ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ASMA DI RUANG POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD Dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA LAPORAN TUGAS AKHIR Dianjurkan Guna Melengkapi Sebagai Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Kebidanan
Oleh : IRA RANTIKA 13DB277020
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
2016
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ASMA DI RUANG POLI KEBIDANAN RSUD Dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA1 Ira Rantika2Rosidah Solihah3Asep Gunawan4 INTISARI Insiden kehamilan asma tergolong kecil sehingga tidak cukup banyak data yang didapatkan. Berdasarkan data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya, angka kejadian kehamilan dengan asma pada tahun 2015 sebanyak 6 kasus. Kehamilan asma dapat memberikan kontribusi secara tidak langsung terhadap mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi. Pada ibu seperti preeklamsia bahkan bisa sampai menyumbang angka mortalitas. Sedangkan pada bayi seperti BBLR, IUGR dan prematuritas dapat meningkatkanmorbiditas bahkan sampai meningkatkan angka mortalitas pada bayi. Tujuan penyusunan Laporan Tugas Akhir ini untuk memperoleh pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada kehamilan asma dengan menggunakan pendekatan proses manajemen kebidanan. Asuhan kebidanan pada kehamiilan asma ini dilakukan selama 1 hari di Ruang Poli Kebidanan RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. Dari hasil penyusunan Laporan Tugas Akhir ini mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam pembuatan asuhan kebidanan pada kehamilan asma. Kesimpulan dari hasil pelaksanaan asuhan kebidanan pada kehamilan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya di laksanakan sesuai dengan standar pelayanan kebidanan. Kata kunci
: Kehamilan, Asma
Kepustakaan : 12 buku (2008 - 2015), 2 jurnal Halaman
: i-xii, 54 halama, 8 lamiran
1
Judul Penulisan Ilmiah2Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis3STIKes
Muhammadiyah Ciamis4Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis
vii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan merupakan fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan di lanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lama hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan di bagi menjadi 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan ke empat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke 7 sampai 9 bulan (Sarwono, 2009). Kehamilan
merupakan
proses
yang
alamiah.
Perubahan-
perubahan yang terjadi pada wanita selama kehamilan normal adalah bersifat, bukan patologis. Oleh karena itu, asuhan yang di berikan adalah asuhan yang meminimalkan intevensi. Bidan harus memfasilitasi proses alamiah dari kehamilan dan menghindari tindakan-tindakan yang bersifat medis yang tidak terbukti manfaatnya. (Maternity Putri Yantini, 2014). Ukuran
keberhasilan
suatu
pelayanan
ibu
tercermin
dari
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) sampai batas terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi tempat serta waktu. AKI adalah jumlah wanita yang meninggal mulai dari saat hamil 6 minggu setelah persalinan per 100.000 persalinan. Menurut WHO (World Health Organization) Angka Kematian Ibu (AKI) di tahun 2013 adalah 81% diakibatkan karena komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas dan 40% kematian ibu di Negara-negara berkembang. Gangguan Pernafasan atau Asma terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam. Di Indonesia angka kejadian Gangguan Pernafasan atau Asma 56% dari populasi. Asma dalam kehamilan sekitar 3,7 – 4 %. Hal tersebut membuat asma menjadi salah satu permasalahan yang biasa di temukan dalam kehamilan (Sarwono, 2013). Melihat penyebab kematian diatas sesungguhnya dapat dicegah dan diatasi dengan penanganan pada saat hamil, salah satunya dengan
1
2
pemeriksaan antenatal yang memenuhi standar (Manuaba 2011). Pengawasan sebelum lahir (antenatal) terbukti mempunyai kedudukan yang sangat penting dalam upaya peningkatan kesehatan mental dan fisik serta dalam proses pelayanan pada ibu hamil untuk persiapan persalinannya. Dengan pengawasan tersebut dapat diketahui berbagai komplikasi yang dapat mempengaruhi kehamilan sehingga dapat segera diatasi (Jannah, 2012). Angka kematian merupakan suatu indikator kualitas pelayanan kesehatan disuatu Negara Hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI 2013) tingkat kematian ibu saat melahirkan masih tinggi, yaitu setiap satu jam, dua ibu melahirkan meninggal dunia. Berdasarkan penelitian tentang kualitas penduduk Indonesia tercatat Angka Kematian Ibu (AKI) mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) mencapai 32 per 1000 kelahiran hidup (Kemenkes 2015). Angka Kematian Ibu (AKI) di Jawa Barat tahun 2012 jumlah AKI 837 kasus, presentasi 0,15%. tahun 2013 jumlah AKI 781 kasus, presentasi 0,12%. tahun 2014 jumlah AKI 747 kasus, presentasi 0,17 %. Dari jumlah keseluruhan ibu hamil 1.044.334 jiwa. Angka kematian ibu di Jawa Barat ini disebabkan oleh perdarahan 248 (31,7%), hipertensi dalam kehamilan (29,3%), infeksi (5,6%), partus lama (0,64%), abortus (0,12%), lain-lain (32,5%) (Dinkes Jabar 2014). Angka Kematian Ibu (AKI) di Kota Tasikmalaya. Jumlah rata-rata ibu hamil di Kota Tasikmalaya yaitu 15.480 jiwa. Peningkatan angka kematian ibu pada tahun 2012 sebanyak 16 orang atau (0,12%), tahun 2013 jumlah Angka Kematian Ibu (AKI) sebanyak 20 orang atau (0,16 %), dan pada tahun 2014 sebanyak 29 orang atau (0,21 %) (Dinkes Kota Tasikmalaya 2015). Beberapa kasus kehamilan yang terjadi di Kota Tasikmalaya yaitu anemia kehamilan 641 kasus, abortus 532 kasus, KET 17 Kasus, mollahidatidosa 9 kasus, plasenta previa 56 kasus, solusio plasenta 7 kasus, PER 253 kasus, PEB 12 kasus, gemeli 69 kasus, infeksiberat 8 kasus, KPD 222 kasus, dan penyebab lainnya 493 kasus (Dinkes Tasikmalaya, 2015).
3
Menurut data ANC tahun 2015 (RSUD dr. Soekardjo kota tasikmalaya), ibu hamil yang menderita penyakit asma sebanyak 6 orang. Asma adalah penyakit sistem respirasi yang di tandai dengan sesak yang berulang. Hal ini di sebabkan oleh inflamasi kronik saluran udara serta sekresi mukus berlebih (World Health Organization, 2013). Asma ialah penyakit inflamasi kronis saluran pernafasan dengan komponen herediter mayor, terkait pada kromosom 5,6,11,12,14,16, dan reseftor IgE dengan afinitas tinggi, sitokin, reseptor T-sel antigen. Keadaan ini juga di hubungkan dengan mutasi gen ADAM-33 pada rantai pendek kromosom 20 pada individu yang terpapar rokok, influenza stimulasi alergi akibat lingkungan (Sarwono Prawiroharjo, 2013). Tidak ada bukti klinik pengaruh kehamilan terhadap asma ataupun pengaruh asma terhadap kehamilan. Studi perspektif terhadap ibu hamil dengan asma tidak di dapatkan perbedaan kelompok yang mengalami perbaikan, menetap, atau memburuk. Namun, ada hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dan morbiditasnya pada kehamilan pada asma ringan 13%, mengalami serangan pada kehamilan, pada asma moderat 26%, dan asma berat 50%. Sebanyak 20% dari ibu dengan asma ringan dan moderat mengalami serangan intrapartum, serta peningkatan resiko serangan 18 kali lipat setelah persalinan dengan seksio sesarea jika dibandingkan dengan persalinan pervaginam (Sarwono Prawiroharjo, 2013). Berdasarkan hasil penelitian Achmad (2008) di dapatkan hasil bukti-bukti
dari
keterkaitan
antara
senyawa
intermediat
fenotip
(khususnya kadar IgE serum) dengan asma, disebabkan oleh beberapa gen yang dalam ekspresinya dipengaruhi oleh faktor-faktor lingkungan. Gen tersebut sangat bervariasi antara individu satu dengan yang lain, dan variasi ini diduga menyebabkan terjadinya perbedaan kerentanan terhadap asma antar individu baik pada anak, orang dewasa maupun dalam kehamilan. Berdasarkan hasil penelitian Ibnu (2009) di dapatkan hasil prevalensi asma eksaserbasi pada ibu hamil bersalin di RSUP Sanglah sebesar 0,71%. Rata-rata berat badan bayi baik pada ibu dengan asma dan tanpa asma dalam batas normal namun dengan kecendrungan berat
4
badan lahir bayi pada kelompok ibu hamil dengan asma lebih rendah dibanding dengan kelompok ibu hamil tanpa asma. Di perlukan penelitian lebih lanjut dengan metode, cara dan sampel lebih akurat untuk mengetahui prevalensi dan pengaruh asma terhadap ibu maupun janin pada ibu hamil dengan asma. Pengontrolan asma khususnya pada ibu dalam usia kehamilan mutlak diperlukan. Allah SWT sebagai pencipta makhluk, telah menjelaskan proses demi proses penciptaa nmanusia didalam rahim seorang perempuan. Proses perubahan janin dari setetes mani hingga menjadi manusia yang sempurna. Sebelum teknologi berkembang, hal itu merupakan perkara gaib yang tidak di ketahui oleh manusia, karena letaknya yang semakin dalam. Dalam Al-Qur’an di jelaskan tentang proses penciptaan manusia didalam rahim tahap demi tahap.
Artinya : Sungguh Kami telah mencipta manusia dari sari patitanah. Kemudian Kami jadikan sari patiitu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha Suci Allah, Pencipta Yang Paling Baik (Q.S AlMukminun: 12-14). Ayat menunjukan bahwa proses penciptaan manusia itu mulai dari sari pati tanah, kemudian mengalami beberapa fase penciptaannya dan kejadiannya. Sama halnya dengan proses kehamilan yang didalamnya
5
terdapat beberapa fase pertumbuhan termasuk pertumbuhan janin. Allah adalah sebaik-baiknya pencipta, karena seluruh pencipta tersebut membuktikan bahwa Allah secara detail mempersiapkan segala hal yang memungkinkan adanya kehidupan suatu makhluk ciptaan-Nya, termasuk manusia. Proses kejadian manusia terbukti malalui Al-Qur’an dan ilmu pengetahuan sehingga hal tersebut harus memperkuat keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT. Dari hasil pengkajian pada responden di Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUD dr Soekardjo Kota Tasikmalaya, pada hari selasa, 8 maret 2016 ditemukan hasil pemeriksaan, K/U sakit sedang, pernafasan sesak dengan suara wheezing. Dari hasil pemeriksaan pernafasan cepat terdapat tarikan dinding dada dan suara wheezing (Asma). Berdasarkan uraian diatas, penulis ingin mengkaji, mendalami dan mencoba menerapkan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Asma di Poli Kebidanan dan Kandungan RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya”. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian diatas, memberikan landasan bagi penulis untuk
membuat
rumusan
masalah
tentang
“Bagaimana
Asuhan
Kebidanan Komprehensif Pada Ibu Hamil Dengan Asma Di Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya?” C. Tujuan Umum 1. Tujuan umum Melaksanakan asuahan kebidanan pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. 2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. b. Melakukan
interpretasi
data
serta
merumuskan
diagnose
kebidanan,masalah dan kebutuhan pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
6
c. Megidentifikasi diagnose potensial atau masalah pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. d. Mengidentifikasi tindakan segera pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. e. Menyusun rencana asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. f.
Melaksanakan perencanaan secara efisiensi dan aman pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
g. Melakukan evaluasi hasil asuhan kebidanan yang di berikan pada ibu hamil dengan asma di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. D. Manfaaat 1. Bagi Penulis Studi kasus ini sebagai bahan masukan atau informasi untuk mahasiswa mampu mengaplikasikan seluruh teori ilmu yang telah didapat selama perkuliahan mengenai asuhan kebidanan pada ibu hamil terhadap praktek di lapangan. 2. Bagi Ibu Hamil Dengan melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu dapat melewati persalinan tanpa terjadi komplikasi, melahirkan bayi dengan sehat dan melewati masa nifas dengan normal. 3. Bagi Institusi Pendidikan Di harap dapat dijadikan bahan evaluasi belajar terhadap materi yang telah di berikan dan dapat di jadikan sebagai bahan bacaan serta acuan mahasiswi kebidanan dakam memberi asuhan kebidanan. Supaya menghasilkan lulusan bidan yang professional dan mandiri, juga sebagai penambah bahan kepustakaan yang dapat dijadikan studi banding bagi studi kasus selanjutnya mengenai pendokumentasian kebidanan secara komprehensif. 4. Bagi Lahan Praktek Meningkatkan pelayanan kebidanan kesehatan dan melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan asma.
BAB II TINJAUAN TEORI A. Teori Kehamilan 1. Pengertian kehamilan Kehamilan merupakan fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan di lanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Masa kehamilan di mulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lama hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan di bagi menjadi 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan ke empat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke 7 sampai 9 bulan (Sarwono, 2009). Kehamilan
merupakan
proses
yang
alamiah.
Perubahan-
perubahan yang terjadi pada wanita selama kehamilan normal adalah bersifat, bukan patologis. Oleh karena itu, asuhan yang di berikanpun adalah
asuhan
yang
meminimalkan
intevensi.
Bidan
harus
memfasilitasi proses alamiah dari kehamilan dan menghindari tindakan-tindakan yang bersifat medis yang tidak terbukti manfaatnya. (Maternity Putri Yantini, 2014). Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin sejak konsep sidang terakhir sampai permulaan persalinan. Maka dapat disimpulkan bahwa kehamilan merupakan suatu kondisi dimana terjadi proses pematangan fetus dalam Rahim sampai lahir janin yang biasanya selama 40 minggu atau 280 hari (Saifuddin, 2002). 2. Diagnosa Kehamilan Lama kehamilan berlangsung sampai persalinan aterm adalah sekitar 280 – 300 hari dengan perhitungan sebagai berikut: a. Usia kehamilan sampai 28 minggu dengan berat janin 1000 gram bila berakhir disebut keguguran. b. Usia kehamilan 29 sampai 36 minggu bila terjadi persalinan disebut prematuritas. c. Usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu disebut aterm d. Usia kehamilan melebihi 42 minggu di sebut kehamilan.
7
8
Tanda-tanda dugaan hamil adalah : a. Amenorea (tidak mendapat haid) Gejala ini sangat penting karena umumny wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting di ketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi. b. Mual dan muntah Umumnya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, keadaan ini sering terjadi pada pagi hati tetapitidak selalu dan keadaan ini di sebut “morning sickness”. Dalam batasan-batasan tertentu keadaan ini masih fisiologis, tetapi bila terlalu sering dapat mengakibatkan
gangguan
kesehatan
yang
biasa
disebut
heperemesis gravidarum. c. Sering kencing Keadaan ini terjadi pada kehamilan bulan-bulan pertama disebabkan uterus uterus yang membesar menekan kandung kemih, gejala ini akan hilang pada trimester kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan gejala ini akan kembali terjadi karena kandung kemih ditekan oleh janin. d. Mammae membesar, tegang dan sedikit nyeri Di sebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli pada mamae, sehingga glandula montgomery tampak lebih jelas. e. Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu) Sering terjadi pada bulan-bulan pertama menghilang dengan makin tuanya kehamilan. f.
Anoreksia (tidak ada nafsu makan) Terjadi pada bulan-bulan pertama tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.
g. Perpigmentasi kulit Terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi tampak deposit pigmen yang berlebihan yang dikenal dengan
kloasma
gravidarum
(topeng
kehamilan).
Areola
mammae juga menjadi lebih hitam karena di dapatkan deposit
9
pigmen yang berlebihan. Daerah leher menjadi lebih hitam. Hal ini terjadi karena pengaruh hormon kortiko steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. h. Obstifasi Terjadi katerna tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid. i.
Epulsi Suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama.
j.
Varises (penekanan vena-vena) Sering di jumpai pada triwulan terakhir didapat pada daerah genetalia eksterna, fossa poplitea, kaki, betis. Pada multigravida kadang-kadang varices di temukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-kadang timbulnya carices merupakan gejala pertama kehamilan muda (Janah Nurul, 2012). Tanda pasti kehamilan a. Gerakan janin dalam rahim b. Terlihat atau teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin. c. Terdengar denyut jantung janin (dengar stetoskop lannec, alat kadiotografi, alat dopler) d. Terlihat kerangka janin pada pemeriksaan sinar rontgen. e. Pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG). (Janah Nurul, 2012)
3. Jadwal pemeriksaan Antenatal a. Pemeriksaan pertama Pemeriksaan
pertama
dilakukan
segera
setelah
diketahui
terlambat haid. b. Pemeriksaan ulang 1) Setiap bulan sampai usia kehamilan 6 sampai 7 bulan. 2) Setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 8 bulan. 3) Setiap 1 minggu sejak usia kehamilan 8 bulan sampai terjadi persalinan (Walyani, 2015).
10
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan Ada tiga faktor yang mempengaruhi kehamilan yaitu faktor fisik, faktor psikologis, dan faktor sosial budaya dan ekonomi. a. Faktor fisik Seorang ibu hamil dipengaruhi oleh status kesehatan dan status gizi
tersebut.
Status
kesehatan
dapat
di
ketahui
dengan
memeriksakan diri dan kehamilannya ke pelayanan kesehatan terdekat. Selain itu status gizi ibu hamil juga merupakan hal yang sangat berpengaruh sekama masa kehamilan. Kekurangan gizi tentu saja akan menyebabkan akibat yang buruk bagi ibu dan janinnya.ibu dapat menderita anemia, sehingga suplay darah yang mengantarkan ke oksigen dan makanan pada janinnya akan terlambat. Sehingga janin akan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Di lain pihak kelebihan gizi pun ternyata dapat berdampak tidak baik juga untuk ibu dan janin. Janin akan tumbuh besar melebihi batas normal, sehingga ibu akan kesulitan saat persalinan. b. Faktor psikologis 1) Stressor internal Stressor internal karena faktor dari ibu sendiri. Adanya beban fsikologis yang di tanggung oleh ibu dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin janin dapat mengalami keterlambatan perkembangan atau gangguan emosi saat lahir nanti jika stressor pada ibu tidak tertangani dengan baik. 2) Dukungan keluarga Merupakan andil yang baik untuk menentukan status kesehatan ibu.
Jika
seluruh
keluarga
mengharapkan
kehamilan,
mendukung bahkan memperlihatkan dukungannya, dalam berbagai hal, maka ibu hamil akan merasa lebih percaya diri, lebih bahagia dan siap menjalani kehamilannya, persalinan dan masa nifas c. Faktor lingkungan sosial budaya dan ekonomi Banyak alasan kenapa ibu mengalami kesulitan untuk menjadi sehat terutama ibu hamil, beberapa alasan antara lain karena
11
kemiskinan, kurangnya pelayanan medik, kurang pendidikan dan pengetahuan,
termasuk
pengaruh
sosial
budaya
berupa
kepercayaan yang merugikan atau membahayakan. Tersedianya fasilitas kesehatan yang memadai dengan jarak yang mudah terjangkau akan memberi kemudahan bagi ibu hamil untuk sering memeriksakan kehamilannya dan untuk mendapatkan penanganan dalam keadaan darurat. Keadaan ekonomi sangat mempengaruhi kehamilan
ibu
karena
berhubungan
dengan
pemenuhan
kebutuhan-kebutuhan ibu selama kehamilan antara lain makanan sehat, bahan persiapan kelahiran, obat-obatan, tenaga kesehatan dan transfortasi. Ibu hamil yang lebih tinggi sodsial ekonominya maka ibu akan lebih fokus untuk mempersiapkan fisik dan mentalnya sebagai seorang ibu. Sementara ibu hamil yang lebih rendah ekonominya maka ia akan mendapatkan banyak kesulitan, terutama masalah pemenuhan kebutuhan primer (Rukiah Yeyeh Ai, Lia Yulianti, Hj. Maemunah, Hj. Lilik Susilawati,2009) 5. Perubahan Fisik dan Psikologis a. Perubahan fisiologis ibu hamil 1) Rahim dan uterus Rahim yang besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan menjadi 1000 gram saat kehamilan. 2) Vagina Agina dan vulva akan mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampa makin merah dan kebiru-biruan. 3) Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur kehamilan 16 minggu. 4) Payudara Payudara menjadi lebih besar, glandula montgomey makin tampak, areola payudara makin menghitam (hiperpigmentasi).
12
5) Sirkulasi darah Sel darah makin meningkat jumlahnya untuk mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim. Serum darah (volume darah) meningkat sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%. 6) Berat badan ibu hamil bertambah Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 sampai 16,5kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 0,5kg / minggu. b. Perubahan psikologis 1) Perubahan psikologis trimester I Segera setelah konsepsi progesterone
kehamilan
kadar hormon estrogen dan akan
meningkat
dan
ini
akan
menyebabkan timbulnya mual dan muntah pada pagi hari, lemah, lelah dan menyebabkan membesarnya payudara. Ibu merasa tidak sehat dan sering kali membenci kehamilannya. Banyak ibu merasa kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. Sering kali biasanya pada awal kehamilannya ibu berharap untuk tidak hamil. Pada trimester pertama seorang ibu akan selalu mencari tanda– tanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya memang hamil. Setiap perubahan yang terjadi pada tubuhnya akan selalu di perhatikan dengan seksama, karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seorang ibu yang mungkin di beritahukannya pada orang lain atau di rahasiakan. 2) Perubahan psikologis trimester II Trimester kedua biasanya adalah saat ibu merasa sehat. Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamil sudah berkurang. Perut ibu belum terlalu besar sehingga belum di rasakan sebagai beban. Ibu sudah dapat menerima kehamilannya dan mulai dapat menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan bayinya dan ibu merasakan kehadiran bayinya bagi seorang di luar
13
selain dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa kecemasan, rasa tidak nyaman seperti yang di rasakannya pada trimester pertama. 3) Perubahan psikologis trimester III Trimester ketiga sering kali di sebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasakan takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa ketidak nyamanan trimester III seperti sakit punggung, konstifasi, gangguan pernafasan, sering buang air kecil, insomnia, bengkak kaki, dan kram kaki akibat kehamilan yang semakin membesar timbul kembali dan banyak ibu yang merasa dirinya aneh dan jelek. Disamping itu ibu mulai merasa sedih karena akan berpisah dengan bayinya dan kehamilan perhatian khusus yang diterima selama hamil. Pada trimester III inilah
ibu
memerlukan
asuhan
dan
dukungan
petugas
kesehatan, suami, dan keluarga yang memeberikan bimbingan dan konseling (Dewi dan Sunarsih,2010). 6. Ketidaknyamanan pada Trimester III a. Sakit Punggung Sakit punggung ini karena meningkatnya beban berat yaitu bayi dalam kandungan. Cara mengatasinya yaitu pakailah sepatu tumit rendah, hindari mengangkat beban yang berat, berdiri dan berjalan dengan punggung dan bahu yang tegak mintalah pertolongan untuk melakukan pekerjaan rumah sehingga tidak perlu membungkuk terlalu sering, pakailah sarung yang nyaman. b. Konstipasi Pada trimester ke 3 ini konstripasi juga karena tekanan rahim yang membesar di daerah usus selain meningkatkan hormon progesterone. Atasi dengan makan berseratbuah-buahan dan sayuran dan minum air yang banyak serta olahraga. c. Gangguan Pernafasan Pada kehamilan 33-36 minggu banyak ibu hamil akan merasakan susah bernafas hal ini karena tekanan bayi yang berada di bawah
14
diafragma menekan paru ibu tapi setelah bayi sudah turun ke rongga panggul ini biasanya pada 2-3 minggu sebelum persalinan pada ibu yang pertama kali hamil akan merasakan lega dan bernafas lebih mudah. d. Sering buang air kecil Pembesaran rahim dan ketika kepala bayi turun ke rongga pangul akan makin menekan kantung kencing, mengatasinya tetap minum 2 liter sehari. e. Masalah tidur Setelah perut semakin besar,bayi sering menendang di malam hari, maka akan menimbulkan kesulitan untuk dapat tidur nyenyak. f.
Varises Peningkatan volume darah dan aliran selama kehamilan akan menekan darah panggul dan vena di kaki. Yang menyebabkan vena menonjol, dan pada akhir kehamian pada bayi akan menekan yang darah panggul varises juga di pengaruhi faktos keturunan.
g. Kontraksi perut Kontraksi atau kontraksi palsu kontraksi berupa rasa sakit yang ringan, tidak teratur, hilang bila duduk dan istirahat. h. Bengkak Pertumbuhan bayi akan meningkatkan tekanan pada darah kaki dan pergelangan kaki anda, kadang tangan bengkak juga itu di sebut oedema, di sebabkan oleh perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan. i.
Kram kaki Ini sering terjadi pada kehamilan trimester 2 dan 3, dan biasanya berhubungan dengan perubahan sirkulasi, tekanan pada syarap di kaki atau karena rendahnya kadar kalsium. Konsumsi makanan sumber kalsium dan magnesium misalnya susu, dan sayuran berdaun, hindari minuman bersoda, sesering mungkin posisi kaki lebih tinggi dari pinggang. Lakukan pengurutan kaki agar secara
15
teratur aliran teratur sehingga aliran dalam tubuh lancar (Romauli, 2011). 7. Tanda bahaya pada kehamilan Tanda bahaya pada kehamilan, di antaranya: a. Perdarahan vagina. b. Sakit kepala yang hebat. c. Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja). d. Nyeri abdomen yang hebat. e. Bengkak pada muka atau tangan . f.
Bayi kurang bergerak seperti biasa, ibu mulai merasakan gerakan bayinya selama bulan ke-5 atau ke-6. Beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayi lebih awalbayi harus bergerak paling sedikit 3x dalam periode 3 jam. Biasanya di ukur selama 12 jam yaitu sebanyak 10 kali.
g. Keluar air ketuban sebelum waktunya (ketuban pecah sebelum waktunya). h. Muntah terus-menerus (hiperemesis gravidarum). i.
Demam.
j.
Anemia (anemia ringan 9-10 gr%, anemia sedang 7-8gr%, anemia berat <7gr%).
k. Kejang (Nurul janah, 2012). 8. Pemantauan pada kehamilan a. Trimester I (antara 0 sampai 12 minggu) Pada
trimester
1,
calon
ibu
akan
melakukan
sejumlah
penyesuaian Kebutuhan penambahan gizi pada trimester ini masih relatif kecil. Hal itu di mungkinkan karena pertumbuhan janin yang masih lambat. Trimester 1 merupakan masa penting bagi ibu menginvestasikan zat gizi sebaik-baiknya. Setiap sari pati makanan yang disantap pada trimester 1 akan dijadikan cadangan untuk
trimester
berikutnya.
Pada trimester ini ibu belum
memperlihatkan perubahan yang berarti.
16
b. Trimester II (antara 12 minggu sampai 28 minggu) Pada trimester II janin mulai tumbuh pesat. Trimester II ini bisa dikatakan sebagai kontak antara bayi dan ibu, dimana adanya gerakan janin yang mulai dapat dirasakan, morning sickness mulai berangsur hilang. Trimester II bisa dikatakan sebagai periode yang paling menyenangkan, karena ibu merasa nyaman, kondisi tubuh yang membaik juga bisa mendorong nafsu makan tersebut. c. Trimester III (antara 28 minggu sampai 40 minggu) Pada trimester III ini ibu membutuhkan vitamin dan mineral. Hal ini diperlukan untuk mengimbangi pesatnya pertumbuhan tubuh dan pembentukan otak janin. Pasalnya, selama selama proses pertumbuhan yang pesat ini, janin memanfaatkan cadangan energi
yang
disimpan
ibu
pada
masa-masa
kehamilan
sebelumnya. Penting diperhatikan bahwa pada trimester III ini ibu hamil ini cenderung terkena anemia, ini terjadi karena janin menimbun cadangan zat besi untuk ketahanan dirinya pada bulan pertama sesudah lahir (Manuaba, 2010). 9. Kebutuhan ibu hamil a. Kebutuhan ibu hamil trimester I 1) Diet dalam kehamilan Ibu di anjurkan untuk makan makanan yang mudah di cerna dan makan makanan yang bergizi untuk menghindari adanya rasa mual dan muntah begitu pula nafsu makan yang menurun. Ibu hamil juga harus cukup minum 6-8 gelas sehari. 2) Pergerakan dan gerapak badan Ibu hamil boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari akan tetapi jangan terlalu lelah sehingga harus di selingi dengan istirahat. Istirahat yang di butuhkan ibu 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari. 3) Hygiene dalam kehamilan Ibu di anjurkan menjaga kebersihan badan untuk mengurangi kemungkinan infeksi, kebersihan gigi juga harus dijaga kebersihannya untuk menjamin pencernaan yang sempurna.
17
4) Koitus Pada umumnya koitus di perbolehkan pada masa kehamilan jika di lakukan dengan hati-hati. Pada akhir kehamilan, sebaiknya di hentikan karena dapat menimbulkan perasaan sakit dan perdarahan. Pada ibu yang mempunyai riwayat abortus, ibu dianjurkan untuk koitus di tunda sampai usia kehamilan 1 pada waktu itu plasenta telah terbentuk. b. Kebutuhan ibu hamil trimester II 1) Pakaian dalam kehamilan Menganjurkan ibu untuk mengenakan pakaian yang nyaman digunakan dan yang berbahan katun untuk mempermudah penyerapan
keringat.
Menganjurkan
ibu
untuk
tidak
menggunakan sandal atau sepatu yang berhak tinggi karena dapan menyebabkan nyeri pada pinggang. 2) Nafsu makan meningkat dan pertumbuhan yang pesat, maka ibu di anjurkan untuk mengkonsumsi protein, vitamin, juga zat besi. c. Kebutuhan ibu hamil trimester III 1) Mempersiapkan kelahiran dan kemungkinan darurat a) Bekerja sama dengan ibu, keluarga, dan masyarakat untuk mempersiapkan
rencana
kelahiran,
termasuk
mengidentifikasi penolong dan tempat peralinan, serta perencanaan
tabungan
untuk
mempersiapkan
biaya
persalinan. b) Bekerja sama dengan ibu, keluarga dan masyarakat untuk mempersiapkan rencana jika terjadi komplikasi, termasuk: (1) Mengidentifikasi kemana harus pergi dan transfortasi untuk mencapai tempat tersebut. (2) Mempersiapkan donor darah. (3) Mengadakan persiapan financial. (4) Mengidentifikasi
pembuat
keputusan
kedua
pembuat keputusan pertama tidak ada di tempat.
jika
18
2) Memberikan konseling tentang tanda-tanda persalinan a) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b) Keluar lendir campur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada sevik. c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. d) Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada (Romauli, 2011) 3) Senam hamil a) Pengertian Senam hamil adalah senam yang merupakan suatu bentuk latihan untuk memperkuat dan juga mempertahankan kelenturan dari dinding perut, otot-otot dasar panggul yang nantinya akan mempermudah proses persalinan normal. Senam hamil dilakukan dengan tujuan menjaga kondisi bagian tubuh yang berperan dalam proses persalinan sehingga di harapkan ibu dapat melakukan persalinan fisiologis (normal). b) Manfaat senam hamil Berikut ini adalah beberapa manfaat senam hamil: (1) Memperkuat kelenturan otot Biasanya seseorang yang sedang mengalami proses kehamilan akan merasa nyeri di perut dan bokong, dengan melakukan senam hamil, akan membuat elastisitas beberapa otot pada dinding perut sehingga akan mengurangi rasa nyeri pada perut dan bokong. (2) Melatih teknik pernapasan Dengan melakukan senam hamil secara rutin maka anda akan mendapatkan oksigen secara optimal. Hal ini sangat membuat selama proses persalinan. (3) Melatih relaksasi Relaksasi dibutuhkan saat proses persalinan, senam hamil akan membantu anda untuk mengatasi rasa sakit maupun ketergantungan selama proses persalinan.
19
(4) Mengurangi keluhan Bentuk serta sikap tubuh orang hamil sangat berbeda dengan yang lainnya, senam hamil dapat membantu mengurangi keluhan terhadap perubahan bentuk tubuh. (5) Melancarkan persalinan Menurut para ahli, dengan melakukan senam hamil secara rutin, anda akan terhindar dari kesulitan ketika menjalani proses persalinan. 10. Kehamilan dengan Asma a. Pengertian Asma adalah penyakit sistem respirasi yang di tandai dengan sesak yang berulang. Hal ini di sebabkan oleh inflamasi kronik saluran udara serta sekresi mukus berlebih (World Health Organization, 2013). Kehamilan bisa mempengaruhi penderita asma, sebaliknya asma juga bisa mempengaruhi kehamilan, yaitu bisa menghambat pertumbuhan janin atau memicu terjadinya persalinan prematur (Maulana Mirza, 2008). b. Patofisiologi Asma ialah penyakit inflamasi kronis saluran pernafasan dengan komponen herediter mayor, terkait pada kromosom 5,6,11,12,14,16, dan reseftor IgE dengan afinitas tinggi, sitokin, reseptor T-sel antigen. Keadaan ini juga di hubungkan dengan mutasi gen ADAM-33 pada rantai pendek kromosom 20 pada individu yang terpapar rokok, influenza stimulasi alergi akibat lingkungan. Peningkatan respons inflamasi menyebabkan obstruksi reversibel akibat kontraksi otot polos bronkus, hipersekresi mukus, dan edema mukosa pada saluran pernapasan. Adanya infeksi virus, aspirin, udara dingin, dan olahraga dapat menstimulasi responsinflamasi ini. Terjadi aktivasi sel mest oleh sitokin mediates
bronkokonstiksi
akibat
pelepasan
histamin,
prostaglandin D, dan leukotriens. Prostatlandin F dan ergonovin
20
harus di hindari karena dapat menyebabkan eksaserbasi asma (Sarwono Prawiroharjo, 2013). c. Gejala Klinik Penilaian secara subjektif tidak dapat secara akurat menurut derajat asma. Gejala klinik bervariasi dari wheezing
ringan
sampai brokokonstriksi berat. Pada keadaan ringan, hipoksia dapat di kompnsasi hiperventalasi, ditandai dengan PO2 normal, penurunan PCO2 dan alkalosis respirasi. Namun, bila bertambah berat akan terjadi kelelahan yang menyebabkan retensi CO2 akibat hiperventilasi, di tandai dengan PCO2 yang kembali normal. Bila terjadi gagal napas, di tandai asidosis, hiperkapnea, adanya pernapasan dalam, takikardi, pulpus paradoksus, ekspirasi memanjang, penggunaan otot asesoris pernapasan, sianosis sentral, sampai gangguan kesadaran. Keadaan ini bersifat reversibel dan dapat di toleransi. Namun pada kehamilan sangan berbahaya akibat adanta penurunan residu. Analisis gas darah merupakan penilaian objektif oksigenasi maternal, ventilasi, keseimbangan asam-basa. Pemeriksaan fungsi paru merupakan penanganan rutin pada semua pasien asma kronis atau akut. Pengaruh FEV1< 1 I (< 20%) menggambarkan asma berat. Peak expiratory flow rate (PEFR) berkolerasi erat dengan FEV1da dapat diukur dengan spirometri dengan mudah. Tabel 2.1 Stadium Klinik Asma Stadium
PO2
PCO2
pH
FEV(%)
Normal
↓
↑
65-80
Alkalosis respirasi
↓
↓
↑
50-64
Zona bahaya
↓
Normal
Normal
35-49
Asidosis respirasi
↓
↑
↓
<35
Alkalosis respirasi ringan
d. Pengaruh kehamilan terhadap asma Tidak ada bukti klinik pengaruh kehamilan terhadap asma ataupun pengaruh asma terhadap kehamilan. Studi perspektif terhadap ibu hamil dengan asma tidak di dapatkan perbedaan kelompok yang
21
mengalami perbaikan, menetap, atau memburuk. Namun, ada hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dan morbiditasnya pada kehamilan. Pada asma ringan 13%, mengalami serangan pada kehamilan, pada asma moderat 26%, dan asma berat 50%. Sebanyak 20 % dari ibu dengan asma ringan dan moderat mengalami serangan intrapartum, serta peningkatan resiko serangan 18 kali lipat setelah persalinan dengan seksio sesarea jika di bandingkan dengan persalinan pervaginam (Sarwono Prawiroharjo, 2013). Terdapat
komplikasi
preeklamsia
11%,
IUGR
12%,
dan
prematuritas 12% pada kehamilan dengan asma. Komplikasi ini bergantung pada derajat penyakit asma. Pada asma berat hipoksia janin dapat terjadi sebelum hipoksia pada ibu terjadi. Hipoksia maternal menyebabkan penurunan aliran darah pada tali pusat, peningkatan
resistensi
vaskuler
pulmonar
dan
sistemik,
dan
penurunan cardiac output. e. Penanganan asma kronis Menurut National Asthma Education and Prevention Program Expert Palen,1997. Penanganan yang efektif asma kronis pada kehamilan harus mencakup hal-hal berikut: a) Penilaian objektif pungsu paru dan kesejahteraan janin b) Menghindari/menghilangkan faktor presipitasi lingkungan c) Terapi farmakologi d) Edukasi pasien Tabel 2.2 Penanganan asma kronis pada kehamilan Derajat Asma
Terapi
Ringan intermiten
Agonis inhalasi
Ringan persisten
Agonis inhalasi + Kromolin/ Kortikosteriod inhalasi
Moderat persisten Agonis inhalasi + Kortikosteroid inhalasi + Teofilin Severe persisten
Agonis
inhalasi
+
Kortikosteroid
TeofilinKortikosteroid per oral
inhalasi
+
22
f.
Penanganan asma pada kehamilan (1) Penyesuaian terapi untuk mengatasi gejala. Pemantauan kadar teofilin dalam darah, karena selama hamil terjadi hemodilusi sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi. (2) Pengobatan untuk mencegah serangan dan penanganan dini bila terjadi serangan. (3) Pemberian obat sebaiknya inhalasi, untuk menghindari efek sistemik pada janin. (4) Pemeriksaan fungsi paru ibu. (5) Pada pasien yang stabil, NST dilakukan pada akhir trimester II/ awal trimester III. (6) Konsultasi anestesi untuk persiapan persalinan.
B. Teori Manajemen Kebidanan Menurut Varney : 1. Pengertian a. Proses pemecahan masalah. b. Digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. c. Penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis yang berfokus pada iklan. 2. Langkah-langkah a. Pengkajian yang dibutuhkan untuk memulai keadaan klien secara keseluruhan. b. Menginterprestasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah. c. Mengidentifikasi
diagnosa
atau
masalah
potensial
dan
mengantisipasi penanganannya. d. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi
dengan
tenaga
kesehatan
lain
serta
rujukan
berdasarkan kondisi klien. e. Perencanaan asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkahlangkah sebelumnya. f.
Pelaksanaan langsung secara efisien dan aman.
23
g. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang dilakukan, mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif. a) Langkah I : Pengkajian Pengakjian merupakan metode pengumpulan semua informasi (data) yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan denga kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital (Soepardan,2008). Pada langkah pertama ini berisi semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berterkaitan dengan kondisi klien yang terdiri dari dua subjektif dan objektif. Data subjektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa. Yang termasuk data subjektif antara lain biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, biopsikologi spiritual, pengetahuan klien. Data objektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang di rumuskan dalam data fokus. Data objektif terdiri dari pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan
khusus
(inspeksi,
pemeriksaan
penunjang
palpasi,
(laboratorium,
aukultasi, catatan
perkusi),
baru
dan
sebelumnya). b) Langkah II : Interprestasi data Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. c) Langkah III : Diagnosa potensial Diagnosa
potensial
merupakan
identifikasi
yang
dilakukan
berdasarkan diagnosis/masalah yang sudah di identifikasi. Langkah ini
membutuhkan
antisipasi
bila
memungkinkan
dilakukan
pencegahan agar tidak terjadi kegawat daruratan. Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial
24
berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisifasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi.
Langkah
ini
membutuhkan
antisipasi,
bila
memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap diagnosa atau masalah potensial itu benarbenar terjadi. d) Langkah IV : Tindakan segera Tindakan
segera
adalah
menetapkan
kebutuhan
terhadap
tindakan segera, untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan untuk di konsultasikan atau di tangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. e) Langkah V : Perencanaan Perencanaan adalah membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang untuk mengusahakan tercapainya kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang di ambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesejahteraan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. Pada langkah ini direncanakan usaha yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. f)
Langkah VI : Pelaksanaan Pelaksanaan adalah segala hal bentuk tindakan yang telah
direncanakan sebelumnya diharapkan perencanaan. Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang di uraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak
25
melakukan
sendiri
ia
tetap
memikul
tanggung
jawab
untuk
mengarahkan pelaksanaannya. g) Langkah VII : Evaluasi Evaluasi adalah tahap di mana dilakukannya pengkajian secara sistematis dan mengkaji ulang aspek asuhan untuk mengetahui keberhasilan asuhan yang diberikan. Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar aka terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dianggap efektif jika memang benar dalam pelaksanaannya (Walyani,2015). C. Metode SOAP 1. S : Subjektif a. Menggambarkan pendokumentasian pengumpulan data klien melalui anamnesa. b. Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil pertanyaan dari klien, suami, atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riwayat
perkawinan,
riwayat
kehamilan,
riwayat
persalinan, riwayat KB, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikologis, pola hidup). c. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang klien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran keluhannya di catat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data belakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini menandakan orang itu bisu,.data subjektif menggunakan diagnosa yang dibuat. 2. O : Objektif a. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien. Hasil laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assessment. b. Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan (keadaan
umum,
vital
sign,
fisik,
pemeriksaan
dalam,
26
laboratorium, dan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi). c. Data ini memberi bukti gejala klinis klien dan faktor yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar-X, rekaman CTG, dan lain-lain) serta informasi dari kelurga atau oranglain dapat dimasukan dalam kategori ini. Apakah yang diobservasi oleh bidan akan menjadu komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakan. 3. A : Assesment a. Masalah atau yang di tegakan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang di kumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien. b. Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi; 1) Diagnosa/masalah a) Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien: hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa yang diperoleh. b) Masalah
adalah
segala
sesuatu
yang
menyimpang
sehingga kebutuhan klien terganggu. 2) Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial. 4. P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesmant. Untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukan dalam “Planing”. a. Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas wajtu tertentu, tindakan yang di
27
ambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesejahteraan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. b. Implementasi Pelaksanaan
rencana
tindakan
untuk
menghilangkan
dan
mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus di setujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan. Bila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau di sesuaikan. c. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang diambil merupakan hal penting untuk menilai efektifnya asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketetapan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan (Walyani, 2015).
28
D. Skema Manajemen Varney dengan Dokumentasi SOAP
Alur Pikir
Pencatatan dari Asuhan Kebidanan
Bidan
Pendokumentasian AsuhanKebidanan
Proses manajemen kebidanan
7 LANGKAH VARNEY
5 LANGKAH
SOAP NOTES
(KOMPETENSI BIDAN) 1. Pengumpulan Data Dasar 2. Interpretasi Data, Diagnosis,
Data Assasment/
Masalah, Kebutuhan
Subjektif (hasil anamnesis) Objektif (pemeriksaaan) Assasment (analisa dari
3. Identifikasi Diagnosis atau
Diagnosa
masalah potensial
interpretasi Data) Diagnosis dari masalah Diagnosis atau masalah potensial
4. Identifikasi kebutuhan yang
Planing
memerlukan penanganan segera secara mandiri,
Kebutuhan tindakan segera Planning (dokumentasi
Implementasi
Implementasi dan evaluasi)
konsultasi atau kolaborasi 5. Rencana asuhan: melengkapi
Asuhan mandiri
data, tes diagnostik /
Kolaborasi
laboratorium.
Tes diagnostik atau tes
Pendidikan/konseling
laboratorium
Rujukan, Follow Up
Konseling Follow Up
6. Pelaksanaan 7. Evaluasi
Evaluasi
Gambar 2.1 : keterkaitan antara manajemen kebidanan dan system pendokumentasian SOAP (Sumber : Muslihatun,2010)
29
E. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Dengan Asma 1. Data Subjektif Data subjektif, berupa data fokus yang dibutuhkan untuk menilai keadaan ibu sesuai dengan kondisinya. Jenis data yang dikumpulkan adalah : a. Biodata Mengumpulkan semua data yang di butuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan yang terdiri dari data ibu dan suami meliputi: 1) Nama Ibu dan Suami Untuk dapat mengenal atau memanggil nama ibu dan untuk mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama. 2) Umur Dalam kurung waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. 3) Suku/bangsa Untuk
mengetahui
kondisi
sosial
budaya
ibu
yang
mempengaruhi perilaku kesehatan. 4) Agama Dalam hal ini berhubungan dengan perawatan penderita yang berkaitan dengan ketentuan agama, antara lain dalam keadaan yang gawat ketika memberi pertolongan dan perawatan dapat di ketahui dengan siapa harus berhubungan, misalnya agama islam memanggil ustad dan sebagainya. 5) Pendidikan Untuk mengetahui tingkatan Intelektual, tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang. 6) Pekerjaan Hal ini untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi agar nasehat kita sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk mengetahui apakah ada pengaruh pada kehamilan seperti bekerja di pabrik pokok, percetakan, dan lain-lain.
30
7)
Alamat Untuk mengetahui itu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila ada yang namanya sama. Di tanyakan alamatnya, agar dapat dipastikan ibu yang mana hendak ditolong itu. Alamat juga diperlukan bila mengadakan kunjungan kepada pasien.
8) Telepon Ditanyakan bila ada, untuk memudahkan komunikasi. b. Alasan Kunjungan Apakah alasan kunjungan ini karena ada keluhan atau hanya untuk memeriksakan kehamilannya. c. Kunjungan Apakah kunjungan ini adalah kunjungan awal atau kunjungan ulang. d. Keluhan utama Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. e. Riwayat keluhan utama Riwayat
keluhan
utama
ditanyakan
dengan
tujuan
untuk
mengetahui sejak kapan seorang klien merasakan keluhan tersebut. f.
Riwayat kebidanan 1) Riwayat menstruasi Data ini digunakan untuk mendapatkan gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien. Beberapa data yang harus kita peroleh dari riwayat menstruasi antara lain yaitu menarche (usia pertama kali mengalami menstruasi yang pada umumnya wanita indonesia mengalami menarche pada usia sekitar 12 sampai 16 tahun), siklus menstruasi (jarak antara menstruasi yang dialami dengan mesntruasi berikutnya dalam hitungan hari yang biasanya sekitar 23 sampai 32 hari), volume darah data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang dilakukan biasanya acuan yang digunakan berupa kriteria banyak atau sedikitnya, keluhan, beberapa wanita.
Menyampaikan
keluhan
yang
dirasakan
ketika
31
mengalami menstruasi dan dapat merujuk kepada diagnosa tertentu. 2) Gangguan kesehatan alat reproduksi Data ini sangat penting untuk kita kaji karena akan memberikan petunjuk bagi kita tentang organ reproduksi klien. Ada beberapa penyakit organ reproduksi yang berkaitan erat dengan personal hygiene pasien, atau kebiasaan lain yang tidak mendukung kesehatan reproduksinya. Jika di dapatkan adanya
salah
satu
atau
beberapa
riwayat
gangguan
kesehatan alat reproduksi, maka kita harus waspada adanya kemungkinan gangguan kesehatan alat reproduksi pada masa postpastum. Beberapa data yang perlu kita kaji dari pasien adalah apakah pasien pernah mengalami gangguan seperti keputihan, infeksi, gatal karena jamur, tumor. Riwayat menstruasi pasien yang akurat biasanya membantu penetapan tanggal perkiraan yang disebut taksiran partus dibeberapa tempat. Perhitungan dilakukan dengan menambah 9 bulan dan 7 hari pada hari pertama dan haid terakhir (HPHT) atau
dengan
mengurangi
bulan
dengan
3,
kemudian
menambah dengan 7 dan 1 tahun. 3) Riwayat kontrasepsi Riwayat kontrasepsi diperlukan karena kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi EDD, dan karena penggunaan metode lain dapat membantu “menanggulangi” kehamilan. Ketika seorang wanita menghabiskan pil berisi hormon dalam kaplet kontrasepsi oral, periode menstruasi yang selanjutnya akan dialami disebut “withdrawal bleed”. Menstruasi ini karena pengaruh hormon alami wanita tersebut tetapi karena dukungan hormonal terhadap endrometrium yang di suplai oleh kontrasepsi yang dihentikan. Menstrusi spontan mungkin tidak terjadi atau terjadi pada waktu biasanya. Kurangnya menstruasi spontan disebut amenorea post pil.
32
2. Data Objektif Setelah data subjektif kita dapatkan, untuk melengkapi data kita dalam menegakan diagnosa, maka kita harus melakukan pengkajian data objektif melalui melalui pemeriksaan insfeksi, palpas, aukultasi, dan perkusi yang dilakukan secara berurutan. Data-data yang perlu untuk dikaji adalah sebagai berikut: a. Keadaan umum
:
Baik
b. Kesadaran
:
Compos mentes
c. Postur tubuh
:
Pada saat ini diperhatikan pula bagaimana sikap tubuh, keadaan punggung, dan cara berjalan.
d. Tinggi badan
:
Ibu
hamil
dengan
tinggi
badan
kurang dari 145 cm tergolong resiko tinggi untuk melahirkan. e. Berat badan
:
Ditimbang tiap kali kunjungan untuk mengetahui
penambahan
berat
badan ibu. Normalnya berat badan tiap minggu adalah 0,50 kg dan penambahan berat badan ibu dari awal sampai akhir kehamilan adalah 6,50 sampai 16,60 kg. f.
LILA pada bagian kiri
:
Lila
kurang
merupakan
dari
indikator
23,50 kuat
cm untuk
status gizi ibu yang kurang/buruk, sehingga ia beresiko melahirkan BBLR. Dengan demikian bila hal ini ditemukan sejak awal kehamilan, petugas dapat memotivasi ibu agar lebih memperhatikan kesehatannya serta jumlah dan kualitas makannya. g. Pemeriksaan tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah
:
Tekanan darah normal di atas 90/60 mmHg, dikatakan tinggi bila lebih
33
dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih, dan atau diastolic 15 mmHg atau lebih, kelainan ini dapat berlanjut menjadi pre eklamsi dan eklamsi kalau tidak di tangani dengan tepat. 2) Nadi
:
Dalam keadaan santai denyut nadi ibu sekitar 60-80 x/menit. Denyut nadi 100 x/menit atau lebih dalam keadaan santai merupakan pertanda buruk. Jika denyut nadi ibu 100x/ menit
atau
lebih,
mungkin
ibu
mengalami salah satu atau lebih keluhan seperti tegang, ketakutan atau cemas akibat masalah tertentu, perdarahan
berat,
anemia
sakit/
demam, gangguan tyroid, gangguan jantung. 3) Pernapasan
:
Untuk
mengetahui fungsi sistem
pernapasan, x/menit,
di
normalnya katakan
16-24
asma
bila
pernafasan lebih dari 24x /menit disertai whezzing. 4) Suhu tubuh
:
Suhu tubuh yang normal adalah 36,5ºc -37,5ºc. Suhu tubuh lebih dari 37,5ºc
perlu
diwaspadai
adanya
infeksi. h. Pemeriksaan khusus pada ibu hamil meliputi : 1) Inspeksi adalah memeriksa dengan cara melihat. 2) Palpasi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba. 3) Aukultasi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
34
didengar. 4) Perkusi adalah pemeriksaan yang di lakukan dengan cara diketuk. i.
Pemeriksaan Laboratorium 1) Darah 2) Urin
3. Menentukan Diagnosa Setelah seluruh pemeriksaan selesai dilakukan, kemudian ditentukan diagnosa. 4. Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Asma a) Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga b) Menjelaskan hasil pemeriksaan c) Memfasilitasi
konseling
tanda
bahaya
kehamilan
seperti
perdarahan, sakit kepala hebat, berkurangnya gerakan janin. d) Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas dan istirahat yg cukup. e) Menganjurkan ibu memiliki asupan nutrisi yg baik seperti makan makanan yang sehat dan buah–buahan terutama apel. f)
Menganjurkan ibu untuk pola hidup sehat seperti menghindari asap rokok, hewan berbulu, debu, makanan yang pedas dan asam, yang akan memicu panas pada perut.
g) Menganjurkan ibu menjaga kebersihan dirinya, ibu mengerti dan memahami. h) Mempasilitasi pemeriksaan USG, berkolaborasi dengandokter obgyn. i)
Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam.
F. Tugas dan Wewenang Bidan (Purwoastuti dan Walyani,2014) 1. Landasan hukum Permenkes No.1464/Menkes/SK/III/2010 Pasal 9 Bidan dalam menyelenggarakan praktik berwenanguntuk memberikan pelayanan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan ibu b. Pelayanan kesehatan anak
35
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Pasal 10 a. Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyesuaikan dan masa antara dua kehamilan. b. Pelayanan kesehatan ibu sebagai dimaksud pada ayat (1) meluputi : 1) Pelayanan konseling pada masa pra hamil 2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal 4) Pelayanan ibu menyusui dan 5) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan. c. Bidan memberi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berwenang untuk 1) Episiotomi 2) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II 3) Penanganan
kegawat
daruratan,
dilanjutkan
dengan
perujukan. 4) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil 5) Pemebrian vitamin A pada ibu nifas 6) Fasilitas / bimbingan inisiasi menyusui dini dan program air susu ibu ekslusif 7) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala III dan postpartum 8) Penyuluhan dan konseling 9) Bimbingan kepada kelompok ibu hamil 10) Pemberian surat keterangan kematian, dan 11) Pemberian surat keterangan cuti bersalin. 2. Tugas Bidan a. Tugas Mandiri Memberikan asuhan kebidanan kepada klien selama kehamilan normal :
36
1) Mengkaji status keadaan klien yang dalam keadaan hamil 2) Menentukan diagnosis kebidanan dan kebutuhan keadaan hamil 3) Menyusun rencana asuhan kebidanan bersama klien sesuai dengan prioritas masalah 4) Melakukan rencana asuhan kebidanan sesuai dengan rencana yang telah disusun 5) Mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan bersama klien 6) Memberikan pencatatan dan laporan asuhan kebidanan yang telah diberikan. b. Tugas Kolaborasi/Kerjasama Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dan pertolongan pertama pada kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi. 1) Mengkaji kebutuhan asuhan pada kasus resiko tinggi dan keadaan kegawat daruratan yang memerlukan pertolongan pertama dan tindakan kolaborasi 2) Menentukan diagnosis, dan prioritas sesuai dengan faktor resiko dan keadaan kegawatdaruratan pada kasus resiko tinggi. 3) Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus ibu hamil resiko tinggi dan memberikan pertolongan pertama sesuai dengan prioritas. 4) Mengevaluasi hasil asuhan kebidanan dan pertolongan pertama 5) Membuat rencana tindakan lanjut bersama klien 6) Membuat catatan dan laporan c. Tugas Rujukan Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu hamil denga resiko tinggi dan kegawatdaruratan. 1) Mengkaji kebutuhan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu hamil 2) Menentukan diagnosis, dan prioritas
37
3) Memberikan
pertolongan
pertama
pada
kasus
yang
memerlukan rujukan. G. Pandangan Islam Tentang Kehamilan Dalam Al-Qur’an dijelaskan tentang proses penciptaan manusia didalam rahim tahap demi tahap. Ayat Al-Qura’an tentang kehamilan, dimuat bersama-sama dengan ayat tentang persalinan, antara lain ada dalam Al-Qur’an.
Artinya : Sungguh Kami telah mencipta manusia dari sari pati tanah. Kemudian Kami jadikan sari patiitu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpa ldarah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha Suci Allah, Pencipta Yang Paling Baik (Q.S Al-Mukminun: 12-14). Ayat menunjukan bahwa proses penciptaan manusia itu mulai dari sari patitanah, kemudian mengalami beberapa fase penciptaannya dan kejadiannya. Sama halnya dengan proses kehamilan yang didalamnya terdapat beberapa fase pertumbuhan termasuk pertumbuhan janin. Allah adalah sebaik – baiknya pencipta, karena seluruh pencipta tersebut membuktikan bahwa Allah secara detail mempersiapkan segala hal yang memungkinkan adanya kehidupan suatu makhluk ciptaan-Nya, termasuk manusia. Proses kejadian manusia terbukti malalui Al-Qur’an dan ilmu pengetahuan sehingga hal tersebut harus memperkuat keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT.
38
Artinya “Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada dua orang ibu-bapaknya, ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah, dan menyapihnya dalam dua tahun. Bersyukurlah kepada-Ku dan kepada dua orang ibu bapakmu, hanya kepada-Kulah kembalimu.” (Q.S AlLukman ayat 14) Ayat di atas memerintahkan untuk berbuat baik kepada orang tua terutama kepada ibu yang telah mengandung dan melahirkan. Dan tetap bersyukur kepada Allah SWT. Rasulullah SAW bersabda:
Artinya : “Tidaklah Allah menurunkan penyakit kecuali Dia juga menurunkan penawarnya.” (H.R Bukhari) Rasulullah bersabda allah akan menurunkan penyakit beserta obatnya.
Artinya : “Dan Allah SWT mengeluarkan kamu dari perut ibumu dalam keadaan tidak mengetahui sesuatu apapun,dan dia memberi kamu pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamu bersyukur”.(Q.S An Nahl : 78). Ayat menunjukan bahwa manusia lahir dari perut ibu, tidak mengetahui sesuatu apapun, dan Allah SWT memberikan pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamu bersyukur, beriman kepada Allah SWT.
DAFTAR PUSTAKA Al- Quran Al-Mukminun: 12-14 Al- Quran Al-Lukman ayat 14 Al- Quran An Nahl : 78 Achmad, A (2008) keaneka ragaman HLA-DR dan Variasi Kerentanan Terhadap Penyakit Asma. [Internet]. http://Biodiversitas.Mipa.uns.ac.id/D/D093/D0903ID.pdt Anna, LK (2015). Angka Kematian Ibu Tertinggi di Jawa Barat. Available from: http://www.health.kompas.com. Dewi, VNL, Sunarsih, T. (2011) Asuhan Kebidanan untuk Kehamilan. Jakarta Salemba Medika. DinKes (2014) Data AKI dan AKB Tasikmalaya. Tasikmalaya : DinKes. Ibnu (2009) Prevalensi Asma Eksaserbasi Pada Ibu Hamil Dan Pengaruhnya Terhadap Janin Dan Ibu. From [Internet]. http://Ojs.unud.ac.id/index.php/Jlm/article/vieeFile/3936/2928 Manuaba. I.B.G (2010) Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Maternity. D. Putri, RD. Yantiana,Y (2014) Asuahan Kebidanan Kehamilan, Tanggerang : 2014. Prawirohardjo, S (2009) Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Prawirohardjo, Sarwono. (2013) Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
53
54
Prawirohardjo. S. (2011) Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Rukiyah, AY & Lia Yulianti (2010) Asuhan Kebidanan 4 Patologi Kebidanan. Jakarta: Trans Info Media Romauli, S. (2011) Asuhan Kebidanan 1. Yogyakarta: Muha Medika. Susilawati, A. (2009) Asuhan Kebidanan 1. Yogyakarta.Muha Medika Varney , H. (2010) Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Edisi 4. Jakarta : EGC World, HO. (2013) pelayanan kesehatan ibu di fasilitasi kesehatan dasar dan rujukan. Jakarta: Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan Walyani. ES. (2015) asuhan kebidanan kehamilan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
