Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,

ONYF. 3515-270/D.

Igénybejelentés rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék iránti igény elbírálásához [ONYF. 3515-270/D.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes regionális nyugdíjbiztosítási igazgat ósághoz kell beny újtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)

A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)

Válasszon ig énybejelent és típust az al ábbiak közül! (Több érték is megjelölhető!)

rehabilitációs járadék rokkantsági nyugdíj baleseti rokkants ági nyugdíj átmeneti járadék rendszeres szoci ális járadék bányász dolgoz ók egészs égkárosod ási járadéka rokkantsági járadék

I. Az igénylő személyi adatai TAJ száma:

Neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Anyja neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési helye:

Születési ideje:

Neme:

-

Férfi

-

Nő

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye

Oldalszám: 1 / 13

Születési helye:

Születési ideje:

Neme:

ONYF. 3515-270/D.

Férfi

Nő

Igen

Nem

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Telefonsz áma:

2. A tartózkod ási helye szerint kéri-e az igény elbírálását?

Igen válasz eset én a tartózkod ási helye

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

3. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?

Folyósítási címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

4. Van-e gondnoka? (Igen v álasz eset én kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét.)

Név:

Cím

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb

Igen

Nem

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 5. Pénzintézeti sz ámlára kéri-e az ellátás utalását?

Igen

Nem

Tájékoztatjuk, hogy 2006. janu ár 1 -jétől kezd ődően az el őreláthatólag 90 napot meghalad ó külföldi kizárólag az Eur ópai Gazdas ági Térség (EGT) tag államaiban történő - tartózkod ás idej ére az ell átás a jogosult k érelmér e , a z általa megjel ölt, valamely tag államban vezetett átutalási bet étsz ámlára (banksz ámlára) is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett átutalási betétsz ámlára kéri a folyósítást?

Számlavezető pénzintézet neve:

Belföldi

EGT tagállambeli

Aláírás: ______________________________ Címe TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Orsz ág:

Oldalszám: 2 / 13

jogosult k érelmér e , a z általa megjel ölt, valamely tag államban vezetett átutalási bet étsz ámlára (banksz ámlára) is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett átutalási betétsz ámlára kéri a folyósítást?

Számlavezető pénzintézet neve:

Címe

Orsz ág:

Irányítósz ám:

Irányítósz ám:

Település:

Utca, házsz ám:

Számlaszáma:

Nemzetközi banksz ámlaszáma (IBAN):

Belföldi

EGT tagállambeli

-

ONYF. 3515-270/D.

-

-

-

-

A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:

A folyósz ámla (bankszámla) feletti rendelkez ési joga önálló?

Igen

Nem

Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?

Igen

Nem

Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) 6. Megsz űnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya, jövedelemmel, díjazással járó keres őtevékenysége?

Igen

Nem

Ha igen, a megszűnés időpontja:

Ha nem, a megszűnés várható időpontja:

(Jövedelemmel, d íjazás s a l j áró keres őtevékenység folytat ás a e s e t én a z e g észs égkárosod ás megállapítását k övetően a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv felh ívásár a a j övedelemre, d íjazásra vonatkoz ó igazolást csatolni kell!) Az igénybejelent ést megelőzően dolgozott -e rehabilitációs munkakörben?

Ha igen, a foglalkoztat ó neve:

Címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Igen

Nem

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 7. Mikortól kéri az ellátás megállapítását?

Elsősorban melyik ellátás megállapítását kéri?

rehabilitációs járadék rokkantsági nyugdíj baleseti rokkants ági nyugdíj átmeneti járadék Aláírás: ______________________________ rendszeres szoci ális járadék TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. bányász dolgoz ók egészs égkárosod ási járadéka

Oldalszám: 3 / 13

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 7. Mikortól kéri az ellátás megállapítását?

ONYF. 3515-270/D.

Elsősorban melyik ellátás megállapítását kéri?



8. Amennyiben az igényelt ellátás nem állapítható meg, melyik további ellátást igényli?

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (5) 9. Részes ül-e családtámogatási (gyermekgondoz ási seg ély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeres ési járadék, vállalkozói járadék, álláskeres ést öszt önző juttatás, keresetp ótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély, keresetkiegész ítés, önfoglalkoztat ás támogatása, egys éges támogatás) vagy szociális (időskorúak járadéka, rendszeres szoci ális segély, ápolási díj, átmeneti seg ély) ellátásban, bányász dolgoz ókat megillető keresetkieg ész ítésben, jövedelemkiegész ítésben?

Igen

Nem

Igen

Nem

11. Részes ül-e hadigondozottak és nemzeti Igen gondozottak p énzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevez ésű pótlékban? Aláírás: ______________________________

Nem

Az ellátás típusa:

A megállapító szerv neve:

10. Jelenleg részes ül-e táppénzben, baleseti táppénzben, terhess égi-gyermekágyi seg élyben, gyermekgondoz ási díjban? Ha igen, akkor annak típusa:

Mely szerv folyósítja:

A folyósítás megsz űnésének várható időpontja:

melyikben? Ha igen, TAJ szám: ____ - ____ - ____

és nemzeti Kelt: ____________, ______. ___.gondozottak ___. Hadigondozottak

pénzbeli ellátása

Oldalszám: 4 / 13

ONYF. 3515-270/D.

A folyósítás megsz űnésének várható időpontja:

11. Részes ül-e hadigondozottak és nemzeti gondozottak p énzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevez ésű pótlékban?

Igen

Ha igen, melyikben?

Nem

Hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátása Nemzeti helytállásért pótlék

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (6) 12. Rendelkezik-e az Orsz ágos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (korábban Orsz ágos Orvosszak értői Intézet) által kiadott szakv éleménnyel?

Igen

Nem

Járásában (mozgásában) korlátozott -e?

Igen

Nem

Meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?

Igen

Nem

Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 13. Intézményben van -e elhelyezve?

Igen

Nem

Ha igen, az intézmény neve:

Címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Az intézményi elhelyezésért fizet-e térítést az igénylő vagy hozz átartoz ója?

Igen

Nem

Igen

Nem

Igen

Nem

Ha igen, az arról szóló határozatot csatolni kell! 14. Megrokkan ása üzemi baleset vagy foglalkozási betegs ég következménye-e? Ennek megnevez ése: 15. Okolható-e valaki a baleset ért, illetve a megrokkanásért/egészs égkárosod ásért?

A baleset ért, megrokkanásért/egészs égkárosod ásért felelős neve:

Címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (7) 16. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e?

Igen

Nem

17. Nyugdíjából levonandó köztartoz ása, letiltása van-e?

Igen

Nem

Igen

Nem

Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell.

III. Gyermekekre vonatkozó adatok 18. 1968. január 1-jét megelőzően sz ült-e Aláírás: ______________________________ gyermeket?

TAJ szám: ____ - ____ - ____ ______. ___. ___. tartósan betegnek vagy Kelt: ____________, A gyermek Igen Nem fogyatékosnak minősült-e?

Oldalszám: 5 / 13

16. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e?

Igen

Nem

17. Nyugdíjából levonandó köztartoz ása, letiltása van-e?

Igen

Nem

18. 1968. január 1-jét megelőzően sz ült-e gyermeket?

Igen

Nem

A gyermek tartósan betegnek vagy fogyatékosnak minősült-e?

Igen

Nem

ONYF. 3515-270/D.

Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell.

III. Gyermekekre vonatkozó adatok

Csatolni kell a tart ósan beteg vagy fogyat ékos gyermek állapotára vonatkoz ó szakorvosi (k órházi) igazolást.

Gyermek

Családi neve: Utóneve 1: Utóneve 2: Születés dátuma: Születési anyakönyvi kivonat száma:

Gyermek


Gyermek


Gyermek


IV. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 19.

Dolgozott -e korkedvezményre jogos ító

Igen Nem Aláírás: ______________________________ munkakörben? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Foglalkoztat ó neve:

Oldalszám: 6 / 13

Utóneve 2: Születés dátuma:

ONYF. 3515-270/D. Születési anyakönyvi kivonat száma:

IV. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 19.

Dolgozott -e korkedvezményre jogos ító munkakörben?

Igen

Nem

Foglalkoztat ó neve: Foglalkoztat ó címe

Irányítószám: Település: Utca, házszám: Tevékenység időtartama:

-

Munkakörök:

Igazol ás módja:

Foglalkoztat ó neve: Foglalkoztat ó címe


-

Munkakörök:

Igazol ás módja:

V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (1) 20. Önálló tevékenységre vonatkoz ó adatok Folytatott -e önálló tevékenységet (kisiparos, mag ánkeresked ő, egyéni v állalkozó, társas v állalkozás tagja, ezek seg ítő családtagja, v állalkozási jelleg ű jogviszony, egy éni gazd álkodó, mezőgazdas ági őstermelő, szellemi szabadfoglalkoz ású stb.)?

Igen

Nem

Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe


Aláírás: ______________________________ Vállalkozó, társas -vállalkozás törzsszKelt: áma: ____________, ______. ___. ___. TAJ szám: ____ ____ - ____ Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma:

Oldalszám: 7 / 13

Irányítószám: Település:

ONYF. 3515-270/D.

Utca, házszám: Tevékenység időtartama:

-

Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Igazol ás módja:



-




-


V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (2) 21. Kíván-e a m u n k a k önyvben nem szerepl ő foglalkoztat ásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg ű jogviszonyra, sz övetkezeti tags ági jogviszonyra, bedolgoz ói és m e g b ízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztat ásra) vonatkoz ó adatokat megadni?

Igen

Nem

Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe

Irányítószám: Település:

Aláírás: ______________________________ Utca, házszám: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tevékenység időtartama:

-

Oldalszám: 8 / 13


ONYF. 3515-270/D.


-

Munkakörök: Igazol ás módja:



-




-




-


Foglalkoztat ó megnevez ése:

Aláírás: ______________________________ Foglalkoztat ó címe TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Irányítószám:

Oldalszám: 9 / 13


ONYF. 3515-270/D.



-




-




-




-

Munkakörök:

Aláírás: ______________________________ Igazol ás módja: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszám: 10 / 13

Utca, házszám:

ONYF. 3515-270/D. Tevékenység időtartama:

-




-




-


V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (3) 22. Kíván-e e g y éb, szolg álati id őként figyelembe vehet ő jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolg álat, a munkan élküli ellátások, az ápolási d íj, a gyermekgondoz ási díj, a gyermekgondoz ás i s e g ély, a gyermeknevel ési t ámogatás foly ósításának id őtartamát , a v álasztott tiszts égviselőként, k épviselőként elt öltött id őt, a felhaszn álási szerz ődés alapj án l étrejött biztos ítási jogviszonyt, a meg állapodással szerzett szolg álati id őt, valamint a saj át lak ás építésére, a k özeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolg álatot teljes ítő, vagy külföldön munkát vállaló személ y h ázast ársakén t k ülföldi tart ózkod ás c éljár a e n g e d élyezett fizet és n élkül i s z a b a d s ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni?

Igen

Nem

Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:

-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése:

Oldalszám: 11 / 13

Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése:

ONYF. 3515-270/D. Tevékenység időtartama:

-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja: 23. Folytatott -e EGT tagállamon kívüli országban keres ő foglalkozást? Melyik országban?

Igen

Nem

V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (4) 24. Kíván-e biztos ításban nem t öltött id őket [pl. h áztartásbeli, saj át f öld megm űvelése, fizet ésnélküli szabads ág (ennek okát a megnevez ésben fel kell tüntetni), egyéb] megadni?

Igen

Nem

Megnevez és: Időtartam:

-


-


-


-

Záradék

Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból e r e d ő kárért felel őséggel tartozom, valamint k öteles vagyok 10 munkanapon bel ül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, k örülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tájékoztatás Az igénybejelentő laphoz csatolni kell:

Oldalszám: 12 / 13

Záradék

ONYF. 3515-270/D. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból e r e d ő kárért felel őséggel tartozom, valamint k öteles vagyok 10 munkanapon bel ül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, k örülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti. Tájékoztatás Az igénybejelentő laphoz csatolni kell:

1. Az ONYF. 3515 -278. sz ámú, kitöltött és al áírt "Nyilatkozat" nyomtatv ányt (ez elektronikus úton is kitölthető a rendszerben, a Nyilatkozatok k özött található meg), 2 . a z e g észs ég i állapotára, gy ógykezel ésére, rehabilit ációjára vonatkoz ó ö sszefoglal ó adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvost ól beszerezhet ő véleményt ("Beutaló"), 3. az egészs égügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részes ült, 4 . h a f o g l a l k o z t a t o t t , a f o g l a l k o z ás-egészs égügyi alapszolg áltatás o r v o s án a k ( " üzemorvos") tájékoztat óját a munkak öri feladatair ól, a munkav égzés k örülményeiről, kockázati viszonyair ól, arról, hogy eg észs égi állapota alapj án jelenlegi munkakörében tov ábbfoglalkoztathat ó-e. Ezen az ig énybejelent ő lapon igényelhető ellátások köre három csoportba sorolhat ó: a) 50 százaléknál magasabb eg észs égkárosod ás eset én: rokkantsági, baleseti rokkants ági nyugdíj, b) 40 -49 sz ázalékos m értékű egészs égkárosod ás eset én: átmeneti j áradék, rendszeres szoci ális járadék, bányász dolgoz ók egészs égkárosod ási járadéka, c) 80 százalékos vagy ann ál magasabb mértékű egészs égkárosod ás eset én: rokkantsági járadék. A k i 5 0 -7 9 s z ázalék o s m értékű egészs égkárosod ással rendelkezik és a z O R S Z I i n t ézményes rehabilitációját javasolja, rehabilitációs járadék megállapítását kérheti.

A személyes adatok v édelméről és a k özérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvén y , v a l a m i n t a t ársadalombiztosítási nyugell átásról s z óló 1 9 9 7 . év i L X X X I . t örvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az ig ényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult.

Amennyiben az ig énybejelentő lapon felt üntetett adatokat, t ényeket bizony ító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az ig ény elbírálásának megkönnyítése érdekében mellékelheti.

M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):

Mellékletek:

Igényfelvevő neve, aláírása:

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszám: 13 / 13

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,

Recommend Documents