ASAS JAMINAN SOSIAL BIDANG KESEHATAN – KENDALI MUTU
Dr.dr.Ina Rosalina SpAK.Mkes.Hkes Ka Sub Dit RS Pendidikan DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUJUKAN Kementerian Kesehatan RI
Dr.dr.Ina Rosalina .,SpA(K).,Mkes.,MHKes Upaya KasubditBina RS pendidikan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan RI
Email :
[email protected] PENDIDIKAN 1979-1986 1993 -1997 2003 2004 2008 2013 JABATAN Th 1997- 2013 Th 2009 – 2011 Th 2011- 2014 Th 2014 -2017 Thn 2014
: Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. : Pendidikan Dokter Spesialis Anak, FKUP/RSHS Bandung : Magister Kesehatan, UNPAD : Spesialis Anak Konsultan Gastrohepatologi FKUP/RSHS Bandung : Magister Hukum Kesehatan UNIKA Semarang : Doktor Fakultas Kedokteran
: Staff Divisi Gastrohepatologi IKA FKUP/RSHS Bandung : Ketua Komite Mutu dan K3 RS Hasan Sadikin Bandung : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS Hasan sadikin Bandung : Ketua komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi RS Hasan sadikin Bandung : Ka Sub Dit RS Pendidikan BUKR KemKes RI
OUTLINE • PENDAHULUAN: Visi dan Fokus Prioritas • PELAYANAN KESEHATAN - POLA MANAGED CARE • KENDALI : MUTU, BIAYA, DAN RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN • CLINICAL PATHWAY • KESIMPULAN
4
Peta Strategi Program Pembinaan Upaya Kesehatan 2015-2019
ARAH KEBIJAKAN KEMENKES 2015-2019 1. Penguatan pelayanan kesehatan primer (primary health care) 2. Penerapan pendekatan keberkelanjutan pelayanan mengikuti siklus hidup manusia (continuum of care) 3. Intervensi berbasis resiko kesehatan (health risk)
ISU STRATEGI 1. 2. 3.
Akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas belum merata Akses pelayanan kesehatan rujukan yang berkualitas belum merata Mutu pelayanan Fasyankes dasar & lanjutan belum merata
PENINGKATAN AKSES
1. Penguatan Sistem Rujukan 2. Pengembangan Yan Inovasidaerah terpencil 3. Penguatan RSUD
4. Penguatan RS Rujukan Nasional, Provinsi dan Regional
PENINGKATAN MUTU Regionalisasi Sistem Rujukan Telemedicine, Flying Hc Spgdt, Rs Pratama
Peningkatan Sarpras Sesuai Standar
1. Peningkatan kompetensi SDM Kesehatan di FKTP dan FKTL : Dokter Layanan Primer, Akreditasi, Manajemen Puskesmas, Pelayanan intensif dan kegawatdaruratan 2. Penerapan Integrasi Data Rekam Medik antara RS Rujukan Nasional dengan RS Rujukan Regional 3. Pembinaan Akreditasi FKTP dan FKRTL
• Peningkatan Sarpras, Alkes sesuai Standar • Pemenuhan SDM kompeten • Pemenuhan Persyaratan Akreditasi sesuai Ketentuan
Tujuan Kemenkes (1) Meningkatnya status kesehatan masyarakat 1. Menurunnya angka kematian ibu per 100.000 kelahiran
2. Menurunnya angka kematian bayi per 1.000 kelahiran hidup 3. Menurunnya BBLR
2015
2019
32
24
359
10,2
4. Meningkatnya persentase rumah tangga 32.3 % berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
306 8
70 %
Tujuan Kemenkes (2) Meningkatnya Responsiveness dan Perlindungan Masyarakat Terhadap Risiko Sosial dan Finansial di Bidang Kesehatan 1. Menurunnya beban rumah tangga untuk membiayai pelayanan kesehatan setelah memiliki jaminan kesehatan
2. Meningkatnya indeks responsiveness terhadap pelayanan kesehatan
2015
2019
37 %
10 %
6,80
8,00
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN Penguatan pelayanan kesehatan ditujukan untuk : 1.Mengoptimalkan kesiapan fasilitas pelayanan (readiness of service) di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun rujukan 2. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui akreditasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun rujukan
OUTPUT 2015 -2019 1. Kesiapan 6.000 Puskesmas 2. Terbentuknya 14 RS Rujukan Nasional 3. Terbentuknya 184 RS Rujukan regional 4. Penguatan 481 RSUD Kab/Kota memenuhi standar sesuai PMK 12 thn 2012
1. Sebanyak 481 RSUD Kab/kota terakreditasi Nasional 2. Sebanyak 12 RS Rujukan Nasional yang terakreditasi Internasional (JCI) 3. Sebanyak 5600 Puskesmas 10 terakreditasi
Ditetapkan KEBIJAKAN PENGEMBANGAN 1. RS Rujukan Nasional, RUMAH SAKIT RUJUKAN 2. RS Rujukan Provinsi, dan 3. RS Rujukan Regional Puskesmas
Klinik
Rujukan Regional 1
RS RUJUKAN NASIONAL 14 RS
Rujukan Regiona l4
Pusat Rujukan Provinsi
20 RS
Rujukan Regional 2
110 RS
Rujukan Regional 3
RS Kabupaten/kota
686 RSUD Dokter Praktek Mandiri
Keterangan: Primer (GK)
Dilakukan Penguatan pada :
Rujukan Sekunder Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu)
1.
Penguatan 14 RS Rujukan Nasional
4.
Pemenuhan Sarana dan Alat Kesehatan untuk 110 RS Rujukan Regional
2. 3.
Penguatan 20 RS Rujukan Provinsi
Penguatan 110 RS Rujukan Regional
PELAYANAN KESEHATAN POLA MANAGED CARE MANAGED CARE:
SISTEM PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN YANG MENGINTEGRASIKAN: SISTEM FINANSIAL DAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DENGAN UNSUR : SELEKSI dan STANDARISASI PROVIDER, PROGRAM PENINGKATAN MUTU UTILIZATION REVIEW YANG BERKESINAMBUNGANN SERTA PENEKANAN PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF. 12
PELAYANAN KESEHATAN POLA MANAGED CARE MANAGED CARE Menyeimbangkan Aspek Mutu Pelayanan & Pengendalian Biaya diperlukan: 1. Seleksi thd Provider/ PPK 2. Penetapan SPM/ Stdr Terapi dan Stdr Obat 3. Melakukan Utilization Review PENJAMIN (ASURANSI)
Payment
UR
Premi
Pel.Adm Medical Claim
PROVIDER / PPK
(Copayment)
Pelayanan Kesehatan
PESERTA 13
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan kendali biaya, Menteri melakukan : a.penilaian teknologi kesehatan (HTA) b.pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan; c.perhitungan standar tarif; d.Mon Ev penyelenggaraan pelayanan jamkes e.Dalam melaksanakan Mon Ev penyelenggaraan pelayanan jamkes sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Menteri berkordinasi dengan DJSN
Kendali Mutu Dan Biaya
Mutu Dan Efisiensi PERHATIKAN : Mutu Pelayanan Keselamatan pasien outcome pelayanan
KENDALIKAN : EFEKTIFITAS TINDAKAN EFISIENSI BIAYA
PELAYANAN KESEHATAN YANG INGIN DICAPAI PADA FASILITAS KESEHATAN ADALAH: • Ketersediaan (Available) • Kelayakan (appropriate) • Kesinambungan (continue) • Penerimaan (acceptable) • Ketercapaian (achievable) • Keterjangkauan (affordable) • Efisien (efficiency) • Efektif (effectivity)
PENINGKATAN MUTU UPAYA PELAYANAN KESEHATAN REGULASI PERUMAH SAKITAN
PUSAT
DAERAH
RS/PKM
VISI, MISI DAN STRATEGI INPUT
Admin dan manajemen Peralatan kesehatan Sar pras SDM Standar Pelayanan
PERSYARATAN PERIZINAN
PROSES
Good corporate gov. Good clinical gov. Kendali mutu & biaya Patient Safety Bin Was Audit Medik
PELAYANAN KES DAN PEMBINAAN MUTU
OUTPUT
Kinerja klinik/ PKM NDR/ GDR RS BOR/LOS/TOI Angka Infeksi Nosokomial Kinerja keuangan Tingkat kepuasan
MONITORING DAN PENGAWASAN
Upaya-Upaya dalam Peningkatan Mutu Fasyankes • Rumah Sakit Akreditasi oleh KARS • Puskesmas Akreditasi Puskesmas (dalam proses penyusunan instrumen) • Perlu Penetapan Pedoman Klinik Pratama/ Utama
Gate Keeper Jejaring Klinik
Pengendalian Mutu Pelayanan melalui Sistim Rujukan
Sistem penyelenggaraan yankes dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal.
Pembenahan Sistem Rujukan RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN Sistem Kesehatan di Provinsi
Kondisi Ideal :
Tertiary
Secondary Rujukan Kewenangan Primary Care Tertiary Care
Dokter Pelayanan Kesehatan Self Care Primer
Pelayanan Kesehatan Primer
21
Standar Pelayanan Kedokteran UU PK 29 / 2004 PMK 1438/2010 PNPK
Nasional Disusun oleh organisasi profesi disahkan oleh Menkes
Fasyankes Fasyankes
SPK SPO
PPK
Disusun oleh staf medis dalam bentuk PPK, dikoordinasi oleh komite medis dan disahkan oleh pimpinan fasyankes
Isi PPK
Dilengkapi
1. 2. 3. 4. 5. 6.
o Alur klinis (Clinical Pathway) o Algoritme o Protokol o Prosedur o Standing order
Pengertian Anamnesa Pemeriksaan fisik Kriteria diagnosa Diagnosa bangding Pemeriksaan penunjang 7. Terapi 8. Edukasi 9. Prognosa 10. Kepustakaan
Clinical Pathway Dalam Konsep PNPK (Permenkes No 1438 Th 2010)
PROFESI
FASKES
PNPK SPO PANDUAN PRAKTIK KLINIS DILENGKAPI ALUR KLINIS (CP) ALGORITME PROTOKOL PROSEDUR STANDING ORDER
Evidence Based Medicine
Health Technology Assessment
GUIDELINE SPM PROFESI
SPM RUMAH SAKIT
CLINICAL PATHWAYS
PATIENT SAFETY
Note: X axis –timeline, Y axis - activities
Clinical Pathway Sebagai Upaya Kendali Mutu Dan Biaya
CP dan Resume Medis dalam Pencegahan Fraud
Peran dalam Sistem Casemix membuat CP bersama Profesi lain
Di Rumah Sakit : Bersama Komite Medik menetapkan case mix dan Tarif Jasa Pelayanan setelah ada penilaian kinerja di Remunerasi
STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN SISTEM • INA CBGs
ORGANISASI 1. Tenaga - Medik - Paramedik - Nonmedik 2. Fasilitas - Teknologi 3. Dana - Asuransi 4. Informasi - SIM
Sistem pembiayaan
• Rekam medik) “Center of Excellent”
Standard Competency
INPUT
CLINICAL GOVERNANCE - Professionalism - Outcome performance - Risk management - Evidence based - Managing poor performance
TRANSFORMASI
PROSES Standard Medical Conduct Guidelines
MANAJEMEN Kurikulum Buku Panduan
OUTPUT
OUT COME
IM PACT
Sembuh secara efisien
Pelayanan Medik • diagnosis • pengobatan • prognosis - Medical audit - Health technology assessment - Cost-effectiveness analysis
Kesimpulan Organisasi Profesi membuat PNPK dengan target penyakit high risk, high cost dan high volume Kendali mutu dan kendali biaya hanya dapat di wujudkan apabila RS melaksanakan efisiensi pelayanan sesuai Formularium Nasional dan Clinical Pathway Dalam era JKN, sebagai pemberi pelayanan kesehatan, dokter tetap menjalani profesinya mengikuti standar pelayanan kedokteran dan norma etik kedokteran.
TERIMA KASIH
