ONYF. 3515-275.
Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához HA AZ ELHUNYT NEM RÉSZESÜLT NYUGELLÁTÁSBAN [ONYF. 3515-275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni.
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A k ér e l m e t a z i g énylő lakóhelye szerint illet ékes nyugdíjbiztosítási igazgat ósághoz kell beny újtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
Az elhunytra vonatkozó adatok I. Az elhunyt személyi adatai TAJ szám:
-
-
Név (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Születéskori név (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Névváltozások:
Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Neme:
Férfi
Nő
Az elhunytra vonatkozó adatok II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
2. Az elhalálozás időpontja: Elhalálozás oka:
Az elhunyt üzemi baleset következt ében halt meg?
Igen
Nem
Üzemi baleset, foglalkoz ási betegs ég elismerése hat ározattal megt örtént-e?
Igen
Nem
Foglalkoztat ó ismerte el a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Igen
Nem
Kérjük nevezze meg a foglalkoztat ót!
Kérjük nevezze meg azt az egészs égbiztos ítási igazgat ási szervet, amely a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét határozattal Aláírás: ______________________________ elismerte.
TAJ szám: ____ - ____ - ____ Az elhalálozásért felelős neve:
Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 1 / 7
Foglalkoztat ó ismerte el a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét? Kérjük nevezze meg a foglalkoztat ót!
Kérjük nevezze meg azt az egészs égbiztos ítási igazgat ási szervet, amely a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét határozattal elismerte.
Az elhalálozásért felelős neve:
Igen
Nem ONYF. 3515-275.
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
A halálesettel kapcsolatban van -e/volt-e (rendőrségi, bírósági, ügyészs égi) eljárás folyamatban? Melyik szervnél?
Ügysz ám:
3. Részes ül-e családtámogatási (pl. gyermekgondoz ási seg ély, gyermeknevel ési támogatás ) , munkanélküli ( p l . álláskeres és i j áradék , v állalkozói j áradék, álláskeres és t öszt önző juttatás , k e r e s e t p ótló juttatás , n y u g d íj e l őtti munkanélkül i s e g él y ) v a g y szociális ( a s z o c i ális igazgat ásról és szoci ális ellátásról s z óló 1993. évi III. t örvény 4. § (1) bekezd és i) pontja szerinti pénzellátásban) ellátásban? Az ellátás típusa:
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
A megállapító szerv neve:
4. A halál időpontjában magánnyugdíjpénztárnak tagja volt-e? Ha igen, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét:
Az elhunytra vonatkozó adatok III. Gyermekekre vonatkozó adatok 5. Kíván megadni gyermekekre vonatkoz ó adatot? Ha igen kérjük az M05 pótlap kitöltését.
Az elhunytra vonatkozó adatok IV. Szolgálati időre vonatkozó adatok (1) 6. Folytatott -e önálló tevékenység e t ( k i s i p a r o s , m a g ánkeresked ő, egyéni vállalkozó, társas v állalkozás tagja, ezek seg ítő családtagja, v állalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazd álkodó, szellemi szabadfoglalkoz ású stb.)? További adatok megadásához töltse ki az M03 pótlapot. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Igazol ás módja: Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése:
Aláírás: ______________________________ Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám) TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 2 / 7
Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma:
ONYF. 3515-275. Igazol ás módja: Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Igazol ás módja:
Az elhunytra vonatkozó adatok IV. Szolgálati időre vonatkozó adatok (2) 7. Kíván-e a m u n k a k önyvben nem szerepl ő foglalkoztat ásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg ű jogviszonyra, sz öv e t k e z e t i t a g s ági jogviszonyra, bedolgoz ói és megb ízási jogviszonyra, egyszer űsített foglalkoztat ásra t örténő foglalkoztat ásra) vonatkoz ó adatokat megadni? További adatok megadásához töltse ki az M02 pótlapot.
Igen
Nem
Igen
Nem
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Munkakörök: Igazol ás módja:
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Munkakörök: Igazol ás módja:
Az elhunytra vonatkozó adatok IV. Szolgálati időre vonatkozó adatok (3) 8. Kíván-e e g y éb, szolg álati id őként figyelembe vehet ő jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulm ányok, a katonai szolg álat, a munkanélküli ellátások, a z ápolás i d íj, a gyermekgondoz ás i d íj, a gyermekgondoz ás i s e g él y , a gyermeknevelés i t ámogatás f o l y ósításán a k i d őtartamát , a v álasztott tiszts égviselőkén t , k épviselőkén t e l t öltöt t i d őt , a f e l h a s z n álás i s z e r z ődés alapján l étrejött biztos ítási jogviszonyt, a meg állapodással szerzett szolg álati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tartósan k ülföldön szolg álatot teljes ítő, vagy k ülföldön munk át v állaló személy házast ársakén t k ülföldi tart ózkod ás c éljár a e n g e d élyezett fizet és n élküli szabads ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni? További adatok megadásához töltse ki az M04 pótlapot.
Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tevékenység időtartama:
-
Oldalszám: 3 / 7
időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tartósan k ülföldön szolg álatot teljes ítő, vagy k ülföldön munk át v állaló személy házast ársakén t k ülföldi tart ózkod ás c éljár a e n g e d élyezett fizet és n élküli szabads ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni? További adatok megadásához töltse ki az M04 pótlapot.
ONYF. 3515-275.
Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja:
Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja: 9. Nappali tagozatos iskolai tanulm ánya megsz űnésének időpontja:
10. Folytatott -e EGT tagállamon kívüli országban keres ő foglalkozást? Igen válasz eset én kérjük adja meg mely orsz ágban?
Igen
Nem
Igen
Nem
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok V. Az igénylő személyi adatai TAJ száma:
-
-
Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Születési neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Neme:
Férfi
Nő
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 11. Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma:
12. A tartózkod ási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? Igen válasz eset én a tartózkod ási helye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
13. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Aláírás: ______________________________ Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2)
Oldalszám: 4 / 7
12. A tartózkod ási helye szerint kéri-e az igény elbírálását?
Igen
Igen válasz eset én a tartózkod ási helye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Nem ONYF. 3515-275.
13. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 14. Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Igen
Nem
Tájékoztatjuk, hogy 2006. janu ár 1 -jétől kezd ődően az el őreláthatólag 90 napot meghalad ó külföldi kizárólag az Eur ópai Gazdas ági Térség (EGT) tag államaiban történő - tartózkod ás idej ére az ell átás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett fizet ési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Nemzetközi fizetési számla (IBAN):
-
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
-
-
-
-
A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?
Igen
Nem
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) 15. Van-e gondnoka? (Igen v álasz eset én kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét.) Név:
Igen
Nem
Cím (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
16. Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja: Dátum:
17. Az igénylőnek az elhunythoz val ó viszonya:
házast árs, bejegyzett élettárs külön élő házast árs, bejegyzett élettárs elvált házast árs élettárs
18. Létes ített-e újabb házass ágot, bejegyzett élettársi viszonyt?
Igen Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Igen 19. A halál időpontjában egy ütt bejegyzett élettársával, élt-e házast ársával, élettársával?
Nem Oldalszám: 5 / 7
Nem
17. Az igénylőnek az elhunythoz val ó viszonya:
házast árs, bejegyzett élettárs külön élő házast árs, bejegyzett élettárs ONYF. 3515-275. elvált házast árs élettárs
18. Létes ített-e újabb házass ágot, bejegyzett élettársi viszonyt?
Igen
Nem
19. A halál időpontjában egy ütt élt-e házast ársával, bejegyzett élettársával, élettársával?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
25. Megváltozott munkaképess égűnek érzi magát?
Igen
Nem
26. Rendelkezik-e a Nemzeti Rehabilit ációs és Szociális Hivatal (korábban Orsz ágos Rehabilitációs és S z o c i ál i s S z a k értői I n t éz e t ) ál t a l k i a d o t t szakv éleménnyel/szakhat ósági állásfoglalással?
Igen
Nem
27. Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Nem válasz eset én a különélés/válás kezdete:
Ha az elhunyttal egy ütt élt, de lakcímük eltérő, annak indoka:
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok A házastársra, bejegyzett élettársra vonatkozó adatok 20. A házass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat létes ítésének időpontja:
Helye:
21. Amennyiben elv ált vagy h ázast ársától, bejegyzett élettársától k ülön élt, az elhunyt haláláig részes ült-e tartásdíjban vagy azt b íróság megállapította -e? Igen válasz eset én mellékelni kell a tartásdíj fizetését előíró okiratot!
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok Az élettársra vonatkozó adatok 22. Az együttélés megszak ítás nélküli időtartama:
-
23. Az együttélésből, vagy korábbi együttélésből származott-e gyermek?
Gyermek neve
TAJ száma:
-
-
Születési ideje:
Az özvegyi nyugdíjat igénylőre vonatkozó adatok VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 24. Az Eur ópai Gazdas ági T érség (EGT) valamely tag államában állapítottak -e meg rész ére saját jogú vagy hozz átartoz ói nyugellátást? Mely tagállamból és milyen tipusú ellátásban részes ül:
Meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 28. Tudomás a s z e r i n t v a n -e a z e l h u n y t n a k a z i g énylőn k ívül h o z z átartoz ója (elvált/külön élő házast ársa, bejegyzett élettársa, árvája)? Igen válasz eset én a személy(ek) neve, címe:
Hozz átartoz ó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ám, ____ - ____utcaKelt: ____________, ______. ___. ___. Lakcíme (irányítósz település, házsz ám)
Oldalszám: 6 / 7
28. Tudomás a s z e r i n t v a n -e a z e l h u n y t n a k a z i g énylőn k ívül h o z z átartoz ója (elvált/külön élő házast ársa, bejegyzett élettársa, árvája)? Igen válasz eset én a személy(ek) neve, címe:
Igen
Nem ONYF. 3515-275.
Hozz átartoz ó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Hozz átartoz ó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Hozz átartoz ó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakcíme (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Záradék Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon bel ül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, k örülményt, amely az ell átásra val ó jogosults ágomat érinti. A személyes adatok v édelméről és a k özérdekű adatok nyilvánoss ágáról sz óló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m érték és azzal összef üggő személyes és k ülönleges (mint pl. az eg észs égi állapotra vonatkoz ó) adatok kezel ésére jogosult. Amennyiben az ig énybejelent ő lapon felt üntetett adatokat, t ényeket bizony ító okiratok, dokumentumok rendelkez ésre állnak, azokat az igény elbírálásának megkönnyítése érdekében mellékelheti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, e-mail cím):
Mellékletek darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 7 / 7
