ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ABORTUS IMMINEN DI RUANG POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD dr.SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
KASUS KOMPREHENSIF Diajukan Guna Menyusun Laporan Tugas Akhir
Oleh : HANI DESTIYANI NIM: 13DB277017
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS 2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Illahi Rabbi atas, Taufik, Rahmat dan Hidayah-Nya. Sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir ini dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. Laporan Tugas Akhir ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan D III Kebidanan dan memenuhi gelar Ahli Madya Kebidanan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis. Penulis menyadari bahwa penyusunan Laporan Tugas Akhir ini masih banyak kekurangan. Untuk itu kepada semua pihak yang terkait penulis mengharapkan adanya saran dan kritik yang bersifat membangun, dan akan dijadikan bahan koreksi untuk penyempurnaan di masa yang akan datang. Pada kesempatan yang baik ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini yaitu kepada yang terhormat : 1. Dr. H. Zulkarnaen SH. MH., selaku Ketua BPH STIKes Muhammadiyah Ciamis, sekaligus sebagai pembimbing AIK. 2. H. Dedi Supriadi, S.Sos., S.Kep.,Ners., M.M.Kes selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Ciamis. 3. Heni Heryani, SST., M.KM, selaku Ketua Prodi Studi D III Kebidanan. 4. Metty Nurherliyany, SST selaku Pembimbing I yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir Ini. 5. Nurhidayat, SKM selaku Pembimbing II yang telah bersedia juga memberikan bimbingan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 6. Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes Selaku Direktur RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya memberikan izin untuk penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 7. Seluruh staf dosen dan pengelola perpustakaan STIKes Muhammadiyah Ciamis yang telah banyak membantu dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 8. Kedua orang tua saya, papah dan mamah tercinta yang senantiasa mencurahkan kasih sayang dan memanjatkan doa sehingga Laporan Tugas Akhir ini dapat terselesaikan dengan baik. .
v
9. Untuk teteh dan adikku tersayang Nani Hamdanah, Am.Keb dan Sisca Hamidah yang selalu memberikan semangat.
Penulis berharap Laporan Tugas Akhir bukan hanya menambah pengetahuan mahasiswa, tetapi dapat menjadikan inisiatif dan merangsang kreatifitas dalam mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya dalam ilmu kebidanan. Akhirul Kalam penulis mengucapkan mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila ada kekurangan dan tidak bisa menyebutkan satu per satu. Terima kasih banyak semoga apa yang dicita-citakan kita bersama di kabulkan Allah SWT amin.
Ciamis, Juni 2016
Penyusun
vi
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. T UMUR 37 TAHUN G3P2A0 DENGAN ABORTUS IMMINEN DI RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA1 Hani Destiyani2, Metty Nurherliyany2, Nur Hidayat4 INTISARI
Kematian dan kesakitan ibu hamil, bersalin dan nifas merupakan masalah terbesar di Negara berkembang termasuk Indonesia. Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia disebabkan oleh perdarahan (28%), eklampsia (24%), infeksi (11%), dan komplikasi abortus (8%). Salah satu penyebab kematian ibu pada sebagian besar kasus perdarahan dalam masa hamil adalah abortus. Abortus atau keguguran adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat bertahan hidup, yaitu sebelum kehamilan berusia 22 minggu atau berat janin belum 500 gram. Abortus biasanya ditandai dengan terjadinya perdarahan pada wanita yang sedang hamil. Tujuan penyusunan laporan tugas akhir ini untuk memperoleh pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan abortus imminen menggunakan pendekatan proses manajemen kebidanan. asuhan kebidanan pada Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan abortus imminen ini pada tanggal 04 Maret 2016-11 Maret 2016 di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. Dari hasil penyusunan laporan tugas akhir ini mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam pembuatan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan abortus imminen. Kesimpulan dari hasil pelaksanaan asuhan kebidanana pada Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan abortus imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya dilaksanakan dengan baik.
Kata Kunci Kepustakaan Halaman
: Asuhan, Kebidanan, Ibu Hamil, Abortus Imminen : 9 buku (2008-2012), 2 jurnal, 3 sumber internet : i-xi, 48 halaman, 10 Lampiran
1
Judul Penulisan Ilmiah, 2Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis, 3Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis, 4Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis
vii
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ........................................................................................
i
HALAMAN PERSETUJUAN .........................................................................
ii
HALAMAN PENGESAHAN ...........................................................................
iii
HALAMAN PERNYATAAN ...........................................................................
iv
KATA PENGANTAR .....................................................................................
v
INTISARI ......................................................................................................
vii
DAFTAR ISI ..................................................................................................
viii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
x
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................
xi
BAB I PENDAHULUAN A. Kehamilan.....................................................................................
1
B. Rumusan Masalah ........................................................................
5
C. Tujuan Penulis ..............................................................................
5
D. Manfaat Penulis ............................................................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Asuhan Kehamilan ................................................
7
1.
Kehamilan ..............................................................................
7
2.
Asuhan Kehamilan .................................................................
7
3.
Konsep Kehamilan .................................................................
9
4.
Abortus ..................................................................................
16
B. Teori Manajemen Kebidanan ........................................................
23
C. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP
25
D. Peran Bidan ..................................................................................
27
E. Wewenang Bidan..........................................................................
30
BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. Metode pengkajian .......................................................................
33
B. Tempat dan Waktu Pengkajian .....................................................
34
C. Subjek Yang Dikaji ........................................................................
34
viii
D. Jenis Data Yang Digunakan..........................................................
34
E. Instrument Pengkajian ..................................................................
35
F.
36
Tinjauan Kasus .............................................................................
BAB IV PEMBAHASAN A. Pembahasan ................................................................................
40
BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan.......................................................................................
45
B. Saran ............................................................................................
45
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
ix
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1.1 Tinggi Fundus Uteri Berdasarkan Usia Kehamilan ........................
14
Tabel 1.2 Imunisasi TT .................................................................................
15
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penyusunan Kasus Komprehensif Lampiran 2 Riwayat Hidup Lampiran 3 Lembar Responden Lampiran 4 Surat Permohonan Izin Studi Pendahuluan Lampiran 5 Surat Izin Pra Penelitian dari Kesbang Lampiran 6 Surat Rekomendasi Pengambilan Data dari Dinkes Lampiran 7 Surat Pengantar Permohonan Bimbingan Studi Pendahuluan dari Rumah Sakit Lampiran 8 Lembar Konsultasi Pembimbing 1 dan 2 Lampiran 9 Lembar Konsultasi AIK Lampiran 10 Daftar Tilik Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Hamil
xi
BAB I PENDAHULUAN A. Kehamilan Kehamilan merupakan proses yang normal dan alamiah mulai dari konsepsi sampai bayi lahir. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan. Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan premature sedangkan bila lebih dari 42 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan juga mempengaruhi kematian ibu karena adanya komplikasi obstetrik yaitu hiperemesis gravidarum, abortus, mola hidatidosa, preeklamsi dan eklamsi (Muhimah 2010). Pada masa kehamilan, kondisi kesehatan ibu hamil akan menentukan sehat atau tidaknya pertumbuhan janin di dalam kandungan. Namun, masa kehamilan itu sendiri sebenarnya juga bisa menjadi penyebab menurunnya daya tahan tubuh ibu hamil yang akhirnya memicu timbulnya beberapa macam penyakit. Ada beberapa penyakit yang sering muncul pada ibu hamil terutama di usia kehamilan trimester pertama, salah satunya adalah pendarahan (Rukiyah, dkk, 2009). Pendarahan pada ibu hamil dapat terjadi pada usia kehamilan berapapun juga, namun biasanya sering dialami ibu hamil pada trimester pertama. Sedikit bercak darah, nyeri perut bagian bawah merupakan hal yang berbahaya bagi ibu hamil. Namun, jika ibu hamil mengalami pendarahan berat di usia kehamilan trimester pertama maka itu adalah salah satu tanda terjadinya keguguran (Rukiyah,dkk,2009). Abortus atau keguguran adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat bertahan hidup, yaitu sebelum kehamilan berusia 22 minggu atau berat janin belum 500 gram. Abortus biasanya ditandai dengan terjadinya perdarahan pada wanita yang sedang hamil (Rukiyah, 2010). Menurut WHO Pada Tanggal 12 November 2015 | JENEWA | NEW YORK - kematian ibu telah menurun 44% sejak tahun 1990, badan-badan PBB dan Kelompok Bank Dunia. Kelompok Bank Dunia dan Divisi Populasi PBB menyoroti kemajuan kematian ibu turun 44% sejak tahun 1990 – PBB. Kematian ibu di seluruh dunia turun dari sekitar 532.000 pada tahun 1990
1
2
menjadi diperkirakan 303.000 tahun ini, menurut laporan, yang terakhir dalam serangkaian yang telah melihat kemajuan di bawah Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs). Ini setara dengan rasio diperkirakan global yang kematian ibu (AKI) dari 216 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup, turun dari 385 pada tahun 1990. Kematian ibu didefinisikan sebagai kematian seorang wanita selama kehamilan, melahirkan atau dalam waktu 6 minggu setelah melahirkan (WHO, 2015). Jumlah kematian ibu karena komplikasi selama kehamilan dan persalinan mengalami penurunan sebesar 43% dari perkiraan 532.000 di 1990-303.000 pada tahun 2015. Perkembangan ini penting, tetapi tingkat tahunan penurunan kurang dari setengah dari apa yang dibutuhkan untuk mencapai Sustainable Development Goals (SDGs) target menurunkan angka kematian ibu sebesar 75% antara tahun 1990 dan 2015, yang akan membutuhkan penurunan tahunan 5,5%. Penurunan 44% sejak tahun 1990 diterjemahkan ke dalam penurunan rata-rata tahunan hanya 2,3%. Antara 1990 dan 2000, angka kematian ibu global menurun sebesar 1,2% per tahun, sedangkan 2000-2015 kemajuan dipercepat untuk penurunan 3,0% per tahun. Pada akhir tahun ini, sekitar 99% dari kematian ibu di dunia akan terjadi di daerah berkembang, dengan Sub-Sahara Afrika sendiri terhitung 2 di 3 (66%) kematian. Tapi itu merupakan perbaikan besar: Sub-Sahara Afrika melihat hampir 45% penurunan dalam MMR, 987-546 per 100.000 kelahiran hidup antara tahun 1990 dan 2015. Peningkatan terbesar dari kawasan manapun tercatat di Asia Timur, di mana angka kematian ibu turun dari sekitar 95-27 per 100.000 kelahiran hidup (pengurangan 72%) (Kemenkes, 2015) Berdasarkan survey demografi dan kesehatan Indonesia angka kematia ibu saat ini adalah 228 per 100.000 kelahiran hidup dari target MDGS 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. (Kemenkes, 2014) Kematian dan kesakitan ibu hamil, bersalin dan nifas merupakan masalah terbesar di Negara berkembang termasuk Indonesia. Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia disebabkan oleh perdarahan (28%), eklampsia (24%), infeksi (11%), dan komplikasi abortus (8%) (Depkes RI, 2011).
3
Berdasarkan profil kesehatan Jawa Barat AKI pada tahun 2013 mencapai 83 per 100.0000 kelahiran hidup. Dengan jumlah penyebab langsung kematian ibu perdarahan sebesar 248 (31,7%), hipertensi dalam kehamilan (29,3%), infeksi (5,6%), abortus (0,21%), partus lama (0,64%), dan lain-lain (32,5%). (Pogi Jabar, 2013) Sedangkan angka kematian ibu di Jawa Barat 781 per 100.000 kelahiran hidup. (Dinas Kesehatan, 2014). Sedangkan AKI di Kota Tasikmalaya pada tahun 2014 sebanyak 29 kasus dan pada tahun 2015 yaitu 20 kasus (Dinas Kesehatan, 2015). Di Kota Tasikmalaya kejadian abortus pada tahun 2014 532 kasus sedangkan ditahun 2015 417 kasus, dan memang mengalami penurunan akan tetapi kejadian abortus di Kota Tasikmalaya masih cukup tinggi (Dinas Kesehatan, 2015) Jumlah kasus abortus di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya pada bulan Januari-Desember tahun 2014 sebanyak 230 kasus, sedangkan sejak bulan Januari-Desember 2015 sebanyak 218 kasus. Angka kejadian abortus di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya menurun setiap tahunnya, akan tetapi kasus kejadian
abortus masih
cukup
banyak
(RSUD
dr.Soekardjo, 2016). Menurut Penelitian Catur Desi Nurhidayah, Made Sumarwati Dan Hartati di RSUD Purbalingga dan RSU Banyumas. Pasien yang mengalami abortus pada kehamilan pertama Apabila dilihat dari usia kehamilan, kejadian abortus paling banyak dialami pada usia kehamilan trimester I Pengambilan sampel dilakukan secara total sample pada bulan Desember 2007 dan Januari 2008. Subyek adalah pasien abortus yang memenuhi kriteria inklusi. Dengan hasil (di bawah 12 minggu) yaitu sejumlah 23 orang (74,19%.), hal ini memberikan gambaran bahwa pada usia kehamilan ini rawan terjadi abortus, sebagaimana dikemukakan oleh Potter & Perry (2002, p. 646) bahwa pada trimester pertama yaitu tiga bulan pertama kalender sel janin terus berdiferensiasi dan berkembang kedalam sel organ yang penting, dan setiap organ amat sangat rapuh terhadap gangguan dari lingkungan, dan pada trimester ini mudah terpajan oleh teratogen yang salah satunya bisa menyebabkan abortus spontan. Adapun menurut penelitian Wiwian Wulandari dan A. Zulkifli Abdullah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pertiwi Makassar tahun 2011. Faktor risiko yang
4
diteliti yaitu riwayat abortus sebelumnya, riwayat penyakit, pemeriksaan kehamilan trimester I. Jenis penelitian ini menggunakan desain case control study. Besar sampel sebanyak 144 ibu hamil yang terdiri dari 72 kasus dan 72 kontrol. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu dengan riwayat abortus sebelumnya yang mengalami abortus spontan sebanyak 25 orang (34,7%). Sedangkan ibu yang tidak ada riwayat abortus terdapat 47 orang (65,3%) yang mengalami abortus spontan. Hasil analisis Odds Ratio (OR) dengan Confidence Interval (CI) 95% diperoleh nilai OR = 2.532 (2.027 – 3.162), ini berarti bahwa ibu hamil dengan riwayat abortus sebelumnya berisiko 3,723 kali mengalami abortus dibandingkan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat abortus sebelumnya. Karena nilai OR>1, maka riwayat abortus sebelumnya berisiko terhadap kejadian abortus. Hasil analisis penelitian ini, risiko pemeriksaan kehamilan trimester I terhadap kejadian abortus spontan memperlihatkan nilai OR = 5,571. Ini berarti bahwa ibu yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan pada trimester I berisiko 5,571 kali lebih
besar
dibanding dengan ibu yang melakukan pemeriksaan kehamilan trimester I. Berikut ayat al-quran yang berhubungan tentang menggugurkan kandungan :
هلل ِ َوالَ َي ِ ح ُّل لَهُنَّ اَنْ ي َّْك ُتمْ َن ما َ َخلَ َق هللاُ فِي اَرْ َحام ِِهنَّ ِانْ ُكنَّ ي ُْؤمِنَّ ِبا ٢٢٢: البقرة....ِر ِ َو ْال َي ْو ِم ْاالَخ “Dan tidak boleh mereka menyembunyikan apa yang diciptakan Allah dalam rahimnya, jika mereka beriman kepada Allah dan Hari Akhirat.” (AlBaqarah: 228) Menurut keterangan Al-Qur’an diatas: Janganlah kamu mencari alasan untuk menggugurkan kandunganmu dan menggugurkanya. Bahwasanya Allah Subhanahu wata’ala memberikan keringanan padamu dengan berbuka di bulan Ramadhan, bilamana puasa itu menyusahkan dirimu atau puasa dapat
membahayakan
kehamilanmu.
Sungguh
perbuatan
aborsi
(menggugurkan kandungan) tidak asing lagi di zaman ini. Padahal perbuatan ini adalah perbuatan yang diharamkan.
5
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas penulis merumuskan bagaimana asuhan kebidanan pada Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan abortus imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya
C. Tujuan Penulis 1.
Tujuan Umum Mampu melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus Abortus Imminen pada Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya dengan menggunakan pendekatan menejemen kebidanan dan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
2.
Tujuan Khusus a.
Mampu melaksanakan pengkajian pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
b.
Mampu menginterpretasi data pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
c.
Mampu menentukan diagnosa potensial pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
d.
Mampu melakukan tindakan segera pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
e.
Mampu merencanakan tindakan pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
f.
Mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
g.
Mampu melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada ibu hamil Ny. T umur 37 tahun G3P2A0 dengan Abortus Imminen di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
6
D. Manfaat Penulis 1.
Bagi Ilmu Pengetahuan Diharapkan dapat menjadi sumber bacaan bagi Mahasiswa Kebidanan STIKes Muhammadiyah Ciamis dalam menerapkan ilmu dan sebagai data untuk pendidikan berikutnya.
2.
Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan bacaan Asuhan Kebidanan yang diharapkan bisa membantu proses pembelajaran.
3.
Bagi Tenaga Kesehatan Sebagai informasi bagi petugas kesehatan, khususnya bidan di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya dalam upaya pencegahan terhadap kejadian abortus imminen yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu.
4.
Bagi Pengkaji Diharapkan
dapat
memberikan
wawasan
dan
menambah
pengalaman dalam menerapkan ilmu yang didapat selama kuliah ke dalam praktik nyata.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Asuhan Kehamilan 1.
Kehamilan Kehamilan
merupakan
suatu
perubahan
dalam
rangka
melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam rahim ibu, dan selanjutnya dapat dijelaskan tingkat pertumbuhan dan besarnya janin sesuai usia kehamilan, pada setiap dilakukan pemeriksaan kahamilan (Muhimah, 2010). 2.
Asuhan Kehamilan Bidan harus memfasilitasi proses alamiah dari kehamilan dan menghindari tindakan-tindakan yang bersifat medis yang tidak terbukti manfaatnya. a.
Asuhan kehamilan mengutamakan kesinambungan pelayanan Sangat penting bagi wanita untuk mendapatkan pelayanan dari seorang profesional yang sama atau dari satu team kecil tenaga profesional, sebab dengan begitu maka perkembangan kondisi mereka setiap saat akan terpantau dengan baik selain juga mereka menjadi lebih percaya dan terbuka karena merasa sudah mengenal si pemberi asuhan.
b.
Pelayanan yang terpusat pada wanita serta keluarga Wanita (ibu) menjadi pusat asuhan kebidanan dalam arti bahwa asuhan yang diberikan harus berdasarkan pada kebutuhan ibu, bukan kebutuhan dan kepentingan bidan. Asuhan yang diberikan hendaknya tidak hanya melibatkan ibu hamil saja melainkan juga keluarganya, dan itu sangat penting bagi ibu sebab keluarga menjadi bagian integral/tak terpisahkan dari ibu hamil. Sikap, perilaku, dan kebiasaan ibu hamil sangat dipengaruhi oleh keluarga. Kondisi yang dialami oleh ibu hamil juga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Selain itu, keluarga juga merupakan unit sosial yang terdekat dan dapat memberikan dukungan yang kuat bagi anggotanya.
(Lowdermilk,
Perry,
Bobak,
2000).
Dalam
hal
pengambilan keputusan haruslah merupakan kesepakatan bersama
7
8
antara ibu, keluarganya, dan bidan, dengan ibu sebagai penentu utama dalam proses pengambilan keputusan. Ibu mempunyai hak untuk memilih dan memutuskan kepada siapa dan dimana ia akan memperoleh pelayanan kebidanannya. c.
Asuhan kehamilan menghargai hak ibu hamil untuk berpartisipasi dan memperoleh pengetahuan/pengalaman yang berhubungan dengan kehamilannya Tenaga profesional kesehatan tidak mungkin terus menerus mendampingi dan merawat ibu hamil, karenanya ibu hamil perlu mendapat informasi dan pengalaman agar dapat merawat diri sendiri secara benar. Perempuan harus diberdayakan untuk mampu mengambil keputusan tentang kesehatan diri dan keluarganya melalui tindakan KIE dan konseling yang dilakukan bidan.
3.
Konsep Kehamilan Proses kehamilan merupakan proses yang normal dan alamiah. Hal ini perlu diyakinkan oleh tenaga kesehatan khususnya bidan, sehingga ketika memberikan asuhan kepada pasien, pendekatan yang dilakukan lebih cenderung kepada bentuk pelayanan promotif. Realisasi yang paling mudah dilaksanakan adalah pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) kepada pasien dengan materi-materi mengenai pemantauan
kesehatan
ibu
hamil
dan
penetalaksanaan
ketidaknyamanan selama kehamilan. a.
Fisiologi Kehamilan 1) Proses kehamilan Proses
kehamilan
merupakan
mata
rantai
yang
berkesinambungan dan terdiri dari: a) Ovulasi Ovulasi
adalah
proses
pelepasan
ovum
yang
dipengaruhi oleh system hormonal yang kompleks. Proses pembuahan ovum (oogenesis) asalnya dari Epital germinal, oogenium, pematangan.
folikel
primer,
Dengan
lalu
pengaruh
mengalami FSH,
folikel
proses primer
mengalami pembuahan dan terjadi folikel degraaf menuju ke permukaan ovarium disertai pembentukan cairan liquir
9
folikuli. Desakan folikel degraaf ke permukaan menyebabkan penipisan dan disertai devaskularisasi. Selama pertumbuhan menjadi folikel degraaf ovarium mengeluarkan hormon yang dapat mempengaruhi gerakan tuba yang makin mendekati ovarium, gerakan sel rambut tuba yang semakin tinggi, peristaltic
tuba
yang
makin
aktif.
Ketiga
faktor
ini
menyebabkan aliran cairan dalam tuba makin deras menuju uterus. Dengan pengeruh LH yang makin besar dan fliktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. Dengan gerakan aktif gerak tuba yang mempunyai umbai (fimbriae) maka ovum yang telah dilepaskan segera ditangkap oleh fimbriae tuba. Proses penangkapan ini disebut ovum pick up mechanism. Ovum yang tertangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uetrus, dalam bentuk pematangan pertama telah siap untuk dibuahi. b) Spermatozoa Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks (1) Spermatogenium berasal dari sel primitive tubulus (2) Menjadi spermatosit pertama (3) Menjadi spermatosit kedua (4) Menjadi spermatid (5) Akhirnya spermatozoa Bentuk spermatozoa seperti kecebong, yang terdiri atas kepala, leher dan ekor. Sebagian besar spermatozoa mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi. Spermatozoa yang masuk kedalam alat ganitalia wanita dapat hidup selama 3 hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi. c) Konsepsi Pertemuan antara sel ovum dan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot.
10
d) Proses nidasi atau implantasi Proses penanaman
blastula disebut nidasi atau
implantasi terjadi pada hari ke-6 sampai hari ke-7 setelah konsepsi.
Pada
saat
tertanamnya
blastula
kedalam
endometrium, mungkin terjadi perdarahan yang disebut tanda hartman. e) Pembentukan Plasenta Nidasi atau implantasi terjadi pada bagian fundus uteri dinding depan maupun belakang. Pada bastula penyebaran sel trofoblas mendestruksi endometrium sampai terjadi pembentukan plasenta yang berasal dari primer vili korealis 2) Perubahan Fisiologi Pada Saat Kehamilan Dengan genetalia
terjadinya
wanita
kehamilan
mengalami
maka
seluruh
perubahan
yang
system
mendasar
sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin
dalam
rahim.
Plasenta
dalam
perkembangannya
mengeluarkan hormon somato mammatropin, estrogen dan progesterone yang menyebabkan penyebabkan perubahan pada: a) Rahim atau uterus Rahim yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hipertropi dan hyperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan otot rahim mengalami hyperplasia dan hipertropi menjadi lebih besar, lunak dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena pertumbuhan janin. b) Vagina (liang senggama) Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin merah dan kebiru- biruan (tanda chadwiks). c) Ovarium (indung telur) Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan
11
fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur kehamilan 16 minggu. Kejadian ini tidak dapat lepas dari kemampuan vili korealis yang mengeluarkan hormon korionik gonadotropin yang mirip dengan hormon luteotropik hipofisis anterior. d) Payudara Payudara
mengalami
pertumbuhan
dan
perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat di lepaskan dari pengaruh hormon saat kehamilan yaitu estrogen, progesteron dan somatomammatropin. e) Sirkulasi darah ibu Peredaran darah ibu di pengaruhi oleh beberapa faktor: (1) Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. (2) Terjadinya hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retroplasenter. (3) Pengaruh hormon estrogen dan progesteron makin meningkat akibat dari faktor tersebut di jumpai beberapa perubahan peredaran darah. (4) Volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran. Pembagian
kehamilan
dibagi
dalam
3
timester.
Trimester pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan (012 minggu), trimester ke 2 dari bulan keempat sampai bulan 6 bulan (13-28 minggu), trimester 3 dari bulan ke 7 sampai 9 bulan (29-42 minggu). b.
Tujuan Asuhan Kehamilan 1) Memantau kemajuan kehamilan, memastikan kesejahteraan ibu dan tumbuh kembang janin.
12
2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, serta sosial ibu dan bayi 3) Menemukan
secara
dini
adanya
masalah/gangguan
dan
kemungkinan komplikasi yang terjadi selama masa kehamilan. 4) Mempersiapkan kehamilan dan persalinan dengan selamat, baik ibu maupun bayi, dengan trauma seminimal mungkin. 5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas dan pemberian ASI eksklusif berjalan normal. 6) Mempersiapkan ibu dan keluarga dapat berperan dengan baik dalam memelihara bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal. c.
Pengertian ANC Ante-Natal pengawasan
Care
adalah
selama
pemeriksaan,
kehamilan
terutama
perawatan,
serta
ditujukan
pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. d.
Tujuan ANC 1) Tujuan Umum Menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental untuk menyelamatkan ibu dan anak selama kehamilan, persalinan dan nifas sehingga didapatkan ibu dan bayi sehat. 2) Tujuan khusus a) Memantau tujuan kehamilan untuk memastikan keselamatan ibu dan tumbuh kembang bayi. b) Meningkatkan dan mempertahankan kesahatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi. c) Mengenali
cara
dini
adanya
ketidaknormalan
atau
komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termaksud riwayat
penyakit
secara
umum,
kebidanan
dan
pembedahan. d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif.
13
e.
Kunjungan Ante-Natal Care (ANC) minimal: 1) Satu kali pada trimester I (usia kehamilan 0-13 minggu) 2) Satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14-27 minggu) 3) Dua kali pada trimester III (usia kehamilan 28-40 minggu)
f.
Waktu Kunjungan Informasi Penting Trimester I (Sebelum minggu ke-14) 1) Membangun
hubungan
saling
percaya
antara
petugas
kesehatan dan ibu hamil 2) Mendeteksi tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia 3) Memulai
persiapan
kelahiran
bayi
dan
kesiapan
untuk
menghadapi komplikasi 4) Mendorong prilaku yang sehat (gizi, latihan, kebersihan, istrahat, dan lain-lain) Trimester II (Sebelum minggu ke-28) 1) Membangun
hubungan
saling
percaya
antara
petugas
kesehatan dan ibu hamil 2) Mendeteksi tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia 3) Memulai
persiapan
kelahiran
bayi
dan
kesiapan
untuk
menghadapi komplikasi 4) Mendorong prilaku yang sehat (gizi, latihan, kebersihan, istrahat, dan lain-lain) 5) Kewaspadaan terhadap preeklamsia Trimester III (Antara minggu ke 28-36) Palpasi abdomen untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda Trimester III (Setelah minggu ke-36) Deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit.
14
g.
Pelayanan standar yaitu 14 T Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, standar minimal pelayanan pada ibu hamil adalah tujuh bentuk yang disingkat dengan 14 T, antara lain sebagai berikut: 1) Timbang berat badan dan tinggi badan Pertambahan berat badan yang normal pada pada ibu hamil berdasarkan masa tubuh (BMI : Boddy Masa Indeks) metode ini untuk menentukan pertambahan berat badan yang optimal selama kehamilan. Total pertambahan berat badan pada kehamilan normal 11,5-16 kg. Adapun ukuran normal tinggi badan yang baik untuk ibu hamil < 145cm. 2) Ukur Tekanan darah Tekanan
darah
perlu
diukur
untuk
mengetahui
perbandingan nilai dasar selama masa kehamilan, tekanan darah yang adekuat perlu untik mempertahankan fungsi plasenta, tetapi tekanan darah sistolik 140 mmHg atau distolik 90 mmHg pada saat awal pemeriksaan dapat mengidinkasi potensi hipertensi. 3) Ukur Tinggi fundus uteri Apabila usia kehamilan dibawah 24 minggu pengukuran dilakukan dengan jari, tetapi apabila kehamilan diatas 24 minggu memakai
pengukuran mc Donald yaitu dengan cara
mengukur tinggi fundus memakai cm dari atas simfisis ke fundus uteri kemudian ditentukan sesuai umurnya. Tabel 1.1 Tinggi Fundus Uteri Berdasarkan Usia Kehamilan Umur Kehamilan 12 minggu 16 minggu 20 minggu 24 minggu 28 minggu 34 minggu 36 minggu 40 minggu
Tinggi fundus Uteri 1/3 di atas simpisis ½ simpisis-pusat 2/3 diatas simpisis Setinggi pusat 1/3 diatas pusat 1/2 pusat-prosessus xifoideus Setinggi prosessus xifoideus 2 jari dibawah presessus xifoideus
15
4) Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid TT lengkap Pemberian imunisasi TT pada kehamilan umumnya 2 kali saja, imunisasi pertama diberikan pada saat usia kehamilan 16 minggu, imunisasi kedua diberikan 4 minggu kemudian. Akan tetapi untuk memaksimalkan perlindungan maka dibentuk program jadwal pemberian imunisasi pada ibu hamil. Tabel 1.2 Imunisasi TT Interval (Selang Lama % Waktu Minimal) Perlindungan Perlindungan Pada kunjungan antenatal pertama 4 minggu setelah 3 tahun 80 TT1 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99 1 tahun setelah TT4 25 tahun 99 Keterangan : artinya dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan, maka bayi yang terlahirkan akan terlindungi dati TN (Tetanus Neonatorum). (Saefudi, 2002 : 91)
Antigen TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
5) Pemberian Tablet besi (Fe) minimal 90 tablet selama kehamilan dengan dosis satu tablet setiap harinya. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil adalah untuk mencegah defisiensi zat besi pada ibu hamil, karena wanita hamil perlu menyerap zat besi rata-rata 60 mg/hari. Tablet fe dikonsumsi sehari sekali jika ditemukan anemia berika 2-3 tablet perhari. Dan lakukan pemeriksaan HB 2 kali selama kehamilan yaitu pada saat kunjungan awal dan pada usia kehamilan 28 minggu. 6) Pemeriksaan HB 7) Pemeriksaan VDRL ( Veneral Disease Research Lab ) 8) Pemeriksaan protein urine 9) Pemeriksaan urine reduksi 10) Perawatan payudara 11) Senam hamil 12) Pemberian obat malaria 13) Pemberian kapsul minyak yodium 14) Temu wicara atau konseling
16
Pada setiap kali kunjungan antenatal, perlu didapatkan informasi yang sangat penting. Tabel di bawah ini memberikan garis-garis besarnya. h.
Tanda Bahaya Dalam Kehamilan Enam tanda-tanda bahaya selama kehamilan: 1) Perdarahan vagina Pada awal kehamilan perdarahan yang tidak normal adalah merah, perdarahan banyak, atau perdarahan dengan nyeri (berarti abortus, KET, mola hodatidosa) Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak/sedikit, nyeri (berarti plasenta prvia dan solusio plasenta) 2) Sakit kepala yang hebat 3) Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur) 4) Nyeri abdomen yang hebat 5) Bengkak pada muka atau tangan 6) Bayi kurang bergerak seperti biasa
4.
Abortus a. Pengertian Abortus Abortus didefinisikan sebagai keluarnya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gr atau umur kehamilan kurang dari 28 minggu (Rukiyah, 2010). Abortus adalah berakhirnya suatu suatu kehamilan (oleh akibatakibat tertentu) atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono, 2010). b. Klasifikasi Abortus Berdasarkan gambaran klinis abortus dibagi dalam dua golongan 1) Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor alamiah. Abortus ini dapat dibagi menjadi:
17
a) Abortus spontan, abortus yang terjadi tidak di dahului faktorfaktor
mekanik
ataupun
medisinalis,
semata-mata
di
sebabkan oleh faktor alamiah. b) Abortus medisianalis, abortus karena tindakan kita sendiri, dengan
alasan
bila
kehamilan
di
lanjutkan
dapat
membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) c) Unsafe Abortion, adalah upaya untuk terminasi kehamilan muda
dimana
pelaksanaan
tindakan
tersebut
tidak
mempunyai cukup kehamilan dan prosedut standar yang aman sehingga membahayakan kesalamatan jiwa pasien. d) Abortus Iminens, yaitu terjadi perdarahan bercak yang menunjuk ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kondisi ini kehailan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan, ditandai dengan perdarahan bercak sedang, serviks tertutup (karena pada saat pemeriksaan dalam belum ada pembukaan), uterus sesuai usia gestasi, kram perut bawah, nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali, tidak di temukan kelainan pada serviks. e) Abortus Insipiens, terjadi perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada didalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit, dengan tanda-tanda perdarahan sedang
hingga
masih
banyak,
kadang-kadang
keluar
gumpulan darah, serviks terbuka, uterus sesuai masa kehamilan, kramnya perut bawah karena kontraksi rahim kuat, akibat kontraksi uterus terjadi pembukaan, belum terjadi hasil eksplusi hasil konsepsi. f)
Abortus inkomplit, perdaran pada kehamilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri melalui kenalis serviks yang tertinggal pada desidua atau plasenta ditandai: perdarahan sedang, hingga masih/banyak dan setelah terjadi abortus dengan pengeluran jaringan perdarahan berlangsung terus. Serviks terbuka, karena
18
masih ada benda didalam uterus yang dianggap corpus alliem maka uterus akan berusaha mengeluarkanya dengan mengadakan kontraksi tetapi kalo keadaan ini dibiarkan lama, serviks akan menutup kembali. Uterus sesuai umur kehamilan, kram atau nyeri perut bawah dan terasa mulesmules. Ekspulsi sebagai hasil konsepsi. g) Abortus komplit, yaitu perdarahan pada kehamilan muda dimana seluruh dari hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri, ditandai dengan perdarahan bercak hingga sedang, serviks tertutup/trbuka, uterus lebih kecil dari usia gestasi, sedikit atau tanpa nyeri perut bawah dari riwayat hasil konsepsi, pada abortus komplit perdarahan akan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambatlambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali, karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Dan jika dalam 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga maka abortus inkomplit atau endometrosispost abortus harus dipikirkan. h) Missed Abortus, perdarahan pada kehamilan muda, disertai retensi hasil konsepsi yang telah mati, hingga 8 minggu lebih, dengan gejala dijumpai ameneore, perdarahan sedikit yang berulang pada permulaannya serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi malahan tambah rendah, kalau tadinya ada gejala kehamilan belakangan menghilang, diiringan dengan reaksi yang menjadi negative pada 2-3 minggu sesudah fetus mati, serfiks tertutup da nada darah sedikit, sekali-kali pasien merasa perutnya dingin atau kosong. 2) Abortus Kriminalis, merupakan abortus yang di sengaja kerena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. a) Abortus provokatus, yaitu abortus yang di sengaja, baik dengan obat-obatan maupun alat abortus.
19
b) Abortus Kriminalis, merupakan abortu yang di sengaja kerena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. c. Etiologi Penyebab keguguran sebagian besar tidak diketahui secara pasti, tetapi beberapa faktor yang berpengaruh adalah: 1) Faktor pertumbuhan hasil konsepsi, kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan menyebabkan
hasil
konsepsi
dikeluarkan,
gangguan
pertumbuhan hasil konsepsi dapat terjadi kerena
Faktor
kromosom terjadi sejak semula pertemuan kromosom, termasuk kromosom seks. Faktor lingkungan endometrium terjadi karena endometrium belum siap menerima implantasi hasil konsepsi. Selain itu juga karena gizi ibu yang kuran karena anemia atau terlalu
pendeknya
jarak
kehamilan.
Hal
ini
yang
ikut
mempengaruhi yaitu : pengaruh luar, infeksi endrometrium, hasil konsepsi yang di pengaruhi oleh obat dan radiasi, faktor psikologis, kebiasaan ibu (merokok, alkohol, kecanduan obat). 2) Kelainan plasenta Ada
banyak
hal
yang
mempengaruhi
yaitu,
infeksi
padaplasenta, gangguan pembuluh darah dan hipertensi. 3) Faktor ibu a) Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis. b) Faktor kekebalan (imunologi) misalny apada penyakit lupus, anti phospholipid syndrome. c) Infeksi, diduga dari beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma, herpes, kiamidia. d) Kelemahan otot leher rahim. e) Kelainan bentuk Rahim Kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. f)
Faktor genetik
g) Faktor anatomo kongenital
20
h) Faktor psikologis i)
Faktor nutrisi
4) Penyakit menahun seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, DM. 5) Kelainan Rahim d. Patofisiologis Patofisiologis terjadi keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh atau seluruh jaringan plasent, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2. Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit. Oleh karena itu keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan di sertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi. Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya : sedikit-sedikit dan berlangsung lama, sekaligus dalam jumlah besar dapat disertai gumpalan, akibat perdarahan, dapat mengakibatkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin. Pada abortus imminen peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminen ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksterum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sesuai dengan tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan test kehamilan positif. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi korialis kedalam desidua, pada saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya merah dan berenti mules-mules. e. Tanda dan Gejala 1) Tanda dan gejala pada abortus imminen
21
a) Terdapat keterlambatan datang bulan atau amenore kurang dari 20 minggu b) Terdapat perdaraha, diseratai sakit perut atau mules sebelum kehamilan 20 minggu c) Pada pemeriksaan di jumpai besarnya Rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim, d) Hasil periksa dalam terdapat perdarahan dan kanalis servikalis, dan kanalis servikalis masih tertutup, e) Dapat dirasakan kontraksi otot Rahim, hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif. 2) Tanda dan gejala pada abortus Insipien a) Perdarahan lebih banyak, b) Perut mulas atau sakit lebih hebat, c) Pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, d) Kanalis servikalis terbuka dan jaringan atau hasil konsepsi dapat diraba. 3) Tanda dan gejala abortus inkomplit a) Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemis, b) Perdarahan menimbulkan banyak menimbulkan keadaan gawat, c) Terjadi infeksi ditandai suhu tinggi, d) Dapat terjadi degenerasi ganas (kario karsioma). 4) Tanda dan gejala abortus kompletus a) Uterus telah mengecil, b) Perdarahan sedikit, c) Canalis servikalis telah tertutup. 5) Tanda
dan gejala
abortus
Missed
Abortion
(perdarahan
kehamilan muda) a) Rahim tidak membesar, b) Malahan mengecil karena asorbsi air ketuban dan maserasi janin, c) Buah dada mengecil kembali. f.
Komplikasi Adapun komplikasi dari abortus imminen:
22
1) Perdarahan Apabila perdarahan dari jalan lahir tidak segera diatasi atau pertolongan tidak diberikan tepat pada waktunya maka akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi. 2) Syok Berkurangya volume darah yang disebabkan dengan adanya perdarahan 3) Infeksi Hal ini seharusnya jarang terjadi jika memakai tekhnik asepsis dengan cermat g. Penatalaksanaan Abortus Imminen Dalam
penatalaksanaan
abortus
imminen
dipakai
cara
konservatif, meliputi: 1) Istirahat baring Tidur
berbaring
merupakan
unsur
penting
dalam
pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanik. 2) Coitus dilarang selama 2 minggu setelah perdarahan berhenti 3) Berikan obat penenang biasanya fenobarbital 3x30 mg. berikan preparat hematinic misalnya sulfas ferosus 600-1000 mg. 4) Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C 5) Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila klien tidak panas, dan tiap empat jam bila pasien panas 6) Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk
mencegah
infeksi
terutama
pada
saat
masih
mengeluarkan cairan coklat. 7) Test kehamilan dapat dilakukan bila hasil test negatif, mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.
23
B. Teori Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan di adaptasi dari sebuah konsep yang dikembangakan oleh Helen Varney dalam buku Varney’s Midwifery, edisi ketiga tahun 1997, menggambarkan proses manajemen asuhan kebidanan yang terdiri dari tujuh langkah yang berturut secara sistematis dan siklik (Soepardan, 2008). Beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi. Setiap langkah dalam manajemen kebidanan akan dijabarkan, sebagai berikut: 1.
Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Langkah pertama dikumpulkan semua informasi (data) yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara: a.
Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, spiritual, serta pengetahuan klien.
b.
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi: 1)
Pemeriksaan khusus (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi).
2)
Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan catatan terbaru serta catatan sebelumnya).
2.
Langkah II: Interpretasi Data Dasar Langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulakan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan sehingga dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik.
3.
Langkah III: Identifikasi Diagnosis atau Masalah potensial dan Antisipasi Penanganannya Langkah ketiga mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang
sudah di
identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-
24
siap mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi kenyataan. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. 4.
Langkah IV: Menetapkan Perlunya Konsultasi dan Kolaborasi Segera dengan Tenaga Kesehatan Lain Bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau dokter melakukan konsultasi atau penanganan segera bersama anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke empat mencerminkan kesinambungan proses manajemen kebidanan. Jadi, manajemen tidak hanya langsung selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi selama wanita tersebut dalam dampingan bidan. Misalnya, pada waktu wanita tersebut dalam persalinan. Dalam kondisi tertentu, seorang bidan mungkin juga perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerjaan sosial, ahli gizi, atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini, bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa sebaiknya konsultasi dan kolaborasi dilakukan.
5.
Langakah V: Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh Pada langkah kelima direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langakah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen untuk masalah atau diagnosis yang telah di identifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi segala hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang terkait, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi untuk klien tersebut. Pedoman antisispasi ini mencakup setiap hal berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan dan sudah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien, agar bisa diaksanaan secara efektif. Semua keputusan yang telah disepakati dikembangakan dalam asuhan menyeluruh. Asuhan ini harus bersifat rasional dan valid yang dilaksanakan pada pengetahuan, teori terkini (up to date), dan sesuai dengan asumsi dengan apa yang akan dilakukan klien.
25
6.
Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada langkah ke enam, rencana asuhan menyeluruh dilakukan dengan efisien dan aman. Pelaksanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melakukan sendiri, namun ini tetap tanggung jawab
untuk
mengarahkan
pelaksanaannya
(misalnya
dengan
memastikan bahwa langkah tersebut benar-benar terlaksana). Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, bidan tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana bersama yang menyeluruh tersebut.
Penatalakasanaan
yang
efisien
dan
berkuaitas
akan
berpengaruh pada waktu serta biaya. 7.
Langkah VII Evaluasi Evaluasi dilakukan secara siklus dan dengan mengkaji ulang aspek asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui faktor nama yang menguntungkan atau menghambat keberhasilan asuhan yang diberikan. Pada langkah terakhir, dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan. Ini meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan: apakah benar-benar terpenuhi sebagaimana diidentifikasikan didalam diagnosis dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif, sedang sebagian lagi belum efktif. Mengingat bahwa proses manajemen asuhan merupakan suatu kegiatan yang bersinambungan, maka bidan perlu mengulang kembali setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa rencana asuhan tidak berjalan efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut (Soepardan, 2008).
C. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam meghadapi seorang pasien sesuai langkah manajemen kebidanan. Pendokumentasian atau
26
catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah Analysis atau assesment dan p adalah planning. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. 1.
S (Data Subjektif) Data subjektif (S) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data) terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu, dibagian data dibelakang huruf “S” diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
2.
O (Data Objektif) Data objektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data) terutama data
yang
diperoleh melalui
hasil
observasi
yang
jujur
dan
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. 3.
A (Assesment) A (analysis dan interpretasi kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajiaan data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis dalam rangka mengikuti perkembangan pasien. Analisis yang tepat dan akurat akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada
27
pasien, sehingga dapat diambil keputusan atau tindakan yang tepat. Analysis atau assesment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua, ketiga dan ke empat sehingga mencakup hal-hal berikut ini diagnosis atau masalah kebidanan,
diagnosis
atau
masalah
potensial
serta
perlunya
mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis atau
masalah
potensial.
Kebutuhan
tindakan
segera
harus
diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien. 4.
P (Planing) Planing atau perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksnakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter. Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation atau evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan atau pelaksanaan tindakan.
D. Peran Bidan 1.
Peran sebagai pelaksana a. Tugas Mandiri b. Tugas Kolaborasi c. Tugas Berkesinambungan d. Tugas Mandiri 1) Menetapkan
manajemen
kebidanan
pada
setiap
asuhan
kebidanan yang di berikan 2) Memberi pelayanan pranikah pada anak ramaja dan dengan melibatkan mereka sebagai klien
28
3) Memberi asuhan kebidanan kepada klien selama kehamilan normal 4) Memberi asuhan kebidanan kepada klien dalam masa persalinan dengan melibatkan klien atau keluarga 5) Memberi asuhan kebidanan pada bayi baru Lahir 6) Memberi asuhan kebidanan pada klien dalam masa nifas dengan melibatkan klien atau keluarga 7) Memberi asuhan kebidanan pada wanita pada gangguan sistem reproduksi
dan
wanita
dalam
masa
klimakterium
serta
menopause 8) Memberi asuhan kebidanan pada wanita usia subur yang membutuhkan pelayanan keluarga berencana 9) Memberi asuhan kebidanan pada bayi dan balita dengan melibatkan keluarga e. Tugas kolaborasi 1) Menerapkan
manajemen
kebidanan
pada
setiap
asuhan
kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga 2) Memberi asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dan pertolongan pada kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi 3) Memberi asuhan kebidanan pada ibu dalam masa persalinan dengan resiko tinggi serta keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan tindakan klien dan keluarga 4) Memberi asuhan kebidanan pada ibu dalam masa nifas dengan resiko
tinggi
serta
kegawatdaruratan
pertolongan
yang
pertama
memerlukan
dalam
tindakan
keadaan kolaborasi
bersama klien dan keluarga 5) Memberi asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan resiko tinggi
dan
pertolongan
kegawatdaruratan
yang
bersama klien dan keluarga
pertama
memerlukan
dalam
keadaan
tindakan
kolaborasi
29
6) Memberi asuhan kebidanan pada balita dengan resiko tinggi serta pertolongan pertama dalam keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi bersama klien dan keluarga f.
Tugas berkesinambungan 1) Menerapkan
manajemen
kebidanan
pada
setiap
asuhan
kebidanan sesuai dengan fungsi keterlibatan klien dan keluarga 2) Memberi asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada kasus kehamilan dengan resiko tinggi serta kegawatdaruratan 3) Memberi asuhan kebidanan melalui konsultasi serta rujukan pada
masa
persalinan
dengan
penyulit
tertentu
dengan
melibatkan klien dan keluarga 4) Memberi asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu pada masa nifas yang disertai penyulit tertentu dan kegawatdaruratan dengan melibatkan klien dan keluarga 5) Memberi asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan kelainan tertentu dan kegawatdaruratan yang memerlukan konsultasi serta rujukan dengan melibatkan keluarga 6) Memberi asuhan kebidanan kepada anak balita dengan kelainan tertentu dan kegawatdaruratan yang memerlukan konsultasi serta rujukan dengan melibatkan klien atau keluarga 2.
Peran Sebagai Pengelola a. Mengembangkan pelayanan dasar kesehatan b. berpartisipasi dalan tim
3.
Peran Sebagai Pendidik a. Memberi pendidikan dan penyuluhan kesehatan pada klien b. Melatih dan membimbing kader
4.
Peran Sebagai Peneliti Atau Investigator a. Mengidentifikasi kebutuhan investigasi yang akan dilakukan b. Menyusun rencana kerja pelatihan c. Melaksanakan investigasi sesuai dengan rencana d. Mengelola dan menginterpretasikan data hasil investigasi e. Menyusun laporan hasil investigasi dan tindak lanjut
30
f.
Memanfaatkan
hasil
investigasi
untuk
mengingatkan
dan
mengembangkan program kerja atau pelayanan kesehatan E. Wewenang Bidan Kewenangan (permenkes)
bidan
nomor
berdasarkan
peraturan
1464/Menkes/Per/X/2010
mentri
tentang
kesehatan izin
dan
penyelenggaraan praktik bidan. Kewenangan yang dimiliki bidan meliputi: 1. Kewenangan normal: a. Pelayanan kesehatan ibu b. Pelayanan kesehatan anak c. Pelayanan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana 2. Kewenangan dalam menjalankan program pemerintah 3. Kewenangan bidan yang menjalankan praktik didaerah yang tidak memiliki dokter Kewenangan normal adalah kewenangan yang dimiliki oleh seluruh bidan. Kewenangan ini meliputi: 1. Pelayanan kesehatan ibu a. Ruang Lingkup 1) Pelayanan konseling pada pra hamil 2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal 4) Pelayanan ibu nifas normal 5) Pelayanan ibu menyusui 6) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan b. Kewenangan: 1) Episiotomi 2) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II 3) Penanganan kegawat daruratan dilanjutkan dengan perujukan 4) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil 5) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas 6) Fasilitasi/bimbingan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan promosi air susu ibu (ASI) eksklusif 7) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum
31
8) Penyuluhan dan konseling 9) Bimbingan dan kelompok ibu hamil 10) Pemberian surat keterangan kematian 11) Pemberian surat keterangan cuti bersalin 2. Pelayanan kesehatan anak a) Ruang lingkup: 1) Pelayanan bayi baru lahir 2) Pelayanan bayi 3) Pelayanan anak balita 4) Pelayanan anak pra sekolah b) Kewenangan: 1) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, Inisiasi Menyusui Dini (IMD), injeksi vitamin K I, perawatan pada bayi baru lahir pada masa neonatal (0-28 hari), dan perawatan tali pusat. 2) Penangan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk 3) Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan rujukan 4) Pemberian imunisasi rutin sesuai dengan program pemerintah 5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah 6) Pemberian konseling dan penyuluhan 7) Pemberian surat keterangan kelahiran 8) Pemberian surat keterangan kematian 3. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana, dengan kewenangan: a. Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana b. Pemberian alat kontrasepsi dan kondom Selain kewenangan normal sebagaimana tersebut diatas, khusus bagi bidan yang menjalankan program pemerintah mendapat kewenangan tambahan untuk melakukan pelayanan kesehatan yang meliputi: 1. Pemberian alat kontraspsi suntikan, alat kontrasepsi dalam Rahim, dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit.
32
2. Asuhan antenatal terintegrasi dengan intrvensi khusu penyakit kronis tertentu (dilakukan dibawah supervisi dokter) 3. Penangan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang yang ditetapkan 4. Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan 5. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekoah dan anak sekolah 6. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas 7. Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan tentang Infeksi Menular Seksual ( IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lainnya 8. Pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi 9. Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah Khusus untuk pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit, asuhan antenatal terintegrasi, penanganan bayi dan anak balita sakit, dan pelaksanaan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) dan penyakit lainya, serta pencegahan penyalahgunaan Narkotika. Penanganan bayi dan balita sakit, dan pelaksanaan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) dan penyakit lainya, serta pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotoprika, dan Zat Adiktif lainya (NAPZA), hanya dapat dilakukan oleh bidan yang telah mendapat pelatihan untuk pelayanan tersebut. Selain itu khusus didaerah (kecamatan/kelurahan/desa) yang belum ada
dokter,
bidan
juga
diberikan
kewenangan
sementara,
untuk
memberiakna pelayanan kesehatan diluar kewenangan normal, dengan syarat telah ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota. Kewenangan
bidan
untuk
memberikan
pelayanan
kesehatan
diluar
kewenangan normal tersebut berakhir dan tidak berlaku lagi jika didaerah tersebut sudah terdapat tenaga dokter.
DAFTAR PUSTAKA
Al-Qur’an Surat Al-Baqarah ayat 228. Astuti,
Puji
Hustari.
(2012)
Asuhan
Kebidanan
Ibu
I
(KEHAMILAN).
Yogyakarta:Rohima Pres Sewon,Bantul. Dinas Kesehatan. (2016) Jumlah Data AKI Dan AKB Tahun 2014-2015.Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya. Dinas Kesehatan. (2016) Jumlah Data Abortus Tahun 2014-2015. Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya http://www.kesehatanibu.depkes.go.id berdasarkan peraturan mentri kesehatan (permenkes). Jurnal MKMI, Vol 8 No.4, Oktober 2012, hal 233-239
Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 3 No.1 Maret 2008 Kemenkes. (2014). Profil Kesehatan Indonesia
Tersedia dalam
http://www.depkes.go.id [diakses 20 april 2016] Muhimah. (2010) Asuhan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya. (2016) Jumlah Kasus Abortus Tahun 2014-2015 RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya. (2016) Jumlah Kasus Abortus Imminen Tahun 2014-2015 Rukiyah, Ai Yeyeh & Yulianti Lia. (2010) Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta: Trans Info Media. Rukiyah, Ai Yeyeh & dkk. (2009) Asuhan Kebidanan 1 Kehamilan. Jakarta: Trans Info Media.
Saleha. (2009). Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Madika. Soepardan, Suryani, M.Soepardan, Suryani. (2008) Konsep Kebidanan. Jakarta: EGC. Sukarni, Icesmi. & Sudarti. (2014) Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Neonatus Resiko Tinggi. Yogyakarta: JL. Sadewa No. 1 Sorowajan Baru. Sulistyawati, Ari. (2013) Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika JL. Raya Lenteng Agung No. 101 Jagakarsa. Pogi, Jawa Barat. (2013). Angka Kematian Ibu di Jawa Barat Prawirohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. WHO. (2015) Maternal Mortality Rate Are Down 44% Since 1990-UN. New York: tersedia dalam http://www.who.int [diakses pada 20 april 2016].
