Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás
I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születési neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város, és Budapest eset én a kerület száma is) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születési neve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási helye/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
* Van-e gyámja/gondnoka? Ha igen, a gyám/gondnok neve:
Gyám/gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok (1) * Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást? Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
-
-
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok (2) Aláírás: ______________________________ * Nyugellátásban p énzellátásban részes ül-e? ___. ___. Igen. TAJ szám: ____(árvaellátásban), - ____ - ____ rendszeres Kelt: ____________, ______. Ha igen, a nyugellátás, és/vagy egyéb
Oldalszám: 1 / 5
Nem.
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok (2) * Nyugellátásban (árvaellátásban), rendszeres p énzellátásban részes ül-e?
Igen.
Nem.
Megváltozott munkaképess égű-e?
Igen.
Nem.
Egyed ül élő-e?
Igen.
Nem.
Ha igen, a nyugellátás, és/vagy egyéb rendszeres p énzellátás megnevez ése:
Ha igen, mely időpontt ól:
Ha igen, folyósítási törzssz áma:
Rendszeres p énzellátás havi összege:
* A kérelmező rendszeres p énzellátás iránti igényét elbírálták-e?
Ha benyújtott és nem bírálták el, mikor nyújtotta be a kérelmét?
-
Ft
Nem nyújtott be Benyújtott és elbírálták Benyújtott és nem bírálták el
Melyik szervhez?
Hány év elismert szolgálati idővel rendelkezik:
* Milyen ellátás megállapítása iránt nyújtja be kérelmét?
év
Kivételes árvaellátás Kivételes özvegyi nyugdíj Egyéb méltányoss ági alapon történő ellátás
Ha egy éb méltányoss ági alapon t örténő ellátás iránti kérelmet nyújt be, kérjük folytassa a kit öltést az V. Kérelem indoklása fejezetn él.
III. Az elhunyt személy adatai Az alábbi kérdéseket csak akkor kell kitöltenie, ha kérelmét kivételes árvaellátás vagy özvegyi nyugdíj megállapítása iránt nyújtja be. TAJ száma:
-
-
Az elhunyt (szülő, nagysz ülő, testv ér) neve (családi neve és utóneve)
Anyja neve (családi neve és utóneve)
Születési hely és idő (Budapest eset én a kerület számát kérjük írja mögé)
Elhalálozás időpontja:
III. Az elhunyt személy adatai Az alábbi kérdéseket csak akkor kell kitöltenie, ha kérelmét kivételes árvaellátás vagy özvegyi nyugdíj megállapítása iránt nyújtja be. Utolsó lakhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Utolsó tartózkod ási helye (irányítósz ám, település, utca házsz ám) Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Igen. * A halál időpontjában magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
Oldalszám: 2 / 5
Nem.
Az alábbi kérdéseket csak akkor kell kitöltenie, ha kérelmét kivételes árvaellátás vagy özvegyi nyugdíj megállapítása iránt nyújtja be. Utolsó lakhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Utolsó tartózkod ási helye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A halál időpontjában magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Nem.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
IV. Az igénylő adatai Az alábbi kérdéseket csak akkor kell kitöltenie, ha kérelmét kivételes árvaellátás vagy özvegyi nyugdíj megállapítása iránt nyújtja be. * Kivételes özvegyi nyugdíj iránti kérelem esetén az igénylőnek az elhunythoz való viszonya:
házast árs, bejegyzett élettárs különélő házast árs, bejegyzett élettárs elvált házast árs, bejegyzett élettárs élettárs
gyermeke közös háztartásban nevelt gyermeke testv ére unokája dédunokája ükunokája
* Kivételes árvaellátás iránti kérelem esetén az igénylőnek az elhunythoz való viszonya:
* A z árva valamely nappali rendszer ű iskolai oktat ásban vagy fels őoktatási intézményben nappali képzésben folytat -e tanulmányokat?
Igen.
Nem.
Tanulmányait magántanulóként folytatja?
Igen.
Nem.
Tanulói/hallgatói jogviszonya sz ünetel?
Igen.
Nem.
Ha igen, az oktat ási intézmény neve:
Oktatási intézmény címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Utóbbi két kérdésre adott igen v álasz eset én csatolni kell az oktat ási intézmény által kiállított igazol ást, mely az indokot is tartalmazza. A tanulói jogviszony befejez ésének várható időpontja:
V. Kérelem indoklása A kérelem indokolása a különös méltánylást érdemlő körülmények megjelölésével, igazolások csatolásával:
VI. Nyilatkozat ____________________________________ kijelentem, hogy el őz e t e s l e t a r t óztat ásban illetve szabads ágveszt és b üntetés hat álya alatt nem állok, tov ábbá a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról s z óló 1993. évi III. t örvén y 5 7 . §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja szerinti tart ós bentlak ásos intézményben nem élek.
Aláírás: ______________________________ Kelt: ___________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
__________________________________
Oldalszám: 3 / 5
VI. Nyilatkozat ____________________________________ kijelentem, hogy el őz e t e s l e t a r t óztat ásban illetve szabads ágveszt és b üntetés hat álya alatt nem állok, tov ábbá a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról s z óló 1993. évi III. t örvén y 5 7 . §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja szerinti tart ós bentlak ásos intézményben nem élek.
Kelt: ___________________________
__________________________________
igénylő vagy gondnok al áírása
A z a l ábbi nyilatkozatot csak akkor kell kit öltenie, ha kiv ételes árvaellátás meg állapítását kezdeményezte.
_______________________________ kijelentem, hogy _______________________________ nev ű gyermek sem el őzetes letart óztat ásban illetve szabads ágveszt és b üntetés hat álya alatt nem áll, továbbá a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ell átásokról s z óló 1993. évi III. t örvény 57. §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja szerinti tart ós bentlak ásos intézményben nem él, a gyermek védelméről és a gyámügyi igazgat ásról sz óló 1997. évi XXXI. törvény szerinti otthont ny újtó ellátásban nem r észes ül, illetőleg javítóintézetben nincs elhelyezve.
Kelt: ___________________________
__________________________________
igénylő vagy gyám/gondnok aláírása
Záradék
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról sz óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugellátásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és k ülönleges (mint pl. az eg észs égi állapotra vonatkoz ó) adatok kezel ésére jogosult.
Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őséggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, k örülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éséhez csatolni kell a szab ályszerű meghatalmaz ást. Mellékelt iratok száma: ________ Javaslat: Javasolt havi összeg: .................................... Ft ........................, 20..... ...............hó ...........nap ............................................. előadó
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám Aláírás: A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre írható. ______________________________ rendszeres kitöltöt t és a zKelt: i g énylő nyomtatván y b___. e n y újtásával ít e t t - ____ á ltal al áír t - ______. TAJ szám: ____ - ____ ____________, ___. érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Oldalszám: 4 / 5
........................, 20..... ...............hó ...........nap ............................................. előadó
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
A k érelem-adatlap al áírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Nem állapítható meg kivételes nyugell átás, és nem enged élyezhet ő kivételes nyugell átásemelés, illetve egyszeri seg ély annak a szem élynek, aki el őzetes letart óztat ásban van, szabads ágveszt és b üntetését t ölti, vagy a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról sz óló 1993. évi III. t örvény (a tov ábbiakban Szt.) 57. §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja szerinti tart ós bentlak ásos int ézményben él, a gyermekek v édelméről és a g y ámügyi igazgat ásról s z óló 1997. évi XXXI. t örvény szerinti otthont ny újtó ellátásban r észes ül, illetőleg javítóintézetben van elhelyezve.
Szt. 4.§ (1) bekezd ésének i) pontja szerinti rendszeres p énzellátások: l a táppénz, l a csecsemőgondoz ási díj, l a gyermekgondoz ási díj, l az öregs égi nyugdíj, l a korhatár előtti ellátás, l a szolg álati járandóság, l a balettművészeti életjáradék, l az átmeneti bányászjáradék, l a rehabilitációs járadék, l a megváltozott munkaképess égű személyek ellátásai, l az öregs égi járadék, l a munkaképtelens égi járadék, l az özvegyi járadék, l a növelt összeg ű öregs égi, munkaképtelens égi, és özvegyi járadék, l az özvegyi nyugd íj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugd íjat, továbbá a h ázast ársa jogán árvaellátásra jogosult fogyat ékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legal ább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskod ó személy özvegyi nyugdíját -, l a baleseti t áppénz, l a hozz átartoz ói baleseti nyugellátás, l az 1991. évi IV. törvény alapján folyósított pénzbeli ellátás, l a bányászok eg észs égkárosod ási járadéka, l a rokkants ági járadék, l a hadigondozottak és nemzeti gondozottak p énzbeli ellátásai, l a gyermekgondoz ási seg ély, l a gyermeknevelési támogatás, l az időskorúak járadéka, l a rendelkez ésre állási támogatás, l a bérpótló juttatás, l foglalkoztat ást helyettes ítő támogatás, l a r e n d s z e r e s s z o c i ál i s s e g él y , és a z e g észs égkárosod ás i és gyermekfel ügyeleti támogatás l az ápolási díj, l a nemzeti helytállásért elnevez ésű pótlék, l a közszolg álati járadék, l valamint az uni ós rendelkez ések alapj án k ülföldi szerv által foly ósított egy éb azonos típus ú ellátás.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 5 / 5
