ONYF. 3515-279/6.
Igénybejelentés özvegyi nyugdíj feléledéséhez [ONYF. 3515-279/6.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság Nyugdíjfolyósító Igazgatóságához kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás
I. Az igénylő adatai * TAJ száma: Folyósítási törzssz ám, melyen az özvegyi nyugdíj korábban folyósításra került:
-
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Van-e gondnoka?
Igen.
Ha igen, kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét:
Nem.
A gyámhatóság címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Gondnok neve:
Gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely
Tartózkod ási hely
Egyéb
Folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. * Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Oldalszám: 1 / 5
Igen.
Nem.
Gondnok neve:
ONYF. 3515-279/6.
Gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely
Tartózkod ási hely
Egyéb
Folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Igen.
Nem.
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel ölt, a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT
Szerződő állambeli
tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja:
* Saját jogú nyugellátás megállapítása iránti igényt terjesztett-e már elő? Ha igen, annak belföldi folyósítási törzssz áma:
-
Külföldről részesül-e ellátásban? Ha igen, mely országból:
Az ellátás típusa:
Az ellátás azonos ító sz áma:
A külföldi folyósító szerv neve:
Címe:
* Levonand ó köztartoz ása, letiltása van -e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
-
Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. * Létesített-e újabb házasságot, bejegyzett élettársi kapcsolatot? Ha igen, ennek időpontja:
Helye:
Aláírás: ______________________________ Az újabb házasság, bejegyzett élettársi kapcsolat megszűnt-e (halál, válás, TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Igen. érvénytelenné nyilvánítás miatt)? Ha igen, bírósági bontóperi ítélet száma:
Oldalszám: Nem.
2/5
Címe:
ONYF.Nem. 3515-279/6.
* Levonand ó köztartoz ása, letiltása van -e?
Igen.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. * Létesített-e újabb házasságot, bejegyzett élettársi kapcsolatot? Ha igen, ennek időpontja:
Helye:
Az újabb házasság, bejegyzett élettársi kapcsolat megszűnt-e (halál, válás, érvénytelenné nyilvánítás miatt)? Ha igen, bírósági bontóperi ítélet száma:
Bíróság neve, címe:
III. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) H a a z özvegyi nyugd íj fel éledését az elhunyt jog án árvaellátásra jogosult fogyat ékkal élő, illetve tartósan beteg gyermek eltart ása c ímén ig ényli és az elhal álozáskor Ön az árvát eltartotta, az árva adatai:
Árva neve (családi neve és utóneve)
Születési idő: Anyja neve (családi neve és utóneve)
Árva TAJ száma:
-
Árvaellátás törzssz áma:
-
-
IV. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) Az igénylő megváltozott munkaképességűnek érzi magát?
Igen.
Nem.
Ha igen, rendelkezik -e Nemzeti Rehabilitációs és Szoci ális Hivatal, vagy rehabilitációs szak értői szerv által kiadott szakhatósági állásfoglalással, szakvéleménnyel?
Igen.
Nem.
Járásában (mozgásában) korlátozott-e?
Igen.
Nem.
Meg tud jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen.
Nem.
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást.
V. Az elhunyt nyugdíjas adatai * Neve (családi neve, utóneve) (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve, utóneve) (családi neve és utóneve)
* Születési idő (év, hó, nap):
* Anyja születéskori családi és utóneve (családi neve és utóneve) Elhalálozásának időpontja:
Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény,
valamint a t ársadalombiztosítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. t örvény értelmében az Aláírás: ______________________________ illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű Oldalszám: 3 / 5 TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. és azzal összefüggő személyes és különleges adatok kezelésére jogosult. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy
* Anyja születéskori családi és utóneve (családi neve és utóneve)
Elhalálozásának időpontja:
ONYF. 3515-279/6.
Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint a t ársadalombiztosítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. t örvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges adatok kezelésére jogosult. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a val ótlan adatszolgáltatásból ered ő kárért felel őséggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éshez csatolni kell a szab ályszerű általános vagy ügytípusra vonatkoz ó meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ
A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tan ú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az ig énylő gondnoks ág a l a t t ál l , a z i g én y e l őterjeszt ésér e a g o n d n o k jogosult.Ha az ügyfél n e m áll cselekv őképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad képviselője rész ére, az ig ény érvényes ítésének jog át a meghatalmazott is gyakorolhatja. A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott k öteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, az az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, teh át az ügyintézési id ő meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az özvegyi nyugd íj iránti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti vagy hiteles ített okmányok beküldését javasoljuk: a) az újabb h ázass ágkötésről, bejegyzett élettársi kapcsolat l étes ítéséről sz óló házass ági anyakönyvi kivonat, b ) h a a z újabb h ázass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat megsz űnt, akkor a joger ős bont óperi ítélet, c) ha az igénylő gondnoks ág alatt áll, a gondnokkirendelő határozat, d) az özvegy legfeljebb 50 sz ázalékos eg észségi állapotát meg állapító, rokkantsági ellátás vagy rehabilitációs ellátás ügyében hozott határozat, szakhatósági állásfoglalás és szakvélemény, ennek hiányában az özvegy egészségi állapotával összefüggő iratok, ha az özvegy az özvegyi nyugdíj fel éledését arra hivatkozva k éri, hogy megváltozott munkaképességű,
Aláírás: ______________________________ Felhívjuk arra, -hogy 18. életévének bet a tart___. öltéséig ___. ós betegs ég TAJ szám:figyelm ____ ét- ____ ____a gyermek Kelt: ____________, ______.
igazolására szolg áló 5/2003. (II.19.) ESzCsM rendelet szerinti szakorvosi igazol ást a kérelemhez Önnek kell mell ékelnie. A 18. életévét bet öltött szem ély tart ós betegs égének,
Oldalszám: 4 / 5
ONYF. 3515-279/6. Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ
A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tan ú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az ig énylő gondnoks ág a l a t t ál l , a z i g én y e l őterjeszt ésér e a g o n d n o k jogosult.Ha az ügyfél n e m áll cselekv őképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad képviselője rész ére, az ig ény érvényes ítésének jog át a meghatalmazott is gyakorolhatja. A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott k öteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja.
Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, az az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, teh át az ügyintézési id ő meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az özvegyi nyugd íj iránti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti vagy hiteles ített okmányok beküldését javasoljuk: a) az újabb h ázass ágkötésről, bejegyzett élettársi kapcsolat l étes ítéséről sz óló házass ági anyakönyvi kivonat, b ) h a a z újabb h ázass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat megsz űnt, akkor a joger ős bont óperi ítélet, c) ha az igénylő gondnoks ág alatt áll, a gondnokkirendelő határozat, d) az özvegy legfeljebb 50 sz ázalékos eg észségi állapotát meg állapító, rokkantsági ellátás vagy rehabilitációs ellátás ügyében hozott határozat, szakhatósági állásfoglalás és szakvélemény, ennek hiányában az özvegy egészségi állapotával összefüggő iratok, ha az özvegy az özvegyi nyugdíj fel éledését arra hivatkozva k éri, hogy megváltozott munkaképességű,
Felhívjuk figyelm ét arra, hogy a gyermek 18. életévének bet öltéséig a tart ós betegs ég igazolására szolg áló 5/2003. (II.19.) ESzCsM rendelet szerinti szakorvosi igazol ást a kérelemhez Önnek kell mell ékelnie. A 18. életévét bet öltött szem ély tart ós betegs égének, fogyatékoss ágának igazol ására a Nemzeti Rehabilit ációs és Szoci ális Hivatal (NRSZH) szakhat ósági állásfoglalása fogadhat ó el.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 5 / 5
