TAJ szám: - - Kelt:,

ONYF 3515-504

Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény, valamint a 883/2004/EK rendelet alapján öregségi típusú nyugdíj, vagy korhatár előtti ellátás elbírálásához [ONYF 3515-504] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni.

A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)

A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez, vagy az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság Nyugdíjfolyósító Igazgatóságához (1081 Budapest Fiumei út 19/A., 1554 Budapest Pf: 350) kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye) A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás * Kérjük, jelöljön meg egy igénybejelent és típust az alábbiak közül:

öregs égi nyugdíj elbírálásához öregs égi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához nők kedvezményes nyugd íja elbírálásához korhatár előtti ellátáshoz

I. Az igénylő személyi adatai TAJ száma:

-

-

* Neve: (családi neve és utóneve)

Korábbi neve: (családi neve és utóneve)

* Születéskori neve: (családi neve és utóneve)

Spanyol állampolgár o k e s e t éb e n s z íveskedjen megadni mindk ét s z ületés i n e v e t . Portugál állampolgárok eset ében k érjük, t üntesse fel mindegyik nevet (ut ónevek, csal ádi n év, l ánykori n év) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a szem élyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. * Születési hely: (ország, megye, tartomány, város)

* Születési idő: (év, hó, nap)

* Anyja születéskori neve: (családi neve és utóneve)

Apja születéskori családi és utóneve:

Ezt az inform ációt a k k o r k e l l m e g a d n i , h a a z i g énylő spanyol állampolgár, illetve az ig énylő állampolgárságától független ül, ha francia, görög vagy lengyel biztos ítási időt szerzett. * Lakóhelye: (ország, irányítósz ám, telep ülés, utca, házsz ám, emelet, ajtó)

Spanyolországban s z ületett szem élyek eset ében csak a tartom ányt sz íveskedjen megjel ölni. Több kerületből álló francia v árosok eset ében k érjük , a d j a m e g a k e r ület sz ámát . Portugál k örzetek eset ében sz íveskedjen megadni a k özigazgat ási egys éget és a helyhat óságot is. Holland v árosok eset ében kérjük, tüntesse fel a k özigazgat ási terület nevét is. Utolsó lakóhelye:

Dán, finn, izlandi, lett, lengyel vagy norvég biztos ítási időeset én szíveskedjen megadni. * Tartózkodási / levelezési címe:

Telefonszáma és/vagy e-mail címe:

* Neme: Aláírás: ______________________________ Nő Férfi TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. * Állampolgársága és megszerzésének időpontja:

Oldalszám: 1 / 12

* Tartózkodási / levelezési címe:

Telefonszáma és/vagy e-mail címe:

ONYF 3515-504

* Neme:

* Állampolgársága és megszerzésének időpontja:

Nő

Férfi

* Van-e gondnoka? Ha van, kérjük, szíveskedjen megnevezni az ügyben eljárt gyámhatóságot, elérhetőségét, valamint adja meg a gondnok nev ét és címét:

Van.

Nincs.

Van.

Nincs.

* Van-e meghatalmazottja Ha van, kérjük, szíveskedjen megadni a meghatalmazott nev ét és címét:

II. Az 1997. évi LXXXI. törvény, valamint a 2011. évi CLXVII. törvény alapján történő igényelbíráláshoz szükséges adatok * Mikortól kéri az ellátás megállapítását? év,

hó,

nap.

a jogosults ág megnyílásának lehet ő legkorábbi időpontjától. * Levonandó köztartozása, letiltása van-e?

Van.

Nincs.

* Magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?

Igen.

Nem.

Ha igen, a magánnyugdíjpénztár neve, címe:

* Megszűnt-e a biztos ítással j áró jogviszonya Magyarországon vagy m ás EU/EGT tag államban, Sv ájcban, illetve szoci álpolitikai vagy szoci ális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban?

Igen.

Nem.

Biztosítás s a l j áró jogviszonynak min ősül p éldáu l a m u n k a v i s z o n y , k özalkalmazotti/közszolg álati jogviszony, egyszer űsített foglalkoztat ás , k i e g ész ítő tevékenységet folytat ón a k n e m m i n ősülő egyéni/társas v állalkozói jogviszony, megb ízási/vállalkozási szerz ődés alapj án v égzett tev ékenység, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony. Ha igen, a megszűnés időpontja:

Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, Svájcban, illetve szociálpolitikai vagy szoci ális biztons ági egyezm ény hat álya al á tartozó országban csal ádtámogatás i e l l átás b a n (pl. gyermekgondoz ás i s e g ély, gyermeknevelés i t ámogatás), álláskeresési t ámogatásban ( p l . álláskeres ési járadék , v állalkozói j áradék , álláskeres és t öszt önző juttatás, keresetp ótló juttatás, nyugd íj e l őtti munkan élkül i s e g él y ) vagy szoci ális ell átásban ( a szociális ellátásról sz óló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezd és i) pontja szerinti pénzellátásban)? Ha igen, milyen ellátásban, mikortól meddig, mely orsz ágban?

Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, Svájcban, illetve szociálpolitikai vagy szoci ális biztons ági egyezm ény hat álya al á tartozó ország b a n a b i z t o s ítás m e g s z űnését k övetőe n t áppénzben, baleseti táppénzben, csecsem őgondozás i d íjban, rehabilit ációs j áradékban, egészségkárosodott szem él y e k s z o c i ál i s j áradékáb a n , m e g v áltozott munkaképességű dolgozók rehabilitációs járadékában? Ha igen, milyen ellátásban, mikortól meddig, mely orsz ágban?

Korhatár e l őt t i e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g ény eset én r észesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban rendszeres pénzellátásban? Ha igen, milyen ellátásban, mikortól meddig, mely orsz ágban?

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Rendszeres p énzellátás: a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról sz óló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezd és i) pontja szerinti rendszeres p énzellátás a z özvegyi nyugd íj, a baleseti hozz átartoz ói nyugellátások, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak p énzbeli ell átásai, a nemzeti helyt állásért elnevez ésű pótlék, valamint az uni ós rendeletek alapj án k ülföldi szerv által folyósított, ezekkel azonos típus ú ellátások kivételével.

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

III. A szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok

Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati id őt meg állapító határozattal

Oldalszám: 2 / 12

Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban rendszeres pénzellátásban? Ha igen, milyen ellátásban, mikortól meddig, mely orsz ágban?

ONYF 3515-504

Rendszeres p énzellátás: a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról sz óló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezd és i) pontja szerinti rendszeres p énzellátás a z özvegyi nyugd íj, a baleseti hozz átartoz ói nyugellátások, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak p énzbeli ell átásai, a nemzeti helyt állásért elnevez ésű pótlék, valamint az uni ós rendeletek alapj án k ülföldi szerv által folyósított, ezekkel azonos típus ú ellátások kivételével.

III. A szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati id őt meg állapító határozattal nem érintett időszakra és a külföldi biztosítási időre vonatkoz ó adatokat kell megadnia!

Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (ország, irányítósz ám, telep ülés, utca, házsz ám)

Tevékenység időtartama:

-

Munkakörök: Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztat ót szeretne megnevezni, k érjük, töltse ki az M02 számú pótlapot! Dolgozott-e korkedvezményre jogosító munkakörben?

Igen.

Nem.

Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (ország, irányítósz ám, telep ülés, utca, házsz ám) Tevékenység időtartama:

-

Munkakörök: Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztat ót szeretne megnevezni, k érjük, töltse ki az M01 számú pótlapot! Folytatott-e önálló tevékenységet?

Igen.

Nem.

(Önálló tevékenység p éldául a kisiparos, a mag ánkeresked ő, az egy éni vállalkozó, a t ársas v állalkozás tagja, ezek seg ítő családtagjai, a v állalkozás jelleg ű jogviszony, az egy éni gazd álkodó, a szellemi szabadfoglalkoz ású stb.) Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe:

Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Tevékenység időtartama:

-

Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztat ót szeretne megnevezni, k érjük, töltse ki az M03 számú pótlapot! A nők kedvezményes öregségi nyugdíjának igényléséhez kíván megadni gyermekekre vonatkozó adatot?

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Ha igen kérjük az M05 pótlap kitöltését. Kíván-e egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt megadni?

Itt kell felt üntetni a nappali tagozaton folytatott tanulm ányok, a katonai szolg álat, az álláskeres ési támogatás , a z ápolási d íj, a gyermekgondoz ási d íj, a gyermekgondoz ási seg ély, a gyermeknevel ési támogatás foly ósításának id őtartamát, a v álasztott tiszts égviselőként, k épviselőként elt öltött id őt, a felhaszn álási szerz ődés alapj án l étrejött biztos ítási jogviszonyt, a meg állapodással szerzett szolg álati időt, valamint a saj át lak ás építésére, a k özeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tart ósan k ülföldön szolg álatot teljes ítő, vagy k ülföldön munk át v állaló személy házast ársaként külföldi tartózkod ás céljára enged élyezett fizet és nélküli szabads ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ -ó megnevez ____ Kelt: Ha igen, jogviszony/foglalkoztat ése: ____________, ______. ___. ___. Tevékenység időtartama:

Oldalszám: 3 / 12

Kíván-e egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt megadni?

Igen.

Nem.

Itt kell felt üntetni a nappali tagozaton folytatott tanulm ányok, a katonai szolg álat, az álláskeres ési támogatás , a z ápolási d íj, a gyermekgondoz ási d íj, a gyermekgondoz ási seg ély, a gyermeknevel ési támogatás foly ósításának id őtartamát, a v álasztott tiszts égviselőként, k épviselőként elt öltött id őt, a felhaszn álási szerz ődés alapj án l étrejött biztos ítási jogviszonyt, a meg állapodással szerzett szolg álati időt, valamint a saj át lak ás építésére, a k özeli hozz átartoz ó otthoni ápolására, a tart ósan k ülföldön szolg álatot teljes ítő, vagy k ülföldön munk át v állaló személy házast ársaként külföldi tartózkod ás céljára enged élyezett fizet és nélküli szabads ág időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.

ONYF 3515-504

Ha igen, jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:

-

Igazol ás módja: További adatok megad ásához töltse ki az M04 számú pótlapot.

IV. A 883/2004/EK rendelet alapján történő igényelbírálásához szükséges további adatok A. rész: Igénylőre vonatkozó adatok Külföldi biztosítási szám orsz ágonként:

Ausztriában: b i z t o s ítás i s z ám (VSNR), Belgiumban: n e m z e t i t ársadalombiztos ítás i s z ám (NISS), Cipruson: ciprusi állampolgárok eset ében a ciprusi azonos ító sz ám, ciprusi állampolgársággal nem rendelkez ők eset ében az idegenrend észeti nyilvántartási sz ám (ARC-sz ám), Csehországban: sz ületési sz ám, Dániában: CPR -sz ám, Finnországban: n épess ég-nyilvántartási sz ám, Hollandiában: Sofi sz ám, Izlandon: szem élyi azonos ító sz ám (kennitala), Lengyelországban: azon szem élyek eset ében, akik a lengyel t ársadalombiztos ítási rendszert ől nyugd íjat ig ényeltek vagy erre jogosults ágot szereztek, a nyugdíjakta hivatkoz ás i s z ám a , a z o n s z e m élyek eset éb e n , a k i k a l e n g y e l t ársadalombiztos ítási rendszert ől el ősz ör ig ényelnek nyugd íjat, a PESEL - és a NIP -sz ám, vagy a mez őgazdas ági termel ők társadalombiztos ítási rendszer ébe tartoz ók e s e t én a z N K P -sz ám, ilyen sz ám hi ányáb a n p e d i g a személyi igazolv án y v a g y a z útlevél sorozatsz áma és sz áma. Az útlevélszám tekintet ében tov ábbi tudnivaló, hogy amennyiben az érintett szem ély lengyelorsz ági biztos ítási jogviszonya sor án a z útlevélszám o t h a s z n ál t a , u g y a n a z t a z útlevélszám o t k e l l m e g a d n i , a m e l y e t a l e n g y e l o r s z ági társadalombiztos ítási rendszerbe val ó bejelentkez éshez haszn ált. Lettországban: azonos ító sz ám, Liechtensteinben: A H V b i z t o s ítás i s z ám , Litvániában: s z e m élyi azonos ító sz ám , Máltán: m áltai állampolgárok eset éb e n a s z e m élyi igazolv án y s z ám, m áltai állampolgársággal nem rendelkez ők eset ében a t ársadalombiztos ítási sz ám, Németországban: az általános nyugd íjbiztos ítási rendszerbe tartoz ók eset én a biztos ítási szám (VSNR), a köztisztvisel ők társadalombiztos ítási rendszer ébe tartoz ók eset én a s z e m él y i a z o n o s ító sz ám ( P R S -Kenn-N r ) , Norvégiában: s z e m él y i a z o n o s ító sz ám (fødselsnummer) Portugáliában: a z általános nyugd íjbiztos ítási rendszerben vezetett nyilv ántartási sz ám , v a l a m i n t a z t i s f e l k e l l t ün t e t n i , h o g y a z érintett szem ély biztos ítva van -e a p o r t u g ál köztisztvisel ői társadalombiztos ítási rendszerben, Romániában: szem élyi szám (cod numeric personal), Spanyolországban: spanyol állampolgárok eset ében az a sz ám, amely a spanyol szem élyazonoss ági igazolványban (D.N.I. - Documento Nacional de Identidad) szerepel, k ülföldi állampolgárok eset ében pedig a N.I.E (N úmero de Identificación de Extranjeros) sz ám (számot mindkét esetben akkor is fel kell tüntetni, ha a szem élyi igazolv án y érvényess égi ideje m ár lej árt), Svájcban: az AVS/AI (AHV/IV) biztos ítási sz ám, Svédországban: szem élyi sz ám (personnummer), Szlovákiában: a s z ületési sz ám, Szlovéniában: az akta hivatkoz ási sz áma, amennyiben ez nem ismert akkor a szlov én állampolgárok eset ében a szem élyi azonos ító sz ám (EMŠO). Biztosítási szám hiányában írja be hogy "nincs". Amennyiben külföldi biztosítási számát/számait nem tudja megadni, kérjük, közölje ennek okát.

Kérjük, jelölje meg családi állapotát az alábbiak közül:

egyed ülálló élettársi viszonyban él házas/bejegyzett élettársi kapcsolatban él különélő újraházasodott/ újra bejegyzett élettársi kapcsolatot l étes ített elvált/elvált bejegyzett élettárs özvegy/özvegy bejegyzett élettárs

óta

Az öregs égi biztos ításról sz óló á ltalános holland jogszab ályok szerint az azonos vagy ellenkez ő nemű, nem h ázas szem élyek, akik állandó jelleggel k özös h áztartás b a n élnek (kiv éve, ha els ő- vagy másodfokon v érrokonok) is "h ázasnak" vagy "h ázast ársnak" tekinthet ők. A közös háztartás azt jelenti, hogy k ét hajadon/n őtlen szem ély egy üttesen gondoskodik lakhat ásukról úg y , h o g y a h áztartás költségeihez mindketten hozz ájárulnak, vagy egym ás meg élhetését m ás m ódon biztos ítják. A finn szab ályozásnak megfelelően házass ágnak tekintend ő az azonos nem űek nyilvántartott kapcsolata. Kéri-e az ellátás megállapításának elhalasztását? Ha igen, melyik országtól?

Igen.

Nem.

Mely ország mely településén végzett utoljára kereső tevékenységet?

Aláírás: ______________________________ Ha rendelkezik román biztos ítási id ővel, kérjük, sz íveskedjen megjel ölni azt a rom ániai telep ülést és TAJ szám: - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. megyét, ahol ____ az elhunyt utoljára keres ő tevékenységet végzett. Igénylő még kereső

alkalmazott

Oldalszám: 4 / 12

költségeihez mindketten hozz ájárulnak, vagy egym ás meg élhetését m ás m ódon biztos ítják. A finn szab ályozásnak megfelelően házass ágnak tekintend ő az azonos nem űek nyilvántartott kapcsolata. Kéri-e az ellátás megállapításának elhalasztását? Ha igen, melyik országtól?

Igen.

Nem.

ONYF 3515-504

Mely ország mely településén végzett utoljára kereső tevékenységet?

Ha rendelkezik román biztos ítási id ővel, kérjük, sz íveskedjen megjel ölni azt a rom ániai telep ülést és megyét, ahol az elhunyt utoljára keres ő tevékenységet végzett. Igénylő még kereső tevékenységet folytat mint:

Igénylő nem végez kereső tevékenységet mint:

alkalmazott önálló vállalkozó

köztisztvisel ő mint kötelez ő nyugdíjbiztos ítási fedezettel rendelkez ő munkavállaló (Spanyol vagy szlovén biztos ítási idő eset én kitöltendő.)

alkalmazott

óta önálló vállalkozó óta köztisztvisel ő óta Igénylő kereső tevékenységéből nyugdíjba kíván menni, mint:

alkalmazott

önálló vállalkozó köztisztvisel ő

Igénylő kereső tevékenységbe kíván kezdeni mint:

alkalmazott

napjától önálló vállalkozó napjától köztisztvisel ő napjától A tevékenység típusa:

(Belga, német, magyar, spanyol, ír, luxemburgi, lengyel, portugál, szlovák, osztrák vagy norvég biztos ítási idő eset én kitöltendő) Igénylő keresetének összege (pénznemmel együtt): Fizetés:

Szakmai tevékenységből sz ármazó jövedelem:

Egyéb jövedelem és annak jellege:

Igénylő kijelenti, hogy nem rendelkezik jövedelemmel.

(Belga, cseh, dán, francia, olasz, luxemburgi, osztrák, izlandi vagy norvég biztos ítási idő eset én éves összeg, görög, lengyel vagy portugál biztos ítási idő eset én havi összeg. Ha van olasz biztos ítási ideje, kérjük, adja meg az összes j övedelmet, a következ ők kivételével: az igénylő otthona, csal ádi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkoz ási megbeteged és e s e t én j áró pénzbeli ell átások, tiszt án seg élyellátások.) Igénylő kijelenti, hogy: (Dán, német, görög, spanyol, osztrák, lengyel, francia, izlandi, szlovén, portugál, cseh, finn vagy norvég biztos ítási időeset én kitöltendő.) keres őképtelen. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az err ől szóló orvosi igazolást.) nem keresőképtelen. képtelen munkája ellátására és a jelenlegi munkaképess ég-csökkenés összef üggésben van a munkájával. állandó seg ítségre van sz üksége a mindennapi élet szok ásos tev ékenységei valamelyikének

Aláírás: ______________________________ elvégzéséhez. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az err ől szóló orvosi igazolást.) TAJ nincs szám: ____ - ____ -ítségre ____a mindennapi Kelt: ____________, ______. ___. ___. szüksége állandó seg valamelyikének élet szok ásos tev ékenységei elvégzéséhez.

Oldalszám: 5 / 12

keres őképtelen. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az err ől szóló orvosi igazolást.) nem keresőképtelen.

ONYF 3515-504

képtelen munkája ellátására és a jelenlegi munkaképess ég-csökkenés összef üggésben van a munkájával. állandó seg ítségre van sz üksége a mindennapi élet szok ásos tev ékenységei valamelyikének elvégzéséhez. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az err ől szóló orvosi igazolást.) nincs szüksége állandó seg ítségre a mindennapi élet szok ásos tev ékenységei valamelyikének elvégzéséhez. funkcionális képess ége betegs ég vagy sérülés következt ében annyira csökkent, hogy nem képes a mindennapi élet szok ásos tev ékenységeit seg ítség nélkül elvégezni, illetve a betegs ég vagy sérülés hossz ú távú többlet pénzügyi megterhelést okoz. nincs elegend ő vagyona a létfenntart áshoz.

Igénylő az alábbi ellátásokat: Betegs ég eset én a bér vagy fizetés továbbfizetése

A folyósításért felelős intézmény neve és címe:

Táppénz, baleseti t áppénz


Rehabilitációs támogatások


Megváltozott munkaképess égű személyek ellátása


Rokkantsági nyugdíj


Öregs égi nyugdíj


Hozz átartoz ói nyugdíj


Baleseti nyugellátások


Kötelez ő gépjármű-biztos ítás keretében járó nyugdíjszer ű ellátás (kártérítés közúti balesetre) (Finn biztosítási idő eset én kitöltendő.)


igényelte

igényelte


Csal ádi ellátások


Járulékok visszatérítése


kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

Munkanélküli ellátások vagy előnyugdíjak (munkanélküli járadék, álláskeres ési járadék, vállalkozói járadék, álláskeres ést öszt önző juttatás, keresetp ótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli seg ély)

kapja

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

Aláírás: Járulékok ______________________________ átutalása igényelte kapja (Liechtensteini biztos ítási idő TAJ szám: ____ ____ ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. eset én kitöltendő) A folyósításért felelős

Oldalszám: 6 / 12

Csal ádi ellátások


Járulékok visszatérítése


Járulékok átutalása (Liechtensteini biztos ítási idő eset én kitöltendő)


Egyéb ellátások (kérjük, nevezze meg)


igényelte

kapja

igényelte

ONYF 3515-504

kapja

igényelte

kapja

igényelte

kapja

(Liechtensteini biztos ítási id ő eset én k érjük, jel öl j e , h a k ért vagy kapott szakmai rendszerben nyugdíjat p énzbeli kompenz ációként. Máltai biztos ítási id ő eset én sz íveskedjen jel ölni, ha k ért vagy kapott szakmai rendszerben nyugd íjat az előző munkáltatójától.)

B. rész: Igénylő házastársára/bejegyzett élettársára vagy élettársára vonatkozó adatok

TAJ száma:

* Neve: (családi neve és utóneve) Korábbi neve: * Születéskori neve: (családi neve és utóneve)

házast árs / bejegyzett -

élettárs

élettárs

-

Spanyol állampolgár o k e s e t éb e n s z íveskedjen megadni mindk ét s z ületés i n e v e t . Portugál állampolgárok eset ében k érjük, t üntesse fel mindegyik nevet (ut ónevek, csal ádi n év, l ánykori n év) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a szem élyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. * Születési hely: (ország, megye, tartomány, város)

* Születési idő: (év, hó, nap)

* Anyja születéskori családi és utóneve:

Apja születéskori családi és utóneve:

Ezt az inform ációt a k k o r k e l l m e g a d n i , h a a z i g énylő spanyol állampolgár, illetve az ig énylő állampolgárságától független ül, ha francia, görög vagy lengyel biztos ítási időt szerzett. * Lakóhelye: (ország, irányítósz ám, település, utca, házsz ám, emelet, ajtó)

Spanyolországban sz ületett szem élyek eset ében csak a tartom ányt sz íveskedjen megjel ölni. Portugál körzetek eset ében sz íveskedjen megadni a k özigazgat ási egys éget és a helyhat óságot is. Holland városok eset ében k érjük, t üntesse fel a k özigazgat ási ter ület nev ét is. T öbb ker ületből álló francia városok eset ében kérjük, adja meg a kerület számát. Neme:

Állampolgársága és megszerzésének időpontja:

Külföldi biztosítási szám országonként:

Házasság/bejegyzett élettársi kapcsolat létrejöttének időpontja:

Együttélés kezdete:

A biztosított személy egy háztartásban él-e a házastársával / bejegyzett élettársával / élettársával?

A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs

Nő

Férfi

Igen Nem Már nem óta

folytat kereső tevékenységet nem folytat kereső tevékenységet

Kereső tevékenység

Aláírás: folytatása______________________________ eset én kérjük, sz íveskedjen megadni TAJ szám: ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. keresete összeg ét - ____ - ____ pénznemmel együtt:

Oldalszám: 7 / 12


Kereső tevékenység folytatása eset én kérjük, sz íveskedjen megadni keresete összeg ét pénznemmel együtt:

A 60-65 éves házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs kijelenti-e magáról, hogy

óta

ONYF 3515-504

folytat kereső tevékenységet nem folytat kereső tevékenységet


havonta

keres őképes

évente

keres őképtelen

nyugdíjkérelmet nyújtott be a következ ő rendszer szerint: nyugdíjat kap a következ ő rendszer szerint:

önálló vállalkozókra vonatkoz ó rendszerben. minden lakosra vonatkoz ó rendszerben. köztisztvisel őkre vonatkoz ó rendszerben.

nem kap nyugdíjat.

hetente

Ha nyugdíjat kap, kérjük, adja meg a következ őket: (Spanyol, francia, osztrák vagy liechtensteini biztos ítási id ő eset én jel ölje a biztos ítási eset jelleg ét (rokkantság, öregs ég) és a jogosults ág típus át (közvetlen vagy közvetett).) Nyugdíjtípus:

Nyugdíjszám:

A kifizetésért felelős intézmény:

A nyugdíj összege:

havonta

A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs részesül:

munkanélküli ellátásban

nem részes ül egyéb ellátásban

Amennyiben részes ül, az ellátás folyósításának kezd ő időpontja:

Az ellátás összege:

negyed évente betegs égi ellátásban

évente rokkantsági ellátásban

egyéb ellátásban

óta

hetente

havonta

évente

Egyéb ismert jövedelmek típusa, összege:

C. rész: Gyermekekre vonatkozó adatok Kitöltés eset én k érjük, csatolja a gyermek(ek) sz ületési anyak önyvi kivonatát, vagy annak hiteles ített másolat át , a t a r t ósan beteg vagy fogyat ékos gyermek állapotára vonatkoz ó szakorvosi (k órházi) igazolást. K érjük, sz íveskedjen felt üntetni, hogy a gyermek n ős/férjezett, rokkant, elhunyt (elhal álozás időpontja), szakmunk ástanul ó vagy di ák-e, tov ábbá hogy r észes ül-e ell átásban, illetve rendelkezik -e saját j övedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolg álati/biztosítási id ő eset én k érjük, csatolja a szakmunkástanul ói szerz ődés m ásolat át vagy a k épzési k özpont igazol ását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 2 5 év k özötti di ák vagy szakmunk ástanul ó. Ciprusi szolg álati/biztosítási id ő eset én igazolást sz ükséges csatolni a nappali k épzésben val ó részvételről a 16-23 év közötti leánygyermekek és a 16 -25 év közötti fiúgyermekek eset ében. Spanyol és norvég szolg álati/biztosítási idő eset én kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermekeket a biztos ított szem ély tartja -e el, és hogy fogyat ékos-e valamelyik gyermek. Az utóbbi esetben k érjük, jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkants ági nyugdíjat.

A gyermek csal ádi neve és utóneve(i)

A gyermek biztos ítási száma, állampolg ársága és neme (f érfi/n ő)

Születési helye és ideje (*) Házass ágkötés helye és ideje (00) Elhal álozás helye és ideje ( †)

Igénylőhöz val ó viszonya (saj át, nevelt, örökbefogadott) és lakc íme

* oo

Aláírás: ______________________________ † TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. * oo

Oldalszám: 8 / 12

saját j övedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolg álati/biztosítási id ő eset én k érjük, csatolja a szakmunkástanul ói szerz ődés m ásolat át vagy a k épzési k özpont igazol ását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 2 5 év k özötti di ák vagy szakmunk ástanul ó. Ciprusi szolg álati/biztosítási id ő eset én igazolást sz ükséges csatolni a nappali k épzésben val ó részvételről a 16-23 év közötti leánygyermekek és a 16 -25 év közötti fiúgyermekek eset ében. Spanyol és norvég szolg álati/biztosítási idő eset én kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermekeket a biztos ított szem ély tartja -e el, és hogy fogyat ékos-e valamelyik gyermek. Az utóbbi esetben k érjük, jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkants ági nyugdíjat.

A gyermek csal ádi neve és utóneve(i)

A gyermek biztos ítási száma, állampolg ársága és neme (f érfi/n ő)

Születési helye és ideje (*) Házass ágkötés helye és ideje (00) Elhal álozás helye és ideje ( †)

ONYF 3515-504

Igénylőhöz val ó viszonya (saj át, nevelt, örökbefogadott) és lakc íme

* oo † * oo † * oo † * oo † * oo †

V. Az ellátás folyósításához szükséges adatok

Amennyiben az ell átás foly ósítását p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára k éri, a sz ámlaszám feltüntetésekor a „nulla karaktert” kérjük, szíveskedjen a Ø karakterrel jelölni Az utal ás biztons ága érdekében javasoljuk a banki értesítő sz ámlaszámot tartalmazó fejlécét mellékelni. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy amennyiben Magyarorsz ággal szoci álpolitikai vagy szociális biztons ági egyezményt kötött országban vezetett fizet ési számlára kéri az ellátás utalását, folyósítás költségét Önnek kell viselnie. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását folyósítási címre kéri

Folyósítási címe:

magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri A pénzforgalmi szolgáltató neve:

A pénzforgalmi szolgáltató címe:

Számlaszám:

-

-

Ha lak óhelye EU/EGT tag államban, illetve Sv ájc ter ületén vagy Magyarországgal szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezményt kötött országban található, az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére postai úton kéri. (Szíveskedjen csatolni az err ől szóló meghatalmaz ást.) A meghatalmazott neve és címe:

magyarországi meghatalmazott részére magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. (Szíveskedjen csatolni az err ől szóló meghatalmaz ást.) A meghatalmazott neve és címe:

A pénzforgalmi szolgáltató neve:


Számlaszám:

-

-

magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve:


Számlaszám:

Aláírás: ______________________________ 9 / 12 EU/EGT tagállamban, Svájcban, vagy Magyarországgal szociálpolitikai vagy szociális kötött TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___.biztonsági ___. egyezményt Oldalszám: országban működő pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri.


-

-



Számlaszám:

ONYF 3515-504 -

-

EU/EGT tagállamban, Svájcban, vagy Magyarországgal szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezményt kötött országban működő pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve:


Nemzetközi számlaszám (IBAN):

-

-

-

-

-

-

A pénzforgalmi szolgáltató SWIFT azonos ítója vagy BIC kódja:

A pénzforgalmi szolgáltató bankazonos ító kódja:

(Ausztr á lia /BSB/ é s Kanada eset é n a bankazonos ító k ód megad ása k ötelez ő. Ausztr áliában 6 sz á mjegy ű, m íg Kanad ában 9.) Utalás devizaneme:

EUR

HUF

CHF

USD

AUD

CAD

JPY

CZK

DKK

GBP

PLN

NOK

SEK

Az utal ás devizanem é n e k m e g h a t ároz ás a k o r f i g y e l e m m e l k e l l l e n n i a r r a , h o g y a f e l t üntetett fizet é si sz ámla tudja -e a v á lasztott devizanemet

fogadni.

Az öregségi nyugdíj - jogszabályban meghatározott - legkisebb összegét meg nem haladó ellátásomat

negyed évente

félévente

évente

utólag kérem folyósítani.

Ha lak óhelye harmadik orsz ág ter ületén tal álható (nem Magyarorsz ágon, EU/EGT orsz ágban, illetve Sv ájcban, vagy Magyarországgal szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezményt kötött országban) az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére postai úton kéri. (Szíveskedjen csatolni az err ől szóló meghatalmaz ást.) A meghatalmazott neve és címe:

magyarországi meghatalmazott részére magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. (Szíveskedjen csatolni az err ől szóló meghatalmaz ást.) A meghatalmazott neve és címe:



Számlaszám:

-

-



Számlaszám:

-

-

Az öregségi nyugdíj - jogszabályban meghatározott - legkisebb összegét meg nem haladó ellátásomat

negyed évente

félévente

évente

utólag kérem folyósítani.

Amennyiben az ellátás folyósítását pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri, a fizetési számla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló?

Igen.

Nem.

Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett?

Igen.

Nem.

Ha a megjel ölt fizet ési sz ámla felett rendelkez ési joga nincs, és rendelkezik magyarorsz ági lakóhellyel vagy tart ózkod ási hellyel az ellátást postai úton kell folyósítani. Az információs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról sz óló 2011. évi CXII. törvény, valamint a társadalombiztos ítási nyugellátásról s z óló 1997. évi LXXXI. t örvén y értelmében az illet ékes nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás megállapításához sz ükséges mértékű és azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult.

Nyilatkozat

Kijelentem, hogy biztosítási jogviszonyom megszűnésének időpontja 20___ év _________ h ó _____ napja. A jogviszony megszűnését követő naptól sem Magyarországon, sem más EU/EGT tagál l a m b a n , v a g y S v ájcban, illetve Magyarorsz ággal szoci álpolitikai/szociális biztons ági egyezményt kötött országban biztosítással járó jogviszonyban nem állok. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a val ótlan adatszolgáltatásból ered ő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti.

Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Mellékelt iratok darabsz áma:

Oldalszám: 10 / 12

Ha a megjel ölt fizet ési sz ámla felett rendelkez ési joga nincs, és rendelkezik magyarorsz ági lakóhellyel vagy tart ózkod ási hellyel az ellátást postai úton kell folyósítani.

ONYF 3515-504 Az információs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról sz óló 2011. évi CXII. törvény, valamint a társadalombiztos ítási nyugellátásról s z óló 1997. évi LXXXI. t örvén y értelmében az illet ékes nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás megállapításához sz ükséges mértékű és azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Nyilatkozat

Kijelentem, hogy biztosítási jogviszonyom megszűnésének időpontja 20___ év _________ h ó _____ napja. A jogviszony megszűnését követő naptól sem Magyarországon, sem más EU/EGT tagál l a m b a n , v a g y S v ájcban, illetve Magyarorsz ággal szoci álpolitikai/szociális biztons ági egyezményt kötött országban biztosítással járó jogviszonyban nem állok. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a val ótlan adatszolgáltatásból ered ő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. Mellékelt iratok darabsz áma:

Egyéb megjegyzés:

Igényfelvevő neve, aláírása:

TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - k i t öltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatv án y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek. Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tan ú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott k öteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához

Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, az az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, teh át az ügyintézési id ő meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az öregs égi nyugd íj iránti igény elbírálásáh o z a k övetkez ő eredeti vagy hiteles ített okm ányok bek üldését javasoljuk: az igénylő birtokában l évő iratok olyan szolg álati idők igazol ására, amelyek a nyugdíjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepelnek, így különösen a) főiskolai vagy egyetemi leckek önyv, végbizony ítvány, oklevél, továbbá külföldön folytatott tanulmányok eset én annak igazol ása, hogy a k ülföldi végzetts éget honos ították, a külföldi tanulmányi időt a hazai tanulm ányi időbe besz ámították, vagy a k ülföldi állam joga szerint kiállított bizony ítvány és oklev él Magyarorsz ágon egyen értékűnek ismerhet ő el, a szolg álati időként elismerhető, 1998. január 1-jét megelőző felsőoktatási tanulmányi idő igazolására, b) katonak önyv vagy a Magyar Honv édség illet ékes szerve által kiállított igazol ás a sor -, tartalékos-, vagy hivat ásos katonai szolg álatban, illetve polg ári szolg álatban elt öltött id ő igazolására, c) a fegyveres rendv édelmi szerv igazol ása a hivat ásos vagy tov ábbszolg áló á llományban töltött idő igazolására, d ) i p a r i t a n u l ó munkakönyv, szakmunk ástanul ói b i z o n y ítván y , e g észs égügyi vagy mezőgazdas ági szakiskolai bizony ítvány, oklevél vagy szakk épző iskolai tanul ószerz ődés a szolg álati id őként elismerhet ő, 1998.január 1 -jét megel őző szakiskolai tanulm ányi id ő igazolására, e) bedolgoz ói kiskönyv vagy munkab ér-jövedelemigazol ás a szolg álati időként elismerhet ő, 1998.január 1-jét megelőző bedolgoz ói jogviszony igazolására, f) mez őgazdas ági, hal ászati termel ősz övetkezeti tagk önyv, a 1998.janu ár 1 -jét megel őző tags ággal szerzett szolg álati idő igazolására, g) egyh ázi igazol ás az egyh ázi szem élyként, szerzetesrendi tagk ént, diakonissza n ővérként szerzett szolg álati idő igazolására, h) k órház i z árójelentés a szolg álati id ő alatt vagy az ezt k övető harminc napon bel ül kezd ődöt t k órház i ápolással 1998.janu ár 1 -jét m e g e l őzőe n s z e r z e t t s z o l g álati id ő igazolására, i) munkak önyv, foglalkoztat ói igazol ás v a g y s z e r z ődés a z e g y éb , a n y u g d íjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepl ő egyéb szolg álati idők igazolására, j) az 1988. janu ár 1 -jét megel őző időszakra sz óló, az ig énylő birtokában l évő munkabér-,


Oldalszám: 11 / 12

ONYF 3515-504 Igényfelvevő neve, aláírása:

TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - k i t öltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatv án y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek. Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tan ú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott k öteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához

Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, az az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, teh át az ügyintézési id ő meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az öregs égi nyugd íj iránti igény elbírálásáh o z a k övetkez ő eredeti vagy hiteles ített okm ányok bek üldését javasoljuk: az igénylő birtokában l évő iratok olyan szolg álati idők igazol ására, amelyek a nyugdíjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepelnek, így különösen a) főiskolai vagy egyetemi leckek önyv, végbizony ítvány, oklevél, továbbá külföldön folytatott tanulmányok eset én annak igazol ása, hogy a k ülföldi végzetts éget honos ították, a külföldi tanulmányi időt a hazai tanulm ányi időbe besz ámították, vagy a k ülföldi állam joga szerint kiállított bizony ítvány és oklev él Magyarorsz ágon egyen értékűnek ismerhet ő el, a szolg álati időként elismerhető, 1998. január 1-jét megelőző felsőoktatási tanulmányi idő igazolására, b) katonak önyv vagy a Magyar Honv édség illet ékes szerve által kiállított igazol ás a sor -, tartalékos-, vagy hivat ásos katonai szolg álatban, illetve polg ári szolg álatban elt öltött id ő igazolására, c) a fegyveres rendv édelmi szerv igazol ása a hivat ásos vagy tov ábbszolg áló á llományban töltött idő igazolására, d ) i p a r i t a n u l ó munkakönyv, szakmunk ástanul ói b i z o n y ítván y , e g észs égügyi vagy mezőgazdas ági szakiskolai bizony ítvány, oklevél vagy szakk épző iskolai tanul ószerz ődés a szolg álati id őként elismerhet ő, 1998.január 1 -jét megel őző szakiskolai tanulm ányi id ő igazolására, e) bedolgoz ói kiskönyv vagy munkab ér-jövedelemigazol ás a szolg álati időként elismerhet ő, 1998.január 1-jét megelőző bedolgoz ói jogviszony igazolására, f) mez őgazdas ági, hal ászati termel ősz övetkezeti tagk önyv, a 1998.janu ár 1 -jét megel őző tags ággal szerzett szolg álati idő igazolására, g) egyh ázi igazol ás az egyh ázi szem élyként, szerzetesrendi tagk ént, diakonissza n ővérként szerzett szolg álati idő igazolására, h) k órház i z árójelentés a szolg álati id ő alatt vagy az ezt k övető harminc napon bel ül kezd ődöt t k órház i ápolással 1998.janu ár 1 -jét m e g e l őzőe n s z e r z e t t s z o l g álati id ő igazolására, i) munkak önyv, foglalkoztat ói igazol ás v a g y s z e r z ődés a z e g y éb , a n y u g d íjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepl ő egyéb szolg álati idők igazolására, j) az 1988. janu ár 1 -jét megel őző időszakra sz óló, az ig énylő birtokában l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z e z t k övető idős z a k r a a z ügyfél nem rendelkezik a jogszab ályban meghat ározott sz ámú napt ár i n a p r a n y u g d íjjárulék-köteles keresettel, jövedelemmel, k) az 1997. december 31 -ét követő időszakra sz óló, az ig énylő birtokában l évő munkabér-, i l l e t v e j övedelemigazol ás , h a a z a d a t a n y u g d íjbiztos ítás i i g a z g a t ás i s z e r v e k nyilvántartásában nem szerepel, l ) a b i z t o s ítási jogviszonyr ól és a z e g észs égbiztos ítási ell átásokról ki állított igazol ás elnevez ésű okirat, m ) a z ápolás i d íjat meg állapító határozat m ásolata, valamint - h a a h a t ározatb ól a hozz átartoz ói viszony nem állapítható meg - a gyermek sz ületési anyak önyvi kivonat, vagy az örökbefogad ást enged élyező határozat, ha a Tny. 18. § (2a)-(2d) bekezd ése szerinti öregs égi teljes nyugd íjat a jogosult s úlyosan fogyat ékos v ér szerinti vagy örökbe fogadott gyermekére is tekintettel igénylik, n) a gyermek sz ületési anyak önyvi kivonat vagy az örökbefogad ást enged élyező határozat, h a a z öregs égi teljes nyugd íjat a Tny. 18. § (2d) bekezd ésében foglaltakra is tekintettel igénylik.


Oldalszám: 12 / 12

TAJ szám: - - Kelt:,

Recommend Documents