ONYF 3515-270
Igénybejelentés a 2011. évi CLXVII. törvény alapján [ONYF 3515-270] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás * Jelöljön meg egy igénybejelent és típust az al ábbiak közül!
Korhatár előtti ellátás elbírálásához Átmeneti bányászjáradék elbírálásához Balettművészeti életjáradék elbírálásához
I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási helye/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
* Van-e gondnoka? Ha igen, a gondnok neve:
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Aláírás: ______________________________ II. Az igény elbírálásához szükséges adatok TAJ szám: - ____ - ____ * Mikortól kéri____ az ellátás megállapítását (év, hó, nap):
Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 1 / 7
* Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
ONYF 3515-270
* Van-e gondnoka? Ha igen, a gondnok neve:
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok * Mikortól kéri az ellátás megállapítását (év, hó, nap):
* Levonand ó köztartoz ása, letiltása van -e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. * A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel öl t , a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT
Szerződő állambeli
tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Nemzetközi fizetési számla (IBAN):
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
III. Az igény elbírálásához nélkülözhetetlen szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám) Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tevékenység időtartama:
Oldalszám: 2 / 7
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
ONYF 3515-270
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
III. Az igény elbírálásához nélkülözhetetlen szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Munkakörök: Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztatót kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M02 számú pótlapot! Dolgozott -e korkedvezményre jogos ító munkakörben?
Igen.
Nem.
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Munkakörök: Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztatót szeretne megnevezni, kérjük, töltse ki az M01 számú pótlapot! Folytatott -e önálló tevékenységet? (kisiparos, mag ánkeresked ő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek seg ítő családtagjai, vállalkozás jellegű jogviszony, egyéni gazd álkodó, szellemi szabadfoglalkoz ású stb.)
Igen.
Nem.
Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja: Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M03 számú pótlapot! * Részes ül-e álláskeres és i t ámogatás b a n , c s a l ádtámogatás i , m e g v áltozott munkaképess égűeknek járó vagy szociális ellátásban? Ha igen, az ellátás típusa:
Igen.
Nem.
A megállapító szerv neve:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 3 / 7
Igazol ás módja:
ONYF 3515-270 Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M03 számú pótlapot! * Részes ül-e álláskeres és i t ámogatás b a n , c s a l ádtámogatás i , m e g v áltozott munkaképess égűeknek járó vagy szociális ellátásban?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
a) munkaviszonyban (közalkalmazotti / közszolg álati jogviszonyban stb.) áll-e?
Igen.
Nem.
b) sz övetkezeti tagk ént a sz övetkezet tev ékenységében közreműködik-e?
Igen.
Nem.
c) egyéni vállalkozói igazolvánnyal/enged éllyel rendelkezik-e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, az ellátás típusa:
A megállapító szerv neve:
* Jelenleg részes ül-e táppénzben? Ha igen, a folyósítás megsz űnésének várható időpontja:
* Biztosítási jogviszonya megsz űnt? Ha igen, mikor (év, hó, nap):
* Az ellátás megállapításának kért kezdő napján
Ha igen, a vállalkozói jogviszonyát szünetelteti -e? d) társas vállalkozásnak tagja -e? Ha igen, a társas ág tevékenységében szem élyesen közreműködik-e? e) díjazás e l l e n ében munkav égzés r e i r ányuló egyéb jogviszony keret ében (bedolgoz ói, megbízási szerz ődés alapj án, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban) munkát végez -e?
Tájékoztatjuk, hogy a korhat ár e l őtti ell átás i g énybevételének felt ét e l e a t ársadalombiztos ítási ellátásaira és mag ánnyugdíjra jogosultakr ól, valamint e szolg áltatások fedezet éről sz óló 1997. évi LXXX. t örvén y 5 . § szerinti biztos ítással j áró jogviszony megsz üntetés e . A z e g y éni v állalkozói jogviszonyt sz ün e t e l t e t n i k e l l , a t ár s a s v állalkozói j o g v i s z o n y b a n p e d i g a t ár s a s v állalkozás tevékenységében történő személyes közreműködést kell megszüntetni. Kíván-e egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt megadni?
Igen.
Nem.
Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja: Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M04 számú pótlapot! Kíván-e b i z t o s ítás b a n n e m t öltöt t i d ők e t [ p l . h áztartásbeli, saj át f öld megművelése, fizet és n élküli szabads ág (ennek okát is fel kell tüntetni), egyéb] megadni?
Igen.
Nem.
Megnevez és: Időtartam:
-
Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M06 számú pótlapot! Magyarorsz ágon kívül más orsz ágban szerzett -e szolg álati időt?
Aláírás: ______________________________ Igen válasz eset én kérjük, adja TAJ ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. megszám: mely országban:
Igen.
Az alábbi kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha átmeneti bányászjáradékot igényel.
Nem. Oldalszám: 4 / 7
Időtartam:
-
Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M06 számú pótlapot! Magyarorsz ágon kívül más orsz ágban szerzett -e szolg álati időt? Igen válasz eset én kérjük, adja meg mely országban:
Igen.
ONYF 3515-270
Nem.
Az alábbi kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha átmeneti bányászjáradékot igényel. Bányavállalkozónál föld alatti munkakörben legal ább 25 év szolgálati időt szerzett -e?
Igen.
Nem.
Földalatti munkakörben legal ább 5000 műszakot elt öltött-e?
Igen.
Nem.
2012. janu ár 1 -je el őtt hat ályos 150/1991.(XII.4.) korm ányrendelet alapj án sz énkülfejtés e s b ányatérség f i z i k a i és t e r m e l ésirányító munkakörben dolgozott -e?
Igen.
Nem.
A kérelemhez csatolnia kell a b ányavállalkozó igazolásást a f öld alatti munkakörben eltöltött szolg álati idejéről, műszakok sz ámáról, továbbá a biztos ítással járó jogviszony megsz üntetését igazoló okiratot.
Az al ábbi k érdésekre csak akkor kell v álaszolnia, ha művészeti ellátást vagy balettművészeti életjáradékot igényel.
A Magyar Nemzeti Balettn ál, a Gy őri Balettn ál, a P écsi Balettn ál, a Szegedi Kortárs Balettn ál v a g y e z e k j o g e l ődjeinél m a g ántán c o s i v a g y t ánckari tevékenységet folytatott?
Igen.
Nem.
2012. január 1-je előtt hatályos 5/1992. (I. 13.) kormányrendelet alapj án művészeti tev ékenységet folytatott -e?
Igen.
Nem.
A kérelemhez csatolni kell a balett t ársulat igazol ását a mag ántácosi vagy t ánckari tagk ént elt öltött időről.
* Nyilatkozat
Kijelentem, hogy biztosítási jogviszonyom megsz űnésének időpontja 20___ év _________ hó _____ napja. A jogviszony megsz űnését követő napt ól sem Magyarorsz ág o n , s e m m ás E U / E G T t a g államban, vagy Sv ájcban, illetve Magyarorsz ággal szociálpolitikai/szociális biztons ági egyezm ényt kötött orsz ágban biztos ítással járó jogviszonyban nem állok. Kelt: ___________________________ __________________________________ igénylő vagy gondnok al áírása
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éshez csatolni kell a szab ályszerű általános vagy ügytípusra vonatkoz ó meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 5 / 7
__________________________________
ONYF 3515-270
igénylő vagy gondnok al áírása
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éshez csatolni kell a szab ályszerű általános vagy ügytípusra vonatkoz ó meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek. Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén k ívül n évíró é s k ét t a n ú aláírása (valamint szem élyigazolván y s z ámuk és lakóhelyük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap benyújtásának vagy post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges adatokat, okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ez által az ügy elintézésének ideje meghosszabbodik. E m i a t t a g y o r s a b b és h a t ékonyabb ügyintézés érdekéb e n a z e l l átás i r án t i i g ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok bemutatását vagy beküldését javasoljuk. A z i g énylő birtokáb a n l évő i r a t o k o l y a n s z o l g ál a t i i d ők i g a z o l ásár a , a m e l y e k a nyugdíjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepel, így különösen a.
főiskolai vagy egyetemi leckek önyv, v égbizony ítvány, oklev él, tov ábbá külföldön
tanulm ányok eset én a n n a k i g a z o l ás a , h o g y a k ülföldi v égzetts éget Aláírás:folytatott ______________________________ honos ították, a külföldi tanulmányi időt a hazai tanulm ányi időbe besz ámították, vagy TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. a k ülföl d i állam joga szerint ki állított bizony ítván y és oklev él Magyarorsz ágon
egyen értékűnek ismerhet ő el, a szolg álati id őként elismerhet ő, 1998. janu ár 1 -jét
Oldalszám: 6 / 7
E m i a t t a g y o r s a b b és h a t ékonyabb ügyintézés érdekéb e n a z e l l átás i r án t i i g ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok bemutatását vagy beküldését javasoljuk. A z i g énylő birtokáb a n l évő i r a t o k o l y a n s z o l g ál a t i i d ők i g a z o l ásár a , a m e l y e k a nyugdíjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepel, így különösen
ONYF 3515-270
a.
főiskolai vagy egyetemi leckek önyv, v égbizony ítvány, oklev él, tov ábbá külföldön folytatott tanulm ányok eset én a n n a k i g a z o l ás a , h o g y a k ülföldi v égzetts éget honos ították, a külföldi tanulmányi időt a hazai tanulm ányi időbe besz ámították, vagy a k ülföl d i állam joga szerint ki állított bizony ítván y és oklev él Magyarorsz ágon egyen értékűnek ismerhet ő el, a szolg álati id őként elismerhet ő, 1998. janu ár 1 -jét megelőző felsőoktatási tanulmányi idő igazolására, b. katonak önyv vagy a Magyar Honv édség illetékes szerve által kiállított igazol ás a sor -, tartalékos-, vagy hivatásos katonai szolg álatban, illetve polg ári szolg álatban elt öltött idő igazolására, c. a f e g y v e r e s r e n d v éd e l m i s z e r v i g a z o l ás a a h i v a t ás o s v a g y t o v ábbszolg áló állományban töltött idő igazolására, d. ipari tanul ó munkakönyv, szakmunk ástanul ói bizony ítván y , e g észs égügyi vagy mezőgazdas ág i s z a k i s k o l a i b i z o n y ítván y , o k l e v él v a g y s z a k k épző iskolai tanulószerz ődés , a s z o l g álati id őként elismerhet ő, 1998. janu ár 1 -jét megel őző szakiskolai tanulmányi idő igazolására, e. bedolgoz ói k i s k ön y v v a g y m u n k a b ér-jövedelemigazol ás a s z o l g ál a t i i d őként elismerhető, 1998. január 1-jét megelőző bedolgoz ói jogviszony igazolására, f. mezőgazdas ági, hal ászati termel ősz övetkezeti tagk ön y v a z 1 9 9 8 . j a n u ár 1 -jét megelőző tags ággal szerzett szolg álati idő igazolására, g. egyházi igazol ás a z e g y h ázi szem élyként, szerzetesrendi tagk ént, diakonissza nővérként szerzett szolg álati idő igazolására, h. kórházi z árójelentés a szolg álati id ő alatt vagy az ezt k övető harminc napon bel ül kezd ődött k órházi ápolással 1998. janu ár 1 -jét megel őzően szerzett szolg álati id ő igazolására, i. munkakönyv, foglalkoztat ói igazol ás vagy szerz ődés az egy éb, a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepl ő egyéb szolg álati idők igazolására, j. a z 1 9 8 8 . j a n u ár 1 -jét megel őző időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z e z t k övető időszakra az ügyfél nem rendelkezik a jogszab ályban meghat ározott sz ámú napt ári napra nyugd íjjárulékköteles keresettel, j övedelemmel, k. a z 1 9 9 7 . d e c e m b e r 3 1 -ét k övető időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z a d a t a n y u g d íjbiztos ítási igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepel, l. a biztos ítási jogviszonyr ól és a z e g észs égbiztos ítási ell átásokról ki állított igazol ás elnevez ésű okirat, m. foglalkoztat ó igazolása a korkedvezm ényes munkakörben eltöltött időtartamról, n. a balett t ársulat igazol ását a magántáncosi vagy tánckari tagként eltöltött időről, o. a b ányavállalkozó igazolását a f öld alatti munkak örben elt öltött szolg álati id őről, a műs z a k o k s z ámáról, tov ábbá a b i z t o s ítási jogviszony megsz üntetését igazol ó okiratot.
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére. Tájékoztatjuk arr ól, hogy az eredeti okm ányokról k ész ített f énymásolatok k özigazgat ási szerv (kormányhivatal) általi hitelesítése jelen ügyben illetékmentes.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 7 / 7
