KET-3300-279/4.
Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj feléledéséhez [KET-3300-279/4.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A k ér e l m e t a N y u g d íjfolyósító Igazgatósághoz kell benyújtani, illetve megküldeni.
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
(Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A./ Az igénylő adatai (1): Neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
Születésikori neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
Születési ideje:
Születési helye:
Anyja neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
TAJ száma:
-
Folyósítási törzssz ám, melyen az özvegyi nyugdíj korábban folyósításra került:
-
Lakcíme
Irányítószám:
Település:
Utca, házszám:
Lakcíme szerint kéri-e az ellátás folyósítását?
Ha nem, akkor a tartózkod ási hely pontos megnevez ése
Igen
-
Nem
Irányítószám: Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Település:
Oldalszám: 1 / 6
Utca, házszám:
KET-3300-279/4. Lakcíme szerint kéri-e az ellátás folyósítását?
Ha nem, akkor a tartózkod ási hely pontos megnevez ése
Irányítószám:
Település:
Utca, házszám:
Igen
Nem
A./ Az igénylő adatai (2): Pénzforgalmi szolgáltatónál vezett fizet ési számlára kéri-e az ellátás folyósítását?
Pénzforgalmi szolgáltató megnevez ése:
Címe
Irányítósz ám:
Település:
Utca, házsz ám:
Számlaszáma:
A fizetési számla feletti rendelkez ési joga önálló-e?
Igen
Nem
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Igen
Nem
-
-
Amennyiben a fizet ési sz ámla felett nincs rendelkez ési joga, akkor a foly ósítás a megjel ölt lakcímére készp énzkifizetése útján történik. Tájékoztatjuk, hogy 2006. janu ár 1 -jétől kezd ődően az el őreláthatólag 90 napot meghalad ó külföldi kizárólag az Eur ópai Gazdas ági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkod ás idej ére az ell átás a jogosult k érelmér e , a z általa megjel ölt, valamely tag államban vezetett átutalási bet étsz ámlára (banksz ámlára) is folyósítható. Kéri-e az ellátását valamely EGT tagállamban vezettett fizet ési sz ámlára folyósítani?
Pénzforgalmi szolgáltató megnevez ése:
Címe
Orsz ág:
Település:
Irányítósz ám:
Utca, házsz ám:
Nemzetközi banksz ámlaszáma (IBAN):
-
Igen
Nem
-
-
-
-
-
A pénzforgalmi szolgáltató SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
A fizetési számla feletti rendelkez ési joga önálló-e?
Igen
Nem
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Amennyiben a fizet ési sz ámla felett nincs rendelkez ési joga, akkor az ell átását sz ámlára utalni nem áll
Aláírás: ______________________________ módunkban. TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. A./ Az igénylő adatai (3):
Oldalszám: 2 / 6
azonos ítója / BIC kódja: A fizetési számla feletti rendelkez ési joga önálló-e? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Igen
Nem
KET-3300-279/4.
Amennyiben a fizet ési sz ámla felett nincs rendelkez ési joga, akkor az ell átását sz ámlára utalni nem áll módunkban.
A./ Az igénylő adatai (3): Saját jogú nyugellátás megállapítása iránti igényt terjesztett -e már elő?
Igen
Nem
Az igénylő részes ül-e jelenleg valamilyen ellátásban?
Igen
Nem
Ha igen, annak belföldi folyósítási törzssz áma:
-
Külföldről részes ül-e ellátásban?
A folyósító orsz ág neve:
Az ellátás típusa:
A folyósítás azonos ító sz áma:
A külföldi folyósító szerv neve:
Címe
Irányítósz ám:
Település:
Utca, házsz ám:
-
Igen
Nem
A./ Az igénylő adatai (4): Az igénylő rokkantnak érzi-e magát?
Igen
Nem
Az igénylő újabb házass ágot, bejegyzett élettársi kapcsolatot létes ített-e?
Igen
Nem
Időpontja:
Helye (Budapest eset én kérjük a kerület sz ámát is feltüntetni):
Az újabb házass ág, bejegyzett élettársi kapcsolat megsz űnt-e? (halál, válás vagy érvénytelenn é nyilvánítás következt ében)
Igen
Nem
Ha igen, bírósági bontóperi ítélet száma:
Igen
Nem
Bíróság neve, címe:
Az özvegyi nyugdíj feléledését az elhunyt jogán árvaellátásra jogosult fogyat ékkal élő, illetve tartósan beteg gyermek eltart ása címén igényli és az elhal álozáskor Ön az árvát eltartotta?
Gyermek
Neve
Családi neve: Utóneve 1: Utóneve 2:
Aláírás: ______________________________ Születési dátum: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Születési helye (Budapest eset én a kerület
Oldalszám: 3 / 6
Neve
Családi neve:
KET-3300-279/4. Utóneve 1: Utóneve 2: Születési dátum: Születési helye (Budapest eset én a kerület sz ámát kérjük írja mögé): TAJ száma:
-
Anyja neve
-
Családi neve: Utóneve 1: Utóneve 2: Árvaellátás törzssz áma:
-
-
B./ Az elhunyt nyugdíjas adatai: Neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
Születési idő:
Születési neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
Anyja neve
Családi neve:
Utóneve 1:
Utóneve 2:
Elhalálozásának időpontja:
Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő jogalap n élküli kifizetésért felelőss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 10 napon bel ül bejelenteni a Nyugd íjfolyósító Igazgat óságnak minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti. TÁJÉKOZTATÓ
1./ A nyomtatv ányt olvashat óan, írógéppel, vagy k ézírással, nyomtatott NAGY bet űvel, illetve arab sz ámmal kell kitölteni. 2./ Az igénybejelent ő saját kez ű aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő írástudatlan, kézjegyén k ívül n évíró é s k ét tan ú aláírása (szem élyigazolvány sz ám és lakc ím felt üntetése) is sz ükséges. H a a z ügyfél n e m áll cselekv őképess éget kiz áró vagy korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai követelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ás t a d k épviselőj e r ész ér e , a z i g ény érvényes ítésének jog át a meghatalmazott is gyakorolhatja. A meghatalmaz ás t írásba kell foglalni Aláírás: ______________________________ (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az igényt meghatalmazott érvényes íti Oldalszám: 4 / 6 azt szám: az ig énybejelent az al áírásánál fel kell tüntetni. ő lapon TAJ ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. 3./ A nyugellátást írásban, kizárólag az e célra rendszeres ített nyomtatványon kell igényelni (Tny. 64. §
Elhalálozásának időpontja:
Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a KET-3300-279/4. valótlan adatszolg áltatásból ered ő jogalap n élküli kifizetésért felelőss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 10 napon bel ül bejelenteni a Nyugd íjfolyósító Igazgat óságnak minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti. TÁJÉKOZTATÓ
1./ A nyomtatv ányt olvashat óan, írógéppel, vagy k ézírással, nyomtatott NAGY bet űvel, illetve arab sz ámmal kell kitölteni. 2./ Az igénybejelent ő saját kez ű aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő írástudatlan, kézjegyén k ívül n évíró é s k ét tan ú aláírása (szem élyigazolvány sz ám és lakc ím felt üntetése) is sz ükséges. H a a z ügyfél n e m áll cselekv őképess éget kiz áró vagy korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai követelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ás t a d k épviselőj e r ész ér e , a z i g ény érvényes ítésének jog át a meghatalmazott is gyakorolhatja. A meghatalmaz ás t írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az igényt meghatalmazott érvényes íti azt az ig énybejelent ő lapon az al áírásánál fel kell tüntetni. 3./ A nyugellátást írásban, kizárólag az e célra rendszeres ített nyomtatványon kell igényelni (Tny. 64. § (1) bek.). Az ig ényt visszamen őleg legfeljebb hat h ónapra lehet érvényes íteni, az ell átást a jogosults ági feltételek fenn állása eset én legkor ábban az ig énybejelent és időpontját megelőző hatodik h ónap els ő napjától lehet megállapítani. (Tny. 64. §. (2) bek.) Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelent ő lap post ára adásának napja. 4./ Az özvegyi nyugdíjra jogos ító feltételek (Tny. 47. § (2) bek.): - az irányadó öregs égi nyugdíjkorhatár betöltése, - rokkantság (a hozz átartoz ói nyugellátások megállapítása sor án rokkant az, akinek egészs égkárosod ása eléri az 50%-os mértéket), - az elhunyt jog án legalább egy árvaellátásra jogosult fogyat ékkal élő, illetve tartósan beteg, vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermekről való gondoskod ás.
5./ A Tny. 53. § (1) és (3) bekezdései tartalmazz ák az özvegyi nyugdíj feléledésének szab ályait: "53. § (1) Fel éled az özvegyi nyugd íja annak, akinek az özvegyi nyugd íja nem h ázass ágkötés miatt sz űnt meg, ha az özvegyi nyugdíjra jogos ító feltételek valamelyike a) a házast árs 1993. március 1-je előtt bekövetkezett hal ála eset én az özvegyi nyugdíj megsz űnésétől számított 15 éven belül, b) a házast árs 1993. február 28-a után bekövetkezett hal ála eset én az özvegyi nyugdíj megsz űnését követő tíz éven belül bekövetkezik. (3) A h ázass ágkötés miatt megsz üntetett özvegyi nyugd íjra a jogosults ág a h ázass ág megsz űnése után feléled, ha a) az igénylő a házass ágkötéskor az 1998. janu ár 1-jét megelőzően hat ályos rendelkez ések alapján végkielégítést nem vett fel, és b) az igénylőt a házass ág létrejötte nélkül az özvegyi nyugdíj egyébként megilletné."
6 . / A z özvegyi nyugd íj fel éledése eset én a j o g o s u l t a t a z özvegyi nyugd íj megsz űnését k övető emelések, kiegész ítések megilletik (Tny. 53. § (4) bek.) 7./ Az özvegyi nyugd íj feléledése sor án az özvegyre ir ányadó ö regs égi nyugd íjkorhatárt a jogszerz ő halálakor hatályos jogszab ályok alapján kell megállapítani. 8./ Iratok, okmányok az igény elbírásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okmányokat a Nyugdíjfolyósító Igazgat óság s z e r z i b e , a z a z ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, teh át az ügyintézési idő meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az özvegyi nyugdíj iránti igény elbírálásához a következ ő eredeti vagy hiteles ített okmányok beküldését javasoljuk: a) Az újabb házass ágkötésről szóló házass ági anyakönyvi kivonat, b) ha az újabb házass ág megsz űnt, akkor a jogerős bont óperi ítélet, c) ha az igénylő gondnoks ág alatt áll, a gondnokkirendelő határozat.
Felhívjuk figyelm ét arra, hogy fogyat ékos, tart ósan beteg gyermek eset én a z e z t a l átámasztó igazolás t a k érelemhez Ön n e k k e l l m e l l ékelnie (gyermekklinika, gyermekszakk órház , k órházi gyermekoszt ály, szakambulancia, szakrendel ő vagy szakgondoz ó intézmény szakorvosa állítja ki). NYUGDÍJFOLY ÓSÍTÓ IGAZGATÓSÁG
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. elérhetőség (pl. Elektronikus Aláírás: ______________________________ telefonsz ám, e-mail cím): TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Mellékletek:
Oldalszám: 5 / 6
Felhívjuk figyelm ét arra, hogy fogyat ékos, tart ósan beteg gyermek eset én a z e z t a l átámasztó igazolás t a k érelemhez Ön n e k k e l l m e l l ékelnie (gyermekklinika, gyermekszakk órház , k órházi gyermekoszt ály, szakambulancia, szakrendel ő vagy szakgondoz ó intézmény szakorvosa állítjaKET-3300-279/4. ki). NYUGDÍJFOLY ÓSÍTÓ IGAZGATÓSÁG
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékletek:
Igényfelvevő neve, aláírása:
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 6 / 6
