TAJ szám: - - Kelt:,

Kérelem a krízishelyzetbe került személyek támogatásának megállapításához 1. A kérelmező személyes adatai 1. Neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Anyja születési neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési helye:

Lakcíme

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

A támogatás folyósítását

Folyósítás címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Számlavezető bank megnevez ése:

Banksz ámla száma:

postai úton az al ábbi címre kérem banksz ámlára történő utalással kérem

-

-

Amennyiben a kr ízishelyzet okak ént a vezet ékes g áz-, illetve áramszolgáltatás megsz üntetését jel öli meg, a támogatás főszab ály szerint az egyetemes áramszolgáltató rész ére kerül átutalásra. 2. A kérelmező és a vele egy családban élő személyek adatai és jövedelme Fel kell sorolni a k érelmezőt és a z o k a t a c s a l ádtagokat, akik a k érelmezővel k özös bejelentett lakóhellyel vagy tart ózkod ási hellyel rendelkeznek. A j övedelemre vonatkoz ó oszlopot csak azon személyek vonatkoz ásában kell kit ölteni, akik j övedelemmel rendelkeznek. Az al ábbi felsorol ás r á Aláírás: ______________________________ vonatkoz ó rész ét - a be írt adatok valódiságának igazol ására - minden nagykorú személynek aláírásával Oldalszám: 1 / 7 TAJ ____ - ____ - ____ ____________, ___. ___. kell szám: ell átnia; kiskor cselekv Kelt: szem élyek eset______. a gy ú, illetve őképtelen én a sz ülő, ám, illetve a gondnok aláírása sz ükséges.

Amennyiben a kr ízishelyzet okak ént a vezet ékes g áz-, illetve áramszolgáltatás megsz üntetését jel öli meg, a támogatás főszab ály szerint az egyetemes áramszolgáltató rész ére kerül átutalásra. 2. A kérelmező és a vele egy családban élő személyek adatai és jövedelme Fel kell sorolni a k érelmezőt és a z o k a t a c s a l ádtagokat, akik a k érelmezővel k özös bejelentett lakóhellyel vagy tart ózkod ási hellyel rendelkeznek. A j övedelemre vonatkoz ó oszlopot csak azon személyek vonatkoz ásában kell kit ölteni, akik j övedelemmel rendelkeznek. Az al ábbi felsorol ás r á vonatkoz ó rész ét - a be írt adatok valódiságának igazol ására - minden nagykorú személynek aláírásával kell ell átnia; kiskor ú, illetve cselekv őképtelen szem élyek eset én a sz ülő, a gy ám, illetve a gondnok aláírása sz ükséges. Kérelmező Születési ideje:

TAJ száma:

Havi nettó jövedelem:

Kíván-e felsorolni családtagokat?

Név

-

Ft

Igen

Nem

Családi neve: Utóneve 1: Utóneve 2: Rokoni kapcsolata a kérelmezővel: Születési idő: TAJ száma:

-


Név

Ft


-


Név

Ft


Aláírás: ______________________________ Haviszám: nettó jövedelem: TAJ ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, Ft ______. ___. ___.

Oldalszám: 2 / 7

Rokoni kapcsolata a kérelmezővel: Születési idő: TAJ száma:

-


Ft

Név


-


Ft

Név


-


Ft

3. Nyilatkozom hogy - nyugellátásban nem részes ülök, - a kr ízishelyzetbe ker ült szem élyek támogatásáról sz óló kormányrendelet szerinti t ámogatásban sem én, sem a családom velem együttélő tagja nem részes ült. 4. Milyen el őr e n e m l átható, a mindennapi szok ás o s életvitel fenntart ását s úlyosan vesz élyeztet ő, elsősorban a v álsághoz kapcsolhat ó esemény miatt kéri a támogatást? (Kérem, válassza ki a megfelelő (ke)t!) A munkahely 2008. szeptember 30- a után történő elveszt ése Korábbi munkahely megnevezése:

Munkahely elveszt ésének időpontja:

20%-os mértéket elérő jövedelemcsökkenés (a 2008. szeptember havi j övedelemhez képest)

A jövedelemcsökkenés mértéke (százalékban):

A jövedelemcsökkenés időpontja:

Egészs égi állapot:

Igen

Nem

Igen

Nem

%

Igen

Nem

Leírás: ______________________________ Aláírás: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszám: 3 / 7

képest) A jövedelemcsökkenés mértéke (százalékban):

A jövedelemcsökkenés időpontja:

Egészs égi állapot:

%

Igen

Nem

Igen

Nem

Leírás:

A lakáscélú kölcsön havi törlesztőrészlet ének 20%-os mértéket elérő emelkedése (annak 2008. szeptember havi összeg éhez képest):

A törlesztőrészlet emelked ésének mértéke (százalékban):

Az áram-, illetve a vezetékes gázszolg áltatás 2009. november 15-én és a kérelem benyújtásának időpontjában ki van kapcsolva (ha a kérelmező lakcímén nincsen vezet ékes gázszolg áltatás, az áramszolgáltatás ki van kapcsolva), és a lakás fűtése nem távhő felhaszn álásával történik. A kikapcsolást megelőzően villamosenergia-ellátást biztos ító szolg áltató megnevez ése:

%

Igen

Nem

ELMÜ-ÉMÁSZ

DÉMÁSZ EDF Csoport E.ON

Egyéb ok:

Igen

Nem

Leírás:

5. Nyilatkozatok: Hozz ájárulok a kérelemben szerepl ő adatoknak az elj árás során történő felhaszn álásához. Büntetőjogi felel őss égem tudat ában kijelentem, hogy a k érelemben felt üntetett adatok a val óságnak megfelelnek. II. A jegyző tölti ki Igazolom, hogy a kérelmező személy - a támogatásra való jogosults ág feltételeinek megfelel. - átmeneti seg ély megállapítása iránti kérelmét a t ámogatási kérelem beny újtását megelőző 90 napon belül jogerősen elutas ították / nem utasították el* - lakcímén a vezet ékes gázszolg áltatás: kiépítésre került / nem került kiépítésre */** - lakcíme szerinti ingatlan fűtése nem távhőszolg áltatás igénybevételével biztosított ** A kérelemben foglaltak szerint különös méltánylást érdemlő ok: fennáll/nem áll fenn* Dátum:_____.év_________.hónap____nap A jegyző aláírása:______________________

* A megfelelő aláhúzand ó. * * C s a k a b b a n a z e s e t b e n k e l l a l áhúz n i , h a a k r ízishelyzet okak én t a v e z e t ék e s g áz- vagy áramszolgáltatás megsz üntetése került megjelölésre.

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

Aláírás: ______________________________ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kit ölteni. TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. I. A kérelmező személyes adatai

Oldalszám: 4 / 7

5. Nyilatkozatok: Hozz ájárulok a kérelemben szerepl ő adatoknak az elj árás során történő felhaszn álásához. Büntetőjogi felel őss égem tudat ában kijelentem, hogy a k érelemben felt üntetett adatok a val óságnak megfelelnek. II. A jegyző tölti ki Igazolom, hogy a kérelmező személy - a támogatásra való jogosults ág feltételeinek megfelel. - átmeneti seg ély megállapítása iránti kérelmét a t ámogatási kérelem beny újtását megelőző 90 napon belül jogerősen elutas ították / nem utasították el* - lakcímén a vezet ékes gázszolg áltatás: kiépítésre került / nem került kiépítésre */** - lakcíme szerinti ingatlan fűtése nem távhőszolg áltatás igénybevételével biztosított ** A kérelemben foglaltak szerint különös méltánylást érdemlő ok: fennáll/nem áll fenn* Dátum:_____.év_________.hónap____nap A jegyző aláírása:______________________

* A megfelelő aláhúzand ó. * * C s a k a b b a n a z e s e t b e n k e l l a l áhúz n i , h a a k r ízishelyzet okak én t a v e z e t ék e s g áz- vagy áramszolgáltatás megsz üntetése került megjelölésre.

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kit ölteni. I. A kérelmező személyes adatai Lakcím: az a bejelentett lak ó- vagy tart ózkod ási hely, amely szerint illet ékes jegyz őhöz a k érelmező a kérelmet benyújtja. II. A kérelmező és a vele egy családban élő személyek adatai és jövedelme A 2. pont szerinti felsorol ásban fel kell t üntetni a k érelmezőt, valamint a k érelmezővel egy lak ásban együtt lak ó, ott bejelentett lak ó- vagy tart ózkod ási hellyel rendelkez ő házast ársat, élettársat és gyermeket. Gyermek: - a h úsz évesn él fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez ő, vérszerinti,örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, - a huszonh árom évesn él fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez ő, nappali oktat ás munkarendje szerint tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, - a huszon öt évesn él fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez ő, felsőoktatási int ézmény nappali tagozat án tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra val ó tekintet n élkül a tart ósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy besz édfogyat ékos v érszerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek,amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének bet öltését megelőzően is fennállt. Jövedelem: a szem élyi jövedelemad óról sz óló törvény szerint meghat ározott,belföldről vagy k ülföldről sz ármazó megszerzett - vagyoni érték (bev étel), ide értve a j övedelemként figyelembe nem vett bev ételt és az adómentes j övedelmet is, tov ábbá az a bev étel, amely után az egyszer űsített vállalkozói adóról, illetve az egyszer űsített k öztehervisel ési hozz ájárulásról sz óló törvény szerint ad ót, illetve hozz ájárulást kell fizetni. Havi nett ó jöv e d e l e m a l a t t a k érelem beny újtását megel őző hónapban szerzett nett ó jövedelmet kell érteni. A nett ó jövedelem kisz ámításánál a bev ételt az elismert k öltségekkel és a befizet ési kötelezetts éggel csökkentett összegben kell felt üntetni. Elismert k öltségnek min ősül a szem élyi jövedelemad óról sz óló törvényben elismert k öltség, valamint a fizetett tart ásdíj. Befizet ési k ötelezetts égnek min ősül a személyi jövedelemad ó, az egyszer űsített v állalkozási ad ó, a mag ánszem élyt terhel ő egyszer űsített köztehervisel ési hozz ájárulás, eg észs égbiztos ítási hozz ájárulás és járulék, egészs égügyi szolg áltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztos ítási járulék, magánnyugíj-pénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a mag ánszem ély az egyszer űsített vállalkozói adó vagy egyszer űsített köztehervisel ési hozz ájárulás alapjául szolg áló bevételt szerez, a bev étel cs ökkenthet ő a szem élyi jövedelemad óról sz óló törvény szerint elismert k öltségnek min ősülő igazolt kiad ásokkal, ennek hi ányában a bev étel 40% -ával. Ha a mezőgazdas ág i őstermelő adóé v i őstermelésből s z ármazó bevét e l e n e m t öb b a k i s t e r m e l és értékhatáránál (illetve ha r ész ére t ámogatást foly ósítottak, annak a foly ósított t ámogatással n övelt összeg énél), akkor a bev étel cs ökkenthet ő az igazolt k öltségekkel, tov ábbá a bev étel 40% -ának megfelelő ö sszeggel, vagy a bev étel 85% -ának, illetőleg állattenyészt és eset én 94% -ának megfelel ő összeggel. Jellemző j övedelemtípusok: Aláírás: ______________________________ Keresőtevékenységből sz ármazó jövedelemnek min ősül minden olyan bev étel, amely munkavégzésből Oldalszám: 5 / 7 TAJ szám: ____ ____ - ____ Kelt: ______. ___. ___. sz ármazik, például- munkabér, megbízási díj,____________, vállalkozásból származó jövedelem. A g y e r m e k n e v e l éséhez, gondoz ásához kapcsol ódó ellátások: terhess égi-gyermekág y i s e g ély, gyermekgondoz ás i d íj, gyermekgondoz ás i s e g ély, gyermeknevel és i t ámogatás , c s a l ád i p ótlék,

szerint elismert k öltségnek min ősülő igazolt kiad ásokkal, ennek hi ányában a bev étel 40% -ával. Ha a mezőgazdas ág i őstermelő adóé v i őstermelésből s z ármazó bevét e l e n e m t öb b a k i s t e r m e l és értékhatáránál (illetve ha r ész ére t ámogatást foly ósítottak, annak a foly ósított t ámogatással n övelt összeg énél), akkor a bev étel cs ökkenthet ő az igazolt k öltségekkel, tov ábbá a bev étel 40% -ának megfelelő ö sszeggel, vagy a bev étel 85% -ának, illetőleg állattenyészt és eset én 94% -ának megfelel ő összeggel. Jellemző j övedelemtípusok: Keresőtevékenységből sz ármazó jövedelemnek min ősül minden olyan bev étel, amely munkavégzésből sz ármazik, például munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. A g y e r m e k n e v e l éséhez, gondoz ásához kapcsol ódó ellátások: terhess égi-gyermekág y i s e g ély, gyermekgondoz ás i d íj, gyermekgondoz ás i s e g ély, gyermeknevel és i t ámogatás , c s a l ád i p ótlék, gyermektartás díj. Nyugellátás és e g y éb nyugd íjszer ű rendszeres szoci ális ell átások:öregs égi, rokkants ági, baleseti rokkantsági nyugd íj, rehabilit ációs j áradék , özvegyi és s z ülői nyugd íj , árvaellátás és baleseti hozz átartoz ói n y u g e l l átás o k , b ányásznyugd íj , a k o r e n g e d m én y e s n y u g d íj , e g y e s m űvészeti tevékenységet folytat ók öregs égi nyugd íj a , a s z o l g álati nyugd íj, el őnyugdíj , a m e z őgazdas ági sz öv e t k e z e t i j áradék , a m e z őgazdas ág i s z a k s z öv e t k e z e t i j áradék és a m e z őgazdas ági szaksz övetkezeti tagok n övelt összeg ű járadéka; rendszeres szoci ális j áradék, átmeneti j áradék, bányász dolgoz ók eg észs égkárosod ási j áradéka, rokkants ági járadék, nemzeti gondoz ási díj, nemzeti helytállásér t p ótlék , h ázast ár s i p ótlék , h ázast ár s u t án j áró jövedelempótlék, hadigondozotti pénzellátások. A telep ülési önkormányzat és a munka ügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az id őskorúak járadéka, a rendszeres szoci ális seg ély, az ápolási d íj, a munkan élküli járadék, álláskeres ési járadék, álláskeres ési seg ély, képzési támogatásként folyósított keresetp ótló juttatás. Egyéb j övedelem k ülönösen: p éldául a t áppénz, az öszt öndíj, nevel ősz ülői d íj, szoci ális gondoz ói d íj, végkielégítés, t őkejövedelem, valamint ingatlan elad ásából vagy b érbead ásából sz ármazó jövedelem stb. Nem min ősül j övedelemnek, íg y a j övedelembe sem kell besz ámít a n i a t e m e t és i s e g élyt, az alkalmankén t a d o t t átmeneti seg él y t , a l a k ásfenntart ás i t ámogatás t , a z a d óss ágcsökkentési támogatás t , a r e n d k ívüli gyermekv édelmi t ámogatást, a rendszeres gyermekv édelmi kedvezm ény keretében ny újtott p énzbeli t ámogatást, a kieg ész ítő gyermekvédelmi támogatás melletti p ótlékot, a nevelősz ülők s z ámára fizetett nevel és i d íj a t és k ülön e l l átmán y t , a z a n y a s ág i t ámogatás t , a tizenharmadik havi nyugd íjat, a sz épkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott szem élyek pénzbeli k özleked ési kedvezm ényeit, a vakok szem élyi járadékát és a fogyat ékoss ági t ámogatást, a fogad ó s z e r v e z e t ál t a l a z önkén t e s n e k k ülön t örvén y a l a p j án b i z t o s ított juttat ás t , a h ázi seg ítségnyújtás keret ében t ársadalmi gondoz ásért kapott tiszteletd íjat, az energiafelhaszn áláshoz nyúj t o t t t ámogatás t . N e m m i n ősül j övedelemnek az alkalmi munkav állalói k önyvvel t örténő foglalkoztat ás r évén szerzett bev étel, ha havi ellen értéke minim álbér 50% -át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhaszn ú munkából vagy közcélú munkából sz ármazó havi jövedelemnek az öregs égi nyugdíj legkisebb összeg ét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. III. Nyilatkozat a jogosultsági feltételekről Nyugellátás: öregs égi nyugd íj, rokkantsági nyugd íj, baleseti rokkants ági nyugdíj, rehabilitációs járadék, özvegyi nyugd íj, árvaellátás, sz ülői nyugd íj, baleseti hozz átartoz ói nyugell átások, b ányásznyugd íj, korengedm ényes nyugd íj, az egyes m űvészeti tev ékenységet folytat ók öregs égi nyugd íja, szolg álati nyugdíj, előnyugdíj, mezőgazdas ági szövetkezeti járadék, mezőgazdas ági szaksz övetkezeti járadék, és a mezőgazdas ági szaksz övetkezeti tagok n övelt összeg ű járadéka. IV. A kérelemhez csatolandó iratok - A jövedelem összeg ének igazol ására alkalmas irat vagy annak másolata, - lakáscélú kölcsön havi törlesztőrészlet ének emelkedése eset én az ezt igazol ó iratok. - amennyiben a kr ízishelyzet okak ént a vezet ékes g áz- vagy áramszolgáltatás megsz üntetése ker ült megjelölés r e , a s z o l g áltató igazolását a kikapcsol ás t ényéről és - áramszolgáltatás e s e t én időpontjáról, valamint a 136/2009. (VI. 24.) Korm. rendelet 2. számú melléklete szerinti nyilatkozat. 2. számú melléklet a 136/2009. (VI. 24.) Korm. rendelethez Nyilatkozat Alulírott .................................. (születési neve: .................................. , sz ületési hely és idő: ........................................................ , anyja neve: ................................................ ) hozzájárulok ahhoz, hogy a ...................................................... fogyaszt ási helyen (lakc ímen) az eloszt ó részemre el őrefizető mérőkész üléket szereljen fel. V állalom, hogy a m érőkész üléket a felszerel ésétől sz ámított legalább 1 évig rendeltetésszer űen haszn álom. Vállalom tov ábbá, hogy az egyetemes szolg áltatóval meg állapodást k ötök a t ámogatás j óváírását követően fennmarad ó hátralékom részletekben t örténő törlesztéséről.

Aláírás: ______________________________ Tudomás v e s z e-m____ , h o g-y ____ a m e n n yKelt: i b e n a____________, r észletfizet ési meg az e gyetemes állapodás TAJ szám:u l____ ______. ___. ___.

Oldalszám: 6 / 7 s z o l g áltató értesítésétől s z ámított 20 munkanapon bel ül sz ámomra felr óható okból nem ker ül megk ötésre, a támogatásnak a hátralék csökkentését követően fennmarad ó összege visszavon ásra kerül.

- A jövedelem összeg ének igazol ására alkalmas irat vagy annak másolata, - lakáscélú kölcsön havi törlesztőrészlet ének emelkedése eset én az ezt igazol ó iratok. - amennyiben a kr ízishelyzet okak ént a vezet ékes g áz- vagy áramszolgáltatás megsz üntetése ker ült megjelölés r e , a s z o l g áltató igazolását a kikapcsol ás t ényéről és - áramszolgáltatás e s e t én időpontjáról, valamint a 136/2009. (VI. 24.) Korm. rendelet 2. számú melléklete szerinti nyilatkozat. 2. számú melléklet a 136/2009. (VI. 24.) Korm. rendelethez Nyilatkozat Alulírott .................................. (születési neve: .................................. , sz ületési hely és idő: ........................................................ , anyja neve: ................................................ ) hozzájárulok ahhoz, hogy a ...................................................... fogyaszt ási helyen (lakc ímen) az eloszt ó részemre el őrefizető mérőkész üléket szereljen fel. V állalom, hogy a m érőkész üléket a felszerel ésétől sz ámított legalább 1 évig rendeltetésszer űen haszn álom. Vállalom tov ábbá, hogy az egyetemes szolg áltatóval meg állapodást k ötök a t ámogatás j óváírását követően fennmarad ó hátralékom részletekben t örténő törlesztéséről. Tudomás u l v e s z e m , h o g y a m e n n y i b e n a r észletfizet ési meg állapodás a z e g y e t e m e s s z o l g áltató értesítésétől s z ámított 20 munkanapon bel ül sz ámomra felr óható okból nem ker ül megk ötésre, a támogatásnak a hátralék csökkentését követően fennmarad ó összege visszavon ásra kerül.

Dátum: ..................... év ........................... hó ........... nap

............................................. a kérelmező aláírása

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszám: 7 / 7

TAJ szám: - - Kelt:,

Recommend Documents