ONYF. 3515-274.
Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. és az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján baleseti járadék elbírálásához [ONYF. 3515-274.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A k ér e l m e t a z i g énylő lakóhelye szerint illet ékes nyugdíjbiztosítási igazgat ás i s z e r v h e z k e l l b e n y újtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás
I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Adóazonos ító jele:
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási helye/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Van-e gondnoka?
Igen.
Ha igen, a gondnok neve:
Nem.
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) * Mikortól kéri az ellátás megállapítását (év, hó, nap): * A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Aláírás: ______________________________ eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám) Egyéb válasz TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 1 / 5
Ha igen, a gondnok neve:
ONYF. 3515-274.
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) * Mikortól kéri az ellátás megállapítását (év, hó, nap): * A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Igen.
Nem.
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel ölt, a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT
Szerződő állambeli
tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Nemzetközi fizetési számla (IBAN):
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. * Jelenleg részes ül-e táppénzben, baleseti t áppénzben?
Igen.
Nem.
Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen.
Nem.
Meg tud jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen.
Nem.
Ha igen, mely szerv folyósítja:
Ha igen, a folyósítás megsz űnésének várható időpontja: * Az üzemi balesetb ől kifolyólag mikortól-meddig részes ült utoljára baleseti t áppénzben?
-
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást.
III. Az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) vonatkozó adatok (1) * Üzemi baleset, foglalkoz ási megbeteged és elismerése hat ározattal megt örtént-
Igen. Aláírás: ______________________________ e? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Igen. Foglalkoztat ó ismerte el a megbeteged és foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Nem. Oldalszám: 2 / 5
Nem.
Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen.
Meg tud jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen.
Nem. ONYF. Nem.3515-274.
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást.
III. Az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) vonatkozó adatok (1) * Üzemi baleset, foglalkoz ási megbeteged és elismerése hat ározattal megt örténte?
Igen.
Nem.
Foglalkoztat ó ismerte el a megbeteged és foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Igen.
Nem.
Kérjük, nevezze meg a foglalkoztat ót:
* Igényét üzemi balesetre vagy foglalkoz ási megbeteged ésre alapozza?
Ha igényét foglalkozási megbeteged ésre alapozza , mikortól meddig dolgozott utoljára foglalkozási ártalomra kitett munkahelyen?
A balesetkori foglalkoztat ó neve:
Üzemi
Foglalkoz ási
baleset
megbeteged és -
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Okolható-e valaki a baleset ért, foglalkozási megbeteged ésért? Ha igen, a baleset ért felelős neve:
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Baleset ével, foglalkozási megbeteged ésével kapcsolatban folyt -e (folyamatban van-e) rendőrségi, bírósági, ügyészs égi eljárás? Ha igen, a szerv neve:
Címe:
Ügysz áma:
Polgári vagy munkaügyi per volt-e, van-e folyamatban? Ha igen, a szerv neve:
Címe:
Ügysz áma:
Korábban volt-e üzemi balesete (foglalkoz ási megbeteged ése)? Ha igen, mikor?
Melyik foglalkoztató alkalmazásában?
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. elérhetőség (pl. telefonszám, Elektronikus Aláírás: ______________________________ e-mail cím): TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Mellékelt iratok darabsz áma:
Oldalszám: 3 / 5
Korábban volt-e üzemi balesete (foglalkoz ási megbeteged ése)? Ha igen, mikor?
Igen.
Melyik foglalkoztató alkalmazásában?
Nem. ONYF. 3515-274.
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához
Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ezért az ügy elintézési ideje meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében a baleseti j áradék iránti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok benyújtását vagy beküldését javasoljuk: l
a t ársadalombiztos ítási kifizet őhellyel rendelkez ő foglalkoztat ónak a hat ározata az üzemi baleset vagy foglalkoz ási megbeteged és elismeréséről.
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére.
Tájékoztatjuk arr ól , h o g y a z a n y a k önyvi kivonatok ki állítás a , v a l a m i n t a z e r e d e t i Aláírás: ______________________________ okmányokról kész ített fénymásolatok közigazgat ási szerv (kormányhivatal) általi hitelesítése TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. jelen ügyben illetékmentes.
Oldalszám: 4 / 5
ONYF. 3515-274. Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához
Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ezért az ügy elintézési ideje meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében a baleseti j áradék iránti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok benyújtását vagy beküldését javasoljuk: l
a t ársadalombiztos ítási kifizet őhellyel rendelkez ő foglalkoztat ónak a hat ározata az üzemi baleset vagy foglalkoz ási megbeteged és elismeréséről.
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére.
Tájékoztatjuk arr ól , h o g y a z a n y a k önyvi kivonatok ki állítás a , v a l a m i n t a z e r e d e t i okmányokról kész ített fénymásolatok közigazgat ási szerv (kormányhivatal) általi hitelesítése jelen ügyben illetékmentes.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 5 / 5
