Allo immunisatie tegen Rode Bloedcellen & Bloedplaatjes ZNA 10 maart 2015 M.-P. Emonds
Rode Bloedcellen A,B,AB,0
K,k Kpa,b,c
D CcEe
D: 85% Caucasians, 92% Blacks, 99% Asians C: 68% Caucasians, 27% Blacks, 93% Asians E: 29% Caucasians, 22% Blacks, 39% Asians c: 80% Caucasians, 96% Blacks, 47% Asians e: 98% Caucasians, 98% Blacks, 96% Asians Dean L. 2005
(Foetale) & Neonatale Allo Immunisatie (Hemolytische Ziekte) Moeder O
/partner A of B of AB
Moeder ccee
/partner DcE/dCe
Moeder Kell neg
/partner Kell pos
CASUS: anti-”c” Telefoon aan klinisch bioloog DvB met dringende vraag: 30 jarige zwangere resus negatieve vrouw; Irreguliere antistoffen waren positief bij screening: anti-c. De antistofstatus was in ziekenhuis beschikbaar. DvB was niet op de hoogte; DvB had geen testen uitgevoerd. Plots dringende vraag aan DvB : -“c” negatief bloed voor sectio de volgende dag. - Mevrouw is resus D negatief
D negatief ; allo anti-c : dus patiente moet zijn: CC d ee
CASUS: anti-”c”
Kleine c positief in D negatieven: 99.99%
CC d ee: <1/10 000
c: 80% Caucasians, 96% Blacks, 47% Asians Dean L. 2005
CASUS anti-”c”: Probleem 1 - Transfusie Anti-c bij resus negatieve jonge vrouw - immunisatie door transfusie in de voorgeschiedenis praktisch 100% van D negatieve personen is c positief. - er was een absolute indicatie voor sectio Bloedtransfusie waarschijnlijk. Alvast gekruist bloed nodig - jonge vrouw/kinderwens – D negatief: dus D negatief transfunderen
CASUS anti-”c”: Probleem 1 - Transfusie Anti-c bij resus negatieve jonge vrouw -
- jonge vrouw/kinderwens – D negatief: dus D negatief transfunderen < 1/1000 donors geschikt; geen bloed in voorraad; onvoldoende tijd om donor op te roepen & te testen
-> cryo voorraad (ingevroren) compatibele units (patiënte is A; dus O & A ECL OK) -> na bevestiging van anti-c , typering & kruisproeven in BTC -> ECL werden ontdooid & donors opgeroepen voor backup & aanvullen cryo voorraad -> succesvolle transfusie -> !! Anti – D profylaxe niet vergeten
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby
Jonge vrouw met bloedgroep A negatief en Zwangerschaps verloop: ongecompliceerd Baby: “c” positief
Mama: Titer anti-c: van titer 1/4 -> 1/128 ->Risico op Hemolytische ziekte van de foetus of neonatus (HZN/HZF)
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby Risico op aantasting baby: - Typering partner? Is er risico owv Vader “c” positief? Huidige zwangerschap?volgende? Zygotie van de papa (Hetero- of homozygoot)
Baby “c” positief Mama: Titer anti-c: van titer ¼ -> 1/128
->Risico op HZN
Homozygoot of Heterozygoot? Risico op aangetaste foetus/baby +/- ½ van Resus D + individu’s zijn Homozygoot voor het D- antigen
-Predictie HOMO/HETERO voor D : +/- 94 % obv serologie - homozygotie testen met PCR - cff DNA
-HOMO/HETERO Typering voor andere gensystemen: -PCR foetus (DNA of cffDNA)
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby Baby “c” positief Mama: Titer anti-c: van titer ¼ -> 1/128 ->Risico op Hemolytische ziekte van de neonatus - Relevantie Anti-c? - hoogte van de titer / wijziging van de titer - Klinische opvolging - diagnose foetale anemie - Doppler grote vaten - Intra uteriene transfusies - Therapie bij geboorte? -Cave interferentie met andere congenitale hemolytische ziekten -> risico op Kernicterus
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby Frequentie irreguliere antistoffen: +/- 1 % Frequentie van HZF/HZN hangt af van: - frequentie van het antigen in de populatie - antigeniciteit van het antigen - genetische voorbeschiktheid
60 – 70 % van RESUS negatieve vrouwen (15% vd vrouwen) zullen leven geven aan een RESUS +kind. (+/- 85 % van de populatie is Resus +) - heterozygoot - homozygoot 10 % van de Kell negatieve vrouwen (90% van de vrouwen) zullen leven geven aan een Kell + kind (+/- 10 % van de bevolking is Kell +)
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby BLOEDGROEP SYSTEEM Resus
Ref: Ped.Transfusion, A Physician’s Handbook, 1st ed. AABB 2003
Antistof frequentie bij vrouwen (/1000)
Ernst van de aandoening (foeti of neonati die Ag + of DAT positief zijn)
D
2.6
Geen/Licht Matig Ernstig
50 % 30 % 20 %
c
0.9
Geen/Licht Matig Ernstig
70 % 23 % 7%
C
0.7
Geen/licht
70 – 90 %
E
2.0
Zelden Ernstig HDF
e
ZZM
Ernstig: Hydrops Foetalis, intra uteriene transfusie, perinataal overlijden Matig: fototherapie en/of wisseltransfusie Licht: uitsluitend fototherapie
CASUS anti-”c”: Probleem 2 – Baby
Take home message mama - Allo immunisatie in de zwangerschap gaat niet alleen om Rh D - beoordeling impact antistof voor de mama zelf is belangrijk: -Levenslang Antigen negatief bloed -Beschikbaarheid bloed igv zeldzame bloedgroep mama -Mama vragen voor donatie (cryo voorraad > 6 maand na bevalling) - Anti-D profylaxe niet vergeten bij dit type problemen
Take home message baby & volgende zwangerschap -Oorsprong antistof (vorige zwangerschap of transfusie) -Typering en zygotie van de partner -Ernst van de aandoening bij de baby is niet steeds voorspelbaar -Niet invasieve follow up van de baby is mogelijk -Intra uteriene transfusie is een optie bij foetale anemie - Screening met DNA typering foetus -DNA -cff DNA (cell free foetaal DNA –NIPT)
DEEL 2 Allo immunisatie Bloedplaatjes
CASUS 2: neonatale trombopenie mama: normaal aantal plaatjes Geen zwangerschapsverwikkelingen
7*10e9/L
Twins
Gezonde a terme baby. Petechiën trombopenie
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
Differentiële Diagnose van Thrombopenie bij Baby Frequent: -Infectie -Dysmaturiteit -Asfyxie / Meconium Aspiratie DIC -Neonatale trombose 7*10e9/L
Twinsbaby. Gezonde a terme Petechiën trombopenie mama: normaal aantal plaatjes Geen zwangerschapsverwikkelingen
Minder frequent: -RDS -Cardiale afwijkingen -Hemangiomen (Kasabach Merrit Syndroom) -Hypersplenisme
Zeldzaam: -Hereditaire thrombopathie -Metabole aandoeningen -Trisomie 13:18; TAR ; WAS ; Fanconi -Dyskeratosis congenita -Congenitale Leukemie -Neuroblastoom -Osteopetrosis
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
Mogelijke oorzaken die hun oorsprong vinden bij mama & zwangerschap
Auto immuun pathologie (ITP, SLE) Congenitale infecties: -CMV, Toxoplasmose, Rubella, HIV, Parvo B19,.. 7*10e9/L
Twinsbaby. Gezonde a terme Petechiën trombopenie
Allo immuunpathologie Pre- Eclampsie (HELPP) Medicatie
mama: normaal aantal plaatjes Geen zwangerschapsverwikkelingen
ABO incompatibiliteit
Placenta afwijkingen
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
Mogelijke oorzaken die hun oorsprong vinden bij mama & zwangerschap
Auto immuun pathologie (ITP, SLE) Congenitale infecties: -CMV, Toxoplasmose, Rubella, HIV, Parvo B19,.. 7*10e9/L
Twinsbaby. Gezonde a terme Petechiën trombopenie
Allo immuunpathologie Pre- Eclampsie (HELPP) Medicatie
mama: normaal aantal plaatjes Geen zwangerschapsverwikkelingen
ABO incompatibiliteit
Placenta afwijkingen
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
Bloedplaatjes glycoproteines met polymorfe sites
HPA Human platelet Antigens (2013) 72% homozygoot HPA-1a 26% heterozygoot HPA-1a
1% homozygoot HPA-5b 20% heterozygoot HPA-5b
2% is HPA-1a negatief
88% is HPA-5b negatief
glycoprotein IV (gpIV – CD36) or glycoprotein IIIb (gpIIIb) in platelets and gives rise to the Naka antigen. The Naka null phenotype is found in 0.3% of Caucasians and appears to be asymptomatic and more common in African (2.5%), Japanese, and other Asian populations (5-11%). In a second group only 1 of 301 white test subjects was found to be CD36 deficient. 16 of the 206 sub-Saharan black Africans and 1 of 148 black Caribbeans were found to be CD36 -ve. Three of 13 CD36 -ve persons examined had anti CD36 antibodies. In a group of 250 black American blood donors 6 (2.4%) were found to be Naka antigen negative. (Curtis et al. Transfusion 1996)
(Foetale) & Neonatale Allo Immune Trombopenie (FNAIT) Moeder HPA-1a neg
HLA ?
/partner HPA-1a pos
Table 1: HPA typing
Mother Father First child
7*10e9/L
Twins
Gezonde a terme baby. Petechiën
HPA-1 BB AA AB
HPA-2 AA AA AA
HPA-3 AB AA AB
HPA-5 AA AA AA
HPA-15 BB BB BB
ABO/Rh O+ Not known O+
Anti-HPA-1a antistoffen aanwezig in serum van de mama
Diagnose: FNAIT Foetale of neonatale allo immune trombopenie Cave PTP(post transfusie purpura) in later leven mama
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
Mother Father First child Twin girl Twin boy
HPA-1 BB AA AB AB AB
HPA-2 AA AA AA AA AA
HPA-3 AB AA AB AB AA
HPA-5 AA AA AA AA AA
HPA-15 BB BB BB BB BB
ABO/Rh O+ Not known O+ O+ O+
1g/kg IVIG wekelijks vanaf 20w (geen plasmaferese) 7*10e9/L
Twins 123 & 143e9/L
A.S. Heroes et al. Poster WVTV 2014
LUMINEX PAK LX HPA
Vacuum manifold
HPA
HPA
+
30min. @ RT°
60min. @ RT°
Wash 3X to remove Sera add 50ul of anti-Human IgG-PE
40ul Antigen Bead Mix + 10ul of Sera
Dilute sample and read in Luminex instrument
Anti-HLA klasse I
Anti-HPA-1a
Screening trombocyt antistoffen FNAIT
MPR
PTP
patienten (01/10/2013 -30/09/2014) met trombocyt antistoffen (HLA +/- HPA n=103) 63%
64
HLA alleen (waarvan 24 FNAIT - waarvan 1 HPA-1a neg)
14%
14
Glycoproteine (HPA?) (4 FNAIT)
15%
15
HPA-1a (waarvan 10 FNAIT waarvan 1anti-HPA-1a + 3a)
3%
3
HPA-1b (Pla2)
1%
1
HPA-3a (Baka)
2%
2
HPA-5b (Bra) (1 FNAIT)
3%
3
HPA-2b (waarvan 1 patient met ook anti-HPA-1b)
HPA-1a antistoffen meest frequent Rol van HLA (niet duidelijk)
Aviditeit & titer HPA antistoffen HILA 10/2013 – 09/2014 39 11 (28%)
10 (91%)
18/61 positief in SPR
1
Slechts 1/3 FNAIT vermoeden wordt bevestigd als HPA-1a gerelateerd. Er zijn FNAIT waarbij antistofscreening negatief is
T.Backchoul et al. Transfusion 2012
Take home messages FNAIT −
HPA-1a antistoffen is meest frequente oorzaak van FNAIT
−
“negatieve” resultaten en toch klinische diagnose FNAIT
−
−
•
Denk aan private antigens & vals negatieve resultaten.
•
Elke methode kan antistoffen missen. Klinische diagnose blijft essentieel
advies naar volgende zwangerschap: •
onverklaarde trombopenie & mismatch -> kans op herhaling bij volgende zwangerschap is reëel, ook voor andere antigensystemen, zelfs als antistoffen negatief. -> referentiecentrum?
•
Herhalingsrisico: 1/2 als papa heterozygootHPA-1a/1b ; 1/1 indien papa homozygoot HPA-1a/1a
Noodzaak van combinatie van methoden •
HPA-antistoffen + HPA-typering (ook indien AS negatief )= minimale state of the art.
•
Controle antistofscreening 1 maand post nataal indien antistoffen negatief & mismatchen aanwezig
−
Informeer HILA ivm finale diagnose, outcome & succes van plaatjestransfusie bij elke verwijzing voor FNAIT (owv serologische diagnose is niet 100% sluitend).
−
Rol van HLA-antistoffen in neonatale trombopenie is onduidelijk.
Take home message HPA antistoffen algemeen −
HPA-1a negatieve bloedproducten (FNAIT & PTP) • •
HPA-1a negatieve bloedplaatjesconcentraten zijn beschikbaar voor babies. Mama’s met HPA-1a antistoffen hebben risico op PTP (post transufie purpura) bij transfusie. > negatieve ECL zijn beschikbaar voor PTP patienten of preventief voor patiënten gekend met HPA-1a antistoffen
UK –Red Book guideline: A patient with HPA antibodies should receive an HPA antibody card and, wherever possible, an information leaflet. However, before an HPA antibody card and information leaflet is issued, the patient should be typed and found negative for that antigen.
Te onderzoeken of dit ook zinvol is voor Vlaanderen. Mede gezien DvB voor patienten met HPA-1a antistoffen, HPA-1a negatieve bloedproducten kan voorzien.
