KET-3300-399-6.
Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj igényléséhez elhunyt nyugdíjas (mezőgazdasági járadékos) jogán HA AZ ELHUNYT NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLT [KET-3300-399-6.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A k ér e l m e t a N y u g d íjfolyósító Igazgatósághoz kell benyújtani, illetve megküldeni.
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
(Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A) AZ ELHUNYT NYUGDÍJAS (JÁRADÉKOS) ADATAI: 1. Elhunyt neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Folyósítási törzssz áma:
-
TAJ száma:
-
-
Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Születéskori neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
2. Elhalálozásának időpontja:
Elhalálozás helye (Budapest eset én a kerület sz ámát kérjük írja mögé): Elhalálozás oka:
3. A h a l álesettel kapcsolatban van -e/volt-e ( a h a g y a t ék i e l j árás o n k ívül) rendőrségi, bírósági, ügyészs égi eljárás folyamatban? Ha igen a szerv neve:
Igen
Nem
Cím (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Ügysz ám:
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (1) 1. Igénylő (özvegy)
Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Aláírás: ______________________________ TAJ száma: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Oldalszám: 1 / 6
Cím (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
KET-3300-399-6.
Ügysz ám:
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (1) 1. Igénylő (özvegy)
Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
TAJ száma:
-
-
Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Születéskori neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Gondnok neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Gondnok kirendelő határozat sz áma:
Gyámhivatal neve, címe:
2. Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
3. Lakcíme szerint kéri-e az ellátás folyósítását?
Igen
Nem
Ha nem, akkor tartózkod ási hely pontos megnevez ése (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
4. Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Igen
Nem
Tájékoztatjuk, hogy 2006. janu ár 1 -jétől kezd ődően az el őreláthatólag 90 napot meghalad ó külföldi kizárólag az Eur ópai Gazdas ági Térség (EGT) tag államaiban történő - tartózkod ás idej ére az ell átás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
-
Nemzetközi fizetési számla (IBAN):
-
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
-
-
-
-
A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?
Igen
Nem
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Aláírás: ______________________________ Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (2)
Oldalszám: 2 / 6
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
-
KET-3300-399-6.
A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?
Igen
Nem
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (2) 5. Az igénylő nyugellátás megállapítása iránti igényt terjesztett -e már elő?
Igen
Nem
6. Az igénylő részes ül-e már valamilyen ellátásban?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Amennyiben igen, az igénylő folyósítási törzssz áma (ha belföldről ellátásban részes ül):
-
-
7. Külföldről részes ül-e nyugellátásban? A folyósító orsz ág neve:
Az ellátás típusa:
Az ellátás azonos ító sz áma:
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (3) 8. Az igénylő az elhal álozás időpontjában a meghalt nyugd íjassal (járadékossal) együtt élt-e? Az igénylő az elhunyttal milyen kapcsolatban élt?
9. Házass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat létes ítésének időpontja:
Helye (Budapest eset én kerület számát kérjük írja mögé):
házast árs/bejegyzett elvált házast árs élettárs
élettárs
10. Az elhunyttal a házass ágkötést, bejegyzett élettársi kapcsolat létes ítését megelőzően élettársként együtt élt-e? Ha igen, mikortól?
11. Ha az elhunyttal egy ütt élt, de lakcímük eltérő, annak indoka:
Eltérő lakcím eset én az ig énylő é s az elhunyt k özött fenn állt-e életközöss ég (élettársi együttélés) érzelmi és gazdas ági téren? 12. Az igénylő vagy elhunyt valamelyike szociális otthonban vagy egy éb egészs égügyi intézményben tart ózkodott? Ha igen az otthon neve:
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Az elhunyt szoci ális otthonban, vagy egy éb eg észs égügyi int ézményben val ó tartózkod ás a e s e t én , a z i g énylő az elhunyt jogszerz őt a z i n t ézményben látogatta -e, ellátásáról gondoskodott -e? 13. Ha az igénylő az elhunyttal az elhal álozás időpontjában nem élt együtt, a különélés kezdete:
14. Ha az ig énylő a h ázast ársától, bejegyzett élettársától elv ált vagy k ülön élt, annak hal áláig házast ársi tartásdíjra jogosult volt-e? Ha tartásdíjat kapott, annak legut óbbi
Ft összege: Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ítélet, ____házast - ____ ______. ___. ___. bontóperi Bírósági ársi Kelt: ____________, tartásdíjat megállapító ítélet száma:
Oldalszám: 3 / 6
13. Ha az igénylő az elhunyttal az elhal álozás időpontjában nem élt együtt, a különélés kezdete:
KET-3300-399-6.
14. Ha az ig énylő a h ázast ársától, bejegyzett élettársától elv ált vagy k ülön élt, annak hal áláig házast ársi tartásdíjra jogosult volt-e?
Igen
Nem
15. H a a z e l h u n y t a h ázass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat l étes ítésekor az öregs égi nyugd íjkorhatárt m ár b e t öltöt t e , a h ázass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat létes ítésétől számított öt éven át megszak ítás nélkül együtt éltek-e?
Igen
Nem
16. Az igénylő újabb házass ágot, bejegyzett élettársi kapcsolatot létes ített-e?
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha tartásdíjat kapott, annak legut óbbi összege:
Bírósági bontóperi ítélet, házast ársi tartásdíjat megállapító ítélet száma:
Bíróság neve, címe:
Ft
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (4)
Időpontja:
Helye:
Az újabb házass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat megsz űnt-e (halál, válás, vagy érvénytelenn é nyilvánítás miatt)? 17. Ha élettárs igényel özvegyi nyugdíjat, az együttélés megszak ítás nélküli időtartama:
-tól
-ig
18. Amennyiben élettárs ig ényli az ell átás t , a z i g énylő (élettárs) az egy üttélés tartama alatt özvegyi nyugdíjat vett-e fel? Annak időtartama:
Folyósítási törzssz áma:
-tól -
Igen
Nem
-ig
-
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (5) 19.
Az együttélésből, vagy korábbi együttélésből származott-e gyermek?
Gyermek neve
Igen
Nem
Igen
Nem
Születési helye (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé) és ideje: 20.
Az igénylő gondoskodik -e az elhunyt jog án legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról?
Felhívjuk figyelm ét , h o g y a z árvaellátás ir ánti ig ényt árvánként k ülön ig énybejelent ő lapon kell előterjeszteni.
Árva neve
TAJ száma:
-
-
Az árva az elhunytnak
Árva neve
TAJ száma:
-
-
Az árva ______________________________ az elhunytnak Aláírás: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. 21.
Az igénylő gondoskodik -e az elhunyt jog án fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg gyermek eltart ásáról?
Oldalszám: 4 / 6
Igen
Nem
Árva neve
KET-3300-399-6.
TAJ száma:
-
-
Az árva az elhunytnak 21.
Az igénylő gondoskodik -e az elhunyt jog án fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg gyermek eltart ásáról?
Gyermek neve
Igen
Nem
Születési ideje:
B) A HOZZÁTARTOZÓI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES ADATOK (6) 22.
Az igénylő megváltozott munkaképess égűnek érzi-e magát?
Igen
Nem
23.
Van-e az elhunytnak más elvált, különélő vagy későbbi házast ársa, bejegyzett élettársa, illetve élettársa?
Igen
Nem
Ha igen, a házast árs, bejegyzett élettárs, élettárs neve
Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
C) Csak akkor kell kitölteni, ha ÉLETTÁRS igényel özvegyi nyugdíjat.
A z élettársnak azt, hogy az elhunyttal azonos lak óhellyel vagy tart ózkod ási hellyel rendelkezett, hatósági igazolv ánnyal vagy hat ósági bizony ítvánnyal kell igazolnia. Az igazolv ányt/bizonyítványt a tájékoztat óban felsorolt többi dokumentumhoz csatolja HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY ÖZVEGYI NYUGDÍJHOZ
Igazoljuk, hogy a ____ év ____ hó ___ napján elhunyt _____________________________ nev ű nyugdíjas ________________________________ nev ű élettársával ____ év ____ hó ___ napt ól az
elhalálozásig megszak ítás nélkül azonos lak óhellyel/tartózkod ási hellyel rendelkezett. Kelt:_______________________________ P.H. _____________________________________________ hatósági biztonyítványt kiállító szerv (bélyegző, aláírás) Kijelentem, hogy az ig énybejelent ő lapon felt üntetett k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a val ótlan adatszolg áltatásból ered ő jogalap n élküli kifizetésért felelőss éggel tartozom, valamint k öt e l e s v a g y o k 1 5 n a p o n b e l ül bejelenteni a Nyugd íjfolyósító Igazgat óságnak minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, e-mail cím):
Mellékletek darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 5 / 6
Kelt:_______________________________ P.H.
KET-3300-399-6. _____________________________________________ hatósági biztonyítványt kiállító szerv (bélyegző, aláírás) Kijelentem, hogy az ig énybejelent ő lapon felt üntetett k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a val ótlan adatszolg áltatásból ered ő jogalap n élküli kifizetésért felelőss éggel tartozom, valamint k öt e l e s v a g y o k 1 5 n a p o n b e l ül bejelenteni a Nyugd íjfolyósító Igazgat óságnak minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, e-mail cím):
Mellékletek darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 6 / 6
