ORTODONCIE
Odborná práce
ročníku č. 2. 2002
Autotransplantace premoláru - modifikace chirurgického postupu (kasuistika) Premolar autotransplantation - modification ofsurgical technique (čase report)
Starosta M.*, Marek I.** * I. stomatologická klinika,FN a LF UP Olomouc,parodontologické oddělení ** II. stomatologická klinika FN a LF UP Olomouc,ortodontické oddělení, privátní stomatologická praxe Břeclav * Department of Periodontology, 1 st Clinic of Stomatology, University Hospital, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc, ** Department of Orthodontics, 2nd Clinic of Stomatology, University Hospital, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc, Private orthodontic practice, Břeclav (Ortodoncie 2002,11, č.2, s. 29-35) Úvod Replantace a autotransplantace zubů jsou postupy známé po staletí a první transplantace zubu byla provedena v druhé polovině 18tého století Johnem Hunterem. Nicméně základní výzkum probíhal v 50-tých až 70-tých letech 20. století [1,2]. Bohužel studie neprokázaly příliš velkou spolehlivost těchto zákroků. Pravděpodobnou příčinou neúspěchu byla nedokonalá znalost principů hojení a nešetrný pracovní postup. Díky novým vědeckým poznatkům došlo koncem 20. století k opětovnému rozvoji v této problematice. Novodobější studie založené na technickém i vědeckém pokroku řadí autotransplantace a replantace zubů mezi spolehlivé metody ošetření. Z hlediska indikace je možno autotransplantaci provést v těchto případech: 1. Situaci kdy je extrahovaný zub umístěn do jiné lokalizace. 2. Situaci kdy je upravena poloha zubu. 3. Situaci kdy je zub extrahován, ošetřen a opět vsazen do původního lůžka. V rámci ortodontické terapie je autotransplantace prováděna v indikační šíři bodu 1 a 2. Cílem práce je na kazuistickém případu ukázat chirurgický postup ajeho určitou modifikaci vsituaci
Introduction Thetechniques of teeth replantation and autotransplantation háve been known and ušed for centuries; the first transplantation of a tooth was performed by John Hunterinthesecondhalf of the 18th century. However, the main research was carried out between the 50s and 70s of the 20th century [1, 2]. Unfortunately, the studies did not prove a good reliability of the procedures mentioned. Supposedly, thereasonforthiswas found in the little experience and knowledge of healing principlesand inconsiderate technique chosen. Dueto the newfindingsat the endof the 20thcentrury the problém got once more into the focus. Current studies based on the latest research - consider teeth autotransplantations and replantations realiable methods of treatment. From the point of view of indication the autotransplantation may be performed in the following cases: 1) When the extracted tooth is placed into a different position. 2) When the position of a tooth is adjusted. 3) When the tooth is extracted, treated and returned into its dental alveolus (socket) again. Within orthodontic treatment autotransplantation is carried out in 1) and 2). The main objective of the presented article is to describe the technique and its modification in the si29
ročník 11 č. 2. 2002
Odborná práce
ORTODONCIE
, kdy je zub určený k extrakci umístěn do místa age- tuation when a tooth to be extracted is placed into the site of the agenetic permanent tooth. netického stálého zubu. Kasuistika Ortodontické vyšetření a léčba Pacientka byla odeslána ve věku dvanácti let na naše pracoviště od praktického stomatologa z důvodu jednostranné distookluze a pacientkou avizovaný posun horní střední čáry vpravo. Souhrnná diagnóza: Angle l.tř. vpravo, Angle ll.tř. vlevo, HS=3,1 mm, IS=6,0 mm, posun střední čáry v HČ o 2,4 mm vpravo a 1,0 mm v DČ vlevo. Tremata ve frontě H a DČ, výrazněji mezi 21,22,23,24 a 34, 32, 31, 41. Dále byly nalezeny perzistující 75 (s rozsáhlou kariezní lézí a destrukcí korunky) a 85 (s kazem malého rozsahu na distální plošce). Při analýze OPG snímku se potvrdila ageneze 35 a 45 a dále výrazná resorpce radixů 75. TeleRTG analýza neukázala žádné výraznější odchylky běžně zjišťovaných dentálních a skeletálních veličin, vyjma 1-ML 103,78 a 1 -Apo 6,65 mm (obr. 1,2,3,4). Jako doplňující vyšetření byly provedeny intraorální snímky zubů 15, 25 na RVG přístroji z důvodu přesnějšího určení vývojového stadia kořenů 15,25. Dle těchto snímků se kořeny obou zubů nacházely ve čtvrtém vývojovém stádiu. To znamená, že kořen zubu je již plně vyvinut ve své délce, ale foramen apicale není ještě úplně uzavřeno. Terapie: Uvedený případ bylo možné řešit několika způsoby: 1. Extrakce 15,24,75,85, horní a dolní fixní aparát s distalizací špičáků nahoře oboustranně a dole vpravo, poté retrakce fronty a výrazná mezializace prvního moláru (6 mm) vlevo dole s rizikovým kotvením horního levého moláru a dolního frontálního segmentu. Zvlášť problematickou jsme viděli mezializaci 36 do kompletního prostoru po extrakci 75, bez ztráty kotvení levého dolního frontálního segmentu. 2. Autotransplantace zubů 15,25 na místo perzistujících 75,85 , fixní aparát v horní a dolní čelisti, mezializace 16 do Angle ll.tř. a distalizace 24 resp. 23 do Angle l.tř., následně retrakce fronty. Riziko této varianty -15 již na konci čtvrtého vývojového stadia, prognóza zachování vitality a vývoje kořene transplantovaného zubu je nízká, přitom radixy 85 zachovány, tedy prognóza dlouhodobého setrvání je dobrá. Je známo, že po ukončení růstu (pacientka byla po pubertálním růstovém spurtu) jsou resorpce již minimální (1,3). 30
Čase report Orthodontic examination and therapy A female patient, age 12, was sent to our department by a generál dental practitioner dueto a unilateral distocclusion and for the patient reported the shift of maxillary dental midlineto the right. Overall diagnosis: Class I - right, Class II - left, HS = 3,1, IS= 6,0, shift of the maxillary dental midline by 2.4 mm on the right and of the mandibular dental midline by 1 .Omm on the left. Tremata in the line of both jaws, more significantly between 21, 22, 23, 24 and 34, 32, 31, 41. Persistent 75 (with a large carious lesion and crown destruction) and 85 (with a small scale caries on the distal site) were found. In the analysis of OPG the agenesis of 35 and 45 was proved as well as significant resorption of roots 75. TeleRTG analysis did not show any significant deviations from the generally found dental and skeletal dimensions, with the exception of 1 -ML -103,78 and 1 -APo 6.65 mm (figures 1,2, 3,4). Additional examinations were doně - intraoral pictures of 15, 25 teeth on RVG apparatus; the reason was to make a more precise definition of the degree of development of roots 15, 25. The pictures showed the roots of both teeth were in the IV developmental stage, i.e. the tooth radix is already developed in its length but foramen apicale remains still partially open. Therapy: The čase discussed was possible to treat in various ways: 1. Extraction of 15, 24, 75, 85, upper and lower fixed appliance, distalization of upper cuspids on both sides and lower cuspid on the left, front retraction and a significant mesial repositioning of thefirst mandibular molar (by 6 mm) on the left with risky anchorage of the upper left molar and lower frontal segment. We considered mesialisation of 36 into the complete space after extraction of 75 without loss of anchorage of left lower frontal segment very difficult. 2. Autotransplantation of 15 and 25 into the sockets of persistent 75 and 85, fixed appliance in both upper and lower jaw, mesialisation of 16 into Class II and distalization of 24, resp. 23 into Class I, followed by retraction of the front. This variety risks : 15 already at the end of the fourth developmental stage, prognosis of the transplanted tooth radix viability and development is low, however, roots of 85 are preserved, therefore the prognosis of a long term persistence is favourable. It is known that after the growth is finished (the patient was already in the stage after the growth spurt) resorptions are mini-
ORTODONCIE
Odborná práce
3. Autotransplantace zubu 25 na místo 75. Horní fixní aparát - distalizace 24 resp. 23 do Angle l.tř. o 3 max. 4 mm, zbytek mezery zavřít mezializací26. Dolnífixníaparát - mezializovat (1 -2 mm) postupně 33,34,35,36 a mírně lingválně sklonit řezáků retrakcífronty. Později retrakce fronty nahoře a pečlivě kontrolovat posun střední čáry a konvexitu oblouku.. Rodiče byli poučeni a upozorněni na fakt, že kořen transplantovaného zubu se nachází již v rizikovém čtvrtém vývojovém stadium a také na to, že daný chirurgický výkon nepatří mezi běžné postupy (3). Na základě analýzy diagnózy a přání rodičů jsme se rozhodli pro třetí variantu a to z důvodu již existující posunu 26 meziálně proti 16, umístění horní střední čáry výrazně vpravo a disproporce v distomeziálním postavení horních špičáků (levý více meziálně) a dolních špičáků (levý více distálně), značné resorpci kořenů na 75 a zachovalých kořenů na 85. Jelikož se jedná o řešení vzácné a nestandardní, provedli jsme si set up simulaci předpokládané výsledné artikulace (obr.5,6,7,8). Parodontologické vyšetření a chirurgická léčba: Před chirurgickým zákrokem proběhlo běžné vyšetření stavu parodontu s následujícími výsledky: index PBI9/28, CPI v horní čelisti 1,0,1, v dolníčelisti 1,1,1, hloubka gingiválního sulku nejvýše 2 mm. Závěr parodontologického vyšetření: mírná gingivitis catharalis chronica s dobrou úrovní ústní hygieny. Den před chirurgickým zákrokem byl pacientce nasazen Augmentin 375mg v obvyklé dávce (3 x 375 mg). Chirurgický zákrok byl prováděn v lokální anestezii Supracainem. Nejprve byla provedena extrakce zubu 75, následně zubu 25 a preparace alveolu v místě 75 dle morfologie zubního kořene zubu 25. Při extrakci zubu 75 jsme provedli ostré oddělení tkání marginálního parodontu pomocí skalpelu a následně byl zub extrahován pomocí kleští. Tímto postupem jsme se vyhli zhmoždění měkkých tkání parodontu v místě autotransplantace (obr. 9). Před extrakcí zubu 25 jsme provedli řez ve vzdálenosti cca 3 mm od volného okraje gingivy s cílem zachovat dentogingivální uzávěr (obr. 10). Následně byla provedena šetrná luxace zubu 25 s límcem marginálního parodontu (obr. 11). Po změření rozměrů kořene 25 pomocí parodontální sondy byl zub opětovně vsazen do lůžka (nikoliv do fyzilogického roztoku) a následovala preparace alveolu v původním místě zubu 75. Takto bylo prováděno několikrát , až hloubka a tvar štoly odpovídala délce a tvaru kořene 25 (obr. 12). Preparaci alveolu jsme prováděli pomocí implantačního instrumentaria Im-
ročníku č. 2. 2002
3. Autotransplantation of 25 into the site of 75. Upper fixed appliance - distalization of 24, resp. 23, into Class I by 3 - 4 mm, the rest of the gap is dosed by means of mesialisation of 26. Lower fixed appliance - mesialisation (by 1 - 2 mm) of 33, 34, 35, 36, incline incisors lingually by means of the retraction of the front. Later retraction of the upper front, close observation of midline shift as well as convexity of the arch. The parents were informed about the fact that the transplanted tooth radix is aiready in the risky fourth degree of development and also about the fact the surgery here discussed is not a commonplace proceduře [3]. On the basis of the detailed analysis and parents demand we decided to apply the third solution - mainly because of the aiready existing shift of 26 in mesial direction to 16, significant shift of the maxillary midline to the right, and disturbances in distomesial positions of maxillary cuspids (the left one was placed more mesially) and lower cuspids (the left one shifted in distal direction), significant resorption of roots in 75 and preserved roots of 85. As the proceduře is rather rare and non-standard we first performed a set-up simulation of the supposed resulting articulation (fig. 5, 6, 7, 8). Periodontal examination and surgical treatment: Priorto surgery a common examination of the periodontium was made, the results of which were as follows: index PBI 9/28, CPI in the upper jaw 1, 0, 1, in the lower jaw 1, 1, 1, the depth of gingival crevice 2 mm at the maximum. Conclusion: slight gingivitis catharalis chronica, good level of oral hygieně. A day before the surgery the patient was administered Augmentin 375 mg in common dose (3 x 375 mg). Surgery was performed in local anaesthesis by Supracain. First the extraction of 75 was carried out, then 25, in the site of 75 preparation of alveolar bone was doně according to the morphology of the tooth 25 radix. During the 75 extraction a sharp distraction of tissues was made by means of a lancer, then the tooth was extracted with pliers. Thus we avoided contusion of soft tissues of parodontium at the pláce of autotransplantation (fig.9). Before the tooth 25 was extracted we performed an incision in the distance of approx. 3 mm from the free margin of gingiva; the intention was to preserve dentogingival junction (fig. 10). After that a considerate luxation of 25 was carried out with the collarof marginal periodontium (fig.11). After the radix of 25 was measured with periodontial probe the tooth was put into the dental alveolar bone again (not into a physiological solution). Then alveolus preparation in the originál pláce of the tooth 75 followed. That was doně repeatedly until the depth and form of the tunnel reflected the dimensions of radix 25 (fig. 12). The preparation was carried out by means of the im31
ročník 11 č. 2. 2002
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr. 1. Výchozí stav zepředu Fig. 1. Initial statě - frontal view
Obr. 2. Výchozí stav zprava Fig 2. Initial statě - right view
Obr. 3. Výchozí stav zleva Fig. 3. Initial statě - left view
Obr. 4. OPG před léčbou Fig. 4. OPG prior to treatment
Obr. 5. Plánovaná artikulace - set-up zepředu Fig. 5. Set-up simulation of the planned articulation - frontal view
Obr. 6. Plánovaná artikulace - set-up zprava Fig. 6. Set-up simulation of the planned articulation - right view
Obr. 7. Plánovaná artikulace - set-up zleva Fig. 7. Set-up simulation of the planned articulation - left view
Obr. 8. Plánovaná artikulace - set-up okluzně Fig. 8. Set-up simulation of the planned articulation - oclusal view
32
ORTODONCIE
Odborná práce
ročníku č. 2. 2002
Obr. 9. Incize marginálního parodontu - příjmová oblast Fig. 9. Incision of marginal parodontium - receiving area
Obr. 10. Incize marginálního parodontu - donorová oblast Fig. 10. Incision of marginal parodontium - donor area
Obr. 11. Extrakce autotransplantovaného zubu Fig. 11. Extraction of the autotransplanted tooth
Obr. 12. Nová pozice autotransplantátu Fig. 12. New position of autotransplant
Obr. 13. Zajištění primárnístability Fig. 13. Primary stability securing
Obr. 14. Výsledek po skončení chirurgického zákroku Fig. 14. Result after the surgery
Obr. 15. Pohled na okluzi - 2 měsíce po autotransplantaci Fig. 15. Occiusion two months after autotransplantation
Obr. 16. Rtg autotransplantovaného zubu - 2 měsíce po autotransplantaci Fig. 16. X-ray of the autotransplanted tooth - 2 months after autotransplantation
33
ročník 11 č. 2. 2002
Odborná práce
ORTODONCIE
pladent doplněného o kostní frézky umožňující detailní úpravu štoly. Po dokončení preparace byl zub 25 transplantován do lokalizace nezaloženého zubu 35 v meziorotaci 45 stupňů a fixován pomocí matracového stehu vedoucího přes okluzní plošku. Zub byl umístěn v mírné infraokluzi. Marginální parodont autotransplantovaného zubu byl fixován k okolním tkáním pomocí atraumatických sutur monofilem (4/0 Johnson and Johnson,Ethicon) (obr. 13,14). V období dvou týdnů po zákroku nebyla prováděna mechanická očista v místě autotransplantace a pacientka si danou lokalitu vyplachovala chlorhexidinem. Po dvou týdnech byly odstraněny veškeré sutury. Hojení probíhalo bez komplikací a zvýšená viklavost autotransplantovaného zubu vymizela do měsíce po provedení autotransplantace (obr. 15). Pravidelně prováděné zkoušky vitality neprokázaly pozitivitu nicméně je znám fakt že po dvou měsících senzitivitu vykazuje 5 % transplantovaných zubů, kdežto po roce více než 90% [3]. Jestliže ani částečná vitalita nebude objevena do tří měsíců, nebo se prokáže resorpce apexu či periodontální nález na rtg snímku, bude provedeno endodontické ošetření zubu . Po dvou měsících bylo možné na kontrolním OPG snímku pozorovat obnovenou periodontální štěrbinu (obr. 16). Dolní fixní aparát bude nasazen 6 měsíců po transplantaci a je plánována decentní rotace zubu jako součást výše popsané ortodontické léčby.
plantation instrumental set Impladent and with bone drills enabling a detailed adjustment of thetunnel. After the preparation the tooth 25 was transplanted into the site of the missing tooth 35, mesiorotation was 45° and the tooth was fixed with mattress suture over the occlusal spot. The tooth was positioned in a slight infraocclusion. Marginal periodontium of the autotransplanted tooth was fixed to the surrounding tissues with atraumatic sutures using monophile (4/0 Johnson and Johnson, Ethicon) (fig. 13,14). Within two weeks after the operation there was no mechanical cleaning carried out in the pláce of autotransplantation and the patient was rinsing the mouth with chlorhexidine. After two weeks all sutures were removed. Healing proceeded without complications and though at the beginning the autotransplanted tooth was rather loose, this unfavourable statě was eliminated within a month after the operation (fig. 15). Although the viability checks that were carried out regularlydid not proved it, however, weknowaboutthefact that after two months 5% of transplanted teeth show sensitivity while after a year it is more than 90% [3]. If there is not even a partial viability proved or the apex resorption or periodontal finding is proved in X-rays, the tooth will be treated endodontically. Two months later the OPG scan showed that periodontal membrane was reestablished (fig. 16). Lower fixed appliance will be applied six months after the surgery and we pian moderate rotation of the tooth as a part of the above described orthodontic treatment.
Diskuse Autotransplantace zubu je metoda ošetření, která má v dané indikaci svoje nepopiratelné výhody.Mezi ně můžeme zařadit: 1. Perspektivní využití zubů určených k extrakci 2. Odpadá nutnost protetické sanace 3. Odpadá nutnost řešit agenezi zubu pomocí implantátu nebo další ortodontickou léčbou [1]. V případě fixní protetické sanace je nutná preparace mnohdy intaktních pilířů což z hlediska preventivního můžeme považovat za chybu v terapii, která v podstatě znamená iatrogenní poškození pacienta. Podstatnou roli zde hraje i věkové omezení tohoto způsobu sanace. Použití implantátu je rovněž omezeno věkem a je spojeno s existencí cizorodého materiálu a zvýšenou ekonomickou náročností léčby [5]. Při dnešníúrovni znalostí podstaty hojeníparodontálních tkání a možnostech použitého instrumentaria, můžeme autotransplantaci pokládat za úspěšnou alternativu výše zmíněných postupů. Pro zajištění
Discussion A tooth autotransplantation is the method of treatment which - in the čase of a given indication - has its advantages: 1. The future use of teeth determined for extraction. 2. Prosthetic sanation is not necessary. 3. The tooth agenesis need not be solved with implant or by means of additional orthodontic treatment [1 ]. In čase of fixed prosthetic sanation the preparation of frequently intact pillars is necessary which we may consider an error from the point of view of prophylaxis as it often means iatrogenous damage doně to the patient. In this treatment an important role is played also by the age of the patient. The use of the implant is also limited by the age and it is connected with the existence of extraneous materiál and higher costs of the treatment [5]. Today the experience with periodontal tissues healing and the instruments allow us to think of autotransplantation as the successful alternativě method to the procedures mentioned above. To secure suitable conditions of the autotransplanted tooth healing it is necessary to follow the basic principles of guided
34
ORTODONCIE
Odborná práce
vhodných podmínek vhojení autotransplantovaného zubu je nutné dodržovat základní principy řízené tkáňové regenerace parodontu [6]. Proto je vhodné zajistit vitální parodontální vlákna na povrchu kořene extrahovaného zubu a vyhnout se jakémukoliv kontaktu s cizorodým prostředím. Z toho důvodu jsme zub neuchovávali po extrakci ve fyziologickém roztoku, jak je doporučováno [1]. Rovněž ponechání límce marginálního parodontu bez narušení dentogingiválního uzávěru je důležitým krokem k prevenci vniknutí epitelových buněk do budoucí parodontální štěrbiny. Tato skutečnost nenív literatuře o autotransplantacích běžně uváděna [1]. Primární stabilita autotransplantovaného zubu zajišťuje klidné hojení a eventuální cévní napojení zubní dřeně. Příliš rigidní fixace však může negativně ovlivnit tyto pochody [1,7]. Proto jsme použili pouze zajištění primární stability pomocí matracového stehu. Rigidnější fixace se používá pouze v případě kdy je vypreparovaná štola pro transplantovaný zub objemově větší. Nutnosti použití této fixace se můžeme vyhnout detailní a šetrnou preparací alveolu.Pro obnovení, respektive zachovánívitality autotransplatovaného zubu je důležité i vývojové stadium kořene. V případě že je zub v pozdějším vývojovém stadium je nutná následná endodontická terapie [4].
ročníku č. 2. 2002
regeneration of periodontal tissues [6]. Therefore it is advisable to treat vital periodontal fibres on the surface of the extracted tooth radix and avoid any contact with extraneous environment. Thus, we did not put the tooth into the physiological solution, though it is recommended [1]. To prevent invasion of epithelium celis into the future periodontal membráně it is important to leave the collar of marginal periodontium in its pláce without disturbing dentogingival junction. This fact is not commonly mentioned in the literatuře on autotransplantations [1]. Primary stability of the autotransplanted tooth allows comfortable healing and vascular linking of the pulp. However, too rigid fixation could interiére with the procedures mentioned [1, 7]. Therefore we strengthen the primary stability with mattress suture. The more rigid fixation is ušed only when the tunnel prepared is more voluminous than the transplanted tooth. We can avoid the use of this fixation by detailed and considerate preparation of the alveolus. Also the root developmental stage is important to reestablish or preserve the autotransplanted tooth viability. In čase the tooth is in its more advanced developmental stage, endodontic therapy is necessary [4].
Conclusion Závěr Na kasuistickém sdělení jsme uvedli modifikaci The čase report shows the modified process of auautotransplantačního postupu. Šetrný a detailní totransplantation. The successful therapy is based on operační postup při znalosti principů hojení pulpy considerate and detailed surgery and on knowledge of a parodontu je základem pro úspěšnou terapii. fundamentals of pulp and periodontium healing.
Literatura / References 1. Tsukiboshi, M.: Autotransplantation of Teeth. Chicago: Quintessence Publishing, 2001 2. Lagerstrom, L, Kristerson, L: Influence of orthodontic treatment on root development of autotransplanted premolars. Amer. J. Orthodont. 1986, 89, č.2, s.146-150 3. Paulsen, H.U.: 22 let zkušeností v ortodontické léčbě. Kurz, Praha 22.-24.2.,2002 4. Paulsen, H.U., Andreasen, J.O., Schwartz, O.: Pulp and periodontal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation: A long-term study of autotransplanted premolars.
Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995, 108, č.6, s.630-640 5. Kaňovská, K., Vaněk, J.: Dentální implantologie v dětském a dorostovém věku. Čes. Stomat. 1998, 98, č. 2, s.76-80 6. Polson, A.M.: Periodontal regeneration - current status and directions. Chicago: Quintessence Publishing, 1994 7. Carranza, F.A., Takei, H.H., Newman, M.G.: Clinical periodontology. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002
MUDr. Martin Starosta, PhD I. stomatologická klinika LF UP Olomouc Palackého 12, 772 00 Olomouc
35
