ONYF. 3515-276/A.
Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515-276/A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni.
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez, vagy az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság Nyugdíjfolyósító Igazgatóságához kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye) A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás
Az elhunytra vonatkozó adatok I. Az elhunyt személyi adatai * TAJ száma: Ha az elhunyt nyugd íjas volt, folyósítási törzssz áma:
-
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve:
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
Anyja születéskori családi és utóneve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A halál időpontjában magánnyugdíj-pénztárnak tagja volt-e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
* Az elhalálozás időpontja: Elhalálozás oka:
A h a l álesettel kapcsolatban van -e/volt-e ( a h a g y a t ék i e l j árás o n k ívül) rendőrségi, bírósági, ügyészs égi eljárás folyamatban? Ha igen, a szerv neve, címe
Ügysz ám:
II. Az elhunytra vonatkozó adatok Csak üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén töltendők ki a következő kérdések. * Az elhunyt üzemi baleset következt ében halt meg?
Igen.
Aláírás: ______________________________ Ha igen, üzemi baleset, foglalkoz ási megbeteged és elismerése hat ározattal Igen. TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. megtörtént-e? Foglalkoztat ó ismerte el a megbeteged és foglalkozási jellegét, a baleset üzemi
Igen.
Nem. Nem. Oldalszám: Nem.
1/7
rendőrségi, bírósági, ügyészs égi eljárás folyamatban? Ha igen, a szerv neve, címe
Ügysz ám:
ONYF. 3515-276/A.
II. Az elhunytra vonatkozó adatok Csak üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén töltendők ki a következő kérdések. * Az elhunyt üzemi baleset következt ében halt meg?
Igen.
Nem.
Ha igen, üzemi baleset, foglalkoz ási megbeteged és elismerése hat ározattal megtörtént-e?
Igen.
Nem.
Foglalkoztat ó ismerte el a megbeteged és foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a foglalkoztat ó neve, címe:
Az elhalálozásért felelős neve:
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az elhunytra vonatkozó adatok (1) * Az elhunyt Magyarorsz ág o n r észes ült-e c s a l ádtámogatási, megv áltozott munkaképess égűe k n e k j áró vagy szoci ális ell átás b a n , v a g y álláskeres ési támogatásban? Ha igen, az ellátás típusa:
A megállapító szerv neve:
Időtartam, mettől-meddig?
-
* Az elhunyt EU/EGT, illetve egyezm ényes államból részes ült-e nyugell átásban, álláskeres ési támogatásban, egy éb rendszeres p énzellátásban? Ha igen, mely szerv folyósította?
Időtartam, mettől-meddig?
-
III. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (1)
A szolgálati időre vonatkozó adatokat csak akkor kell megadnia, ha az elhunyt nem nyugdíjasként halt meg. Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési eljárással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Az elhunyt foglalkoztatására vonatkozó adatok megadásához töltse ki az M02 számú pótlapot. Ha az elhunyt önálló tevékenységet folytatott, kérjük az M03 számú pótlap kitöltését. Egyéb szolgálati idő figyelembevételéhez töltse ki az M04 számú pótlapot.
IV. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (2) Folytatott -e az elhunyt a nyugd íj vagy a korhatár előtti ellátás megállapítását követően keres ő tevékenységet? Ha igen, a foglalkoztat ó megnevez ése:
Igen.
Nem.
Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca, házsz ám) (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama, mettőlmeddig?
Munkakör(ök):
Igazol ás módja
Amennyiben rendelkez ésér e
-
ál l a j o g v i s z o n y r a , j övedelemre, d íjazásra vonatkoz ó igazolás,
sz íveskedj ék a kérelemhez csatolni! Aláírás: ______________________________ szám: ____ igénylőre - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. ATAJ szülői nyugdíjat vonatkozó adatok
Oldalszám: 2 / 7
Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési eljárással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia! Az elhunyt foglalkoztatására vonatkozó adatok megadásához töltse ki az M02 számú pótlapot. ONYF. 3515-276/A. Ha az elhunyt önálló tevékenységet folytatott, kérjük az M03 számú pótlap kitöltését. Egyéb szolgálati idő figyelembevételéhez töltse ki az M04 számú pótlapot.
IV. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (2) Folytatott -e az elhunyt a nyugd íj vagy a korhatár előtti ellátás megállapítását követően keres ő tevékenységet? Ha igen, a foglalkoztat ó megnevez ése:
Igen.
Nem.
Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca, házsz ám) (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama, mettőlmeddig?
Munkakör(ök):
Igazol ás módja
-
Amennyiben rendelkez ésér e ál l a j o g v i s z o n y r a , j övedelemre, d íjazásra vonatkoz ó igazolás, sz íveskedj ék a kérelemhez csatolni!
A szülői nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok V. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Van-e gondnoka? Gondnok neve:
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám) Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ ____________, ______. ___. ___. * Pénzforgalmi fizetési számlára kéri azKelt: utalást?
Oldalszám: 3 / 7
Gondnok neve:
Gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
ONYF. 3515-276/A.
* A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Igen.
Nem.
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel ölt, a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT
Szerződő állambeli
tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja:
* Az igénylő részes ül-e már valamilyen ellátásban?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
* Az elhunyt az igénylőt, a halálát közvetlen ül megelőző legalább egy éven át túlnyomórészben eltartotta?
Igen.
Nem.
* Van-e az igénylőnek házast ársa?
Igen.
Nem.
* Van-e az igénylőnek életben levő gyermeke, vagy eltartásra köteles más hozz átartoz ója?
Igen.
Nem.
Ha igen, folyósítási törzssz áma:
-
-
Külföldről részes ül-e nyugellátásban? Ha igen, mely országból:
Az ellátás típusa:
Az ellátás azonos ító sz áma:
* Az igénylőnek az elhunythoz val ó viszonya:
sz ülője nevelősz ülője nagysz ülője
Aláírás: a hozz átartoz ó neve (családi neve és utóneve) Ha igen,______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 4 / 7
Ha igen, mely országból:
Az ellátás típusa:
Az ellátás azonos ító sz áma:
ONYF. 3515-276/A.
* Az igénylőnek az elhunythoz val ó viszonya:
sz ülője nevelősz ülője nagysz ülője
* Az elhunyt az igénylőt, a halálát közvetlen ül megelőző legalább egy éven át túlnyomórészben eltartotta?
Igen.
Nem.
* Van-e az igénylőnek házast ársa?
Igen.
Nem.
* Van-e az igénylőnek életben levő gyermeke, vagy eltartásra köteles más hozz átartoz ója?
Igen.
Nem.
Az igénylő megváltozott munkaképess égűnek érzi magát?
Igen.
Nem.
Ha igen, rendelkezik -e a Nemzeti Rehabilit ációs és Szoci ális Hivatal, vagy rehabilitációs s z a k értői s z e r v által kiadott szakhat óság i állásfoglalással, szakv éleménnyel?
Igen.
Nem.
Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen.
Nem.
Meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a hozz átartoz ó neve (családi neve és utóneve)
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. Tudomás a s z e r i n t v a n -e a z e l h u n y t n a k a z i g énylőn k ívül hozz átartoz ója (elvált/külön élő házast ársa, bejegyzett élettársa, árvája)? Ha igen, a hozz átartoz ó(k) neve, címe:
Hozz átartoz ó neve (családi neve és utóneve)
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Hozz átartoz ó neve (családi neve és utóneve)
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
VII. A nevelő szülő nyilatkozata szülői nyugdíj megállapításához nevelt gyermek jogán Ezt a pontot abban az esetben kell kit ölteni, ha nevel ősz ülő igényli az ell átást. A nyilatkozat arra vonatkozik, hogy a nevel ősz ülő a nevelt gyermeket mennyi ideig tartotta el abban az id őszakban, amelyben a gyermek még eltartásra szorult. ____________________________________ kijelenti, hogy _____ év _____ hó _____ napján elhunyt
____________________________________ nev ű gyermeket _____ év _____ hó _____ napjától _____ év _____ hó _____ napjáig eltartotta.
Kelt: ___________________________ Aláírás: ______________________________
TAJ szám: ____ - ____ - ____
Kelt: ____________, ______. ___. ___.
__________________________________
Oldalszám: 5 / 7
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
ONYF. 3515-276/A.
VII. A nevelő szülő nyilatkozata szülői nyugdíj megállapításához nevelt gyermek jogán Ezt a pontot abban az esetben kell kit ölteni, ha nevel ősz ülő igényli az ell átást. A nyilatkozat arra vonatkozik, hogy a nevel ősz ülő a nevelt gyermeket mennyi ideig tartotta el abban az id őszakban, amelyben a gyermek még eltartásra szorult. ____________________________________ kijelenti, hogy _____ év _____ hó _____ napján elhunyt
____________________________________ nev ű gyermeket _____ év _____ hó _____ napjától _____ év _____ hó _____ napjáig eltartotta. Kelt: ___________________________
__________________________________
igénylő vagy gondnok al áírása
Záradék Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éshez csatolni kell a szab ályszerű általános vagy ügytípusra vonatkoz ó meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág
Aláírás: ______________________________ alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész e , z i g én y érvényes e k j o____________, g át a m e g h a t a l m______. azott is g y a k o___. rolhatja. A ér ítésén TAJ szám: a____ - ____ - ____ Kelt: ___. meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat).
Oldalszám: 6 / 7
ONYF. 3515-276/A. Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ezért az ügy elintézési ideje meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekéb e n a s z ülői nyugd íj ir ánti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok benyújtását vagy beküldését javasoljuk: a.
b. c. d.
e. f.
az elhunyt nyugd íjas halotti anyak önyvi kivonata, vagy az elhunyt jogszerz őt halottnak vagy elt űntnek nyilvánító bírósági végzés, az elhunyt jogszerz ő sz ületési anyakönyvi kivonata, ha az igénylő gondnoks ág alatt áll, a gondnokkirendelő határozat, a sz ülő legfeljebb 50 sz ázalékos eg észségi állapotát meg állapító, rokkantsági ellátás vagy rehabilit ációs e l l átás ügyében hozott hat ározat, szakhat ósági állásfoglalás és szakv élemény, ennek hi ányában a sz ülő egészségi állapotával összefüggő iratok, ha a szülő a szülői nyugdíj megállapítását arra hivatkozva kéri, hogy megváltozott munkaképességű, ha jogszerz ő nem részes ült nyugellátásban a szolg álati idejére vonatkoz ó iratokat, baleseti hozz átartoz ói nyugell átás i r án t i i g én y e s e t én a t ársadalombiztos ítási kifizetőhellyel rendelkez ő foglalkoztat ón a k a h a t ár o z a t a a z üzemi baleset vagy foglalkozási megbeteged és elismeréséről
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére.
Tájékoztatjuk arr ól , h o g y a z a n y a k önyvi kivonatok ki állítás a , v a l a m i n t a z e r e d e t i okmányokról kész ített fénymásolatok közigazgat ási szerv (kormányhivatal) általi hitelesítése sz ülői nyugdíj ügyben illetékmentes. Abban az esetben, ha az elhal álozás az orsz ághat áron k ívül t örtént, a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szervnek nem minden orsz ág vonatkoz ásában van jogszab ály által biztos ított lehet ősége az illet ékes k ülföldi hatóságokat megkeresni a sz ükséges okm ányok adatainak beszerz és e érdekéb e n , e z ér t k érjük , s z íveskedjen a rendelkez és r e álló okmányokat megküldeni, mivel azok hiányában az ig ény nem bírálható el.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 7 / 7
