Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oost-Limburg Genk

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oost-Limburg Genk Juni 2009

Inhoud Inhoud........................................................................................................................................3 Artikel I.Inleiding......................................................................................................................4 1.1. Toepassingsgebieden......................................................................................................4 1.2. Definities.........................................................................................................................4 1.3. Auditdata........................................................................................................................5 1.4. Samenstelling van het auditteam...................................................................................6 Artikel II.Identificatie van de instelling....................................................................................7 Artikel III.Algemeen beleid.......................................................................................................9 Artikel IV.Medisch beleid........................................................................................................14 Artikel V.Verpleegkundig beleid..............................................................................................17 Artikel VI.Kwaliteitsbeleid.......................................................................................................21 Artikel VII.Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s........24 Sectie VII.1Verpleegafdelingen..........................................................................................24 Sectie VII.2Materniteit, MIC, verloskwartier en melkkeuken..........................................26 Sectie VII.3N*-functie en NIC-dienst................................................................................28 Sectie VII.4Zorgprogramma voor kinderen.......................................................................30 Sectie VII.5Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt.................................................32 Sectie VII.6Sp-chronisch....................................................................................................35 Sectie VII.7Sp-locomotorisch (klinische revalidatie)........................................................37 Sectie VII.8PAAZ................................................................................................................39 Sectie VII.9Zorgprogramma voor oncologie, oncologische basiszorg en gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker.................................................................41 Sectie VII.10Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie...............42 Sectie VII.11Niet-chirurgische daghospitalisatie..............................................................42 Sectie VII.12Chirurgische daghospitalisatie.....................................................................43 Sectie VII.13Palliatieve functie..........................................................................................45 Sectie VII.14Eerste opvang spoed......................................................................................46 Sectie VII.15Gespecialiseerde spoedgevallenzorg.............................................................48 Sectie VII.16Intensieve zorgen...........................................................................................51 Sectie VII.17Operatiekwartier............................................................................................54 Sectie VII.18Sterilisatie......................................................................................................56 Sectie VII.19

Apotheek....................................................................................................58

Sectie VII.20Ombudsfunctie...............................................................................................61

2

Artikel VIII.Milieu en hygiëne ...............................................................................................63 Sectie VIII.1Milieuvergunningen......................................................................................63 Sectie VIII.2Verbouwingen.................................................................................................63 Sectie VIII.3Medisch Afval.................................................................................................65 Sectie VIII.4Drinkwaterdistributie.....................................................................................66 Sectie VIII.5 Biotechnologie...............................................................................................66 Sectie VIII.6Bestrijding en preventie van ongedierte........................................................67 Sectie VIII.7Legionellabeheersing ....................................................................................68 Artikel IX.Infectieziektebeheersing.........................................................................................74

3

Artikel I.Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen

4

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 4 juni 2009

Audit

10 juni 2009

Audit

15 juni 2009

Audit

19 juni 2009

Opmaak verslag

23 juni 2009

Presentatie verslag

5

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus


Nele Van Cauteren


Tania Vandommele


Inge Maes

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Patricia Schapmans


Koen Schoeters


6

Artikel II. Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Identificatie van de instelling Algemeen Ziekenhuis Oost-Limburg Schiepse Bos 6 3600 Genk 089 23 50 50 089 23 79 00 www.zol.be [email protected] 371

Inrichtende macht Ziekenhuis Oost-Limburg, autonome verzorgingsinstelling Schiepse Bos 6 3600 Genk

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dr. Mieke Dezeure

Directiecomité Algemeen directeur – voorzitter directiecomité Medisch directeur Verpleegkundig-paramedisch directeur Financieel directeur Personeelsdirecteur Bedrijfskundig directeur Bestuurder Bestuurder Bestuurder Bestuurder

7

Dr. Johan Hellings Dr. Hubert Vandeput Mevr. Solange Indenkleef Mevr. Lydia Moors Dhr. Peter Hermans Dhr. Jan Valgaeren Dr. Mieke Dezeure Mevr Ria Grondelaers Dhr. Louis Gaethofs Dhr. Koen Torfs

Artikel III.

Algemeen beleid

Algemene vaststellingen •

Het Algemeen Ziekenhuis Oost-Limburg is erkend voor 814 bedden, als volgt verdeeld:

Campus

C

D

Sint-Jan André Dumont SintBarbara TOTAAL

153 60

172 14

28

59

241

245

E

G

31

M NI (MIC) C

A+a

60 (8)

30+12

17

82

Sploco

Spchro n

Sppall

22

22

8

44 31

126

Totaal

475 186 153

60

17

42

22

22

8

814

Door de verbouwingswerken en bijhorende verhuisoperaties stemt de erkenningstoestand niet overeen met de huidige exploitatietoestand. Zo staan de bedden Sp-chronisch en Splocomotorisch op de campus Sint-Barbara en zijn er verschillen qua aantal opgestelde Cen D-bedden per campus (André Dumont 27C+14D, campus Sint-Barbara 12C+36D). •

Het ziekenhuis is ontstaan toen op 31 december 1995 het André Dumontziekenhuis te Waterschei, het Sint-Jansziekenhuis te Genk en het SintBarbaraziekenhuis te Lanaken fusioneerden. Het Sint-Jansziekenhuis werd opgericht door de Commissie van Openbare Onderstand, de andere twee ziekenhuizen waren nauw verbonden met de mijnactiviteiten in de streek.

•

Het zorgstrategisch plan bij de fusie dateert van 1998 en voorzag in een hergroepering van de activiteiten en belangrijke bouwen verbouwingsactiviteiten. Sinds 1999 werd dit plan goedgekeurd en verkreeg het ziekenhuis subsidies van het VIPA. Rond het eind van dit jaar wordt “VIPA 3” afgerond en intussen, op 3 juni jongstleden, werd de vierde en laatste fase van de VIPA-subsidiering goedgekeurd. Deze fase voorziet in de uitbouw van het K-blok aan de voorkant op de campus Sint-Jan en omhelst onder andere volgende projecten: - De uitbreiding van het daghospitaal geneeskunde - Het daghospitaal geriatrie - De lokalen voor de patiëntenbegeleiding - Twee verpleegafdelingen met telkens 24 geriatrische bedden - De uitbouw van de dienst fysiotherapie - Een gesloten afdeling van 24 bedden voor psycho-geriatrie - Een verpleegafdeling met 28 bedden inwendige geneeskunde Verder zal een nieuw multidisciplinair pijncentrum gebouwd worden en zal de palliatieve eenheid gehuisvest worden in het M-blok waar nu het Kinderpsychiatrisch Centrum is, met een eigen aparte ingang. Eveneens zullen alle activiteiten van de campus André Dumont geïntegreerd worden op de campus Sint-Jan.

8

•

Het ZOL wordt omringd door tal van ziekenhuizen. Ten westen, op een tiental kilometer, ligt Hasselt met het Virga Jesse ziekenhuis en het AZ Salvator Sint-Ursula, die hebben aangekondigd later dit jaar te fusioneren tot Jessaziekenhuis. Verder is er in Heusden het Sint-Franciscusziekenhuis dat in juni 2008 besloten heeft om de samenwerking met de Hasseltse ziekenhuizen te versterken. In het zuiden ligt de campus Bilzen van het AZ Vesalius (Tongeren) en in het noorden ligt het ziekenhuis Maas en Kempen met een campus te Maaseik en te Bree. Naar het oosten toe stuit men een paar kilometer over Lanaken op de Nederlandse grens.

•

Het ziekenhuis heeft heel wat formele samenwerkingsverbanden (in het kader van neurochirurgie, NIC, nefrologie, de zorgprogramma’s oncologie en cardiale pathologie…). Het is samen met het Mariaziekenhuis van Overpelt partner in het ziekenhuis Maas en Kempen en in het Revalidatie en MS-centrum te Overpelt. Deze vier ziekenhuizen samen werken nu aan de uitbouw van een revalidatienetwerk. Via de vzw Limburgs Oncologisch Centrum biedt men in associatieverband met de ziekenhuizen van Hasselt radiotherapie aan te Genk. Via de vzw Limburgs PET centrum (associatie met het Virga Jesseziekenhuis, AZ Salvator Sint-Ursula, UZ Leuven, AZ Vesalius Tongeren, Mariaziekenhuis en OCMW Hasselt) komt er een PET-CT te Hasselt (AZ Salvator Sint-Ursula). Samen met het Mariaziekenhuis, het OPZ Rekem en het Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria uit Sint-Truiden en door afbouw van bedden kon naast het ziekenhuis het Kinderpsychiatrisch Centrum opgericht worden. Over de grens heen wordt met het Maaslandziekenhuis te Sittard samengewerkt (neurochirurgie, elektronisch medisch dossier).

•

Naar aanleiding van de fusie ging het ziekenhuis op zoek naar een optimale organisatiestructuur. Zo ontstond het concept van patiëntenprogramma’s (clustering van relatief samenhangende medische diensten, en aangestuurd door een programmamanager en een medisch coördinator) in functie van het traject van de patiënt. Daarop werd een divisiemodel gebouwd. In functie van de aansturing van en het overzicht op het geheel worden op alle niveaus beleidsplannen opgesteld en halfjaarlijks geëvalueerd. Centraal volgt men trimestrieel een aantal parameters op via Balance Score Cards.

Sterke punten •

9

Kwaliteit en patiëntveiligheid worden hoog in het vaandel gedragen. o Heel wat diensten in het ziekenhuis behaalden een ISO-certificaat of een specifieke accreditatie. o Bepaalde wetenschappelijke medewerkers kregen een vorming rond kwaliteit voor toepassing in hun specifieke context (IVF, anatomopathologie). o In het ziekenhuis wordt sinds een aantal jaren gewerkt met 21 klinische paden. Recent kwam er een transmuraal pad “borstcarcinoom”, in samenwerking met Listel (het Limburgs overleg voor Samenwerkingsinitiatieven in de thuiszorg en multidisciplinaire navorming in de EersteLijnsgezondheidszorg), waarbij alle intra- en extramurale partners betrokken werden. o Het ZOL kent een semi-universitaire werking. Er wordt erg vaak meegewerkt aan wetenschappelijk onderzoek. Veel van de artsen zijn als docent aangesteld aan de

UHasselt. Verder is het ZOL is een belangrijke opleidingsplaats voor studenten en GSO’s (50 GSO’s). o Het ziekenhuis speelt een belangrijke rol op het vlak van het (nationale) beleid rond patiëntveiligheid. De patiëntveiligheidscultuurmeting die hier werd vertaald en gehervalideerd, maakt deel uit van de eerste fase van de federale proefprojecten. •

De Raad van Bestuur is tamelijk professioneel samengesteld. Bovendien heeft men, ondanks de politieke achtergrond van een deel van de leden, oog gehad voor de continuïteit: zo veranderen de bestuursleden niet mee met iedere nieuwe samenstelling van de OCMW-raad.

•

Er is veel aandacht voor financiële toegankelijkheid: erelonen zijn beperkt en alle artsen hanteren conventietarieven. Via de website hebben patiënten zicht op prijsindicaties voor heel wat ingrepen.

•

Het ethisch comité is erg actief en besteedt veel aandacht aan communicatie. Op de website van het ziekenhuis zijn bv. de contactgegevens, de opdrachtverklaring van het comité medische ethiek en de procedure voor het indienen van een studie terug te vinden. Het comité medische ethiek (CME) organiseert overlegplatforms/discussieforums op afdelingsniveau, deze worden klinieken in ethiek of moreel beraad genoemd. De bedoeling is om hiermee een bijdrage te leveren aan de ethische cultuur, en elkaars standpunten en waarden beluisteren.

•

Naast het advies van het CME over euthanasie is er een zeer gedetailleerde procedure (met stappenplan, voorschrift apotheek, toedieningsprocedure opgemaakt door de anesthesisten …) uitgeschreven.

Non-conformiteiten •

Het ziekenhuis beschikt voor geen van de drie campussen over een geldig brandweerverslag en/of brandveiligheidsattest betreffende de totaliteit van de campus.

•

Verschillende verpleegafdelingen zijn gemengde afdelingen bestaande uit C- en/of Dbedden met G-bedden (LB2, LC1, W2) of G met bedden Sp-chronisch (LB0). Daarnaast worden de gynaecologische patiënten steeds op de materniteit opgenomen. Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden: ⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep. ⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. ⇒ Er is structurele multidisciplinariteit. ⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. ⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. ⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren.

10

De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden. •

Niet alle 75 plussers worden gescreend op een geriatrisch zorgprofiel zoals omschreven in het zorgprogramma voor geriatrische patiënten. Op korte termijn zal dit ziekenhuisbreed gebeuren a.h.v. GRP.

•

Het ziekenhuis heeft recent wel enkele ideeën omtrent kindvriendelijkheid op papier gezet maar deze zijn nog niet ziekenhuisbreed gekend en geïmplementeerd. Een kindvriendelijke cultuur is nog niet overal in het ziekenhuis even sterk aanwezig: - ouders mogen niet steeds bij hun kind blijven voor en na een operatie, - rooming-in is niet steeds mogelijk, - kinderen liggen soms samen met volwassenen op de recovery, - in de chirurgische daghospitalen en de operatiekwartieren zijn maar weinig tot geen kindvriendelijke aanpassingen.

Tekortkomingen •

Het beleid rond fixatie werd gebruiksvriendelijk uitgewerkt met een flow-chart en een observatiefiche. Nochtans blijven er nog een aantal verbeterpunten in het beleid en in de praktische toepassing ervan. o De procedure dient nog aangevuld te worden met richtlijnen omtrent het juiste gebruik van fixatiemiddelen. o Verder dient ze aangepast te worden inzake de fixatie met een lendengordel, aangezien er soms met een lendengordel gefixeerd en niet steeds met een 3-puntsof 5-puntsfixatie, wat een veiligheidsrisico inhoudt. o Chemische fixatie wordt niet beschouwd als fixatie. Bij nazicht bleek een verwarde patiënt drie dagen zwaar gesedeerd te zijn, zonder dat dit als fixatie vermeld werd. o Alternatieven voor fixatie worden in de procedure beschreven. In dossiers staat echter niet beschreven welke alternatieven/risico’s met de familie besproken werden; o In de praktijk wordt de bestaande procedure niet steeds gevolgd. Bij controle van dossiers bleek er soms niets genoteerd, of ontbrak de reden van fixatie, waren er geen notities rond het verhoogd toezicht en werd niet bij elke briefing een evaluatie van de maatregel gepland; De fixatieprocedure dient aangevuld te worden, en actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers, met aandacht voor het overleg met patiënt, familie, arts en team…, richtlijnen voor alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis en uniforme en nauwgezette verslaggeving.

• Vanuit de directie worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op alle afdelingen aangemoedigd. Dit is ook telkens duidelijk opgenomen in alle competentieprofielen. Tijdens de audit blijkt dat deze forums nog niet op alle diensten systematisch ingeburgerd zijn en men dus blijvend inspanningen zal moeten leveren met betrekking tot sensibilisatie. • 11

Op dit moment is het zorgendossier erg versnipperd en onoverzichtelijk. Elke disciplines gebruiken een eigen, meestal papieren, dossier. Daarnaast gebruiken sommige disciplines

een elektronisch medisch dossier. Verpleegkundigen hebben een papieren dossier. De andere zorgverstrekkers (kinesitherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten…) noteren vaak in een eigen dossier dat op de verpleegafdeling niet voorhanden is. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. •

Alle gegevens van het patiëntendossier zijn niet steeds eenvoudig raadpleegbaar. Er zijn geen duidelijke richtlijnen i.v.m. de termijnen voor het archiveren van patiëntendossiers. Verpleegdossiers worden een hele tijd na de opname bewaard op de verpleegafdeling waar de patiënt laatst verbleef (tot 6 maanden na ontslag). Sommige medische disciplines bewaren hun medische dossiers zelfs op dienst. In het centraal medisch archief worden patiëntendossiers per discipline geklasseerd. Vanuit het opzicht toegankelijkheid en integratie van informatie lijkt het nuttiger om alle verpleegkundige, paramedische en medische dossiers per patiënt op een eenvormige en centrale manier in het ziekenhuis te archiveren.

•

Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van risicomanagement. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie in dit ziekenhuis zijn: o Meer dan de helft van de medicatie wordt afgeleverd op basis van een verpleegkundig voorschrift; o Medicatie wordt soms uit verpakking gehaald bij het klaarzetten; o Medicatieschema’s worden niet steeds of pas na toediening geautoriseerd door de arts; o Medische orders worden niet steeds geautoriseerd; o De medicatie van de patiënt wordt enkel op kamernummer bewaard en niet op kamernummer en patiëntennaam; o Een geneesmiddel in een geopende verpakking werd verkeerd gestockeerd in de voorraadkast; o De procedure omtrent de controle en opvolging van de koelkasttemperatuur wordt niet steeds consequent uitgevoerd. Zo werd vastgesteld dat op LB2 verschillende dagen ofwel de minimum ofwel de maximum temperatuur overschrijden werd, zonder dat hier de gepaste acties op werden genomen; o De stock van de narcotische analgetica klopt niet steeds (GC20); o Posologie, dosis, toedieningsweg en uur van toediening wordt niet steeds vermeld (eerste opvang spoed); o Toegediende medicatie is niet steeds afgetekend door verpleegkundigen (eerste opvang spoed); o De reden voor de niet-toediening van medicatie is niet steeds vermeld.

•

Tijdens de audit werden verschillende zorgverleners gezien die nog horloges en juwelen droegen, hoewel het beleid rond handhygiëne dit niet toelaat. Het blijft belangrijk de toepassing van richtlijnen inzake handhygiëne consequent op te volgen.

Aanbevelingen 12

•

We bevelen aan om de divisiestructuur te evalueren naar indeling (toewijzen van afdelingen aan patiëntenprogramma’s), bevoegdheden en verantwoordelijkheden, taakafbakening, informatiedoorstroming, transparantie, overlegstructuren.

•

Het terugkoppelen van beleidsinformatie naar de afdelingen en diensten is nog beperkt, en niet steeds aangepast aan de behoeften. Om de hoofdverpleegkundigen en diensthoofden beter te ondersteunen in hun managementsfunctie bevelen wij aan om dit verder uit te werken.

• Het opstellen en uitwerken van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, gebeurt in dit ziekenhuis nog in zeer beperkte mate. We bevelen aan om, naast beleidsplannen per afdeling, ook jaarverslagen op te maken waarbij het medisch, het verpleegkundig en het paramedisch luik geïntegreerd wordt. Daarin kunnen naast activiteitencijfers ook kwaliteitsparameters worden opgenomen. Men kan vermelden welke doelstellingen wel of niet werden gerealiseerd en de eigen sterktes, zwaktes, opportuniteiten en eventuele bedreigingen kunnen worden weergegeven, zodat dit synthesedocument als basis kan dienen voor volgend beleidsplan. •

Advies om meer patiëntenbrochures te vertalen (Turks, Italiaans, Arabisch).

•

Advies om patiënten preciezer te informeren over de kostprijs voor een afschrift van een medisch dossier. In de communicatie aan patiënten staat enkel vermeld ‘U kan tegen kostprijs een kopie aanvragen van uw dossier’.

•

We bevelen aan een aantal parkeerplaatsen op de benedenverdieping op te offeren om bredere parkeerplaatsen te bekomen. Nu kost het voor heel wat mensen veel moeite om in en uit de parkeerplaats te rijden, of nemen ze twee plaatsen in omdat ze anders niet kunnen in- of uitstappen. Verder lijkt het ons nuttig de signalisatie op de bezoekersparking te herbekijken. Nu is het vanuit de wagen bij het binnenrijden niet duidelijk waar de zones met parkeerplaatsen voor gehandicapten zich bevinden. Het gebruik van meer kleuren of specifieke tekeningen zou kunnen bijdragen tot een betere oriëntatie of het duidelijker zichtbaar maken van voorbehouden gedeelten (dagziekenhuis).

13

Artikel IV.

Medisch beleid


De hoofdgeneesheer is voltijds aangesteld. De hoofdgeneesheer beschikt over administratieve ondersteuning en twee beleidsmedewerkers.

•

In ZOL werken meer dan 200 artsen. Er zijn 35 medische diensthoofden.

•

Binnen de divisiestructuur staat aan het hoofd van elk van de zeven patiëntenprogramma’s een medisch coördinator en een programmamanager. Medisch coördinatoren en programmamanagers zijn lid van het managementcomité A.

Sterke punten •

Er is veel aandacht voor kwaliteit binnen het medisch departement: o Er is een voltijds arts beleidsmedewerker voor kwaliteit en patiëntveiligheidsprojecten. o De balance score card bevat een aantal klinische indicatoren (bv. decubitus, MRSA, valincidenten, opvolging procedures). o Heel wat medische disciplines doen mee aan (inter)nationale benchmarkings (bv cardiochirurgie, neonatologie, IVF). o De hoofdgeneesheer doet regelmatig steekproefcontroles van de medische dossiers op basis van de dagelijkse overzichtslijsten van overleden patiënten in het ziekenhuis. o De ombudsman is deel van het medisch departement. Informatie vanuit klachten wordt systematisch gebruikt voor verbetermogelijkheden.

•

Het systeem van inslapende medische permanenties is in het ZOL zeer sterk uitgebouwd. Op campus Sint-Jan zijn er ’s nachts en in het weekend 7 inslapende artsen (specialisten en GSO ’s, minstens derdejaars). Naast de permanenties voor het beddenhuis, voor IZ en spoed, zijn er daarnaast ook inslapende artsen voor radiologie, MIC, NIC en cardiologie. Ook op de campi André Dumont en Sint-Barbara zijn er ’s nachts en in het weekend inslapende artsen (vnl. externe omnipractici die van het ziekenhuis een opleiding resuscitatie hebben gekregen).

•

Er zijn veel participatiemogelijkheden voor de artsen aan het beleid van het ziekenhuis: o Medisch coördinatoren zijn lid van het managementcomité A en van de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid. o De voorzitter van de medische raad is lid van de zorgstrategische commissie. o Jaarlijks is er een beleidsplandag waarop o.a. alle medische diensthoofden zijn uitgenodigd.

14

•

Van de medisch coördinatoren wordt verwacht dat ze één à twee halve dagen per week spenderen aan coördinatietaken voor hun patiëntenprogramma. Zij krijgen hiervoor een aanzienlijke financiële vergoeding.

•

Associatievorming wordt sterk aangemoedigd door het beheer. Alle artsen van eenzelfde discipline werken samen in associatieverband (er zijn een aantal uitdovende uitzonderingen).

•

De medische raad is erg actief. Er zijn tweemaal per maand vergaderingen, en de vergaderverslagen worden naar alle ziekenhuisartsen verstuurd. De hoofdgeneesheer neemt als permanent uitgenodigde deel aan alle vergaderingen van de medische raad.

•

Er bestaat reeds jaren een gestructureerd overlegorgaan met de huisartsen. Vorig jaar werden in beperkte werkgroepen een aantal specifieke thema’s verder uitgewerkt (bv. berichtgeving vanuit spoed, aanleveringsvorm van labo-uitslagen). Verwijzers hebben een specifieke deelsite op de website van het ziekenhuis.

•

De wetenschappelijke raad van het ziekenhuis organiseert een vormingsprogramma voor geneesheren. Er is maandelijks een multidisciplinair georganiseerd programma voor zowel de eigen specialisten, de assistenten, stageairs, als de huisartsen van de regio.


Medicatievoorschriften worden op tal van afdelingen opgemaakt door verpleegkundigen. Meer dan de helft van de medicatievoorschriften gaan ongetekend naar de apotheek. Medicatievoorschriften worden vaak pas bij ontslag ondertekend door de behandelende arts. Het voorschrijven van medicatie is een medische handeling die niet mag gedelegeerd worden aan verpleegkundigen. Voor courante medicatie kan een staand order opgesteld worden (bv. hoofdpijn, koorts…).

•

De algemene regeling dateert van 1996. Deze werd niet geactualiseerd na de fusie. De gesprekken voor een nieuwe algemene regeling werden recent heropgestart.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een medisch reglement. Er zijn wel een aantal protocollen die specifieke onderwerpen regelen: medische permanentie, antibioticabeleid, intoxicaties, organisatie van spoed en OK. Een aantal onderwerpen van de medische organisatie zijn echter niet vervat in een reglement of procedure, zoals opname, dossiervorming, zaalrondes, ontslag.

Tekortkomingen •

15

De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of beleidsplannen.

o Verschillende medisch coördinatoren nemen onvoldoende hun taak op. Zo waren in 2008 gemiddeld 2,5 van de 7 medische coördinatoren aanwezig op het managementcomité (2 coördinatoren waren slechts aanwezig op één van de 11 vergaderingen van het managementcomité, 1 coördinator was zelfs geen enkele keer aanwezig het voorbije jaar). Op de vergaderingen van de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid was geen enkele medisch coördinator aanwezig in 2008, hoewel zij nochtans worden verondersteld aanwezig te zijn. Niet alle medisch coördinatoren organiseren gestructureerde overlegmomenten met de medisch diensthoofden van hun patiëntenprogramma. o Medische disciplines werken met aparte medische dossiers, die ook apart worden gearchiveerd. o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische diensthoofden en medische coördinatoren. o Er bestaat geen systeem van functionerings- of evaluatiegesprekken binnen het medisch departement. •

•

16

Er wordt niet van alle overlegvergaderingen verslaggeving opgemaakt. Van de 6 vergaderingen van de medische diensthoofden in 2008 werden maar van 2 vergaderingen een verslag opgemaakt. Van de overlegvergaderingen van de hoofdgeneesheer met de medische coördinatoren worden geen verslagen opgemaakt. Er is geen procedure ontslag tegen medisch advies.

Artikel V.

Verpleegkundig beleid

Algemene vaststellingen • Er wordt in het ziekenhuis sinds 2000 gewerkt binnen een divisiestructuur, bestaande uit 7 patiëntenprogramma’s, waarvan 5 primaire en 2 ondersteunende patiëntenprogramma’s. De programma’s werden samengesteld op basis van patiëntengroepen (pathologie, leeftijd, wijze van behandeling …) en de samenstelling werd sindsdien niet gewijzigd. Elk patiëntenprogramma wordt in duobaan aangestuurd door een medisch coördinator (medisch diensthoofd) die aan de hoofdgeneesheer rapporteert en een programmamanager (verpleegkundig) die rechtstreeks aan de algemeen directeur rapporteert en hiërarchisch de hoofdverpleegkundigen aanstuurt. Zorginhoudelijk worden de patiëntenprogramma’s (en afdelingen) ondersteund door zorgcoördinatoren in staffunctie die samen het middenkader vormen (5,75 VTE). Naast de hiërarchische aansturing van de zorgcoördinatoren staat de verpleegkundig – paramedisch directeur in voor de rechtstreekse aansturing van paramedici, psychologen, dienst diëtiek en dienst patiëntenbegeleiding. Binnen het verpleegkundig-paramedisch departement heeft zij de eindverantwoordelijkheid. Daarnaast zijn er nog stafmedewerkers die diverse taken op zich nemen zoals ziekenhuishygiënist, MVG opvolging, verpleegkundig dossier, begeleiding CLP project, begeleiding herintreders …. • Paramedici werken in loondienst en worden hoofdzakelijk aan diensten toegewezen (Geriatrie, revalidatie, IZ, orthopedie, neurologie, heelkunde …). Sinds september 2008 worden zij hiërarchisch aangestuurd door de verpleegkundig – paramedisch directeur. De coördinatie van de paramedische zorg op de werkvloer wordt opgenomen door de hoofdverpleegkundigen. • Om ’s nachts een kwaliteitsvolle zorg te bieden kunnen diensten op alle campussen beroep doen op een mobiele nachtverpleegkundige (‘mobiele waak’). • Er zijn in het ziekenhuis 104 vrijwilligers actief op verschillende afdelingen. Naast de algemeen verantwoordelijke is er op elke campus een aanspreekpersoon vooropgesteld.

Sterke punten • De zorgcoördinatoren zijn volledig vrijgesteld voor zorginhoudelijke ondersteuning van de afdelingen en diensten. Om de voeling met de werkvloer te behouden, werken ze gemiddeld één dag per week mee op één van de verpleegafdelingen die aan hen werden toegewezen. Dit laat eveneens toe dat de toepassing van procedures kan getoetst worden. • Per afdeling worden er jaarlijks beleidsplannen opgemaakt. De input hiervoor wordt zeer breed verzameld (functioneringsgesprekken, klachten, medewerkertevredenheid, 17

patiëntenbevragingen, projecten, beleidsnota’s…). Ter voorbereiding vindt er telkens een afdelingsvergadering plaats. De beleidsplannen worden hafjaarlijks geëvalueerd. •

People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis: o In het kader van een dynamisch HRM beleid is er een nauwe samenwerking van de personeelsdirecteur met de programmamanagers enerzijds (op niveau van de werknemer: mutaties, aanwervingen, loopbaanonderbreking …) en de verpleegkundig directeur anderzijds (aanwervingen en beleidsmatige aanpak). o Men evolueert naar een competentiegericht management, met aandacht voor het coachen van medewerkers. Heel wat initiatieven passen hierin: competentieprofielen voor nagenoeg alle verpleegkundig-paramedische functies, jaarlijks functioneringsgesprek en/of evaluatiegesprek, ontwikkeling van nieuwe instrumenten als evaluatiestaten en afsprakenbladen, praktische training voor hoofdverpleegkundigen in competentiemanagement… o Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor taakuitzuivering (verschillend competentieprofiel gediplomeerde verpleegkundigen en bachelors in de verpleegkunde), vervolmakingsmogelijkheden, aandacht voor balans werk-privé, aandacht voor veiligheid van de medewerker en incentives. Via exitformulieren en interviews tracht men de kennis over eigen sterktes en zwaktes verder uit te breiden. o Men werkt met referentieverpleegkundigen (MVG, decubitus, palliatieve zorgen …) en gespecialiseerde verpleegkundigen (bv. liaisonverpleegkundige endocrinologie, oncologie expert …). o Er is een duidelijk beleid uitgeschreven inzake mutaties, gekoppeld aan procedures. Mutatie wordt hierbij eerder gezien als horizontale carrièrekans, met een stijging van medewerkerstevredenheid en motivatie tot gevolg. o Er is een sterk uitgewerkt beleid inzake inscholing van nieuwe medewerkers waarbij bijscholingsnoden en mogelijkheden ruim aan bod komen en er intervisie voorzien is voor nieuwe medewerkers. Ook reorganisatie van diensten worden gestructureerd begeleid. o Men heeft een omvangrijk beleid uitgewerkt naar recrutering van nieuwe verpleegkundigen (persoonlijke binding van studenten met werkterrein en evaluaties, inzetten van jobstudenten, jobbeurzen…). o Er is een zeer gestructureerde samenwerking met meerdere scholen voor verpleegkunde (overleg, jaarlijkse evaluatie m.b.t. stage per afdeling, onthaalbrochure per afdeling, opleiding en intervisie van stagementoren…). De werkgroep stagementoraat wil de begeleiding van de studenten uniformiseren en optimaliseren en dit resulteerde in o.a. een begeleidingsformulier en stagebelevingsformulier. Verpleegkundigen treden regelmatig op als gastlectoren. Knelpunten en lacunes in kennis en vaardigheden worden gezamenlijk aangepakt (bv. lessen over kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, verpleegkundige administratie…). o Op lange termijn werkt men mee aan de campagne om het beroep van verpleegkunde aantrekkelijker te maken (bv. infonamiddagen).

• Er werden al heel wat initiatieven genomen om de hoofdverpleegkundigen een meer superviserende rol te geven waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen. o De hoofdverpleegkundigen hebben allen een opleiding genoten rond competentiemanagement. Jaarlijks is er een praktische training en tweejaarlijks is er een opfrissing rond het hebben van functioneringsgesprekken. 18

o In de voorbije jaren volgden al 18 hoofdverpleegkundigen een opleiding ‘clinical leadership’ en is er momenteel een groep van zes in opleiding. Zij worden begeleid door één van de stafmedewerkers. De opleidingen gebeuren in samenwerking met 4 andere ziekenhuizen binnen het ziekenhuisnetwerk. o Hoofdverpleegkundigen worden bij de evaluatie van nieuwe medewerkers na negen maanden betrokken bij het officiële selectiegesprek met de programmamanager (overgang naar contract van onbepaalde duur). o Naargelang de noodzaak (bv. zeer grote afdelingen of gespecialiseerde kleine units) wordt er gewerkt met adjunct hoofdverpleegkundigen. • Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werd doorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie en continuïteit ten goede.

Non-conformiteit • Er is een normatief personeelstekort: o 1 VTE vroedvrouwen op MIC; o 6,00 VTE verpleegkundigen op N*; o 1,77 VTE paramedici op G; o 1,86 VTE medewerkers op dialyse; o 1,14 VTE verpleegkundigen op het chirurgisch daghospitaal; o 0,31 VTE psychologen voor de palliatieve functie.

Tekortkomingen • In het huidige organogram van het verpleegkundig departement dienen volgende functies nog nominatief benoemd te worden: o Begeleiders (her)intreders o Coördinator vrijwilligers o Mobiele equipe Verder zou het nuttig zijn aan te geven welke afdelingen tot welk patiëntenprogramma behoren. • Hoofdverpleegkundigen zijn nog te weinig zelf op de hoogte van gegevens betreffende de werking van hun dienst, wat hen in staat moet stellen om zelf een aantal activiteiten te bekijken en bewaken. Zo zijn o.a. resultaten van MVG, patiëntentevredenheid, klachtenrapportage beschikbaar, alsook verbruiksgegevens, kostenbeheersing … maar dit proces verloopt voornamelijk via de programmamanagers en stroomt onvoldoende door tot op de werkvloer.

Aanbevelingen • Niettegenstaande men een minimum aantal uren vorming per vier jaar vooropstelt, zijn er momenteel geen duidelijke richtlijnen inzake personeelsleden die dit quotum niet halen. Vormingen worden door verpleegkundigen individueel bijgehouden op een 19

vormingskaart. Naast de centrale opvolging door de cel vorming binnen personeelsbeleid in het kader van functionele loopbaan (stappen), is niet duidelijk wie tussentijds en na de laatste stap zal instaan voor het opvolgen van deze resultaten. Men wenst dit te integreren in functioneringsgesprekken. We bevelen aan om dit zoals gepland op te nemen als vast item in de evaluatiestaten. • Een aantal diensten (intensieve diensten) kunnen voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek op te leiden voor deze diensten (IZ, OK, spoed). • De directie opteert ervoor om het middenkader en hoofdverpleegkundigen minimum 75 % te laten werken i.p.v. voltijds. Dit kan bovendien gecumuleerd worden met ADV dagen en loopbaanonderbreking, wat de garantie op continuïteit zou kunnen ondermijnen. We bevelen aan dit goed te blijven bewaken. • Slechts een beperkt aantal verpleegkundigen werkt nog uitsluitend in vast nachtdienstverband. Momenteel wordt aan medewerkers geen toestemming meer gegeven om uitsluitend in vast nachtdienstverband te werken en wordt er een beperking van 75% opgelegd, met uitzondering van de mobiele equipe van de nacht (loopwaken). Iedereen werkt minimum 1 à 2 reeksen per jaar overdag. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. • We bevelen aan om (zoals gepland) ook voor de leidinggevende functies (hoofdverpleegkundigen, zorgcoördinatoren, programmamanagers, verpleegkundig directeur…) competentieprofielen uit te werken en op intranet te publiceren, naast de bestaande functieomschrijvingen. Vooral de functies van zorgcoördinator, programmamanager en hoofdverpleegkundige moeten grondig op elkaar afgestemd worden. • Momenteel wordt op sommige afdelingen deels gewerkt met taakverpleging. Vanuit het oogpunt van de patiënt verdient het aanbeveling om overal doorgedreven patiëntentoewijzing toe te passen. De verpleegkundige krijgt door patiëntentoewijzing meer patiëntgebonden verantwoordelijkheden en kan zo via integrerende verpleging de totale zorg voor de patiënt waarnemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. •

We bevelen aan om na te gaan in welke mate de opvang van medewerkers na incidenten structureel kan uitgebouwd worden voor alle diensten en er een actief aanbod kan voorzien worden voor groepen medewerkers, naast het aanbod dat bestaat voor individuele medewerkers.

•

We bevelen aan om hoofdverpleegkundigen bij de initiële aanwervingsgesprekken te betrekken.

20

Artikel VI.

Kwaliteitsbeleid

Algemene vaststelling •

Omwille van de schaalgrootte van het ziekenhuis werd een aangepaste organisatiestructuur uitgetekend. Deze organisatiestructuur omvat ook de elementen om kwaliteit en patiëntveiligheid vorm te kunnen geven, met aandacht voor zowel het verpleegkundig-inhoudelijke luik als het medische luik. De duale programmaleiding en de zorgcoördinator zijn voor deze uitwerking mede verantwoordelijk en het is via deze structuur dat de kwalitatieve ambities naar ziekenhuiswerking moeten gerealiseerd worden. Het werken met beleidsplannen is de kern om kwaliteit binnen dit ziekenhuis vorm te geven en uit te werken tot op de werkvloer. De communicatie en het doorgeven van allerlei kwaliteitsthema’s gebeuren via de klassieke communicatiekanalen en vooral door de duale programmaleiding en de zorgcoördinatoren. Binnen het ZOL zijn diverse comité’s, stuurgroepen en werkgroepen waarbinnen kwaliteitsissues op de agenda worden geplaatst (o.a. stuurgroep kwaliteit, patiëntveiligheid & klachten). De kwaliteitscoördinator en de medisch kwaliteitscoördinator vervullen een belangrijk rol naar sturing, ondersteuning, coaching en uitwisseling van kennis omtrent het kwaliteitsdenken en methodieken evenals het gebruik van de juiste data en de verwerking ervan binnen allerhande methodieken en systemen.

Sterke punten •

Het inscholingspakket van het ziekenhuis Oost-Limburg bevat informatie over het kwaliteitsdenken en veiligheidsmanagementsdenken voor startende verpleegkundigen.

•

De kwaliteitscoördinator/adviseur, de clinical risk manager en de directieleden in het algemeen hebben een grote theoretische kennis van verschillende kwaliteitsmodellen en technieken en zijn in sterke mate vertrouwd met de kwaliteits- en verbetergedachte. Hierbij worden vaak innovatieve methodieken uitgeprobeerd en worden de projecten pas opgestart na een grondige voorstudie/vergelijking. Er worden ook verschillende studies uitgewerkt vanuit de kwaliteitscoördinator en kwaliteitsarts (INR, Prisma-methode…).

•

Het ziekenhuis is een voorloper wat betreft het patiëntenveiligheidssysteem. Er is heel wat studie gebeurd en theoretische kennis vergaard binnenshuis. Dit maakt dat zowel de voordelen als de nadelen van dergelijke systemen gekend zijn. Een patiëntenveiligheidssysteem is hier meer dan louter een melding van incidenten. Een meldingssysteem draagt hier in eerste instantie bij tot de sensibilisering van het patiëntenveiligheidsthema en als aangrijpingspunt voor bespreking, analyse en verbetering. Het meldsysteem, samen met literatuurstudie van incidenten, de klachten (ombuds en medisch) en alles wat met kwaliteit en verbeterprojecten te maken heeft, behoort tot de patiëntenveiligheid en wordt hoog op de agenda geplaatst. Uiteraard heeft elk thema op zich de nodige mensen en middelen om zaken te ondernemen, maar al deze aspecten worden ook samen gelegd en besproken op de stuurgroep om te kijken of hier geen extra linken zichtbaar worden, waar overkoepelend iets moet rond ondernomen worden.

21

De ernstige incidenten zijn meestal niet afkomstig uit meldingen maar worden aangeleverd vanuit de ombudspersoon en de medisch directeur. Hieruit kan men het meeste leren en ideeën distilleren naar verbeteracties. Het meldsysteem op zich heeft al heel wat evolutie en verandering gekend. Momenteel is het bespreken van meldingen een vast item op alle teamvergaderingen op de verschillende afdelingen. Dit biedt heel wat voordelen: een stukje uit het meldingsverslag wordt op het team besproken. De (eventuele) oplossing wordt voorgesteld en besproken. Dit alles wordt naar de kwaliteitscoördinator per mail verzonden. Dit heeft als voordeel dat de melding reeds op de afdeling, met alle medewerkers, wordt doorploegd en (indien mogelijk) opgelost, vooraleer het bij de coördinator komt. Men denkt eraan een soort triage door te voeren op deze meldingen. Zo kan een onderverdeling gemaakt worden naargelang een aantal criteria o.a. meldingen met schade, opgelost / niet opgelost binnen de afdeling, meerwaarde om ziekenhuisbreed uit te spreiden… Het ziekenhuis neemt eveneens deel aan het FOD-project rond patiëntveiligheid. •

De opdrachtverklaring van het ziekenhuis werd met medewerking en afstemming van de verschillende geledingen van het ziekenhuis uitgewerkt. Hieraan werden concrete doelen gekoppeld en een strategisch plan uitgewerkt. De finale versie werd toegelicht op de opdrachtconferentie voor alle ZOL-medewerkers.

•

Een heel uitgebreid kwaliteitshandboek werd opgemaakt en consequent vertaald naar het gekozen EFQM-model. Er is tevens een grondige evaluatie van het algemeen gevoerde kwaliteitsbeleid en van de verplichte en vrije thema’s van 1997-2004.

•

Er werden tal van (proef) projecten buiten en binnen het ziekenhuis opgestart: 4 projecten met Europese steun , Biomed-projecten, Flemish Quality Indicator Project, Vlaams netwerk klinisch verzorgingspaden… en een aantal diensten/afdelingen zijn ISO gecertificeerd (apo/labo/CSA…).

•

Binnen de stuurgroep komt heel wat informatie samen, zowel kwaliteit, klachten en incidenten worden hier besproken. Hierdoor kunnen gemakkelijk en snel linken en inzichten gecreëerd worden, wat de daadwerkelijke verbeteracties ten goede komt.

•

Er vinden zowel externe (o.a. de ISO-gecertificeerde diensten…) als interne audits plaats binnen het ziekenhuis.

•

Een mooi voorbeeld van analyse van klinische performantie (sectio’s) gebeurt op de dienst materniteit waar zowel benchmarking, literatuurstudie, cijfergegevens, dossierstudies en een link met het organisatorisch werken geanalyseerd worden.

•

Het ziekenhuis streeft naar een sterke beheersing en meting van kwaliteitsindicatoren en data. Er is reeds heel wat data aanwezig en heel wat data wordt kritisch geanalyseerd. De aanwerving van een voltijdse arts risk manager, gespecialiseerd in data en de statistische verwerking ervan, schept heel wat mogelijkheden en werkt tevens faciliterend naar de artsen binnen het ziekenhuis. Het belang van te werken met juiste objectieve data en zo inzichten/aanvaarding van knelpunten te creëren, komt meermaals aanbod.

22


Er werd geen alomvattende sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Niettegenstaande bepaalde disciplines een zeer grondige analyse van hun klinische performantie hebben opgemaakt (o.a. door data te genereren en te analyseren, literatuurstudie, dossierstudie, benchmarking…), is dit niet ziekenhuisbreed veralgemeend. Er werd niet voor alle disciplines een even grondige analyse van de klinische performantie opgemaakt. Naast de analyse die dient te gebeuren op basis van de teruggekoppelde data van de overheid (MKG), is het belangrijk dat het ziekenhuis ook een zo volledig mogelijk globaal zicht krijgt op de huidige stand van zaken inzake de medische performantie. Hiervoor dienen de artsen (van alle disciplines) zo ruim mogelijk gegevens te verzamelen, zodat de medische zorg zichtbaar wordt. Deze gegevens dienen het onderwerp te zijn van een sterkte-zwakte analyse, zodat knelpunten en verbeterpunten kunnen gedetecteerd en geprioriteerd worden. Het is belangrijk dat bij deze analyse zoveel mogelijk artsen betrokken worden en gemotiveerde keuzes op ziekenhuisniveau kunnen genomen worden. Het klinische aspect dient duidelijker opgenomen te worden in het kwaliteitsbeleid. Men kan stellen dat vooral de coördinatie en de samenspraak betreffende de algemene gegevensverzameling en analyse nog beter uitgebouwd kan worden over de verschillende medische disciplines/programma’s heen.

•

Er is nog geen procedure voor de bekendmaking van het evaluatierapport uitgeschreven en opgenomen in het kwaliteitshandboek. Er werden tijdens het gesprek wel al ideeën geopperd zoals het intranet, internet, de zolkrant en het zolarium. Ook de procedure, met de afspraken en richtlijnen omtrent het maken van een geldige, geautoriseerde procedure dient opgenomen te worden in het kwaliteitshandboek.

Tekortkomingen •

23

De huidige organisatiestructuur binnen het kwaliteitsbeleid is onvoldoende transparant en garandeert daardoor onvoldoende de efficiëntie: o Er is een sterk wisselende medewerking van de artsen aan’ het kwaliteitsbeleid’ binnen het ziekenhuis vastgesteld, dit zowel beleidsmatig als in praktische uitwerking. Een aantal artsen zijn beleidsmatig en/of praktisch, dynamisch en heel sterk met kwaliteit bezig binnen hun dienst, andere artsen/diensten zijn dit veel minder. De medewerking van de artsen aan het huidige kwaliteitsbeleid dient globaal gezien verhoogd te worden, zodat zoveel mogelijk artsen mee doordrongen worden van het kwaliteitsdenken en doen. o De medewerking van een aantal medische coördinatoren van de patiëntenprogramma’s is momenteel sterk wisselend ingevuld, ook voor wat betreft de medewerking aan kwaliteitsthema’s. Het is belangrijk dat elk patiëntenprogramma een volwaardige invulling krijgt voor alle managementsaspecten. o Het is mogelijk dat de kwaliteitsadviseur niet van alle kwaliteitsprojecten op de hoogte is. Er is geen centraal verzamelpunt van alle mogelijke kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. Het is belangrijk dat er een systeem ontwikkeld wordt waarbij het behoud van het globale overzicht gegarandeerd wordt. Indien dit niet centraal gerealiseerd kan worden is het belangrijk dat duidelijk gecommuniceerd

wordt welke personen deze taken op zich kunnen nemen en hoe deze kennis afgestemd kan worden (bv: de zorgcoördinatoren, de duale leiding…). Een goed werkend overzichtsysteem kan zijn nut hebben tot: - inventarisatie (hiertoe moeten richtlijnen inzake melding van projecten uitgewerkt worden); - coördinatie; - ondersteuning (o.a. aanreiken oplossingen, vermijden van dubbel werk, leggen van linken, stellen van ‘good practices’ …); - opvolging van de verschillende projecten… Dit alles om te komen tot een daadwerkelijk outcome van zoveel mogelijke gerealiseerde projecten. o Momenteel beschikt men niet over een gericht systeem, waardoor kwaliteitsprocedures, richtlijnen, afspraken… gecontroleerd worden in hun praktijkuitvoering. Een gedeelte van de controle naar implementatie wordt wel opgevangen door o.a. de zorgcoördinatoren, clinical leadership…maar dit is niet dé scope binnen hun observaties en/of meelopen in de zorg. Het is belangrijk dat het ziekenhuis de nodige controlesystemen uitwerkt zodat garanties ingebouwd worden dat kwaliteitsprojecten ook daadwerkelijk uitgevoerd, nageleefd en gecontroleerd worden (bv.: interne controles, observaties, inschakelen hoofden, prestatie-indicatoren…). o De doorstroming van de beschikbare data via de programmamanagers naar de werkvloer verloopt niet steeds even optimaal. •

Het kwaliteitsdecreet stelt dat binnen de 4 verplichte domeinen verbeteracties moeten geselecteerd worden. Het is belangrijk dat deze verbeteracties voortvloeien uit een risicoanalyse. Deze globale risicoanalyses binnen deze 4 domeinen ontbreken. De motivatie waarom bepaalde verbeterprojecten opgestart worden, ontbreekt bijgevolg ook. Er is wel een degelijke onderbouwing van elk kwaliteitsproject en/of initiatief op zich, maar geen motivering waarom dit nu juist het prioritair knelpunt is binnen dit ziekenhuis.

•

Beleidsplannen vormen de kern van het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. Niettegenstaande deze beleidsplannen door alle afdelingen zelf zeer uitgebreid werden opgemaakt, kan men een opmerking maken over de opvolging ervan. De meeste doelstellingen zijn geformuleerd in eerder vage termen (o.a. verbeteren, implementeren, uitwerken, verhogen…). Uit gesprek en uit de praktijk blijkt dat voor de doelstellingen geen actieplan is uitgewerkt en dat hier geen timing aan gekoppeld werd, wat hun opvolging bemoeilijkt. Hierdoor worden sommige doelstellingen niet behaald in het vooropgestelde jaar en verschoven naar het volgende jaar. Het is belangrijk voor stuwing en voortgang van het project dat men de voorziene actiestappen uitschrijft, gekoppeld aan een duidelijke timing, zodat deze duidelijk geëvalueerd kunnen worden. Belangrijk bij dit alles is dat de verbeteracties ook opgevolgd en bijgestuurd worden waar nodig. Dit zou een taak zijn van de zorgcoördinators, maar hoe ver deze taakinvulling moet gaan is niet helemaal duidelijk en ook niet of deze opdracht overal op dezelfde manier wordt ingevuld.

•

De verbeterdoelstellingen in het kwaliteitshandboek zijn niet allemaal even meetbaar opgesteld (bv: het verbeteren van, het opmaken van…). Een aantal doelstellingen zijn meer borging dan verbeteringen. Metingen op zich kunnen niet als verbeterdoelstelling weerhouden worden. Het is ook niet steeds duidelijk welke doelstellingen ‘echte’ knelpunten zijn en welke doelstellingen prioritair opgevolgd moeten worden.

24

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het coachingsproces van de zorgcoördinatoren door de kwaliteitsadviseur verder uit te bouwen en telkens de link te maken naar hun taakomschrijving. Het is belangrijk dat een duidelijke omschrijving van verwachtingen en invulling van deze bijkomende taken uitgewerkt wordt (o.a. ondersteuning bij opmaak procedures).

•

We bevelen aan om de gebruiksvriendelijkheid van de zoekfunctie van de procedures op het intranet te bewaken. Men is zich bewust van de veelheid aan procedures en het belang van een zo efficiënt mogelijke zoektocht. Recent werden dan ook een aantal verbeteringen voorgesteld en aangebracht. Een oplijsting van mogelijke knelpunten en verbeterpunten vanuit de verschillende werkniveaus zou hierbij een hulp kunnen zijn.

•

We bevelen aan om de doelstellingen in de beleidsplannen te catalogiseren en zichtbaar op te delen. Bijvoorbeeld zou men een opdeling kunnen maken in loutere metingen en registraties, een gedeelte borging (en opvolging) van wat reeds goed gaat en zo gehouden moet worden, en een gedeelte welke handelt over nieuwe verbeteracties/projecten…

•

We bevelen aan het idee om de Balance Score Card uit te breiden met een klinisch/medisch luik, door te voeren. Dit zou met ter tijd een stimulans kunnen zijn voor alle disciplines om klinische data in te voeren en te monitoren. Deze BSC zou op zijn beurt ook een opening kunnen maken voor een meer uitgebreidere en gecoördineerde klinische SWOT-analyse. De BSC zou ook nog meer indicatoren, welke een echte link hebben met de kwaliteitsvolle patiëntenzorg, kunnen integreren (bv.: gegevens rond medicatievoorschriften, de resultaten van de controle op steriliteit van instrumenten, aantal gevolgde G-adviezen…).

•

We bevelen aan om de analyses van de interne auditor ook kenbaar te maken aan de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid. Ook de rol en de samenstelling van het auditcomité kan duidelijker gecommuniceerd worden naar de medewerkers belast met kwaliteit.

•

De medisch kwaliteitscoördinator wordt in een aantal gevallen door de artsen gevraagd om hen op cijfermatig vlak bij te staan. Dit is een evolutie die zeker gestimuleerd en uitgebreid moet worden. Investeren in projecten, welke ook een duidelijk inzicht en meerwaarde teweeg brengen voor de artsen kan het kwaliteitsdenken bij artsen ziekenhuisbreed bevorderen. De juiste data kunnen voorleggen en hierop verder werken levert objectieve en ontegensprekelijke inzichten op. Beide kwaliteitscoördinatoren zijn hiervan doordrongen. Het is belangrijk dat zij de nodige faciliteiten krijgen om hiermee aan de slag te kunnen gaan.

•

Momenteel zijn de medewerkers van op de werkvloer al betrokken bij de analyse van incidenten. Zij kunnen echter nog meer betrokken worden bij de verdere uitwerking van verbeteracties (bv. deelname aan de stuurgroep of expertgroepen).

25

•

Een aantal incidenten worden geanalyseerd (bv. via Prisma–methode) en teruggekoppeld aan de leiding van de dienst vanwaar de incidenten afkomstig zijn. Er is vanuit het beleid geen direct zicht op de opvolging van deze meldingen op dienstniveau. We bevelen aan een systeem te ontwikkelen waarbij ook deze opvolging kan gebeuren.

•

We bevelen aan om het ‘triagesysteem’ door te voeren, door de meldingen op te delen in criteria, wordt ook de opvolging ervan meer zichtbaar. Men kan direct de meldingen selecteren welke nog geen oplossing gevonden hebben en deze meldingen waarvan het belangrijk is de oplossing ziekenhuisbreed door te voeren.

26

Artikel VII. Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s Sectie VII.1

Verpleegafdelingen


De volgende afdelingen werden bezocht: o LC1 (heelkunde, interne, geriatrie en niet-chirurgisch daghospitaal) o LB2 (31 bedden pneumologie, dermatologie, geriatrie, cardiologie en slaaplabo)

Sterke punten •

De tijdstippen waarop, bij gefixeerde patiënten, verhoogd toezicht wordt uitgevoerd, worden genoteerd en geparafeerd op het fixatieblad.

•

Er is een mooi uitgewerkt project rond schimmelinfecties bij mondzorg, dit heeft geleid tot verscheidene nieuwe richtlijnen in de verzorging (bv.: elke dag nieuw aerosolapparaat, flyers, dossierrichtlijnen…).

•

Bad/douche-momenten worden mee opgenomen in de zorgplanning.

Tekortkomingen •

De reden en het fixatiemateriaal staat niet altijd in het standaarddocument genoteerd. Het standaarddocument voorziet ook geen plaats voor notities omtrent informatie aan de arts en aan de familie. Deze info is soms wel terug te vinden in het verpleegkundig of medisch dossier, maar niet altijd. Het is belangrijk dat de afgesproken richtlijnen omtrent de notities aangaande procedure-fixatie ook een weerslag kunnen vinden in het standaarddocument (o.a. info arts en familie, startuur…)(LB2).

•

Bij de DNR-codering noteert men niet steeds de melding/bespreking ervan met de familie op het standaardformulier. Deze informatie stond ook niet op een ander plaats in het dossier.

•

Er is niet altijd een apart bureel voor de hoofdverpleegkundigen voorzien (LB2).

27

Sectie VII.2

Materniteit, MIC, verloskwartier en melkkeuken


De kraamafdeling bevindt zich op GJ10. GJ10 is een gemengde afdeling: zowel pas bevallen moeders (met hun baby’s) als gynaecologiepatiënten (1013 in 2008) worden op de afdeling opgenomen. In totaal zijn er 52 bedden. Deze zijn verdeeld over 6 tweepersoonskamers, 34 éénpersoonskamers (waarvan 6 ‘grote’ kamers en 2 luxe kamers) en 2 driepersoonskamers. 10 éénpersoonskamers zijn voorzien van een sas, hiervan hebben er 7 geen babyfaciliteiten.

•

Het verloskwartier in het ZOL beschikt over vier arbeidskamers en drie verloskamers. In 2008 waren er 2071 bevallingen. Sectio’s gaan door in de operatiezaal.

•

Aanpalend aan de afdeling GJ10 en het verloskwartier bevindt zich de MIC afdeling. Deze afdeling beschikt over 8 bedden, verdeeld over 3 éénpersoonkamers, 1 tweepersoonskamer en 1 driepersoonskamer. De 8 bedden zijn voorzien van centrale monitoring, 2 éénpersoonskamers zijn voorzien van een sas. De bezetting in 2008 bedroeg 105%. Twee tweepersoonskamers van afdeling GJ10 worden wegens plaatsgebrek frequent gebruikt ter observatie van moeders met een hoogrisicozwangerschap. Deze moeders worden verzorgd door de personeelsequipe van de MIC-afdeling.

•

De diensten medische beeldvorming en het operatiekwartier liggen op hetzelfde niveau als de afdeling GJ10, MIC-afdeling en het verloskwartier.

•

Voor rooming-in vraagt men 15 €, hierin zijn de drie maaltijden inbegrepen. Enkel op de driepersoonskamers is rooming-in voor de partner niet mogelijk.

•

Gemiddeld start 76% van de moeders met borstvoeding en is dit bij ontslag 65%. Men beschikt over een lactatiedeskundige. Praktisch alle verpleegkundigen binnen het patiëntenprogramma ‘Moeder en Kind’ hebben een cursus van 20 uren over borstvoeding gevolgd.

•

De medische equipe bestaat uit 14 gynaecologen-verloskundigen. Hiervan leiden 3 gynaecologen de MIC-afdeling. De permanentie wordt uitgevoerd door assistenten in opleiding, onder supervisie van één van de gynaecologen.

•

Moeders bevallen in de mate van het mogelijke met hun eigen gynaecoloog. Tijdens de nacht valt men terug op een gezamenlijk georganiseerde wachtdienst. In het weekend en tijdens verlofperiodes spreken de moeders en gynaecologen onderling af of valt men terug op de wachtdienst.

•

Het inductiepercentage in 2008 bedroeg 18,6 % (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%) en het sectiopercentage was 23,2 % (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). 78,5% beviel met epidurale analgesie. (Vlaams gemiddelde = 67,4%). In 2008 waren er 12 perinatale overlijdens.

28

•

Zowel de kraam/gynaeco afdeling, het verloskwartier als de MIC- afdeling beschikken over een eigen personeelsequipe en hoofdverpleegkundige. Tussen de groepen is er frequent uitwisseling en alle vroedvrouwen doen nachtdiensten. De minimumpermanentie, tijdens de nacht, bestaat uit 6 vroedvrouwen.

Sterke punten •

GJ10 werd in 2005 gerenoveerd en is een heel ruime afdeling met veel opbergmogelijkheden, ruime badkamers en douchecabines, een ruime dagzaal en een aparte keuken / vergaderzaal waar o.a. demonstraties worden gegeven over het klaarmaken van flesvoedingen.

•

Doordat er verschillende dokters aan de dienst verbonden zijn streeft men naar een gestructureerd zorgproces. Zo zijn er heel wat klinische paden waaronder postpartum vaginale bevalling, baby, postpartum sectio. Deze klinische paden worden om de twee jaar herzien. Ook op de MIC-afdeling zijn heel wat protocols uitgewerkt om te streven naar een optimale zorgverlening (protocol zwangerschapsdiabetes, premature arbeid, anti-trombosepreventie, transfusiereactie, cerclage, opname en ontslag)

•

Er is veel aandacht voor psychologische en sociale patiëntenbegeleiding. Naast de psychologe (vooral voor begeleiding van oncologiepatiënten en IVF) zijn er ook borstverpleegkundigen en een vroedvrouw die de patiëntenbegeleiding doet. Zij zijn aanwezig op de patiëntenbespreking op GJ10 en op de MIC-afdeling. Tijdens 3 halve dagen van de week kan de geboorte-aangifte op de afdeling zelf gebeuren en hoeft men hiervoor niet naar het gemeentehuis.

•

Men slaagt er in om tal van projecten uit te werken, bv. borstvoedingssleutels (MIC) om moeders vroegtijdig te sensibiliseren om te kiezen voor borstvoeding, uitwerking van folder ‘uw kleinkind en borstvoeding’, GVO-ontslagprotocol, … Ook de recent opgestarte nieuwsbrief over borstvoeding is een positief initiatief.

•

Tijdens de sollicitatiegesprekken voor de aanwerving van vroedvrouwen zijn de hoofdverpleegkundigen aanwezig.


Daar GJ10 een gemengde afdeling is worden er systematisch heelkundige en interne patiënten opgenomen op de kraamafdeling. Er zijn geen richtlijnen opgesteld op basis van adviezen van het comité voor ziekenhuishygiëne i.v.m. (contra)indicaties, kamer- en patiëntentoewijzing.

•

Op het moment van de audit is er voor GJ10 geen huishoudelijk reglement beschikbaar.

•

Men dient voor 8 MIC bedden 12 VTE vroedvrouwen te voorzien. Er blijkt voorzien te zijn in 11 VTE, wat dus een tekort is van 1 VTE.

29

Volgens de wetgeving moet er op de MIC-afdeling 24 uur op 24 uur minstens 2 vroedvrouwen aanwezig zijn. Uit het huishoudelijk reglement van de MIC en gesprek blijkt dat de 2de vroedvrouw zich bevindt op de dienst verloskwartier.

•

De MIC beschikt niet over een jaarverslag.

•

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met de gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg, zoals o.a. post operatieve wondinfecties na sectio, sterfte bij sectio, verblijfsduur bij opname, sfincterscheur, postpartumtransfusie, perinatale sterfte, medewerkers- en patiëntentevredenheid en dit te koppelen aan het beleidsplan met SMART geformuleerde doelstellingen.

•

Aanbeveling om alle personeelsleden een opleiding te laten volgen inzake slecht nieuws gesprek.

Melkkeuken Algemene vaststellingen •

De melkkeuken is gelegen naast GJ10 en bestaat uit drie lokalen. Een lokaal, beschouwd als clean room heeft een LAF kast voor de bereiding en portionering van de voedingen, koelkasten voor berging en bewaring van de bereide voedingen, een ruimte voor berging van waterflessen, en kasten voor berging van dozen melkpoeder (van de buitenverpakking ontdaan). Een tweede lokaal (ontvangstruimte) heeft een wasmachine voor reiniging en ontsmetting van gebruikte materialen, kasten voor berging van reservematerialen en melkpoeders nog voorzien van de buitenverpakking. Een derde lokaal doet dienst als administratieve ruimte. Lokaal 1 en lokaal 2 zijn toegankelijk via lokaal 3.

•

De flesjes worden voor 24 uur klaargemaakt. Er wordt enkel gewerkt met wegwerpflesjes.

•

Het personeel bestaat uit een vaste equipe, bestaande uit verpleegkundigen en zorgkundigen.

•

De kant en klare melkvoeding wordt in individuele flesjes geleverd en wordt op de GJ10 zelf geopend en voorzien van een wegwerpspeen vlak voor toediening. Het aandeel van de bereide melk is 60% en kant en klare melk is 40%.

Tekortkoming •

30

Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.

o Het transport van de bereide melk van de melkkeuken naar de GJ10 gebeurt niet gekoeld. o In de koelkast van bereide melk werd er ook ether bewaard. o Er is geen permanente vorming (HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) voorzien en in 2008 werd er geen specifieke vorming gevolgd inzake melkbereiding en -bewaring.

Sectie VII.3

N*-functie en NIC-dienst


De functie N* en de NIC-dienst zijn architectonisch gescheiden, maar zijn aanpalend. De NIC bestaat uit 3 zalen, met respectievelijk 6 à 7 couveuses, 4 couveuses en 5 couveuses. Daarnaast is er een afzonderingsbox, en een afkolfruimte. N* bestaat uit een verpleegpost en een klein lokaal. Er is plaats voor maximaal 4 bedjes.

•

De NIC telt 17 bedden en kende in 2008 een bezetting van 91,9%. N* had een bezetting van 62.5%.

•

De personeelsequipe van NIC staat ook in voor de verzorging van de kindjes op de N*functie. Een paar maal per jaar, op piekmomenten, komen verpleegkundigen van de kinderafdeling de kinderen van N* verzorgen, of worden de kinderen van N* getransfereerd naar de kinderafdeling.

•

De hoofdverpleegkundige van NIC is ook hoofdverpleegkundige van N*. De personeelsequipe van NIC bestaat in juni 2009, incl. de hoofdverpleegkundige, uit: 1,98 VTE vroedvrouwen, 26,86 gegradueerde pediatrisch verpleegkundigen, 6,32 VTE gegradueerde ziekenhuisverpleegkundigen, 1,34 VTE gebrevetteerde ziekenhuisverpleegkundigen, 0,35 VTE secretaresse en 0.97 VTE logistiek assistenten. Van de 44 gegradueerde verpleegkundigen en vroedkundigen zijn er 39 met een bijzondere bekwaming in neonatologie. Er zijn vacatures lopende voor verpleegkundigen op de neonatale afdeling, tijdens de zomermaanden zullen 4 nieuwe verpleegkundigen starten.

•

De verpleegkundige permanentie bestaat uit 7-6-5 verpleegkundigen tijdens de drie shifts.

•

De medische equipe bestaat uit 3 neonatologen. Er is ook een arts-specialist-in-opleiding op NIC.

•

De inslapende medische permanentie voor NIC wordt ingevuld door de 3 neonatologen, de pediaters met ervaring in neonatologie en een derdejaars GSO.

•

Er is wekelijks een patiëntenbespreking tussen artsen en verpleegkundigen. Er is patiëntentoewijzing voor artsen en verpleegkundigen. Briefings tussen verpleegkundigen gebeuren aan bed.

31

•

Eind 2009 zijn verbouwingswerken gepland voor NIC en N*. De ruimte voor N* zal veel groter worden, met afschermbare plaatsen per bedje en een sofazetel per positie. Op de NIC blijven de couveusezalen onveranderd qua grootte, maar zullen er bijkomende ruimtes komen. Er zal dan een aparte kamer voor rooming-in zijn op NIC, en meer bergen gespreksruimte.

Sterke punten •

•

•

De neonatale afdeling beschikt niet alleen over een algemene infobrochure. Daarnaast is er een brochure over borstvoeding voor een te vroeg geboren baby, en eentje over borstvoeding voor een voldragen baby op de afdeling neonatologie. Er is een brochure ivf ontslag ‘bijna naar huis’. Verder is er een erg mooie brochure ‘afscheid nemen’ voor ouders wiens baby overleed. Men beschikt over tal van registratiegegevens: o Er worden cijfergegevens bijgehouden i.v.m. borstvoeding. o Er werd twee jaar geleden een kwaliteitsproject opgezet betreffende medicatiefouten. Zo werd een procedure ingevoerd met dubbele controle, en is er een systeem opgezet voor registratie van medicatiefouten. Deze registratie wordt besproken in een werkgroep binnen de dienst. o Klinische indicatoren worden internationaal gebenchmarkt. Nagenoeg alle verpleegkundigen van NIC hebben een bijzondere bekwaming in neonatologie. Er is een kinderpsychologe beschikbaar voor NIC, MIC en kinderafdeling. De kinesisten op NIC zijn specifiek opgeleid (VOJTA) en komen tweemaal/dag.


Er is een normatief personeelstekort voor de NIC – dienst en voor de N*: o Voor N* dient men, bovenop de bestaffing voor NIC, over 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie te beschikken. Deze equipe maakt in de praktijk deel uit van de kinderafdeling en wordt niet ingezet op N*. Hierdoor is er normatief tekort van 6 VTE voor N*. o Aan de NIC-dienst moet tenminste één voltijds equivalent administratieve kracht verbonden zijn.

•

De N*-eenheid beschikt over onvoldoende plaats. Op piekmomenten worden kinderen van N* om deze reden soms getransfereerd naar de kinderafdeling. Op het moment van de audit verblijven 4 baby’s op N*. Drie bedjes staan in het babylokaal, terwijl er eentje wegens plaatsgebrek in de verpleegpost staat.

•

De NIC-dienst heeft geen jaarverslag. Er wordt jaarlijks wel een beleidsplan opgemaakt. In een jaarverslag zou men een overzicht kunnen geven van alle indicatoren en registratiegegevens waarover men beschikt, eventueel met benchmark, van de

32

kwaliteitprojecten, van de knelpunten en realisaties, en van de doelstellingen i.f.v. de toekomstvisie. Op deze manier zou het beleidsplan beter gekaderd worden in een bredere visie van de dienst. •

Het laatste overleg van MIC, NIC en hun verwijzende ziekenhuizen dateert van 2005. Dit overleg zou minstens tweemaal per jaar moeten plaatsvinden.

Tekortkomingen •

De architectuur van de NIC-dienst voldoet niet meer aan de huidige inzichten qua zorgorganisatie en de hedendaagse verwachtingen inzake comfort en privacy: - De zalen zijn té beperkt qua ruimte. Hoewel ouders 24u/dag welkom zijn, voldoet de infrastructuur hiervoor niet. Zo is er geen plaats om een zetel per kind te voorzien. (in de zaal met 6 couveuses zijn 2 zetels, in de zaal met 4 couveuses staan 2 zetels, en in de zaal met 5 couveuses zijn er 3 zetels). - Er dienen voor alle ouders comfortabele zetels voorzien te worden, o.a. voor borstvoeding (bv. uitklapzetels die de mogelijkheid tot overnachting zouden mogelijk maken). Men beschikt nu niet over borstvoedingszetels. Er werden er 12 besteld. - Gezien de open ruimtes is er onvoldoende privacy voor de ouders en voor de moeders bij het geven van borstvoeding.

Aanbevelingen •

Advies om de inhoud van de infobrochure te actualiseren aan te passen aan het vernieuwde beleid inzake ouderparticipatie en skin-to-skin.

•

We bevelen aan om het patiëntendossier uit te breiden met een luikje voor zorgen en observaties i.v.m. borstvoeding.

•

We bevelen aan om de informele gespreksmomenten tussen de hoofdverpleegkundige en de neonatologen meer te structureren en te formaliseren (met een vergaderagenda en verslaggeving).

Sectie VII.4

Zorgprogramma voor kinderen


Op het moment van de audit telt de afdeling pediatrie (J20) 31 bedden. Er zijn 22 éénpersoonskamers (o.a. 4 boxen en 2 kamers uitgerust voor wiegendood registratie) en 9 tweepersoonskamers. Er is de mogelijkheid om 40 bedden op te stellen.

•

In 2008 bedroeg de bedbezetting 62,56%. De gemiddelde ligduur is 3,18 dagen.

•

Het ZOL heeft geen pediatrisch dagziekenhuis. Kinderen die voor één dag voor een onderzoek worden opgenomen (bv. oesofago-gastro-duodenoscopie) worden opgenomen

33

op de afdeling pediatrie. Kinderen opgenomen voor een heelkundige ingreep komen op het chirurgisch dagziekenhuis voor volwassenen op campus Sint-Jan en Sint-Barbara terecht. In 2008 waren dit 2016 pediatrische opnames op het chirurgisch dagziekenhuis. •

In 2008 kozen gemiddeld 74 % van de ouders voor rooming-in.

•

Naast de geneesheer diensthoofd pediatrie zijn er nog 4 geneesheer-pediaters fulltime aan de dienst verbonden. Momenteel is er een vacature voor een kinderneuroloog lopende. Geen enkele arts doet thuisconsultaties.

•

Men maakt gebruik van kant en klaar bereide fruit- en groentepap.

Sterke punten •

De bestaffing wordt flexibel aangepast in functie van activiteiten (zomer-winter) en piekmomenten (shift van 15u tot 24u).

•

Informeren van de ouders gebeurt ondermeer via de diverse brochures, zowel over de afdeling zelf, als over frequent voorkomende aandoeningen.

•

De ruime afdeling bevindt zich in de nieuwbouw en werd in 2005 in gebruik genomen. Er zijn 2 ruime onderzoekskamers op de afdeling waardoor kinderen die via spoedgevallen opgenomen worden na stabilisatie snel naar de afdeling pediatrie kunnen overgebracht worden. Naast de ruime speelzaal is er ook een klasje waar les kan gegeven worden. Bij goed weer kunnen de kinderen buiten spelen op het dakterras. Ouders kunnen op de afdeling in een dagzaaltje tot rust komen. Koffie en een microgolfoven staan er ter beschikking.

•

Bloednames, prikken van infusen en onderzoeken worden uitgevoerd in twee aparte onderzoekslokalen waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. Ouders mogen hier te allen tijde bij hun kind blijven.

•

Men beschikt over een degelijke en uitgebreid uitgeschreven procedure bij vermoeden van kindermishandeling. Ook huisartsen werden uitgenodigd op de vorming over de procedure.

•

Alle verpleegkundigen van de kinderafdeling volgden de 20 u cursus borstvoeding, tevens is er een lactatieverpleegkundige op de afdeling pediatrie


34

Het beleid betreffende de opvang van kinderen in het ziekenhuis voldoet niet helemaal aan de normen van het zorgprogramma. Het kindvriendelijk beleid werd nog niet ziekenhuisbreed bekend gemaakt. o Kinderen worden opgenomen op afdelingen voor volwassenen. In 2008 ging het om een totaal van 22 kinderen. Kinderen mogen enkel op de kinderafdeling gehospitaliseerd worden, tenzij de wettelijke uitzonderingen.

o Er worden volwassenen opgenomen op de afdeling pediatrie. In 2008 waren dat 22 patiënten. (bv. operatie van liesbreuk, appendix) Deze dienst kindergeneeskunde moet voorbehouden worden aan kinderen binnen het zorgprogramma dat bovendien stelt dat kinderen niet tegelijkertijd samen met volwassen patiënten in dezelfde ruimte behandeld of verzorgd mogen worden. o Ouders worden slechts toegelaten tot aan de ingang van het operatiekwartier (folder). In het kader van het protocol kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voor kinderen dient men te voorzien dat ouders steeds de mogelijkheid hebben hun kind te begeleiden tot het moment van inductie en vanaf het moment dat het kind terug bewust wordt in de ontwaakzaal. Hiertoe dient men best de nodige afspraken en een duidelijke procedure te voorzien. o Er is nog geen algemeen pijnprotocol voor kinderen dat ziekenhuisbreed bekend is gemaakt (bv. preventie van pijn bij lumbale punctie, prikken infuus, ,…). Het pijnprotocol, opgesteld door de zorgcoördinator en anesthesisten, is enkel van toepassing op het behandelen van pijn postoperatief en is niet overal gekend buiten de afdeling pediatrie. o Op de campus Sint-Barbara is er geen pediater aanwezig wanneer kinderen opgenomen zijn. •

Er is geen jaarverslag voor het zorgprogramma kinderen. Dit jaarverslag wordt best multidisciplinair uitgewerkt en gestoffeerd met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma. Zo kan men hieruit knelpunten afleiden en er verbeteracties aan koppelen.

•

Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek, zoals vermeld in de wet betreffende het zorgprogramma voor kinderen.

Tekortkoming •

De taken van de vrijwilligster zijn niet uitgeschreven.

Aanbevelingen •

Om te komen tot een multidisciplinair zorgdossier is het aan te bevelen dat ook de spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster hun observaties en bevindingen systematisch in het patiëntendossier noteren.

•

Aanbeveling om de mogelijkheid van gratis rooming-in (zonder het nuttigen van maaltijden) in de folder te vermelden.

Sectie VII.5

Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

Algemene vaststellingen

35

•

De geriatrie beschikt over 126 erkende G bedden. Er staan momenteel 127 bedden opgesteld, verspreid over de campussen André Dumont (afdelingen met letter W) en SintBarbara (afdelingen met letter L). o Er zijn 4 geriatrieafdelingen met telkens 24 G-bedden: W3, W4, W5 en LC0. o Verder staan er G-bedden gemengd opgesteld: 10 op W2; 9 op LB0 en 12 op LB2. o Verder worden geriatrische patiënten ook opgenomen op de buffereenheid GB20 waar vast 3 (D-)bedden voorbehouden worden en op LC1 waar 11 (D-)bedden voorbehouden worden.

•

Enkel de nieuw gerenoveerde afdelingen LC0 en LC1 werden bezocht.

•

Het geriatrische dagziekenhuis is gelegen op de campus André Dumont, dit werd niet bezocht. Het dagziekenhuis telt 6 relaxzetels en 3 bedden. In principe wordt de capaciteit beperkt tot een 6-tal patiënten per dag. In 2008 waren er 592 opnames wat neer komt op een 647 patiënten.

•

De zorgcoördinator van het patiëntenprogramma is tevens hoofdverpleegkundige van het geriatrische zorgprogramma.

•

Er werden recent heel wat beslissingen genomen binnen het geriatrisch zorgconcept, waarvan de uitwerking of het volledige resultaat in de zeer recente toekomst werkelijkheid kan worden. De uitgevoerde audit gaat uit van de huidige toestand. In de toekomst zijn volgende veranderingen gepland: - Een nieuw anamnese formulier met een geïntegreerd GRP-score, wordt eerstdaags een vast onderdeel in alle verpleegdossiers. Elke verpleegkundige die een patiënt opneemt op de afdeling dient de GRP-score in te vullen. Bij positieve score dient gebeld te worden naar de IL-verpleegkundige. Dit betekent dat alle 75+ gescreend kunnen worden in de nabije toekomst. - Er werden recent beslissingen genomen omtrent een herverdeling van de verspreide G-bedden, ook het personeel is reeds op de hoogte gebracht van deze reorganisatie en overplaatsing. Vanaf 1 oktober zal een eerste reorganisatie/verhuis plaatsvinden zodat nog eens 24 bedden gegroepeerd worden op één afdeling (LC0). De rest van de G-bedden zullen pas een definitieve toewijzing kunnen krijgen binnen VIPA 4, waardoor een periode van 4 jaar dient overbrugd te worden. In tussentijd heeft men gepoogd om doordachte keuzes te maken naar de verdeling van de G-populatie over de verschillende gemengde diensten (o.a. de chronische patiënten, patiënten met wegloopgedrag, acuut, subacuut, personeel met de meeste geriatrische ervaring…).

Sterke punten •

36

De directie is geriatrie minded. Er wordt resoluut gekozen voor een kwalitatieve uitbouw van het geriatrisch zorgprogramma. Een geriater met liaisonfunctie bestond al van voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Er zijn 5 geriaters en 3 geronto-psychiaters. Het geriatrisch zorgconcept werd reeds geruime tijd strategisch onderzocht op basis van objectieve cijfergegevens (demografische evolutie, MKG, zorgaanbod omliggende ziekenhuizen, analyse eigen populatie…). Ook het Gerizol, het geriatrisch congres (website) welke tweejaarlijks georganiseerd wordt vanuit het ziekenhuis is een mooi

initiatief, welke zowel de medische aspecten als de verpleegkundig, inhoudelijke aspecten belicht. Dit jaar zal het congres gehouden worden in oktober. •

Er is een degelijk jaarverslag opgemaakt van het geriatrisch dagziekenhuis en een jaarverslag van de interne liaison.

•

Er bestaat een goede dossiervorming op LC0: bad/douche-momenten worden mee opgenomen in de zorgplanning en de decubitusstatus wordt dagelijks opgevolgd en genoteerd in de zorgdossiers.

•

De afdeling LC0 werd mooi gerenoveerd.

•

Op de toegangsdeur van de gesloten afdeling wordt de familie bewust gemaakt van het mogelijke wegloopgedrag van de patiënten.

•

Er werden reeds verschillende infobrochures uitgewerkt (o.a. dagziekenhuis geriatrie, valkliniek…).


Er is op dit moment een sterke versnippering van G-bedden over verschillende afdelingen (zoals beschreven in de eerste algemene vaststelling). Momenteel heeft men 4 volwaardige en exclusieve geriatrische-afdelingen van elk 24 bedden. De andere 30 Gbedden maken deel uit van gemengde diensten en daarnaast worden geriatrische patiënten ook op inwendige diensten opgenomen. Vanaf 1 oktober worden 24 G-bedden gehergroepeerd op de afdeling LC1 op de campus Sint-Barbara, waardoor de versnippering afneemt. Er zullen echter op de afdeling LB0 nog steeds 6 G-bedden overblijven, gemengd met 21 bedden Sp-chronisch. Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden: ⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep. ⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. ⇒ Er is structurele multidisciplinariteit. ⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. ⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. ⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren.

•

Momenteel gebeurt de screening niet voor alle 75+ ers, maar enkel op de proefafdelingen (abdominale heelkunde, neurologie, orthopedie en medium care). Bijgevolg kan de revalidatienood niet voor alle G-patiënten vroegtijdig gedetecteerd worden en een aangepast behandelprogramma opgestart worden. Binnenkort wordt de screening uitgebreid naar alle afdelingen. De interne liaison gebeurt ook enkel standaard op deze proefafdelingen. Andere afdelingen kunnen enkel beroep doen op de interne liaison op aanvraag.

37

•

Er is een tekort aan paramedici berekend voor de 4 volwaardige G-afdelingen. Voor een totaal van 96 G bedden dient men te beschikken over 5,32 VTE. Men beschikt over 3,55 VTE ergo, logo en psychologen (kinesisten worden niet meegeteld). Men heeft dus een tekort van 1,77 paramedici.

Tekortkomingen De referentieverpleegkundigen zijn aangesteld en opgelijst voor alle afdelingen. De opleiding voor de referentieverpleegkundigen gebeurt in samenwerking met en om beurten door en in verschillende Limburgse ziekenhuizen. De referentieverpleegkundigen zijn enkel verplicht de eigen georganiseerde ’geriatrische’ vorming te volgen, ze zijn vrij om de vorming georganiseerd door de andere ziekenhuizen al dan niet mee te pikken (waar ze minder gebruik van maken). Wegens het beurtrolsysteem duurt het lang vooraleer alle verpleegkundigen een voldoende brede waaier aan geriatrische thema’s gekregen hebben. Momenteel is slechts 1 verplichte opleiding doorgegaan. Het organiseren van een soort verplichte ‘basisopleiding’ voor de referentieverpleegkundigen zou een meerwaarde kunnen zijn en de opleidingstijd versnellen, de aangeboden specifieke en meer uitgepuurde thema’s kunnen een mooie aanvulling bieden op de basisopleiding. Verder staat de taakomschrijving van de referentieverpleegkundigen nog niet vast en op papier. Het is belangrijk dat de verwachtingen naar deze groep van medewerkers duidelijk uitgewerkt en gecommuniceerd wordt zodat een goeie start kan genomen worden met de uitrol van het geriatrische zorgconcept en de referentieverpleegkundigen hierin een volwaardige taak kunnen opnemen. De opleiding referentieverpleegkundige Geriatrie wordt georganiseerd met meerdere Limburgse ziekenhuizen. •

•

De instelling heeft een groot aantal G-bedden. Er is momenteel geen ‘echte’ differentiatie in de verschillende G-afdelingen. Een differentiatie in de verschillende G-afdelingen werd wel overwogen en behoort tot de toekomstplannen. Het is een meerwaarde om duidelijke criteria uit te werken en de geplande differentiatie door te voeren.

•

Verslagen/adviezen van de interne liaison worden niet steeds bewaard in het dossier op de betreffende afdeling. Vroeger werden de adviezen enkel mondeling medegedeeld, wat tot onduidelijkheid leidde. Recent is men afgestapt van enkel mondeling adviezen te geven en wordt nu ook schriftelijk een document overhandigd. Het is belangrijk dat men ziekenhuisbreed afspraken maakt rond de bewaring, de verslaggeving en de adviezen m.b.t. tot het geriatrische zorgprogramma, zodat essentiële informatie niet verloren gaat en steeds opgevolgd kan worden op de afdeling waar de patiënt verblijft.

•

Infrastructureel werd vastgesteld dat de gemengde afdelingen (met G-bedden) niet voldoen aan alle vooropgestelde G-normen (o.a. eetzaal, uitnodigende gang om op te wandelen, rustplaatsen in de gang, onderzoekskamer, oefenzaal te ver afgelegen…). Verder hebben de afdelingen geen oefenzaal. Op LC0 ligt deze oefenzaal ver afgelegen, maar werd dit gecompenseerd door een bijkomende ‘vaste’ logistieke medewerker enkel voor het vervoer van en naar deze oefenzaal.

•

Nogal wat patiënten moeten voor een consultatie of bepaalde onderzoeken (MRI, coloscopie, oftalmo…) naar de campus St.-Jan. Men probeert dit transport zoveel

38

mogelijk te beperken. Desalniettemin is het belangrijk dat dit bewaakt wordt en opgelost wordt binnen het VIPA 4 – plan. •

Het psychologische klimaat wordt onvoldoende gerealiseerd. Hierbij is een verschil merkbaar tussen de verschillende G-afdelingen: o De realisatie van het dragen van dagkledij kan variëren van 3% tot 15%. Patiënten nachtkledij aandoen omdat de afdeling niet beveiligd is tegen wegloopgedrag en men zo weglopende patiënten beter kan detecteren, is geen geldig excuus. o Het gemeenschappelijk eetmoment is nagenoeg 100% niet gerealiseerd voor de meeste diensten (geen eetzaal). Op LC0 bereikt men wel 50% van de populatie om gezamenlijk te eten.

•

Een gepland zorgoverleg bij ontslag voor complexe patiënten gebeurt zelden. Er wordt wel vanuit het ziekenhuis een overleg gepland met de familie en de thuiszorg en eventuele andere partners, maar het ziekenhuis is hierbij niet aanwezig. De meerwaarde van de medische, de verpleegkundige en de paramedische aspecten te kunnen toelichten valt hierbij weg. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg.

•

Momenteel staat de mogelijkheid van een huisbezoek door de ergotherapeut nog vermeld in de folder, maar het gebeurt eerder zelden. We bevelen aan de folder aan te passen naar de praktijk. De mogelijk om bij nood toch dergelijke bezoeken te plannen dient behouden te blijven. Het uitwerken van criteria zouden hierin duidelijkheid kunnen brengen.

Aanbevelingen •

Er werd recent een multidisciplinair geriatrisch handboek uitgewerkt. Dit is momenteel nog niet in een definitieve finale versie. De communicatie hier rond is nog niet ziekenhuisbreed opgestart. We bevelen aan het handboek zo vlug mogelijk te finaliseren en de communicatie op te starten zodat voldoende bekendheid kan gegeven worden ziekenhuisbreed aan de visie en richtlijnen omtrent het geriatrische zorgconcept.

•

We bevelen aan het reactivatiebeleid van de afdelingen toe te lichten in de onthaalbrochure (dagkledij, gezamelijke activiteiten, eten...) evenals de toegangscontrole.

•

We bevelen aan de werkwijze om de positieve scores door te bellen naar de IL, naar werkbaarheid te evalueren. Een doorgeven via mail, waardoor een lijst kan afgeprint worden door de IL, van de op te volgen positieve scores, zou een mogelijk efficiënte manier zijn van werken, zeker wanneer dagelijks veel scores doorgegeven moeten worden.

•

We bevelen aan een aantal cijfergegevens te registreren, waaraan men de evolutie betreffende het zorgprogramma (gedeeltelijk) kan koppelen o.a. aantal patiënten, welke na advies overgenomen werden op de geriatrieafdeling, welke adviezen worden opgevolgd, aantal keer dat advies ingeroepen wordt per afdeling, hoeveel gescreende, hoeveel met positieve score… Een aantal welgekozen cijfergegevens zouden eventueel ook mee opgenomen kunnen worden in de BSC.

39

Sectie VII.6

Sp-chronisch


De gesloten afdeling LB0 telt 30 bedden (21 Sp-chronisch en 9 bedden geriatrie) en bevindt zich sinds 2007 op de benedenverdieping van de campus Sint-Barbara.

•

De gemiddelde ligduur is 67 dagen. Het merendeel van de patiënten worden opgenomen na ontslag op een afdeling geriatrie, cardiologie of de bufferdienst en verblijven er in afwachting van een opname in een rust- en verzorgingstehuis. Per jaar zijn er slecht 2 à 3 patiënten die rechtstreeks van thuis worden opgenomen.

Sterke punten •

De afdeling werd mooi gerenoveerd en er heerst een huiselijke sfeer. Er is een ruim aanbod aan socio-culturele activiteiten (daguitstap Bokrijk, kienen, wafels bakken…).

•

Men slaagt erin om 95 % van de patiënten te stimuleren om de drie maaltijden gezamenlijk te eten in de eetzaal. Om 15u wordt ook de koffie gezamenlijk gedronken.

Non-conformiteit •

Bij nazicht van een dossier van een gefixeerde patiënt (lendengordel in zetel) ontbrak: - manier van fixatie - reden van fixatie - verslag van overleg met familie - datum van opstarten en evalueren van fixatie Het observatiepapier was telkens afgetekend om 8u, 14u en 16u maar maakte geen melding van observaties.

Tekortkomingen •

Het patiëntendossier is versnipperd. Naast het medisch en verpleegdossier, heeft elke discipline (ergo, kine, logo, maatschappelijk werker) zijn eigen dossier. Van de wekelijkse patiëntenbesprekingen wordt per patiënt een verslag gemaakt, maar dit zit niet in het verpleegdossier. Een behandelplan met evolutie is niet terug te vinden in het dossier. Verpleegkundige observaties worden minimaal neergeschreven.

•

De box met reanimatiemateriaal werd nagekeken op 9/06/2009 maar was niet verzegeld. Zo is men er bij gebruik nooit zeker van of men over al het nodige materiaal beschikt

•

Architectonische tekortkomingen: - In de tweepersoonskamers is maar 1 wastafel aanwezig. - De kinesitherapiezaal beschikt niet over een trap. Om trappen te oefenen maakt men gebruik van de trap in de trappenhal.

40

Aanbevelingen •

Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet steeds meegenomen. Observaties en parameters worden eerst op een briefingsblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. We bevelen aan om overschrijffouten zoveel mogelijk te vermijden

•

Aanbeveling tot het invoeren van code 0 bij het gebruikte beperkingformulier.

Sectie VII.7

Sp-locomotorisch (klinische revalidatie)


De afdeling LB1 telt 22 bedden. Zowel orthopedische als neurologische patiënten behoren tot de doelgroep.

•

De medische equipe bestaat uit twee artsen. Het medisch diensthoofd is een geneesheer in de fysische geneeskunde en wordt bijgestaan door een neuroloog – revalidatie arts. Een vacature voor een derde arts is opengesteld. De wachtdiensten worden geïntegreerd in de wachtdienst van interne.

•

In 2008 waren er 134 opnames. De gemiddelde ligduur is 43 dagen. 80 % gaat na ontslag naar huis; 20 % naar een thuisvervangend milieu.

•

Men legt sterk de nadruk op individuele therapieën. Groepstherapie zoals wekelijkse kooksessies, krant lezen… zijn surplus aan het individuele behandelplan.

Sterke punten •

Er werd bij de opstart van de dienst duidelijk aan verwijzers gecommuniceerd wie tot de doelgroep behoort, wat de exclusiecriteria en wat het revalidatieconcept inhoudt. Op de ZOL-website is er een deelsite “revalidatiecentrum” te raadplegen voor de belanghebbenden. Men bewaakt deze opnamecriteria continu doordat alle opnames in overleg en na toelating van de revalidatiearts gebeuren. Hiervoor baseert men zich, naast de medische info, ook op de sociale info zodat er al vooraf een inschatting kan gebeuren op de revalidatiemogelijkheden. Men heeft een specifiek (multidisciplinair) transferblad ontworpen (scan model). Bij twijfel zal er eerst een consult door de arts plaatsvinden.

•

Men streeft naar een kwalitatieve invulling van het team: nagenoeg de helft van de verpleegkundige equipe heeft de opleiding tot revalidatieverpleegkundige gevolgd (niet iedereen nam deel aan examens). Twee mensen starten in september de opleiding. Paramedici zijn vertrouwd met het BOBATH concept en daarnaast plant men om ook alle verpleegkundigen een BOBATH cursus voor verpleegkundigen te laten volgen, ingericht door het Revalidatie en MS-Centrum Overpelt.

41

•

Er is een sterke multidisciplinaire aanpak. Eenmaal per week op woensdag worden alle patiënten besproken op een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarbij de revalidatie arts, hoofdverpleegkundige, neuropsycholoog, kinesist, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker, diëtiste en de hoofdparamedicus aanwezig zijn. Men werkt momenteel aan een project om de informatie van alle disciplines elektronisch te bundelen en te projecteren tijdens het overlegmoment, naar analogie van de werkwijze op de ambulante revalidatie. Daarnaast gaat er op maandag nog een “miniteam” door waar verpleegkundigen samen met kine, ergo en logo, patiënten bespreken. Op dinsdag en donderdag zijn ergo of kine aanwezig op de briefingmomenten. Elke maandag is de uroloog aanwezig op de afdeling.

•

Naast de vele informele gesprekken, gaat er ongeveer een maand na opname ook officieel een familiegesprek door voor de neurologische patiënten, waarbij het multidisciplinaire team aanwezig is. Hierbij wordt er op basis van de evaluatie van de initieel opgestelde doelstellingen, een prognose gegeven met duidelijke richting en revalidatiedoelstellingen. Hierbij worden ook de eisen inzake een terugkeer naar huis besproken.

•

Er is een goed ontslagbeleid. Ontslagvoorbereiding wordt vroegtijdig opgestart. Patiënten kunnen vooraf op weekend en dit wordt progressief opgebouwd. Indien nodig wordt de thuissituatie geëvalueerd tijdens een thuisbezoek door de ergotherapeute, in bijzijn van de patiënt. Ook een tweede familiegesprek, waar bij voorkeur de patiënt zelf ook aanwezig is, behoort tot de mogelijkheden.

•

Men heeft een systeem uitgewerkt met (29 verschillende) pictogrammen die aan bed van de patiënt op een magneetbord worden opgehangen. Dit laat toe aandachtspunten bij de zorg van de patiënt snel en overzichtelijk duidelijk te maken voor alle zorgverleners en heeft als voordeel dat het revalidatieproces door alle hulpverleners op dezelfde manier gevolgd wordt. De pictogrammen zijn zorgvuldig gekozen zodat ze geen afbreuk doen aan de privacy van de patiënt. De verantwoordelijkheid inzake de opstart, herevaluatie en mogelijke wijzigingen is vooraf vastgelegd.

•

De afdeling werd mooi gerenoveerd. Alle kamers zijn zeer ruim en beschikken over aangepast sanitair (lage spiegels, instapdouche…). Men slaagt erin om 80 à 90 % te stimuleren om gezamenlijk te eten in de eetzaal.

•

Men werkt met een zeer beperkte afdelingsvoorraad medicatie en beschikt over unitdoseverpakkingen. Hierbij staat heel wat bijkomende info vermeld op de verpakking (naam patiënt, pletbaar…).


Er gaan slechts driemaal per week zaalrondes door. De twee andere dagen beperkt de arts zich tot een doorname van de dossiers en een bezoek bij “probleempatiënten”.

Tekortkoming

42

•

Momenteel is het patiëntendossier nog te versnipperd. Naast het medisch en verpleegdossier, heeft elke discipline (ergo, kine, logo, maatschappelijk werker, psycholoog, …) nog zijn eigen dossier. Het behandelplan wordt versnipperd in de verschillende dossiers per discipline genoteerd. Van de behandelingen zelf zijn, naast de aanduiding dat patiënt kiné, ergo of logo krijgt, geen observaties neergeschreven. Ook de neergeschreven info op het verslag van de multidisciplinaire besprekingen is minimaal. Op deze manier heeft men als verpleegkundige onvoldoende zicht op de evolutie van de patiënt. Mogelijks brengt het elektronisch voorbereiden en het gebruiken van een overzichtsdocument voor de bespreking hier een antwoord op.

Aanbeveling •

In de gang duidt men op een groot bord aan wie er wanneer therapie krijgt. De bedoeling hiervan is therapeutisch opgevat (dagindeling, zelf opvolgen, initiatiefname, …). We bevelen aan om voldoende aandacht te hebben voor de privacy van de patiënt en vooraf de expliciete toestemming te vragen aan de patiënt / familie om hiervoor de naam van de patiënt te mogen gebruiken.

Sectie VII.8

PAAZ


De PAAZ vierde in 2009 zijn 25-jarig bestaan.

•

De psychiatrische afdeling bevindt zich op de gelijkvloerse verdieping. De dagkliniek vormt een architectonisch geheel met de opname-afdeling. De Tepsi (toxicomanie-crisiseenheid) bevindt zich boven de spoedopname en beschikt over een eigen isolatiekamer.

•

Het team bestaat, voor hospitalisaties, dagkliniek en Tepsi samen, uit: o vier psychiaters (3,25 VTE), o een eerstejaars GSO, o 24,3 VTE psychiatrisch verpleegkundigen (inclusief hoofdverpleegkundige en adjunct), o 4 VTE psychologen, o 2,5 VTE ergotherapeuten, o 1,25 VTE kinesitherapeut, o 0,75 VTE sociaal verpleegkundige, o logistiek assistenten.

•

Tijdens de nacht zijn een verpleegkundige en een logistiek assistent van dienst. De logistiek assistent gaat 2 uur/nacht helpen bij de incontinentietoer op de neurologische verpleegafdeling.

•

De bezettingsgraad van de PAAZ was in 2008 83,4%, voor de dagkliniek 77,9% en op Tepsi 93,8%. De gemiddelde verblijfsduur was op Tepsi 2,7 dagen, op de PAAZ 13,2

43

dagen en in de dagkliniek 28,3 dagen. •

De PAAZ bevindt zich in een (moeilijke) overgangsfase qua visie op de organisatie van de psychiatrische zorg. De eerste 22 jaar werd de werking gekenmerkt door een verticaal hiërarchische aansturing van het team door de twee psychiaters. Nu wil men evolueren naar een multidisciplinaire teamwerking met een gelijkwaardige inbreng van alle partners in het team. Om dit proces richting te geven werd een werkgroep methodiek opgericht. Daarnaast werd in 2008 gestart met coaching van het team door een externe psychiater.

•

Er is een bevraging lopende naar de tevredenheid van psychiatrische patiënten op de drie afdelingen.

•

Er zijn tal van beleidsmatige overlegmomenten: o Een maandelijkse casusbespreking waarop 1 patiënt omstandig wordt besproken en wat gehanteerd wordt als reflectief leermoment, o Een wekelijkse associatievergadering van de volwassenenpsychiaters, o Maandelijkse dienstvergaderingen met alle disciplines, o Tweemaal per maand stuurgroep over de organisatie van de zorg, o Om de drie weken verpleegkundig hoofdenoverleg binnen het patiëntenprogramma 5, o Drie maal per jaar een beleidscomité psychiatrie met de directie.

Sterke punten •

Het ZOL heeft een zeer breed zorgaanbod voor psychiatrische patiënten. Het bestaat uit 30 hospitalisatiebedden, 12 plaatsen voor daghospitalisatie, en 4 bedden voor crisisopvang i.f.v. toxicomanie (TEPSI-project). Daarnaast is er een sterk uitgebouwde liaisonpsychiatrie in het ziekenhuis, deze wordt opgenomen door een liaisonpsychiater en psychologen van de dienst EPSOMA (eenheid voor psychosociale en medische activiteiten) De liaisonpsychiatrie wordt financieel ondersteund via een solidariteitsbijdrage van alle artsen via de Medische Raad. Binnen de dienst geriatrie zijn verder nog drie gerontopsychiaters actief. Twee verpleegkundigen van de PAAZ zijn gedetacheerd naar een thuiszorgproject in Rekem.

•

Er zijn verschillende doelgroepen gedefinieerd voor de verschillende gedeelten van het zorgaanbod. Voor de opname-afdeling wordt er met vier niveaugroepen gewerkt: individueel kamerbeleid, acuut verstoord realiteitscontact, voldoende hersteld realiteitscontact en goed realiteitscontact. Daarnaast hanteert men 3 modules: crisisopvang, observatie en behandeling. Voor de dagkliniek zijn drie doelgroepen gedefinieerd: chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en chronische pijn; zorgvraag naar meer zelfstandig functioneren; zorgvraag naar verklaring op het eigen functioneren. Men werkt vooral met groepstherapieën, vanuit een psychodynamisch model.

44

•

Alle verpleegkundigen van de psychiatrische afdelingen zijn psychiatrisch verpleegkundige.

•

Elke patiënt krijgt een vaste verpleegkundige toegewezen.

•

De afdeling is opgebouwd rond een gemeenschappelijk leefruimte met keuken en beschikt over zeer veel ruimte. Er is bovendien een binnentuin. Er werden tal van aanpassingen gedaan in functie van veiligheid (ramen, douches).

•

Men hanteert een isolatie-arm beleid. Er zijn duidelijke en specifieke criteria omschreven voor isolatie (suïcidaliteit is bv geen criterium voor isolatie). De twee isolatiekamers worden voornamelijk als prikkelarme kamers gebruikt. Op de dag van de audit verbleven er twee patiënten en waren de kamers open.

•

Er is op de PAAZ wekelijks een vergadering met patiënten. In de dagkliniek worden familieleden tweemaal tijdens de periode van een behandeling uitgenodigd voor een gesprek.

•

De opnamebrochure van de PAAZ hanteert een positieve communicatiestijl en is patiëntvriendelijk qua inhoud.


De isolatieprocedure is volledig opgemaakt vanuit verpleegkundig oogpunt. Het aspect medisch toezicht is er niet in opgenomen. In het isolatieregister ontbrak bij de twee geïsoleerde patiënten de naam en handtekening van de geneesheer onder wiens verantwoordelijkheid werd getroffen. In de dossiers is ook niets terug te vinden van het medisch toezicht tijdens een isolatie.

•

Bij een patiënte die met een lendenband gefixeerd was in een zetel werd hierover niets genoteerd in het verpleegdossier (indicatie, teamoverleg, overleg met familie, verhoogd toezicht, evaluatie …).

•

Bij controle van 6 medische dossiers van opgenomen patiënten bleken deze erg weinig of geen notities te bevatten van de psychiater. In het dossier van een geïsoleerde patiënt stond 4 dagen na opname (5de dag in time-out kamer) nog geen enkele notitie van de behandelende arts neergeschreven.

•

De medisch dossiers van de psychiaters worden na ontslag van de patiënt niet bewaard in het centraal medisch archief, deze dossiers worden in een archief op de afdeling bewaard. Slechts wanneer dit afdelingsarchief vol is, worden patiëntendossiers centraal gearchiveerd.

Tekortkomingen • 45

Er is onvoldoende communicatie en afstemming van de zorg tussen de verschillende disciplines omtrent individuele patiënten.

o Er zijn dagelijkse ochtendbriefings waar weliswaar alle disciplines aanwezig zijn, maar die erg beperkt in tijd zijn (bv een klein uurtje voor 30 opgenomen patiënten). o Van de briefings is nagenoeg geen neerslag te vinden in het verpleegdossier. o Het patiëntendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Elke discipline heeft zijn eigen papieren dossier. Deze verschillende dossiers worden bovendien elk op een andere plaats bewaard, verpleegkundige dossiers in de verpleegpost, de andere in de respectievelijke burelen. •

In de isolatieprocedure worden tevens richtlijnen voor fixatie beschreven. Hierin wordt de mogelijkheid beschreven om enkel de lenden te fixeren. Vanuit veiligheidsredenen voor de patiënt is bij fixatie minstens een driepuntsfixatie nodig.

•

Gesprekken van de psychiater met patiënten (en/of familie) zijn niet systematisch onderdeel van het behandelplan tijdens een opname, maar worden op indicatie georganiseerd.

•

Isolatie gaat op de Tepsi meestal gepaard met fixatie. Argumentatie is dat patiënten anders niet echt tot rust komen. Dit is in tegenspraak met de visie op een isolatie-arm beleid dat uitgedragen wordt op de PAAZ en strookt niet met de gehanteerde isolatieprocedure.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de afdeling technisch te laten screenen vanuit het oogpunt van suïciderisico (deurklinken, bed, badkamer…).

•

We bevelen aan om de patiënten een individueel therapieoverzicht van de week te bezorgen, waarin naast de groepstherapieën, ook de gespreksmomenten met therapeuten en psychiater en gesprekken met familie in zijn weergegeven.

• •

•

Advies om de afdeling een opfrissingsbeurt te geven. We bevelen aan om in het kader van psycho-educatie, betrokkenheid van patiënten en patiëntveiligheid patiënten een kopie van het medicatieschema te bezorgen. Advies om verslaggeving op te maken van de associatievergaderingen.

•

We bevelen aan om de frequentie van de verschillende beleidsmatige overlegmomenten i.f.v. tijdsbesteding en efficiëntie te herevalueren.

•

Advies om een jaarlijks overleg van volwassenenpsychiaters met gerontopsychiaters te overwegen.

46

Sectie VII.9 Zorgprogramma voor oncologie, oncologische basiszorg en gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker Algemene vaststellingen •

De afdeling GC20 werd bezocht tijdens deze audit. Op deze afdeling zijn er 10 bedden toegewezen aan de nefrologen, 19 aan de oncologen en 1 aan de gastro-enterologen.

•

Op de campus Sint-Jan is er een apart oncologisch dagziekenhuis. Oncologische patiënten worden, naast het oncologisch dagziekenhuis, opgenomen voor toediening van chemo op volgende afdelingen: GC20 (oncologie), LB2 en GD20 (pneumologie), GC25 (gastro-enterologie) en GB20 (bufferafdeling).

Sterk punt •

Het oncologisch handboek is on-line beschikbaar, ook voor externe verwijzers (mits paswoord).

Aanbeveling •

We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen welke randvoorwaarden moeten vervuld zijn om gemakkelijker aanwezig te kunnen zijn op de MOC waar hun patiënt wordt besproken.

Sectie VII.10 Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie Non-conformiteit •

Volgens de cijfers van de dienst zelf worden er op jaarbasis 25476 dialyses (exclusief peritoneale- en autodialyses) uitgevoerd in het centrum. Normatief heeft men hiervoor nood aan 50,95 VTE, momenteel beschikt men over 41,79 VTE verpleegkundigen, 2 VTE technici, 1,8 VTE sociale dienst, 1,5 diëtiek en 2 VTE administratieve ondersteuning (samen 49,09 VTE). Er is een normatief tekort van 1,86 VTE.

Sectie VII.11

Niet-chirurgische daghospitalisatie


47

Er is op elk van de drie campussen een niet-chirurgisch dagziekenhuis. Op de campus André Dumont wordt de functie deels ingevuld met het geriatrisch daghospitaal (op maandag, dinsdag en donderdag), deels met het algemeen internistisch daghospitaal (op woensdag). Het geriatrisch dagziekenhuis was in 2007 in totaal 127 dagen open en telde 538 opnames, het algemeen internistisch was 46 dagen open en telde 199 opnames. Op de campus Sint-Jan bestaat de functie uit een oncologisch en een internistisch

daghospitaal. Het niet-chirurgisch dagziekenhuis op de campus Sint-Barbara werd tijdens deze audit bezocht. Het vormt een aparte entiteit bestaande uit twee patiëntenkamers met telkens 3 bedden. Patiënten worden vooral op maandag en donderdag opgenomen voor endoscopische onderzoeken. Daarnaast komt men ook voor Venofer®-infusen, Port-acath spoelingen, aderlatingen…

Sterk punt •

Met oog op de specifieke patiëntendoelgroep (coloscopieën) heeft men beide kamers op de campus Sint-Barbara uitgerust met telkens twee toiletten met zelfreinigende WC-bril.

Aanbevelingen •

We bevelen aan een aparte onthaalbrochure te ontwikkelen voor het niet-chirurgisch dagziekenhuis (campus Sint-Barbara) en een aparte website te voorzien, naar analogie met het geriatrisch dagziekenhuis op campus André Dumont.

•

We bevelen aan om, naar analogie met het transmuraal klinisch pad borstcarcinoom, in samenwerking met Listel (Limburgs overleg voor Samenwerkingsinitiatieven in de Thuiszorg en multidisciplinaire navorming in de EersteLijnsgezondheidszorg), na te gaan of rond de endoscopische onderzoeken ook een gestructureerde aanpak kan ontwikkeld worden.

•

De functie dient de medische en verpleegkundige activiteit kwalitatief te toetsen en hiervan jaarlijks een rapport op te stellen. We bevelen aan hierin naast activiteitsgegevens en resultaten van de zorg ook gegevens over gebruikers (communicatie met de eerstelijn)en medewerkerstevredenheid te verwerken en een overzicht te geven wat, wanneer en hoe op basis van het beleidsplan gerealiseerd werd.

Sectie VII.12

Chirurgische daghospitalisatie


48

Er is op elke campus een chirurgisch dagziekenhuis. Dat op de campus André Dumont werd niet bezocht. oHet chirurgisch dagziekenhuis op de campus Sint-Barbara beschikt over 20 posities (8 eenpersoonskamers en 6 tweepersoonskamers) en ligt nabij het operatiekwartier. Ook pediatrische patiënten (hoofdzakelijk voor narcodontie) worden hier opgenomen. oOp de campus Sint-Jan telt het chirurgisch daghospitaal 30 posities (en 5 preop-ruimten). Alle bedden en brancards zijn opgesteld in eenpersoonskamers of –boxen (1 zijde van de gang afgescheiden door een gordijn). Iedere ruimte beschikt over een sanitaire cel en een TV. Gemiddeld worden er 40 patiënten per dag opgenomen. Het dagziekenhuis sluit aan op het operatiekwartier (aan de kant van de kleine recovery).

•

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis op de campus Sint-Jan is een vroegere hoofdverpleegkundige pediatrie. Verder zijn er twee personeelsleden met een ervaring op de pediatrieafdeling.

•

Tijdens de renovatiewerken diende het dagziekenhuis van de campus Sint-Barbara vorig jaar uit te wijken naar de campussen Sint-Jan en André Dumont.

Sterke punten •

Het dagziekenhuis in Genk beschikt over een wachtzaal met kinderspeelhoek.

•

Projectmatig wordt gepeild naar de tevredenheid van de gebruikers. Zo was er ondermeer een telefonische bevraging van 1500 patiënten rond de postoperatieve pijn.

•

Het chirurgisch daghospitaal te Lanaken beschikt over een jaarverslag dat een goed beeld geeft van de activiteiten.


Er is een normatief tekort van 1,14 VTE. Per begonnen schijf van 800 patiënten dient het chirurgisch dagziekenhuis te beschikken over één VTE gegradueerd verpleegkundige. Op de campus Sint-Barbara waren er in 2008 6112 ingrepen, normatief zijn er dus 7,64 VTE gegradueerd verpleegkundigen vereist. Het huidige personeelsbestand bestaat uit 6,50 VTE verpleegkundigen, waarvan 5,75 gegradueerden en 0,75 gebrevetteerden.

•

Kinderen in daghospitalisatie worden op de campussen Sint-Jan en Sint-Barbara opgenomen. Nochtans is niet voldaan aan een aantal normen van het zorgprogramma. o Zo is er geen pediater aanwezig op momenten dat kinderen opgenomen zijn op de campus Sint-Barbara oOuders kunnen gewoonlijk niet bij hun kind blijven tot op het moment van inductie (op campus Sint-Jan tot aan het operatiekwartier, op campus SintBarbara tot in het sas van het operatiekwartier). Op campus Sint-Jan kan bij niet het kind zijn vanaf het ontwaken op recovery. Verder zijn kinderen meestal niet visueel en auditief gescheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. oMen kan niet beschikken over spelbegeleidster of psycho-sociale ondersteuning om kinderen voor te bereiden op de operatieve ingreep. .

Aanbevelingen •

Men dient te onderzoeken of de bestaande capaciteit van het dagziekenhuis op campus Sint-Barbara niet optimaler gebruikt kan worden. Nu wisselt de activiteit sterk van dag tot dag (bv. 47 op de dag voor de audit versus 8 patiënten op het moment van bezoek).

•

Uit de boordtabellen, die ter beschikking zijn, blijkt dat er een nog steeds een stijgende lijn is inzake aantal opnames via daghospitalisatie op de campus Sint-Barbara (men

49

beschikt nu over een 5de operatiezaal op de campus). Advies om deze activiteitencijfers te blijven bewaken en op regelmatige basis de personeelsequipe aan te passen aan de effectieve patiëntenpopulatie. •

We bevelen aan om in het jaarverslag naast activiteitscijfers ook kwaliteitsparameters, zoals wachttijden en patiëntentevredenheid, te vermelden.

Sectie VII.13

Palliatieve functie


Het palliatief team is samengesteld uit een arts, drie verpleegkundigen, een psycholoog en een pastor. De palliatief coördinator is de hoofdverpleegkundige van de palliatieve eenheid.

•

In 2008 waren er 389 begeleidingen en werden er 342 patiënten door het PST begeleid (t.o.v. een totaal aantal overlijdens van 792 in het ziekenhuis dat jaar). 109 gesprekken gebeurden op vraag van de behandelende arts i.f.v. transfer naar de palliatieve eenheid, een 85-tal patiënten hiervan werd opgenomen op de palliatieve eenheid. De gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding is 7 dagen.

•

Het palliatief team, verpleegkundigen en psychologe, maakt gebruik van een elektronisch dossier. De palliatieve arts maakt geen gebruik van dit e-dossier, en schrijft verslagen op papier die ze doorfaxt naar de andere leden van het team. Zorgverleners van de verpleegafdelingen hebben geen toegang tot dit elektronisch dossier. Adviezen worden door het palliatief team neergeschreven in het papieren verpleegdossier op de afdeling.

•

Oncologische (niet-terminale) patiënten worden begeleid door een specifieke psychologe.

Sterke punten •

Er werd een pijnprotocol voor kanker- en palliatieve patiënten ontwikkeld en een handleiding voor pijnbehandeling bij kanker- en palliatieve patiënten.

•

De palliatief arts combineert deze taak met de functie van geriatrische liaison. Op deze manier is ze erg aanwezig op tal van diensten en daardoor makkelijk toegankelijk voor vragen.

•

Op de website van het ziekenhuis is er een aparte deelsite over palliatieve zorgen.

•

In 2008 deed het PST een enquête omtrent verwachtingen en knelpunten op de meeste verpleegafdelingen in het ziekenhuis.

50

•

Drie maal per jaar geeft het PST het tijdschrift ‘Palliatief’ uit voor communicatie aan referentieverpleegkundigen en hoofdverpleegkundigen.


Er is een normatief personeelstekort voor de palliatieve functie. Voor een ziekenhuis van deze grootte moeten er 0,81 VTE psychologen deel uitmaken van de mobiele equipe, op dit moment zijn er twee psychologen die samen 0,5 VTE invullen, er is dus een tekort van 0,31 VTE.

Tekortkomingen •

Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijft nodig. o Er is geen ziekenhuisbrede visie uitgeschreven omtrent palliatieve zorgen. Voor de palliatieve eenheid beschikt men wel over zo’n uitgeschreven visie. o Er bestaan grote verschillen in invulling van het begrip ‘palliatieve patiënt’ door zorgverleners in het ziekenhuis. Sommige artsen hebben moeite met communicatie omtrent diagnose en prognose en blijven steken in therapeutische hardnekkigheid. Hierdoor blijven een aantal patiënten verstoken van palliatieve zorgen of wordt het support team te laat ingeschakeld. Definiëring ‘palliatieve patiënt’ komt op alle afdelingen als knelpunt naar voor bij de bevraging, ook therapeutische hardnekkigheid wordt frequent aangehaald. o Het palliatief team beschikt niet over een eigen infobrochure en het team wordt niet vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis. Er is wel een gemeenschappelijke brochure voor de palliatieve eenheid en het palliatief support team samen. Ook de informatie op de website is gemeenschappelijk voor palliatieve eenheid en palliatief support team. Sommige artsen associëren het palliatief support team nog te veel met transfer naar de palliatieve eenheid.

•

Er is onvoldoende integratie van het medische aspect binnen het palliatief team. Multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gebeuren frequent tussen verpleegkundigen en psychologe. Het overleg met de arts verloopt eerder informeel en vaak telefonisch. Slechts tweemaal per maand is er overleg met alle disciplines samen. De arts volgt daarnaast ook palliatieve patiënten op waarbij het PST niet betrokken is.

•

Er wordt geen verslag gemaakt van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Hiervan is niets terug te vinden in het palliatief dossier.

Aanbevelingen •

51

Advies om een ziekenhuisbrede visietekst op te maken omtrent het levenseinde waarin zowel pijnbeleid, palliatieve zorgen, therapeutische hardnekkigheid, palliatieve sedatie, therapeutische restricties (DNR) als euthanasie aan bod komen.

•

We bevelen aan om op alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven een referentieverpleegkundige palliatieve zorgen aan te duiden (nu zijn er bv geen referentieverpleegkundigen op de afdelingen voor intensieve zorgen).

•

Advies om de locatie van het bureau van het palliatief support team op campus André Dumont te herevalueren.

•

Advies om ook voor artsen op regelmatige basis specifieke informatie over palliatieve zorgen te verspreiden.

•

Advies om het tijdschrift ‘Palliatief’ breder toegankelijk te maken, bv via intranet.

Sectie VII.14

Eerste opvang spoed


De dienst wordt alle werkdagen van 8u tot 18u opengehouden door 1 verpleegkundige. Volgens de algemene bewegwijzering is er op de campus St.-Barbara een spoedgevallen aanwezig. Hierbij staan geen openingsuren vermeld. Pas op de parking zelf staat op de bewegwijzering dat de functie open is van 8u tot 18u, maar is er geen duidelijke vermelding van waar men kan aanmelden buiten deze uren. In praktijk is er een shift van een spoedverpleegkundige van 8u tot 18u en wordt de deur en de inrijpoort vanaf 18u afgesloten. Daarna kan men aanbellen en komt er een verpleegkundige van LC0 of de loopwaak tijdens de nacht. Patiënten melden zich in praktijk soms ook aan via de centrale balie.

•

In 2008 dienden zich 878 patiënten aan op de eerste opvang spoed, waarvan er 333 doorverwezen werden naar de functie gespecialiseerde spoedgevallen op campus St.-Jan. Er zijn gemiddeld 4 interventies per dag.

•

De hoofdverpleegkundige is ook hoofdverpleegkundige van de gespecialiseerde spoed. De twee vaste verpleegkundigen die de functie bemannen maken deel uit van het equipe van de gespecialiseerde spoedgevallen, maar staan nooit op de functie gespecialiseerde spoed in St-Jan. Overdag biedt de verpleegkundige van spoed hulp op recovery. Eenmaal per maand staan de twee verpleegkundigen samen op de dienst.

•

De functie staat tijdens openingsuren eveneens in voor de interne MUG op de campus St. Barbara. Daarna wordt deze taak overgenomen door een verpleegkundige van LB2 of door de loopwaak. De interne reakar bevindt zich centraal op afdeling LC1.

•

Naar verwijzers en de bevolking toe is duidelijk gecommuniceerd dat de functie eerste opvang niet kan gezien worden als een volwaardige spoedgevallen, maar eerder als EHBO-post voor schoolongevallen en arbeidsongevallen voor bedrijven in de buurt, en voor kleinere pathologie. Er werd duidelijk gesteld dat patiënten met zware pathologie niet steeds adequaat behandeld kunnen worden bij gebrek aan een gespecialiseerde arts (CVA, myocardinfarct, heupfractuur) of omwille van bv. de capaciteit en de bestaffing van het operatiekwartier.

52

Sterk punt •

De uitrusting is zeer volledig en in goede staat met o.a. een positie voor kleine chirurgie en een positie voor opvang van kritieke patiënten. Er werken enkel ervaren en degelijk geschoolde verpleegkundigen.


Geen enkel medisch order van de 15 ingekeken dossiers was getekend door een arts.

•

De functie biedt geen 24 uur per dag een volwaardige opvang aan. De 128 patiënten die zich in 2008 na sluitingstijd aanboden op de functie werden allemaal doorgestuurd naar de gespecialiseerde spoedgevallen op campus St.-Jan. Hiervan werd slechts 1 patiënt gezien door de arts. Een aantal patiënten, zo blijkt uit gesprek, werden rechtstreeks door het personeel van de balie doorgestuurd zonder triage en werden dus niet gezien door een verpleegkundige of kregen geen eerste hulp. De lijst van patiënten die zich aangemeld hadden op spoed vermeldde geen patiëntennamen, enkel de pathologie en de tijd die besteed werd, gemiddeld 5 minuten.

•

Men kan niet aantonen dat iedere patiënt gezien wordt door een arts. Een aantal argumenten wijzen in die richting: o bij nazicht van dossiers bleek geen enkel medisch order getekend door een arts o de procedure doorverwijzing spreekt niet van de arts die zich naar de eerste opvang begeeft, wel van “verwittig telefonisch de arts, geef bondig verslag en vraag toestemming om bv. infuus te prikken…; geef verpleegdossier mee met vermelding van uur melding arts…”; o ’s nachts werd slechts 1 patiënt van de 128 door een arts gezien;

Tekortkoming •

Volgens het logboek van de interne MUG verloopt de procedure niet altijd even vlot. Bij de 5 ingekeken verslagen waren er 4 meldingen van problemen: twee verslagen vermelden dat de arts niet kon bereikt worden (éénmaal doordat de bieper op “stil” stond, een tweede keer doordat de arts de telefoon niet op zak had); een andere melding ging over het ontbreken van medicatie in de reakar en de vierde keer was de verpleegkundige niet rechtstreeks via de telefoon verwittigd zoals de procedure voorschrijft. Men dient de procedure te herbekijken, duidelijk te communiceren naar alle personeelsleden binnen de campus en nauwgezet op te volgen, zodat het team snel ter plaatse kan komen bij een urgentie.

Aanbevelingen

53

•

We bevelen aan om de checklist elke keer dat de reakar gebruikt wordt te overlopen bij nazien op volledigheid en elk item afzonderlijk af te vinken, zodat de volledige en correcte inhoud kan gegarandeerd worden.

•

We bevelen aan om duidelijk te communiceren naar de bevolking en verwijzers dat de eerste opvang gesloten is tussen 18u en 8u en dat wie zich aanbiedt systematisch zal doorverwezen worden naar de campus St.-Jan. In dit kader past het de activiteiten aan te bieden in een EHBO-post waarbij men zich richt op scholen en arbeidsongevallen en niet meer te opteren voor een erkenning voor eerste opvang spoed.

•

We bevelen aan om ook het uur van ontslag te vermelden in het dossier.

Sectie VII.15

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


De dienst spoedgevallen staat ook in voor de bestaffing van de MUG. Van 8u tot 18u is er zelfs een tweede MUG wagen die kan uitrukken. Verder heeft men een ziekenwagen die is ingeschakeld in het 100-systeem, en die ondermeer sinds april 2008 ingezet wordt binnen het PIT project van de Federale overheid. Vanuit het ziekenhuis dekt men de helft van de regio Genk. De ziekenwagen wordt eveneens ingezet voor patiënten die vanuit de andere campussen overgebracht worden naar de campus St.-Jan, na een interne MUG interventie. De andere, noordelijke helft van Genk, waar zich voornamelijk de zware industrie bevindt, wordt gecoverd door een ziekenwagen die bemand is door de brandweer en vertrekt vanuit de kazerne.

•

In 2008 waren er 40.833 patiënten op spoed. Dit komt gemiddeld neer op een 112 patiënten per dag. Het aantal patiënten stijgt elk jaar. Sinds 2005 kende men een stijging van 10%. Er waren 1286 MUG-oproepen (gemiddeld 3.5 ritten per dag), 897 ritten in 100-opdracht, 167 PIT ritten en 266 klini-ritten (samen gemiddeld 3.6 ritten per dag).

•

Het secundair vervoer wordt uitbesteed aan de firma “ambuce resue team Limburg”.

•

Er zijn drie boxen voor de opvang van kritieke patiënten (rode zone), die door middel van een verschuifbare wand kunnen uitgebreid worden tot vier posities. Er zijn 19 onderzoeksboxen, waarvan 2 ingericht voor kinderen, en een gipskamer. De onderzoekskamers liggen deels in de rode zone en deels in de blauwe zone (minder urgent). Daarnaast is er nog een aparte gang met 8 posities als ‘voorlopige opname’, open van 13u30 tot 22u, en twee posities voor de opvang van intensieve patiënten, open van maandagmiddag tot zaterdagmiddag. Wanneer nodig is er ook opvang ’s nachts en in het WE mogelijk. Er wordt dan bijkomend personeel opgeroepen.

•

Triage gebeurt door de urgentiearts en een verpleegkundige. Initieel wordt de patiënt die zich aanbiedt op spoed gezien door de geneesheer urgentist, waarna hij contact neemt met de geneesheer specialist.

54

•

Ouders mogen ten allen tijde bij hun kind aanwezig zijn, uitgezonderd bij reanimaties.

•

De interne MUG voor St.-Jan wordt verzorgd vanuit de spoedgevallen, in samenwerking met IZ.

•

Men beschikt in het ziekenhuis over een hyperbare zuurstoftank. Deze functie wordt bemand door personeel van de spoedgevallen en iemand van recovery. Tijdens weekdagen is er dagelijks van 14u tot 17u45 een HBO bediener bovenop de bestaffing aanwezig. Buiten deze uren is er steeds iemand oproepbaar.

•

De verpleegkundige permanentie op spoed bestaat uit minimum 4 verpleegkundigen en 1 ambulancier. Op weekdagen loopt de bestaffing, naast de hoofdverpleegkundige, op tot 8 verpleegkundigen en een ambulancier. Men evolueert naar een systeem waarbij men enkel nog verpleegkundigen zal inzetten als ambulancier, waardoor deze tussen de ritten door mee inzetbaar zijn op spoedgevallen. Verder beschikt men over een administratieve kracht en logistieke hulpen.

Sterke punten •

Het is een zeer ruime en degelijk uitgeruste spoedgevallendienst, waarbij rekening werd gehouden met de mogelijkheid van grote toestroom van slachtoffers. o Men beschikt over zuurstofaansluitingen in alle wachtzalen zodat een grote groep patiënten tegelijkertijd zuurstof kan toegediend worden. o Er zijn twee aparte wachtzalen voor patiënten waarbij rechtstreeks toezicht vanuit de verpleegpost mogelijk is. o Men beschikt over een ruime en degelijk uitgeruste decontaminatieruimte met zuivering van de gecontamineerde lucht en opvang van het spoelwater. De ruimte kan ook met brancard van buitenaf betreden worden via een hellend vlak (zonder passage via spoedgevallen) of via de garage van spoed. De patiënt kan na decontaminatie rechtstreeks doorstromen naar de spoedgevallendienst. o Voor het spoelen van niet chemische brandwonden is er in de ruimte een tweede positie voorzien waarvan het spoelwater niet opgevangen wordt in daartoe voorziene citernes. o Binnen de dienst spoedgevallen is er een volledige radiologiezaal met CT en echolokaal geïntegreerd. Personeel van de dienst medische beeldvorming komen er de onderzoeken uitvoeren. Dit zorgt enerzijds voor meer comfort bij de patiënt, en ontlast anderzijds het personeel van logistieke taken. Bovendien wordt de patiëntenstroom op de dienst medische beeldvorming minder verstoord door spoedgevallen. o De voorlopige hospitalisatie werd opgevat als een aparte gang met eigen verpleegpost. Men beschikt hier eveneens over twee boxen met sas voor de isolatie van besmette patiënten. o Alle apparatuur in de boxen is uniform met het materiaal dat op IZ gebruikt wordt. De semi-automatische defibrillators zijn uniform voor alle 100 diensten in de regio.

•

Tijdens kritieke situaties wordt de familie opgevangen in één van de twee beschikbare gesprekslokalen op de dienst zelf. Daar kan men verblijven in afwachting dat er meer nieuws is.

55

Slecht nieuwsgesprekken worden vaak door zowel de urgentiearts als de behandelende arts samen gevoerd en wanneer mogelijk ook in bijzijn van de verpleegkundige. •

Op een elektronisch bord kan men voor elke patiënt het traject volgen. Het is onderverdeeld volgens de verschillende zones waarin de patiënt zich kan bevinden: rode zone (urgent), blauwe zone (minder urgent), wachtzaal, consultatie of onderzoeken. De patiënt zelf krijgt een kleur toebedeeld volgens de discipline waarvoor hij opgenomen zal worden. Een kritieke patiënt krijgt een extra aanduiding met stippellijnen. Een tweede volgbord is opgehangen in het ontspanningslokaal/ keuken.

•

Er wordt veel aandacht besteed aan vorming. o Nieuw intredende verpleegkundigen doen eerst een stage van 1 à 2 jaar op intensieve zorgen, vooraleer ze beginnen op spoedgevallen. Daarna is er nog een afdelingsspecifiek inscholingsprogramma op spoed. o Iedereen binnen het team werd opgeleid in het kader van het PIT project en op regelmatige basis worden procedures opnieuw opgefrist en casussen besproken. o Tweejaarlijks wordt er intern een vormingsmomenten samen met IZ georganiseerd in het kader van behoud van de BBT. o Verpleegkundigen kunnen waar nuttig de wekelijkse bijscholingen van de groep anesthesie bijwonen. o Er worden regelmatig sprekers uitgenodigd rond een bepaald thema. Hiernaast organiseert de dienst spoedgevallen ook veel vorming voor externen (bv. Limburgse stagairs) en andere diensten (BLS voor de afdelingen, ALS voor de diensten die instaan voor de interne MUG). Twee anesthesisten en zeven verpleegkundigen volgden hiervoor de opleiding “train de trainer” en zij worden hiervoor 0,5 VTE vrijgesteld.

•

De huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.

•

De werking van de dienst spoedgevallen is sterk gestructureerd. Er is een subspecialisatie: zowel spoedartsen als hoofdverpleegkundige, adjunct hoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen hebben specifieke taken. Er zijn tal van overlegmomenten, niet alleen binnen de dienst en tussen de verschillende medewerkers, maar ook met andere artsen, andere diensten en beleidsniveaus. Heel wat procedures zijn uitgeschreven, zowel medisch als verpleegkundig. Heel wat patiëntentrajecten zijn uitgeschreven in flowcharts. Controles zijn dagelijks structureel ingebouwd en gebeuren aan de hand van checklists.

•

Men kiest voor een volwaardige bestaffing. De permanentie voor spoed en MUG wordt opgenomen door de groep anesthesie (23 anesthesisten), waarvan er 13 de BBT urgentiegeneeskunde hebben. Men staat ook in voor de opleiding van artsen in de acute en intensieve geneeskunde. Er is een medische permanentie van twee spoedartsen. Daarenboven is er steeds een radioloog aanwezig op de spoedgevallen. Het beschikken over talrijke verpleegkundigen (33 van de 45) binnen de functie die in het bezit zijn van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg is eveneens een meerwaarde naar kwaliteit van zorg toe.

Non-conformiteiten

56

•

Er is geen isolatiekamer op de dienst spoedgevallen. Men wijkt hiervoor uit naar het hoger gelegen TEPSI, dat men enkel via de lift en een gang kan bereiken. Het is niet evident om een agressieve patiënt te begeleiden. Men kan beroep doen op de veiligheidsagenten, maar vaak krijgen patiënten, ter wille van het transport, sedatie op spoed.

•

Er wordt geen brandvrij en scheurvrij linnen gebruikt in de isolatiecel op TEPSI.

•

Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiekaft, bevat niet alle wettelijk verplichte items en kent ruimte voor verbetering: o Men kent volgnummers toe, maar niet per jaar. o Er is niet steeds een beginuur of einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeft op de duur van de isolatie. o Er was niet steeds een dosis van de toegediende medicatie (Etumine®) genoteerd. o De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar.

Tekortkomingen •

In de isoleercel op TEPSI wordt isolatie meestal gecombineerd met fixatie (36 patiënten op de 41 in 2008 en 2009). Argumentatie is dat patiënten anders niet tot rust komen. Dit is in tegenspraak met een fixatie-arm beleid en strookt niet met de gehanteerde isolatieprocedure.

•

Niettegenstaande men veel aandacht heeft voor veiligheid (aanmeldloket, wachtzaal bezoekers, camerabewaking…) en het bureau van de veiligheidsagenten vlakbij de zijingang gevestigd is, is momenteel de toegangscontrole nog niet sluitend. Dit zal in de toekomst wel zo zijn wanneer de veiligheidsdeur geplaatst wordt.

•

Men beschikt niet over een procedure voor omgang met agressieve en geagiteerde patiënten en niet over een isolatieprocedure voor spoed. De bladen voor observatie bij isolaties worden soms onvoldoende ingevuld. Volgens de afspraken moet dit minstens eenmaal per uur gebeuren. Op één formulier was er zelfs niets ingevuld tijdens de nacht van 22u tot 7u. Bij een patiënt met suïcideproblematiek was er dan weer wel nauwgezette verslaggeving inzake de observatie om de dertig minuten gebeurd.

•

De procedure voor omgang bij vermoeden van kindermishandeling, die werd uitgeschreven binnen het zorgprogramma voor kinderen, is niet goed gekend. Er bestaan wel mondelinge afspraken om steeds de pediater te betrekken en in 2008 ging er een bijscholing door i.v.m. dit thema. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.

Aanbevelingen •

57

We bevelen aan om een jaarverslag uit te schrijven, waarbij men ook gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg analyseert, zoals wachttijden, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de

spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerden, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid… Aangepaste software kan dit ondersteunen. •

Normatief beschikt men met 46,54 VTE gegradueerde verpleegkundigen over voldoende personeel. Op het moment van de audit staan er echter 1399 overuren genoteerd voor de dienst (komt overeen met een tekort aan 0,9 VTE) en moet men jaarlijks 130 ADV dagen toekennen (0,6 VTE). Gezien de activiteiten en de verschillende extra taken (telefooncentrale 100, interne urgenties, HBO tank, TIP-functie (tweede interventieploeg), PIT-project…) en het feit dat men geen beroep kan doen op de mobiele equipe bij ziekte, bevelen we aan om de werklast nauwgezet op te volgen.

•

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties.

•

Een training voor het personeel omtrent omgaan met agressie dateert reeds van enkele jaren geleden. We bevelen aan om dit jaarlijks te herhalen.

Sectie VII.16

Intensieve zorgen


Kritieke patiënten worden op verschillende plaatsen opgevangen: o IZ 1: 12 bedden o IZ 2: 9 bedden o HBW 1: 11 bedden , waarvan 7 bedden algemene IZ en 4 bedden hartbewaking o HBW 2: 8 bedden hartbewaking Bij overbezetting kan men uitwijken naar de SPIZ (2 bedden op de voorlopige hospitalisatie van de dienst spoedgevallen) of de PAZA (2 bedden). Alle IZ-units behoren tot PP6, uitgezonderd HBW2 dat tot het patiëntenprogramma 2 behoort.

•

Daarnaast is er nog een medium care met 10 bedden, waarvan 6 bedden cardio en 4 bedden stroke unit.

•

Momenteel heeft men een erkenning voor 40 bedden (24 C en 16 D). In de nabije toekomst (eind 2009) wil men de eenheden reorganiseren en uitbreiden met 10 medium care bedden, 2 intensieve C bedden en 3 intensieve D bedden: o IZ 1 zou dan (gefaseerd) uitgebreid worden met 10 medium care bedden. o IZ 2 zou de 9 intensieve bedden blijven behouden. o HBW 1 zou omgevormd worden naar IZ 3 die aanpalend aan IZ 2 zal gelegen zijn, waardoor er lokalen gedeeld kunnen worden (bergruimte, keuken, gesprekskamer, dokterslokaal …) IZ 3 wordt dan een dienst van 9 bedden (7 bedden IZ vanuit de vroegere HBW 1 en een uitbreiding van 2 bedden). o De 4 bedden cardiologie van HBW 1 zouden dan aansluiten bij HBW 2 dat nu 8 bedden telt, met een extra uitbreiding van 3 bedden, zodat men een eenheid van 15 bedden cardiologie bekomt.

58

o De huidige medium care cardiologie en stroke unit blijven behouden. •

De medische equipe bestaat uit de groep anesthesisten, waarvan er 8 een BBT intensieve geneeskunde dragen. Naast het diensthoofd zijn er nog een waarnemend clusterverantwoordelijke en twee adjunct medische diensthoofden. Voor de 12 bedden hartbewaking staat een groep van 13 cardiologen in, waarvan ook het diensthoofd cardiologie een BBT intensieve geneeskunde heeft.

•

In 2008 werden een 20-tal kinderen gehospitaliseerd op IZ 1.

•

IZ 1 telt 6 boxen, met telkens een sas per 2 boxen en een zaal met 6 posities. IZ 2 telt 2 boxen met sas en een zaal met 7 posities. HBW 1 telt 7 IZ bedden in individuele boxen, waarvan 4 met sas, en 4 bedden medium care. HBW 2 telt 8 boxen, waarvan 1 met sas.

Sterke punten •

De kinesisten nemen zoveel mogelijk deel aan de dagelijkse zaalronde van de artsen en verpleegkundigen.

•

Er wordt veel aandacht gegeven aan infectieziektepreventie. Wekelijks op dinsdag toert de microbioloog mee met de artsen. Daardoor kan er snel ingespeeld worden op resistentiepatronen en is er continue aandacht voor het antibioticabeleid.

•

Er zijn een aantal kindvriendelijke initiatieven uitgewerkt: o Kinderen worden steeds opgenomen in een box, waardoor visuele en auditieve scheiding gegarandeerd wordt; o Het medisch beleid wordt in samenspraak met de pediater bepaald; o Ouders hebben de mogelijkheid om 24u/24u bij het kind te blijven. o Volgend academiejaar start de referentieverpleegkundige pediatrie de post graduaatopleiding pediatrische intensieve zorgen.

•

Maandelijks is er een overleg met de anesthesist, de hoofdverpleegkundige, de zorgcoördinator en de programmamanager van PP 6 voor IZ 1, IZ 2 en HBW 1. Voor HBW 1 en 2 en de medium care gaat dit eveneens door met de cardioloog, de hoofdverpleegkundige, de zorgcoördinator en de programmamanager van PP2. Daarnaast is er nog maandelijks overleg binnen de groep artsen.

•

Alle posities laten een maximale monitoring en interventie toe (o.a. invasieve beademing) met moderne apparatuur die uniform is.


59

Binnen de functie IZ zijn er twee medische diensthoofden actief. HBW 2 (PP2) en een deel van HBW1 (PP6) vallen onder een cardiologisch diensthoofd, de rest onder een anesthesist. HBW 1 bestaat uit twee entiteiten die aangestuurd worden vanuit twee verschillende patiëntenprogramma’s met elk een eigen medisch diensthoofd, een eigen medisch

coördinator, programmamanager en zorgcoördinator. 7 IZ bedden worden, net zoals die van IZ 1 en 2, aangestuurd vanuit PP6 (met als medisch diensthoofd een anesthesist) en 4 cardiologische IZ-bedden worden aangestuurd vanuit PP2 (met als medisch diensthoofd een cardioloog intensivist). Men werkt voor beide disciplines met een verschillend dossier. De geplande reorganisatie zal de dubbele aansturing van HBW1 oplossen, maar niet de dubbele aansturing binnen de functie IZ. •

Telefonische en mondelinge orders worden achteraf niet steeds gevalideerd door de artsen.

Tekortkomingen •

Niettegenstaande er in praktijk beperkte opnamecriteria gebruikt worden (IZ 1 chronische pathologie en kinderen; IZ 2: cardiochirurgie, HBW 2: cardiologie) die de diensten van elkaar onderscheiden, staan deze nergens uitgeschreven. Men dient deze op te nemen in een intern reglement, waarbij men ook aandacht heeft voor het onderscheid kritieke en niet-kritieke patiënten.

•

Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure dient minstens te vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien de maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” zijn de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd.

•

Er bestaat geen jaarverslag van de dienst Intensieve Zorgen. Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar kan een start zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar en zo het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). Zo behouden ook verpleegkundigen een duidelijk zicht op de werking, wat hun motivatie ten goede kan komen.

•

Momenteel worden slechts een beperkt aantal centraal geregistreerde parameters die de kwaliteit van zorg objectiveren éénmaal per jaar teruggekoppeld, en is zowel het medisch diensthoofd als de hoofdverpleegkundige onvoldoende op de hoogte om de werking bij te sturen (o.a. VAP, decubitus, sterfte na verblijf, infectieziekten, …). Bij een systematische terugkoppeling kunnen dan in overleg met de hoofdverpleegkundige, het medische diensthoofd en de programmamanager gerichte, onderbouwde en gedragen verbeteracties worden opgezet.

•

De multidisciplinaire samenwerking is niet optimaal georganiseerd. o Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op IZ. Arts en verantwoordelijke verpleegkundige overleggen dagelijks meerder malen. De kinesist overlegt dagelijks met de artsen en bekijkt samen met de artsen de RX’en, terwijl de sociale dienst dagelijks overlegt met de hoofdverpleegkundige. o Men werkt niet met een multidisciplinair dossier. Medisch en verpleegkundig dossier zijn gescheiden en paramedici noteren niet in het dossier. Idealiter evolueert men naar een multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds

60

beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan. •

De samenwerkingsovereenkomst met het zorgprogramma kinderen dient nog verder aangevuld te worden, in het bijzonder met de voorwaarden voor terug- of doorverwijzing. Verder kan men de overeenkomst nog aanvullen met de maatregelen die genomen dienen te worden inzake kindvriendelijkheid (onbeperkte bezoekuren voor ouders i.p.v. “duidelijke afspraken bezoekuren”, auditieve en visuele afscheiding van kind en volwassen patiënten, rooming-in van minstens een ouder, maatregelen ter preventie van pijn…).

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de aspecten van kindvriendelijkheid op IZ te verwerken in een onthaalbrochure voor de dienst.

•

Een groot deel van de posities (6 op IZ 1 en 7 op IZ 2) worden gescheiden van elkaar en de gang door een gordijn. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld worden dat vaste wanden en (schuif)deuren heden ten dage een minimum zijn. Ook de korte afstand tussen de open verpleegpost en de patiënten kan een gevaar inhouden naar privacy.

•

Advies om de bestaande functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe verder uit te breiden. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te blijven beheersen) en anderzijds tegemoetkomt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen, dient dit als waardevol te worden beschouwd.

•

Men doet momenteel geen evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om een specifiek model te selecteren om deze patiënten, met een intensief karakter, te scoren.

•

Men plant in de toekomst IZ 1 uit te breiden met een medium care gedeelte. We wensen ervoor te waarschuwen dat de combinatie van IZ-bedden en niet als IZ-erkende bedden niet is toegelaten. Verder dient men bij uitbreiding een aanvraag te doen om de erkenning aan te passen aan de exploitatietoestand.

Sectie VII.17

Operatiekwartier


Er is een operatiekwartier op elk van de drie campussen. Op de campus Sint-Jan zijn er 15 zalen, op de campus Sint-Barbara 5 en op de campus André Dumont is er nog 1 van de vijf zalen in gebruik (met laminar airflow, specifiek voor orthopedie).

•

Men werkt voor de zalen met drie clusters. Daarnaast is er een specifieke equipe voor de recovery en voor de materiaalzone. Naast de verpleegkundig coördinator zijn er

61

clusterhoofden. In het verleden had men problemen om het kader ingevuld te krijgen, momenteel is de selectieprocedure voor nog één clusterhoofd lopende.

Sterke punten •

Men beschikt over een eigen biotechnische dienst die instaat voor het klein onderhoud en de ijking van apparatuur. Verder zijn er twee materiaalmeester die instaan voor aanvullingen van het materiaal, het ontvangen en labellen van de leensetten…

•

Men beschikt op de campus Sint-Jan over een voltijdse administratieve ondersteuning.

•

Op de campus Sint-Jan werd het operatiekwartier grondig vernieuwd. Men beschikt in alle zalen over twee en binnenkort 3 PC-schermen, een groot digitaal scherm, de mogelijkheid om camera’s te installeren in de operatielampen. Alle beelden (bv. endoscopie) worden digitaal gestockeerd op de PACS-server en zijn zo optimaal toegankelijk. Het ene gedeelte van het operatiekwartier sluit aan op het chirurgisch dagziekenhuis (ondermeer via een vijftal pre-operatieve voorbereidingsruimten) en beschikt over een aparte recovery).

•

Vorig jaar werd het operatiekwartier op de campus Sint-Barbara gerenoveerd. Bij die gelegenheid werd een vijfde zaal gecreëerd door de ontdubbeling van een grote zaal. Alle zalen zijn aangesloten op het PACS-systeem. Een zaal is specifiek ingericht voor oftalmologie (microscoop, groot beeldscherm). Alle oftalmische ingrepen gaan nu door op deze campus. De recovery werd uitgebreid en telt nu negen posities, waarvan twee in een afsluitbare box (schuifwanden).

•

Er werd gestreefd naar een grote standaardisatie en uniformiteit. Zo werkt men voor frequent voorkomende ingrepen met standaard trays, de instrumentensets zijn uniform per ingreep, heel wat procedures werden uitgewerkt, het aanvullen van de steriele berging en voorraad gebeurt via het inscannen van codes. Per type ingreep zijn pick-up listen gemaakt, die de kans op fouten tijdens het proces van het ophalen van materiaal, instrumenten en medicatie sterk verminderen. Op basis van dezelfde lijsten en de ingescande codes wordt het materiaal terug aangevuld, dit tot drie maal per dag. Alle anesthesiekarren zijn uniform samengesteld, met uitzondering van 1 lade. In de zaal werkt men met twee uniform samengestelde kasten en één kast met zaalspecifieke voorraad. Daarnaast beschikt men voor de verschillende disciplines over reservekarren die dezelfde breedte hebben als de kast, zodat bij nood een andere zaal kan gebruikt worden. Voor bepaalde regelmatig voorkomende dringende ingrepen beschikt men over boxen en trays op het operatiekwartier zodat zeer snel al het nodige materiaal voorhanden is.

•

De processen in het operatiekwartier worden ondersteund door een verregaande informatisering. Enerzijds wordt er gewerkt met een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem (ORSMIS® van Yuse). In dit systeem is rekening gehouden met de privacy van de patiënten: op het startscherm zijn namen en ingrepen afgekort, de rest is aangegeven met pictogrammen; in het OK kan men dan doorklikken naar de

62

patiëntgegevens, allergieën, pre-operatieve resultaten, foto’s etc.; op de afdelingen heeft men alleen inzage in de patiëntengegevens van de patiënten die op die afdeling zijn opgenomen, CSA kan niet doorklikken, anatomopathologie wel. Het systeem levert ook de nodige managementsgegevens en het medisch luik laat toe ontslagbrieven te genereren. Iedereen werkt met de plannings- en opvolgingsmodule, ongeveer 70% werkt met ook met het geïntegreerde medische luik, de andere 30% werkt met een eigen dossiersysteem omwille van de specificiteit van hun discipline (bv. oftalmologie, NKO, plastische heelkunde). Anderzijds werkt men met ORline en Steriline voor het inscannen van de barcodes van het verbruikte materiaal. •

Een groot deel van het verpleegkundige personeel heeft de opleiding “stralingsprotectie” genoten, op de campus Sint-Barbara iedereen. Hoewel dit niet een strikte norm is kan men dit vanuit het kwalitatieve oogpunt zeker waarderen.

•

Wanneer een verpleegkundige van thuiswacht wordt opgeroepen, mag deze 4 overuren aanrekenen.


Ouders worden op alle campi in het operatiekwartier zelden toegelaten (enkel bij uitdrukkelijke vraag) tot bij inductie (meestal tot aan de deur van het operatiekwartier of tot in het sas) of op de recovery (minder dan 10% op campus Sint-Jan). Geen enkele positie is specifiek uitgerust of aangekleed voor de opvang van kinderen.

•

Kinderen worden niet auditief en visueel gescheiden van het gebeuren bij volwassenen. In de onthaalruimten en recovery’s worden de posities enkel van elkaar gescheiden door gordijntjes, deze worden zelden toegeschoven. Alhoewel de recovery op de campus Sint-Barbara over een afsluitbare opvangplaats beschikt, wordt deze gewoonlijk gebruik als bergruimte. Op de campus Sint-Jan beschikt men over twee recovery’s maar men groepeert kinderen niet in één van deze recovery’s.

•

In het reglement van inwendige orde (“ziekenhuishygiënisch reglement van het operatiekwartier”) staan zeer duidelijke richtlijnen over de hygiënische maatregelen. Toch werd tijdens de audit vastgesteld dat verschillende artsen en assistenten nog hun horloge droegen. Een arts kwam op het moment van het bezoek met openhangende overschort in zijn gewone kledij en met gewone schoenen doorheen het operatiekwartier gewandeld. Het uitschrijven van richtlijnen kan enkel zijn meerwaarde vinden indien deze ook consequent en door iedereen worden toegepast, en waarbij men overtreders krachtdadig terecht wijst.

•

In de recovery op de campus Sint-Barbara werden losse zuurstofflessen aangetroffen. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze steeds bevestigd te worden.

Tekortkomingen • 63

De bezetting van de zalen op de campus Sint-Jan bereikt langzaam maar zeker het maximum, zeker nu binnen afzienbare tijd het operatiekwartier op de campus André

Dumont zal sluiten (VIPA 4). Tegelijkertijd laat het planningssysteem overboeking toe. Deze twee elementen zorgen ervoor dat de druk om operaties te laten uitlopen steeds groter zal worden, wat een extra belasting zal vormen voor het personeel. Op dat moment dreigt men opnieuw in een negatieve spiraal terecht te komen zoals vlak na de verhuis naar het vernieuwde operatiekwartier. Er dienen dan ook afspraken te komen rond het systematisch langer werken in een aantal zalen of overboeking te blokkeren. •

In de ontvangst/verbeddingsruimte (zowel campus Sint-Barbara als Sint-Jan) is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de patiënten en kan de (gepremediceerde) patiënt niet over een oproepsysteem beschikken.

•

Naast het algemene inscholingsprogramma bestaat er weinig specifieks voor de inscholing op het operatiekwartier. Men geeft aan dit ook als een tekort aan te voelen en momenteel bezig te zijn met de ontwikkeling van een apart inscholingsprogramma met stappenplan.

Aanbevelingen •

Advies om voor het opstellen van het beleidsplan de realisaties van het voorbije jaar samen te brengen met de activiteitscijfers in een jaarverslag.

Sectie VII.18

Sterilisatie


Momenteel wordt op twee campussen (Sint-Jan en Sint-Barbara) gesteriliseerd, beide eenheden zijn gerenoveerd respectievelijk in 2006 en in 2008. Men heeft resoluut gekozen voor dezelfde merken en apparatuur, zodat de inzetbaarheid van personeel en de uniformiteit van de procedures en richtlijnen maximaal kan doorgevoerd worden. Op de campus André Dumont wordt enkel nog materiaal gereinigd. De laatste renovatie dateert van 1990. Een volledige sluiting van deze CSA en integratie op campus Sint-Jan is voorzien voor dit jaar.

•

Ziekenhuisbreed beschikt men over stoomsterilisatoren en plasmasterilisatoren. Een gedeelte van de sterilisatie (o.a. instrumenten voor de verpleegafdeling en trays voor het OK) wordt uitbesteed aan derden (Sterima, Mölnlycke).

Sterke punten •

De CSA is ISO-gecertificeerd, voor alle campi. Interne en externe audits worden bijgevolg jaarlijks uitgevoerd in kader van het behoud van deze certificatie.

•

Er is een goeie sturing zowel vanuit de CSA-leiding als vanuit de apotheek. Het belang van te werken met steriel materiaal en van een kwaliteitsvolle dienstverlening wordt nagestreefd en geëist van alle CSA-medewerkers.

64

•

Het traceersysteem gaat tot op set niveau voor de 3 campi en voor de campus Sint-Jan voor 90% tot op patiëntenniveau. De 10% is te wijten aan een nog niet steeds even volledige implementatie van deze richtlijn.

•

Er zijn heel wat procedures grondig uitgewerkt met aandacht voor verantwoordelijkheden of gedeelde verantwoordelijkheden (bv.: proc. hersterilisatie en aanvraagdoc), ook de oplijsting en het in beeld brengen van de verschillende sets met bijbehorende kenmerken, is grondig en gebruiksvriendelijk uitgewerkt.

•

Men heeft aandacht voor het personeel en zijn taakinvulling. Zo heeft men onlangs de functieprofielen en de competenties herzien en in belangrijke mate geherwaardeerd. Er is dagelijks briefing en taakverdeling. Er werd ook een taakverdeling per zone en taakwissel per halve dag ingevoerd. Men hecht belang aan goed opgeleide mensen. Er worden jaarlijks 4 mensen op opleiding tot sterilisatiedeskundige gestuurd. Verder is er training on the job met een zeer degelijke inscholingsmap met stappenplan, waar tussentijds geëvalueerd wordt of de vaardigheden, competenties verworven zijn.


Momenteel wordt er binnen een aantal afdelingen van het ziekenhuis nog gewerkt met glutaaraldehyde (open, halfopen en gesloten systemen). Op één afdeling wordt gewerkt in opensystemen zonder afzuigsysteem. Er is een zeer degelijke procedure uitgewerkt vanuit het comité ziekenhuishygiëne omtrent het reinigen van de endoscopen op deze afdelingen. Niettegenstaande de procedure grondig werd uitgewerkt, geven dergelijke systemen meer risico’s. Vooral de controle op de onderdompeltijden en de controle van de juiste afweging of iets steriel of high level moet zijn, zijn hierbij cruciaal. Het is belangrijk om voor deze aspecten controles uit te voeren (bv.: door regelmatige afname van stalen en controle in de praktijk). Ook de opleiding van het personeel zowel naar kennis en belang van te werken met steriele materialen als naar weerbaarheid moet overwogen worden. De apotheek moet meer betrokken worden in de controles rond de ‘sterilisatie en high level desinfectie’ van de endoscopen evenals bij de opmaak of veranderingen in deze procedure. Momenteel heeft de apotheek onvoldoende zicht op dit aspect van de sterilisatie binnen het ziekenhuis.

Tekortkomingen •

De CSA zit krap qua personeelsbestaffing. Het is belangrijk het evenwicht tussen werklast en personeel in evenwicht te houden. Binnen een CSA is het niet enkel het aantal gesteriliseerde sets welke de werklast bepalen, maar vooral de controle ervan, de bijkomende dringende zaken en de organisatie van dit alles dat mee in rekening moet gebracht worden.

•

Er zijn onvoldoende instrumenten voor neurochirurgie, cardiochirurgie, ortho, ophtalmo, abdominale, urologie en gynaecologie. Dit geeft problemen bij de planning en organisatie voor de CSA. De planning van OK wordt ook niet aangepast aan de opmerkingen en de capaciteiten van de CSA (afgelopen jaar slechts een 10-tal keer aangepast). Bijgevolg moeten heel wat dringende sets tussendoor gesteriliseerd worden (1200 SJ en 1800 SB). Concreet betekent dit dat gemiddeld een 8-tal keer per dag de autoclaaf met slechts één

65

set een volledige cyclus dient te doorlopen, wat niet efficiënt werken is. Het is belangrijk ook vanuit het beleid deze praktijken te bewaken en te beperken tot een strikt minimum. •

Er is een probleem met 85% van de leensetten, welke niet volledig in orde zijn zoals gewicht, mand waar materiaal inzit, leveringstermijn… soms zijn de leensetten ook nog vuil. Het is belangrijk steeds de kwaliteit van de leensetten te bewaken.

•

Niettegenstaande de samenwerking met OK als positief bestempeld wordt, blijkt meermaals dat niet alle afgesproken richtlijnen even strikt opgevolgd worden door alle OK medewerkers wat betreft het afruimen en spoelen van setten. Zo worden niet alle apparaten met nauwe lumina doorgespoeld, komen sets onvolledig terug… Dit geeft vaak veel bijkomend werk en organisatieproblemen aan de CSA, welke reeds te kampen heeft met een enorme tijdsdruk. De CSA wil een kwaliteitsvolle dienstverlening voorop stellen naar haar eindgebruiker. Dit kan maar indien ook het OK nauwgezetter de afgesproken richtlijnen naleeft.

•

De steriele ruimte van de CSA van het Sint-Jan is niet gescheiden van de ‘pickstraat met steriel medisch materiaal‘ voor het OK. Men heeft visuele barrières opgetrokken o.a. een knalrode vloer voor de steriele zone, gedeeltelijk gesloten bergingsrekken rond de steriele zone, een rode lijn voor de scheiding van de CSA-karren afkomstig uit de wasstraat en de karren van ergens anders. Deze visuele barrières worden aangevuld met een aantal afspraken rond kleding/toegangsregels. Het is met deze regels dat tijdens de rondgang niet altijd even strikt omgesprongen werd. Zo komt men de pickstraat binnen zonder de kledingsvoorschriften toe te passen en op gewone schoenen. Aangezien er één lift voor steriel materiaal uitkomt in de pickstraat komt ook langs daar personeel door de pickstraat. Ook staan er vaak onbekende karren juist tegen de karren gewassen uit de wasstraat. Het is belangrijk de regels strikt toe te passen, vooral wanneer de architectuur al niet volledig kan renderen.

Aanbevelingen •

Nog niet alle personeelsleden hebben een opleiding tot sterilisatiedeskundige gevolgd. Het is belangrijk hier blijvend in te investeren.

•

We bevelen aan om de informaticapakketten van sterilisatie en operatiekwartier aan elkaar te koppelen. Beide diensten hebben de gepaste software om met elkaar te kunnen interageren. Zo zou de meest optimale planning uitgewerkt kunnen worden voor beide diensten.

•

We bevelen aan de BSC uit te breiden met een aantal kwaliteitsindicatoren of triggers vanuit de CSA (bv.: dringende sterilisaties…).

•

We bevelen aan ook de validaties van de apparatuur, opgesteld buiten de CSA, niet uit het oog te verliezen (o.a. op endoscopie…).

•

We bevelen aan het evenwicht tussen het aantal sterilisaties en de beschikbare apparatuur te bewaken. Zo zal er in de toekomst een bijkomende wasmachine in Sint-Barbara en een bijkomend handmatig aanrecht nodig zijn in Sint-Jan.

66

•

We bevelen aan bij de inscholing van de OK-medewerkers ook een verplicht luikje CSA mee te geven. Momenteel wordt deze mogelijkheid voorzien, maar in de praktijk worden deze nieuwe personeelsleden mee opgezogen in de drukte en blijkt er geen tijd meer over voor vorming op de CSA.

•

We bevelen aan het tijdstip van de schoonmaakploeg kritisch in vraag te stellen en een andere tijdstip af te spreken. Momenteel komt de schoonmaakploeg telkens tijdens de piek momenten ’s avonds, dit is geen ideale situatie en doorkruist de werking van de CSA.

•

We bevelen aan de kabels van de computers weg te werken. Dergelijke kabels en draden vergaren gemakkelijk stof. Een CSA dient te beschikken over glad en gemakkelijk te reinigen oppervlakten.

Sectie VII.19

Apotheek


De apotheek is gelegen in de kelderverdieping op de campus Sint Jan. De apotheek is tijdens de week geopend van 8:15 uur tot 17:30 uur, op zaterdag en feestdagen is de apotheek geopend van 9:00 uur tot 12:30 uur. De apotheek (Sint-Jan) bevoorraadt de andere campi.

•

Een dossier voor de opstelling van elektronische medicatiekasten op OK, spoed en IZ is in de maak.

Sterke punten •

De apotheek is ISO – gecertificeerd, zowel interne als externe audits komen hieraan te pas.

•

Zowel uit gesprek als uit de verschillende opgezette projecten, blijkt een streven naar kwaliteitsvolle dienstverlening. Hierbij heeft men oog voor efficiëntie, voor objectieve/wetenschappelijke onderbouwing en voor het belangrijk evenwicht in communicatie en samenwerking.

•

De apotheek heeft functieprofielen en competenties uitgewerkt voor alle medewerkers. De apothekers zijn gesubspecialiseerd.

•

Elk patiëntenprogramma heeft een ‘verantwoordelijke apotheker’, waar de verschillende afdelingen met vragen, opmerkingen enz. terecht kunnen. Op OK heeft de apotheek een satellietapotheek uitgebouwd.

•

Clinical pharmacie (3 halftijdse apothekers) werd en wordt op verschillende welgekozen afdelingen/projecten ingevoerd. Een duidelijke meerwaarde wordt steeds vooropgesteld en kritisch afgewogen, het project wordt hierop bijgestuurd. Ook heel wat andere

67

projecten en studies worden uitgewerkt binnen apotheek of in samenwerking met de apotheek. •

De apotheek is zichtbaar aanwezig in het ziekenhuis. De apotheek bouwt door middel van allerlei posters, affiches, pancartes zijn imago uit binnen het ziekenhuis en verschaft tegelijkertijd informatie. De apotheek komt samen met de CSA steeds als één geïntegreerde dienst naar buiten (op affiches, jaarverslag, beleidsplan).

•

Op alle afdelingen hangen verschillende posters met richtlijnen m.b.t. de medicatiedistributie. Er werd op elke afdeling hier rond uitleg verschaft en een ‘score’ betreffende hun ‘fouten’ t.o.v. het gemiddelde van het ziekenhuis. Er werd tevens een verslag opgemaakt (verspreid voor alle afdelingen) met de ‘meest gestelde vragen’, welke nuttig kunnen zijn ziekenhuisbreed.

•

De apotheek valt in het organogram rechtstreeks onder de algemeen directeur. Er zijn verschillende overlegmomenten georganiseerd op beleidsniveau waarop de apotheek standaard aanwezig is (o.a. managementcomité A en B, stuurgroep Q, P&C), personeelsoverleg en de stuurgroep personeelsbeleid. Er zijn ook heel wat (systematisch en gestructureerde overlegmomenten binnen de dienst apotheek, steeds met uitgebreide verslaggeving.

•

Men heeft binnen ISO een continue opvolging en registratie ingevoerd van nonconformiteiten. De non-conformiteitenmelding is opgedeeld naar zwaarte, klasse en gespecificeerd voor chemotherapie gerelateerde opmerkingen.

•

Een heel uitgebreid jaarverslag en beleidsplan werden opgemaakt (apotheek en CSA hebben een geïntegreerd jaarverslag).


Momenteel wordt er binnen een aantal afdelingen van het ziekenhuis nog gewerkt met glutaaraldehyde (open, halfopen en gesloten systemen). Op één afdeling wordt gewerkt in open systemen zonder afzuigsysteem. Er is een zeer degelijke procedure uitgewerkt vanuit het comité ziekenhuishygiëne omtrent het reinigen van de endoscopen op deze afdelingen. Niettegenstaande de procedure grondig werd uitgewerkt, geven dergelijke systemen meer risico’s. Vooral de controle op de onderdompeltijden en de controle van de juiste afweging of iets steriel of high level moet zijn, zijn hierbij cruciaal. Het is belangrijk om voor deze aspecten controles uit te voeren (bv: door regelmatige afname van stalen en controle in de praktijk). Ook de opleiding van het personeel zowel naar kennis en belang van te werken met steriele materialen als naar weerbaarheid moet overwogen worden. De apotheek moet meer betrokken worden in de controles rond de ‘sterilisatie en high level desinfectie’ van de endoscopen evenals bij de opmaak of veranderingen in deze procedure. Momenteel heeft de apotheek onvoldoende zicht op dit aspect van de sterilisatie binnen het ziekenhuis.

•

Er wordt nagenoeg op alle afdelingen uit afdelingsvoorraden geput. Slechts 31% (2008) zijn individuele voorschriften. Men heeft hierdoor op een aantal afdelingen grote afdelingsvoorraden opgebouwd. Geneesmiddelen geput uit de afdelingsvoorraden worden door de verpleegkundigen op voorgedrukte registratiebladen per patiënt aangekruist.

68

Deze registratiebladen worden naar de apotheek verstuurd voor de aanvulling van de afdelingsstock. De registratiebladen doen dienst als ‘voorschrift’ maar zijn in meer dan de helft niet geautoriseerd/getekend door een arts. Bijkomend wordt vanuit de apotheek wel een globaal getekend verzamelvoorschrift per patiënt gevraagd bij ontslag. Het is belangrijk een sluitend systeem te ontwikkelen waarbij de medicatie voor de aflevering op een correcte en volledige manier wordt voorgeschreven en geautoriseerd door de arts. •

Momenteel werkt men voor de narcotische analgetica met 2 systemen. Men werkt op sommige afdelingen met afscheurblaadjes. Deze afscheurblaadjes doen tevens dienst als individueel voorschrift. Bij de rondgang in het ziekenhuis werden hier geen onregelmatigheden op vastgesteld. Bij het tweede systeem, waar de verdovingskaart als stockkaart en als voorschriftkaart dienst doet, werden wel knelpunten vastgesteld. De knelpunten zijn: geen individueel correct voorschrift per patiënt en op datum geautoriseerd door de arts, maar enkel als verzamelkaart geautoriseerd door de arts. Tussen het voorschrijven van de eerste medicatie en de laatste medicatie kan bijgevolg heel wat tijd overgaan. Zo kan het gebeuren dat heel wat patiënten narcotische analgetica hebben toegediend gekregen, terwijl hun (niet correct) ‘voorschrift’ pas vier weken later geautoriseerd werd.

•

Er wordt een analyse gemaakt van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis per geneesmiddelenklasse, per medische discipline. Een analyse op het niveau van de voorschrijvende arts gebeurt actueel nog niet. Dit kan een belangrijk gegeven zijn om enig toezicht te kunnen uitoefenen op het voorschrijfgedrag van de artsen en om strategieën te helpen bepalen omtrent het geneesmiddelenverbruik.

•

Er zijn geen verslagen van het comité voor anti-tumorale geneesmiddelen. Er gaan wel bijeenkomsten door rond dit thema, steeds bijgewoond door een apotheker samen met de arts(en), oncologisch verpleegkundige en referentieverpleegkundige. Zonder verslagen, agendapunten en data is het moeilijk te achterhalen hoe gestructureerd en met welke frequentie hierrond vergaderd wordt. Ook de opvolging van verbeterpunten, de afspraken en de sturing kan op deze manier niet achterhaald worden. Het is belangrijk deze vergaderingen te formaliseren en het comité ten volle als sturingsorgaan te erkennen van alles wat met oncologische zorgen te maken heeft binnen dit ziekenhuis.

•

Men levert voor de geriatrische, de psychiatrische afdelingen en Sp-locomotorisch medicatie af voor 7 behandeldagen. Er werd recent wel een aanvraag tot goedkeuring van deze wijze van aflevering opgestuurd naar de farmaceutische inspectie (samen met een aantal andere ziekenhuizen). Men wacht nog op antwoord.

Tekortkomingen •

69

De apotheek beschikt over ongeveer 1.600 vierkante meter. Volgens de norm is dit voldoende in functie van het aantal erkende bedden, maar niet in functie van de activiteiten. Rekening houdend met de beschikbare infrastructuur, de architectuur en de huidige (en toekomstige) taakinvulling, kan men stellen dat de apotheek krap bemeten is. Elke hoek en kant wordt benut en gebruikt voor administratie, opslag, distributie en verdeling. Personeelsleden zitten soms met 6 is een bureau voor 3 à 4 personen. Ruimtes lopen in elkaar door zonder scheiding (bv. opslag en distributieruimte). Het is belangrijk rekening te houden dat met een ziekenhuis van dergelijke grootte, ook de apotheek

voldoende ruimte nodig heeft, deze ruimte moet efficiënt en logisch kunnen ingericht worden om zo kwaliteitsvol werk te kunnen blijven afleveren, wat zich afstraalt over het gehele ziekenhuis. •

Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van risicomanagement. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie in dit ziekenhuis zijn: o Meer dan de helft van de medicatie wordt afgeleverd op basis van een verpleegkundig voorschrift; o Medicatie wordt voor 24 uur klaargezet; o Medicatie wordt soms uit verpakking gehaald bij het klaarzetten; o Medicatieschema’s worden niet steeds of pas na toediening geautoriseerd door de arts; o Medische orders worden niet steeds geautoriseerd; o De medicatie van de patiënt wordt op kamernummer bewaard en niet op patiëntennaam; o Een geneesmiddel in een geopende verpakking werd verkeerd gestockeerd in de voorraadkast; o De procedure omtrent de controle en opvolging van de koelkasttemperatuur wordt niet steeds consequent uitgevoerd. Zo werd vastgesteld dat op LB2 verschillende dagen ofwel de minimum ofwel de maximum temperatuur overschrijden werd, zonder dat hier de gepaste acties op werden genomen; o De stock van de narcotische analgetica klopt niet steeds (GC20); o Posologie, dosis, toedieningsweg en uur van toediening wordt niet steeds vermeld (eerste opvang spoed); o Toegediende medicatie is niet steeds afgetekend door verpleegkundigen (eerste opvang spoed); o De reden voor de niet-toediening van medicatie is niet steeds vermeld.

•

De apotheek kan onvoldoende toezicht houden op de volledige medicatiefiche van de patiënt (bv. interacties opsporen, overdosering en tijdig ingrijpen).

Aanbevelingen •

We bevelen aan de BSC (balance score card) nog meer te gebruiken als een opvolging van verschillende kwaliteitsindicatoren. Momenteel worden non-conformiteiten, AB… opgelijst. De apotheek beschikt over heel wat gegevens welke signalen en triggers kunnen spelen binnen deze BSC voor het beleid en voor verandering.

•

We bevelen aan om de knelpunten aangaande de thuismedicatie verder te doorgronden en hier gepaste ziekenhuisbrede richtlijnen rond uit te werken. Momenteel is de organisatie en controle op de thuismedicatie verschillend van afdeling tot afdeling.

•

We bevelen aan om volledig uniforme elektronische chemotherapievoorschriften uit te werken met ingebouwde controle systemen.

70

•

We bevelen aan het evenwicht tussen werklast en personeel te bewaken, rekening houdend met stijgende distributie en bereidingen, invulling van kwaliteitsprojecten…

•

We bevelen aan blijvend aandacht te besteden aan de communicatie met de afdelingen.

Sectie VII.20

Ombudsfunctie


De ombudspersoon is voltijds aangesteld. Het kantoor van de ombudsman bevindt zich op de campus Sint-Jan.

•

De klachtenprocedure dateert van voor de publicatie van de wet op de patiëntenrechten. Deze klachtenprocedure werd o.a. goedgekeurd door de medische raad. De procedure is ter inzage via de website van het ziekenhuis.

Sterke punten •

De ombudspersoon maakt een zeer degelijk jaarverslag op. Hierin worden tal van indicatoren besproken en gebenchmarkt (VVOVAZ), en is er veel aandacht voor aanbevelingen inzake organisatie van de zorg die geformuleerd worden op basis van de analyse van klachten. Het jaarverslag wordt ziekenhuisbreed bekendgemaakt en staat ook op de website.

•

Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten. Medewerkers brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden patiënten.

•

In 2007 werd i.s.m. Cliniques Universitaires St. Luc een symposium voor ziekenhuisartsen georganiseerd met prof.dr. Leonard Marcus van Harvard School of Public Health: “ Doctor we have a problem … How to restore communication with plaintiff patients” Hierop waren 93 artsen aanwezig.


71

De communicatie aan patiënten omtrent de klachtenprocedure is niet conform de wetgeving inzake patiëntenrechten. o Op de website van het ziekenhuis vraagt men aan patiënten om expliciete klachten aan de medisch directeur te richten. “Indien u vindt dat u de directie zelf van bepaalde feiten op de hoogte moet brengen of een expliciete klacht wil uiten, kan dit via de klachtencommissie. Een expliciete klacht richt u best aan dr. Hubert Vandeput, medisch directeur, voorzitter van de klachtencommissie, Ziekenhuis Oost-Limburg, Schiepse Bos 6, 3600 Genk, tel. 089/ 32 15 05 (email: [email protected]”. In de onthaalbrochure worden aan patiënten de ombudsman en de medisch directeur als twee gelijkwaardige opties voorgesteld om klachten te

formuleren. “U kan zich voor klachten richten tot onze ombudsman. U kan ook terecht bij de medisch directeur.” De communicatie aan patiënten dient aangepast te worden, waarbij alle klachten ter behandeling bij de ombudspersoon moeten kunnen neergelegd worden. o Verder staat er op de website: “Het ZOL gaat alleszins de formele verbintenis aan om alle schriftelijk geformuleerde klachten te onderzoeken.” Volgens de wet op de patiëntenrechten dient de ombudspersoon zowel mondelinge als schriftelijke klachten te behandelen. •

Volgens de klachtenprocedure bestaat de mogelijkheid om kopies van klachten te versturen naar hiërarchisch verantwoordelijken van betrokkenen bij een klacht. De ombudspersoon is verplicht het beroepsgeheim te respecteren.

Tekortkomingen •

De bereikbaarheid en toegankelijkheid van de ombudsfunctie is voor verbetering vatbaar. Zo ontbreekt een aparte brievenbus, bewegwijzering vanuit de centrale inkomhal of een algemeen infobord waarop de ombudsfunctie is aangegeven.

•

Bij afwezigheid van de ombudspersoon of bij betrokkenheid van de ombudspersoon bij een klacht is in de klachtenprocedure geen vervanger voorzien. Bij afwezigheid is er een antwoordapparaat en bij geplande verlofperiodes wordt de telefoon overgeschakeld naar het directiesecretariaat. In de praktijk worden (dringende) klachten behandeld via de medisch directeur. Directiesecretaresse of medisch directeur kunnen echter niet beschouwd worden als volwaardige vervangers (probleem inzake neutraliteit en onpartijdigheid).

Aanbevelingen •

We raden aan de klachtenprocedure kenbaar te maken aan de patiënten via een eigen folder. Zodat eventuele klagers vooraf een zicht hebben op de verschillende stappen in het proces. Dergelijke folders zouden ook de zichtbaarheid van de ombudsdienst in het ziekenhuis ten goede kunnen komen.

•

Ook het plaatsen van brievenbussen in het ziekenhuis voor de ombudsdienst kan de toegankelijkheid en zichtbaarheid bevorderen (bv. op de campussen André Dumont en Sint-Barbara waar de ombudsman minder aanwezig is).

•

Reeds 10 jaar geleden was er een klachtencommissie actief in het ZOL. Hierin zetelden naast directieleden en ombudsman, verschillende artsen en hoofdverpleegkundigen, waaronder afgevaardigden van de medische raad. Op deze commissie werden geen individuele dossiers behandeld, maar werden vanuit de concreet geformuleerde klachten suggesties geformuleerd en uitgewerkt ter optimalisatie van de kwaliteit in het ZOL. Vorig jaar werd de klachtencommissie geïncorporeerd in de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid. Deze stuurgroep is echter een beleidsorgaan waar enkel leidinggevenden lid van zijn, maar waar geen verpleegkundigen en artsen van de werkvloer in zetelen. Drie maal per jaar rapporteert de ombudsman zijn aanbevelingen

72

aan deze stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid. Het is de bedoeling dat de stuurgroep de aanbevelingen van de ombudsman vertaalt in actiepunten en deze verder opvolgt. De ombudsman heeft geen zicht op de uitvoering of opvolging van deze actiepunten. Dezelfde aanbevelingen worden enkele jaren na elkaar herhaald in het jaarverslag. Het lijkt nuttig om naast een beleidsorgaan zoals de stuurgroep, een meer operationeel orgaan zoals de klachtencommissie te handhaven. Elk kan zijn eigen inbreng en taken hebben vanuit een verschillende invalshoek. •

73

We bevelen aan om het jaarverslag aan te vullen met een oplijsting van de belangrijkste realisaties naar aanleiding van klachten. Zo wordt een vollediger beeld verkregen, wat stimulerend kan werken binnen de gehele organisatie.

Artikel VIII. Milieu en hygiëne Sectie VIII.1

Milieuvergunningen


De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Sint Jan werd verleend voor een termijn die eindigt op 1 september 2011 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 35: Rouwkamer waar regelmatig, langer dan 24 uur, overleden personen worden geplaatst in afwachting van begraving of verassing. o Rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2.

•

De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus André Dumont werd verleend voor een termijn die eindigt op 22 december 2024 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen

•

De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Sint Barbara werd verleend voor een termijn die eindigt op 1 september 2011 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 35: Rouwkamer waar regelmatig, langer dan 24 uur, overleden personen worden geplaatst in afwachting van begraving of verassing. o Rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen

Aanbeveling •

De meldingsplichtige inrichting 49.1 (dagziekenhuis) ontbreekt in de milieuvergunning van Campus Sint Jan en Campus Sint Barbara. Het is aan te bevelen om bij een volgende verandering van de milieuvergunning de ontbrekende meldingsplichtige inrichting op te nemen.

Sectie VIII.2

Verbouwingen


74

Er zijn nog verschillende verbouwingsprojecten gepland. Voor elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet een vergunning worden aangevraagd bij de bevoegde overheid.

Sectie VIII.3

Medisch Afval


Er werd geen plaatsbezoek gebracht aan Campus André Dumont te Waterschei noch aan Campus Sint Barbara te Lanaken. De vaststellingen m.b.t. Campus Sint-Jan kunnen evenwel ook van toepassing zijn voor de niet bezochte campus.


Het ziekenhuis beschikt over richtlijnen m.b.t. de verschillende afvalstromen binnen het ziekenhuis. Schriftelijke richtlijnen m.b.t. het opslaan en afvoeren van medisch afval, de reiniging en eventuele desinfectie van interne transportmiddelen en opslagruimtes, het tijdig en regelmatig ophalen door erkend ophaler, . zijn niet beschikbaar.

•

Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt, vooraleer het wordt opgeslagen in de interne verzamelplaats voor RMA, bijeengebracht in een gangpad die dienst doet als tijdelijke opslagplaats voor allerlei materialen en doorloopgang voor leveranciers en ziekenhuismedewerkers. Een inzamelplaats voor RMA kan uitsluitend worden ingericht in een gesloten, koele opslagruimte en is niet toegankelijk voor onbevoegden.

•

De inzamelruimte voor RMA voldoet niet aan voorwaarden van de milieuwetgeving (VLAREA): o de vloer is op verschillende plaatsen beschadigd o aan de buitenzijde ontbreekt de verplichte vermeldingen o de deur van de inzamelplaats stond open en kon niet worden afgesloten Volgens Vlarea moeten de vloeren en wanden van een inzamelplaats voor RMA vloeistofdicht, voldoende effen en gemakkelijk afwasbaar zijn. De buitenzijde moet voorzien zijn van de vermelding: “risicohoudend medisch afval”, “toegang verboden voor onbevoegden”. Tevens dient een inzamelruimte voor medisch afval slechts beperkt toegankelijk zijn voor bevoegde personen. Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moet de inzamelruimte na lediging worden gereinigd en indien nodig worden gedesinfecteerd.

•

De centrale inzamelplaats voor medisch afval voldoet niet aan de milieuwetgeving. Tijdens het plaatsbezoek werd vastgesteld dat betonvloer in de nabijheid van de perscontainer bevuild was met vloeibare substanties. Daarnaast was de inzamelplaats vrij toegankelijk voor onbevoegden. De opslag van vaste afvalstoffen moet gebeuren in een lekvrije container of perscontainer op een locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is. Deze locatie moet na het ophalen van de containers gereinigd worden en, indien nodig, gedesinfecteerd om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen.

Aanbeveling

75

•

Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling.

Sectie VIII.4

Drinkwaterdistributie


Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

Aanbeveling •

Op alle campussen wordt er drinkwater aangeboden via drinkfonteintjes. Het water van deze drinkfonteintjes wordt jaarlijks beperkt bacteriologisch geanalyseerd. Er worden geen analyses m.b.t. het totaal kiemgetal bij 22°C en 37°C uitgevoerd. De telling van het aantal kolonies bij 22°C en 37°C is een algemene indicator van de bacteriologische waterkwaliteit en is een goede aanduiding voor de zuiverheid en integriteit van het distributiesysteem: de waterbehandeling, de filtratie en de desinfectie. We bevelen aan om de bacteriologische kwaliteit van water verdeeld via de drinkfonteintjes zorgvuldig op te volgen en te evalueren. Op basis van deze evaluatie moeten de nodige bacteriologische controles en desinfecties worden uitgevoerd.

Sectie VIII.5

Biotechnologie


In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.


76

Volgens het onderzoeksprotocol “Mycobacteriën” wordt de microbiologische veiligheidskast gereinigd met alcohol 70% of met Incidin Liquid. Voor alcohol 70% werd er een validatierapport opgesteld. Voor Incidin Liquid® is het onduidelijk of dit middel gevalideerd is voor het desbetreffende micro-organisme. Bij het desinfecteren van materialen en werkoppervlakken mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde desinfectiemiddelen worden gebruikt. Breedspectrum ontsmettingsmiddelen bevatten een combinatie van stoffen met verschillende werkingsmechanismen tegen micro-organismen. Deze middelen kunnen voor ontsmetting gebruikt worden op voorwaarde dat ze gevalideerd zijn voor de microorganismen waarmee gewerkt wordt.

•

In procedure ‘Veiligheid en hygiëne in het labo’ werd er een item ‘onderhoud: reiniging, ontsmetting en decontaminatie bij morsen’ opgenomen maar op de werkvloer is er geen nota voor gebruiksaanwijzing van doeltreffende ontsmettingsmiddelen beschikbaar.

•

Opleidingen m.b.t. bioveiligheid voor medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. Bij indiensttreding moeten nieuwe medewerkers het kwaliteitshandboek lezen. Maar er is in het opleidingsaanbod weinig specifieke aandacht aan het thema bioveiligheid. Voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik waarbij pathogene aangewend worden moeten er op regelmatige basis opleidingen m.b.t. bioveiligheid worden georganiseerd.

•

Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheidscoördinator op regelmatige basis een interne audit uitvoeren.

•

Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren. Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld.

Tekortkoming •

In het kwaliteitshandboek werd een onderwerp “noodsituaties”opgenomen maar instructies die moeten gevolgd worden ingeval van ongeval hangen niet op in het laboratorium.

Aanbeveling •

De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse.

Sectie VIII.6

Bestrijding en preventie van ongedierte


Op alle campussen wordt de ongediertebestrijding uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding.

Non-conformiteit

77

•

De afdeling biotechnologie (Campus St. Jan ), de inzamelruimten voor medisch afval en het werden niet opgenomen in een ongediertebestrijdingplan.

Tekortkoming •

Om de continuïteit te verzekeren is het aan te bevelen om schriftelijke richtlijnen m.b.t. preventieve en actieve ongediertebestrijding op te stellen voor beide campussen.

Sectie VIII.7

Legionellabeheersing

Algemene vaststellingen De beheersplannen van de drie campussen werden beoordeeld. Enkel op de campus André Dumont werd een plaatsbezoek afgelegd. Campus Sint-Jan •

Het ziekenhuis maakt gebruik van stadswater.

•

Het water wordt onthard.

•

Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

•

Er zijn koeltorens aanwezig.

•

De klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling zijn van het type stoominjectie.

•

Er is een beheersplan.

•

Het sanitair warmwater wordt verwarmd door middel van boilers en warmtewisselaars.

•

Plannen en schema’s zijn aanwezig.

Campus Sint-Barbara •

Het ziekenhuis maakt gebruik van stadswater.

•


•


•


•


78

•


•


Campus André Dumont •

Het ziekenhuis maakt gebruik van stadswater

•


•


•


•


•


•


Non-conformiteiten Campus Sint-Jan •

De coördinaten van het waterbedrijf zijn niet vermeld in het beheersplan.

•

Het bouwjaar van de installatie is niet vermeld in het beheersplan.

•

In het beheersplan ontbreekt een opsomming van alle tappunten.

•

De risicopunten van de installaties zijn in het algemeen goed geschetst. Een gedetailleerde weergave ontbreekt echter. Een evaluatie van de risicovolle tappunten ontbreekt (type tappunt, evaluatie behaalde temperaturen, evaluatie gebruiksfrequentie). In aanvulling van de fiches, moet eveneens worden weergegeven waar de probleempunten zich bevinden (voor de tappunten, de aanmaak van warmwater en transport). Een lijst met de weerhouden risicopunten moet eveneens worden toegevoegd. De plaatsen voor waterstaalname en temperatuurscontrole worden hiervan afgeleid.

•

In het beheersplan wordt niet weergegeven uit welke materialen het warm en koud watercircuit is opgebouwd. Er wordt ook niets gezegd over de mate van isolatie e.d.

•

Voor het ontkalken van de douches en tappunten moet een procedure opgemaakt worden.

•

De boilers moeten minstens jaarlijks gespuid worden.

79

•

Het register wordt voor een groot gedeelte bijgehouden. Alle informatie wordt best op één plaats genoteerd of bijgehouden.

•

In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding. Een uitgeschreven procedure om brandwonden te voorkomen bij personen ontbreekt. Deze procedure moet worden opgenomen worden in het beheersplan.

•

Indien bij staalname blijkt dat bepaalde actieniveaus worden overschreden, moet actie worden ondernomen conform de wetgeving. De uitvoering van deze acties moeten in het register worden opgenomen. Eveneens ontbreekt een procedure die duidelijk maakt wat er moet gebeuren bij het overschrijden van bepaalde actieniveaus. Dit dient ook te gebeuren voor het afwijken van de vooropgestelde temperaturen.

•

Er is geen beheersplan voor de koeltorens aanwezig. Dit beheersplan wordt gelijkvormig opgesteld als voor sanitaire installaties. Er werd eveneens geen melding ingediend.

•

Het register moet aangevuld worden met alle structurele maatregelen die genomen worden. Hieruit moet duidelijk blijken dat de structurele maatregelen, opgelegd in het beheersplan, daadwerkelijk worden uitgevoerd.

•

Het Kinder Psychiatrisch Centrum (KPC) is, wat betreft het sanitair water, volledig verbonden met de rest van het ziekenhuis. Dit moet duidelijk worden opgenomen in het beheersplan. De maatregelen die genomen worden in het KPC, moeten vermeld worden in het register.

Campus Sint-Barbara •


•


•


•


•

In het beheersplan wordt niet weergegeven uit welke materialen het koud watercircuit is opgebouwd. Er wordt niets gezegd over de mate van isolatie e.d.

•


•

De boilers moeten minstens jaarlijks gespuid worden.

80

•


•


•


•


Campus André Dumont •


•


•


•


•

In het beheersplan wordt niet weergegeven uit welke materialen het koud watercircuit is opgebouwd. Er wordt niets gezegd over de mate van isolatie e.d.

•


•

De boilers moeten minstens jaarlijks gespuid worden. Dit gebeurt momenteel niet en is zelfs niet mogelijk wegens het ontbreken van een spuileiding.

•


•


81

•


•


82

Artikel IX.

Infectieziektebeheersing


Er zijn 2 VTE verpleegkundig ziekenhuishygiënisten en 1 arts ziekenhuishygiënist. De verpleegkundig ziekenhuishygiënisten hebben nog andere taken in het ziekenhuis (bv. wondzorg) waardoor ze niet volledig met ziekenhuishygiëne kunnen bezig zijn.

•

Eénmaal per week worden door het team ook op campussen Sint Barbara en André Dumont bezoeken gebracht aan alle afdelingen.

•

Er is elke dag minstens één van de drie teamleden ziekenhuishygiëne aanwezig, en er is altijd iemand telefonisch te bereiken.

•

Vier maal per jaar komt het comité ziekenhuishygiëne samen.

•

Leden van het team ziekenhuishygiëne zijn vertegenwoordigd in interne en externe werkgroepen, en het regionaal platform ziekenhuishygiëne.

•

Het ziekenhuis heeft meegedaan aan de nationale campagnes handhygiëne.

•

Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en goedgekeurd: algemeen strategisch plan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks beleidsplan, jaarlijks werkingsverslag.

•

Er is een elektronisch register waarin alle beslissingen van het comité ziekenhuishygiëne in genoteerd worden.

•

Alle procedures ziekenhuishygiëne zijn via intranet op te zoeken.

•

De antibiotherapiebeleidsgroep komt 6x /jaar samen en voert de wettelijk vastgelegde taken uit.

•

De keuken is zeer logisch opgebouwd om scheiding proper-vuil zo optimaal mogelijk te kunnen maken en de opeenvolgende stappen in de maaltijdbedeling zo efficiënt mogelijk te laten verlopen.


Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Er zijn verschillende wasmachines in het ziekenhuis maar er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethodes te garanderen.

Tekortkoming

•

Tijdens de rondgang op de verpleegafdelingen werden op verschillende eenheden linnen handdoeken gezien in de spoelruimtes die hingen te drogen na gebruik. Het is de bedoeling dat gebruikte linnen handdoeken onmiddellijk in de linnenzak gaan om te wassen.

Sterke punten •

Bij de rondgang op de verpleegafdelingen van de campus Sint Jan hadden alle aangesproken verpleegkundigen een goede kennis van de procedures i.v.m. ziekenhuishygiëne. Alle bevraagde verpleegkundigen konden vlot en op verschillende manieren de procedures op intranet vinden. Volgens de bevraagde verpleegkundigen is het team ziekenhuishygiëne zeer aanwezig op de werkvloer. Het team doet regelmatig controles, geeft informatie, en is steeds bereikbaar. Wat de meeste verpleegkundigen als zeer positief ervaren is dat er steeds feedback wordt gegeven over de ondernomen acties of metingen. Het team ziekenhuishygiëne wordt op de werkvloer als een steun ervaren.

•

Naast de wettelijke opdrachten in verband met het opstellen van reglementen inwendige orde voor bepaalde afdelingen, werkt het team ziekenhuishygiëne ook reglementen uit voor specifieke patiëntengroepen, meestal op vraag van de zorgcoördinatoren.

•

Het team ziekenhuishygiëne werkt, naast de deelname aan de nationale campagnes, zeer intens rond handhygiëne. Er werd een rapport interne audit opgesteld inzake handhygiëne waarvan de stap risico-analyse reeds voltooid is. Na het geplande veldwerk in augustus zou er in oktober een finaal auditrapport moeten zijn.

•

Alle aannemers zijn verplicht om hun werkmannen voor de start van de werken een opleiding te laten volgen i.v.m. ziekenhuishygiëne, gegeven door het team ziekenhuishygiëne. Het team checkt nauwgezet of alle werkmannen de opleiding volgen, alsook de naleving van de nodige preventieve maatregelen. Ze zijn actief betrokken bij de voorbereidingen en opvolging van de werken.

•

In de keuken is iemand van 7 tot 13:30u vrijgesteld om de leveringen aan te nemen, te controleren, te labelen. Als er foutmeldingen zijn wordt onmiddellijk een klachtenfax en telefoon gedaan naar de leverancier.

•

Meermaals per week wordt steeds een andere maaltijdkar gevuld met proefmaaltijden. Deze worden behandeld zoals de maaltijden die naar de patiënten gaan, gecontroleerd en ook vooraf geproefd door een proefpanel. Als er temperatuursafwijkingen zijn wordt de maaltijdkar in kwestie uit circulatie genomen en volledig onderzocht door de technische dienst.

Aanbevelingen •

We raden aan een netwerk van referentieverpleegkundigen uit te bouwen. De referentieverpleegkundige is een gemotiveerde contactpersoon op het niveau van de verpleegafdeling die 1) correcte info zal doorgeven aan collega’s, 2) een correcte evaluatie van noden zal realiseren met rapportage aan het team ziekenhuishygiëne, en 3) de collega’s zal motiveren. De referentieverpleegkundige wordt hierbij ondersteund door de hoofdverpleegkundigen en het team ziekenhuishygiëne. Zo wordt de

referentieverpleegkundige bijgeschoold door het team en wordt er regelmatig overlegd met het team. •

Of het keukenpersoneel een opleiding handhygiëne krijgt, hangt af van de subjectieve inschatting van één persoon. We raden aan om jaarlijks een verkorte opfriscursus te organiseren voor al het keukenpersoneel i.v.m. (hand)hygiëne.

Brussel, 11/09/2009

Tom Wylin Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG

Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG

Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG

Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oost-Limburg Genk

Recommend Documents