11. Ošetřovatelská kasuistika

11. Ošetřovatelská kasuistika Afghánská žena hospitalizovaná v České republice pro dekompenzovaný diabetes mellitus s rozvinutými komplikacemi (Kasuistika je modelová, obsahuje v ošetřovatelském plánu pouze klíčové cíle, intervence a základní charakteristiky realizace a hodnocení.) Úvod do problematiky Na případu afghánské ženy, hospitalizované v ČR se pokusíme ukázat potřebnost začlenění transkulturního ošetřovatelského posuzování např. podle modelu Gigerové a Davidhizarové (Giger, J.N., Davidhizar, R., 2002) do první fáze ošetřovatelského procesu. Zvolený postup u kasuistiky: 1. Z konkrétních anamnestických údajů, zjištěných příznaků a souvisejících faktorů stanovíme dle NANDA taxonomie II ošetřovatelské diagnózy (Marečková, J., Jarošová, D., 2005, s. 25—33), které nebudou sestaveny podle priorit, ale podle toho, jak byly vyvozeny v jednotlivých 13 diagnostických doménách. 2. Následuje sestavení ošetřovatelského plánu, který obsahuje formulované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II (pro aktuální ošetřovatelské problémy: dle struktury P.E.S. = problém + etiologie + symptom(y); pro potenciální ošetřovatelské problémy: dle struktury P.R.F. = problém + rizikové faktory). 3. V další fázi jsou definovány (spolu s klientem) očekávané výsledky péče ošetřovatelské cíle. 4. Následuje plánování ošetřovatelských intervencí. 5. Jelikož se jedná o ukázkovou kasuistiku, neuvádíme průběžné záznamy péče a kontinuální hodnocení je velmi stručné, naznačené. V kasuistice nebude tedy představeno plánování (verifikace cílů a intervencí: hodina, datum, služba, frekvence, odpovědný ošetřovatelský profesionál…) pro skutečnou realizaci péče tak, jak by měl být plán skutečně vypracován. V české republice bývají k dokumentování výsledků posouzení stavu potřeb klienta při příjmu používány dva druhy formulářů. Jeden formulář je strukturován podle Gordonové struktury vzorců zdraví - Functional Health Patterns – (FHP), který obsahuje 11 vzorců zdraví (Gordon, M., 1987). Druhý typ formuláře je strukturován podle 13 diagnostických domén NANDA taxonomie II. V žádném z nich však nejsou implementovány prvky transkulturního posouzení. Domníváme se, že pro posouzení klientů jiné kultury, etnika, je vhodné zahájit ošetřovatelský proces transkulturním ošetřovatelským posouzením podle Blocha či modelu Gigerové a Davidhizarové a poté navázat strukturovaným ošetřovatelským posuzováním např. podle 13 diagnostických domén. Tento přístup byl zvolen u předkládané kasuistiky. Nezbytností je překladatelská služba či dobrá znalost společně zvládnutého jazyka. Závěry lékařské diagnostiky (zdroj: lékařská dokumentace) Pacientka byla přijata k celkovému vyšetření a ke kompenzaci diabetu. Doporučenou léčbu inzulínem odmítla, nasazeny jsou v této chvíli perorální antidiabetika. Dále u pacientky byla diagnostikována ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS), hypertenzní choroba, hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna, stp. hluboké flebotrombóze na levé dolní končetině (dále jen LDK), stav po opakovaných flebitidách, erysipelu. Dále je u paní zjištěna polyneuropatie na dolních končetinách (dále jen DKK), hypertonická cerebropatie. Alergologická anamnéza – bez pozitivního nálezu.

185

PDF byl vytvořen zkušební verzí FinePrint pdfFactory Pro http://www.fineprint.cz

Transkulturní ošetřovatelské posouzení s využitím modelu Gigerové a Davidhizarové Zdroje: informace musí být kompletovány jak na základě kognitivních znalostí sestry, tak z konkrétních výpovědí klientů i oficiálních dokumentů. Kompletní kulturní posouzení není možné realizovat v okamžiku přijetí, je třeba ho postupně doplňovat a korigovat stejně tak, jako ošetřovatelské posouzení stavu potřeb. Některé kategorie informací totiž nelze zjistit dotazem, ale na základě pozorování odvodit z chování klienta. Limitujícím faktorem je vždy možnost bezbariérové verbální komunikace – resp.dostupnost překladatelské služby a navázání vstřícné spolupráce mezi sestrou a klientem (i jeho rodinou, je-li přítomna).

Paní: J. P. Rodné číslo: 1946 (v pasu je uveden jen rok narození, paní nezná své přesné datum narození) Pohlaví: žena Stav: vdova (asi 15 let) Oslovování klientky: paní J. Nejbližší příbuzní: syn (má ještě 2 další dospělé děti) Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace Údaje: nejisté, informace jsou zprostředkovány přes druhou osobu - jazyková bariéra. I. KULTURNĚ SVÉBYTNÝ JEDINEC 1. Místo narození : Kábul, Afghanistán 2. Popis kultury, k níž jedinec patří: Paní J.P. je Afghánské státní příslušnosti. Syn, který ji doprovází, je zaměstnancem mezinárodní firmy xy, která v současné době školí své pracovníky z Afghánistánu v ČR. Sám zde dříve vystudoval Vysokou školu chemicko-technologickou a nemá problémy s českým jazykem, zná české kulturní prostředí. Své matce je zde velkou oporou, v zastupování na veřejnosti jí nahrazuje manžela. V ČR se jí líbí. - v domovské zemi paní J.P. je praktikován ortodoxní islám, do roku 2001 zde vládl Taliban – tvrdá vláda s perzekucemi, nyní situace stále nejistá (obávají se návratu starých pořádků). Paní J. P. je islámského vyznání a předpokládá, že to nebude problémem ani v době její hospitalizace. - paní J.P.nikdy nepracovala, byla v domácnosti s dětmi. Její oblečení je typické pro muslimské ženy, zahaluje celou postavu, v ČR nosí šátek. - ženu by měla vyšetřovat a pečovat o ni žena – je to výslovné přání také paní J.P.a jejího syna. - paní J.P. je negramotná, umí se jen podepsat, veškerou administrativu bude zajišťovat syn. - pacientka pochází z 9ti dětí, žijí už jen tři z nich. Pochází z rodiny řemeslníků. Její manžel byl bojovníkem, padl ve válce se SSSR. Nyní se rodině již daří dobře. - Paní J.P. i její syn působí vážným a ostražitým dojmem. Informace, které poskytují, není možné ověřit. - hygienické návyky – paní J.P. již tři měsíce pobývá v ČR u svého syna, zvládala péči o sebe, po ztrátě zraku je nejistá, potřebuje pomoc. 3. Rasa: paní J.P. náleží k europoidní rase, má snědou barvu pleti. 4. Délka pobytu v zemi: 3 měsíce - účel: návštěva syna, má vízum na půl roku. V zahraničí nikdy nebyla. Je to pro ni velmi náročná zkušenost.

186


II. KOMUNIKACE 1. Jazyk, kterým hovoří: A. mateřský jazyk : dárí B. úřední jazyk: paštunština a jazyk dárí C. znalost dalšího jazyka: 0, česky umí 10 slov (komunikace přes syna, snachu, negramotnost, umí se podepsat, ale veškerou administrativu bude zajišťovat její syn.) 2. Charakteristika hlasu: tlumený, hovoří málo, spoléhá na syna 3. Výslovnost a způsob vyjadřování: nelze posoudit, hovoří svým mateřským jazykem 4. Použití pauz a mlčení: těžko hodnotitelé, paní nehovoří souvisle, jen stručně odpovídá na otázky, které jí překládá syn. 5. Použití neverbální komunikace: při přijetí je gestikulace omezena jen na hledání opory (ztráta zraku) soustřeďuje se na dění kolem. Pokud gesta v komunikaci použije, pak jsou spíše nejistá. 6.Reakce na dotek: A. při doteku se ulekne nebo uhýbá B. dotek přijímá jen s obtížemi. Naprosto nemyslitelné je pro ni ošetřování mužským personálem nemocnice. III. PROSTOR 1. Pocit pohody či nepohody: V cizím prostředí je velmi nejistá, cítí se ohrožená (ztráta zraku), věří, že jí v nemocnici pomohou a vrátí se jí zrak. Počítá s hospitalizací na pár dnů. 2. Odstup při konverzaci: - nelze hodnotit, paní nevidí, bude vysledováno v průběhu péče. Při narušení osobního prostoru neznámým člověkem je klientka napjatá, ostražitá, uhýbá. Syn ji často drží za ruku, paní potřebuje známý kontakt – oporu, jistotu. 3. Vymezení vlastního prostoru: Vzhledem ke ztrátě zraku se nedá přesně určit, cítí se příjemně pouze s rodinou. IV. SOCIÁLNÍ ZAČLENĚNÍ 1. Zdravotní stav: výrazně zhoršený – ztráta zraku, dekompenzace DM, chronické komplikace diabetu. 2.Rodinný stav – vdova, žije v původní rodině svého manžela a nyní i syna. 3.Počet dětí – 3 dospělé s vlastními rodinami, z toho 2 žijí v Afghánistánu (dcera a syn), 1 (syn) žije přechodně v ČR 4. Rodiče zemřeli, padli ve válce. - stresuje ji cizí prostředí, závažnost onemocnění, ztráta zraku. V. POJETÍ ČASU 1. Zaměření na: přítomnost 2.Vnímání času: sociálně zaměřené, nepoužívá hodinky, čas jí v ČR organizuje syn a snacha. 3. Psychochemické reagování na čas - uléhá a vstává v pravidelném denním rytmu – vstává kolen 4.hodiny ráno, je zvyklá uléhat kolem 21.hodiny. Léky užívá podle rady lékaře, přesný čas nesleduje – orientuje se podle denní doby (ráno, poledne, večer). Časový posun mezi ČR a Afghánistánem jí nedělal problém. VI. VLIV VÝCHOVY A PROSTŘEDÍ: 1. Kontrola nad vlastním životem:

187


- klientka věří, že její život je v rukách Alláha. 2.Hodnotová orientace: spoléhá na modlitbu, je pro ni důležitá její rodina. 3. Do školy nikdy nechodila, pracovala doma, pomáhala matce. VII. BIOLOGICKÉ ODLIŠNOSTI A. tělesná konstituce, postava: piknická B. barva pokožky: snědá C. neobvyklé změny v barvě kůže: ne D. vlasy: černé - prošedivělé, vlnité, husté E. další viditelné znaky v souvislosti s rasou, etnikem: ne F. hmotnosti: 103 kg G. výšky: 164 cm H. laboratorních hodnot: FW: 35/54, Hemoglobin: 86g/ l, Hematokrit: 0,32, Le 9,8 Odpovědi na otázky: A. Jaké choroby a onemocnění jsou běžné ve Vaší rodině? Cukrovka – matka, otec B. Ví někdo ve Vaší rodině o tom, že by mohl mít genetický sklon k určité nemoci? ne C. Popište, jaké bývá typické chování Vaší rodiny, když někdo onemocní? Snažíme se ho vyléčit tím, co máme doma, sejde se rodina, společně se pomodlíme za uzdravení nemocného. Ženy se starají o nemocné, do nemocnice se dávají naši blízcí, až si s nimi nevíme rady. Za péči v nemocnici se hodně platí, s pacientem musí v nemocnici někdo zůstat a vařit mu. Odpověděl syn bez překladu matce. D. Kdo nebo co Vám obvykle pomáhá vyrovnat se s problémy? Rodina a víra. E. Jakým jídlům dáváte Vy a Vaše rodina přednost? Těm co uvaříme doma, osvědčeným receptům. Například? Můžete mi je přiblížit? Rýži, brambory, maso, zeleninu, ovoce, chleba… Jsme muslimové – nejíme vepřové, dáváme přednost kuřecímu, hovězímu, skopovému. F. Měl(a) jste někdy neobyčejnou chuť na něco, co normálně nejíte? (na světlou nebo tmavou hlínu/jíl, na prádelní škrob)? Ne G. Jaká jídla jste jedl(a) v dětství? Jednoduchá jídla, byla chudoba. Chleba, čaj, zeleninu, když bylo lépe tak i maso. H. Která jídla v rodině považujete za tradiční a oblíbená? 1. Kábuli, kebab, mantu, jogurty, saláty, máta, rajčata, chlebové placky, fazole, hovězí… 2. Čaj spíše zelený, než černý. 3. Nějaké rituály spojené s jídlem? Před jídlem se děkuje Alláhovi. V reálné praxi bychom doporučovali zařadit také tuto sadu osmi otázek pacientovi (jeho rodině) aby jste pochopili jak on (oni) vnímají, rozumí a pojímají situaci: - Co považujete za problém? - Kde si myslíte že je příčina problému? - Proč si myslíte že k tomu došlo? - O jakou chorobu se podle vás jedná? Jak s ní pracovat? - Jak bolestivá je choroba? Co se s tím dá dělat? - Jaký druh léčby (péče) si myslíte, že by pacient měl dostat? Jaký benefit tento druh léčby (péče) má podle vašeho názoru pacientovi přinést? - Co hlavní problémy choroby pacientovi způsobují? - Čeho se nejvíce obáváte v souvislosti s touto chorobou? (doporučují Kleinman, A. a kol. z Katedry sociálního lékařství harvardské lékařské fakulty, In: Conger, M.M., 2005 )

188


POSOUZENÍ STAVU POTŘEB A NÁSLEDNÝ PLÁN PÉČE STRUKTUROVANÝ PODLE TŘINÁCTI DIAGNOSTICKÝCH DOMÉN NANDA TAXONOMIE II Oddělení: 28 Příjmení, jméno (uvedeny jen iniciály) klientky: J. P. Titul: 0 Rodné číslo: 1946 (uveden jen rok narození) Pohlaví: žena Pojišťovna: VZP (v řešení) Stav: vdova Oslovování klientky: paní J. Nynější bydliště: Kábul, v ČR Praha, V zátiší 27 Nejbližší příbuzní: syn Souhlas klientky k podání informací: ano - snacha, syn (Praha, t.č. 605 564 932) Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace Údaje: nejisté: zprostředkování informací přes druhou osobu PŘÍJEM: datum: 6. 5. 2004 pro potíže: dekompenzovaný diabetes, ztráta zraku - ke zkompenzování diabetu způsob: neplánovaný příjem naposledy hospitalizována: 0, v ČR 0 Hlavní lékařská diagnóza (slovem + kód): DM 2. typu E11.8 Komorbidity: ICHS, hypertenzní choroba, hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna, stp. hluboké flebotrombóze na LDK. ICHDK – trpí klaudikačními bolestmi (po cca 80 metrech rychlejší chůze). Vědomí: lucidní Alergie (konkretizujte): 0 Abúzus (konkretizujte): 0 Komunikace: cizí jazyk: dárí Afázie: 0 Možnost komunikace: přes rodinné příslušníky, ovládá 10 českých slov Zvláštnosti klientky: muslimka, negramotná (veškerou administrativu vyřizovat přes syna), ztráta zraku, vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena – přání rodiny i samotné klientky Ošetřující lékařka: H. L.

Ošetřovatelská dokumentace klientky Posouzení: příjmové Primární sestra: P. K.

pořadí: 1. Datum, čas posouzení: 6. 5. 2004

1. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: PODPORA ZDRAVÍ Ošetřovatelská anamnéza - rozvoj chronických diabetických komplikací DM II. typu (viz diagnostika) - nedodržování diabetické diety v domácím prostředí, před třemi měsíci přicestovala do ČR – změna denního režimu i výživy - silně věří v lidové léčitelství - alkohol, cigarety 0 (muslimka) - léky užívá pravidelně až v České republice (syn řekl, že to tak má být) 189


-

minulý měsíc dodržovala půst v měsíci Ramadánu (cítila se velmi zle) věří osvědčeným rodinným receptům a tradicím neví o možnosti vyvolání hypoglykémie v období půstu – neznalost?

Posouzení aktuálního stavu sestrou: - rozvinuté diabetické komplikace – neuropatie, angiopatie - nyní nevidí - laboratoř: cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický profil: 12,0 – 15,3 – 17, 1 – 16, 2 – 14, 2 - 11, 7 - 11, 8 – 12,4 – 11,0 - inzulínovou terapii odmítá (osvědčená rodinná dieta a lidové léčitelství – fazole...), akceptuje pouze PAD, sama se píchat nebude - použité testy, škály, vyšetření: 0 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NEEFEKTIVNÍ LÉČEBNÝ REŽIM - 00078 E: konflikty rozhodování, rodinný způsob péče o zdraví, nedůvěra v léčebný režim, nedostatek znalostí S: nedosahování cílů léčby, akcelerace příznaků nemoci

Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - u klientky jsou identifikovány a řešeny faktory vedoucí k dekompenzaci DM - klientka chápe rizikové faktory vedoucí k rozvoji akutních i chronických komplikací diabetu - klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu - hladina glykovaného hemoglobinu u klientky se sníží z 8,2 % na 5,4 % za 3 měsíce Výběr z ošetřovatelských intervencí: - zjistěte, jak je klientka obeznámena se stavem a nároky léčby - zjistěte, jak klientka pohlíží na léčebný režim a co od něj očekává - spolu s rodinou identifikujte další rizikové faktory vedoucí k rozvoji komplikací diabetu - vysvětlete dopad nedodržování režimu, aplikace inzulínu na rozvoj komplikací - zprostředkujte klientce informace přiměřené jejímu stavu a situaci (cizí jazyk, kultura) - zapojte klientku/ rodinu do selfmonitoringu diabetu, jehož smyslem je časné rozpoznání změn, umožňující na ně ihned reagovat - PAD (event. inzulín) dle ordinace lékaře - podporujte klientku/ rodinu v účasti na plánování a hodnocení dosažených výsledků - nalezněte vhodné možnosti pro sledování a edukaci klientky i v domácím prostředí (přechodně Praha, stále Kábul) - atd. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka byla od 2. dne převedena na léčbu inzulínem. Aplikaci zpočátku prováděla sestra, později snacha za dohledu sestry. Ženám byly vysvětleny dopady nedodržování léčebného režimu, nebezpečí lidového léčitelství v kombinaci s aplikací inzulínu. Klientka v současné chvíli souhlasí s aplikací za podmínky, že jí bude inzulín aplikován druhou osobou.

190


2. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VÝŽIVA Ošetřovatelská anamnéza: - stravuje se bez zohledňování choroby (tradiční domácí kuchyně) - odlišný vzorec stravování – hlavní jídlo dne - navečer - muslimka (nejí vepřové, nepije alkohol atd.) - v období měsíce Ramadánu dodržovala půst, přesto, že má cukrovku - nedodržování diabetické diety - nechodí ven – pohybuje se po domácnosti v rámci výkonu domácích prací a péče o rodinu - denní příjem tekutin – neumí odhadnout, pije podle žízně - pije zejména zelený čaj, který sladí cukrem (je to tradice…) - naordinována dieta diabetická s redukcí váhy - medikace: HUMULIN R s.c. /12-12-12-12 - v 6.00-12.00-17.30-2.00 /hod. MANINIL 5 mg tbl. 2-1–0, GLUCOBAY tbl. 1–1-1, LIPANTHYL 100 mg cpsl. 1-0-1. Posouzení aktuálního stavu sestrou: - výška: 164 cm, váha: 103 kg - soustředění jídla navečer - kvůli ztrátě zraku se nyní méně pohybuje - použité testy, škály, vyšetření: BMI (body mass index): 34 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NADMĚRNÁ VÝŽIVA – 00002 E: nadměrný příjem živin v poměru k metabolickým požadavkům S: BMI = 34, hyperglykémie, soustředění příjmu do večerních hodin, dysfunkční způsob přijímání potravy, sedavý způsob života Cíle (bez uvedení konkrétních dat): Klientka: - dosáhne snížení hmotnosti o 4 kg za 1 měsíc - vzorec příjmu potravy odpovídá zdravé výživě - zná argumenty, proč by neměla používat cukr ve stravě od 2. dne léčby - nepije slazené nápoje a nesladí čaj cukrem od 1. dne hospitalizace - i její snacha dokáží sestavit jídelníček tak, aby byly respektovány pacientčiny stravovací zvyklosti i požadavky léčby a bylo dosaženo dlouhodobé kompenzace diabetu. - zvládá dávkování jídla bez vážení a počítání (negramotnost) Výběr z ošetřovatelských intervencí: - určete úroveň klientčiných znalostí o dietě, zjistěte, jaký přístup má klientka k jídlu - prozkoumejte její typický jídelníček a zaznamenejte druh a odhadněte množství jídla včetně nápojů, doby/místa a způsobu konzumace jídla… - pokuste se zjistit dosavadní energetický příjem klientky za den - diskutujte s klientkou o tom, jak pohlíží sama na sebe a co pro ni nadváha znamená – např. projev blahobytu, atd. - vysvětlete klientce velmi jednoduše princip choroby a nebezpečí cukrů ve stravě - proberte každodenní aktivity klientky, zdravotní stav, množství a druh pohybu se zaměřením ke změně - motivujte klientku ke snížení váhy (zlepšení zdravotního stavu) - vypočtete energetickou potřebu na základě fyzických předpokladů a aktivity

191


-

pomozte klientce sestavit jídelníček tak, aby vyhovoval lékařským, dietologickým návodům a kulturním potřebám (islám, cenové limity) naučte klientku dávkování jídla jednoduchým způsobem bez počítání a potřeby vážení (je negramotná) spolupracujte průběžně s dietologem na přípravě jejího jídelníčku v době hospitalizace po schválení diety lékařem objednejte upravenou dietu s upozorněním na to, že se jedná o muslimku klaďte realistické cíle ohledně dosažitelné redukce tělesné hmotnosti – cca 4 kg za měsíc prodiskutujte nevhodné jídelní zvyklosti (hlavní jídlo ve večerních hodinách, čaj s cukrem atd.) a navrhněte s klientkou potřebné změny zdůrazněte nutnost dostatečného příjmu tekutin (3l/24h) a naučte ji jednoduše dávkovat tekutiny povzbuzujte klientku k dalšímu úbytku hmotnosti a aktivnímu přístupu k programu doporučte klientce, aby ji snacha vážila 1× týdně, ve stejnou dobu, stejně oblečenou a aby výsledky průběžně zaznamenávala atd.

Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka je od 1.dne hospitalizace převedena na dietu 9/150 s nutnými úpravami vzhledem ke kulturním potřebám (muslimka) a redukci váhy. V rámci edukace byla poučena o dietě, nutnosti snížit hmotnost, o dopadu snížení hmotnosti na kompenzaci diabetu. Byla informována o nutnosti zvýšení příjmu vhodných tekutin. Za poslední týden zhubla o 3 kg, hlad nepociťuje, neslazený čaj jí nechutná. Pitný režim dodržuje. Byla zahájena edukace klientky a její snachy v oblasti výživy. Byl sestaven vzor týdenního jídelníčku dle jejich domovských zvyklostí. Učí se dávkovat stravu pomocí sady odměrek. Vytváří se pro ni obrázková karta dávek jednotlivých komponent stravy….

3. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VYLUČOVÁNÍ Ošetřovatelská anamnéza: - stolice: pravidelná 1× denně, normální konzistence, barva, bez patologických příměsí - moč: v anamnéze uvádí časté obtíže, léčené doma pravděpodobně i antibiotiky - nadměrné pocení - medikace: FURON tbl. 1-0-0 Posouzení aktuálního stavu sestrou: - častější močení (8× denně) - nykturie - občasná dysurie - použité testy, škály, vyšetření: moč: je cítit po acetonu, oranžové barvy; cukr +++, aceton ++, krev: poslední glykémie 14 mmol/l, FW: 35/54 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: PORUŠENÉ VYLUČOVÁNÍ MOČI - 00016 E: poruchy objemu tělesných tekutin, farmakoterapie S: častější močení, nykturie, občasná dysurie Cíle (bez uvedení konkrétních dat):

192


-

klientka přes svou snachu demonstruje zvyklé chování i techniky k prevenci močové infekce klientka spolu se snachou zvládne orientační vyšetření moči pomocí papírkové metody klientka bude dodržovat pitný režim klientka bude zvládat hygienickou péči

Výběr z ošetřovatelských intervencí: - sledujte stav kompenzace diabetu - monitorujte režim léčby (laboratoř, selfmonitoring glykémie, moči), podávání diuretik - zdůrazněte význam udržování čistoty a důkladného osušování kůže, aby se zabránilo infekci nebo kožním defektům - poučte klientku v rámci prevence infekce močových cest, že musí pít alespoň 3 l tekutin, - poučte klientku o vhodné hygieně - otírat perineální oblast po močení či stolici zpředu dozadu, rázně léčit vaginální infekce a dávat přednost sprchování před koupelemi ve vaně, aby zabránila infekci/reinfekci močových cest - atd. Shrnutí realizace, hodnocení: U klientky je prováděn selfmonitoring glykémie s efektem, došlo ke snížení glykémie pod 10 mmol/l. Klientka je postupně poučována o prevenci infekce močových cest a vedena přes snachu ke správné hygieně,je zohledňováno kulturní tabu. 4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA - ODPOČINEK Ošetřovatelská anamnéza: - zhoršené hojení ran, problémy s prokrvením tkání - má ICHS, ICHDK – trpí klaudikačními bolestmi (po cca 30 metrech rychlejší chůze), ponámahová dušnost. - další chronická onemocnění v souvislosti s dekompenzovaným diabetem – viz komorbidity - stp. hluboké flebotrombóze na LDK, opakovaných flebitidách, erysipelu - medikace: CURANTYL tbl. 1-0-1, KALIKOR tbl. 2-1-0, DIGITOXIN tbl. 1-0-0, FRAXIPARIN 1x 0,3ml s.c., TENSIOMIN 25 mg. tbl. 1-1-1, NITRO-MACK ret. cps. 1-1-0, ASCORUTIN drg. 1-1-1 - laboratoř: krev: celková bílkovina 54,6g/l, kyselina močová 475µmol/l, urea 8,9 mmol/l, kreatinin 200 µmol/l, cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický profil: 12,0 – 15,3 – 17, 1 – 16, 2 – 14, 2 - 11, 7 - 11, 8 – 12,4 – 11,0 Posouzení aktuálního stavu sestrou: - zvýšený krevní tlak (160/100 torrů), zvýšení močoviny a kreatininu - změny v chování (dle snachy – nyní citová labilita, plačtivost) - dušnost (při pohybu, v klidu dušnost neguje), úzkost, arytmie, atd. - nauzea, zvracení neguje - klaudikace, změny barvy a teploty kůže, poruchy smyslových vjemů na DKK, změny tlaku na končetinách, edém na DKK atd… - použité testy, škály, vyšetření: Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK: II./ 2; Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy: 17 = velké riziko; nauzea – VAS 4, Klinická klasifikace chronické venózní insuficience: (CEAP 5); D 18/min – hluboké, pravidelné, námahové; TK: 160/ 100 torrů

193


Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NEEFEKTIVNÍ TKÁŇOVÁ PERFUZE: RENÁLNÍ, MOZKOVÁ, KARDIOPULMONÁLNÍ, GASTROINTESTINÁLNÍ, PERIFERNÍ – 00024 E: přerušení arteriálního i venózního průtoku, poruchy afinity hemoglobinu ke kyslíku S: vychýlení krevního tlaku mimo normální rozmezí, zvýšení poměru močoviny a kreatininu, změny chování, dušnost, arytmie, nauzea, klaudikace, změny barvy a teploty kůže na DKK, poruchy smyslových vjemů na periferii, změny tlaku na končetinách, edém na končetinách, zpomalené hojení defektů atd… Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientčin TK bude dosahovat rozmezí hodnot 140—135 / 80—90 - laboratorní hodnoty (močovina a kreatinin) u klientky budou dosahovat fyziologických hodnot (datum) - klientka bude uvádět celkové zlepšení nálady, větší spokojenost a pocit bezpečí - klientka verbalizuje snížení dušnosti a vymizení úzkosti - klientka udává snížení pocitů nauzey - klientka pociťuje pokles klaudikační bolesti na škále VAS o 2 stupně - klientka demonstruje zvýšené prokrvení dolních končetin (teplá kůže, hmatné periferní pulzace, pokles otoku…, zlepšené hojení rány atd.) … Výběr z ošetřovatelských intervencí: Porucha renálního prokrvení - sledujte laboratorní výsledky moče (ureu, kreatinin, proteinurii, specifickou váhu atd.) - měřte pravidelně 3x denně krevní tlak - sledujte ostatní základní fyziologické parametry (TT, P, D) - měřte pravidelně bilanci tekutin, klientku denně važte - podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte efekt - atd. Porucha mozkového prokrvení - sledujte přítomnost zrakových poruch, poruchy duševního stavu (zejména střídání nálad, orientovanost klientky…) - zdvihněte podhlavní část lůžka minimálně o 10 stupňů (limitující je pohodlí pacientky) a udržujte hlavu a krk ve středové pozici, usnadňující přítok krve i žilní návrat. - podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky (např. diuretika, antikoagulancia) - atd. Porucha kardiopulmonálního prokrvení - sledujte srdeční rytmus a zaznamenejte příp.arytmie, subjektivně nepříjemné pocity klientky - sledujte hodnoty krevních plynů, elektrolytů, urey, kreatininu a srdečních enzymů - sledujte základní fyziologické parametry, hemodynamické ukazatele, poslechový nález na srdci a plicích a srdeční rytmus - určete stupeň dušnosti a přítomnost cyanózy - zajistěte tichou, poklidnou a podporující atmosféru - upozorněte klientku, aby se vyhýbala činnostem, které zvyšují srdeční práci (např.při rehabilitačním cvičení by se neměla zadýchat a puls nesmí stoupnout o více jak 10 za minutu….)

194


-

podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky atd.

Porucha gastrointestinálního prokrvení - sledujte vývoj stížnosti na nevolnost, případné zvracení a bolesti (ptejte se na lokalizaci, charakter a intenzitu – používejte obrázkovou škálu pro hodnocení bolesti) - podávejte dietu 9/150 – má limitované množství snadno stravitelných jídel a nápojů - doporučte odpočinek po jídle - atd. Porucha periferního prokrvení - proveďte screening na prokrvení DKK - ověřte citlivost lýtek (Homansovo znamení), otok a zarudnutí, které mohou signalizovat trombotický uzávěr – sledujte denně 1x - provádějte vysoké bandáže DKK - denně ráno po probuzení pacientky - doporučte během sezení dávat nohy nahoru, ale vyhýbat se ostrému úhlu v kyčlích nebo kolenou - při elevaci dolních končetin vleže dbejte na rovnoměrné podložení celé končetiny - zdvihněte na noc podhlavní část lůžka, aby se zvýšil vliv gravitace na proudění krve - podávejte medikaci dle ordinace lékaře, sledujte nežádoucí účinky - aplikujte Fraxiparin dle ordinace lékaře - poučte klientku o možných komplikacích terapie Fraxiparinem - sledujte známky krvácení – informujte neprodleně lékaře, přiložte chladný obklad... - atd. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientčin tlak dosahuje již po 2 dnech nejvyšších hodnot do 140/90 torrů. Klientka se cítí méně dušná. U klientky nedošlo k projevům krvácení, dolní končetiny jsou na pohmat teplé, je hmatná periferní pulsace. Otok na dolních končetinách je v průměru o 2 cm menší Klaudikační potíže dle Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK: II. 1. Klientka se cítí psychicky lépe. Laboratorní hodnoty močoviny a kreatininu stále nedosahují normy.

4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA – ODPOČINEK pokračování Ošetřovatelská anamnéza: - doma nosila hůl k odlehčení končetiny - pokud viděla, byla soběstačná, nyní je odkázána na pomoc druhé osoby i v běžných denních aktivitách (hygiena, oblékání, stravování, orientace a pohyb v prostoru…) - z části přebírá péči o klientku personál, syn si přeje, aby v hygieně matce pomáhala vždy sestra nebo jeho manželka. - po celou dobu hospitalizace všechna vážná rozhodnutí se budou konzultovat s ním - svlékat se před ostatními ve společných prostorách (týká se to i koupelny, vyšetřovny…) nemůže, je to nepřípustné Posouzení aktuálního stavu sestrou: aktuální ztráta zraku jako komplikace dekompenzovaného diabetu - neschopnost si sama připravit jídlo - neschopnost vejít do koupelny a osprchovat se

195


-

neschopnost sama si vybrat oblečení a obléknout se neschopnost sama dojít na toaletu neschopnost si sama aplikovat inzulín neschopnost kontrolovat vizuálně svůj stav (stav kůže na DKK apod.) pohybový režim C (pohyb po ošetřovací jednotce, nutný doprovod, zajištění bezpečnosti pacientky) použité testy, škály, vyšetření: Barthetův test základních činností ADL: 65 bodů

Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: DEFICIT SEBEPÉČE při oblékání a úpravě zevnějšku – 00109, při koupání a hygieně – 00108, při krmení – 00102, při vyprazdňování - 00110 E: percepční postižení, bariéry dané prostředím S: neschopnost připravit se najíst bez dopomoci, nesoběstačnost v hygienické péči , nesoběstačnost v osobní úpravě a oblékání, problém dojít na toaletu, ADL 65 bodů Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka provádí péči o sebe sama na úrovni svých schopností - klientka zvládá bezpečnou orientaci a pohyb v prostoru svého pokoje, v koupelně a na WC - klienta se orientuje na ploše jídelního stolu a na talíři (dle analogie s hodinovým ciferníkem) - rodina je edukována o potřebě zakoupení vhodných kompenzačních pomůcek, které mohou nevidící osobě pomoci orientovat se a pohybovat se bezpečně - rodina je edukována o potřebných úpravách domácího prostředí pro zajištění bezpečného a vhodného prostředí pro pobyt paní J. v domácnosti… atd. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - zjistěte stupeň zrakové poruchy a její stabilitu v čase (povšimněte si, zda je deficit dočasný nebo trvalý, zda bude ustupovat nebo progredovat) - věnujte pozornost dalším, etiologickým faktorům, jazykové bariéře, emoční labilitě - posuďte bariéry léčebného režimu (např. nedostatek informací, rodinné problémy psychického a intimního rázu…) - podporujte aktivní účast klientky/rodiny na přijímání rozhodnutí - umožněte komunikaci mezi osobami ošetřujícími klientku - při úkonech osobní péče dbejte na soukromí - poskytněte klientce dostatek času, aby mohla dokončit úkol - pomozte jí s postupnou adaptací na běžné každodenní aktivity a naučte ji orientovat se ve svém nejbližším okolí – spolupracujte s rehabilitačním pracovníkem (ženou) - obstarejte kompenzační pomůcky (např. speciálně upravené nádobí, příbory apod.) - veďte klientku k aktivní úloze v péči o sebe i o své zdraví - pravidelně revidujte a upravujte program tak, aby odpovídal schopnostem klientky - uzpůsobte činnost i prostředí tak, aby se snížilo riziko poranění - obnovujte instrukce pro další členy ošetřovatelského týmu a poskytněte jim písemné kopie - podávejte rodině informace a dohodněte se na edukačním programu , který jim pomůže převzít paní J. do následné domácí péče - plňte ordinace lékaře a všímejte si vedlejších účinků léků - atd. Shrnutí realizace, hodnocení:

196


O klientku z části pečuje ženský personál oddělení, večer provádí nebo pomáhá s hygienou snacha. Klientka je velmi citlivá na dodržování intimity. Raději se vším čeká na snachu, péči personálu přijímá jako nutnou, stydí se, pravděpodobně mu ani zcela nedůvěřuje. Nedůvěra se projevuje i v konzumaci jídla, nemůže si zrakem zkontrolovat dopředu co konzumuje, proto raději některá jídla nejí. Péče o klientku se proto přenesla na dvě sestry, které se u paní střídají ve směnách jako primární sestry. Strava je denně konzultována dietní sestrou přímo a pacientkou a její snachou, která pobývá na návštěvě denně v odpoledních a večerních hodinách. Paní J.P. zvládla během dvou dnů orientaci po pokoji, umí používat signalizační zařízení. Z pokoje vychází jen s doprovodem….

5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ Ošetřovatelská anamnéza: - doma nosila brýle, pro jakou vadu očí to ale neví, brýle v současné době nenosí, ztrátu zraku těžce nese - výsledky očního vyšetření lékařem: oboustranná cataracta, maculopathia a retinopathia diabetica, homonymní hemianopsie, angiopathia sclerotica II. - dekompenzovaný DM – viz výsledky laboratorních testů Posouzení aktuálního stavu sestrou: - stížnosti paní J.P.na to, že nevidí - měřitelné změny smyslového (zrakového) vnímání – viz lékařská zpráva - časová a místní dezorientace v důsledku slepoty - změna schopností nutných k řešení běžných každodenních problémů - změna obvyklé odpovědi na stimuly prostředí - úzkostnost, emoční labilita - použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost, poslední glykémie: 14 mmol/l Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: PORUCHA SMYSLOVÉHO VNÍMÁNÍ: ZRAKU – 00122 E: porušené smyslové vnímání, biochemická nerovnováha, elektrolytová porucha S: stížnost na ztrátu zraku, měřitelné změny smyslového vnímání, časová, místní dezorientace, změna schopností nutných k řešení problémů, změna obvyklé odpovědi na stimuly, úzkostnost, emoční labilita. Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - u klientky jsou (datum) identifikovány 2 způsoby kompenzace poruchy zraku při styku s personálem....(datum) - klientka účinně využívá své zbývající potenciály (rezervy) při hygieně, oblékání, krmení od (datum) - u klientky jsou využívány pravidla a pomůcky k zabránění poranění po celou dobu péče - u klientky je navozeno prostředí, které usnadní klientčin komfort a sníží úzkost od 1. dne hospitalizace Výběr z ošetřovatelských intervencí: - sledujte laboratorní výsledky, sledujte stupeň ztráty zraku a její vývoj v čase - poskytněte prostředky k usnadnění komunikace

197


-

-

postarejte se o maximálně stabilní prostředí a kontinuitu péče, zajišťovanou co nejméně se měnícím personálem dle potřeby uvádějte na správnou míru orientaci klientky s ohledem na čas, místa, osoby a události vysvětlete klientce předem všechny postupy a požadované aktivity... dle možnosti omezte hluk, nepříjemné podněty z okolí dopřejte jí dostatek času na odpočinek a spánek uspořádejte lůžko, osobní předměty, tácy s jídlem tak, aby byla co nejvíce samostatná a neporanila se veďte paní J. k samostatnosti v jídle - popište klientce jídlo a dle potřeby jí pomozte s jídlem před zahájením interakce s paní J. ji oslovte a použijte vždy iniciální dotyk na pravou paži (vzhledem na zrakové postižení a kulturní potřebu). Svoji práci s ní opět ukončete dotykem na pravou paži paní J. – tento postup zvýrazněte v dokumentaci a požadujte tento postup u každého, kdo o paní přichází pečovat, včetně rodiny! pobízejte rodinu, aby s klientkou co nejvíce hovořili, dle potřeby se jí dotýkali a poskytovali ji zázemí a podporu umístěte zvonek na dosah a přesvědčte se, že ví, kde zvonek je, a umí s ním zacházet dbejte na bezpečnost (např. postranní zábrany, lůžko nízko nad zemí, chůze s doprovodem…) poznamenejte zrakový a komunikační deficit výrazně do dokumentace klientky, aby si ho byli ihned vědomi všichni poskytovatelé péče uspořádejte pokoj tak, aby poloha dveří a umístění nábytku co nejlépe vyhovovaly klientce a usnadňovaly její soběstačnost v pohybu po pokoji. Dohodněte s paní J. vhodný způsob dopomoci při konání modlitebních rituálů 5x denně a ten zaznamenejte do dokumentace a vyžadujte jeho respektování ošetřujícím personálem. atd.

Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se již cítí bezpečněji (dle vyjádření snachy) ve stabilním prostředí. Je poučena o místě, času, možnosti dovolání se pomoci. Klientka je uložena na samostatném pokoji, kde je zajištěno, že jsou pomůcky uloženy vždy na stejném místě. Klientce je zajištěn doprovod na toaletu, vyšetření, atd. Je schopná si v případě potřeby přivolat pomoc signalizací. Deficit zraku se nezměnil….

5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ pokračování Ošetřovatelská anamnéza: - mluví pouze jazykem dárí, zná 10 slov českých - neumí číst a psát ani ve svém jazyce, v současné době také nevidí - cítí se velmi vystrašená z cizího prostředí a jazyka, z cizích lidí, jiné kultury - syn rozhodl, že bude u matky trávit dost času jeho žena s dětmi - všechny výkony, terapie, edukace budou vysvětleny přes rodinné příslušníky Posouzení aktuálního stavu sestrou: - dezorientace časem, místem, osobami - úmyslné odmítnutí mluvit – jen stroze přes syna a snachu - úzkost, nedůvěra, smutek - znalost 10 českých slov, negramotnost

198


-

závislost na rodinných příslušnících zrakový deficit obtíže dorozumívat se neverbálně použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost .

Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE - 00051 E: jazyková bariéra, kulturní odlišnosti, absence blízkých osob, emoční stav, bariéry dané zevním prostředím S: zrakový deficit, dezorientace časem, místem – Gaind 5, osobami, úmyslné odmítnutí mluvit, obtíže dorozumívat se neverbálně Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka přes snachu navazuje častější kontakt se ženským personálem a je schopna sdělovat své pocity a problémy - najít společně s klientkou několik základních gest, kterými bude schopna s personálem komunikovat své potřeby či problémy. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - posuďte duševní stav, ochotu nalézt alternativní komunikační prostředky vzhledem k negramotnosti, cizímu jazyku, kultuře a ztrátě zraku - zaznamenejte míru úzkosti, hněvu, nepřátelského chování a frustrace pokud se objeví a při výrazné změně nálady informuj ihned lékaře a také syna či snachu paní J. - vytvořte vztah s klientkou, pečlivě jí naslouchejte a pozorně sledujte verbální i neverbální vyjádření - veďte jednoduchou komunikaci s iniciálními dotyky, využívejte hodně podporu rodiny - jednejte s ní klidně a vlídně - spolu s rodinou vytvořte jednoduchý slovníček, který vám umožní hovořit s paní J. v jejím jazyku - až do obnovení efektivní komunikace aktivně předvídejte její deficity v saturaci potřeb a problémy řešte - klientčinu rodinu co nejvíce zapojte do ošetřovatelského plánu. Povzbuzujte je k účasti a aktivnímu přístupu - atd. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se cítí bezpečněji ve stabilním prostředí. Komunikuje přes svou snachu více s primární sestrou A.V., ke které si vytvořila vřelejší vztah. Vůči ostatnímu personálu zůstává stále odtažitá. Z nonverbální komunikace využívá v omezené míře haptiku, mimiku a gestikulaci. Se snachou byl vytvořen jednoduchý slovník pro ošetřující personál aby ten mohl s paní J. alespoň v omezené míře komunikovat přímo. …

6. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ SEBE SAMA Ošetřovatelská anamnéza: - nosí volný oděv, který ji zahaluje – čádorí (taková je u nich kultura) - bez syna (bez doprovodu mužského příbuzného) správně nesmí v Afghanistánu vyjít z domu – dodržuje tento zvyk i v ČR - stydlivost při vyprazdňování na lůžku (podložní mísu nechce)

199


-

má obavy z nedostatku soukromí při hygieně, o intimních věcech se odmítá bavit, také synovi je to nepříjemné. U nich se o tom nemluví... necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým, je citově labilní, plačtivá vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena

Posouzení aktuálního stavu sestrou: - výrazy studu - chybějící oční kontakt – nevidí - váhání vyzkoušet nové věci, metody, situace - použité testy, škály, vyšetření: 0 Oš. dg.: CHRONICKY NÍZKÁ SEBEÚCTA – 00119 – klientka i rodina s touto dg. nesouhlasí, je to dáno jinou kulturou, proto sestra od této dg. odstupuje 7. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VZTAHY Ošetřovatelská anamnéza: - vdova, má 3 dospělé zdravé děti (2 syny, dceru). Dvě děti žijí v Afghanistánu. Nelehká situace, o které nechce rodina hovořit - přijela k synovi na krátkou návštěvu, pobyt se protáhl na několik měsíců - pomáhala snaše s péčí o dvě děti dokud nepřišla o zrak - v rodině žádné problémy nemají, jinak je zvládají společně - klientka špatně nese odtržení od rodiny, bojí se, že si nezvykne na hospitalizaci, na dietní režim, stále se nemůže smířit s aplikací inzulínu - v nemocnici bude mít časté návštěvy (syna a snachu, jejich 2 děti). Snacha bude s tchýní trávit přes den cca 6 hodin, snacha mluví česky. Posouzení aktuálního stavu sestrou: - klientka má obavy z komunikace, aplikace inzulínu, nezvládnutí dietního režimu, vítá pomoc snachy - snacha se chce zapojit více do péče: chce pomoci v oblasti sebepéče, chce pomoci s komunikací, sama chce zvládnout aplikaci inzulínu atd. - použité testy, škály, vyšetření: 0 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: OCHOTA KE ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE RODINOU - 00075 E: situační krize/ podpora S: aktivní postoj snachy i syna k léčebným programům Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - snacha klientky se aktivně zapojuje do tvorby dietního plánu (2. den) - snacha klientky motivuje svoji tchýni ve správné životosprávě od 2. dne - snacha klientky se aktivně zapojuje do léčebného režimu (do aplikace inzulínu) od 3. dne Výběr z ošetřovatelských intervencí: - pozorujte způsoby komunikace v rodině - motivujte snachu ke spolupráci na dietě - poučte ji, aby nenosila žádné jídlo navíc atd. - vysvětlete snaše dopad nedodržování režimu aplikace inzulínu a jídla na rozvoj komplikací

200


-

zacvičte snachu na selfmonitoring glykémie zacvičte snachu na aplikaci inzulínu předejte členům rodiny zkušenosti, které jim pomohou naučit se, jak poskytovat klientce pomoc a podporu atd.

Shrnutí realizace, hodnocení: Snacha se velmi dobře zapojila do ošetřovatelské péče, velmi dobře spolupracuje s personálem. Od pátého dne aplikuje inzulín pod dohledem sestry. U klientky již druhý den demonstruje, že pochopila způsob odběru glykémie z prstu a nanesení krve do glukometru. Zná normální hodnoty glykémie.

8. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: SEXUALITA Ošetřovatelská anamnéza: 0 – syn i snacha odmítá překládat Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: 0

9. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU Ošetřovatelská anamnéza: - pobývá několik měsíců v České republice - nemá pojištění, problém se řeší s lékařem a vedením nemocnice - necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým - má obavy, že ji nikdo nepodpoří ve stravování - muslimka (zakázaná jídla – vepřové atd.) - stresuje ji cizí prostředí – jiná kultura, závažnost onemocnění, ztráta zraku - neví, co se děje kolem ní, nerozumí jazyku, bojí se bez svých blízkých někam jít - má strach, že jí někdo ublíží, že ji budou vyšetření bolet, že někde upadne... - stres z toho, že při vyšetření narazí na muže… Posouzení aktuálního stavu sestrou: - úzkost, nedůvěra, stažení se do sebe - nedůvěra v personál - zmatenost, smutek - závislost na rodině - použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: STRESOVÝ SYNDROM Z PŘEMÍSTĚNÍ/ PŘESÍDLENÍ – 00114 E: stravovací zvláštnosti, změna prostředí, špatný zdravotní stav S: úzkost, nedůvěra, stažení, změna prostředí, zmatenost, závislost na rodině, smutek, riziko rozvoje kulturního šoku… Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka bez problému pozná 2 sestry, které o ni pečují od 3. dne

201


-

klientka požádá v případě potřeby o pomoc svoji ošetřující sestru (když není na blízku snacha) od 4. dne u klientky jsou aktivně rozpoznány a řešeny stresové situace klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu

Výběr z ošetřovatelských intervencí: - povšimněte si známek zvýšeného stresu - zjistěte, zda jsou přítomny kulturní nebo náboženské obavy, konflikty - zapojte rodinu do zvládnutí nepříjemné situace - umístěte klientku na soukromý pokoj a pozvěte její blízké a rodinné příslušníky, aby se podíleli na péči včetně krmení apod. - povzbuzujte je v kontaktech s klientkou - dle možnosti zapojte klientku a snachu do formulování cílů a plánu péče. Dosáhne se tak větší nezávislosti a motivace - diskutujte o prospěšnosti přiměřené výživy, odpočinku a fyzické aktivity pro udržení dobré fyzické pohody - informujte kuchyni a ošetřující personál o stravovacím tabu klientky (muslimka) - informujte personál o přání rodiny – ošetřovat a vyšetřovat ji bude pouze žena - Atd. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se cítí bezpečnější ve stabilním prostředí. Komunikuje přes snachu více s primární sestrou. Primární sestře také důvěřuje i v dalších oblastech – např. v hygieně, v krmení. Vůči ostatnímu personálu zůstává stále odtažitá.

10. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ŽIVOTNÍ PRINCIP Ošetřovatelská anamnéza: - klientka je silně věřící. Vyznává islámskou víru - modlí se 5× denně, sama nebo se svými blízkými, modlitební koberec, Korán a amulet má u sebe, před modlitbou se potřebuje rituálně umýt pod tekoucí vodu - má obavy, že jí modlitby v nemocnici nemusí být umožněny - stravovací zvláštnosti (tabu) spojené s vírou Posouzení aktuálního stavu sestrou: Rizikové faktory: dekompenzovaný stav DM, chronické komplikace DM, ztráta zraku, stres, úzkost použité testy, škály, vyšetření: Měření duchovního zdraví: 56 bodů Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: RIZIKO DUCHOVNÍ NOUZE - 00067 RF: tělesná nemoc, stres, úzkost, cizí kultura a pečující osoby, vzdálenost země původu… Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka uvádí, že je jí poskytnuto prostředí, které ji neruší od modliteb - klientka uvádí naději v uzdravení, věří v budoucnost, dělá si plány do budoucna Výběr z ošetřovatelských intervencí: - potvrďte si klientčinu náboženskou/duchovní orientaci, její postoje ke křesťanské kultuře,

202


-

zjistěte dostupné podpůrné systémy a jejich využívání klientkou/jejími blízkými zajistěte klientce prostředí vhodné k motlitbě a jejich režimu podřiďte režim péče zajistěte prostředí umožňující klientce otevřeně vyjádřit své pocity a obavy, podporujte ji v jejích sociálních rolích, které plní pro rodinu atd.

Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka byla umístěna na samostatný pokoj s okny směrem na východ. Na pokoji je umyvadlo s tekoucí vodou. Byl jí za pomoci syna nalezen vhodný prostor pro modlitbu. Klientka vypovídá, že jí bylo umožněno, naplnit tuto pro ni velice důležitou potřebu…

11. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: BEZPEČNOST - OCHRANA Ošetřovatelská anamnéza: - DM II. typu několik let (neví odkdy) - kůže: změny po bércových vředech na DKK, nyní bez otevřeného defektu – zdejší kožní lékařka jí předepsala Cremor refrigerans, opruzenina I. stupně pod pravým prsem – pocit pálení - kardiovaskulární onemocnění s častými otoky - hodně se potí, je obézní Posouzení aktuálního stavu sestrou: - porušení epidermis pod pravým prsem, - pálení v místě kožního defektu - obezita - na DKK uzavřené defekty, kůže je tenká, tmavě pigmentovaná - použité testy, škály, vyšetření: pozorování: opruzenina I. stupně pod pravým prsem, pot zejména v podpaží a pod prsy; poslední glykémie: 14 mmol/l Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: POŠKOZENÁ KOŽNÍ INTEGRITA - 00046 E: obezita, metabolický stav, oběhové problémy, vlhko S: porušení epidermis, pálení Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka má zhojený defekt do 7. dne - u klientky nedojde k otevření bércových vředů na DKK - klientka a její snacha se aktivně zapojují do péče o opruzeninu od 2. dne atd. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - laboratorní výsledky se vztahem k příčinným faktorům (krevní obraz, glykémii, hladinu albuminu/celkové bílkoviny). - posuďte palpačně a vizuálně velikost, tvar, konzistenci, texturu, teplotu a hydrataci kožní léze - vyšetřete okolní kůži, zda není zarudlá, zduřelá či macerovaná - zjistěte přístup klientky/rodiny k postižení (kulturní hodnoty, stigmata). Povšimněte si zkreslených/nesprávných názorů - postiženou oblast udržujte čistou/suchou, chraňte je před infekcí a podporujte prokrvení sousedních oblastí, aby se podpořil přirození proces hojení - používejte vhodný obvazový materiál pro krytí rány

203


-

dle indikace vystavujte místo vzduchu a světlu okamžitě vyměňujte vlhké prádlo podávejte optimální výživu se zvýšeným obsahem bílkovin, aby byla zajištěna pozitivní dusíková bilance, nutná k hojení a udržení dobrého celkového stavu sledujte laboratorní výsledky, ukazující celkový stav i vývoj specifického problému upozorňujte na význam kůže a udržení její řádné funkce zdůrazněte význam časného zjištění změn kůže/komplikací kožních defektů veďte klientku/ rodinu k pochopení a dodržování léčebného režimu a vypracování systému preventivní péče a každodenní hygieny zdůrazněte význam výběru vhodného prádla v prevenci opruzenin poučte klientku o vlivu glykémie na hojení ran kůži na bércích obou DKK denně ráno a večer promazávejte ordinovanou mastí sledujte prokrvení a citlivost DKK před přiložením bandáží, v průběhu dne a večer po sundání bandáží atd.

Shrnutí realizace, hodnocení: Klientce má zhojený defekt 5. den. Klientka byla poučena o hygienických pravidlech. Spolu se snachou se snaží je dodržovat. Podle výsledků laboratorních vyšetření se diabetes postupně kompenzoval při inzulínové terapii a rány se hojí dobře. Jinde na těle není zjištěn žádný další defekt. Významná péče je věnována dolním končetinám, snacha je poučena.

12. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: KOMFORT Ošetřovatelská anamnéza: komfort paní J. se odvíjí od pocitu bezpečí a stabilizace zdravotních problémů. Tyto problémy jsou řešeny v příslušných doménách. Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: 0

13. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: RŮST/VÝVOJ Ošetřovatelská anamnéza: v této oblasti nebyly zaznamenány žádné problémy. Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: 0

204


Diskuse V kasuistice jsme začlenili před klasické ošetřovatelské posouzení stavu potřeb podle 13ti diagnostických domén (Marečková, J., Jarošová, D., 2005) transkulturní ošetřovatelské posouzení inspirované konkrétně modelem Gigerové a Davidhizarové (je možno postupovat také podle Blocha a Kleinmana) . Při tomto posuzování klienta se vyzvednou jak kulturní a společenské, tak také osobnostní charakteristiky a zároveň se ukáže, co si vyžaduje hlubší zhodnocení i následně v oblasti ošetřovatelské péče. V této fázi ošetřovatelský profesionál nedělá závěry, jenom získává od klienta informace, orientuje se v situaci. Formulář pro posouzení stavu potřeb podle 13ti diagnostických domén nemá implementovány transkulturní prvky. Tím, že bylo provedeno transkulturní ošetřovatelské posouzení podle Gigerové a Davidhizarové v 7 základních kategoriích, může si ošetřovatelský profesionál dotvořit komplexní obraz o daném jedinci. V posouzení stavu potřeb podle 13ti diagnostických domén bylo provedeno několik úprav oproti publikovanému formuláři, který je uveden v publikaci autorek Marečková, J., Jarošová, D. ( 2005, s. 57—59). Nesmíme také zapomínat na to, že péče je poskytována multidisciplinárním týmem, proto je potřeba se seznámit i s lékařskou přijímací zprávou a průběžně spolupracovat také s jinými profesionály, kteří na péči participují (dietní sestra, rehabilitační pracovník…) a není možné opomíjet rodinné příslušníky. První strana formuláře pro dokumentování ošetřovatelského posouzení „podle 13ti domén“, ještě před 1. doménou na tuto problematiku myslí. Jsou zde předtištěny nejdůležitější informace o daném klientovi, které by mohly ovlivnit sběr informací o klientovi, např. stav vědomí, schopnost komunikace atd., nebo ty, které jsou pro ošetřující personál velmi důležité a jejich hledání po jednotlivých doménách by stálo ošetřující personál spoustu času (Kudlová, P., Kudla, R., 2005). Na případu afghánské ženy se první strana formuláře osvědčila. Na samotné posouzení v jednotlivých doménách po stanovení ošetřovatelských diagnóz (včetně jejich kódů podle NANDA taxonomie) navazuje plán péče i s hodnocením. Po prostudování ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie II (Gordon, M. et al., 2001) a NANDA taxonomie I (Doenges M., E., Moorhouse M., F., 2001), včetně intervencí uvedených v publikaci (Doenges M., E., Moorhouse M., F., 2001) jsme dospěli k názoru, že je potřeba buďto doplnit do NANDA taxonomie II nové (kulturně zaměřené) diagnózy nebo do schválených ošetřovatelských diagnóz implementovat prvky transkulturality jak do části v publikaci nazývané „související stavy a faktory (etiologie)“, tak i do „charakteristických příznaků/rizikových faktorů“. Je potřeba zcela přepracovat cíle a intervence, které nesplňují požadavky nejen směrem ke klientovi jiné kultury a etnika, ale také se s nimi potýkáme v každodenní realitě u našich českých klientů. Závěr Výše uvedená kasuistika ukazuje, že ošetřovatelský profesionál bez pochopení dané kultury, etnika, není schopen provést kvalitní posouzení, ale ani poskytovat kvalitní, kulturně uzpůsobenou a citlivou péči. Je důležité si uvědomit, že se můžeme dostávat do situací, kdy my, ošetřovatelští profesionálové, vyhodnotíme nějakou problematicky saturovanou potřebu jako ošetřovatelský problém, ale nakonec se ukáže, že klienti dané kultury totéž nevnímají jako problém, ale naopak jako danost - viz např. ošetřovatelská diagnóza CHRONICKY NÍZKÁ SEBEÚCTA – 00119 v naší kazuistice.

205


Literatura: 1.

DOENGES M., E., MOORHOUSE M., F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80- 247-0242-8.

2.

GIGER, J.N., DAVIDHIZAR, R. 2002. The Giger and Davidhizar Transcultural Assessment Model. In Journal of Transcultural Nursing,Vol.13, No.3, July 2002, s.185 – 188.

3.

GORDON, M. 1987. Nursing Diagnoses: Process and Application. 2. vyd. St.Louis : McGraw- Hill, Inc., 1987. 515 s. ISBN 0-070023828-6.

4.

GORDON, M. et al. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002. Philadelphia : NANDA, 2002. 256 s. ISBN 09637042.73.

5.

KUDLOVÁ, P., KUDLA, R. Systém pro výuku stanovení ošetřovatelské diagnózy – postup prací. In Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateĺstve. Martin: JLF UK, 2005.

6.

KUDLOVÁ, P., MAREČKOVÁ, J. 2004. Ošetřovatelská dokumentace, plán ošetřovatelské péče – výstup 3. fáze ošetřovatelského procesu. In Ošetřovatelství perspektivní věda i umění. 388 s. Olomouc: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-1156-7. s. 177—181.

7.

MAREČKOVÁ, J., JAROŠOVÁ, D. 2005. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. Ostrava : Ostravská univerzita, 2005. 86 s. ISBN 80-7368-030-0. s. 25—34.

8.

MAREČKOVÁ, J., KUDLOVÁ, P. Pojmy užívané při prvním kroku ošetřovatelského procesu – Posouzení. In Ošetřovatelství perspektivní věda i umění. 388 s. Olomouc: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-1156-7. s. 215—218.

206


11. Ošetřovatelská kasuistika

Recommend Documents