Anatomie fysiologie a patologie urogenitálního traktu Urologické oddělení FTN Praha4
Urologie
Chirurgický obor zabývající se patologickými stavy horních a dolních vývodných cest močových a dále onemocněními mužského genitálu
Základní patologické stavy v urologii
Urolithiasa/ močové kameny Uroonkologie/ nádorová onemocnění Infekční onemocnění močových cest Benigní hyperplasie prostaty Inkontinence moči a poruchy evakuace moči Poruchy sexuálních a reprodukčních funkcí muže
Specifika urologické chirurgické anatomie
Orgány močové soustavy jsou uloženy
extraperitoneálně (mimo dutinu břišní)
Vývodné cesty močové jsou přístupné neinvazivně - endoskopicky popř. miniinvazivně - perkutánně Nedílnou součásti urologické chirurgie je
urologie rekonstrukční
Soustava močová
Ledviny (renes) Močovody (ureteres) Močový měchýř (vesica urinaria) Močová trubice (urethra)
Mužské pohlavní orgány
Šourek (skrotum) Varlata (testes) Nadvarlata (epididymides) Pyj (penis) Chámovody (ductus deferentes) Váčky semenné (vesiculae seminales) Žláza předstojná (prostata)
Ženské pohlavní orgány
Zevní ženské pohlavní orgány (vulva) Pochva (vagina) Děloha (uterus) Vejcovody (tubae uterinae) Vaječníky (ovaria)
Ledviny - schéma
párový orgán fazolovitého tvaru (120 – 200g) 10-12cm na výšku 5-7cm na šířku uložen v retroperitoneu obalen tukovým pouzdrem
Anatomie ledvin
Anatomie ledviny
Ledviny (pohled ze zadu)
horní polovina kryta posledními žebry částečně uložené v hrudním koši dolní póly chráněny m. psoas major levá uložena mírně výše oproti pravé
Anatomické vztahy (syntopie) I.
kongenitální anomálie i abnormální uložení ledvin velmi časté na horní póly naléhají nadledviny (pravá ukryta za VCI) podélné osy ledviny mírně se sbíhající kraniálně hilus ledvin ve výši L2 v.&a. renalis ventrálně od pánvičky ledvinné
Řez ledvinou
Sono ledvin
Anatomické vztahy (syntopie) II.
Anatomické vztahy (syntopie) III.
Anatomické vztahy (syntopie) IV.
Stavba ledviny
parenchymový orgán (funkční kůra & dřeň)… v zájmu nefrologů dutý systém počátek vývodných cest močových… v zájmu urologů
Cévní zásobení ledvin I.
Arterialní zásobení ledviny
Cévní zásobení ledvin II.
zpravidla jedna vena jedna arterie (20-25% celkové tělesného oběhu ledvinami) značná variabilita cévního zásobení cévní variace příčiny některých patol. stavů průběh a uložení cévního zásobení zásadní pro operační přístupy/ postupy
Onemocnění ledvin
Záněty Nádory Vrozené malformace
Vrozené anomálie ledvin
Agenéza Ektopie /anomálie polohy/ Poruchy rotace Anomálie tvaru (podkovovitá ledvina Cystická onemocnění ledvin Hydronefróza
Záněty ledvin /pyelonefritídy/
Ascendentní záněty Hematogenní záněty Z okolí
diagnostika
Anamnéza /bolesti, teploty, celk. slabost,zmeny barvy moči/ Vyš.moči /sediment, kultivace, pH/ Sonografie Labor.vyš. Krve
IVU
Léčba Odstranění vyvolávající příčiny /obstrukce, infekce, přidr.onemocnění –diabetes, reflux/ Tekutiny /i parenterálně/ Atb Analgetika Pozor - urosepse
Nádory ledvin
Epitelové nádrry – adenóm, adenokarcinóm /Grawitzov tumor/ Nádory ledvinné pánvičky – z urotelu Angiomyolipóm, hemangiom sarkóm
Diagnostika nádorů ledvin
Klinické zn. sonografie Urografie Asc. Ureteropyelografie CT MR Angiografie
CT
Nefroblastom
Nádory ledvin terapie
Nefrektomie nebo parciální resekce /lumbotomií, transperitoneálně, laparoskopicky/ neoadjuvantní imunoterapie Biol.léčba
nefrektomie
laparoskopie
Nadledviny
Kůra – glukokortikoidy /kortisol+kortikosterón/ - mineralokortikoidy /aldosterón/ - pohlavní hormony /androgeny +estrogeny/ Dreň – katecholaminy/adrenalin, noradrenalin, dopamin/
Nádory nadledvin
Nádory kůry – adenomy, karcinomy Nádory dřeně – feochromocytomy, feochromoblastomy, neuroblastomy
Funkce horních cest močových
Tvorba moči a její transport do měchýře Zabránit zpětnému pohybu moči do ledviny Moč transprtována po částech v peristaltických vlnách Regulace vnitřního prostředí
Glomerulus, henleyho klička, tubuly, sběrací kanálky
Tvorba moči Vyloučení zplodin metabolismu Regulace koncentrace iontů Regulace pH Využití z pohledu urologa
DMSA sken, MAG 3, IVU – metody anatomicko funkčního zobrazení horních močových cest
glomerulus
nefron
Glomerulus, Henleyho klička , tubuly, sběrné kanálky
Patologie Metabolické poruchy, poruchy regulace vnitřního prostředí Cystická onemocnění ledvin
Abnormální dilatace tubulů, glomerulu nebo sběrných
kanálků
Houbovitá ledvina Dilatace distálních kanálků Provalení konkrementů z papil do dut. systému
Vývodné cesty močové I.
horní: 1/ kalichopánvičkový systém ledviny 2/ ureter
dolní: 1/ močový měchýř 2/ uretra
Patologie kalichů
Konkrementy Tumory
Pánvička
Sběr moči z kalichů ampulární/dendritická Intra/extrarenální Odlišení ampulární pánvičky od dilatace prostřednictvím IVU
Pánvička - patologie
Hydronefrosa Křížení s cévou Vysoký odstup močovodu stenosa P-U přechodu
Zdvojený dut. systém- anatomická odchylka Kameny m. cest Tumory m.cest
Vývodné cesty močové - stavba
Sběrný - dutý systém tvořen hladkou svalovinou sloužící k drenáži moči Inervován vegetativním nervstvem Vystlán přechodným epitelem (urotelem)
Vývodné cesty močové - horní
systém primárních a sekundárních kalichů – zanořeno v parenchymu ledviny pánvička ledvinná – dorsálně od cévního svazku, ve výši L2 ureter - vede moč z ledviny do moč. měchýře (peristaltická vlna)
Vývodné cesty močové za fyziologických podmínek jsou obtížně zobrazitelné … syntopie a skeletotopie velmi důležitá!!!
Patologické stavy v mnoha případech umožňují zobrazení vývodných cest močových
Ureter anatomické vztahy (syntopie)
Ureter (močovod)
Retroperitoneální průběh po ventr. straně m. psoas major Tři fyziologická zúžení - pyeloureterální přechod - zkřížení s ilickými cévami - ureterovesikální junkce Antirefluxní ureterovesikální spojení
Patologie močovodu
Zdvojení Rozštěpení Hydroureter
Vrozený Získaný
Ektopický močovod Reflux Stenosa – pooperační, postiradiační Tumory Útlak tumorem z okolí
Ureterovesikální junkce
ureterální ústí tvoří dva vrcholy trigona moč. měchýře (na obou koncích interureterální řasy) nejužší místo v průběhu močovodu zabraňuje zpětnému toku moči z moč. měchýře do močovodu/ ledviny (antirefluxní mechanismus)
trigonum & antirefluxní mechanismus
Vesikoureterální reflux
Vesikoureterální reflux
Zdvojený dut. systém
Vymezení pojmu dolné močové cesty
Dolní cesty močové zahrnují močový měchýř a uretru
Funkce
Skladovat a vypuzovat moč
Močový měchýř a anatomie pánve u zeny
Anatomie dna pánevního u muže
Močový měchýř
Dutý orgán o 3 vrstvách hladké svaloviny Funkce jímací a vypuzovací Uložený v malé pánvi za stydkou kostí Inervován jak vegetativním tak somatickým nervovým systémem Jediný orgán z hladké svaloviny – volně ovládaný Kapacita moč. měchýře 300-450ml Vyšší kapacita u žen
Anatomie mužské pánve
moč. měchýř extraperitoneálně z velké čísti kryt peritoneem obsahem dutiny břišní z dors. strany naléhající rektum & semenné váčky distálně „nasedající“ na prostatu laterálně ilické cévy a stěna pánevní
Anatomie ženské pánve
ventrální a z velké části leterální syntopie močového měchýře identická s mužem dorsálně a kraniálně uloženy vagina & uterus septum recto-vaginalis & vesico-vaginalis Douglasův prostor nejdistálnější část perit. dutiny anatomická blízkost vyústění UGT a GIT !!!
Cévní zasobení malé pánve
Sono měchýře a prostaty
Fyziologie měchýře
Plněn rychlostí 60-80ml/h V noci nižší diuresa Při 250-300ml nucení na močení Regulace mikce
Frontální lalok a limbický systém vyhodnotí vhodnost mikce a pak uvolnění mikčního reflexu v oblasti S2-5, Th10-L2
Mikce
Relaxace dna pánevního a stah měchýře s kompletním vyprázděním
Patologie mikce
Neschopnost se vymočit Porucha funkce měchýře Překážka – v hrdle, prostata, striktura uretry
Únik moči Přetékání Nedostatečnost uzavíracího systému Hyperaktivita detrusoru píštěl
Patologie měchýře
Tumory
Cystolithiasa
Povrchové – nezasahující do svalové vrstvy Invazivní – infiltrující svalovinu Při subvesikální obstrukci
Vesikoureterální reflux Divertikly Píštěle Infekce
Cystitídy
Bakt.původ – E.coli, Proteus, Pseudomonas, Enteroccus, Trichomonas Vstup infekce – ascendentní Akutní, subakutní, chronické
Cystitidy - klinika
Polakisúrie (časté močení) Dysúrie (bolestivé močení) Bolest /až na hráz, podbřišek Moč – skalená, krvavě zbarvená /pyúrie, hematúrie/ Teplota /nemusí/
Cystitídy - diagnostika
Klinika – anamnéza Močový nález Kutlivačné vyš.
Cystitídy – léčba
Teplo Tekutiny ATB Analgetika Podporná léčba
Chronické cystitídy
Závažný terapeutický problém Dg-klinické vyš, cystoskopie, biopsie Terapie – obtížná ATB, výplacy, steroidy, dilatace moč.měchýře v narkose, cystektomie, náhrada kapacity moč měchýře /radiocystitídy, intersticiální cystitída/
Nádory moč.měchýře
Povrchové Infiltrativní Papilomy, karcinomy z přech.epitelu,epidermoidný, malobuňkový Diagnostika – klinika, sonografie, urgorafie,cystokopie, CT,biopsie, cytologie
Tumor m.měchýře na IVU
Nádory moč.měchýře
Terapie Povrchové – TURP Invasivní - cystektomie
TUR moč.měchýře (transuretrální resekce)
Prostata
Žláza produkující sekrét – frakce ejakulátu 4 x 3,5 x 1.5 cm 2 laloky Tuboalveolární žlázy a stroma
Onemocnění prostaty
Hyperplasie prostaty Karcinom prostaty Prostatitídy
Prostatitídy
Akutní Infekce kanálky, hematogénně, lymfogénně Příznaky celkové – horečka, třesavka Příznaky lokální – bolesti perinea, dysúrie, tenesmy, pyúrie – terminální Dg moč, kultivace po masáži, palpace, klinika Terapie – atb, tekutiny, analg,
Prostatitidy
Chronické Dysúrie, poruchy erekce, bolesti na hrázi, v křížích, hnis.výtok, teploty, malátnost, Dg. – indagačné vyš- tuhá prostata, prostatický sekrét, kultivace – chlamýdie, mykoplasma Terapie-atb dlouhodobě,masáže prostaty,teplo, dietní režim, sanace fokusů, balneoterapie, psychofarmaká
Hyperplázie prostaty
Hyperplázie prostaty
Hormonální etiologie 3 stádia – kompenzační, částečné kompenzace a dekompenzace
Hyperplázie prostaty
Příznaky – retardace, dysúrie, polakisúrie, nyktúrie, hematúrie, retence moči Vyš- anamnéza, vyš.per rectum, PSA, fPSA, uroflowmetria, punkce prostaty, Sonografie IVU
Hy prostatae na IVU
Hyperplázie prostaty Terapie
Sledování Medikamentozní terapie Endoskopická léčba –TURP Otevřená operace
TURP
Transvesikální prostatektomie
Karcinom prostaty
Růst na periferii žlázy Různy stupeň malignity – diferenciace Vyš.per rectum, psa, fpsa, TRUS biopsie
Karcinom prostaty terapie
Sledování Radikální prostatektomie Rádioterapie Hormonální manipulace /antiandrogény, LH RH analogy, orchiektomie/ Chemoterapie Symptomatická terapie /analg, turp/
Radikální prostatektomie
Perineální radikální prostatektomie
Da Vinci
Obstrukce dolních cest močových
Strictura uretry Hyperplasie prostaty Sklerosa hrdla m.měchýře Gynekologické tumory
Urethra a zevní genitál
čtyři části urethry - penilní - bulbární - membranosní - prostatická
Zadní urethra (prostatická, membranosózní a bulbární)
hrdlo moč. měchýře – funkce vnitřního svěrače vyústění semenných cest v prostatické uretře příčně pruhovaný sfincter – membranosní urethra bulbární urethra – vstup urethry do spongiosního tělesa
Přední urethra (penilní / pendulující)
navazuje na bulbární urethru uzavřena spongiosním tělesem…přechází do glandu (glandulární) preterminální rozšíření fossa navicularis terminální zúžení zevní meatus
Patologie mužské uretry
Strictury Uretritidy Divertikl uretry Píštěl uretry Hypospadie
Vyústění uretry na spodní straně penisu v různé vzdálenosti od glans penis
Chlopeň zadní uretry
Močová trubice ženy
Délka 3-4 cm Šíře cca 7-8mm Sliznice uretry citlivá na hormonální změny Uložena na přední poševní stěně
Patologie ženské uretry
Strictura
Zůženina v oblasti zeního ústí
Prolaps uretrální sliznice
Striktura uretry
Strictura uretry
Penis
Průměrný penis 12,7-15cm 95% mužů v intervalu 10,7-19,1cm Velikost penisu (topořivých těles) se začíná měnit s pubertou vlivem TST vs. předkožka roste od narození vlivem STH Odchylka > 2,5SD pod průměr … mikropenis (<7cm = délka nedostatečná pro intravaginální koitus)
Stavba penisu
topořivá tělesa - párová kavernosní fixována k dolním raménkům stydké kosti, v proximální části oddělena interkavernosním septem - spongiosní obalující urethru, zakončené glandem
Délka penisu v populaci
1in = 2,54cm 6in = 15,24cm
Nemoci penisu
Fimóza Nádory penisu /benigní, maligní/ Priapismus Induratio penis plastica
Varlata (testes)
Dospělý muž fyziologické rozmezí velikosti 14-35cm3 Po pubertě se velikost zvětšuje až o 500% (5x2x3cm) Výpočet objemu elipsoidu (4/3 ̟ × (délka/2) × (šířka/2) × (hloubka/2) Velikost… jeden z hlavních parametrů spermiogeneze
Nemoci varlat
Zánět Hydrokéla Varikokéla Torsio testis Retentio testis Nádory
Nádory varlat
Faktory – atrofie, nesestouplé varle, hormonální faktory, úrazu, vyšší teplota – prádlo Maximum 20-34let -seminómy, nádory žloutkového vaku, embrynální ca, teratóm, chorioca, kombinace
Nádory varlat diagnostika
Klinika – nebolestivé zvětšení, „těžké varle“, bolesti, příznaky z mts, gynekomastia Palpačné vyš, sonografie, ct – mts, lymfografie
Nádory varlat terapie
Orchiektomie inguinálním přistupem Rádioterapie Chemoterapie Lymfadenektomie
Urolitiáza
Urolitiáza Příčiny – příjem tekutin, podnebí, složení stravy /živoč.bílkoviny/ fyz. aktivita anomálie moč.systému metabolické onemocnění Složení – kalciumoxalát, kalciumfosfát, whedelit, urát, xantín, cystín
Urolitiáza - diagnostika
Anamnéza /bolest, hematúrie, pyúrie/ Nález v moči Sonografie Rtg vyš – nativní snímek, vylučovací urografie Vzestupná ureteropyelografie CT /spirální/
Urolitiáza
Nefrolitiáza Pyelolitiáza Ureterolitiáza Cystolitiáza uretrolitiáza
Sonografie
Urografie
IVU
Vzestupná ureteropyelografie
CT
Urolitiáza terapie
Otevřené operace – jen 5% Endoskopické výkony /Perkutánní extrakce, ureteroskopie, cystoskopie/ Laparoskopie ESWL /LERV/ Disoluce Konzervativní postup- spont. odchod
PEK
Ureteroskopie
Ureterální stent
cystoskopie
ESWL
Děkuji za pozornost
