

Eü. központ

Egyéb színterek az eü. cselekvésre

Kórházi szolgálatok

Egyéb szervek

Szakápolók pl. foglalkozás eü.i

Egyéb ágazatok

Szakorvosok

Családok és egyének

Forrás: EVSZ, Mucha

2. számú ábra

A családgondozó ápoló európai modellje Az ábra szemlélteti, hogy milyen szerteágazó kapcsolatok és befolyásoló tényezők összességét kell figyelembe venni és mozgósítani az ápolónak ahhoz, hogy megfelelő védelmet és ellátást tudjon nyújtani a családok és egyének számára. Az ellátásban az ápolónak kulcsszerepe van. Ezt jeleníti meg, hogy a védő-, óvó nagy ernyőt, mely az egészségügyi ellátást jelképezi, az ápoló tartja a családok és egyének "fölé". Láthatjuk az ábrán azt is, hogy milyen egyéb befolyásoló tényezőket kell figyelembe venni az ellátás nyújtásakor, melyek kihatással vannak a családok, az egyének egészségére és az ellátás minőségére. (33, 66) 2.4. Az alapellátás hazai fejlődése Az ápolás ősi formájától napjainkig számos korszakváltást ért meg. Az ősi közösségi ápolást egykor a csoport fennmaradása érdekében a sérülések, szülések, vagy betegségek esetén egymásnak nyújtották a csoportok tagjai. A kereszténység idején a betegek, árvák, szegények megsegítésére a fizikai szükségletek kielégítése mellett igyekeztek lelki támaszt is nyújtani a rászorulóknak.(48) A magyar ápolástörténetben számos bátor kezdeményezés, alkotói gondolat akadt, amely ha megvalósul, korszakos jelentőségű lehetett volna. Meg kell említeni Bugát Pál nevét, aki mindenkinél hamarabb hirdette, hogy az ápolásnak az

21

orvosi tevékenységgel azonos a jelentősége. Javasolta, hogy az egyetemeken ápolónőket is képezzenek. (15) Kossuth Zsuzsanna, mint az Országos Betegápolói Intézet vezetője megszervezte a nővérképzést, az Országos Nőegyletet, és a Magyar Vöröskeresztet. 1906ban megalakult a Magyar Betegápolónők Országos Egylete, 1915-ben megalakult az Országos Stefánia Szövetség az anyák és csecsemők védelmére. Ezt az ellátási formát tekinthetjük az első, hazai közösségi ellátás nyújtását biztosító szolgáltatásnak. 1927-ben a Magyar Királyi Állami Ápolónő és Védőnőképző Intézet alakult meg. Ezzel párhuzamosan kezdett el működni a Zöldkeresztes Egészségvédelmi Szolgálat, előbb önállóan, majd 1941-től a Stefánia Szövetséggel egyesülve. (15) A hazai alapellátás egy meghatározó állomásnak tekintjük a 1876. évi XIV. törvényt, mely közegészségügyi rendelkezéseket is tartalmazott. Előírta, hogy az egészségügyi ellátás biztosítására minden 6000 fő feletti településnek orvost kell tartania, állami fizetéssel. Ennek alapján 1945-ig a háziorvos részben magánorvos, vagy valamelyik betegbiztosító orvosa volt, és mint ilyen, társadalmilag és szakmailag elismert tagja a társadalomnak. Az ellátás bár minden területen elérhető volt, mégsem volt széles körű, hiszen a szegényebb néprétegek nem igen tudták megfizetni az orvost és a gyógyszereket. Ápoló, vagy asszisztens igen ritkán fordult elő a területi ellátó rendszerben, a beteget a család ápolta az orvos utasításai alapján. A II. Világháború után jelentős mértékben csak a kórházak fejlődtek, nem esett nagy hangsúly a háziorvosok munkájára, később pedig körzeti orvosnak nevezték át őket. Ekkor már egyre több körzeti orvos mellett dolgozott asszisztens, vagy ápoló is, sőt a védőnői ellátást is ide helyezték. 1960-as évektől a községi szülésznői rendszert a körzeti ápolói hálózat váltotta fel. A fővárosban a körzeti nővéri állás betöltésének feltétele az egészségügyi szakiskola elvégzése volt, míg vidéken sok helyütt képesítés nélkül dolgoztak nővérként az arra elhivatott személyek. A felszabadulás után a betegek jobb ellátása érdekében a településeket körzetesítették. Látványos előrelépést jelentett a körzeti orvosi munkahelyek létesítése. Budapest első körzeti rendelőjét a XIII. kerületben nyitották meg egy, a Papp Károly utcában levő kocsmát alakítottak át erre a célra. (45) A körzeti orvos beosztott munkatársai a körzeti ápolónő, a körzeti asszisztens, vagy segédasszisztens (orvosirnok), a körzeti szülésznő és ott, ahol körzeti gyermekorvos nem működött, a körzeti védőnő voltak. A körzeti nővér területi munkát látott el, az otthonukban fekvő betegeket ápolta, gondozta, a körzeti asszisztens a rendelésen szükséges adminisztrációs tevékenységben vett részt. (1)

22

1965-ig nem volt teljes körű a lakosság biztosítása, így magánorvosként is dolgoztak a körzeti orvosok, megállapított tarifa szerint. Az állampolgári jogon járó ingyenes egészségügyi ellátás bevezetése után rövidesen kialakult a felnőtt- és gyermek körzeti orvosi ellátás rendszere, kiegészülve a védőnői hálózattal. 1966-tól körzeti orvosi tevékenység csak szakvizsgával (lehetőleg belgyógyász) volt végezhető. Ezt a nagyobb városokban tartották is, de a kistelepüléseken igen gyakran előfordult, hogy általános orvosi diplomával látták el ezt a feladatot. Az egészségügyi ellátást végzők munkáltatója a helyi tanács volt. 1975-ben, az egészségügyi miniszter rendelete alapján integrálták a kórházak, szakrendelők és a területen működő körzeti orvosok rendszerét. Ezen intézkedés azt célozta, hogy a rendelkezésre álló személyi- és tárgyi feltételeket így gazdaságosabban lehet kihasználni, a felesleges vizsgálatok, beavatkozások elkerülhetők lesznek. Az összevont intézmény vezetője a kórház igazgatója volt, ő rendelkezett az anyagi források felett is. Sok esetben emiatt elhanyagolódott a területi ellátás, a körzeti rendelők fejlesztése. Az alapellátás hazai fejlődésének legnagyobb változásait a ’90-es évek hozták. A rendszerváltás idején a nemzetközi ajánlásokat is figyelembe véve, a fő fejlesztési pont az alapellátás volt. Ennek szellemében a következő törvényi szabályozás lépett életbe: 1990. évi LXV. Törvény, 1991. évi XX. törvény alapján az alapellátás az önkormányzatok kötelező feladatává vált. Megszűnt az integráció, a körzeti orvosi ellátás működtetését átvette az önkormányzat. (19, 20) A

háziorvosi

praxis

törvénybe

iktatásával

egy

időben

megjelent

a

társadalombiztosítási (TB) kártya is, melynek a háziorvosi praxisba történő leadásával élhetett a lakosság a szabad orvosválasztás jogával. Ez is az új rendszer egyik nagy vívmánya volt. Az

1992-ben

megalkotott

Egészségügyi

Alapellátási

Rendelet/Törvény

meghatározta a definitív ellátásra képes, magas színvonalú, költség hatékonyan működtethető háziorvosi praxisok létrehozását. Ezzel együtt bevezetésre került a társadalombiztosítási kártya rendszer is, mellyel lehetővé vált a szabad orvosválasztás. A finanszírozás rendszere is átalakult, a háziorvosok az önkormányzatok alkalmazottai, vagy vállalkozó háziorvosok lehettek. Lehetőség nyílt a praxisok funkcionális privatizációjára, mely tulajdonképp csak a működtetésre vonatkozott. (65)

23

Új finanszírozási rendszer kialakítását vezették be, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – az ellátottak számától függően – kártyapénzt folyósít. A szolgálatok szakmai felügyeletét a szintén a kilencvenes évek eleje óta, az akkor kialakított Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat gyakorolja az engedélyezési, működési, közegészségügyi és járványügyi feladatokkal kapcsolatosan. A szakorvosképzés rendszere is átalakult és először lehetővé vált háziorvostan szakvizsga letétele, majd 1998-tól már kötelezővé is tették annak, aki háziorvosként akar tevékenykedni. 1995-től a körzeti ápolói szakképesítés (1998-tól körzeti közösségi szakápoló) megszerzése is kötelezővé vált a háziorvosi praxisban tevékenykedő ápolónak. (10) Az 1997. évi CLIV. Törvény 88.§-ban további pontosításra kerültek az egészségügyi ellátás formái és színterei, köztük az alapellátásé is. (3) Az egészségügyi alapellátás az alábbi ellátási formákat foglalja magába: − Családorvosi praxis (felnőtt, gyermek, vegyes), − Védőnői szolgálat, − Iskola egészségügyi szolgálat, − Foglalkozás egészségügyi szolgálat, − Fogorvosi alapellátás, − Ügyeleti rendszer az alapellátás szintjén. Szintén törvényi felhatalmazás alapján új dokumentációs rendszert dolgoztak ki a háziorvosi praxisok területére. Ezen fejlesztés egyik meghatározó pontja volt, hogy az egészségügyi ellátás más területéhez hasonlóan itt is bevezetésre került az ápolási dokumentáció, sőt 2000-óta már elektronikus formában is vezethető. 2000-ben lehetővé vált a háziorvosok számára az általuk működtetett praxis teljes privatizációja, mellyel a háziorvos saját, piacképes tulajdonává vált a praxis. A teljes körű működtetés a háziorvos kezébe került, figyelembe véve a vonatkozó jogszabályokat. A működés során a háziorvosnak igénybe kell venni megfelelő szakképesítéssel rendelkező (körzeti-közösségi szakápoló, vagy ápoló OKJ 54 5012 01) ápoló közreműködését is.(8) Napjainkban, igazodva a nemzetközi és hazai egészségpolitikai törekvésekhez a háziorvosi praxisokban alapszintű, átfogó és folyamatos gyógyító- megelőző ellátás zajlik, feltételezve az ápoló – kompetenciájának megfelelő – közreműködését is. Emellett a hangsúly egyre jobban áttevődik a minőségi ellátás biztosítására. Ennek érdekében

24

folyamatosan bevezetésre kerül a minőségirányítási rendszerek működtetése a háziorvosi praxisokban is. (18, 35)

2. 5. A családgondozási tevékenység a háziorvosi praxisban 2.5.1. A háziorvosi praxisok működésének jellemzői A család a társadalom legkisebb önálló működő egysége. Az egyén és a család szoros kölcsönhatásban áll egymással, az egyén egészsége hat a családéra és ugyan így a család egészégi állapota is befolyásolja az ő egészségének alakulását. A család folyamat dinamikus működésén keresztül tölti be az alábbi funkcióit: reprodukció, gazdasági feladatok, érzelmi kapcsolatteremtés, szocializáció, egészségügyi feladatok. Ezen feladatok ellátását befolyásolja a család struktúrája és funkcionáló képessége is. Betegség esetén a családok szükségletei az alábbiakra terjednek ki: "információ, izgalom csökkentése, a beteggel eltöltendő idő, lehetőség a kliens megsegítésére, támogatórendszer, a családtagok személyes szükségleteinek támogatása." (39) Amikor a családban betegség fordul elő, a család kibővült szerepkörrel és igényekkel bír. Ezeket az egészségügyi ellátás nyújtása során figyelembe kell vennünk a hatékonyság érdekében. Tekintettel kell lenni arra, hogy amikor az egyén beteg, az befolyásolja a család minden tagját és a családon belüli összes kölcsönhatást, ezzel együtt a gyógyulási folyamatot is. A fentiek alapján az ápolási - gondozási folyamat tervezésekor, akkor járunk el helyesen, ha felmérjük nemcsak a beteg, hanem családjának problémáit, szükségleteit és az ellátástervezés során aktív közreműködőként számba vesszük a család többi tagját is. Így sikerülhet a komplex és hatékony gyógyító megelőző alapellátási tevékenységet végrehajtanunk a prevenció minden szintjén, a háziorvosi praxison belül. (38, 66) Az Amerikai Családorvosok Szervezeteinek Tudományos Szövetsége definíciója szerint „A családorvoslás olyan orvosi szakma, mely folytonos és teljes körű egészségügyi ellátást biztosít az egyén és a család számára, integrálja a biológiai, klinikai és pszichikai tudományágakat. Látókörébe tartozik mindkét nem, minden szervrendszer és betegség az egyén bármely életkorában.” (21) Az 1992-ben beiktatott egészségügyi törvény lehetővé tette a háziorvosi praxisok megalakulását hazánkban. A háziorvosi praxis definíciója a következő: A praxis fogalma alatt egy adott családorvoshoz, illetve szakápolójához betegkártyájukkal bejelentkezett 25

lakosokat, egy adott körzethatáron belül más orvoshoz bejelentkezett, de akut ellátásra szoruló beteget és az ellátást biztosító rendelő személyzetét és felszerelését értjük. (20.) Az ellátottak életkori megoszlása alapján alábbi három-féle háziorvosi praxis működik ma Magyarországon: 1. Felnőtt háziorvosi praxis (14. életévtől lehetséges, de leggyakrabban csak a 18-tól a halálig terjedő korosztályt lát el) 2. Gyermek háziorvosi praxis (a születéstől legfeljebb 18. életév betöltéséig) 3. Vegyes praxisok (születéstől a halálig terjedő időszakban látja el a lakosságot), olyan településeken működik, ahol nincs lehetőség külön gyermek háziorvosi praxis működtetésére és a háziorvosnak minden korosztályt el kell látnia.

A háziorvosi praxisok számának alakulása 1990. 1992. 2000. 2003. Háziorvos 4447 4712 5159 5106 Házi gyermekorvos 1417 1459 1570 1582 Összesen 5864 6171 6729 6688 1. számú táblázat A háziorvosi praxisok számának alakulása (forrás: 32)

A háziorvosi praxisok működése team munkát feltételez. (17, 19, 41, 44, 59) A vonatkozó jogszabályok szakképzett ápoló foglalkoztatását írják elő (14), a financiális lehetőségek pedig azt eredményezték, hogy a legtöbb praxisban egy orvos és egy ápoló dolgozik. A privatizációt megelőző időszakban az volt a jellemző, hogy körzeti orvosonként egy ápoló és egy adminisztrátor/asszisztens kapott helyet a működésben. Jelenleg a háziorvosi praxisok működtetését és finanszírozását két alapvető jogszabály határozza meg: − 43/1999.

(III.3.)

Kormány

rendelet

az

egészségügyi

szolgáltatások

finanszírozásáról, a 7.§-19.§- ig és a 2., 20. számú mellékletei − 4/2000. (II.25.) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről, melynek 2. számú mellékletében nagyvonalakban meghatározták az ápolói tevékenység tartalmát is a háziorvosi praxisokban. A háziorvosi praxisok döntő többsége napjainkra teljes privatizáción ment keresztül. A praxis tulajdonosa a működtető orvos, területi ellátási kötelezettségre szerződve az

26

illetékes önkormányzattal és finanszírozási szerződést kötve a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárral (MEP). A praxis egyéb tagjának, így a körzeti-közösségi ápolónak is a háziorvos, mint tulajdonos a munkáltatója. A háziorvosi praxisok finanszírozása a MEPel megkötött szerződés alapján a vonatkozó, igen összetett finanszírozási szabályok (7) alapján történik. Alapja a praxisba bejelentkezett biztosítottak létszáma, akik után korcsoporti besorolás szerinti szorzókkal – 1,0 és 4,5 között – állapítják meg egyrészt az úgynevezett kártyapénzt. A korcsoportok alapján megállapított szorzók kiegészülnek az orvos szakképzettségétől és gyakorlati idejétől függő szakképzettségi szorzókkal is, ennek mértéke 1,0 és 1,2 között mozog. Az egy pontra eső forint értékek "lebegtetett" formában vannak meghatározva, azaz a zárt finanszírozási kasszában (E. Alap) meghatározott összeget osztják el havonta a jelentett összes pontérték arányában. A fenti szorzók alapján állapítják meg a praxis finanszírozását, mely kiegészül havi 122.000-200.000 forintig terjedő fix összegű díjjal, mely a rendelő adottságai, a körzet lakosságszáma alapján kerül megállapításra (bázisfinanszírozás), valamint 26.000-43.000 forintig terjedő közlekedési támogatással. Az előzőeken kívül befolyásolják még az összeget bizonyos degressziós- és területi szorzókkal, valamint ambuláns- és ügyeleti ellátási összegekkel. A 2005. évben az egy praxisra jutó átlag finanszírozás ily módon 500.000 forint körül mozgott (51). A finanszírozási összeget a praxis működtetője a szabályos tárgyhavi praxis létszám jelentés leadása utáni második hónapban kapja meg a MEP-től (51). A háziorvosi praxis feladatkörébe az alábbiak tartoznak: 1. Megelőzés: az orvos és szakápoló személyes példamutatásán túl az ápoló fontos önálló feladata az egészségnevelés, szűrésben való részvétel. 2. Gyógyítás: törekedve a definitív ellátásra. 3. Gondozás és rehabilitáció: a harmadlagos prevenció szintjén. 4. Praxis menedzsment. 5. Képzés, továbbképzés. 6. Orvosszakértői feladatok: -

keresőképesség elbírálása,

-

munkaképesség csökkenés megállapításának kezdeményezése,

-

"B" kategóriájú jogosítvány megszerzéséhez, vagy meghosszabbításához egészségügyi alkalmassági vizsgálat végzése,

27

-

gáz- és lőfegyverviseléshez I. fokú egészségügyi alkalmassági vizsgálat végzése,

-

mozgáskorlátozottság fokának I. fokon való elbírálása

-

kérésre látlelet felvétele,

-

halál megállapítása

7. Közegészségügyi- járványügyi tevékenység végzése: -

egyes ajánlott és kötelezően adandó védőoltások beadása

-

a jogszabályban előírt járványügyi ki- és bejelentések elvégzése

-

közegészségügyi- és járványügyi jelentések készítése.

E feladatok folyamatos ellátást biztosítva kell ellátni, a lakosság minden tagjának elérhető formában. A háziorvosi rendelési időt ezek alapján úgy osztották meg, hogy délelőtt és délután is felkereshessék a paciensek. A fekvő- és ellátásra szoruló betegeket a háziorvosnak (hívásra) és az ápolónak (orvosi utasításra) kötelessége otthonukban meglátogatni és ott nyújtani az ellátást számukra. Emellett az alapellátás szintjén is meg kell oldani az ügyeleti ellátás biztosítását azokban az időszakokban, amikor nincs rendelési idő. Az ügyeletet az önkormányzatok közreműködésével, szervezésével, részleges finanszírozásával oldották meg különböző módokon. Ilyen megoldás például az, hogy a fölrajzilag közel eső háziorvosok egymással egyetértésben beosztják az ügyeleti időt és leszerződnek az illetékes önkormányzatokkal az ellátásra. Másik megoldási mód, hogy az önkormányzat saját maga működtet központi ügyeletet, ahol főállású és részmunkaidős orvosokkal, ápolókkal biztosítják az ellátást, ez a forma leginkább a kis- és közepes méretű városokban jellemző. A fővárosban és a nagyvárosokban jellemző, hogy az ügyeleti ellátás működtetését egyben kiadják megbízási jogviszony alapján, kvázi leszerződnek mentőszolgálatokkal. A háziorvosi praxis működtetése során az 1997-es egészségügyi törvény alapján minőségügyi rendszert kell működtetni. Ez lehetséges belső- vagy külső szabályozók alapján. A legismertebb ilyen rendszerek az ISO, vagy a Háziorvosi Ellátási Standardok (HES) alapú minőségirányítás. (3, 18, 35) A háziorvosi belső szakmai kapcsolatrendszerét a team-munka jellemzi. A team vezetője maga a háziorvos és a team egyéb tagjait alkotják az ápoló és egyes esetekben az adminisztrátor. A gyermekeket is ellátó praxisok fontos tagja még funkcionális értelemben a védőnő, habár ő nem áll a háziorvos alkalmazásában. A team tagjának tekinthető még a rendelőben tevékenykedő takarító/kisegítő személyzet is. Az ellátás során, ha a beteg köré

28

képzeljük el a team munkáját, tagja lehet még a szociális ellátást nyújtó gondozónő, az otthoni szakápolást végző személyek és maga a beteg és/vagy hozzátartozója. (1, 19, 35, 56, 59) A

háziorvosi

team-nek

funkciójából

eredően

igen

kiterjedt

külső

kapcsolatrendszere van. Szakmai kapcsolatban áll a szakellátást nyújtó járó- és fekvőbeteg intézményekkel, a szakápolási szolgálatokkal, a szociális ellátó rendszerrel, ápolási otthonokkal, más háziorvosokkal, orvosi ügyelettel. Kiegészítő szakmai kapcsolatot tart fenn a tisztiorvosi apparátussal, a mentőszolgálattal és a gyógyszergyárakkal, a szakmai érdekképviseleti szervekkel. Gazdasági kapcsolatrendszerét elsősorban a finanszírozó, vagyis az egészségbiztosítási pénztár jelenti, de ide tartozhat az önkormányzat is. Az állami- és helyhatósági kapcsolatait a polgármesteri hivatalok, az önkormányzat által működtetett oktatási intézmények, bölcsődék által biztosítja. A háziorvosi ellátás során jellemző még a civil szervezetekkel, egyházakkal való kapcsolat is. (1, 13, 19, 34, 35, 41, 59)

2.5.2. Népegészségügyi programok Az EVSZ 1981-es közgyűlésén megfogalmazta az "Egészséget Mindenkinek 2000-re " világméretű egészségmegőrző programját. Felhívta a tagországokat, hogy csatlakozzanak a programhoz és dolgozzák ki nemzeti stratégiájukat ezzel kapcsolatosan. Később, 1986-ban az "Egészségmegőrzés Ottawai Kartája" is megfogalmazta, hogy egészséget támogató politikai gyakorlatra van szükség, előtérbe kell helyezni a preventív szemléletet. Hazánk csak az 1990-es években csatlakozhatott programjával ezen elvekhez. 1994-ben Dr. Kertai Pál országos tisztifőorvos kezdeményezésére hoztak létre egy széles körű népegészségügyi stratégiát. A törekvés igen jelentős volt, de nem támogatta a kormányzat kellőképpen, így nem

tudott

kiteljesedni.

Az

1998-ban

megalkotott

"Egészséges

Nemzetért

Népegészségügyi Program" hasonló elvekkel és felépítéssel indult útjára és teljesedett ki az ezredfordulón. Az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja Az előző programnak mintegy folytatásaként, csatlakozva a nemzetközi "Egészség: 21" programjához is, 2003. áprilisában az Országgyűlés elfogadta az "Egészség évtizedének Johan Béla Nemzeti Programját", melyet 2006. februárjától az "Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programjának" neveztek át. A program 2010-ig részletesen meghatározta az egészségfejlesztési prioritásokat. Alapvető szempontok: Az egészség alapvető emberi 29

jog, egyenlőtlenségek csökkentése, egyének, csoportok, intézmények, közösségek bevonása. A program szerkezete: I.

Az egészséget támogató társadalmi környezet kialakítása.

II.

Az egészséges életmód programjai, az egészség kockázati tényezőinek csökkentése.

III.

Elkerülhető halálozások, megbetegedések, fogyatékosság csökkentése.

IV.

Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében.

A fenti pontokat részletes tartalommal töltötték meg, tekintettel minden korosztály és társadalmi réteg szükségleteire. A program várható társadalmi hatásai: Nő a születéskor várható élettartam, javul az életminőség, hátrányos helyzetű társadalmi rétegek felzárkóztatása, egészséges életmód társadalmi mintává válik, kialakul az ágazati együttműködés az egészség érdekében, megerősödik a civil szféra szerepe az egészség fejlesztésben, nő a születéskor várható élettartam. A program szakmai hatásai: Csökken a megelőzhető idült betegségek korai előfordulása, az időskori ellátásban átalakul az ellátási igény, csökkennek a társadalmi egyenlőtlenségek a hozzáférés területén, javul az ellátás minősége és hatékonysága, a népegészségügyi rendszer illeszkedik az EU normákhoz. A program gazdasági hatásai: Javul a munkaerő minősége, hatékonysága, versenyképessége, bővül az egészségre előnyös termékek, szolgáltatások piaca, javul a lakosság életszínvonala. A program nagy előnye, hogy a megvalósításhoz konkrét forrásokat is megjelöltek. Napjainkban a fenti törekvések szellemében kell nyújtaniuk az egészségügyi ellátást a háziorvosi praxisok munkatársainak is, eközben jelentős szerep hárul az ápolókra is. (1, 9, 36, 42, 63, 67) 2.5.3. Nemzeti Rákellenes Program A jelenleg folyamatban lévő népegészségügyi programhoz szorosan kapcsolódik a 2006. februárjában beiktatott "Nemzeti Rákellenes Program". Jelentőségét abban látom, és azért

30

teszek említést róla ezen dolgozat keretében, mert a program felépítésében és a végrehajtásban jelentős szerepet kaptak a szakdolgozói rétegek is. A programban részletesen meghatározzák a prevenció különböző szintjein szükséges beavatkozásokat a daganatos megbetegedések visszaszorításának érdekében, valamint a már megbetegedettek komplex, támogató ellátó rendszerét is. A megelőzés és ellátás minden szintjén meghatározzák, hogy mely tevékenységekbe vonhatók be a szakdolgozók. Külön hangsúlyt fektetnek a képzések és továbbképzések rendszerére. Úttörő munkának is felfogható a program megalkotása, mert előzőleg nem volt példa arra, hogy a szakdolgozók képességeit és tevékenységét ilyen mértékben elismerték volna. A programban az onkológiai ellátás jövőjére vonatkozólag 16 célt fogalmaztak meg, melynek eléréséhez jelentős szerepet szántak az egészségügyi szakdolgozóknak, szakasszisztenseknek is. A célok között szerepel a daganatos betegségek kialakulását elősegítő tényezők visszaszorítása, a betegségek mielőbbi felismerés, a kezelés és az ellátó rendszer korszerűsítése, a gyógyulás esélyeinek növelése, a betegek életminőségének javítása, az ellátók képzettségi szintjének javítása, a minőség-felügyelet és a hozzátartozók bevonása. A programban jelentős szerepük lehet a körzeti-közösségi ápolóknak is. (1, 54, 55)

2.5.4. Az Irányított Betegellátási Rendszermodell Az egészségügyben, mint más szolgáltató területeken általános tendencia, hogy a költségek egyre nőnek. A tudomány fejlődése és a társadalmi-gazdasági változások nap, mint nap kihívást jelentenek az egészségügyi ellátást nyújtók és a finanszírozók számára is. Az irányított betegellátás modellkísérletként való bevezetése mintegy válasz ezekre a kihívásokra. Nem egyedi ez a törekvés, más országokban, köztük Spanyolországban is, van erre jól működő példa. Az irányított betegellátás lényege, hogy egy adott populáció ellátási költségét egy menedzsment kapja meg. Ez a menedzsment dönti el, hogy a rendelkezésre álló keretből hogyan biztosítható leggazdaságosabban a megfelelő egészségügyi ellátás. A betegellátás során nyomon követik az ellátás költségeit és úgy irányítják a rendszerben a beteget, hogy a optimálisabb költséggel legyen ellátható. Törekednek arra is, hogy az ellátás legelső szintjén, az alapellátásban befejezett ellátást kapjon a beteg, feleslegesen ne küldjék tovább A rendszer célja a valós ellátási szükséglet meghatározása, a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása

31

mellett az érintett lakosság egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintű vagy a jelenleginél jobb - biztosítása, a prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása. A gyakorlati megvalósítás 1999. július 1-én kezdődött 104 háziorvosi praxis bevonásával és mintegy 160.000 lakost érintett. Ez a szám a modellkísérlet végére már meghaladta a másfél millió lakost, tehát igen széles rétegeket érintett, nem elhanyagolható a rendszer szempontjából. A működés során folyamatosan értékelték a rendszer előnyeit, hátrányait. Vizsgálták, hogy a modellkísérlet alapján bevezetésre kerülhet-e ez a rendszer az egész magyar egészségügyben. Az irányított betegellátás folyamatában az ápolók is jelentős szerepet kapnak a szűrési- és prevenciós programok megvalósítása során. Másrészt az otthoni szakápolási ellátás is bevonásra került a programba, így ennek a szakdolgozói rétegnek is lehetősége volt a program előnyeiből részesülni (szakmai fejlesztés, minőségirányítás). (1, 52, 53)

3. sz. ábra Az irányított betegellátási modell megvalósítási területei Magyarországon

32

Új elemként kerültek a rendszerbe az egységes szakmai protokollok, a minőségbiztosítás, a képzés és oktatás, a finanszírozástól független háziorvosi jelentés, ösztönző rendszer a költségtakarékosságra és a szoros kontrolling rendszer. (40, 52) 2.6. Ápolás lakóközösségben 2.6.1. Az otthonápolás fejlődése a világon Az otthoni ápolás kialakulása és folyamatos fejlődése a legjobban akkor érthető, ha feltárjuk a történelmi, társadalmi és a működését szabályozó eseményeket, amelyek létrehozták ezt a speciális jellegű ápolási gyakorlatot. Ha visszatekintünk a történelemben, láthatjuk, hogy a betegellátás elsődleges helye régen az emberek otthona volt. Az első írott referencia a betegek otthoni ellátására az Új testamentum volt, amelyben említést tesznek a betegek otthoni látogatásáról és arról, hogy hogyan nyújtottak segítséget az ellátásukban a hozzátartozók. A házi ápolási szolgálatok gyökerei visszanyúlnak az 1600-as, 1700-as évekre, amikor is vallási alapon látogatták a szegény sorsú betegeket. Az egyházi rendek voltak az elsők az Egyesült Államokban, illetve Európában is, amelyek a szegény beteg emberekről gondoskodtak. Az elsők között szerepelt a "Boston Dispensary", amelyet 1796-ban alapítottak. Alapelve kifejezi a házi ápolás filozófiáját: „A beteget lehet otthon is kezelni és gyógyítani, anélkül, hogy családjától elszakítva szenvedést okoznánk neki.” Az 1800-as évek végén az Egyesült Államokban még mindig egyházi személyek szerveztek és irányítottak házi ápolási szolgálatokat. Ezek a szolgálatok még hivatalos engedély nélkül nyújtották a gyakorlott ápolói ellátást. A látogató ápoló fogalmának megteremtője az 1850-es években William Rathbone volt az angliai Liverpoolban. Florence Nightingale nevét sokan azonosítják a kórházi ápolás fejlesztésének, illetve az intézményes ápolóképzés megalapítójáéval. Viszont kevesen tudják, hogy elengedhetetlen érdemei voltak az otthoni, körzeti ápolás megteremtésében is. Az első otthoni ápolási szolgálat 1863-tól működött Liverpoolban, majd 1874-től Londonban. Az otthoni ellátás területén nagy, országos fejlődést Viktória királynő adománya hozott 1887-ben, melyet a körzeti ápolás képzésére és gyakorlatban való terjesztésére, fejlesztésére szánt. Ez az intenzív fejlesztés alapozta meg a brit alapellátás rendszerének máig is tartó - az ápolást elismerő és megbecsülő – pozícióját.

33

Történelmi jelentőségű otthoni ápolási szervezetek alakultak ki az Egyesült Államokban a XIX. század végén. 1877-ben a New York Városi Misszió Női Tagozata (Woman’s Branch of the New York City Mission) volt az első, amely vizsgázott, diplomás ápolót alkalmazott a betegek otthoni gondozására. 1885-ben a New York államban, Buffalo-ban, önkéntes szolgálatot alapítottak a házi ápolási feladatok ellátására. A következő évben hasonló önkéntes szolgálatokat alapítottak házi ápolási tevékenységek ellátására Philadelphiában és Bostonban. Ezeket világi laikusok vezették. Később az amerikai látogató ápolók átvették Florence Nightingale körzeti ápoló (district nurse) modelljét, területi, vagy körzeti ápolói elnevezéssel működtek. (10) Florence Nightingale alapelméletét tükrözte ezen szervezeteknek a filozófiája is, miszerint a beteg a családjától való elválás okozta fájdalom nélkül jobb gondozásban és ellátásban részesül a saját otthonában. Ezt az elméletet az amerikai látogató ápolók átvették, és Florence Nightingale „látogató ápolói” modellje szerinti szervezetben körzeti nővér elnevezéssel működtették. A látogató ápolói szervezeteknek az volt a feladatuk, hogy laikus gondozást és ápolást nyújtsanak az otthonukban fekvő betegeknek. Az először önkéntes szervezetek idővel látogató ápoló társulásokká fejlődtek, és országszerte elterjedtek. Az egyre növekvő gazdasági színvonal és az ugyancsak egyre növekvő szociális lelkiismereti felelősségérzet eredményezte a látogató ápoló társaságok fejlődését az egész ország területén. A XIX. század végén – ezen szolgálatok tömörüléséből - szervezték meg az úgynevezett "Visiting Nurse Association"-okat (VNA), a Látogató Ápolók Szövetségét. Tehát ezek az először önkéntes szervezetek idővel látogató ápoló társulatokká fejlődtek, és országszerte elterjedtek. Összesen 21 ilyen társulat működött az országban 1890-ben. A legtöbbje viszont csak egy okleveles ápolót alkalmazott. A New York-i Henry utcai negyedet (Henry Street Settlement) 1893-ban alapította Lilian Wald és Mary Brewster azzal a céllal, hogy az emigránsokat gondozzák. Ugyan ebben az időszakban, Lillian Wald és Mary Brewster indítottak programot látogató ápolók számára. Wald a közegészségügyi ápolás megalapítója fogalmazta meg azokat a gondolatokat, amelyek összekötötték az ápolás, az anyaság, a társadalmi jólét és a közösség fogalmait. Munkájában célul tűzte ki a legnagyobb kockázatnak kitett populációk szükségleteinek kielégítését az otthoni betegellátás megszervezésével, illetve a betegségek előfordulásának csökkentését a megelőző intézkedések bevezetésével (8). 1898-ban a Los Angeles (Megyei Egészségügyi Hivatal) County Health Department vizsgázott, okleveles ápolókat szerződtetett a szegény sorsú betegek 34

látogatására. Ez volt az első állami egészségügyi hivatal, amely ilyen jellegű szolgálatot hozott létre. Így e megyében az állam által támogatott otthoni szakápolási és egészségügyi programok jöttek létre. A közösségi ápoló elnevezés ekkor született (40). Az ápolás nézőpontja

is

új

irányt

vett:

a

betegek

gyógyítása

orvosi

nézőpontjából

a

betegségmegelőzés, illetve egészségmegőrzés irányába. Az ápolók újfajta kapcsolatot teremtenek abban a közösségben, ahol dolgoznak, aktivizálódnak a közösségi politika kialakításában, valamint részt vesznek a kliensek jogainak védelmében.(25) Az egyre növekvő gazdasági színvonal és az ugyancsak egyre növekvő szociális lelkiismereti felelősségérzet eredményezte a látogató ápoló társaságok fejlődését az egész ország területén. A látogató ápolói szervezeteknek az volt a feladatuk, hogy laikus gondozást és ápolást nyújtsanak az otthonukban fekvő betegeknek. A gondozás főleg oktatásból állt, illetve az otthoni ápolási módokra és a tisztaságra vonatkozott. A New York-i Metropolitan Biztosító Társaság 1909-ben kezdte anyagilag támogatni az otthoni szakápolást. Ez a fejlődés magával hozta az előzetes beavatkozás, a prevenció fogalmát az ápolók részéről, amikor azok a biztosító társaság által finanszírozott betegeket otthonaikban gondozták és oktatták. 1910-ben a betegápolás 90%-a a betegek otthonában történt (8). Mary Brekenridge 1925-ben alapította meg az ún. "Határvidéki Ápolói Szolgálatok"-at (Frontier Nursing Service). A szervezetnek a célja az volt, hogy ápolást biztosítson azon személyeknek, akik Kentucky állam elszigetelt hegyeiben éltek. Ahogy ritkultak a háziorvosok vizitjei a második világháború befejezése után, úgy erősödött és terjedt a betegek ápolók által végzett otthoni ellátása. Ez a nagy növekedés különösen láthatóvá vált a XX. század második felében a jótékony célú, nem haszonra törekvő, vagy nonprofit, önkéntes szervezeteknél (VNA). (5) A XX. század legnagyobb részében az ápolás fogalma elsősorban a kórházakhoz kötődött. Az I. Világháború után a betegellátás iránya elmozdult a kórház felé. Ez a tendencia az 1980-as évek elejéig folytatódott, amikor az ellátási költségek növekedése változások bevezetését sürgette. Ahogy ritkultak az orvosok házi vizitjei a második világháborút követően, úgy erősödött és terjedt a betegek ápolók által végzett otthoni gondozása. Az Egyesült Államokban egészen az 1960-as évekig az otthoni ápolásra úgy tekintettek, mint a közösségre háruló kötelezettségre, amelyet magánalapítványokból pénzeltek, bizonyos állami anyagi segítséggel. A jótékony célú szervezetek minőségi ellátást biztosítottak a betegnek tekintet nélkül annak anyagi helyzetére. Az idős korosztály számbeli gyarapodása, az orvostechnika fejlődése, alátámasztva a lakosság által 35

megkövetelt általános hozzáférést az egészségügyi ellátáshoz, nagyban kihatott az otthoni ápolás fejlődésére és terjedésére. A II. világháború idején növekedett a házi ápolási szolgálatok száma. Erre azért volt szükség, mert a háziorvosok sokkal kevesebb otthoni vizitet tudtak elvégezni (40). Az Egyesült Államokban a’60-as évek közepén az idős korosztály számbeli gyarapodása, valamint a lakosság által megkövetelt általános hozzáférés az egészségügyi ellátáshoz, nagyban kihatott az otthoni ápolás fejlődésére és terjedésére. Miközben a szolgáltatás iránti igény egyre erősödött, annak anyagi támogatása csökkent. Ennek következményeként hozták létre 1965-ben a szövetségi kormányzat egészségbiztosítási programját a Medicaret. Emellett minden tagállam bevezette a Medicaid programot, amely a szegények egészségügyi ellátását támogatja, és részben adókból finanszírozódik. A Medicare mind a mai napig a legnagyobb finanszírozója az otthoni szakápolásnak, de egyre több magánbiztosító társaság is elismeri és fedezi az otthoni ápolási szolgáltatást. (9,40) Az otthoni ellátás szerveződése a külföldi országokban az egészségügyi ellátás és a szociális gondoskodás összekapcsolódásával történt. A home care típusú ellátásban az adott szakterület szakemberei közös célért, a beteg emberért, szorosan együttműködve, de önállóan dolgoznak, minden ember egyenrangú, kapcsolatukat nem az alá- és fölérendeltség jellemzi. Az Amerikai Ápolók Szövetsége (ANA) 1998-ban publikálta az „Otthoni ápolási gyakorlat sztenderjei” című kiadványát, mely tartalmazza azon ellátási irányelveket, amelyek megszabják az otthoni egészségügyi ellátást, mint a közösségi ápolásnak egy részét. (5). Az az elképzelés, hogy (ha csak lehetséges) az ápolás otthon történjen inkább, mint a kórházban, a beteg legjobb érdekét szolgálja. A beteget a családjában és közösségében tartva segít megőrizni jólétét és méltóságát, nem úgy mint sokszor intézményi körülmények között. A dánok mottója ebben a vonatkozásban: „Maradj otthonodban, ameddig csak tudsz.” Ezeket az érveket, fő okokat relevánsnak tartják a világ szinte valamennyi országában, viszonylagos fontosságuk azonban társadalmanként változik. (6) Míg az egészségügyi gazdaságtan, mint fő hajtóerő szerepel az otthonápolás megújításában, a pénzügyi aspektushoz való viszonyulás országonként különbözik. A volt szocialista országok viszonylagos szegénységük (értsd a GDP-ből az egészségügyre jutó százalékos és abszolút értékének alacsony volta miatt) az otthonápolás viszonylag könnyen megvalósítható

ésszerű

alternatívának

tűnt

az

egészségügyi

infrastruktúra

korszerűsítésében. A nyugat-európai országok, mint Egyesült Királyság, Írország, Németország vagy Izrael a szűkös forrásokat és a költség-hatékonyságot úgy tekintik, mint 36

a legújabb orvosi filozófia, s talán, mint a szakmai etika részét is. Skandináv országokban, a régi otthonápolási tradíció következményeként, a gazdaságossági megfontolás csak másodlagos. Első helyre teszik az etikai érvet, a páciens előjogát az otthonápoláshoz, mint az otthonápolás fejlesztésének ösztönzőjét. A közösségi alapú és az otthonápolási szolgáltatásokra való áttérés globális jelenség és az egészségügyi reform kulcsszemlélete. (4, 6) A világ legtöbb országában az otthonápolás fejlődésének hajtóereje a kormány törvényhozási és szabályzó tevékenysége, melyet bármely előbb említett ok kiválthatott. Európa nyugati fejlett országaiban az egészségügy reformfolyamatai az elmúlt két évtizedben zajlottak le. Így Svédországban az ADEL reform, Finnországban az 1974-es Alapellátási Törvény, Németországban az 1995-ös új jóléti és egészségügyi, biztosítási törvény, Izraelben az 1995-ös nemzeti egészségbiztosítási Törvény, vagy az Egyesült Királyságban a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) érintő szinte folyamatos fejlesztés. Szinte valamennyi országban van legalább némi hozzájárulás a nemzeti adóból, illetve a helyi adókból, sőt vannak társadalombiztosítási alapítványok is, melyek segítik a rendszer működését (6) A volt szocialista országokban az ellátó rendszer átmeneti állapotban van az állami tulajdonlás és irányítástól a közösségi és privát igazgatás felé, a kormány szabályozó és felügyelő szerepével. Ezekben az országokban az otthonápolás irányában ható tényező a pénzügyi válság volt. Az otthonápolás megvalósításának irányába történő előre lépést szintén befolyásolta az emberi jogok és különösen a betegek jogainak törvénybe foglalása. Hangsúlyozzák az egyén jogát a megfelelő orvosi ellátáshoz, méltóságuk megóvásához és hogy vegyék figyelembe kezelésükre vonatkozó kívánságaikat. (6) Ezeket az elveket összegezték az egészségügyi ellátás Ljubljanai Chartájában, melyet az EVSZ európai tagországainak miniszterei 1996. júniusában fogadtak el. Az egészségügyi szolgáltatást úgy határozták meg, mint ami magába foglalja az informális és formális szolgáltatásokat, és hogy a kórházi ellátás a közösségi és otthonápolás irányába mozduljon el. Ez a források átcsoportosítását és az akkor működő rendszer átalakítását tette szükségessé. A Maastricht-i Egyezmény 129. cikkelye utal a népegészségügy, a közösségi ellátás helyzetére. E szerint az Európai Unió tizenöt tagállamának mindegyikének van otthonápolási szervezete. Ezen követelmény megvalósításának felelőssége országonként változik. A legtöbb helyen az állam felelős az alapításért, az ellenőrzésért és a kivitelezés a jóléti biztosítási rendszeren keresztül valósul meg. (6) 37

2.6.2. Az otthonápolásban dolgozó szakemberek feladatai Európában A fejlett társadalmakban az utóbbi néhány évtizedben mindinkább megfigyelhető az a tendencia, hogy távolodni igyekszenek az intézeti ellátástól. Ez, noha nem mindig gazdaságosabb a beteg és hozzátartozói számára, de biztos, hogy humánusabb, s ebből a szempontból talán egy jobb irány. Robyn Rice szerint: „A házi ápolási „iparág” megjelenése és fejlődése részben a minőségi egészségügyet elváró lakossági igény eredménye, részben társadalmi nyomásé az orvosi szolgáltatások költségtartalma miatt. A házi ápolás a minőségi szakápolás eljuttatása a betegekhez, otthoni környezetükbe, melyet időszakosan vagy részidőben végeznek.” (9). A házi ápolás egységes rendszerbe integrálja az egészségügyi ellátó struktúra egyes szereplőinek tevékenységét a párhuzamosságokat felszámolva, és kielégíti a társadalmi igényt az ápolás humanizálására. Minden országban az ápoló az otthonápolás központi figurája. A területi ápoló felelős a szakmai munka koordinálásáért és a szakmai munka elvégzéséért, valamint felügyeli a beosztott személyzetet. Számos helyen az adminisztratív felelősség nincs az ápoló kezében. (8). A skandináv országokban a regionális megyei önkormányzatok, tanácsok politikailag

és

pénzügyileg

is

felelősek

az

otthonápolás

adminisztrációjáért.

Svédországban és Dániában minden otthonápolási szolgálatot az önkormányzat vagy a regionális tanács integrál egy olyan kombinált rendszerbe, amelyet a körzeti ápoló irányít. Ilyen önkormányzatok növekvő számban nyújtanak egész nap otthonápolási ügyeleti szolgálatot, illetve nappali, esti és éjszakai támogatást biztosítanak. Dániában egy nemrég elfogadott törvény évente legalább két preventív jellegű vizitet ír elő az idősek saját otthonában, melynek során tájékoztatni kell őket az elérhető szolgáltatásokról és megelőzni a potenciális problémákat. (6, 7) Norvégiában a közösségi ápolást, mint közszolgáltatást 1972-ben hozták létre. Igazgatás szempontjából az önkormányzati egészségügyi szolgálathoz tartozott a nyolcvanas évek közepétől. Ez az önkormányzat által valamennyi korcsoportba tartozó olyan betegek számára biztosítandó szolgáltatást jelenti, akik kezelésre, ápolásra, és gondozásra szorulnak otthonukban. A közösségi ápolók mérik fel az egészségügyi ellátás, házi segítségnyújtás iránti igényt, szorosan együttműködve a beteggel és a beteg hozzátartozóival, családjával. A közösségi ápolók ugyancsak együttműködnek az önkéntes civil szervezetekkel és különféle érdekcsoportokkal. (6, 7) A finn otthonápolási rendszer nagyon hasonlít más európai szolgálat működésére. A reggeli rendszeres ápolási megbeszélések után kezdődik a betegek látogatása, s az aznapra rendelt és szükséges ápolási feladatok, beavatkozások kivitelezése. Naponta 38

átlagosan 4-5 beteget látogatnak. Az ellátottak között nagy számban szerepelnek az idős, egyedülálló betegek. A rutin ápolói beavatkozásokon kívül (pl. gyógyszerelés, sebellátás, stóma kezelés, vérvétel, szondatáplálás stb.) fontos feladat a betegek lelki támogatása, vezetése és életmódbeli, táplálkozási tanácsok adása. Munkájuk egy részét a számítógépen végzett dokumentálás teszi ki. Ezen kívül naponta egy egyórás telefonos ügyeletet (rendelést) is kell tartani, mely alatt a hozzátartozók vagy maguk a betegek problémáikkal, kérdéseikkel fordulhatnak az ápolónőkhöz. Ez jó lehetőséget ad arra is, hogy az ápoló a beteg hozzátartozóival folyamatosan tudja tartani a kapcsolatot, és tanácsaival tudja segíteni az otthoni ellátást, gondozást. Ezt a munkát jól képzett, főiskolai végzettségű ápolók végezhetik. A területi ellátásban, lakóközösségi szinten alacsonyabban képzett segédnővérek dolgoznak a főiskolát végzettek beosztása és felügyelete mellett. Írországban az otthonápolási szolgáltatást főként a közösségi ápolók nyújtják. Ahhoz, hogy valaki közösségi ápoló lehessen, először ápolói, majd szülésznői szakképesítést kell szereznie, majd regisztráltatni kell magát. Ezután háromévi munkát követően egyetemi fokozatot kell szereznie a közösségi ápolásból. Ezekkel a képesítésekkel a közösségi ápoló felkészült az egészségfejlesztés, egészségnevelés és az egészségügyi ellátás területén. Egyre erősödő tendencia az, hogy a regisztrált szakképzett általános ápolók is nyújtanak korlátozott mértékű otthoni ápolási szolgáltatást a közösségben, együttműködve a közösségi ápolókkal A probléma abban van, hogy lévén a források szűkösek, a közösségi ápolási szolgáltatások általában alulfinanszírozottak. Ez viszont azt jelenti, hogy a közösségi ápolók a betegek gondozását végzik, jóllehet a hangsúlyt az időskorúak oktatására kellene helyezni, mint a saját egészségügyi gondozás, a táplálkozás, testmozgás. Mindezek mellett az önkéntes szolgáltatások gyarapodása figyelhető meg közösségeikben, mint például a hospice ellátás, vagy onkológiai betegek szakápolása. Ezen szolgáltatásokat a helyi közösségek adományaiból, illetve bizonyos részben állami források felhasználásával tartják fent. (4, 6) Az otthonápolás kivitelezésének mechanizmusa ugyancsak helyről helyre változik. Az otthonápolás szolgáltatói alapítványok és különböző vállalkozások, önkéntes és jóléti szervezetek pl. Németországban, Észtországban vagy Izraelben. Az Egyesült Királyságban a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) tevékenysége családorvosokon és a kórházi trösztökön keresztül valósul meg. A kelet-európai országokban az otthonápolás a kormányzati egészségügyi rendszer része, de a civil (NGO) otthonápolási kezdeményezések is csíráznak.

39

Az Egyesült Királyság területén működő alapellátási modell jó példája lehet annak a szakmai és emberi együttműködésnek, melyet az egészségügyi és szociális szakemberek folytatnak a betegek és hozzátartozók érdekében. 2.6.3. A otthonápolás fejlesztésének kihívásai Európában és a világ számos országában gyakran többet beszélnek, mint tesznek a közösségi alapú szolgáltatások irányába való elmozdulást illetően. Gyakran előfordul kórházi ágyak megszüntetése, de új közösségi struktúrák kiépítése nem történik meg. Sajnos a pénz gyakran nem követi ezt az elmozdulást. Ez viszont azt jelenti, hogy nagyon hiányoznak a közösségi alapú szolgáltatások, illetve nem alkalmaznak kellő számban ápolókat. (6) Új típusú szolgáltatások jelentek, illetve jelennek meg: − „Mindent egy helyen”, azaz a páciensek számára elérhető, sokcélú egészségügyi központokat tesznek hozzáférhetővé, amelyekben az egészségügyi problémák ellátásán túl szociális és jogi szükségleteiket is kielégítik. − „Kórház otthon”, azaz akut és krónikus ellátás a preoperativtól, a postoperatívig, a palliatívtól és epizodikus események ellátásáig. − Idősek nappali és éjszakai felügyelete, mentesítő gondozással. − Beteg gyermekek nappali ellátása ápolókkal. − Tanácsadási és gondozási szolgáltatások. − Munkahelyi és iskola-egészségügyi szolgáltatások. Az egészségügyi reform egyike azon környezetnek, amelyben egyre inkább kifejeződik az ápoló, az ápolás értéke. Így az ápolás jelentékenyen közreműködhet az egészségi reform problémáinak megoldásában és a közösségben végzett gyakorlat az ápolás számára alkalmat adhat arra, hogy adottságaikat a legjobban kihasználják. (6) Az otthonápolásban dolgozó szakemberek feladatai az ápolásban és a rendszer további fejlesztésében igen sokrétűek. A következőkben e feladatokat foglalom össze. Technikai változások és specializálódás: Az európai rendszerekben dolgozó ápolók többségében regisztráltak, de csak kevesen rendelkeznek főiskolai fokozattal. A közösségi, az otthoni ellátás területén dolgozó ápolóknak sokkal inkább szüksége lenne főiskolai, esetleg egyetemi képzésre, mint a kórházi ápolóknak, mivel ők sokkal inkább függetlenül dolgoznak. Az egyre fejlettebb eljárások bevezetése a páciensek otthonába, a szolgálatok fokozatos specializálódása is, valószínűleg növelni fogja a szakképzett ápolók iránti igényt. Az otthonápolás területén mind gyakrabban jelennek meg olyan új ápolási eszközök,

40

technikák, melyekkel korábban csak a kórházi, intézményesített ellátás keretében találkozott az ápoló. Ezek használata magas szakmai jártasságot követel, illetve az egyes szolgálatok szakosodását, specializálódását vetíti előre (pl. speciális sebellátás, folyadékterápia, peritoneális dialízis, stroke rehabilitáció stb.). A szolgálatok ilyenfajta specializációjára szintén találhatunk európai és amerikai példát is. (9) Speciális képzés, továbbképzés: Sokféle tananyag létezik, mely a közösségben dolgozó ápolókra vonatkozik, melyek hangsúlyozzák az integrált szolgáltatások és a prevenció holisztikus megközelítését. Ennek az új képzési tartalomnak meg kellene változtatnia az ápolók szemléletét úgy, hogy segítés és gondozás mélyen bevésődött szokását felváltsa az idősek bátorítása, hogy tegyenek magukért annyit, amennyit csak lehetséges. Így sokan érvelnek amellett, hogy a geriátriai ápolás, vagy a rehabilitáció legyen követelmény az otthonápolásban tevékenykedők körében. Minőségfejlesztés: Az otthonápolás során még hangsúlyosabb szerepet kap az ápoló és a beteg, illetve családja közötti partnerségi viszony. Ezért kiemelkedő szerepe van az ellátott beteg és családja elégedettségi állapotának folyamatos követésének. Ez az otthonápolás területén is bevezetendő minőségfejlesztési, minőségjavítási koncepciók és technikák létjogosultságát, jövőbeni feladatait vetítik előre. A minőségfejlesztés ezen a területen nem csupán az ellátottak és az ellátók elégedettségének vizsgálatát kell, hogy jelentsék, hanem a rendszerben dolgozó szakemberek tárgyi és személyi feltételeinek folyamatos vizsgálatát, illetve a szakmai feladatok folyamatait meghatározó irányelvek, sztenderdek javítására irányuló fejlesztését is. (6) Ápoláskutatás: Ahhoz, hogy a szolgálatok működése és fejlesztése sikeres legyen, komoly, megalapozott, és végigvezetett kutatásokat kell kivitelezni. Ez biztosítja, hogy mind a szakmai felügyeleti szerv, mind pedig a finanszírozó felismerje és elismerje eredményeinket, illetve hozzájáruljon a további sikereinkhez. De a kutatómunka, s az eredményeinek publicitása az ápolói szakma, hivatás ezen területének elismerését is segíti mind a más területen dolgozó egészségügyi szakemberek, mind pedig a laikus társadalom körében. (4, 6, 7) Együttműködés: Az egészségügyi szektor egy viszonylag új területének kibontakozása azon is múlik, hogy a területen dolgozó, illetve ezen szakemberekkel munkakapcsolatba kerülő más szakembereknek milyen az együttműködése, kapcsolata. Fontos, hogy valódi csoportban tevékenykedjenek. Ezt fontos kiemelni, hiszen az európai és az amerikai példák is azt mutatják, hogy a valódi otthoni ellátásban mind az egészségügyi, mind pedig a szociális szakembereknek együtt kell és lehet dolgozniuk a 41

beteg és a család érdekében (1, 2, 8). Abban az egészségügyi ellátó környezetben, melyre a megszorítások, a rossz közhangulat és a korlátozott erőforrások jellemzőek, az otthonápolás valami jobbnak az ígérete lehet. Csak a jól képzett, szakmai gyakorlattal rendelkező ápolók és ezen a területen dolgozó más egészségügyi szakemberek - szintén korszerű tudás birtokában – együttműködve tudják segíteni az otthonápolás területének fejlesztését. 2.6.4. Az otthonápolás hazai fejlődésének állomásai A betegápolás a legősibb egészségügyi szolgáltatás, feltehetően egyidős az emberiséggel. Időnként az érdeklődés előterébe került az évszázadok során: többnyire járványok, katasztrófák, az emberiséget fenyegető veszélyhelyzetek hívták fel rá a figyelmet. Az ősi közösségi ápolás, amelyet egykor a csoport fennmaradása érdekében sérülések, szülés vagy betegség esetén egymásnak nyújtottak, ma védőápolás néven az egyén segítése érdekében a közvetlen környezetet mozgósítja és a hivatalos egészségügyi – szociális ellátás kiegészítését célozza. A fizikai szükségletek kielégítése mellett igyekeztek lelki támaszt is nyújtani a rászorulóknak. Ma azt mondanánk, hogy szomatikus, pszichés és szociális igények komplex kielégítésére törekedtek. (12) Az ezredforduló emberiségét három nagy robbanás „rázza meg”: a népesség, az információ és a magasabb életkor. Az „őszülő világ” globális problémát, kihívást jelent. Hatásai élesen jelennek meg a társadalmi szerepvállalásban (munkában, családban, státuszokban, a szociális és az egészségügyi ellátás terén). Az idős kor könnyen felismerhető jellegzetes változásaival, amelyek éppúgy hatással vannak az énkép alakulására, mint a világban való tájékozódásra. Napjainkban az időskor minőségi újraértékelése folyik, és előtérbe kerül az életmód és életminőség kérdése. Az otthoni szakápolás szakmai koncepciójának előkészítése az 1990-es évek elején kezdődött meg. Olyan kezdeményezés volt, amely a társadalom igényét szolgálta, és szervesen illeszkedik a szakmai reform folyamatba. Az otthoni szakápolás kiépítése részben előfeltétele olyan új ellátási formák bevezetésének, amelyek rövid kórházi tartózkodást igényelnek. 1994-ben a Kormány egészségügyi cselekvési programjában megfogalmazta fő irányait, mely többek között tartalmazta, hogy „nagyobb súlyt kell helyezni a kórházon kívüli egészségügyi ellátásokra, ezen belül a háziorvosi rendszerre, a házi ápolásra, az egészségügy működő képessége és finanszírozhatósága érdekében felül kell vizsgálni a

42

jelenlegi kórházi kapacitásokat és a szociális ellátórendszer fejlesztésével összhangban – meg kell hozni a kapacitások szűkítésére és átalakítására vonatkozó döntéseket.”(10). Az Országgyűlés 1996. május 12-én hozott döntése értelmében a biztosított egészségügyi szolgáltatás keretében, tehát az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kezelt forrásból finanszírozottan – térítés nélkül jogosult a kórházi ápolásra, vagy kórházi beutalás helyett, otthoni szakápolásra. Társadalmi és politika döntés volt a 90-es évek közepén, a kórházi ágyak számának radikális csökkentése, ennek oka elsősorban a finanszírozás ellehetetlenülése volt. További problémát jelent a különleges ápolást igénylő haldokló, gyógyíthatatlan betegek csoportja. A hosszú ápolási idő, a betegek személyiségét gyakran háttérbe szorító ellátás, a nagy közös kórtermekben való elhelyezés kevésbé humánus körülményeket biztosít a haldokló betegek utolsó napjaiban. A mára kialakult új kórházi finanszírozási rendszer nyomására a fekvőbeteg gyógyintézetek igyekeznek a kórházi ellátásra nem, de otthoni ápolásra még rászoruló betegeket az ápolási idő lejártával mielőbb otthonukba bocsátani, ami ugyancsak sürgeti a karitatív, humánus körülmények között megvalósuló ápolás fejlesztését. Az ápolás visszatér az otthonokba. A fejlett társadalmak egészségügyei ellátásának sajátos jellemzője az, amikor a gyógyítás és az ápolás helyszínét igyekeznek visszahelyezni a beteg otthonába, mint ahogy az korábban általános volt. Hazánkban ez a folyamat napjainkban is zajlik. A home care életre hívását a finanszírozási modellváltás mellett társadalmi szükséglet és igény is sürgeti. Már a 80-as évek Magyarországán végzett szociológiai kutatások is bizonyították: kevés a szociális illetve körzeti ápolói rendszer tevékenysége, a társadalom ugyanis igényli az otthoni ápolási szolgáltatást. A fizetőképes kereslet megjelenése az otthoni ápolás mihamarabbi intézményes életre hívását szintén aktualizálja. Az 1989-1993-ig terjedő időszakban megindult a gondolkodás a házi ápolás magyarországi bevezetéséről. Ebben az időszakban orvosok és szakápolók vettek részt külföldi tanulmányutakon, melyeken az európai és tengeren túli házi ápolási rendszereket és működésüket tanulmányozták. Ugyancsak ebben az időszakban írta le Kárpáti azt a három elméleti modellt (önkormányzati, vállalkozói, civil), amely a hazai egészségügyi struktúrára, finanszírozásra, jogi környezetre alapozva teremtené meg a lehetőségét a házi ápolás bevezetésének. Az egészségügyi szaktárca legfelsőbb szintű ápolásszakmai vezetése komoly erőfeszítéseket tett és értékes előkészítő munkát végzett annak érdekében, hogy a források, elkülönítése megtörténhessen néhány házi ápolási modell kipróbálásához. Az

43

Antall kormány időszakában az egészségügyi szolgáltatók bázis alapú finanszírozásáról az egészségbiztosítási pénztár által folyósított kifizetésekben - áttértek a Homogén Betegség Csoportok (HBCs) szerinti finanszírozásra. Megkezdődött és nagyjából lezajlott az alapellátás praxisainak funkcionális (ellátási szolgáltatás nyújtása) privatizációja. A Magyarországon bevezetésre került home care típusú betegellátás amerikaiizraeli modell alapján indult el 1991-ben a főváros VIII. kerületében, Józsefvárosban. A családorvos vezetésével szerveződő magas szintű egészségügyi képzettséggel rendelkező ápoló, gyógytornász és szociális gondozó látta el a beteget, végezte el a szükséges kezeléseket, rehabilitációs tevékenységeket. (4, 11) A Népjóléti Minisztérium a decentralizált állami szereplővel, a Józsefvárosi Önkormányzattal szerződést kötött és a kísérlet 1991. évi elindítása egy új szolgáltatás kialakításának kezdetét jelentette, mely a jóléti háromszög csaknem minden résztvevőjét megmozgatta (10). 1991-től újabb szereplő, a Magyar Máltai Szeretetszolgálat vállalta idősgondozási, házi ápolási szolgáltatás nyújtását. 1991 elején a III. kerületben megnyitotta orvosi és szociális segélyszolgálatát. Tevékenységét a fővárosból folyamatosan kiterjesztette vidéki településekre, így például Miskolcra és Debrecenre. 1992-től főként a JOINT mintájára létrejött néhány deklaráltan otthoni ápolást nyújtó szervezet. Önmagukat nonprofit szervezetként határozták meg, a valóságban azonban profitorientált szervezetek is akadtak közöttük. Az állami szereplők közül a Népjóléti Minisztérium és az egyes települési önkormányzatok (fővárosi, III., VIII. kerületi) pályázat útján, vagy direkt módon 1991-től kezdték el támogatni az otthoni ápolást nyújtó szolgáltatókat. 1992-ben, az akkor még Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság már tudott, az otthoni ápolási szolgáltatást nyújtók működéséről, és felvetődött a finanszírozás kérdése. A politika alakulásának köszönhetően 1993-ban listás választások és delegálások útján a két társadalombiztosítási alap irányítására és felügyeletére létrejött a Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat és az Egészségbiztosítási Önkormányzat. 1994-ben az egészségbiztosítási alap éves költségvetésében különítettek el első ízben forrást több, kifejezetten otthoni ápolási és hospice szolgálat létrehozására. A célra rendelt összeghez a vállalkozó kedvűek nyílt pályázat útján juthattak hozzá. Ezzel párhuzamosan a Népjóléti Minisztérium

ápolási

főosztálya

is

pályázatot

hirdetett

a

minisztérium

éves

költségvetésében ápolásfejlesztésre elkülönített összeg felhasználására otthoni szakápolási szolgálatok létrehozása céljából. Az otthoni ápolási és hospice szolgálat létrehozására rendelt összeghez a vállalkozó kedvűek nyílt pályázat útján juthattak hozzá. Ekkorra tehető 44

annak a szakmai és politikai vitának a kezdete, amely a magyarországi otthoni szakápolási rendszer kialakulását, elhelyezését a szociális jóléti struktúrában, finanszírozását a mai napig befolyásolja, alakítja. A szakmai vitában két, különböző alapokon nyugvó elképzelés ütközött egymással: az egyik modell egy "külföldi adaptáció", a másik pedig egy alkalmazott "hazai modell". Az Egészségbiztosítási Önkormányzat, a Népjóléti Minisztérium, a Magyar Ápolási Egyesület, a Magyar Hospice Alapítvány 1994. szeptember 22-23.-án konferenciát szervezett a szakmai, finanszírozási és politikai érvek feltárása, meghallgatása, ütköztetése céljából. A konferenciából leszűrt tapasztalatokat az 1995-ös újabb pályázat kiírásakor az Egészségbiztosítási Önkormányzat figyelembe vette, majd 1995 elején előterjesztés készült az önkormányzat képviselő-testülete részére a körzeti ápolók önálló kasszából történő finanszírozásáról. A Józsefvárosi JOINT program a külföldi anyagi támogatás csökkenésével, illetve még a kialakulatlan jogi, szakmai és finanszírozás szabályozás miatt fokozatosan fényét veszítette. A kilencvenes évek közepén, az erőteljes kórházi ágyszám leépítés, illetve nemzetközi tendenciák hatására az egészségügyi ellátás ezen új formája a szakmai érdeklődés középpontjába került. A strukturális átalakítás - a már folyamatban lévő reformok - többletterhet róttak a családorvosi rendszerre. Például azért, mert a körzeti ápolókra a korábbiaknál sokkal nagyobb feladat hárult. A kórházak új finanszírozási rendszere következtében az egészségügyi intézmények próbáltak minél előbb a betegtől megszabadulni, hiszen a homogén betegségcsoportos finanszírozás erre ösztönözte őket. Külön problémát jelentett, hogy jó néhány körzetben nem volt megfelelő számban szakképzett ápoló, csak olyan, aki csupán orvos írnoki teendőket látott el. Márpedig ilyen körülmények között a szakápolás igen nehézkes volt. Az otthoni szakápolási rendszerének bevezetése előtt szükséges volt tisztázni a hozzáférhetőség, a jogosultság szempontjából, hogy ki, hogyan, mikor, mihez és milyen módon juthat hozzá. Mint ahogy Magyarországon nem lehetett figyelmen kívül hagyni a földrajzi

adottságokból,

társadalmi

hagyományokból

adódó

sajátosságokat

sem.

Hazánkban vannak például zsáktelepülések, tanyavilágok is. Az Európai Unió gazdasági átalakulást segítő Phare programja több projektjével a hazai egészségügyi rendszer átalakítását, illetve az otthonápolás kialakítását és meghonosítását támogatta (1994-96). Így voltak olyan pályázatok, melyek új szolgálatok kialakítását és eszközök beszerzését támogatták. Más pályázatokkal ezen ellátási formában már, vagy leendő ápolási szakemberek továbbképzését próbálták támogatni (pl. stroke 45

betegek ellátása, közösségi ápolás). Ugyancsak Phare támogatással jutottak el ápolók rövidebb-hosszabb tanulmányutakra az Európai Unió területére, ahol tanulmányozhatták az alapellátás és az otthonápolás rendszerét, illetve olyan képzésekben vehettek részt, ahol a team-ben való közös gondolkozást, közös munkát és az otthoni ellátás filozófiáját sajátíthatták el azzal a céllal, hogy Magyarországon ezt továbbadják. A program sikeres megvalósításában (pl. a megfelelő szakemberek bevonásában, módszertani, dokumentációs irányelvek kifejlesztésében) a Magyar Ápolási Egyesületnek kiemelkedő fontos szerepe volt. A nemzetközi programokkal párhuzamosan a magyar Népjóléti Minisztérium is folyamatos pályáztatási rendszer kidolgozásával igyekezett a hazai otthonápolás rendszerét kialakítani. A támogatások itt is elsősorban tárgyi eszközök beszerzésére, új szolgálatok kialakítására szolgáltak. A már működő szolgálatok legnagyobb problémáját az jelentette, hogy a személyi kiadásokat (bér és járulékai) nehezen teremtették elő, hiszen az említett pályázatok csak korlátozott mértékben voltak felhasználhatók személyi kifizetés céljára. A másik, de igen fontos nehézség a hiányos szakmai szabályozásból adódott. Azaz ki, mit és hogyan végezhetett el a beteg otthonában. E problémák megoldását az 1996-os esztendő oldotta meg, hiszen megszületett a szolgálatok szakmai és financiális működésének szabályozása. A 20/1996. (VII. 26.) Népjóléti Miniszteri rendelet határozta meg először az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatokat, illetve a szolgáltatók tárgyi és személyi feltételeit, melyet a későbbiekben, 1999-ben módosítottak (115/1999. (VI. 9.) EüM. Rendelet). A 114/1996. (VII. 23.) számú kormányrendelet szabályozta először az otthoni szakápolás finanszírozási eljárását. Ezt csakugyan az 1999-es esztendőben módosították (43/1999. (III. 3.) Korm. Rend.). A szakmai és financiális szabályozás olyan új irányvonalat alakított ki az egészségügyi ellátás ezen területén, mely csak jó néhány év elteltével valósult meg például a kórházi ellátás területén. Új ápolási dokumentáció fejlesztődött ki a kilencvenes évek elejétől 1996-ig, s került bevezetésre. Ezzel megelőzte az

1997-ben

megjelelő

CLIV.

sz.

egészségügyi

törvény

bevezetendő

ápolási

dokumentációra vonatkozó rendelkezéseit. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár csak olyan szolgálatokat fogadott be, s finanszírozott az 1996. év végétől, melyek a pénzügyi elszámoláshoz szükséges dokumentációkat szakszerűen és hitelesen kezelték. Közben megalakult az otthonápolásban tevékenykedők szakmai egyesülete (Magyar Otthonápolási és Hospice Egyesület) is, mely konferenciák, szakmai értekezletek szervezésével segítette az ellátás új területén dolgozók még jobb érvényesülését és fejlődését. Az évek múlásával mind több, jól képzett szakember, például diplomás ápoló kezdett szolgálat működtetésébe. Sokan, mint alkalmazottak vállaltak munkát alapítványoknál, vállalkozásoknál (BT), 46

önkormányzatoknál, vagy éppen kórház által működtetett szolgálatoknál. Az Egészségügyi Minisztérium 1998-óta folyamatosan anyagilag is támogatja a szolgálatoknál dolgozó szakemberek továbbképzését, regisztrációs pontjainak megszerzését célzó pályázatokat. A szakmai felügyeleti szerv (ÁNTSZ) ellenőrzéseivel, illetve továbbképzéseivel segítette ezen új ellátási forma minőségének fejlesztését. (2, 3). 1998-ban az Egészségügyi Minisztérium és a Szociális és Családügyi Minisztérium közös pályázatot hirdetett az egészségügyi és szociális területen működő szervezetek összehangolt munkáját megvalósító modellkísérletre. A pályázatot 1999-ben ismét meghirdették. Az Egészségügyi Minisztérium 40 millió forinttal, a Szociális és Családügyi Minisztérium 20 millió forinttal járult hozzá a program megvalósításához. A pályázat célja olyan modellek kialakítása, amelyek a szakápolási, az ápolási és a gondozási feladatokat komplex módon valósítják meg a helyi sajátosságokat is figyelembe véve. A jelenlegi ellátásokból elsősorban az a típusú finanszírozott „őrzési funkciót”, felügyeletet is magába foglaló, időigényes ápolási szolgáltatás hiányzik, mind az idős, mind a beteg, mind a haldokló

számára,

amely

egyébként

az

intézményi

keretek

között

nyújtott

ápolási/gondozási ellátás természetes tényezője. A központi forrásból támogatott eddigi modellkísérletek azt igazolják, hogy legalább funkcionális modellben együttműködő, különböző szolgáltatások koordinációja, esetmenedzseléssel funkcionáló együttműködése eredményeként az ellátást humanizálta, szervezettebbé tette és mindenkor a szükségletnek megfelelő szolgáltatást biztosította. Az otthoni szakápolás során, az egészségügyi és a szociális ellátás iránti igény is megtalálható, ezért a „home care” típusú ellátás finanszírozását is indokolt többcsatornássá tenni, beleértve a családok bizonyos mértékű anyagi hozzájárulását. (5) A helyzet megváltoztatására irányuló törekvések az ezredforduló után erősödtek meg. Lassan Magyarországon is megteremtődtek a feltételei az olyan – főként külföldi tapasztalatokon alapuló – kezdeményezések átvételének, mint a „home care” gondozás és a „hospice” mozgalom. A „home care” gondozás lényege, hogy az idős, beteg, rászorult ember esetében a szociális problémákat együttesen kezelik a mentális és szomatikus problémákkal. A „home care” típusú gondozásban „házhoz viszik” a szolgáltatást. Ennek az a célja, hogy az idős ember önellátó képessége a betegség után minél előbb helyreálljon, úgy, hogy ne szakadjon ki a megszokott környezetéből. A „hospice” mozgalom alapelve a gyógyíthatatlan betegek ápolása, támogatása speciális munkatársak, támogatók segítségével. Ez szervezetileg három formában

47

valósulhat meg: az úgynevezett „hospice otthonokban”, kórházi jellegű egységekben és otthoni szakápolás keretében. (13) Az egészségügyi alapellátás biztosítása a települési önkormányzatok kötelezettsége. A forrás biztosítása – külön törvényben meghatározott ellátásokra és feladatokra vonatkozóan – az E-Alapból történik, a körzetben leadott biztosítási kártya alapján, míg az otthoni szakápolás esetében teljesített vizitszám alapján, degresszív szorzóval. Az előzőekben bemutatott változások összességében arra mutatnak, hogy az ápolás XXI. századi fejlődésében a kórházi ellátástól való fokozatos eltávolodás és a házi ápolás felé történő egyre erősödő elmozdulás kapnak hangsúlyt. Mindez nem csak az egészségügy hagyományos szerkezetét változtatja meg, hanem a szakemberek felkészítése iránti igényt is. Ahhoz, hogy az otthoni ápolás hazai fejlődése ugyanolyan sikeres lehessen, mint azt a nemzetközi tendenciák és eredmények mutatják, egyaránt szükséges a szervezeti feltételek megteremtése, bővítése, javítása és az ápolóképzés megváltozott igényekhez történő hozzáigazítása. 2.6.5. A házi ápolás és otthoni szakápolás a jogszabályi helyek tükrében Jogszabályok írják elő, hogy a háziorvosi praxisokban szakképzett ápolót kell foglalkoztatni teljes munkaidőben. A háziorvosi tevékenység sokrétűsége, kiterjedtsége megkívánja, hogy jól képzett, szakmailag felkészült ápolót alkalmazzanak, aki képes részben önálló ápolói tevékenység végzésére is. Az ápolók feladatkörét a praxisok működése során a működés körülményeit előíró jogszabályok és az ápoló szakképzettségéből adódó kompetencia körök alapján, a munkáltató orvos által elkészített, személyre szabott munkaköri leírások határozzák meg. A működés szakmai tartalmát meghatározó rendeletben (13) az ápoló tevékenységi körét a háziorvosi praxisban az alábbiakban határozták meg: 1. "A praxis menedzsmentben való részvétel. 2. A háziorvosi ellátás körébe sorolt feladatokhoz tartozó ápolási tevékenységek végzése, beleértve a gyógyszerek különböző módon történő bevitelét, a vér- és váladékvételt, valamint az egészségügyi ellátás más szintjén elvégzendő vizsgálatokra való előkészítést. 3. A megelőzés, szűrés és gondozás feladataiban való részvétel, a gondozásba vett betegek előírás szerinti nyilvántartása és konkrét gondozási feladatok ellátása.

48

4. A beteg vizsgálatához, gyógykezeléséhez szükséges eszközök, anyagok előkészítése és azok fertőtlenítéséről, sterilizálásáról, szakszerű tárolásáról és karbantartásáról való gondoskodás. 5. A rendelőben használatos gyógyszerek szakszerű tárolásáról, kezeléséről való gondoskodás. 6. Az egészségnevelési, egészségügyi felvilágosítási, tanácsadási tevékenységben való részvétel, az önszerveződő csoportok szakmai segítése, tanácsadás (pl. diabeteses betegek klubja). 7. A beteg testi higiénéjének biztosítása vagy ennek megszervezése azon személyeknél, akiknél a házi segítőszolgálat szakmai segítsége már nem elegendő. 8. Veszélyhelyzetek felismerése, életveszély esetén az elsősegélynyújtás szakszerű megkezdése. 9. Sürgős orvosi beavatkozást igénylő esetben - amikor a háziorvos, illetve az ügyeletes orvos kihívására nincs lehetőség - a mentőszolgálat útján a beteg sürgős ellátásának megszervezése. 10. A betegellátás során a szociális alapellátás körében működő házi segítőszolgálattal, a kórházi ápolást kiváltó otthoni szakápolást nyújtó szolgáltatókkal és szükség esetén a védőnői szolgálattal való együttműködés." [4/2000. (II.25.) EüM rendelet, 2. sz. melléklete] A fentiek alapján megállapítható, hogy a tevékenységek igen tág körben kerültek meghatározásra és ez a napi munka során, sok esetben ellentmondásokat rejt magában. Az egységesebb értelmezéshez figyelembe kellene venni az ápolók szakmai képzési- és vizsgakövetelményeiben részletesebben megjelölt képességeket is. (10) Az ápolói tevékenység értelmezése az utóbbi években, a szakmai fejlődés során, paradigmaváltáson ment keresztül. Otthoni szakápolás fogalmát a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1 §(1.)-e fogalmazta meg: az otthoni szakápolás a biztosított vagy tartózkodási helyén, kezelőorvosának rendelésére, szakképzett ápoló által végzett tevékenysége, amely kórházi kezelést kiváltó. A szakképzett ápolók elsősorban a szakmai ismereteikhez kötött feladatokat biztosítják, amelyet a (20/1996. VII. 26. NM rendelet) I. számú melléklete tartalmaz. A rendelet II. számú melléklete a tárgyi eszközfeltételt nevesíti, továbbá meghatározza, hogy milyen szakképesítésekkel látható el a tevékenység.

49

A népjóléti miniszter 6 /1992. (III.31.) NM rendelete, valamint módosításait 29/1997. (X.3.) NM rendelet szabályozza az ápolói tevékenységek tartalmát a háziorvosi szolgálatban. Az alaprendelet kimondja, hogy a háziorvosi szolgálat feladatait a háziorvos ápoló igénybevételével végzi, ezen túl igénybe vehet asszisztens szakképzettségű személyt. Az ápolók, asszisztensek munkáját a háziorvos irányítja, önállóan ápolói feladatokat csak a képzettségüknek megfelelően végezhetnek. A módosított rendelet (29/1997. (X.3.) NM rendelet ) pedig kiszélesíti a rendeletben dolgozók körét, így a rendelet 10/A § (1) szerint „a háziorvosi szolgálat feladatköréhez kapcsolódó házi ápolási feladat önállóan körzeti ápolói szakképesítéssel, OKJ-s ápolói szakképesítéssel (OKJ- 54501201) vagy diplomás ápolói szakképesítéssel látható el”. A rendelet melléklete tételesen szabályozza a háziorvosi szolgálatban az ápolói tevékenység tartalmát: így a praxis menedzsmentben való részvétel, a háziorvosi ellátás körébe sorolt feladatokhoz tartozó ápolási tevékenységek végzése, beleértve a gyógyszerek különböző módon történő bevitelét, a vér és váladékvételt, valamint az egészségügyi ellátás más szintjén elvégzendő vizsgálatokra való előkészítést. A megelőzés, szűrés és gondozás feladataiban való részvétel, a gondozásba vett betegek előírás szerinti nyilvántartásba és konkrét gondozási feladatok ellátása. A beteg vizsgálatához, gyógykezeléséhez szükséges eszközök, anyagok előkészítése

és

azok

fertőtlenítéséről,

sterilizálásáról,

szakszerű

tárolásáról

és

karbantartásáról való gondoskodás, a rendelőben használatos gyógyszerek szakszerű tárolásáról, kezeléséről való gondoskodás. Az egészségnevelési, - egészségügyi felvilágosítási, - tanácsadási tevékenységben való részvétel, az önszerveződő csoportok szakmai segítése, tanácsadás (pl. diabetesben szenvedő betegek klubja), a beteg testi higiénének biztosítása vagy ennek megszervezése azon személyeknél, akiknél a házi segítőszolgálat szakmai segítsége már nem elegendő, veszélyhelyzetek felismerése. Életveszély esetén az elsősegélynyújtás szakszerű megkezdése, sürgős orvosi beavatkozást igénylő esetekben – amikor a házi, illetve az ügyeletes orvos kihívására nincs lehetőség- a mentőszolgálat útján a beteg sürgős ellátásának megszervezése. A betegellátás során a szociális alapellátás körében működő házi segítőszolgálattal, a kórházi ápolást kiváltó otthoni szakápolást nyújtó szolgáltatókkal és szükség esetén a védőnői szolgálattal való együttműködés. Az Országgyűlés 1997-ben fogadta el az új Egészségügyi Törvényt (1997. CLIV.), amely az alapellátást, az alapellátásban végzendő feladatokat új megközelítésben határozza meg.

50

A minőségbiztosítás, a minőségi követelmények megvalósulásának ellenőrzéseként szükséges hatékony ellenőrzési, szakfelügyeleti rendszer működtetése. Így az orvos szakmai felügyeletet, a szolgáltatást igénybe vevő kezelőorvosa biztosítja, az ápolás szakmai felügyeletét pedig megyei vezető ápolók látják el, meghatározott szempontok alapján. A szakfelügyeleti tevékenységet különféle jogszabályok határozzák meg, így az 1991. évi XI. törvény az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálattól, valamint a 8/1993.(III. 31) NM rendelet a gyógyító-megelőző intézmények és szolgálatok szakfelügyeletéről.

2.6.6. Az otthoni ápolás szervezeti, gazdálkodási formái A szolgáltatás akkor gazdaságos, ha egy megjelenés – 1 vizit – minimálisan 1 óra, de maximum 3 óránál nem vesz többet igénybe. A rendszer akkor működik hatékonyan, ha szervesen együttműködik az önkormányzatok által nyújtott szociális alapellátási szolgáltatásokkal, továbbá elengedhetetlenül szükséges a társadalom, a családok tagjainak aktív részvétele, mert a gondoskodás, és az alapápolási feladatok egy részét maguk a családtagok nyújtják az ellátásra szorulóknak. Az otthonápolás, mint új ellátási forma, a korábbi ápolási szolgáltatásoktól eltérő szervezeti keretek között valósítható meg. Ezen szolgáltatókkal szembeni követelmény, hogy folyton tudjon megújulni, tudjon új piacokat felkutatni, társadalmilag elismertségre juttatni ezt a tevékenységet. Találja meg számítását és örömét is a munkában, miközben léte mindig egy nagy „kalaptól”, az egészségügy finanszírozásától függ. Az otthoni szakápolási szolgálatokat három markáns csoportra lehet osztani: Állami, önkormányzati intézmények esetében az ápoló kötött munkaidőben, kötött munkabérért dolgozik. Egyik nap több, másik nap kevesebb intenzitással dolgozhat, bére nem változik. Az eszközök cseréjéről, javításáról nem neki kell gondoskodni, így annak állagmegóvásában direkt módon nem érdekelt. Non-profit szervezet esetében érdekelt a jobb munkavégzésben, az eszközök megóvásában. Több munkáért többet kaphat, ha a piacon fizetőképes keresletre talál. Ha nincs profit, nincs mit beforgatni, beszűkülhet a piaci lehetőség, önmagát szüntetheti meg. Így nagyon fontos a „túlélésre” játszás, az új piacok és lehetőségek felkutatása. Nem függ állami szervektől, nem követnek politikai célokat, szabadságukkal lehetőségeik is korlátlanok. Közcélt szolgálnak.

51

Állami − Munkaviszony − Államilag elismert munkabér teljesítménytől független − Pályázati lehetőség − Tervgazdálkodás − Szakszervezeti érdekképviselet

Civil – non-profit szervezetek − Gazdasági függetlenség − Társadalmi igényt elégítenek ki, pozitív megítélés − Kedvező adózási feltételek − Pályázatok − Jelentős összegű magántámogatás − Önkéntesek segítő tevékenysége − Állammal való partneri viszonya − Könnyen tud igazodni a piaci feltételekhez − Lobbi tevékenység − Kollektív stratégia-jövőkép

Gazdasági társaságok − Független munkaidő − Több munkáért több bér − Pályázati lehetőségek Lobbizás lehetősége − 1990. évi V. t.v szabályozza − Haszonszerzés a cél

II. sz. táblázat Előnyök és hátrányok összehasonlítása az otthoni szakápolási szolgálatok eltérő működtetésű formáiban (7)

Gazdasági társaság (vállalkozó) csak annyit oszthat el, amennyit önmaga megtermel, és amennyire a piac elismeri munkája értékét (társadalombiztosítás). Ki van téve politikai irányvonalaknak, azaz, hogy az államilag milyen feladatot preferál elsősorban a kormány. Egy tevékenységre alapította vállalkozását, ha nem kap megrendelést, összeomlik a rendszer. Nincs ezen a területen lehetőség arra, hogy független legyen az állami pénzektől, mivel fizetőképes kereslet még nem alakult ki. Ez a tevékenység rendeletileg determinált, a finanszírozás állami költségvetésből biztosított. Minden rendszeren belüli mozgás érezteti hatását a vállalkozónál.

52

3. Ápolóképzés Az ápolók képzése több szinten történik Magyarországon: − ápolási asszisztens – kétéves program, − érettségire épülő ápoló – hároméves program, − főiskolai szintű diplomás ápoló – négyéves program, − egyetemi ápoló – ötéves, illetve főiskolára ráépülő másfél éves kiegészítő alapképzési program − doktori fokozat (Ph.D.) megszerzésére irányuló – hároméves képzés az ápolás és az egészségnevelés területén. 3.1. Érettségire épülő ápolóképzés Hazánkban jelenleg az érettségire épülő 5.4-es felsőfokú ápolóképzés középiskolákban folyik. Ez a rendszer igen kiterjedt, és szinte lefedi az ország egész területét. Ez a túlzottan is decentralizált struktúra, az utóbbi néhány évben megszűnt szakközépiskolai képzési rendszer

kapcsán

gimnáziumokhoz

alakult kötötten

ki.

Jelenleg

vagy

más

a

képzések

szakképzési

részben

önállóan,

részben

területek

mellett

kerülnek

megszervezésre. Ezen intézményekről általánosságban elmondható, hogy jól felszereltek. Ez köszönhető a világbanki kölcsönöknek, a PHARE támogatásoknak és a saját erőforrásainak. Az oktatás szaktantermekben, iskolai demonstrációs egységekben történik, míg a gyakorlatok kórházhoz kötötten, lehetőség szerint klinikai demonstrációs egységben intézeti szakoktatók segítségével kerülnek megszervezésre. A szakképző intézmények száma az elmúlt években egyre fogy, hiszen a képzés érettségi utánra való tolódásával és a szakképzés struktúraváltásával nincs ennyi intézményre szükség. A képzőintézmények személyi feltételei sajnos közel sem olyan jók, mint a tárgyi feltételeik. Az oktatók túlnyomó többségének nincs egyetemi végzettsége, s a megváltozott tartalmak sokszor komoly nehézségeket okoznak a tanárok számára. Ezek a képző intézmények biztosítják a hazai ápolóképzés struktúrájának első szintjét. Az alapképzés, amely egy kivételével (ez az ápolási asszisztens) már középiskolai végzettségre, azaz érettségire épül. Ebbe a csoportba tartoznak a csecsemő- és gyermekápolók, az ápolók, a szülésznők, egészségügyi operátorok vagy a mentőápolók. Ápoló (OKJ 54 5012 01), melynek képzési és vizsgakövetelményeit a 21/2002. (V.3.) NM rendelet tartalmazza. Az érettségire épülő iskolarendszerű, moduláris képzés,

53

mely 4600 óra tartamú (3 év), ebből 1840 órát tesz ki a gyakorló területen eltöltendő idő. A képzés során arra törekednek, hogy egy önállóan tevékenykedő, igen sokrétű ismeretekkel felvértezett ápoló kerüljön ki a végén, aki saját területén képes az önálló munkavégzésre. A vonatkozó rendeletben meghatározták, hogy ezzel a képesítéssel dolgozhat az ápoló a háziorvosi praxisokban is. A képzés során a kötelezően választható modulok között szerepel az "alapellátási ismeretek", 72 órában és a "családorvosi-közösségi szakápolás" 131 órában. Megemlítendő még az is, hogy jelenleg folyik olyan kiegészítő, felzárkóztató képzési program is (HÍD), mely azt a célt szolgálja, hogy a régebben ápolói szakképesítést szerzett ápolók, asszisztensek az eddigi ismereteiket kiegészítve szerezhessék meg a fenti szakképesítést. A képzési idő egy és két év között mozog ezekben az esetekben, szintén iskolarendszerű, levelező oktatás formájában. Ezt a fajta kiegészítő képzést az egészségügyi kormányzat megszűntetni tervezi, mivel úgy gondolják, hogy az elmúlt közel egy évtized elegendő volt arra, hogy aki szerette volna, megszerezze a magasabb szintű végzettséget igazoló oklevelet. A gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, hogy néhány évig ezzel még várni kell. 3.2. Klinikai szakápolóképzés Az alapképzésre épülnek a különböző speciális szaktudást és végzettséget adó szakosító képzések,

melyek

a

szakápolás

területén

tíz

(gyermek

intenzív-,

onkológiai-,

epidemiológiai-, gerontológiai-, pszichiátriai és mentálhigiénés-, körzeti közösségi-, diabetológiai-, nefrológiai-, foglalkozás egészségügyi-, intenzív terápiás szakápoló), míg az úgynevezett szakasszisztensi területen három lehetőséget kínálnak (aneszteziológus-, endoszkópos, műtős szakasszisztens) a szakmailag fejlődni kívánó kollegáknak.

Ezen

specializációk európai mércével is elfogadhatók, megfelelnek a tagországok képzési rendszerének. Hazánkban 1975-től nyílt lehetőség "körzeti betegápoló"-nak szakosodni a 2/1975. (III.1.) EüM rendelet értelmében. Ez a fajta (10 hónapos) szakosító képzés apróbb módosításokkal közel 20 évig volt érvényben, de nem feltétlen volt kötelező elvégezni azoknak, akik körzeti orvosi rendelőben dolgoztak. Az alapellátási rendszer átalakulása, a praxisok privatizálása után 1995. december 31.-ig meg kellett szereznie ezt a képesítést a praxisokban dolgozó ápolóknak. Emellett ezt a feladatot akkor már be lehetett tölteni az 1994-ben, új képzési rendszerben bevezetett OKJ-s ápolói képesítés birtokában is. A körzeti betegápolói képzést is átalakították az OKJ-be való beillesztés érdekében és a legutóbbi szabályozása – 7/1998. (XII. 22.) EüM rendelet – alapján jelenleg is folyik a képzés, 54

melynek eredményeképpen "körzeti-közösségi szakápoló"-vá válnak az ápolók.

A

munkaterület rövid, jellemző leírása a 7/1998. (XII. 22.) EüM rendelet szerint: − "Az alapellátás területén a háziorvosi team tagjaként vagy önállóan a háziorvos irányításával részt vesz a praxisban a gyógyító, megelőző munkában. − Kompetenciájának megfelelően részt vesz a praxisba bejelentkezett egyének, családok, közösség egészségmegőrzésében, preventív célú szemlélet és életmód formálásában, diagnosztikai és terápiás eljárások végzésében és az ápolásban. − A beteg otthonában ápolási és rehabilitációs tevékenységet végez, melyekről ápolási dokumentációt vezet. − Részt vesz a praxis gondozási programjának megvalósításában. − Figyelemmel kíséri a praxis közegészségügyi-járványügyi viszonyait, és közreműködik a hiányosságok felszámolásában. − Részt vesz a sürgősségi betegellátásban, életveszély esetén elsősegélyt nyújt. − Gondoskodik a praxis eszközeinek, műszereinek készenlétéről a higiénés szabályok megtartásával. − Kezeli a praxis dokumentumait, végzi az ügyviteli, nyilvántartási, adatszolgáltatási feladatokat. − Az ellátási területeken koordináló, szervező feladatokat lát el." (10) A hazai szakképzések rendszerét szabályzó Országos Képzési Jegyzéket az Európai Unió különböző direktívái és számos ajánlásai alapján többször alakították át az elmúlt év során. Az Oktatási Minisztérium 2006. februárjában megjelenő rendeletében – ezen nagyszabású fejlesztőmunka eredményeképpen olvasható – , hogy a korábbi több mint 800 alap szakképesítés száma a felére csökkent. Az átalakítás egyik sarkalatos pontja volt, hogy a új fogalmak jelentek meg a szakképzések rendszerében. Így a 2007-től bevezetésre kerülő szakképzéseknél használatos képzési formák lesznek a részképesítések, vagy éppen a ráépülő szakképesítések. Az új programok struktúrája egy kimenetvezérelt kompetencia alapú, moduláris képzési forma, mely remélhetőleg a hatékonyan tud hozzájárulni a végzett szakemberek munkaerő-piaci felhasználásához, későbbi szakmai fejlődésükhöz, esetleges pályamódosításukhoz. Az új OKJ-s rendelet első változatában, még sajnálatos módon, a szakmai érdekképviseleti szervezetek véleményének ellenére sem jelenetek meg teljes egészében a korábbi, jól bevált képzési formák, de a rendelet megjelenését követő további szakmai egyeztetések során tett lépések alapján a körzeti közösségi szakápolás jövőbeni helye biztosnak látszik.

55

3.3. Főiskolai- és egyetemi ápolóképzés A főiskolai szintű diplomás ápoló – négyéves nappali, illetve levelező program, hat tudományegyetem főiskolai karának önálló szakaként az ország 11 nagyvárosában zajlik. Egy széles alapozású általános és szakápolási ismereteket nyújtó képzésforma. A képzési program fejlesztésekor (a nyolcvanas évek vége, kilencvenes évek eleje) az Európai Közösség ajánlásait, illetve más, elsősorban észak-amerikai tapasztalatokat is figyelembe vettek. A főiskolai programokban az elmúlt 13 esztendő során több mint hatezer főiskolai diplomát adtak ki ( I. sz. melléklet). A főiskolai szintű ápolóképzést a 36/1996. (III.5.) Kormány rendelet és annak módosítása a 166/2003. (XI. 21.) Kormány rendelet szabályozza. A képzési idő nyolc féléves és minimum 4600 óra tartamú és szervezhető nappal, valamint levelező formában. Belépési szint az érettségi. A 2003-ban megjelent rendeletmódosításig a megnevezés "diplomás ápoló" volt, napjainkban pedig az oklevélbe "ápoló" elnevezés kerül. A képzés célja röviden megfogalmazva, olyan sokrétű ismeretekkel és készségekkel rendelkező ápolók képzése, akik messzemenően képesek az egészségügy minden területén individualizált ápolási szolgáltatatást nyújtani, széleskörűen megalapozott klinikai-, társadalomtudományi ismereteik alapján. A képzésben szerepel az alapellátási ismeretek és az ehhez tartozó ápolástani ismeretek elsajátítása is. A 2003-ban megjelent korábban említett rendelet szabályozza az egyetemi szintű ápolóképzést is, mely a főiskolai szintre ráépülő, három féléves képzési program. Az oklevélbe a képzés végén "okleveles ápoló" elnevezés kerül. A képzés célja röviden az, hogy magas szintű szakmai és általános műveltséggel rendelkező ápolókat képezzenek, akik nagyfokú hivatás- és felelősségtudattal részt vesznek az ápolási ismeretek oktatásában, az ápolás szervezésében és a kutatásban. Képzési idejük alatt igen magas óraszámban hallgatnak családi- és közösségi ápolási ismereteket. Az egyetemi ápoló – ötéves, illetve főiskolára ráépülő másfél éves program, mely az elmúlt 2000. őszétől indult el. Először csak a másfél éves kiegészítő alapképzési program indult el, mely főiskolát végzett diplomás ápolóknak teremt lehetőséget egyetemi fokozat megszerzésére az ápolás területén. Szintén 2000-től nyílt és nyílik lehetőség egészségügyi főiskolai alapvégzettséggel és

egyetemi

diplomával

rendelkező

szakembereknek

doktori

fokozat

(Ph.D.)

megszerzésére – minimum hároméves képzésben az ápolás és az egészségnevelés területén.

56

3.4. A bolognai-folyamat hatása a magyar felsőoktatásra A tudásalapú európai gazdaság és a munkaerő szabad mozgásának biztosításához csak a versenyképes tudás szolgálhat alapul. Ezekre válaszul Európa számos országában reformfolyamatok indultak meg még a kilencvenes évek elején. E reformtörekvéseknek szabott közös irányt 1999-ben a Bolognai Nyilatkozat, melyet 29 ország, köztük Magyarország képviselője is aláírt. Ez a nyilatkozat nem nemzetközi jogi szerződés, hanem az aláírók önkéntes politikai kötelezettségvállalása. A bolognai-folyamatban jelenleg 45 ország vesz részt, köztük mind a 25 EU tagállam megtalálható. E folyamat eredményeképpen az egyes országok felsőoktatási rendszerei egy nagy európai rendszer, az Európai Felsőoktatási Térség részeivé válhatnak. A Bologna Nyilatkozat aláírói 1999ben az Európai Felsőoktatási Térség 2010-ig történő létrehozása érdekében számos célt tűztek ki: − könnyen

érhető

és

összehasonlítható

képzési

rendszer

kialakítása

(pl.

az

oklevélmelléklet bevezetése által), − két fő, egymásra épülő képzési szakaszon (ún. cikluson) alapuló képzési rendszer bevezetése, amelyben már az első ciklusban (alapképzésben) szerzett fokozat szakképzettséget nyújt a munkaerőpiacon történő elhelyezkedéshez, továbbá szükséges feltétele a második képzési ciklusba (mesterképzésbe) történő belépésnek. − egységes kreditátviteli rendszer kialakítása, − a széleskörű oktatói, kutatói, és hallgatói mobilitás elősegítése, − együttműködés kialakítása az európai felsőoktatási minőségbiztosításban, − a felsőoktatás európai dimenziójának támogatása, az Európai Unióval, Európával kapcsolatos ismeretanyagok megjelenítése az oktatásban. A 2001. májusában megtartott I. Miniszteriális Találkozó végén elfogadott Prágai Nyilatkozat ezen alapcélkitűzéseket továbbiakkal egészítette ki: − az egész életen át tartó tanulás támogatása, − a hallgatói részvétel növelése az Európai Felsőoktatási Térség kialakításában, − az Európai Felsőoktatási Térség vonzerejének növelése. A 2003. szeptemberében megtartott II. Miniszteriális Találkozó végén elfogadott Berlini Nyilatkozat számos további célokkal bővítették a korábbi célkitűzéseket:

57

− nemzeti képesítési keret megalkotása, amely közös jellemzők szerint írja le az adott államban megszerezhető végzettséghez kapcsolódó ismereteket, kompetenciákat, − közös képzések támogatása, közös oklevelek kiadása és elismerése, − a felsőoktatási képzési és ismeretszerzési lehetőségek rugalmasabbá tétele, a korábbi (akár iskolán kívül) szerzett ismeretek, képességek elismerésének, beszámítási módjának megteremtése. Magyarország is elkötelezte magát a bolognai-folyamat megvalósításában, az Európai Felsőoktatási Térség kialakításának feladataiban, így a többciklusú képzési rendszer bevezetésében is. A további átalakulás jogszabályi hátterét az új, 2005-ben elfogadott felsőoktatási törvény teremtette meg. A hazai többciklusú képzés jellemzői között elmondható, hogy a három egymásra épülő képzési ciklusból álló képzési rendszer kevesebb bemenet, de bent több átmeneti lehetőséget teremt a képzésekben résztvevőknek. Az első képzési szint az alapképzés, mely 6-8 féléves. Ez a felsőoktatás főbejárata. Az alapfokozatot nyújtó első ciklus a munkaerőpiacon hasznosítható szakmai ismereteket ad a végzés utáni elhelyezkedéshez, egyúttal megfelelő elméleti alapozást nyújt a tanulmányok mesterképzésben történő azonnali vagy későbbi, néhány éves munkavégzést követő folytatásához, a mesterfokozat megszerzéséhez. A második szint a mesterképzés, amely 2-4 féléves (kivétel a tanárképzés, amely 5 féléves), s ennek szintén két kimenetele van: a munkaerőpiac és a doktori képzés, amely a tudományos fokozat megszerzésére készíti fel a jelöltet, s a képzési piramis csúcsát jelenti. Az új képzési rendszerben a főiskolák és az egyetemek egyaránt indíthatnak alap-, mester- és doktori képzéseket, amennyiben az ezekhez szükséges feltételeket teljesítették. A magyar felsőoktatás jelenlegi főiskolai és egyetemi szintű képzési szerkezetét 2006-tól felmenő rendszerben új képzési szerkezet váltja fel. Az első képzési ciklusban 133 szak indul. Az új képzési rendszer legfontosabb jellemzője, hogy minden olyan szakképzettség megszerezhető benne, amit eddig meg lehetett szerezni a magyar felsőoktatásban, csak a hozzá vezető utak módosultak. Ez az átalakulás a munkaerő-piaci igényeknek megfelelően új alapszakok létrehozását jelenti. Az alapképzés egyszakos, az alapfokozat megszerzésével egy szakképzettség szerezhető. A tehetséges hallgatóknak továbbra is lehetőségük van párhuzamos tanulmányok folytatására.

58

A bolognai-folyamat hatása az egészségügyi szakképzésre Az orvos és egészségtudományi képzési területen alapvetően az egészségügyi ellátás különböző területén a megelőző és gyógyító, rehabilitációs tevékenységet folytató szakemberek képzése folyik: orvos-, fogorvos- és gyógyszerész alapszakon. Egészségtudományi képzési területen: ápolás és betegellátás alapszakon (ápoló, dietetikus, gyógytornász,

mentőtiszt),

egészségügyi

gondozás

és

prevenció

alapszakon

(népegészségügyi ellenőr, védőnő), egészségügyi szervező alapszakon (egészségbiztosítás és egészségügyi ügyvitelszervező), orvos laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus

alapszakon

(orvosdiagnosztikai

laboratóriumi

analitikus,

képalkotó

diagnosztikus, orvosi kutatólaboratóriumi analitikus, optometrista). A szakképzési program tartalmazza a megegyező tartalmú szakképzésben elsajátított ismeretek beszámításának lehetőségét, továbbá a felsőfokú szakképzésben szerzett kreditek beszámítását az azonos képzési területhez tartozó alapképzésbe. A beszámítható kreditek száma legalább harminc, legfeljebb hatvan lehet. Azaz a képzési rendszerünkről elmondható, hogy az európai hagyományoknak és követelményeknek megfelelően fejlődött az elmúlt másfél évtized során, sőt több ponton (pl. specializációk) túlmutat azon. 3.5. Az ápolóképzésből adódó hazai kihívások Talán a hazai egészségügy rendszerében a legnagyobb problémát a szakképzett személyzet fluktuációja (a Magyar Ápolási Egyesület egy budapesti felmérése szerint 1720%-os), illetve az egyre fokozódó pályaelhagyás jelenti (elsősorban anyagi okok miatt). A külföldi szakirodalmak szerint, ha a fluktuáció aránya eléri, illetve meghaladja a 10%-ot, akkor az adott intézmény munkája igen nehézkessé válik, hiszen a dolgozók folyamatos cserélődése nagy feladatokat ró a humán menedzsment munkájára (az új dolgozók betanítása, a helyi szokások megismertetése stb.). Elmondható, hogy mesze a legrosszabbul finanszírozott ágazat közé tartozik. Óvatos becslések szerint is egy magyar ápoló a negyedét, ötödét viszi haza egy nyugat–európai kollégájához képest. (Forrás: Gyógyinfok, Illetményadatok az OSAP 1626 adatok alapján, 1999-ben.) (5,9,11).

59

A másik megoldandó feladat az ápolói alapképzésekre jelentkezők hiányának csökkentése, azaz az új jelentkezők számának növelése. Ez csak az ápolói hivatás szakmán belüli és szakmán kívüli, azaz társadalmi megbecsülésének növelésével érhető el. (10) Ebben a folyamatban kiemelkedően fontos szerep hárul a képző intézményekre a képzés színvonalának emelése, illetve a szakmai szervezetekre az ápolói szakma más egészségügyi szakemberek körében történő elismertetés, illetve a társadalom széles köreiben történő megismertetés tekintetében. Az ápolóképzés elmúlt évtizedben látott gyors fejlesztése és átalakítása, illetve az egészségügyi ellátás területén tapasztalható színvonal kapcsán sokan feltették korábban a következő kérdést: Miért kell egy ápolónak főiskolai, sőt egyetemi diploma? A válasz ma már a kedvező tapasztalatok birtokában lehet megfogalmazni. Egy szakmaterület, jelen esetben az ápolás fejlesztését és elismerését az adott területen dolgozó kiváló képzettségű, tapasztalatú munkatársak tudják csak kivívni. Ehhez a folyamathoz elengedhetetlenül szükséges mindaz a tudás, melyet csak a főiskolai, illetve az egyetemi tanulmányok során szerezhettek meg. A mi szakmánkon belül például az ápoláskutatás - mint az ápolás önálló, vagy másként nevezve a független funkciói közé tartozó feladat - fejlesztésével, gyakorlatban is alkalmazható eredményeivel érhetnénk el. A szakképzés átalakításában és a továbbképzések fejlesztésében új kihívást jelent a multidiszciplinális, közös alapozású képzések bevezetése és alkalmazása, melyet Európa számos országában nagy sikerrel és gyakorlattal alkalmaznak. E módszer bevezetése és alkalmazása elősegítheti a valódi team-ben, munkacsoportokban történő dolgozást, az információ hatékony áramlását, mely a betegellátás színvonalának emelkedését szolgálná. Az alapellátás rendszerében alkalmazott multidiszciplinális továbbképzések bevezetése kulcsfontosságú, a mentor-orvos és a mentor-ápoló képzések során szerzett tapasztalatok jó példával szolgálhatnak a fejlesztőknek. Az egészségügyi képzés, szakképzés területén, így az ápolóképzés egyes tantárgyainak, azaz a tanulmányok értékelésére és beszámítására az európai normáknak megfelelő rendszert az Európai Kredit Beszámítási Rendszert (ECTS: European Credit Transfer System) alkalmazzák, s így mindösszesen a hallgatók 180–240 kredit-pontértéket szerezhetnek tanulmányuk befejezésének végére. A képzés végén főiskolai vagy egyetemi szintű oklevelet vehetnek át (B.Sc. / M.Sc. in Nursing), s egyúttal a Nemzeti Egészségügyi 60

és Népjóléti Bizottság által jóváhagyott regisztrált ápolóvá is válnak. Fontos kérdés az európai és észak-amerikai országokban az előzetes tanulmányok értékelése és beszámíthatósága a későbbi, magasabb szintű ápolói tanulmányokba. A hazai egészségügyi képzések területén remélhetőleg a nagyobb átjárhatóság lehetősége fog kialakulni. A képzési rendszer modernizálásával a továbbképzési és szakképzési rendszer is átalakult. 1998-ban indult el az egészségügyi szakdolgozók körében a regisztrációs rendszer kiépítése, ezzel párhuzamosan a kötelező továbbképző tanfolyamok szervezése. A bevezetett rendelkezések szerint azok is kérhették nyilvántartásba vételüket, akik hosszabb ideje - szakképesítés nélkül - dolgoztak az egészségügyben. A szakképesítést szerzettek nyilvántartása 1997-ig bezárólag csak a oklevelek, vagy egyéb szakképesítést igazoló dokumentumok adatainak nyilvántartását szolgálta. Valójában ez volt a jelenlegei alapnyilvántartás elődje. A jelenleg érvényes Egészségügyi Törvény értelmében a nyilvántartás két részből áll, az alapnyilvántartás az egészségügyi szakképesítés dokumentumát kiadott intézmények által szolgáltatott adatrendszer. Az alapnyilvántartás célja a megszerzett szakképesítés közhiteles tanúsítása. A működési nyilvántartás önkéntes, saját kérésre történik, de feltétele az adott szakképesítéshez kötődő egészségügyi tevékenység végzése. A

működési

nyilvántartás

célja

az

egészségügyi

dolgozók,

törvényben

meghatározott adatainak közhiteles tanúsítása. A működési nyilvántartás 5 éves ciklusokból épül fel, ami egyébként egy ún. továbbképzési időszak is, mert ezen időtartam alatt 100 továbbképzési pontot kell összegyűjteni a megújításhoz. A megújítás minimum feltétele, legalább 3 év tevőleges gyakorlat (45 pont) a szakterületen és ennek kiegészítése 55 elméleti ponttal. Optimális esetben 75 gyakorlati pont gyűjthető össze, melyet 25 elméleti pont egészíti ki. 2006-óta az Országos Működési Nyilvántartás vezetését a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara végzi, jelenleg az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatallal kötött megállapodás alapján. Ugyancsak jövőbeni feladatot jelent a diplomás ápoló végzettségű szakemberek szakirányú továbbképzési programjainak kidolgozása is, mellyel hatékonyan lehetne hozzájárulni az élethosszig tartó tanulás, valamint a folyamatos szakmai fejlődés filozófiájának megvalósításához.

61

4. A kutatás menete A doktori értekezés témája: Az ápolóképzés fejlesztésének irányai a közösségi ápolás területén európai és hazai szakmapolitikai elvek és kutatások tapasztalatai alapján. 1. A doktori értekezés megfelelő alátámasztása érdekében – a diplomás ápolók munkahelyválasztásnak és erkölcsi megbecsülésének alakulása címmel – felmérést végeztünk a főiskolai végzettségű ápolási szakemberek pályájának alakulásáról. Ez volt a vizsgálat első fázisa. 2. Ezen vizsgálat eredményeit felhasználva fogalmazódott a fejlesztés oktatási stratégiaként történő alkalmazása. A tudományos munka második fázisában került sor a főiskolai hallgatók alapellátás és közösségi ápolás területi gyakorlatának fejlesztésére oly módon, hogy először egy mentor ápoló továbbképzést alakítottunk ki, valamint szerveztük meg két alkalommal. A továbbképzésen felkészített, területen dolgozó kollégák teremtették meg annak a lehetőségét, hogy mentor ápoló rendszer épüljön ki a Főiskolai Kar alapellátási gyakorlóhelyein. A vizsgálat alapján új gyakorlatvezetői hálózatot alakítottak ki az alapellátás területén gyakorlatot teljesítő hallgatók támogatására. A fejlesztés eredményeképpen egy egyhetes, negyven órás továbbképzés keretében felkészített mentor ápolók bevonásával működtetett háziorvosi praxisok végzik a nappali tagozatos hallgatók gyakorlatvezetését. 3. A kutatás következő fázisában ugyancsak vizsgáltuk a már a közösségi ellátás területén dolgozó szakemberek véleményét a graduális képzés során szerzett ismereteik gyakorlatban történő alkalmazhatóságáról, az érvényesülés lehetőségeiről, valamint az ápolóképzés és továbbképzés fejlesztésének lehetőségeiről. 4. Az otthoni szakápolás területén dolgozó szakemberek szakmai fejlődésének körülményeinek vizsgálatából, különös tekintettel az ápolóképzés és továbbképzés fejlesztésének lehetőségeire témakörében folytatott kutatása során vizsgált kérdéskörök eredményeiből vontam le következtetéseimet, s fogalmaztam meg a kétciklusú – mind a BSc, mind pedig az MSc – ápolóképzési programokban, valamint a szakmai továbbképzések

szervezése

során

is

felhasználható

ajánlásaimat.

Ugyancsak

összefoglalásra kerültek mindazon oktatási módszerek, melyekkel hatékonyan tudjuk az

62

alapellátás és közösségi ápolás oktatását a mindennapi ápolásoktatási gyakorlatban végezni. 4.1. Kutatás 1. fázisa: Diplomás ápolók szakmai helyzetének néhány jellemzője egy elővizsgálat tapasztalatainak tükrében 4.1.1. Bevezetés Az ápolóképzés rendszere az elmúlt évtizedben nagy változáson ment keresztül. A hazai ápolóképzés elmúlt ötven éves történetének vizsgálatakor három nagy fejlesztési periódust lehet elkülöníteni. Az első a negyvenes évek végére, az ötvenes évek elejére tehető, amikor is kialakult a II. Világháború utáni ápolóképzés. A fejlődés átmeneti stagnálás után a hetvenes években a szakközépiskolai, illetve a szakosító képzések kialakulásával vett újabb lendületet (6). Ezt a folyamatot segítette az 1975-ben megalakult egészségügyi főiskola, az egészségügyi szakoktató képzés és az intézetvezető képző szak indítása (7). Az ápolóképzés fejlődésének harmadik szakaszát, a kilencvenes éveket a szakképzési törvény és az Országos Képzési Jegyzék megjelenése fémjelezte (15). Ez a periódus minőségi változást hozott a hazai ápolóképzés történetében, hiszen európai szemmel nézve is olyan képzések indultak el (pl. érettségire épülő ápolóképzés, diplomás ápolóképzés), melyek a világ számos országában elfogadást nyernek. Megelőzve korát, már a kilencvenes évek eleje, közepe óta az európai normáknak és elvárásoknak megfelelően kifejlesztett képzések keretében történik a hazai ápolók oktatása (1). 4.1.2. A kutatatás előzményei: Diplomás ápolók a betegellátásban A Semmelweis Egyetem (korábban Orvostovábbképző Egyetem, majd Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem) Egészségügyi Főiskolai Karán a diplomás ápolóképzés 1989-ben levelező tagozaton, majd 1990-ben nappali tagozaton indult el. Az első, nappali tagozaton végzett évfolyam 1994-ben állt munkába (13). Az elmúlt tizenhárom esztendő során mindösszesen 1400 diplomás ápolói oklevelet adtak ki Budapesten, mely közül közel harmada végzett nappali tagozaton (1. sz. melléklet). Jelenleg főiskolai szintű diplomás ápolóképzés – négyéves nappali, illetve levelező program, hat tudományegyetem főiskolai karának önálló szakaként az ország 11 nagyvárosában zajlik. Széles alapozású, általános és szakápolási ismereteket nyújtó képzésforma (3). A program fejlesztésekor (a nyolcvanas évek vége, kilencvenes évek

63

eleje) a hazai szakmai szervezetek képviselőinek tapasztalatain kívül az Európai Közösség ajánlásait, illetve más, elsősorban észak-amerikai tapasztalatokat vettek figyelembe (2). 4.1.3. A kutatás célja A főiskolai szintű ápolóképzés kialakulása óta diplomás ápoló hallgatók, illetve végzettek folyamatosan küzdenek, hogy elérjék az egészségügyi foglalkozások hierarchiáján belül a megfelelő szakmai helyzetet. Az ápolók szakmai helyzetének elismerésére való törekvés intenzitása társadalmi-történelmi koronként igen változó. Az egészségügyi szakdolgozók 75%-át az ápolók képezik, akik jelentősen hozzájárulnak az egyének, családok gyógyulásához, vagy a betegségek megelőzéséhez (14). Ennek ellenére szakmai elismertségük nem tükröződik sem szakmán belül, sem a lakosság körében (8). Az egészségügy fejlődésével az ápoló szakmai ismerete, tudása folyamatosan bővül, a vele szemben támasztott követelmények fokozódnak. Ugyanakkor az ápolói hivatás jelenleg, a XXI. század elején is az alávetettség állapotában van. Az ápoló státusza, a munkamegosztásban elfoglalt helye, szerepe, rangja még a főiskolai oklevél megszerzésével sem változik sokszor lényegesen (10). A vizsgálat éppen ezen tények korrekt feltárására, a mögöttes okok, összefüggések keresésére és a képző intézmény további lehetőségeinek feltárására irányult. Az Ápolástudományi Intézet munkacsoportja hét esztendő során 1994-2001 között, nappali tagozaton végzett diplomás ápolók (célcsoport) körében folytatott vizsgálatot. A kutatás célja a végzett kollégák szakmai előmenetelének feltárása, a diplomás ápolók szakmai és erkölcsi megbecsülésének vizsgálata, illetve a pályaelhagyás és pályamódosítás okainak megismerése.

A kutatási tárgyának feltárása érdekében három kérdéskörre

kerestük a választ: 1. Melyek azok a tényezők, amelyek alapján a végzős hallgatók munkaterületet, munkahelyet választanak? 2. Milyen körülmények, tényezők befolyásolják a pálya elhagyást, pályamódosítást? 3. Hol, mely területen és miért itt helyezkednek el a leggyakrabban a végzősök? 4.1.4. A kutatás hipotézise és módszere 1. Feltételezzük,

hogy

a

nappali

tagozaton

végzett

diplomás

ápolók

munkahelyválasztása a szakmai, területi gyakorlatok tapasztalatai alapján történik. 2. Feltételezzük, hogy a pálya elhagyását nagyobb mértékben befolyásolja a szakmai, erkölcsi megbecsülés hiánya, mint az anyagi megbecsülés mértéke. 64

3. Feltételezzük, hogy nagyobb mértékben választják a nem állami egészségügyi ellátásokat, illetve a szociális területet. Strukturált, mindösszesen 25, ebből 13 zárt és 12 nyitott kérdésből álló kérdőívet küldtünk a célcsoportnak, azaz a nappali tagozaton, a vizsgált időszakban (1995-2001 között) végzett diplomás ápoló kollegáknak. (2. sz. melléklet) A kérdőív kitöltése önkéntes alapon, névtelenül történt. A kérdőívek összeállításakor és a lekérdezés során maximálisan figyelembe vettük a vonatkozó kutatásetikai követelményeket (a válaszadók anonimitását és önkéntes részvételt, az engedélyek beszerzését). A kiküldött kérdőívek száma összesen 278 darab volt. Összesen 99 kérdőívet kaptunk vissza, így a visszaküldési arány közel 36%-os volt, melyből 94 kérdőív volt értékelhető. Ezért a vizsgálatban résztvevők száma n=94. Ez a populáció országos viszonylatban a diplomás ápoló nappali tagozaton végzett hallgatók 10%-a (a vizsgált időszakban végzett közel 1000 főből), a SE Egészségügyi Főiskolai Kar Diplomás ápoló szak viszonylatában pedig 34 % (278 főből). A vizsgálatot a vizsgálati időintervallum végén végeztük. Az eredményeket leíró statisztika módszerével jelenítettük meg.

4.1.5. A kutatás eredményei Az első munkahelyválasztás vizsgálata: A válaszadók 80 %-a választotta első munkahelyként az egészségügyi ellátás valamely területét. Az ellátási formák közül természetesen az első helyen a kórházi, intézeti, majd az alapellátás és a járóbeteg-szakellátás állt. A válaszadók 8%-a jelezte, hogy közvetlenül a végzés után a szociális alap és szakellátás területén helyezkedett el. Ezek a szakemberek a magyar

egészségügyi

szakdolgozók

regisztrációs

rendszerének

értelmében

pályaelhagyóknak minősülnek, annak ellenére, hogy a szociális ellátás területén az idevonatkozó jogszabályoknak megfelelően ápolói (ez esetben diplomás ápolói) szakképesítéssel dolgoznak. A beérkezett válaszok közül csupán 12% nem a fent említett szakmaterületeken helyezkedett el. Az egészségügyben a kilencvenes években tapasztalható privatizációs folyamatok hatása a hallgatói elhelyezkedésben is megmutatkozott. Az 1994-1997 között végzett válaszadók közel 11%-a helyezkedett el magán tulajdonformájú intézménynél, szolgálatnál, míg az 1998-2000 között végzett válaszadók 30%-a helyezkedett el hasonló tulajdonformájú intézménynél. Ez dinamikus érdeklődésnövekedést jelent. Talán ez az 65

érdeklődésnövekedés azzal is magyarázható, hogy ezen munkahelyek csábítóbb lehetőségekkel (elsősorban szakmai érvényesülés tekintetében), és megalapozottabb anyagi biztonsággal kecsegtetnek. További magyarázat lehet a magán szolgáltatók számának növekedése az egészségügy területén is. A kutatás nagy figyelmet szentelt a képzés során kötelező jelleggel letöltött területi gyakorlatok során nyert tapasztalatok hallgatói munkahelyválasztást, pályaválasztást befolyásoló hatására.

14%

32%

32% 16%

6%

igen a szakterület volt vonzó igen a kollégák pozitív hozzáállása volt vonzó negatív tapasztalat a szakterületek kapcsán nem befolyásolta a területi gyakorlat nem befolyásolta, mivel már korábban ott dolgozott

A hallgatók munkahelyválasztását befolyásoló tényezők 4. sz. ábra A válaszadók közel egyharmada (32%) ítélte úgy, hogy a területi gyakorlatok alatt ismerkedett meg azzal a vonzó szakterülettel, ahová elhelyezkedett. Csupán néhányan (6%) a pozitív kollegiális viszony, hozzáállás miatt választották az adott területet. Igen jelentős volt azok száma (16%), akik a területi gyakorlatok alatt szerzett negatív tapasztalatok miatt nem helyezkedtek el az adott osztályra, intézménybe, illetve egyáltalán az egészségügybe. A válaszolók ugyancsak 46%-a úgy gondolta, hogy döntését nem befolyásolta a területi gyakorlatok élménye.

A területi gyakorlatok befolyásoló hatása az első munkahelyválasztásra: A kutatás során szintén fontos részt szántunk a kezdő diplomás ápolók nehézségeinek feltárására. Erre a kérdésre válaszolók közel 60%-a vélte úgy, hogy a szakmai és erkölcsi megbecsülés hiánya áll a pályakezdők nehézségei közül a legelső helyen! Viszonylag sokan (17%) érezték azt, hogy nincs kellő mértékben kihasználva szaktudásuk, 66

szakértelmük a mindennapos munka során. Igen jelentős volt azok száma, akik a kórház rossz anyagi helyzetét (21%), illetve az ápolói létszámhiányt (13%) említették. A válaszadók még az állandó bizonyítási kényszert, - különös tekintettel azokra, akik rögtön vezetői beosztásba kerültek - a vezetői ismeretek hiányát, illetve etikai és a fiatal életkorukkal összefüggő problémákat soroltak.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

sza

a km

se ié

lc rkö

cs

60% 21%

ülé

i án sh

ya gi ya

l yz he

ete

z an as ki h sza s s o á zr tud ak rhá z ó s ak

be eg si m

17%

l an lat ná

ga sá

oló áp

i

13%

y ián mh á z s l ét

5. sz. ábra A pályakezdő diplomás ápolók nehézségei

Továbbtanulási lehetőségek vizsgálata: A megkérdezett és válaszadók közel 40%-a jelezte, hogy a főiskolai alapképzettségük megszerzése után újabb főiskolai, egyetemi tanulmányokat kezdtek el.

A nappali

tagozaton végzett kollégák közül a legnagyobb érdeklődésre számot tartott képzés az egészségügyi szakmenedzser volt, melyet a továbbtanuló válaszadók fele jelölt meg. Nagy érdeklődést kapott még az egyetemi szintű ápolóképzés, illetve a szociális igazgatás, szociális munkás képzés is. Ezen kívül néhányan a jogi, államigazgatási, egészségügyi szakközgazdászi, illetve a védőnői, gyógytornászi, egészségtan tanári képzéseken folytatták tanulmányaikat. Ezek a képzések az esetek döntő részében munka mellett, levelező formában folynak. (6. sz. ábra)

67

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

e

ég zs s gé

üg

yi

a sz

en km

19

5

4

3

2 e zs ed

r

y eg

e et

m

lis iá oc z s

ló po iá

és

lam ál

a i ig

á at zg

s

lis iá oc z s

m

s ká un

1 g jo

i

kö ak sz

dá az zg

3

1

1 sz v

ő őn éd gy

yt óg

n or

z ás

é zs és g e

ps

h zic

an gt

us óg l o

és

ta

ná

2

r

en m

t

s iku én i g hi ál

6. sz. ábra A végzett diplomás ápolók továbbtanulásának alakulása A végzett kollégák ilyen nagyarányú szakmai továbbfejlődését mutató számok jelezhetik a főiskolai képzés során kialakított folyamatos szakmai fejlődés, az élethosszig tartó tanulás igényének meglétét, de sajnos azt is, hogy az ápolói pályát nem tekintik végleges célnak, illetve az ápolói alapképzettség egy lehetőség arra, hogy az egészségügyben, vagy a szociális ellátás valamely területén még specifikusabb végzettség megszerzése után felelősségteljes feladatokat lássanak el. A továbbtanulók szakmai fejlődését a munkáltatók jelentős része (52%) támogatta, de igen jelentős volt azon válaszadók aránya is, akik azt jelezték, hogy munkaadóik nem támogatták, nem segítették ilyen irányú törekvéseiket (36%). A jelen munkahely vizsgálata: A válaszadók közel kétharmada (63%) még az egészségügy, 12%-a pedig a szociális ellátás területén dolgozik. A pályaelhagyók száma így mindösszesen 25% volt a vizsgált populációban. Az eredményekből látható, hogy elsősorban az egészségügy területén elhelyezkedettek módosították életüket, és a szociális ellátás intézményeinek valamely formájában, vagy éppen pályaelhagyóként egy más munkaterületen folytatták életüket. Többen voltak ezen válaszadók közül, akik egészségügyi pályakezdésük után, már ápolói főiskolai oklevél, illetve újabb főiskolai

68

végzettség birtokában (pl. védőnő, gyógytornász) más területen helyezkedtek el. Ilyen munkakör, szakmaterület volt pl. a szakoktató (középiskolai, főiskolai oktatásban), egészségügyi szerződéseket elbíráló (biztosítótársaságnál), védőnő (alapellátásban), gyógytornász (kórházi ellátás és otthonápolás területén). Felmerül a kutatókban az a kérdés, hogy ezek a szakemberek mennyire tekinthetők pályaelhagyóknak, hiszen alapdiplomájukat felhasználva és tudásukat alkalmazva végzik feladataikat, ha nem is a szorosabban végzett ápolói ellátás területén dolgoznak. Beosztásváltozás vizsgálata: A munkába álláskor a végzettek jelentős része, közel egyötöde (20%) már valamiféle vezetői beosztásba helyezkedett el. Az évek múlásával ez az arány megduplázódott, most jelenleg kétötödük (40%) dolgozik vezetői munkakörben. Tekintettel arra, hogy az első évfolyam végzése és vizsgálat kivitelezése között eltelt idő az ember munkaéveinek számához viszonyítva nem jelentős, illetve a megkérdezettek átlagéletkora 27 év körül mozog, ezt az arányt igen jelentősnek és figyelemre méltónak kell tekinteni. Ezzel az adattal bizonyítható az is, hogy az egészségügyi, szociális pályán elhelyezkedők a szakmai tudásuk és rátermettségük alapján sikereket érnek el.

100% 80% 60%

60%

80%

40% 20% 0%

40%

20% pályakezdő

jelenleg is dolgozik

7. sz. ábra A végzett diplomás ápolók beosztásváltozása Egy másik kérdésben arról tudakozódtunk, hogy milyen erkölcsi és anyagi elismerésben részesült munkába állása óta. A válaszok megoszlásából megint csak egy viszonylag tágabb réteg elégedettségét lehetett felfedezni (62%). A válaszolók 44%-a erkölcsi, 29%-a pedig anyagi elismerést jelölt meg. (Itt a megkérdezettek – a nyitott kérdésfeltevés miatt -

69

több választ is adhattak, Ezért volt aki csak az anyagi, mások az erkölcsi, és megint mások mindkettőt beírták.) Igen jelentős volt azok száma, akik semmilyen elismerésben sem részesültek munkába állásuk óta (17%) és ugyancsak jelentős volt azok száma, akik nem válaszoltak (21%). Feltételezhető, hogy azért nem adtak feleletet, mert ők sem részesültek elismerésben, így mindösszesen a válaszadók 38%-a tartozik az elégedetlenebb csoportba. A pályaelhagyás okainak vizsgálata: A pályaelhagyók (n=14) első okként az anyagi elismertség hiányát említették (n=9). Számottevő volt azok száma is, akik a szakmai előremenetel hiányát, illetve a más területen tapasztalható vonzóbb karrier lehetőséget emelték ki. 4.1.6. Megbeszélés, következtetések és összefoglalás A vizsgált időszak hét esztendeje alatt végzett diplomás ápolók körében folytatott kérdőíves felmérés eredményeképpen megállapítható, hogy az első munkahely megválasztását nagymértékben (54%) befolyásolták a területi gyakorlatok során észlelt pozitív (38%) és negatív (16%) tapasztalatok. Azon feltételezésem, hogy a nappali tagozaton végzett diplomás ápolók munkahelyválasztása a szakmai, területi gyakorlatok tapasztalatai alapján történik beigazolódott. A Főiskolán szakmai tárgyakat oktató valamennyi szakember több éves törekvése, hogy a területi gyakorlatok minél színvonalasabban kerüljenek megszervezésre. Ezt az igényt a Semmelweis Egyetemen zajló, Főiskolai Karunkat is érintő integrációt követő, illetve a bolongai-folyamat még jobban felerősítette, s ugyanakkor olyan új lehetőséget is teremtett, mellyel a területi gyakorlatok, így az alapellátás területén folyó gyakorlatok megszervezését és lebonyolítását még hatékonyabban, igényesebben lehet kivitelezni. A mentor ápoló képzés mielőbbi elindítását az indokolja, hogy az alapellátásban egyre több hallgatónak kell töltenie gyakorlatát. Az általunk megfelelően kiképzett mentor ápolókkal biztosítani lehetne a gyakorló területek bővülését, illetve a gyakorlatok színvonalának erőteljes javulását. A kutatás megerősítette, hogy a válaszadók számottevő része a pályaelhagyás, pályamódosítás elsődleges tényezőjeként az anyagi okokat említi. Tehát azon feltételezésem, mi szerint a pálya elhagyását nagyobb mértékben befolyásolja a szakmai, erkölcsi megbecsülés hiánya, mint az anyagi megbecsülés mértéke nem nyert bizonyítást. Ezt a megállapítást azok a feltárt tények is erősítik, amelyek a magánszféra egyre erőteljesebb jelenlétét tárták fel a végzett szakemberek foglalkoztatásában. A kollegák a 70

nem állami, közalkalmazotti formáktól jobb anyagi helyzetet, erkölcsi megbecsülést és nem utolsósorban érvényesülési lehetőséget várnak. Az egészségügyi alapellátás és az otthoni szakápolás terület szinte már teljes mértékben nem állami, és nem önkormányzati tulajdonforma kertében működik. Így joggal mondható, hogy a privát kórházi és járóbeteg ellátások mellett az önállósodó szakmai kiteljesedés egy meghatározó formája lehet a pályaválasztás során. Tehát azon feltételezésünk, hogy egyre nagyobb mértékben választják a nem állami egészségügyi ellátásokat, illetve a szociális területet szintén igazoltnak látszik. Az ápolói imázs olyan téma, amely évtizedek óta izgatja a szakmát. Ennél csak a nővérhiányról esik több szó. A témát tárgyalják, áttekintik, tanulmányokat írnak róla különféle bizottságok, szakmai szervezetek, de pozitív értelemben történő változás szinte alig és csak szórványosan tapasztalható. Lehet, hogy azért, mert a javaslatok elsődlegesen olyan csoportoktól származnak, akik az ápolói hivatáson kívülinek tekinthetők (média, orvosok, finanszírozók, stb.). Ha azonban a szakma saját maga fejleszti ki azokat a javaslatokat, kompetenciákat, amelyek a diplomás ápolókra vonatkoznak, és változást sürgetnek, akkor valószínűleg nagyobb az esély arra, hogy az ápolói hivatás, ezen belül a főiskolát végzettek presztízse is növekedjék. Ebben a folyamatban az ápolásszakmai civil szervezetek (pl. Magyar Ápolási Egyesület, Magyar Otthonápolási és Hospice Egyesület), a 2004-ben megalakult szakdolgozói köztestület (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara) és a szintén 2004-ben újjászerveződött, az egészségügyi miniszter közvetlen tanácsadói testület (Ápolási Szakmai Kollégium) fontos szerepet tud betölteni.

4.2.

A

kutatás

eredményeinek

oktatási

stratégiaként

történő

alkalmazása:

Mentorápoló rendszer kiépítése az alapellátás és a közösségi ápolás területi gyakorlóhelyeken 4.2.1. A mentor-ápoló rendszer fejlesztésének előzményei A Népjóléti Minisztérium Phare Programiroda az 1996-98 között nagy szerepet vállalt a magyar egészségügy, ezen belül az alapellátás fejlesztésében. A változtatások egyik fő iránya az alapellátásban dolgozó és ezt oktató szakemberek képzése és továbbképzése. A Phare HU 9302-02-04 Egészségügyi Alapellátási Program Képzés, Továbbképzés és Fejlesztés alprogram keretében két ápoló az angliai University of Exeter

Master

programján, négy ápoló pedig a Magyarországon szervezett, angol nyelvű mentor-tanár 71

képzésben vett részt és kapott bizonyítványt. Ezen utóbbi képzés az exeteri, nijmegeni és dublini egyetemek egészségügyi fakultánsai közreműködésével történt. Mindkét programon Ápolástudományi Intézetünk egy-egy oktatója vett részt. Az angol nyelvű mentor-tanár képzést követően – a kiképzett oktatók közreműködésével – magyar nyelvű kurzusokon 20 mentor ápolót képeztek ki, akik közül mindösszesen hat fő dolgozik Budapesten és Pest megyében. A Phare által szervezett képzések 1998 nyarán fejeződtek be. 4.2.2. A mentor-ápoló rendszer elindításának indoklása az Egészségügyi Főiskolai Karon Főiskolánk levelező tagozatán 1989, nappali tagozatán 1990-óta folyik Diplomás Ápoló képzés. A kilencvenes évek második felében elindítottuk ennek a képzésnek távoktatási módszerekkel történő oktatását is. A hallgatói létszám az indulás óta dinamikusan emelkedik. A szakmai terület gyakorlatok Budapesten és Pest megyében folynak. Már az 1996. májusában történt tantervi fejlesztésnél is figyelembe vettük, hogy a magyar egészségügy szerkezeti átalakításában mind nagyobb hangsúlyt kap az alapellátás. Az "Alapellátás" c. tantárgy óraszámát megnöveltük, így hallgatóink tanulmányaik során 75 órányi elméleti képzés után két félévben összesen négy hetet (160 órát) szakmai gyakorlaton töltenek az alapellátás különböző területén. Az ápoló mentor képzés mielőbbi elindítását az indokolta, hogy az alapellátásban egyre több főiskolai (elsősorban diplomás ápoló) hallgatónak kell töltenie gyakorlatát. Az általunk megfelelően kiképzett ápolómentorokkal biztosítani lehet a gyakorló területek bővülését, illetve a gyakorlatok színvonalának erőteljes javulását és nem utolsó sorban, az alapellátásban és az otthoni szakápolás területén dolgozó ápolási szakemberek felkészültségének, szakmai fejlődésének folyamatosságát. Az általunk felkészített mentor-oktatókon keresztül kívántuk elérni, hogy a gyakorlatok vezetésére felkért szakmai gyakorlóhelyek színvonala emelkedjen. A színvonal emelkedés alatt a gyakorlatvezető ápolók szakmai, pedagógiai készségének fejlesztését, valamint a hallgatói tevékenységek tudatossá (tervezetté) és számon kérhetővé tételét értjük. A megfelelő alapellátási gyakorlóhelyek növelni tudják hallgatóink érdeklődését az egészségügy ezen területe iránt, s ez által várhatóan mind több diplomás ápoló (főiskolai végzettségű) szakember fog az alapellátásban, az otthoni betegellátásban elhelyezkedni. A szakmai képzettség növekedésével várhatóan növekedni fog a minőségi betegellátás e szektor területén is. 72

4.2.3. A továbbképzési program A mentor-ápolóképzés elindítását a Budapesten és Pest megyében dolgozó orvos- és ápolómentoroktatók, az Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar oktatói, illetve a Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék, valamint az Országos Alapellátási Intézet és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat vezető néhány munkatársának bevonásával

valósítottuk

meg

2002/2003-es

tanévben.

A

program

gyakorlati

megvalósítását az Oktatási Minisztérium Felsőoktatási Programfinanszírozott Pályázat keretében, valamint az Egészségügyi Minisztérium Egészségügyi Szakképző és Továbbképzési Bizottság által támogatott továbbképzés keretében valósítottuk meg. A programban közreműködő ápoló- és orvos-mentor oktatók 1998-ban egy igen szigorú válogatás eredményeként vettek részt a külföldi oktatás-metodológiai kurzuson, illetve a hazai mentor oktatói kurzusokon. Tudásukat azóta is a mindennapos szakmai gyakorlatuk során bővítik. Napok 1. 2 3. 4. 5. Összesen: Mindösszesen:

Elméleti Gyakorlati, csoportos foglalkozások száma (órában) foglalkozások száma (órában) 5 4 3 3 5 20

3 4 5 5 3 20

40 III. sz. táblázat A 40 órás szakmai továbbképzés szerkezete az elmélet-gyakorlat megoszlásában Az ötnapos, negyvenórás továbbképzés témaköreit a nemzetközi szakirodalom, a brit és hazai családorvosi rezidensi programok oktatási anyagai, valamint a hallgatók körében végzett korábbi kutatásaink eredményeiből leszűrt tapasztalatok birtokában állítottuk össze. A továbbképzés részletes programját 3 sz. és a 4. sz. mellékletek tartalmazzák. Így a programot öt témakör köré építettük fel: Egészségügyi rendszerek Európában; Oktatási elméletek az ápolóképzésben; Az ápolói, orvosi konzultáció, tanácsadás; Csapatmunka a gyakorlatban; Oktatási programok – Gyakorlatvezetés az ápolói kompetenciák figyelembevételével.

73

4.2.4. A továbbképzési program oktatási módszere A képzésben az angliai oktatás-metodológiai képzés és a hazai ápoló-mentor képzés tapasztalatait kívántuk felhasználni. Arra a kérdésre, hogy milyen módszerrel oktassunk, illetve juttassuk el az információt az alapellátási team szakembereihez az ápoló-mentor képzés keretein belül, nehéz, nem egyszerű a válasz. A klasszikus, hagyományos továbbképzési módszerek mellett hasznosítani kellett a korszerű továbbképzési törekvéseket, és fel kell használni az ezekre épülő modern módszereket. Egyik újszerűsége a továbbképzéseknek abból adódik, hogy az alapellátásban tevékenykedő szakemberek ideális esetben, teamben dolgoznak. Így továbbképzésükben is ezt a multidiszciplináris szemléletet kell tükrözni. S nem utolsó sorban a felnőttoktatás sajátságainak ismeretére is szükség van, hiszen teljesen más módszereket kíván ezen emberek hatékony bevonása, más ösztönző eszközöket, rendszereket kell használni. A felnőttoktatásban a hagyományos, hosszantartó előadások hatékonyságukat vesztik. Inkább a kiscsoportos (small group), a probléma felvetéseken (problem based learning), az esetmegbeszéléseken alapuló (evidence based learning, reflective learning), a közös gondolkodást, együttműködést (critical reading, critical writing, critical incident) feltételező és kívánó módszerek érik el a kívánt eredményt. Ezen új oktatási és tanulási módszerek alkalmazásával mind a medicinális, mind a paramedikális oktatás hatékonyságát, minőségét tudjuk javítani, s ezzel áttételesen, a paciensek jobb ellátását biztosítani. Ezen új oktatási, tanítási technikák mellett meg kell említeni, hogy a képzések során fel kell használni a korszerű oktatásinformatikai lehetőségeket is, melynek jelentős része a világháló (internet) terjedéséből, valamint számos elektronikus ápolásszakmai hírforrás (honlap) és szintén elektronikus adatbázis mind könnyebb elérhetőségéből adódik. 4.2.5. További várható eredmény Főiskolánkon kívül nyolc helyen 1993-óta folyik főiskolai szintű ápolóképzés. Így a mentor-ápoló képzés tapasztalatait továbbfejlesztve és adaptálva a helyi igényekre bekapcsolódhatnánk a főiskolák közötti kommunikáció áramába, tapasztalatainkkal tudnánk segíteni más Főiskolai Karok alapellátás és otthoni szakápolás területén zajló gyakorlataik szervezését.

74

Főiskolánkon diplomás ápolók mellett védőnők, illetve gyógytornászok képzése is történik. A védőnői, illetve a gyógytornászi képzés keretén belül a hallgatók egy-egy hetet (40 óra) töltenek a családorvosi, illetve otthoni szakápolási szolgálatnál. Az alapellátás erőteljes fejlesztése során az ápolók az otthoni ápolás, az ápolási otthonok területén, a védőnők a családorvosi ellátás körében, a gyógytornászok pedig az otthoni rehabilitáció és az ápolási otthonok működésében kaptak mind nagyobb szerepet. A mentor-ápolók nem csupán a főiskolai ápolóképzés gyakorlatának vezetésébe tudnak bekapcsolódni, hanem az előbb említett két szakterület alapellátási, otthoni szakápolási gyakorlatainak segítésébe is. Ezzel is hangsúlyozhatnánk az alapellátás multidiszciplinális szemléletét, illetve gyakorlati tapasztalatokon keresztül, saját élmény alapján, ismerkednek meg az alapellátási és otthonápolási team munkájával. Az általunk felkészített mentor-oktatókon keresztül kívánjuk elérni, hogy a gyakorlatok vezetésére felkért szakmai gyakorlóhelyek színvonala, s majdan az alapellátásban dolgozó főiskolai végzettségű szakemberek száma, s ezzel a betegellátás minősége is emelkedjék. 4.3. Kutatás 2. fázisa: Az otthoni szakápolás területén dolgozó ápolók szakmai felkészültségének néhány jellemzője 4.3.1. A kutatás indoklása Modly szerint az alapellátásnak jelenleg világszerte tapasztalható előtérbe kerülése az ápolástani tananyag terén további változtatásokat tesz szükségessé. Az alapellátás folyamán az ápolók a közösséggel kerülnek kapcsolatba, amelyek az egészségügyi ellátást biztosító felekkel együttműködésben határozzák meg saját ellátási igényeiket. Az ápolóknak együtt kell működni az adott közösségekkel, hogy kielégíthessék azok egészségügyi szükségleteit. Az egészségügyi ellátás eme irányultsága azt jelenti, hogy megváltozik az ápoló szerepe, ez viszont szerkezeti és tartalmi változásokat igényel a képzési tananyag területén. Az alapellátás filozófiáját és alapelveit, az alapellátás koncepcióit be kell építeni a főiskolai ápolóképzésbe is. Hasonlóképpen, az otthoni ellátás új irányainak megjelenését is igényli az ápolóképzés. (68) Szintén Modly és munkatársai a világ számos ápolóképzési irányzatainak összehasonlításakor fogalmazták meg még 1997-ben, hogy azon országok egészségügyben, ahol az alapellátás szempontjai vannak előtérben, könnyebb az ápolóképzést az egészség hangsúlyozása irányába elmozdítani. (69) 75

Az otthoni betegápolás – Illei szerint – az ápolók számára számos kihívást jelent. Történelmileg visszatérés az alapokhoz, magasabb szinten és kibővült háttérrel, sokszorozott lehetőségekkel. Történik mindez olyan időszakban, amire a tudomány és technika gyors fejlődése, az igények és lehetőségek közötti fokozódó ellentmondás a jellemző. Ugyancsak Illei fogalmazta meg, hogy az otthonápolásban két nagy jelentőségű probléma találkozik egymással: az egyén igényeivel szemben a társadalom lehetőségei, az élet minőségével szemben az élet hossza. (45) Ezek megfeleltetése a következő alapvető kérdések megválaszolását igényli: Ki a jelen-, és ki lesz a jövő fogyasztója az otthoni ápolásban? Milyen lesz a jövő fő ellátási formája és ennek finanszírozása? A fejlődő technika hogyan illeszthető ebbe az ellátási formába? Mindez milyen mikro- és makroszintű etikai, szakmapolitikai és gazdasági kérdéseket vet fel? Ezekre a kérdésekre ma még csak részleges válaszok adhatók. Az ápolókat képző intézmények számára azonban a kérdésekre adott válaszok rendkívül fontosak, hiszen a jövő feladataira történő felkészítés formáinak és tartalmának kialakításakor csak ezek ismeretében lehet az elvégzendő feladatoknak leginkább megfelelni tudó szakembereket képezni. Amikor az első kérdésre, azaz, hogy ki a jelen és ki lesz a jövő fogyasztója az otthoni ápolásban, keressük a választ, akkor figyelembe kell venni a következőket: Hazánkban a születéskor várható átlagos élettartam csökkenése ellenére a lakosság ötöde időskorú. Jelentős számot képviselnek a 85 év feletti idős (aggkorú) emberek. Drámaian csökken a születések száma, ezért az idősebbek a populáció egyre nagyobb hányadát teszik ki. Nemcsak az idős, de a középkorú nemzedékek egészségi állapota is rossz, a morbiditás és halálozás a középkorú nemzedékben nemzetközi összehasonlításban kiemelkedően magas. Főként időskorban jellemző a többszörös megbetegedés. A többgenerációs családok felbomlása miatt egyre nő az ellátást igénylő magányosok száma. A fogyasztói társadalom irányába ható üzleti marketing munka, valamint a kulturális szint növelése fokozza az ellátás minőségével kapcsolatos várakozásokat és igényeket. A kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése megnöveli az ún. post-hospitalizációs ápolási igényeket is. Mindezek azt eredményezhetik, hogy egyre inkább előtérbe kerülnek az egészségügyi ellátás olyan kérdései, mint az ellátásra szorulók otthoni ápolással, gyógyszerellátással, a magas szintű orvostechnikai elérhetőséggel kapcsolatos igényei és velük szemben az ellátás problémái, mint a költségnövekedés, a források szűkössége, frusztrált egészségügyi személyzet, az egészségügyön belül fennálló érdekellentétek.

76

Ami a második, a jövő fő ellátási formájának és ennek finanszírozásának kérdését illeti, az otthonápolás bizonyára joggal pályázhat elsőségre a szóba jöhető formák között. Ezt a folyamatot támasztja alá az a tény is, hogy a korábbi egészségügyi kormányzat politikáját folytatva ismételten a kórházi ágyak számának csökkentése került az előtérbe. A felvetett kérdés megválaszolása természetesen nem az oktatás,a szakképzés feladata, viszont ismernünk és számolnunk kell az oktatás során ezekkel a tényezőkkel is. A harmadik kérdést illetően is bizonyosra vehető, hogy a technikának a jövőben nagyobb szerepe jut az otthoni ápolásban. Nemcsak a diagnosztika, terápia és a rehabilitáció korszerű technológiájának az otthonokba viteléről van itt szó, hanem a már ma is hozzáférhető informatika alkalmazásáról. A technikai, elsősorban a palliatív gondozás és biztonság növelését szolgáló monitorozó eszközök otthoni ápolásban történő tömeges alkalmazásának lehetősége a hazai viszonyok között a közeli jövőben, - bár van már számos kezdeményezés és tapasztalat – még csak gondolati szinten merülhet fel. A speciális etikai kérdések az otthonápolásban elsősorban az otthoni környezetben fellelhető emberi kapcsolatokból adódnak. Az egészségügyi intézményekben az ápoló van otthon, a beteg, mint „vendég” van jelen. Az otthoni ellátásban a helyzet éppen fordított. Az ápolónak biztosítani kell a beteg oly mértékű önállóságát, amely segítségével ismeretei bővülnek betegségével kapcsolatosan, s ez hozzájárulhat ahhoz, hogy képes lesz döntéseket hozni egészségi állapotával, ellátásával kapcsolatosan. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy az egészségügyi döntések kihatnak a család többi tagjára is, akik közül néhányan gondozókká is válhatnak. Másrészt képesnek kell lenni az ápolónak arra is, hogy segítsen a családtagoknak azon problémák megoldásában, melyek abból adódnak, hogy a család egy beteg tagjának tartós gondozása-ápolása csökkenti a többi családtag függetlenségét és ezen állapot érzelmi és gazdasági erőforrásaik csökkenéséhez vezethet. Az előzőekben megfogalmazott gondolatok alapján is látható, hogy az az ápoló, aki a beteg otthonában, lakóközösségben tevékenykedik, olyan körülmények között dolgozik, mely sok tekintetben eltér az intézményi ápolás feltételeitől. A házi ápolás az ápolótól fokozott önállóságot és felelősségvállalást kíván. Ennek akkor tud jól megfelelni, ha az orvos-biológiai és klinikai medicinális ismereteken, valamint az általános és szakápolástani szakmai ismereteken túlmenően rendelkezik pszichológiai, kommunikációs, szociológiai, pedagógiai, egészségnevelési, etikai, ápolásmenedzsmenti, informatikai és ezeket megalapozó és kiegészítő filozófiai, kutatási és általános műveltségi ismeretekkel. Illei kiemelte a kutatás jelentőségét az otthoni ápolás folyamatában, hiszen számos olyan kérdés jelentkezik e munka során, melynek tudományos igényű elemzése még nem 77

történt meg. Ilyen kérdés pl. az, hogy hogyan lehet az ápolást bizonyos kórképek esetén otthon hatékonyan végezni, vagy hogyan birkózik meg a család a családtag betegségéből rájuk háruló terhekkel és felelősséggel, vagy a törékeny, magányos idős ember hogyan tudja végezni az önellátást, hogyan dolgozza fel a betegségélményt, vagy mi az otthoni ápolás költsége és haszna, s ez hogyan viszonyul az intézményi ellátás költségeihez. (44) A kutatandó téma időszerűségét támasztják alá a 20/1996 NM. és a 15/1999 EüM. rendeletek, melyek úgy fogalmaznak, hogy az otthoni szakápolási szolgálatok vezetője, alkalmazottja főiskolai végzettségű ápolói szakember lehet. Viszonylag sok főiskolai szakember dolgozik e szakterületen. Az otthoni szakápolás keretében ellátható ápolási feladatok jól körülhatároltak, rendeleti szinten szabályozottak (így a kompetenciák kérdése bizonyos mértékben tisztázott). A másik tényező, mely a választandó szakterület fontosságát bizonyítja az a tény, hogy Magyarországon 346, Budapesten 44 otthoni szakápolási szolgálat működik, azaz beszélhetünk országos lefedettségről. A szolgálatok működésének feltételei és jellemzői teljesen eltérnek az intézményi működéstől és környezettől. Éppen ezért jól végigvezethető, hogy a főiskolai ápolóképzésben a rendeleti szinten szabályozott szakápolási feladatok milyen mélységben kerülnek feldolgozásra, illetve hogyan készíti fel a főiskola a – potenciálisan az otthonápolás területén is dolgozó – hallgatókat szakmai, szaktantárgyak keretében pl. a teamben, illetve önállóan való dolgozásra. Az alapellátás és az otthoni szakápolás keretein belül kiemelt szerepet kap a geriátriai betegek ellátása, azaz az idősek ellátásának aránya fokozatosan nő ezen szakterületen is. Ezért fontos megvizsgálni, hogy a végzett hallgatók milyen módon hasznosítják az elméleti képzés során megszerzett ismereteiket. A téma aktualitását az a tény is bizonyítja, hogy intézményesített (azaz intézményi keretek között zajló) rehabilitáció híján az alapellátás, illetve az otthoni keretek között szervezett rehabilitációra mind nagyobb felelősség hárul. Tehát a szükséglet, az igény és a lehetőségek itt fokozottan koncentrálódnak. Az elmúlt évtized során a magyar társadalom szerkezetében bekövetkezett változások, illetve a népesség anyagi helyzetének változásai előtérbe helyezik a lakóközösségben

zajló

ellátások

társadalomtudományi

megközelítésben

történő

feldolgozását, megalapozását is (szociológiai, szociálpszichológiai). Ahogy már az előzőekben utaltam rá az otthoni környezetben történő ápolás és gondozás speciális pszichológiai ismeretek meglétét és alkalmazását teszi szükségessé. Más ápolói magatartást, attitűdöt várunk el attól a szakembertől, aki ezt a szakterületet 78

választja, hiszen e speciális ápolói szerep eltér a megszokott kórházi ágy melletti szereptől. Így fontos hangsúlyozni a pszichológia (a betegvezetés) vizsgálatát a képzési periódusban. Ugyancsak Hárdi fogalmazta meg, hogy a betegek megfelelő tájékoztatása betegségükről elősegítheti a gyógyító, ápoló team munkáját. Ugyancsak ő fogalmazta meg, hogy a primer prevenciót segíti a „családi felvilágosító-nevelő munka”. (35) Ez nemcsak szavakon keresztül hat, hanem elsősorban a személyiség értékelése, a készségek, a tulajdonságok, a közlések és kívánságok megfelelő felfogás, közvetítése s személyes példaadás útján. Ezért fontos lenne az egészségnevelés (életmódbeli tanácsadás) otthoni környezetben való ismérveinek feldolgozása és az ápolóvá válási folyamat során történő szimulált, illetve valós környezetben történő gyakorlása. (36) Ugyancsak fontosnak tartanám, hogy már az alapképzésben a menedzsment témakör, vagy más tantárgy keretén belül specifikusabban tartalmazzanak olyan jogi (szerződéskötés, betegjogok, betegtájékoztatás, dokumentációvezetés), etikai (titoktartás, betegtájékoztatás) és finanszírozási (OEP, MEP szerződés feltételei, sajátosságai) ismeretek, melyek a betegek otthoni ellátásában nélkülözhetetlenek. Minden érv amellett szól, hogy a jövőben a leginkább preferált egészségügyi ellátási és ápolási forma az otthoni ellátás legyen. Ezt mind költséghatékonysága, mind pedig a betegek érdekei indokolják. Az oktatás feladata lenne olyan ápolók elméleti és gyakorlati képzése, akik képesek lesznek ezeknek a követelményeknek magas szinten megfelelni. Bizonyára hosszabb idő telik el, amíg az egészségügy egyes területei érdekeinek bonyolult harcában az otthonápolás optimális feltételei kialakulnak. A képzésnek azonban időben előtte kell járnia a gyakorlati megvalósulásnak, sőt a korszerű szakképzés elő is segítheti a mielőbbi megvalósulást. 4.3.2. A kutatás célja Az otthoni szakápolás rendszerének kiépülésével elgondolkodtató, hogy a mind elméletben, mind pedig gyakorlatban hagyományos, kórház-centrikus ápolóképzés – hogyan tudja kielégíteni a kor megváltozott igényeit, új elvárásait, illetve a végzett hallgatóink hogyan tudnak érvényesülni e szakterületen. A vizsgálat haszna, hogy az ápolás és betegellátás alapszak új BSc kurriculumának tananyagfejlesztése – a közösségi ápolás és a hozzá kapcsolódó témakörök tekintetében – valós és szükséglet-felmérésen alapuló fejlesztésen fog nyugodni. A vizsgálat további haszna, hogy a Főiskolai Kar keretében szervezendő szakmai továbbképzések jövőben 79

szerveződő programja szintén valós, az ápolás területén dolgozó szakemberek szükségletfelmérésen alapszik. A vizsgálat tárgya annak feltárása, hogy − a hazai otthoni szakápolás hogyan tudja kielégíteni a kor megváltozott igényeit, elvárásait, valamint − a végzett kollégáink hogyan érvényesülnek ezen a szakterületen, továbbá − a területen dolgozó kollégák miben látják az ápolásképzés és továbbképzés fejlesztésének lehetőségeit. 4.3.3. A vizsgálat hipotézisei Feltételezem, hogy az ápolóképzés sokrétegűsége miatt a képzési időn belül az otthoni ellátás specifikus elméleti és gyakorlati ismereteit és tapasztalatokat a hallgatók nem tudják megszerezni, annak ellenére, hogy a főiskolai diplomás ápolóképzés tanterve a kutatás indoklásában felsorolt tantárgyaknak oktatását tartalmazza. Feltételezem, hogy az otthoni szakápolás elméleti és gyakorlati elemeit a képzés során nem tudták megszerezni. Továbbá feltételezem, hogy az említett szakmai ismeretek hiánya nehezítették a nem kórházi környezetbe történő munkába állást, szakmai és emberi beilleszkedést. 4.3.4. A kutatásba bevonandó személyek, a minta jellemzői A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán, nappali és levelező tagozaton végzett 1993-2002 között végzett diplomás ápolók, akik fő- vagy mellékállásban az otthoni szakápolás, a közösségi ellátás valamely területén dolgoznak. Az otthoni szakápolási szolgálatok szakemberei, akik fő- vagy mellékállásban a közösségi ellátás valamely területén dolgoznak. Az ő bevonásuk azért is volt fontos mivel az ápolóképzés valamennyi programjában, mind az OKJ-s, mind pedig a főiskolai programokban

területi

gyakorlóhelyként szerepelnek. Fontos az ő

megismerése is az ápolóképzés fejlesztésének szempontjából.

80

véleményük

Elérhetőségük: Az Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karok Tanulmányi Osztálya által kiadott hallgatói címlista alapján történt. A vizsgálathoz szükséges hallgatói adatok kiadásához a Kar főigazgatójának engedélye volt szükséges. A kutatás eredeti elképzelése szerint valamennyi főiskolai karon kívántam a felmérést lefolytatni. Azonban az előzetes szóbeli megkeresések alapján merült fel a kutatás azon nehézsége, amely abból adódott, hogy egyes integrálódott főiskolai karok, illetve az új egyetemi vezetések semmiféle kutatáshoz nem adják ki a jelenleg, illetve korábban végzett hallgatók elérhetőségét. Ebben a helyzetben további megoldási lehetőségeket dolgoztam ki a kollégák sikeres elérése érdekében. Így a Magyar Otthonápolási és Hospice Egyesület tagszervezeteinek közreműködésével, valamint a fővárosi, illetve a megyei ÁNTSZ-ek segítségével jutottam el a szolgálatokhoz. Az ÁNTSZ-ek nyilvántartása naprakész, hiszen ezek a szakmai ellenőrző szervezetek adják ki a szolgálatok működéséhez szükséges engedélyeket, illetve ellenőrzik tevékenységüket. 4.3.5. Adatfelvétel és adatfeldolgozás Magyarországon működési engedéllyel és Országos Egészségbiztosítási Pénztári szerződéssel rendelkező otthoni szakápolási szolgálatokhoz (319) eljuttatott 13 zárt és 2 nyitott kérdéseket tartalmazó kérdőív segítségével. (5. sz. melléklet) A kérdőív kitöltése önkéntes alapon, névtelenül történt. A kérdőívek összeállításakor és a lekérdezés során maximálisan figyelembe vettük a vonatkozó kutatásetikai követelményeket (a válaszadók anonimitását és önkéntes részvételt, az engedélyek beszerzését). Visszajuttatási arány 213 darab, azaz 67%-os volt. Adatfeldolgozás Microsoft Excell program segítségével rögzítettem, a statisztikai vizsgálatot SPSS program támogatásával készítettem el. A vizsgálat eredményeit leíró statisztikai módszerével jelenítettem meg. 4.3.6. A minta jellemzői: A beérkezett 213 kitöltött kérdőív közül összesen 190 darabot tudtam az értékelés és az elemzés során felhasználni, hiszen a vizsgálatba történő bevonás előfeltétele a főiskolai, illetve az OKJ-s ápoló, klinikai szakápolói előképzettség volt. Így nem kerültek bevonásra, akik gyógytornászi, fizikoterápiás asszisztensi végzettség birtokában, az otthoni szakápolás területén szerzett munkatapasztalat alapján töltötték ki a kérdőívet. Ezek alapján a vizsgálat elemszáma 190 fő lett.

81

A vizsgálatba bevontak megoszlása 20% diplomás ápoló, 35% OKJ-s végzettságű ápoló, 45% szintén OKJ-s végzettségű klinikai szakápoló volt A vizsgálati minta 42%-a tanulmányait nappali tagozaton folytatta, 53%-uk levelező tagozaton és csupán 5%-uk távoktatás keretében szerezték meg ápolói ismereteiket. A megkérdezettek 17% a fővárosban dolgozik, ez a minta a szolgálatok országos eloszlását is reprezentálja, mivel az otthoni szakápolási szolgálatok, mintegy 15 %-a a fővárosban található. A megkérdezettek 58%-a városokban, 27%-uk pedig falusi környezetben végzi ápolói tevékenységét. A megkérdezettek csupán 58%-a végzi szakmai tevékenységét főállásban, 42%-uk részállásban folytatja munkáját. Azon kollégák (n=79), akik részállásban tevékenykednek valamely hazai otthoni szakápolási szolgálat keretében főállásban, elsősorban valamely fekvőbeteg ellátó intézményben dolgoznak. Ezek mellett a járóbeteg ellátás területén tevénykednek a legtöbben.

6%

3%

19%

43%

29%

Alapellátás Járóbeteg szakellátás Fekvőbeteg szakellátás szociális ellátás nem válaszolt

8. sz. ábra A részállásban alkalmazottak főállású munkahelye (N=79)

Ugyancsak jelentős az aránya azoknak, akik az alapellátás területén vállaltak főállású munkát, s másodállásban dolgoznak az otthoni ápolás területén. A minta érdekessége, hogy voltak olyanok, akik a szociális ellátás valamely területén dolgoznak egészségügyi szakképesítés birtokában, de ezek mellett térnek vissza az egészségügyi ellátás ezen

82

területére. Ez a tény is jelzi, hogy számos ápolási szakember boldogulását nem pályaelhagyóként, de mégis az egészségügyi szektoron kívül leli meg. A vizsgálati minta másik érdekes eleme, hogy az otthoni szakápolás területe döntő többségében már magán szolgáltatók által lefedetten működik Magyarországon. A megkérdezettek megoszlása is ezt támasztja alá. Túlsúllyal jelentkeznek azok, akik magán tulajdonosi formában tevékenykednek. Alig van jelen önkormányzati, azaz állami tulajdonlású szolgálat a rendszerben. Az egyéb tulajdonosi formák között az alapítványi és egyházi tulajdonlású formában dolgozók adták válaszaikat.

11%

6%

83% Magán

Önkorm ányzati

egyéb

9. sz. ábra A megkérdezettek munkahelyének tulajdoni formája

4.3.7. Eredmények Az alkalmazás körülményeinek vizsgálata: A hazai otthoni szakápolási szolgálatok személyi feltételeit jogszabály szabályozza. A személyi feltételek betartását a szakmai felügyeleti szerv, azaz az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Hivatal ápolásszakmai felügyelői végzik. A sokszor bizonytalan, és az otthonápolásban tapasztalható alulfinanszírozottság miatt a magán szolgáltatók terheik csökkentésére mind inkább a részállású munkaerőt alkalmazzák szívesen. Országos adatok szerint a szolgáltatók 30%-a, azaz több mint száz szolgálat 1-3 főt foglalkoztat, s ebben a szolgáltatói körben a feladatot vállalók között kétharmados arányt képvisel a részmunkaidős foglalkoztatás. A felmérésbe bevont és válaszokat adó mintában is erőteljesen dominált a kisebb ápolási szolgálatokból érkezett vélemények. (27, 75)

83

szakápoló

gyógytornász

logopédus

egyéb

19

fizioterápiás assz. 19

≤3

93

4-10 10 <

4

22

10

23

3

1

-

37

17

48

12

14

-

-

-

26

12

22

220

100

100

Mindösszesen:

összesen Mintá- Országos nál megoszlás %-ban %-ban 157 71 30

IV. sz. táblázat A szolgálatoknál főállásban dolgozók száma (fő) A IV. és az V. táblázat adataiból leolvasható, hogy a szolgálatoknál inkább alkalmaznak főállásban ápolókat, a szakápoláson kívüli szakirányú terápiás tevékenységet elsősorban részállásban dolgozó kollégák látják el. Ugyancsak leolvasható az a tendencia is, hogy részállású kollégákat elsősorban a 3 főnél több dolgozót foglalkoztató szolgálat keretében alkalmaznak az ápolás területén. (27, 75)

szakápoló

gyógytornász

≤3

35

4-10 10 <

összesen Mintá- Országos nál megoszlás %-ban %-ban

logopédus

egyéb

64

fizioterápiás assz. 48

15

12

174

54

10

65

34

13

-

2

114

36

54

14

17

-

-

-

31

10

36

319

100

100

Mindösszesen:

V. sz. táblázat A szolgálatoknál részállásban dolgozók száma (fő)

84

A munkahelyválasztás vizsgálata: A megkérdezett válaszadók jelentős többségben az önálló munkavégzés lehetősége miatt választották munkahelyül valamely otthonápolási szolgálatot. Az önálló munkavégzés igénye, a szakmai ismeretek és elhivatottság kiteljesítésének lehetősége a jól képzett ápolók mind gyakrabban hangoztatott és korábban az ápolóhallgatók körében végzett felmérésünk egyik lényegi, ennek hiányában a pályaelhagyást befolyásoló tényezője volt. A felmérésbe bevont válaszolók az önálló tervezés megvalósíthatóságát emelték ki legtöbben. Ugyancsak a válaszadók több mint harmada jelezte a szakmai felelősség és szakmai megbecsülés nagyobb voltát ezen a területen. Csupán elenyésző részben említették a megkérdezettek a jobb kereseti lehetőséget, mint a munkahelyválasztás fő okát.

100% 80%

68%

60%

51% 38%

40%

36%

20%

7%

0% óm á ll n ö

un

et g és lé s es sé ez sü er ős c l k erv e e t l b b ó eg . fe job á ll .m km ön k a a sz sz

ka

10. sz. ábra A munkahelyválasztás okai (N=190)

85

A szakmai előtanulmányok vizsgálata: A vizsgálatba bevontak megoszlása 20% diplomás ápoló volt, ez az arány magasabb reprezentációt mutat mintában, mint az országos adatok. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2002. évi statisztikai adataiból kiolvasható, hogy az otthoni szakápolási szolgálatok keretében foglalkoztatottak 5,6%-a volt diplomás ápoló. A vizsgálati minta 35%-a OKJ-s végzettségű ápoló, valamint 45%-a szintén OKJ-s végzettségű, jól képzett klinikai szakápoló volt. A vizsgálati minta tekintettel arra, hogy ezen képzési formák csupán bő egy évtizedes múltra tekintenek vissza, viszonylag friss szakmai tudás birtokában látják el faladataikat.

55% 40%

Elmélet

ap os an

jó l

Gyalkorlat

m ég

el fo

al

ga d

ha t

óa n

n yo sa

hi án

n lt a lá eg yá

22% 17%

10% 19% 10% 7% 6% 4%

ne m

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

11. sz. ábra Szakmai előtanulmányok értékelése (N=187)

Annak ellenére, hogy jól képzett modern szakmai ismeretek birtokában helyezkedtek el az otthoni szakápolás területén a megkérdezettek, mégis a válaszadók egy közel 20%-a szakmai előtanulmányai elfogadhatatlannak, vagy kifejezetten hiányosnak tartotta mind az elméleti, mind pedig a gyakorlati alapok tekintetében. A válaszadók inkább érezték, hogy az elméleti alapokat tudták jól és alaposan elsajátítani a képzés során, a gyakorlati tudás megszerzésére már nem teljesen készítette fel őket a képző intézmény.

86

A szakmai gyakorlat vizsgálata:

41% 27%

26%

21%

11%

ko m

áp ol ás i

do ku m m en un tá ik ci ác ó ió ve áp s z. ol za ás ke ib m ea be va re kk tk oz el ás ko ok m ki m vi un te ik l.. ác . ió el lá kl to in tta ik kk um al ii sm er et ek al k.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

9. sz. ábra Nehézségek a napi gyakorlat során (N=190)

A felmérésben közreműködők válaszaiból meglepő nehézségeket tártam fel a napi gyakorlat területén. Ezen problémák jelentős része még a képzési időszakban, a képzés keretein belül mind az elméleti, mind pedig a gyakorlati oktatás során lehetne és kellene a kollégákat felkészíteni. A válaszadók közel két ötöde jelezte, hogy az ápolási dokumentáció vezetésével vannak legnagyobb nehézségei. Ez azért is meglepő, mivel az otthoni szakápolási szolgálatokban már a kezdeti fejlesztésektől fogva külön ápolási dokumentációt alkalmaznak. Az évek során csak az alapellátásban és az otthoni szakápolás területén jelent meg a minisztérium által kiadott, egységes formai és tartalmi elveken alapuló ápolási dokumentációs rendszer, melyre a kollégákat jól fel lehetne készíteni. Ennek ellenére komoly hiányosságok vannak ezen a területen a mindennapos munkavégzés során. A másik igen fontos, hasonló mértékben megjelenő nehézségként felmerülő probléma az ellátó team más szakembereivel folytatandó szakmai kommunikációból, illetőleg a beteggel és hozzátartozóival folytatandó kommunikációból adódik. Ez a tény arra hívja fel az oktatási szakember figyelmét, hogy a közösségi ellátás területén, sokszor elszigetelten dolgozó ápolók szakmai kommunikációját a graduális képzésen túl továbbképzések keretében folyamatosan karban kell tartani, fejleszteni szükséges. A napi problémák megjelenítésének sorában csupán ezt követve jelentek meg az orvos- és

87

ápolástudomány fejlődéséből adódó ápolásszakmai és klinikumi ismeretek hiányosságának jelzése, melyet szintén az élethosszig tartó szakmai fejlődés keretében lehet kondicionálni.

63% 45% 21% 19%

17% 5%

to

vá bb

ny ké pz om és ta en to tt va sz ló ak ré iro sz da vé lm te ko l ik llé i te m gá ás ki nt k sz el m és ek ak eg to em ke ni re be ku sé Eg rm s se sz yé e ak gk b: iro er új es ab da és b lm sz e ik ak ite ké ki pe nt sí és té s. Ta n. út .

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

10. sz. ábra Nehézségek csökkentésére tett intézkedések (N=190) A napi problémák feltárását a megkérdezett kollégák jelentős része belső szakmai indíttatásból is érzi, éppen ezért látványosan jelenik meg a felmérés adatiban, ahogyan a megkérdezettek ezeken a nehézségeken önerőből csökkentő intézkedéseket tesznek. A válaszadók közel 60%-a rendszeres továbbképzéseken való részvétellel próbálja problémáit csökkenteni, nehézségeire választ kapni. A válaszadók közel fele jelezte, hogy írott szakirodalom beszerzésével próbálja hiányosságait pótolni. Itt kell megemlíteni, hogy az elmúlt esztendőkben számos újság, szakmai lap foglalkozik az alapellátás és az otthoni szakápolás témakörével. A nagy hagyományokkal bíró Ápolásügy és Nővér Újság mellett a néhány évvel ezelőtt elindult Nővér Praxis, valamint a múlt évtől megjelenő Otthonápolás című szakmai lapok kínálnak eligazodást és betekintést a közösségi ápolás speciális feladataiba, problémáiba. Az elektronikusan (interneten, oktatási CD formájában) elérhető anyagokat még a válaszadók kevesebb, mint 20%-a használja. Ugyancsak fontos szakmai fejlődési lehetőségkent került megemlítésre más szakemberektől és a kollégáktól kapott ismertek és tanácsok alapján történő szakmai fejlődés. Ez a fejlődési forma az ún.

88

kollegiális megbeszélés (peer review) az angol-szász egészségügy rendszerében nemcsak a közösségi, hanem a kórházi ellátás területén is bevált fejlesztési és ellenőrzési forma. Ennek a tudatos és rendszeres megszervezése segíthetik a sokszor egyedül, közvetlen napi szakmai kapcsolat nélkül tevékenykedők megerősítését és fejlesztését.

négy- vagy többször

12% 6% 10% 15%

háromszor

35% 21%

kettőször

konferencia továbbképzés

23% 24%

egyszer nem vett részt

0%

7%

25%

20% 40% 60% 80% 100%

11. sz. ábra Szakmai fejlődés az elmúlt egy évben (N=190) A 11. ábráról az az örvendetes tény olvasható le, hogy az otthoni szakápolás területén dolgozó kérdőívet kitöltő kollégák jelentős része (75%) csupán az elmúlt egy esztendőben is részt vett legalább egy továbbképzésen, illetőleg konferencián. A válaszadók számos része kettő vagy több rendezvényen vett rész, mely szervesen hozzájárulhat szakmai fejlődésükhöz, szakmai kapcsolataik bővítéséhez.

A szakmai fejlődés lehetséges területeinek vizsgálata: A kutatás nem titkolt szándéka volt, hogy a Főiskolai Kar továbbképzési profilját erősítendő, szakmai továbbképzések lehetséges témaköreihez bizonyítékokon alapuló felmérésekből levont javaslatainkkal hozzájáruljunk. Ezért került megkérdezésre az otthoni szakellátás területén dolgozók körében az szakmai fejlődés általuk igényelt területei. A megkérdezettek viszonylag magas számban, 90% felett válaszoltak a feltett kérdésre. A nyitott módon feltett kérdésekre adott válaszok pedig biztosították azt, hogy nem az oktató által irányított módon megjelölt továbbképzési témák közül választanak, hanem tényleg a saját maguk által igényel témaköröket, szakmai területeket fogják leírni.

89

A válaszadók, mintegy negyede igényli a korszerű speciális ápolási ismeretek megismerését. Ezen kívül a magán tulajdonlású szolgálatokból adódóan második legfontosabb témakörként a menedzsmenti ismeretek elérése fogalmazódott meg. Szintén jelentős volt azon válaszolóknak a száma, akik az otthoni környezetben alkalmazható beteg-mobilizációs, rehabilitációs technikák elsajátítását igénylik.

24% 21% 20% 16% 14%13%

9%

2%

sp ec iá l is áp m ol en ás be ed i te z gm sm ism ko er en ob m et on ti i li m zá sm ek un ko lá ik er s ác lóg et re i aió ek h ge ab m ri á en ili tá tr tá ci ia lh ó -h ig ié o sp né kl ic is in e m ik e um re se t ii sm ek gé de er et sz ek kö áp zell á ol ás tás ku ta tá s

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

12. sz. ábra A szakmai fejlődés igényelt területei (N=174)

Az otthoni szakápolás kertében az elmúlt években vezették be a hospice ellátást, mint a krónikus megbetegedésben, a terminális állapotban lévő betegek ellátásának új formáját. A válaszadók nyitottságát, és ezen új ellátási szolgáltatás iránti érdeklődést mutatja, hogy jelentős mértékben igényelnék az onkológiai, geriátriai és hospice ismeretek elsajátítását is. Szintén igényként merült fel a kommunikációs ismertek, a mentálhigiéné megjelenése a továbbképzések között. Bár el kell mondani, hogy az ezen a szakmaterületen dolgozók körében történő kiégés (burn out) nem olyan mértékben van jelen, mint más, elsősorban a krónikus kórházi ellátás területén dolgozóknál. További érdeklődésre középpontjába került

90

más klinikumi területekbe való betekintés, illetőleg a gyógyászati segédeszköz ellátás témakörében szervezett ismeretek elsajátítása. Az ápoláskutatást csupán négy fő jelölte meg, mint érdeklődésre okot adó területet. Az viszont, jelzi, hogy a napi munka mellett sajnos nem megfelelő módon végeznek ápoláskutatást, sőt ennek igénye sincs a megkérdezettekben. 4.3.8. Következtetések, javaslatok és összefoglalás A vizsgálat számos, mind a graduális, mind pedig a posztgarduális képzés területére nyújt útmutatást az oktatási és továbbképzési szakembereknek. Az alapszak tantervi fejlesztésére és tananyagtartalmi módosításra jó lehetőséget biztosít a 2006/2007. tanévben során bevezetésre kerülő új kredit-alapú, kétciklusú ápolóképzés BSc programjának bevezetése. A felmérésben megkérdezettek válasziból kiderült, hogy az egyes szakmai tárgyak oktatása során nem foglalkoznak kellő hangsúllyal a közösségi ellátás, mint új szakterület speciális kérdéseivel, problémáival. A képzési időn belül ezen ismeretek gyakorlására, a készségek megszerzésére a területi gyakorlatok helyszínei is csak csekély lehetőséget biztosítanak. Éppen ezért a fejlesztést két irányban kell megvalósítani: az egyik a graduális program áttekintése és az ott szükséges változtatások meghozatala a munkaterület igénye alapján, a másik irány pedig a szakmai továbbképzések keretében történő célirányos tudásfejlesztés lenne. A kutatás eredményei azt mutatják, hogy igen nagy igény és hajlandóság van a közösségi ellátás területén dolgozók körében (első sorban egynapos) szakmai továbbképzések szervezésére. A témakörök között kiemelt helyen szerepelt a sebellátás, a stoma- és gégekanül-kezelés, valamint egyéb szakápolási feladatok kivitelezése. Ugyancsak igényelt témakörként jelent meg a beteg-mobilizációs technikák és rehabilitációs ismeretek alkalmazásának elsajátítása, valamint az idősellátás és a hospice ellátás területébe való mélyebb betekintés is. A betegvezetés, kommunikáció- és személyiségfejlesztés ugyancsak az érdeklődés középpontjában került, melyet szintén a graduális képzés során, valamint bővítését továbbképzések keretében kell és lehet megvalósítani. További megoldási javaslatként került előtérbe új szakmai tantárgy bevezetése, valamint tananyagfejlesztés az ápoló BSc programban az Alapellátás - közösségi ápolás 91

kontakt előadás és területi gyakorlat területén, valamint más tantárgyak tananyag tartalmában. Ezek közül az Alapellátás – közösségi ápolás tantárgy, valamint a területi gyakorlatok fejlesztésének körülményeit, lehetőségeit részletesen a következő fejezetben tárgyalom. Az elmúlt évtized során a magyar társadalom szerkezetében bekövetkezett változások, illetve a népesség anyagi helyzetének változásai előtérbe helyezik a lakóközösségben

zajló

ellátások

társadalomtudományi

megközelítésben

történő

feldolgozását, megalapozását is. Ezért fontos a szociológiai, és a szociálpszichológiai tantárgyak témaköreinek ezen elemekkel való kiegészítése, bővítése. Ahogy már az előzőekben utaltam rá az otthoni környezetben történő ápolás és gondozás speciális pszichológiai ismeretek meglétét és alkalmazását teszi szükségessé. Így fontos hangsúlyozni a pszichológia (a betegvezetés) témakör felülvizsgálatát a képzési periódusban. Kiemelt hangsúllyal kell kezelni a programban a betegek megfelelő tájékoztatásának pszichológiai aspektusait, hiszen ez nagyban elősegítheti a gyógyító, ápoló team munkáját. Ugyancsak szervesen járul hozzá a mindennapos ápolási gyakorlat helyes kivitelezéséhez a primer prevenció technikák alkalmazása területi szinten. Ez szintén speciális ismereteket kíván a kórházi környezeten kívül, lakóközösségben, családi közegben

dolgozó

felvilágosító-nevelő

munkája

során.

Ezért

fontos

lenne

az

egészségnevelés (életmódbeli tanácsadás) otthoni környezetben való ismérveinek feldolgozása és az ápolóvá válási folyamat során történő szimulált, illetve valós környezetben történő gyakorlása. Ugyancsak fontosnak tartanám, hogy már az alapképzésben bizonyos témakörök megalapozását, és természetesen szakmai továbbképzések keretében bővítését. Így a egészségügyi menedzsment, egészségügyi gazdaságtan témaköröben, vagy más tantárgy keretén belül specifikusabban tartalmazzanak olyan jogi (szerződéskötés, betegjogok, betegtájékoztatás,

dokumentációvezetés),

etikai

(titoktartás,

betegtájékoztatás)

és

finanszírozási (OEP, MEP szerződés feltételei, sajátosságai) ismeretek, melyek a betegek otthoni ellátásában nélkülözhetetlenek. Ugyancsak jelentős ismerethiány miatt fontos lenne már pályázatírási ismeretek megalapozását a graduális képzés során, valamint bővítését továbbképzések keretében.

92

4.4. A kutatás eredményeinek oktatási stratégiaként történő alkalmazása: Tananyag-fejlesztés javasolt útja a felsőoktatásban az ápolás betegellátás szakirány területén 4.4.1. A kontakt-tanórák fejlesztésének stratégiája A főiskolai ápolóképzés az 1989/90-es tanévben levelező tagozaton, majd az 1990/91-es tanévben pedig nappali tagozaton indult el az Orvostovábbképző Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán, Budapesten. Az első tanterv kidolgozásakor, összeállításakor még nem állt rendelkezésünkre hazai elméleti és gyakorlati tapasztalat a főiskolai ápolóképzés rendszeréről, módszereiről. Így az első tanterv az 1975-óta zajló főiskolai képzések hagyományaira és tapasztalataira épített, de a képzés még magán viselte a szakközépiskolai ápolóképzés egyes jegyeit. Már az első évfolyam elindulása után röviddel felmerült az az igény, hogy mind az elméleti, mind pedig a gyakorlati képzés tematikáját, módszerét fejlesszük, alakítsuk át. A nappali tagozatos hallgatók első tantervének módósítására 1993-ban, majd az újbóli változtatásra 1996-ban került sor. Ezt követően az Európai Kredit-rendszerre történő átállás 2002-ben történő bevezetése és a kétciklusú felsőoktatási rendszer 2006-ban történő elindítása teremtette meg a kurrikulum-fejlesztés lehetőségét és kötelezettségét. A 90-es évek elejétől az Ápolástani csoport munkatársai rövidebb, hosszabb ideig tartó külföldi tanulmányutak és képzések keretében megismerkedhettek a főiskolai ápolóképzés legújabb eredményeivel, az oktatás során felhasznált technikákkal, módszerekkel. Az itt szerzett tapasztalatok sarkalltak bennünket arra, hogy a diplomás ápolóképzésbe beépítsük és hasznosítsuk azokat. Ezt a folyamatot erősítette a kilencvenes évek

közepétől

egyre

bővülő

nemzetközi

szakmai

kapcsolataink

is.

Ennek

eredményeképpen hallgatóink mind hosszabb időt tudnak tölteni európai és tengeren túli szakmai gyakorlóhelyeken, ezzel szélesítik, bővítik elméleti ismereteiket. A hallgatók mellett mind több ápolástan-szakos kollégának is lehetősége van külföldi tanulmányút, külföldi konferencián való részvételre, a nemzetközi ápolásszakmai életbe való bekapcsolódásra.

93

Tantárgy neve 1990/91 1993/94 1996/97

Alapellátás és szakápolástana Alapellátás

Alapellátás Alapellátási ápolás 2002/2003 Alapellátás Alapellátás ápolástana Geriátriai gyak. Rehabilitációs gyak. 2006/2007 Alapellátás Alapellátás Közösségi ápolás Közösségi áp. gyak. Geriátriai gyak. Rehabilitációs gyak.

Tantárgy oktatója Klinikus Ápolástan oktató Klinikus Ápolástan oktató Klinikus Ápolástan oktató Klinikus Ápolástan oktató

Elméleti órák száma 64 24 30 30 35 40 30 45

Területi gyakorlat óraszáma 40 óra (1 hét) 40+120 (4 hét) 40+120 (4 hét) 40+120 (4 hét)

220 235 315

Ápolástan oktató és ter. gyak. vez. Klinikus Ápolástan oktató

Összes órák száma 128

40 40 30 45

40+80

Ápolástan oktató és ter. gyak. vez.

40 40 40

315

VI. sz. táblázat Az alapellátás és közösségi ápolás tantárgy fejlődése a főiskolai ápolóképzés programjában

A főiskolai ápolóképzés elmúlt 17 esztendeje alatt összesen öt alkalommal került áttekintésre és fejlesztésre a képzés programja, ezen belül az alapellátás és a közösségi ápolás témaköre. A kurrikulum fejlesztés egyik lényegi eleme volt, ami ezen témakörön volt talán a legjobban lekövethető, hogy növeltük az általános- és speciális ápolástani előadások, illetve területi gyakorlatok óraszámát. A mellékelt táblázatokban látható ezen szakmai tárgy óraszámainak változtatása 1990-2006 között. Az óraszám emelkedésen túl a tartalmi fejlesztés is meghatározó eleme volt a kurrikulum fejlesztésnek. A képzés első éveire a klinikumi tantárgyak túlsúlya volt jellemző. Ez alól az alapellátás sem volt kivétel. Közel háromszor annyi klinikusi óra keretében ismerkedtek meg a hallgatók ezen szakterülettel. Az objektív leíráshoz természetesen az is hozzátartozik, hogy ezen időszakban még csak megkezdődött a hazai alapellátás rendszerének újra gondolása, a praxisok megteremtése, számos ellátási forma még nem volt jelen az egészségügy palettáján. A kilencvenes évek közepén, az első évek

94

tapasztalatai birtokában történt fejlesztés eredményeképpen az általános- és speciális ápolástani órák száma oly mértékben emelkedett meg, hogy megváltozott a klinikumi és a hozzá tartozó szakápolástani órák számaránya. Ezen túl a szakápolási ismertek átadására, már a klinikustól független órakeret birtokában, de természetesen szoros kapcsolattartásban terveztük meg a tantárgy mentét. Ez a változtatás igen kedvezően hatott a főiskolai ápolóképzés szakmai rangjának növelésére és nekünk oktatóknak új lehetőséget és kihívást jelentett a szakmai tárgyak tartalmi és módszertani fejlesztése területén. Az 1996-os fejlesztés egyik új és lényegi eleme az volt, hogy az elméleti képzésre épülő, probléma- és feladatorientált ápolási gyakorlatokat alakítottunk ki. Az elméletre épülő ápolási gyakorlatok megelőzik a területi szakmai gyakorlatokat, illetve ezek előkészítésére is szolgálnak. A képzési program korai szakaszában szaktantermi ápolási szakismereteket adunk, melynek célja a valóság szimulálása, amely által a mindennapi ápolási szituációk jobban megérthetőek, az ellátási folyamat jobban ellenőrizhető és gyakoroltatható. Az oktató feladata a szerkesztés, a vezetés és az irányítás az ápoláselméleti alapok szerint, a hallgatóké pedig az elfogadás és az együttműködés. Azonban már itt is beépíthető a problémamegoldás és döntéshozás gyakorlása, mely segít a hallgatóknak leendő ápolói szerepük kialakításában és elsajátításában További fejlesztésre már a képzés kredit-alapú programjának kialakításakor került sor. Ekkor a korábbi értékeket és tendenciákat megtartva tudtuk az ápolástani részt még hangsúlyosabbá tenni. A fejlesztés lényegi eleme ekkor a területi gyakorlatok fejlesztésére került. Új gyakorló területek bevezetésével még inkább a közösségi ellátás specialitásaiba tudtuk a hallgatóinkat bevezetni. A fejlesztés utolsó állomásaként a kétciklusú programok kialakításai adtak lehetőséget. Ennek a fejlesztésnek során került bevezetésre az Alapellátás klinikumi témakör mellett az Alapellátás – Közösségi ápolás témakör is. Ez nem csupán nevezéktani, hanem

sokkal

inkább

tartalmi,

gondolkodásbeli

megújítását

jelentette

korábbi

programunknak. (6. A-D sz. melléklet) Ezek mellett továbbfolytattuk a korábban megkezdett területi gyakorlatfejlesztést is. Így itt is a közösségi ápolás már önálló gyakorlati területként jelent meg. Ezáltal a hallgatók irányított feladatot tudnak elvégezni, szintetizálva az előző hét félév során, az egészségügyi ellátás és ápolás területén tanultakat, tapasztaltakat. (7. sz. melléklet)

95

4.4.2. Módszerek az alapellátás és közösségi ápolás oktatása során A hazai és nemzetközi ápolásoktatási szakirodalom áttekintése után elmondható, hogy az ápolóképzés igen lényegesen különbözik az oktatás egyéb területeiről. Ez nem csupán az ápolóképzés különböző szinteken történő oktatását jelenti, hanem a rendelkezésre álló tanítási-tanulási módszerek változatos tárházát, melyet fel tudunk használni. Elsősorban azon módszereket kívánom bemutatni, melyet valamely formában a szakápolástan oktatása során alkalmaztunk, illetve alkalmazhatunk. Az elméletre épülő gyakorlatok célja az elméleti ismeret elmélyítése és annak a gyakorlati alkalmazásba történő átvezetése. Ezek az ismeretek, készségek nemcsak a szűken vett szakmának a gyakorlatba történő átültetését jelentik. A már korábbi évek során megtanult, elsajátított szakmai és alapozó ismeretek alkalmazását és szintetizációját jelenthetik egy szaktantárgy keretein belül. A tanulmányok haladtával így lehetővé válik, hogy a hallgatók a megismerés egyre magasabb szintjeit érjék el. Az oktató tevékenysége túlmutat a hagyományos keretek között szervezett előadások, illetve gyakorlatok feladatain. A tanár feladata is értelemszerűen módosul az oktatási formának megfelelően. Így például a tanár facilitátor (segítő, serkentő), modell, megfigyelő, résztvevő és (tudás)forrás lehet. A következőkben azon tanítási módszerek tapasztalatait foglalom össze, melyeket a probléma-orientált gyakorlati képzés során alkalmazunk a mindennapos ápolásoktatási gyakorlatban: Szimulált szaktantermi gyakorlatot használunk speciális ápolási eljárások bemutatásához, gyakorlásához: pl.: a neurológiai szakápolástan, otthoni rehabilitáció oktatása során például a féloldali bénult beteg speciális fektetésének és mobilizálásának gyakorlására demonstrációs termi körülmények között, kiscsoportos forgásban. E módszer segítségével a hallgatók saját élmény alapján, klinikai felelősség nélkül sajátíthatják el az ellátás helyes technikáit. Esetmegbeszéléseket vagy esetbemutató videófilmek megtekintését alkalmazzuk bizonyos ápolási technikák megismertetésére: pl. az alapellátás, az otthoni ellátás oktatása során alkalmazzuk a beteg hazabocsátásának megtervezésére, a család és a környezet felkészítésének bemutatására. A videofilm lehetővé teszi a tanár és a hallgató közötti visszacsatolást. A mentorápoló felkészítő program nyertes pályázat összegéből sikerült egy az alapellátás és az otthoni szakápolás területén előforduló megbetegedések ellátását, 96

ápolását

részletesen

feldolgozó

filmsorozatot

beszerezni,

mely

igen

alkalmas

esetmegbeszélések kialakítására, valamint valós szituációkban az ápolók által történő tanácsok és valós beavatkozások modellezésére. Oktatási kártyacsomag olyan tanítási-tanulási gyakorlat, amely a klinikai problémamegoldás tanítására készült. A hallgatók a gyakorlat előtt egy közös megbeszélésen vesznek részt, melyen előre meghatározzuk a területi látogatás célját és menetét, illetve az egyéni érdeklődési területeknek megfelelően osztjuk fel az évfolyamot 4-5 fős csoportokra. A hallgatóság előzetes egyeztetés szerint látogatja meg az alapellátás speciális területeit így például: felnőtt-, gyermek családorvosi rendelő, körzeti-közösségi szakápolói rendelő, védőnői tanácsadó, foglalkozás-egészségügyi szolgálat, iskola egészségügyi szolgálat, területen működő gondozási központ stb. Ezután az előzetes megállapodásnak megfelelően készítik el azt a beszámolót, amihez több esetben egy kis irodalmi kutatómunka is szükséges. Az elméletre épülő gyakorlat már ismételten évfolyamszinten a beszámolók meghallgatásával és megbeszélésével zárul. Ekkor az ápolóképzésben még kevésbé ismert előadási visszacsatolás tanítási technikát alkalmazhatjuk. Ezzel a módszerrel az információ jól átadható, megerősíthető és ellenőrizhető, a hallgató-oktató partneri kapcsolat erősödik, s így a hallgató kis előadások, beszámoló készítésével megfelelő módon motivált. Az ápolási folyamat térképezése során bevonjuk a hallgatókat a tanulási tapasztalatra épülő ápolási-gondozási tervek kidolgozásába. A hallgatókkal együtt, illetve a hallgatók által kidolgozott ápolási terven keresztül demonstrálhatjuk az ápolási folyamat lépéseit, illetve elemeit: pl. az otthoni szakápoláson túl más területen is, így például belgyógyászati, neurológiai, pszichiátriai szakápolástan oktatás során is alkalmazzuk e módszert. A hallgatók az egy-kéthetes területi gyakorlat során készítik el azt az ápolási dokumentációt, melyet majd a következő félévben gyakorlati csoportmunka keretében együttesen dolgozunk fel, illetve értékelünk. Ez lehetőséget ad a dokumentációk esetszerű áttekintésére, illetve segíti a hallgató döntéshozatali mechanizmusának kialakítását az ápolási diagnózisok megállapítása során, illetve fokozza és fejleszti a problémamegoldó képességét az ápolási utasítások kontrollált meghatározása során. A probléma analízis módszerét a szülészeti és nőgyógyászati ápolás során alkalmazzuk. A hallgató egy konkrét esetet kap, ahol meg kell választani, hogy milyen 97

ápolási modell keretében lehet a problémát megoldani. Az egyéni munka után, megbeszélés alapján választja ki a csoport a legmegfelelőbb alternatívát. Ez jó lehetőséget teremt olyan ápolási modellek megismerésére, valamint gyakorlására, melyek a közösségi ápolás területén alkalmazhatóak. Ez azért is bír nagy jelentőséggel, mivel a hagyományos ellátással szemben a közösségi ápolás során felállítandó közösségi diagnózisok alkotásánál nemcsak a beteg egyént, hanem sokszor az egészséges embert, illetve közvetlen vagy távolabbi környezetét tekintjük célpopulációnak. Ezáltal sokszor az egyénen túl családját, baráti, rokoni, szomszédi, munkatársi környezetét is bevonjuk a diagnózisalkotásba, valamint a beavatkozások megtervezésébe is. Ezen módszernél olyan, a klinikumi ellátás más területén csak ritkán tapasztalható kapcsolatrendszert kiépíteni az egyénnel és környezetével, amit a hallgatók a korábbi félévek területi gyakorlatainak alkalmával egyáltalán, vagy csak igen korlátozott számban volt módjuk gyakorolni. Az iskolafalakon belüli tapasztalatok alapján történő tanulás egyik új eleme, hogy egyre nagyobb hangsúlyt helyezünk a legmodernebb, legújabb ápolási módszerek, eszközök ismertetésére, kipróbálására és használatának gyakorlása. Az elmúlt évek során sikerült több céggel szakmai kapcsolatot kialakítani és elérni, hogy tevékeny részt vállaljanak a klinikai gyakorlatban is mind gyakrabban használatos új ápolási eszközök, anyagok bemutatásában, ismertetésében és nem utolsó sorban demonstrációs tantermünk felszereltségének fejlesztésében, az anyagok utánpótlásában. A képzés fejlesztésének első időszakában elsősorban az inkontinencia termékek, valamint a modern sebellátás állt a gyakorlati bemutatások középpontjába. Ezen eszközök szélesebb körben történő elterjedése után a hangsúly fokozatosan az otthoni betegellátás során alkalmazható gyógyászati segédeszközök és ápolási eszközök bemutatását helyeztük előtérbe. Ezen kívül mindvégig hangsúlyozottan fogalakoztunk a mesterséges táplálás, a szondatáplálás modern, gyárilag előállított, orvosi vényre felírható és kiváltható termékek, valamint tanácsadó szolgálatok bemutatásával. A fejlesztés utolsó elemeként jelent meg az elmúlt évben történt jogi szabályozás alapján a mind szélesebb körben alkalmazható jelzőrendszeres házi segítségnyújtás ismertetése. A hallgatók a főiskola falain belül ismerkedhetnek meg gyakorlati bemutató keretében a legkorszerűbb, már Magyarországon is elterjedt jelzőrendszerek jellemzőivel, az eszköz lakóközösségben, valamint ápolási otthonban történő alkalmazás feltételeivel, tapasztalataival. Ezen oktatási módszer és technika azért bír nagy jelentősséggel, mivel a hallgatók még a képzés időszakában ismerkedhetnek meg olyan modern és korszerű eljárásokkal, amivel a munkába állásuk 98

után nem feltétlenül kerülnének kapcsolatba, mivel a hazai egészségügyi ellátó rendszerben igen változatos képet mutat ezen korszerű elemek megjelenése és a gyakorlatban történő alkalmazása. Viszont a hallgatóként megismert és mély benyomásokat

tett

ilyen

irányú

ismeretek

nagy

hatással

lehetnek

az

első

munkahelyválasztásra, valamint az első munkahelyen az innovatív, fejlesztő gondolatok megjelenítésére, az új és korszerű ismeretek átadására. A hallgatók a képzés során a személyes kapcsolatokat középpontba helyező pedagógiai módszereken túl a hagyományos, azaz írott tananyagot is szívesen helyezik előtérbe. Ennek hátterében a történelmi és a földrajzi okok miatt kialakult porosz alapú magyar oktatási rendszer áll. Az korábbiakban felsorolt oktatási módszerek sokkal inkább a kreatív, az egyéni képességeket és készségeket felszínre hozó, ösztönző, ugyanakkor jártasságokat szinte észre vétlenül kialakító, problémamegoldó angol-szász oktatási módszerek állnak. Ezek alapján szükségessé vált a korábban, még a 1996-os tananyagfejlesztés után kifejlesztett tanulási útmutató és szöveggyűjtemény átalakítása és egy új az alapellátás és a közösségi ápolás sajátosságait magán viselő új főiskolai jegyzet kialakítása. A doktori tézis megírása során szerzett ismereteim és tapasztalataim alapján a sikeres védés után tervezem a kutatási eredményekre épülő a közösségi ápolás filozófiáját hazai helyzetre adaptáló főiskolai jegyzet befejezését és a 2006/2007 tanévben történő megjelentetését. A bolognai-folyamat elveivel összhangban az elmúlt tanévben új elemmel gazdagodott képzési programunk. A főiskolai ápolóképzés történetében először fogadtunk egy teljes tanévben vendégoktatókat az Amerikai Egyesült Államokból. Az első félév során kettő, a második félévben egy ápolási professzor volt vendégünk. Roberta Hunt, Kay Sandor és Elizabeth Furlong professzor asszonyok Fullbright ösztöndíjasokként pályáztak, és kerültek bevonásra a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán a közösségi ápolás oktatásába mind a főiskolai ápolóképzés, mind a védőnőképzés, valamint az egyetemi ápolóképzés alapellátás, otthoni szakápolás és a közösségi ellátás témaköreibe. A nyelvi korlátok ellenére a hallgatók mind a nappali, mind pedig levelező tagozaton nagy érdeklődéssel hallgatták a vendégelőadók biztató, jövőképet mutató értékes előadásait. Az úgynevezett kötelező tantermi órákon kívül angol nyelvű szemináriumokat is szerveztünk a vendégelőadók kutatási területeiből. Az ápolóképzés ezen új színfoltja már a végzős ápolóhallgatók szakdolgozat készítésére is nagy hatással volt. Számos dolgozatban azon 99

gondolatok is visszaköszöntek, melyeket csak a külföldi oktató kollégák, természetesen tolmácsolás segítségével közvetítettek az órákon. A témakör hazai újszerűségéből adódó kevés hazai forrás ellensúlyozására kiterjedt szakirodalommal ajándékozták meg a Kar könyvtárát,

sőt

a

legérdeklődőbb

hallgatók

személyes

példányokat

kaptak

a

vendégelőadóktól. Az elmúlt hónapok során a közösségi ápolása területéről szerzett nemzetközi tapasztalataim megerősítettek abban, hogy a hazai ápolásfejlesztés egyik kulcspontja a közösségi ellátás fejlesztésének területei lesznek, így a hazai egészségügy átalakulásában mind nagyobb szerepet fog kapni az alapellátás és az otthoni szakápolás. Ezt a megerősítést a leghitelesebben a vendégoktatók tudták közvetíteni „a jövő döntéshozó ápolási szakemberei”-nek. A közelmúlt és a jövő várható változásai késztetnek bennünket, ápolástan oktatókat, hogy új, innovatív tanítási módszereket alkalmazzunk a képzésben. Az elmúlt esztendők oktatási tapasztalatai alapján bátran mondhatom, hogy ezen új oktatási és tanulási módszerek alkalmazásával az ápolástudomány oktatásának hatékonyságát, minőségét tudjuk javítani és nem utolsó sorban hallgatóink leendő szakmájukba történő beilleszkedését elősegíteni, hivatástudatukat mélyíteni. 4.4.3. A területi gyakorlatok fejlesztésének stratégiája Ennek alapja az Ápolástudományi és Egészségpedagógiai Intézet doktori programjának keretében folyó kutatások eredményeinek gyakorlatban történő alkalmazása. A fejlesztés eredményeképpen a már a kilencvenes évek elindult mentor oktató körzetek továbbfejlesztésére, szerződéssel történő gyakorlatvezetésre, valamint új, a közösségi ellátás témakörébe tartozó gyakorlóhelyek kialakítására helyeződött a hangsúly. A fejlesztés fő iránya azt sugallta, hogy ezen gyakorlóhelyeket a többi klinikumi gyakorlóterület szakmai színvonalával megegyező szintre készítsük fel. Ez nem kifejezetten a tárgyi feltételek biztosítását jelenti a gyakorlat során, hiszen erre kevésbé van hatása az elméleti oktatást végző intézménynek. Sokkal inkább jelentette az ott tevékenykedő szakemberek, elsősorban ápolók és háziorvosok érzékenyítését, és szisztematikus felkészítését, a képzés követelményekről szóló információkkal történő ellátását. A Főiskolai Kar Ápolástudományi és Egészségpedagógiai Intézet Ápolási Csoport munkatársai által szintén kifejlesztésre került a „Módszertani kézikönyv az ápolási gyakorlatok vezetéséhez” című kézikönyv. Ez a segédlet valamennyi gyakorlóterület, így az alapellátás területén gyakorlatot vezető kolléga számára nyújt gyakorlati útmutatást a 100

főiskolai hallgatók területi gyakorlatának metodikájába. A kézikönyv megismerteti a gyakorlatvezetőket az ápolástan tantárgy jelentőségével, a gyakorlati képzés céljával, feladataival, követelmény rendszerével a főiskolai program keretében. Kifejezett hangsúlyt kapott az irányított klinikai ápolási gyakorlatok megoszlásának ismertetése nappalai és levelező

tagozaton.

Részletesen

feldolgozásra

került

a

gyakorlatok

általános

követelményrendszerén túl, a diplomás ápoló hallgatók irányított klinikai ápolási gyakorlatainak, így az alapellátásnak is a terve, valamint a gyakorlatokon elvégzendő feladatok listája tantárgyanként. A gyakorlatvezetők segédletet kaptak a gyakorlatvezetés módszertanába, valamint a hallgatók munkájának minősítését biztosító értékelő lap vezetésébe. Ez a segédanyag is alapjául szolgált az ápolómentor program tartalmi összeállításakor. A mentor program keretében végzett kollégák részletesen ismerkedtek meg az alapellátás és közösségi ápolás területi gyakorlat követelményeivel, valamint a gyakorlatvezetés módszertanával. A területi gyakorlatok fejlesztésének további fontos eleme volt, az alapellátást, mint a fejlesztés eredményeképpen viszonylag magas óraszámban jelenlevő gyakorlóterületet bekapcsoltuk a területi záróvizsgák sorába, ezzel is hangsúlyozódott szerepe a képzés és a számonkérés időszakában is. Így 2002-től záróvizsga időszakonként a klasszikus klinikai vizsgahelyek mellett ezen terület is a számonkérés lehetőségei között szerepel.

4.4.4. További vizsgálat Az elmúlt, közel öt esztendő során végzett kutatások, illetőleg a kutatás alapján végrehajtott fejlesztések további vizsgálatok elindítását fogalmazták meg. Célszerű lenne néhány év elteltével a végzett ápolóhallgatók körében egy további vizsgálatot folytatni az irányban, hogy a jelen doktori kutatás során megkérdezett ápolási, oktatási szakemberek és a hallgatók véleménye, tapasztalata alapján módosított főiskolai ápolóképzési curriculum, illetve módosított tananyagtartam és oktatási módszerek hogyan segítik az ápolóvá válás folyamatát, illetve hogyan változott meg korábbi kutatásokhoz képest a nappali tagozaton végző hallgatók leendő munkahelyének kiválasztása.

101

5. Köszönetnyilvánítás Az elmúlt tizenkét éves oktatási tapasztalat, s az azt megelőző és a tanítás mellett elsajátított szakmai gyakorlatom az ápolás és a fizioterápia területén számos gondolatot szintetizált ebben a műben, így életem egy meghatározó szakasza zárult le e tudományos dolgozat elkészítésével. Először szeretném köszönetemet kifejezni mindazoknak, akik elindítottak pályámon. Először is Nosza Magdolna nyugalmazott főiskolai docensnek, aki elhintette bennem az ápolás művészetét, s elindított az ápolástudomány világában, Professzor Dr. Ormai Sándor, nyugalmazott intézetvezetőnek, aki a Főiskolai Kar történetében először alkalmazott demonstrátorként, s ezáltal ízleltette meg oktatói pálya szépségét. Dr. Polgár Veronika, intézetvezetőnek és néhai Kissné Dr. Tóth Ágnes, főiskolai adjunktusnak, akik bevezettek az oktatói hivatás rejtelmeibe, s akikkel az első sikerélményekben osztozhattam. Továbbá szeretném köszönetemet kifejezni Professzor Dr. Mészáros Judit, főigazgatónak, aki mint főiskolai végzésem után első munkáltatóm, intézetvezetőm, doktori

témavezetőm

és

a

legfontosabb

döntéseim

meghozatalainál

bizalmas

tanácsadómként segítette és segíti pályámat. Köszönetemet szeretném kifejezni két volt évfolyamvezetőmnek, s majdani kollégáimnak Dr. Seregi Judit docens asszonynak, aki tudományos tapasztalataival évek óta segíti szakmai fejlődésemet és Simkó Katalin, főiskolai adjunktusnak, aki közvetlen kollégaként, mentorápolóként, barátként támogatta törekvéseimet.

Szeretném

köszönetemet

kifejezni

azon

főiskolai

és

egyetemi

munkatársaknak, akik lehetővé tették az ápolás és egészségnevelés területén doktori alprogram elindítását elsőként Magyarországon, így Dr. Forgács Iván professzor úrnak, néhai Dr. Szél Éva professzor asszonynak és Nagy Istvánné főmunkatársnak. Továbbá szeretném köszönetemet kifejezni Mucha Márkné, tiszteletbeli elnök asszonynak, aki az otthoni szakápolás kialakításába először vont be, s éveken keresztül közös erőfeszítéseket tettünk a szakmai érdekképviselet erősítésének területén. Köszönetemet szeretném kifejezni mindazon volt főiskolai hallgatóknak, az alapellátás és az otthoni szakápolás területén dolgozó kollégáknak, akik a kutatás valamely fázisában gondolataikat megosztották velem a kérdőívek kitöltésével. S természetesen utoljára, de nem utolsó sorban szeretném szüleimnek és nejemnek megköszönni támogató, s mindig biztató támogatásukat, aminek köszönhetően tudtam szakmai célkitűzéseimet megvalósítani.

102

6. Irodalomjegyzék 1. Arnold Csaba: Családorvoslás. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1999. Pp:2340,89-120. 2. Ápolók Nemzetközi Tanácsa (ICN): Az ápolás szerepe az alapellátásában. Melania Kft., Budapest, 1988., pp: 1-54. 3. Balázsné Szelei Erzsébet: Minőségfejlesztési eszközök az ápolásban. IME -Az egészségügyi vezetők szaklapja- IV. évf. 8. szám, 2005. november, pp: 20-23. 4. Balogh Sándor, Géher Pál (szerk): Szakfelügyelői Kézikönyv. Országos Alapellátási Intézet, Budapest, 2005.., pp:121-125. 5. Balogh Zoltán: A brit alapellátási rendszer ápolói nézőpontból. Háziorvosi Szemle, Háziápolás melléklet, 1996. Szeptember 11-12. 6. Balogh Zoltán – Dr. Dénes Margit (szerk.): Alapellátás. Szöveggyűjtemény. HIETE, Budapest, 1998., pp.: 2-112. 7. Balogh Zoltán – Dr. Dénes Margit: Alapellátás és ápolástana. HIETE, Budapest, 1999., pp: 7-81. 8. Balogh Zoltán, Némethné Molnár Piroska, Pap Katalin: A hazai alapellátásban dolgozó ápolók folyamatos szakmai fejlődésének kérdései. Nővér 1998;(11)1:16-18. 9. Balogh

Zoltán:

Ápolóképzés

Magyarországon.

Egészségügyi

menedzsment

2001;3(2):36-37. 10. Balogh Zoltán: Az ápolás elektronikus szakirodalmi forrásai. Nővér 2001;14(4):24-26. 11. Betlehem J., Oláh A., Boncz I. dr.: Önkéntes ápolói nyilvántartás Németországban. Nővér 2001;15(2):25-28. 12. Betlehem József: Átalakuló egészségtudományi felsőoktatás. Nővér 2005;18(4):27-31. 13. Bodrogi Balázs, Kálmán Zsolt: Diplomás ápoló hallgatók elképzelései az ápolói karrierről. Nővér 2001;14(5):16-19. 14. Borbás I., Szirmai L., Verdes N., Vilusz Lné, Zelenkáné L.L.: Egészségügyi rendszerek Kelet-Európában. ESKI, Egészségügyi Rendszertudományi Iroda - Budapest, 2005. http://www.eski.hu/new3/politika/zip_doc_2005/kelet-europa.pdf,

2006.

január

02.pp:1-5. 15. Boros Péter: A munkavállalás szabályairól. Nővér Praxis 2000;4(2): 21-29. 16. Boros Péter: Az önálló orvosi tevékenységről („praxis jogról”) szóló jogszabályok ismertetése Nővér Praxis, 2000;3(3):35-42.

103

17. Buda József: Közösségi egészségügyi ellátás elmélete és módszertana. Pécsi Tudományegyetem EFK, - Pécs, 2003. Buppert, C.: Billing home visits (forrás) Otthoni egészségügyi ellátás az USA-ban. Nővér 2001;14(5): 31-32. 18. Caie L, J. Peploski R., Curtis J.: Training needs of home health care nurses. Home Health Care Nurse 1995;13(2):53-61 19. J. Carpenter: Interprofessional education for medical and nursing students: Evaluation of a programme. Medical Education 1995;29:265-272 20. Császár Piroska: Diplomás ápolóképzés az Európai Közösség standardjai alapján. Nővér 1992;5(4):5-8. 21. Cseri Lászóné: Gondolatok a közösségi ápolásról. Nővér Praxis 2002;5(4):7-9. 22. Csóka Mária: Módszertani kézikönyv az ápolási gyakorlatok vezetéséhez. Diplomás ápoló képzés. Semmelweis Egyetem, Budapest 2001., pp:5-45, 114-127. 23. Danielson, E., Krogerus-Therman, I., Sivertsen, B: Nursing and Public Health in Europe: a new continous education programme. International Nursing Review, 2005;52(1):32-38. 24. Darabosné Karsa Mariann et all: Felnőtt háziorvosi körzetek Gyulán. Praxis 2003;12(6):59-63. 25. Dempsey P. A., Dempsey A. D.: Kutatómunka az ápolásban. Medicina Könyvkiadó Rt. - Budapest, 1999., pp: 1-233. 26. Drexlerné Solymos Mária: Tudás határok nélkül – A bolognai folyamat. ETInfo 2006;6(6):1-2. 27. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2003. Központi statisztikai Hivatal - Budapest, 2004. 28. Fedineczné V.K. (ford.), Zrínyi M. (szerk.): Az ápolás és a szülésznőség fejlesztésének stratégiai irányai - Egészségügyi Világszervezet, Genf, 2002. Nővér különszám, 2003. Április pp: 2-145. 29. Fedineczné Vittay Katalin (szerk.): Nemzetközi otthonápolási szeminárium. (Budapest, 1997. április 25-26) Magyar Ápolási Egyesület, Budapest, 1998., pp: 2-68. 30. Forgács Iván, Paksy András, Pauka Tibor (szerkesztették): Népegészségtan. HIETE Budapest, 1995., pp: 2-140. 31. Fraser R.C.: Az alapellátás módszeretana. Melania Kiadói Kft - Budapest, 1997., pp: 1148. 32. Fuszard B.(szerk.): Innovatív tanítási módszerek az ápolástanban. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1997., pp: 13-245. 104

33. Al-Gasseer N., Al-Kuwaiti B., Al-Gaud K., Al-Muhandis B., Murad L.: Achievements and challenges of formulating a strategic plan for nursing development at the national level in Bahrain International Nursing Review, 2003; 50. pp: 148-155. 34. Gábor Katalin, Csanádi Lajosné, Helembai Kornélia, Tulkán Ibolya, Kántor Katalin: Leonardo da Vinci-program az ápolásért. Orvosi Hetilap 2002;143 (33): 1941-45 35. Hárdi István: Pszichológia a betegágynál. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998., pp: 55-79. 36. Hárdi István: Lelki egészségvédelem. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997., pp: 224-230. 37. Háziorvosi Ellátási Standardok (HES) Kézikönyve 1.0 verzió. Egészségügyi Minisztérium,

2005.

rendszerek-standardok,

2005.

november

20.

http://www.eum.hu/egészségpolitika/minőségfejlesztés/minőségmenedzsment pp:1-45. 38. Helembai Kornélia: „A mi kis csapdáink.” Hibás sztereotípiák a betegvezetésben. Nővér 1997;10(5): 3-7. 39. Helembai Kornélia: Lehetőségek és felelősség – Gondolatok az ápoláskutatásról és fejlesztésének útjairól. Nővér 1998;11(3):38-39. 40. Horváth Rné, Máthéné Zs.A., Mészáros Fné, Vályiné V.E.dr.: A körzeti ápolók helye, szerepe a népegészségügyi program megvalósításában. Nővér Praxis 2002;6(5):6-9. 41. Huang C.L., Wang H.H.: Community health develpoment: What is it? International Nursing Review, 2005;52(1):13-17. 42. Hunt R., Zurek E. Loy: Bevezetés a közösségi ápolás módszertanába. Medicina Könyvkiadó Rt. - Budapest, 1999. pp:1-473. 43. Hunt Roberta: Introduction to Community-Based Nursing. Lippincott Williams & Wilkins Co - Philadelphia, USA, 2005. pp: 1-453. 44. Illei György: Otthoni betegápolás a főiskolai diplomás ápoló képzésben. Nővér 1999;12(3):3-6 45. Illei György: Ápolás az ezredforduló küszöbén. Nővér 1998;11(6):3-7. 46. Ilyés István, Simai Attila (szerk): Az általános orvoslás – családorvoslás specifikumai és sajátos kérdései. DOTE, Debrecen, 1996., pp: 1-120. 47. International Institute of Nursing Research: “Opening the doors to home care nursing” – Proceeding book. Padova, Velence, Italy 1995. pp: 133. 48. Kapronczay Károly: A magyar ápolónőképzés fejlődése. Nővér1992;5(1):12-15. 49. Kapócs Gábor dr.: Az irányított betegellátás spanyol példája. Lege Artis Medicinae 2004;14(6):440-2. 105

50. Kálmánné Simon Mária: Háziorvosi praxisban dolgozó szakápolók körülményei és lehetőségei. Semmelweis Egyetem, Eü. Szakmenedzser Szak, Szakdolgozat, 2004 51. Kárpáti Zoltán: Diplomás ápolók lehetőségei a fekvőbeteg ellátás területén a munkaköri leírások tükrében. Paradigmaváltás az ápolásban: Diplomás ápoló=ápolás(t) vezető? Nővér 1998;11(4):3-6. 52. Kárpáti Zsuzsa – Krasznai Éva: Az otthoni ápolás szervezése és gyakorlata. Pelikán Könyvkiadó, Budapest, 1996. 53. Kárpáti Zsuzsa, Krasznai Éva: Aházi ápolásról nem csak ápolóknak. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2001., pp: 5-139. 54. Kincses Gyula dr.: Az alapellátás egy lehetséges jövőképe: az Egészségház Koncepció. Medicus Universalis 2005;38(6):221-224. 55. Kovácsné Tóth Ágnes, Dr. Feith Helga, Dr. Balázs Péter: A diplomás ápoló hallgatók pályaválasztási motivációja és pályaelhagyása. Nővér 2004;17(6):9-13. 56. Kökény Márta: Az ápolók munkája a háziorvosi praxisban. Helyzetkép és fejlesztési lehetőségek vizsgálata. Semmelweis Egyetem, Okleveles Ápoló Szak, Szakdolgozat, 2006. pp: 2-68. 57. Körtvélyesiné S. Gy., Mari Ané dr.: Körzeti – közösségi ápolók szerepe az egészségpolitikai célkitűzések megvalósításában. Nővér 2003;16(5): 2-6. 58. Körtvélyesiné Samu Gyöngyi: Növekvő ápolói kompetencia, avagy körzeti-, közösségi ápolók továbbtanulási motivációjának vizsgálata az ápolásszakfelügyelet tükrében. Nővér Praxis 2002;6(2):30-34. 59. Markaki A., Antomakis N., Philalithis A., Lionis C.: Primary health care nursing staff in Crete: an emerging profile. International Nursing Review, 2006;53(1):16-18. 60. McAuliffe A. V., Grootjans J., Fisher J. E. M.: Hasten slowly: a needs analysis for nurse and village health worker education in East Timor. International Nursing Review, 2002;49(2):47-53. 61. Medscape W.: A munkahelyi egészség és biztonság kérdései befolyásolják az ápolói pályán maradást. Nővér 2001;14(5):32. 62. Mendrei Lászlóné: Egészségügyi menedzserképzés távoktatásban. Nővér Praxis 2002;5(5):5-7. 63. Mészáros Ferencné: Gondolatok az alapellátásról. Ápolásügy 2005;18(2):20. 64. Mészáros Judit, Csóka Mária: Az egészségügyi szakoktatók továbbképzésénk helyzete és törekvéseink. Lege Artis Medicinae, 1994;4(6):440-2.

106

65. Mészáros Judit, Várkonyi Ágnes, Tóth Timea: Érték és hivatás Ápolásügy 2001;13(4):5-8. 66. Mészáros Judit, Hollós Sándor, Csóka Mária: A klinikai ápolási gyakorlatok tantárgyelméleti megközelítése. Nővér 2004;17(4):3-7 67. Miller S., Morrow H.: Az ápoló szerepe az alapellátásban (ICN) Melania Könyvkiadó Kft. , Budapest, 1998., pp:4-58. 68. Modly D.M.: Tantervfejlesztés a természettudomány és hivatás gyakorlása igényeinek kielégítésére. Nővér 1994. 7. évfolyam 5. szám 2-5. old. 69. Modly D.M., Zanotti, R., Poletti, P., Fitzpatrick, J.J. (szerk): Home Care Nursing Services. International Lessons. Springer Publishing Company, Inc., New York, USA, 1997., pp: 127-132. 70. Modly D.M.: Otthoni ápolás az Amerikai Egyesült Államokban és világszerte. Nővér 1997;10(1):2-6. 71. Moore P., Hart L.: Strategies for teaching nursing research online. International Nursing Review, 2004; 51.(2): 123-128. 72. Mucha Márkné: Az ápolói hivatás imázsának fejlesztése. Egészségügyi menedzsment 2001;3(2):36-37. 73. Mueller, Johnston M., Bopp A.: Changing associate degree nursing curricula to meet evolving health care delivery system needs. Nurse Educator, 2004;20(6):23-28. 74. Nagy András László: Beszélgetés dr. Balogh Sándorral, az Országos Alapellátási Intézet igazgatójával. Lege Artis Medicinae 2005;15(4):318-319. 75. Nagy Balázs, Dózsa Csaba: Az irányított betegellátási modellkísérlet tapasztalatai. Egészségügyi Menedzsment 2002;4(4):55-60. 76. Nagy Gábor Zoltán, Tótth Árpád dr.: Az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) jogi szabályozásáról IME Az egészségügyi vezetők szaklapja 2006;5(2):5-8. 77. Németh Katalin: A daganatok szűrésének lehetőségei hazánkban. Nővér 2003;16(2):3-10. 78. Nemzeti Rákellenes Program, 2006. Február http://kep.eszcsm.hu/dokumentumok/Rakellenes.Program/NRP2006februar.pdf, pp:1-9 79. Nosza Magdolna, Csóka Mária: Az ápolási folyamat, mint az ápolás oktatásának kerete. Nővér 1995;8(1):5-8. 80. Országos Alapellátási Intézet: Körzeti ápolók élet- és munkakörülményei, egészségi állapota. Budapest, 2004., pp: 1-60. 81. Papp Katalin: Az ápoló régi és új szerepei. Nővér Praxis, 2002;5(11-12):12-16. 82. Papp Katalin: Új képzési forma a szakdolgozóknak. Ápolásügy 2002;15(4):9. 107

83. Pásztélyi Zsolt dr.: 24. óra: Mi a probléma a magyar egészségügyben? IME - Az egészségügyi vezetők szaklapja- 2005;4(4):7. 84. Pető Éva, Gaye Heathcote(szerk.): Változások az egészségügyi ellátásban - a változások menedzselése, Az egészségügyi alapellátás aktuális kérdései. Medicina Könyvkiadó Rt . Budapest, 2005., pp: 1-386. 85. Perkó Magdolna: Az ápolóképzés helyzete. Semmelweis Egyetem 2000;1.(6):5. 86. Prosinger Lászlóné: Az ápolás megjelenítése a teljesítményelvű finanszírozásban. Nővér Praxis 2002;5(5):8-9. 87. Rice, R: A Házi betegellátás ápolói kézikönyve. Fogalmak és gyakorlati alkalmazásuk. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998., pp: 45-98. 88. Sasváriné Bojtor Anna: Ápolói státus – munkahelyi terhelés. Egészségügyi menedzsment 2001;3(3):23-28. 89. Sasváriné Bojtor Anna: Az ápolás társadalmi és kulturális összefüggései. Nővér Praxis 2003;6(3):7-14. 90. Siket Adrienn: A diplomás ápoló szerepe a kardiovaszkuláris betegségek prevenciójában. http://www.medinfo.hu/new3/kiadv/nover/2004/2004_01.htm, 2006. január 02. 91. Sövényi Ferencné: Egészségügyi Szakdolgozók Országos Nyilvántartása. Nővér 2005;18(4):33-41. 92. Staines R.: Independent emlpoyers give nurses greater job satisfaction. Nursing Times 7 February 2006;102(6):2 93. Sugár Katalin dr.: Egészségügy, társadalombiztosítás, szociálpolitika. Pénzügyi és Számviteli Főiskola - Budapest, 1994. pp: 178-197. 94. Tringer Lászlóné: A gyógytornász szerepe és tevékenységei az alapellátásban (Home Care). Praxis 1996;5(1):5-8. 95. Twin S., Roberts B., Andrews S. (szerk.): Közösségi ápolás és gondozás. Melania Kiadó Kft - Budapest, 1998., pp: 1-520. 96. Vajda Angéla: A népegészségügyi programról. Lege Artis Medicinae 2003; 13. évf. 2.szám, pp: 173-174. 97. Vincent D.: Using cost-analysis tecniques to measure the value of nurse practitioner care. International Nursing Review, 2002; 49. pp: 243-249. 98. Vízvári László: Moduláris Egészségügyi szakképzés. ETInfo 2000. 3. évfolyam 5. szám 4-5. old. 99. Zrínyi Miklós: Quis es tu, diplomás ápoló? Nővér 1992;5(1): 15-16. 108

100. Az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatok eljárási leírásai a 20/1996. (VII.26.) NM rendelet 1. sz. melléklete szerint. Nővér 1997;10(1): különszám 101. Módszertani ajánlás az otthoni szakápolás elrendeléséhez és dokumentálásához. Egészségügyi Minisztérium Ápolási és Szakképzési Főosztály, Budapest, 1999. 102. Az egészségügyi miniszter 15/1999 (VI.9.) EüM rendelete az otthoni szakápolái tevékenységről szóló 20/1996. (VII.26.) NM rendelet módosításáról. Nővér 1999;12(4) 103. 1991. évi XI. törvény az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról 104. 1992. évi XXII. Törvény a Munka Törvénykönyvéről 105. 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 106. 2000. évi II. Törvény az önálló orvosi tevékenységről 107. 2003. évi LXXXIII. Törvény a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamaráról 108. 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről 109. 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások E Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól (7.§-19.§) 110. 18/2000. (II.25.) Kormány rendelet a háziorvosi működési jog megszerzéséről 111. 46/2003. (IV.16.) Országgyűlési Határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról 112. 7/1998. (XII.22.) EüM rendelet a klinikai szakápoló (körzeti-közösségi szakápoló, pszichiátriai és mentálhigiénés szakápoló, geriátriai szakápoló) szakmai és vizsgakövetelményeinek kiadásáról 113. 27/1998. (VI.17.) NM rendelet az egészségügyi szakképesítést szerzett személyek alapnyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakdolgozók működési nyilvántartásának szabályairól. 114. 28/1998. (VI.17.) NM rendelet az egészségügyi szakdolgozók továbbképzéseinek szabályairól 115. 4/2000. (II.25.) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi szolgálatról 116. 60/2003. ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről 117. 15/2005. (V.2.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyeletéről

109

7.1. Az értekezés témájával összefüggő saját közlemények jegyzéke 1. Nosza Magdolna, Balogh Zoltán (ábra): Problémamegoldás az ápolás folyamatában Nővér 1992;5(2-3):14-6. 2. Balogh Zoltán: A hemiparetikus betegek ápolása és rehabilitációja az otthoni ellátásban Nővér 1995;8(6):5-10. 3. Nosza Magdolna, Balogh Zoltán: Közösségorientált ápolás - ápolás közösségben Háziorvosi Szemle, Háziorvosi Szemmel Melléklet 1996;3(4):21-3. 4. Balogh Zoltán: Alapellátás az Egyesült Királyságban: beszámoló tanulmányútról. Nővér 1996;9(2):18-20. 5. Modly D, Zanotti R, Poletti P, Fitzpatrick JJ. (szerk) Home Care Nursimg Services. In: Balogh Z, Modly D.: Home-Based Health Care in Hungary. (Chapter 12) New York, USA Springer Publishing Company, Inc.; 1997. p. 127-132. 6. Balogh Zoltán: Oktatásmetodológiai képzés Exeterben Nővér 1998;11(1):15-6. 7. Balogh Zoltán, Némethné Molnár Piroska, Papp Katalin: A hazai alapellátásban dolgozó ápolók folyamatos szakmai fejlődésének kérdései a brit tapasztalatok tükrében Nővér 1998;11(1):16-8. 8. Balogh Zoltán: A közösségi ellátás európai perspektívái Ápolásügy 2000;13(2):10-2. 9. Balogh Zoltán, Papp Katalin: Bizonyítékokon alapuló ápolás a gyakorlatban. Ápolásügy 2001;14(2):7-8. 10. Balogh Zoltán: 2001;3(2):40-2.

Ápolóképzés

Magyarországon.

Egészségügyi

Menedzsment

11. Balogh Zoltán: Az ápolás elektronikus szakirodalmi forrásai. Nővér 2001;14(4):24-27. 12. Balogh Zoltán: Gondolatok a „Kik oktassák a diplomás ápolókat?” című íráshoz. Nővér 2002;15(1):38-40. 13. Balogh Zoltán: Főiskolai végzettségű szakdolgozók szerepe és lehetősége a hazai ellátásban – egy kutatás tapasztalatai alapján. Recept 2002;13(3):5-7. 14. Dr. Zrínyi Miklós, Balogh Zoltán: Szakdolgozói attitűdök és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés. Nővér 2002;15(1):11-6. 15. Dr. Mészáros Judit, Balogh Zoltán: Diplomás ápolók szakmai és erkölcsi megbecsülésének alakulása. Orvosképzés 2002;77(4):279-301. 16. Balogh Zoltán: A stroke betegek ápolásának és rehabilitációjának egységes ápolási irányelvei. Irányelvek alkalmazásának lehetőségei az alapellátásban és az otthoni szakápolásban. Lege Artis Medicinae 2003;13 (1):50-56.

110

17. Dr. Zrínyi Miklós, Balogh Zoltán: Ami az alanyi jogból kimarad. Az egészségügyi dolgozók viszonyulása a hajléktalanok ellátásához. Lege Artis Medicinae 2003;13 (4):344-347. 18. Balogh Zoltán: Beszámoló a stroke betegek egységes ápolásának és rehabilitációjának klinikai bevezetését vizsgáló preimplementációs audit tapasztalatairól. Ápolásügy 2003;16(4):33-35. 19. Zrínyi Miklós, Balogh Zoltán: Student Nurse Attitudes Towards Homless Clients: a chalange for education and practice. Nursing Ethics 2004;11(4):334-348. 20. Balogh Zoltán, Papp Katalin: „Aktív időskor felé” (Toward Active Old Age) Beszámoló a Leonardo da Vinci Programról. Ápolásügy, 2004;7(2):12-14. 21. Balogh Zoltán, Dr. Mészáros Judit: Pflege von Patienten mit Schlaganfall, Heilberufe Das Pflegemagazin (Deutschland), 2004;56(5):20-21. 22. Papp Katalin, Balogh Zoltán: Az idős ember elvárásai a jövő gondozásával és szolgáltatásaival kapcsolatosan. Nővér 2006;19(6):3-7. 23. Dr. Mészáros Judit, Balogh Zoltán, Dr. Zékányné Romár Ilona: Az egyetemi végzettségű ápolók lehetséges szerepe a magyar egészségügyben. Nővér 2006;19(6):31-34. 24. Dr. Gödény Sándor (szerk): Klinikai hatékonyság fejlesztése az egészségügyben In: Balogh Zoltán: A stroke-betegek ápolására és rehabilitációjára vonatkozó irányelv fejlesztése, a bevezetését vizsgáló klinikai audit tapasztalatai. (13. fejezet, 651-670.) Pro Die Kiadó, Budapest, 2007. 25. Balogh Zoltán: Prevenció és gondozás a háziorvosi praxisokban. Hivatásunk 2007;2(2):5-6. 26. Balogh Zoltán, Dr. Csák Réka: Közös problémáink – Pillanatképek a német ápolás és egészségügy helyzetéről. Hivatásunk 2007;2(2):21. 27. Balogh Zoltán, Kökény Márta: Influencing nursing policy in Hungary – Organization of hospice care. Jihoceska universita v Ceskych Budejovicích, Zdravotne sociální faculta, 2007. p. 18-25., Nové Trendy v Osetrovatelství - VI. Jihoceské osetrovteské dny (Új trendek az ápolásban – VI. Dél-Bohémiai Ápolási Nap, 2007. szeptember 2021). Előadások - poszterek: 122, melyből előadások, poszterek száma hazai konferencián: 106 előadások, poszterek száma nemzetközi konferencián: 16

111

7.2. További saját közlemények jegyzéke 1. Balogh Zoltán: Egy kezdő diplomás ápoló tapasztalatai Nővér 1995;8(1):70. 2. Balogh Zoltán: Bővülő külföldi csereprogramok HIETE Hír-lap 1995;2(6-7):4. 3. Balogh Z, editor Rehabilitating and looking after the hemiplegic patients in the home care system. Opening the doors to home care nursing. Proceedings book of the International Conference of Home Care (Session 15); 1995 April 19-21; Padua-Venice, Italy 4. Balogh Zoltán: A brit alapellátás rendszere ápolói nézőpontból. Háziorvosi Szemle, Háziorvosi Szemmel Melléklet 1996;3(4):26-9. 5. Balogh Zoltán: Gyógytornászok az alapellátásban? Mozgásterápia 1995;4(3):12. 6. Balogh Zoltán: Svédországi tapasztalatok ETInfo 2000;3(6):6-7. 7. Balogh Zoltán: Evidenciákon alapuló egészségügy. Beszámoló a Tudor Program befejezéséről. Ápolásügy 2003;16(1):9. 8. Balogh Zoltán: Az Európa Unió Állandó Nővérbizottságának Szemináriuma Berlinben. Beszámoló a PCN és a DBFK közös rendezvényéről. Ápolásügy 2003;16(2):14-15. 9. Balogh Zoltán: Pszichiátriai Szakdolgozók V. Országos Konferenciája. Elnöki köszöntő a konferencián. Ápolásügy 2003;16(3):28. 10. Balogh Zoltán: A Magyar Ápolási Egyesület szakmai fejlesztésének terve. Ápolásügy 2003;16(3):B1 11. Balogh Zoltán: A stroke - betegek ápolásának és rehabilitációjának egységes ápolási irányelvei. Ápolásügy 2003;16(4):6-12. 12. Balogh Zoltán: Beszámoló a Lipcsében megrendezett ápolási és rehabilitációs szakvásárról és konferenciáról. Ápolásügy 2003;16(5):12. 13. Balogh Zoltán: Beszámoló az ETI által kezdeményezett DACUM módszerrel történt szakmai fejlesztőmunkáról. Ápolásügy 2003;16(5):18. 14. Balogh Ildikó, Balogh Zotán, Arányi Éva, Szabó Nóra: Megvalósult főiskolai csereprogram. Semmelweis Egyetem Lapja 2003;4(14):17-18. 15. Balogh Zoltán: Országos Küldöttközgyűlés lesz ősszel. Beszámoló a MESZK megalakulásáról. Ápolásügy 2004;17(1): A2 16. Balogh Zoltán: Márványtáblát kapott egyesületünk. Elnöki beköszönő. Ápolásügy 2004;17(1):1. 17. Balogh Zoltán: A Kamara szervezése és leendő feladatai. Ápolásügy 2004;17(1):5-7.

112

18. Balogh Zoltán: Az Európai Parlament Állandó Nővérbizottsága (PCN) üdvözli az Európai Unió 10 új tagországának valamennyi ápolóját (fordítás). Ápolásügy 2004;17(2):1. 19. Balogh Zoltán: Beszámoló a MESZK alakuló küldöttközgyűléséről, szervezési feladatokról. Ápolásügy 2004;17(2):18-19. 20. Balogh Zoltán: Visszapillantás az elmúlt esztendőre. Beszámoló az elnöki program megvalósításáról. Ápolásügy, 2004;17(3):7-9. 21. Balogh Zoltán: „Az ápolók a szegényekkel dolgoznak a szegénység ellen”. Elnöki köszöntő az Ápolók Nemzetközi Napja alkalmából. Ápolásügy 2004;17(3):3-4. 22. Balogh Zoltán: Az új Kamara megkezdte működését. Etinfo-melléklet 2004;7(1): 2. 23. Balogh Zoltán: Minden tagunkhoz eljutunk!. Elnöki beköszönő. Ápolásügy 2004;17(45):1. 24. Balogh Zoltán: Beszámoló az Európai Közgyűléséről. Ápolásügy 2004;17(4-5):1.

Unió

Állandó

Nővérbizottságának

25. Balogh Zoltán: Hivatásunk képviseletével az egészségért és a betegekért. Etinfomelléklet 2005;8(1): 2. 26. Balogh Zoltán: Szakdolgozói kamara szerveződése, helye és működése a magyar egészségügy szervezetében. IME Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2005;3(10):35-36. 27. Balogh Zoltán: EU Projekt Ápolóknak. Ápolásügy 2005;1(18):4. 28. Balogh Zoltán: Koppenhága volt az ápolás európai fővárosa. Ápolásügy 2005;2(18):7. 29. Balogh Zoltán: Egészségnap a Budai Várban. Ápolásügy 2005;3(18):8. 30. Balogh Zoltán: Az ápolásvezetők tanácskozása Athénban. Ápolásügy 2005;4(18):4-5. 31. Balogh Zoltán: Beszámoló a Lipcsében megrendezett Ápolási Szakvásárról és Konferenciáról. Ápolásügy 2005;4(18):5. 32. Balogh Zoltán: Egészségügyi szakmaterületek világméretű összefogása. Ápolásügy 2005;5(18):8. 33. Balogh Zoltán: A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara bemutatása. Nővér 2005;3(18):16-17. 34. Balogh Zoltán: A MESZK Kialakítása és jelene. Hivatásunk 2006;1(1):3-5. 35. Balogh Zoltán: A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara aktuális tevékenysége az otthoni szakápolás területén. Otthonápolás 2006;2(3):7-8.

113

36.

Balogh Zoltán: Elnöki köszöntő. Hivatásunk 2007;2(1):2.

37.

Balogh Zoltán, Dr. Csák Réka: A MESZK szerepe és feladata a változások tükrében. Hivatásunk 2007;2(1):4-7.

38.

Balogh Zoltán, Baukó Mária: Régi, új szakmai folyóirat a Kamara gondozásában. Hivatásunk 2007;2(1):22.

39.

Balogh Zoltán: Biztos szakmai környezet: Minőségi munkahelyek, minőségi betegellátás. Ápolásügy 2007;20(2): 8.

40.

Balogh Zoltán: Elnöki köszöntő. Hivatásunk 2007;2(2):1

41.

Balogh Zoltán: Prevenció és gondozás a háziorvosi praxisokban. Hivatásunk 2007;2(2):5-6.

42.

Balogh Zoltán: Lipcsei Ápolási Szakkiállítás és Konferencia. Hivatásunk 2007;2(2):20.

43.

Balogh Zoltán, Dr. Csák Réka: Közös problémáink – Pillanatképek a német ápolás és egészségügy helyzetéről. Hivatásunk 2007;2(2):21.

44.

Balogh Zoltán, Somogyvári Zoltánné, Hunyadi Zsuzsa, Sövényi Ferencné: Biztos szakmai környezet: Minőségi munkahelyek, minőségi betegellátás.- A tűszúrásos balesetek alakulása a szakdolgozók körében egy országos felmérés alapján. Nővér 2007;20(6):3-7.

45.

Balogh Zoltán: Elnöki köszöntő. Hivatásunk 2007;2(3):1.

46.

Balogh Zoltán: Szakmai Kamarák Szövetségben. Hivatásunk 2007;2(3): 8.

Főiskolai jegyzetek: 1. Balogh Zoltán, dr. Siklódi Mária: Neurológia és ápolástana. Tanulási útmutató. HIETE EFK, Budapest 1998. 2. Balogh Zoltán, dr. Novák András: Pszichiátria és ápolástana. Tanulási útmutató. HIETE EFK, Budapest 1998. 3. Balogh Zoltán, dr. Dénes Margit (szerk): Alapellátás. Szöveggyűjtemény. HIETE EFK, Budapest 1998. 4. Balogh Zoltán, dr. Dénes Margit: Alapellátás és ápolástana. Tanulási útmutató, HIETE EFK, Budapest 1999. 5. Nosza Magdolna (szerk): Ápolási alapismeretek. In: Balogh Zoltán: A betegellátás keretei, A kórház jellemzői, Ápolási és ellátási rendszerek, A mozgásszükséglet és kielégítése, Az ápolás önálló funkciói, Az ápolás együttműködő funkciói, Egyéb vizsgáló eljárások. Főiskolai jegyzet, HIETE EFK, Budapest 1999.

114

8.1. Összefoglaló magyar nyelven A doktori értekezés témája az ápolóvá válás folyamatának vizsgálata: Az ápolóképzés fejlesztésének irányai a közösségi ápolás területén európai és hazai szakmapolitikai elvek és kutatások tapasztalatai alapján. Kutatási eredmények oktatási stratégiaként történő alkalmazása. A doktori értekezés megfelelő alátámasztása érdekében – a diplomás ápolók szakmai és erkölcsi megbecsülésének alakulása címmel – kutatómunkát végeztünk a főiskolai végzettségű ápolási szakemberek pályájának alakulásáról. Ez volt a vizsgálat első fázisa. Ezen vizsgálat eredményeit felhasználva fogalmazódott a fejlesztés oktatási stratégiaként történő alkalmazása. A tudományos munka második fázisában került sor a főiskolai hallgatók alapellátás és közösségi ápolás területi gyakorlatának fejlesztése oly módon, hogy először egy mentorápoló továbbképzést fejlesztettünk ki, valamint szerveztük meg két alkalommal. A továbbképzésen felkészített, területen dolgozó kollégák teremtették meg annak a lehetőségét, hogy mentor ápoló rendszer épüljön ki a Főiskolai Kar alapellátási gyakorlóhelyein. A vizsgálat alapján új gyakorlatvezetői hálózatot alakítottak ki az alapellátás területén gyakorlatot teljesítő hallgatók támogatására. A fejlesztés eredményeképpen egy egyhetes, negyven órás továbbképzés keretében felkészített mentor ápolók bevonásával működtetett háziorvosi praxisok végzik a nappali tagozatos hallgatók gyakorlatvezetését. A kutatás során ugyancsak vizsgáltuk a már a közösségi ellátás területén dolgozó szakemberek véleményét a graduális képzés során szerzett ismereteik gyakorlatban történő alkalmazhatóságáról, az érvényesülés lehetőségeiről, valamint az ápolóképzés és továbbképzés fejlesztésének lehetőségeiről. Az otthoni szakápolás területén dolgozó szakemberek szakmai fejlődésének körülményeit vizsgálatuk. Az ápolóképzés és továbbképzés fejlesztésének lehetőségeinek témakörében folytatott kutatása során vizsgált kérdéskörök eredményeiből vontam le következtetéseimet, s fogalmaztam meg a kétciklusú – mind a BSc, mind pedig az MSc – ápolóképzési programokban, valamint a szakmai továbbképzések szervezése során is felhasználható ajánlásaimat. Ugyancsak kidolgozásra és összefoglalásra kerültek mindazon oktatási módszerek, melyekkel hatékonyan tudjuk az alapellátás és közösségi ápolás oktatását a mindennapi ápolásoktatási gyakorlatban folytatni.

115

8.2. Összefoglaló angol nyelven The topic of the doctorial theseis is the development of nurses: Directions of the development of the nursing education in community and home nursing based on the European and national directives and based on the results of the nursing research. During the past seven years (1994-2001) the work team of the Healthcare Science Institute performed an investigation in the circle of bachelor degree nurses graduated from the day-school (target-group). The aim of the research was to reveal the professional progress of the graduated colleagues, to examine the professional and moral esteem of the nurses and to get to know their reasons for leaving and changing career. That was the first phase of the research work. We tried to find the answer to three groups of questions in the background of the research aims: -

Which are those factors on the basis of which the graduating students chose working field, workplace? We suppose that the nurses graduated from the day-school select workplace on the basis of their professional experiences, field practices.

-

What circumstances, factors influence leaving, changing career? We suppose that leaving career is rather influenced by the lack of the professional and moral esteem than the rate of the financial recognition.

-

Where, in which field and why do the graduates find jobs here the most often? We suppose that most of them chose not state-owned health care or social fields.

As a result of the survey using questionnaires performed in the circle of nurses graduated during the past seven years it can be stated that the choice of the first workplace was highly influenced by the positive and negative experiences gained in the course of the field practices. All of the professionals teaching special subjects at the College have been making efforts for several years to organize the field practices on as high level as possible. This demand has been strengthened even more by the integration process taking place at the Semmelweis University and concerning also our College and at the same time it has established also a new opportunity by which the organization of the field practices can be organized and managed even more efficiently and realized in a more demanding way. Therefore we are developed the new metodology (nurse mentor programme) to organise and follow up the nurse sudents clinical practice in the primary – community and home care nursing. We are also developed a new educational startegy based on Bologna process and other European recommendation and the needs of those nursing professionals who are working in the home care system in Hungary. That was the second phase of the research work. The results of the study adapt to the educational strategy. 116

9. Mellékletetek 1. sz. melléklet: Diplomás ápoló szakon főiskolai oklevelet szerzettek száma 1993-2007 között 2. sz. melléklet: Diplomás ápolók szakmai és erkölcsi megbecsülésének alakulását vizsgáló kérdőív (2001/2002) 3. sz. melléklet: Mentorápolók az alapellátásban – szakmai továbbképzés programja (2002) 4. sz. melléklet: Mentorápolók az alapellátásban – szakmai továbbképzés programja (2003) 5. sz. melléklet: Az otthoni szakápolás területén dolgozó szakemberek szakmai fejlődés körülményeit vizsgáló kérdőív (2004/2005) 6/A sz. melléklet: Az Alapellátás – Közösségi ápolás kontakt elméleti tantárgyi programja az új BSc programban 6/B sz. melléklet: Tanórán kívüli területi szakmai gyakorlat: Közösségi ápolás 6/C sz. melléklet: Tanórán kívüli területi szakmai gyakorlat: Geriátriai ápolás 6/D sz. melléklet: Tanórán kívüli területi szakmai gyakorlat: Rehabilitáció ápolás 7. sz. melléklet: A hallgatók kidolgozandó feladatai és a területi gyakorlatok során: Háziorvosi rendelőben, Otthoni szakápolásban, Rehabilitációs Osztályon

117