TAJ szám: - - Kelt:,

ONYF. 3515-270.

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához, ha még nem volt szolgálati idő kiszámítása [ONYF. 3515-270.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes regionális nyugdíjbiztosítási igazgat ósághoz kell beny újtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)

A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)

Válasszon egy ig énybejelent és típust az al ábbiak közül!

(előrehozott) öregs égi nyugdíj elbíráláshoz öregs égi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításhoz korengedm ényes öregs égi nyugdíj elbíráláshoz egyes művészeti tev ékenységet folytatók öregs égi nyugdíjának elbírálásához bányásznyugd íj elbírálásához

I. Az igénylő személyi adatai TAJ száma:

Neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Anyja neve

Családi neve:

Utóneve 1:

Utóneve 2:

Születési helye:

Születési ideje:

Neme:

-

Férfi

-

Nő

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye

Irányítószám: Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Település:

Oldalszám: 1 / 11

Születési helye:

Születési ideje:

Neme:

ONYF. 3515-270.

Férfi

Nő

Igen

Nem

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Telefonsz áma:

2. A tartózkod ási helye szerint kéri-e az igény elbírálását?

Igen válasz eset én a tartózkod ási helye

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

3. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?

Folyósítási címe

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 4. Pénzintézeti sz ámlára kéri-e az ellátás utalását?

Igen

Nem

Tájékoztatjuk, hogy 2006. janu ár 1 -jétől kezd ődően az el őreláthatólag 90 napot meghalad ó külföldi kizárólag az Eur ópai Gazdas ági Térség (EGT) tag államaiban történő - tartózkod ás idej ére az ell átás a jogosult k érelmér e , a z általa megjel ölt, valamely tag államban vezetett átutalási bet étsz ámlára (banksz ámlára) is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett átutalási betétsz ámlára kéri a folyósítást?

Számlavezető pénzintézet neve:

Címe

Orsz ág:

Irányítósz ám:

Irányítósz ám:

Település:

Utca, házsz ám:

Számlaszáma:

Nemzetközi banksz ámlaszáma (IBAN):

Belföldi

EGT tagállambeli

-

-

-

-

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:

Oldalszám: 2 / 11

Település:

Utca, házsz ám:

Számlaszáma:

Nemzetközi banksz ámlaszáma (IBAN):

ONYF. 3515-270. -

-

-

-

-

A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:

A folyósz ámla (bankszámla) feletti rendelkez ési joga önálló?

Igen

Nem

Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?

Igen

Nem

Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) 5. Van-e gondnoka? (Igen v álasz eset én kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét.) Név:

Cím

Irányítószám:

Település:

Utca, házszám:

6. Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja:

Igen

Nem

Igen

Nem

Dátum:

Ezen a napon munkaviszonyban (közalkalmazotti / közszolg álati jogviszonyban stb.) áll-e?

Ezen a napon megb ízási / vállalkozási szerz ődés alapján munkát végez -e?

Igen

Nem

Ezen a napon alkalmi munkavállalói könyvvel munkát végez -e?

Igen

Nem

Ezen a napon egy éni vállalkozói igazolvánnyal rendelkezik-e?

Igen

Nem

Ezen a napon t ársas vállalkozásnak szem élyes közreműködő tagja -e?

Igen

Nem

Tájékoztatjuk, hogy az el őrehozott, illetve a cs ökkentett összegű előrehozott öregségi nyugdíj igénybevételének feltétele - kivéve a 2008. janu ár 1-je el őtt jogot szerzett szem élyek eset ében - a társadalombiztos ítás e l l átás a i r a és a m a g ánnyugdíjra jogosultakr ól , v a l a m i n t e s z o l g áltatások fedezet éről sz óló 1997. évi LXXX. törvény (a tov ábbiakban Tbj.) 5. § (1) bekezd ésének a), b) és e), f), g) pontja szerinti biztos ítással j áró jogviszony megsz üntetés e . A z e g y én i és t ársas v állalkozó eset ében a biztos ítási jogviszonyt megsz üntetni nem kell, mert az a nyugdíjazással átalakul kiegész ítő tevékenységet folytató vállalkozói jogviszonnyá.

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 7. Részes ül-e családtámogatási Igen Nem (gyermekgondoz ási seg ély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeres ési járadék, vállalkozói járadék, álláskeres ést öszt önző juttatás, keresetp ótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) vagy szociális Aláírás: ______________________________ (időskorúak járadéka, rendszeres TAJ szám: ____ápolási - ____ ____ Kelt: ____________, ______. szociális segély, díj,- átmeneti seg ély) ellátásban?

___. ___.

Oldalszám: 3 / 11

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 7. Részes ül-e családtámogatási (gyermekgondoz ási seg ély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeres ési járadék, vállalkozói járadék, álláskeres ést öszt önző juttatás, keresetp ótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) vagy szociális (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti seg ély) ellátásban? Az ellátás típusa:

Igen

Nem

ONYF. 3515-270.

A megállapító szerv neve:

8. Ha az arra jogos ító feltételek fennállnak, kéri-e nyugdíját bányászkedvezm ény alapján megállapítani?

Igen

Nem

9. Jelenleg részes ül-e táppénzben?

Igen

Nem

Mely szerv folyósítja:

A folyósítás megsz űnésének várható időpontja:

II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (5) 10. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Vissza kíván-e lépni a társadalombiztos ítási nyugdíjrendszerbe?

Igen

Nem

Igen

Nem

Igen

Nem

Kérjük, adja meg a magánnyugdíjpénztár nevét, címét:

11. Nyugdíjából levonandó köztartoz ása, letiltása van-e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell.

III. Gyermekekre vonatkozó adatok 12. Van-e saj át, vagy háztartásában legal ább 10 éven át nevelt gyermeke?

Igen

Nem

Itt kell felsorolni az ig énylő á ltal sz ült (nők eset ében ide értve az 1968. janu ár 1. előtt sz ült gyermeket is), vagy a h áztartásában legal ább 10 éven át nevelt gyermekek adatait. Kit öltés eset én csatolni kell a tartósan beteg, vagy fogyat ékos gyermek állapotára vonatkoz ó szakorvosi (kórházi) igazolást.

Gyermek

Családi neve: Utóneve 1: Utóneve 2: Születési dátum: Az igénylőhöz való viszonya:

Aláírás: ______________________________ Gyermek TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Családi neve:

Oldalszám: 4 / 11

Utóneve 2: Születési dátum:

ONYF. 3515-270.

Az igénylőhöz való viszonya:

Gyermek


Gyermek


Gyermek


IV. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 13.

Dolgozott -e korkedvezményre jogos ító munkakörben?

Igen

Nem

Foglalkoztat ó neve: Foglalkoztat ó címe

Irányítószám: Település: Utca, házszám: Tevékenység időtartama:

-

Munkakörök:

Igazol ás módja:

Aláírás: ______________________________ Foglalkoztat ó neve: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Foglalkoztat ó címe

Oldalszám: 5 / 11

Munkakörök:

ONYF. 3515-270. Igazol ás módja:

Foglalkoztat ó neve: Foglalkoztat ó címe


-

Munkakörök:

Igazol ás módja:

V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (1) 14. Folytatott -e önálló tevékenységet (kisiparos, mag ánkeresked ő , egyéni vállalkozó, társas v állalkozás t a g j a , e z e k s e g ítő család t a g j a , v állalkozási jelleg ű jogviszony, egy én i g a z d álkodó, szellemi szabadfoglalkoz ású stb.)?

Igen

Nem

Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe


-

Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Igazol ás módja:



-


Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Vállalkozó neve, társas vállalkozás

Oldalszám: 6 / 11

Tevékenység időtartama:

-

Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma:

ONYF. 3515-270. Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Igazol ás módja:



-


V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (2) 15. Kíván-e a m u n k a k önyvben nem szerepl ő foglalkoztat ásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg ű jogviszonyra, sz övetkezeti tags ági jogviszonyra, bedolgoz ói és m e g b ízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztat ásra) vonatkoz ó adatokat megadni?

Igen

Nem

Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe


-

Munkakörök: Igazol ás módja:



-


Aláírás: ______________________________ Foglalkoztat ó megnevez ése: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Foglalkoztat ó címe

Oldalszám: 7 / 11

Munkakörök:

ONYF. 3515-270. Igazol ás módja:



-




-




-




-

Aláírás: ______________________________ Munkakörök: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Igazol ás módja:

Oldalszám: 8 / 11

Irányítószám: Település:

ONYF. 3515-270. Utca, házszám: Tevékenység időtartama:

-




-




-




-



Irányítószám:

Aláírás: ______________________________ Település: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Utca, házszám:

Oldalszám: 9 / 11

Foglalkoztat ó megnevez ése:

ONYF. 3515-270.

Foglalkoztat ó címe


-


V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (3) 16. Kíván-e e g y éb, szolg álati id őként figyelembe vehet ő jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolg álat, a munkan élküli ellátások, az ápolási d íj, a gyermekgondoz ási díj, a gyermekgondoz ás i s e g ély, a gyermeknevel ési t ámogatás foly ósításának id őtartamát , a v álasztott tiszts égviselőként, k épviselőként elt öltött id őt, a felhaszn álási szerz ődés alapj án l étrejött biztos ítási jogviszonyt, a meg állapodással szerzett szolg álati id őt, valamint a saj át lak ás építésére, a k özeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolg álatot teljes ítő, vagy külföldön munkát vállaló személ y h ázast ársakén t k ülföldi tart ózkod ás c éljár a e n g e d élyezett fizet és n élkül i s z a b a d s ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni?

Igen

Nem

Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:

-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja:


-

Igazol ás módja: 17. Folytatott -e EGT tagállamon Igen Nem Aláírás: ______________________________ kívüli országban keres ő foglalkozást? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, Igen válasz eset én kérjük adja meg mely országban?

______. ___. ___.

Oldalszám: 10 / 11

Tevékenység időtartama:

-

ONYF. 3515-270.

Igazol ás módja: 17. Folytatott -e EGT tagállamon kívüli országban keres ő foglalkozást? Igen válasz eset én kérjük adja meg mely országban?

Igen

Nem

V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (4) 18. Kíván-e biztos ításban nem t öltött id őket [pl. h áztartásbeli, saj át f öld megm űvelése, fizet és n élküli szabads ág (ennek okát a megnevez ésben fel kell tüntetni), egyéb] megadni?

Igen

Nem

Megnevez és: Időtartam:

-


-


-


-

Záradék

Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból e r e d ő kárért felel őséggel tartozom, valamint k öteles vagyok 10 munkanapon bel ül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, k örülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti. Tájékoztatás

A személyes adatok v édelméről és a közérdekű adatok nyilvánoss ágáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugellátásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és k ülönleges (mint pl. az eg észs égi állapotra vonatkoz ó) adatok kezel ésére jogosult. Amennyiben az ig énybejelent ő lapon felt üntetett adatokat, t ényeket bizony ító okiratok, dokumentumok rendelkez és r e ál l n a k , a z o k a t a z i g ény elb írálásának megk önnyítés e érdekében mellékelheti. M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):

Mellékletek:

Igényfelvevő neve, aláírása:

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszám: 11 / 11

TAJ szám: - - Kelt:,

Recommend Documents