ONYF. 3515-275/B.
Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján árvaellátás elbírálásához [ONYF. 3515-275/B.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak al áírással egy ütt érvényes. Az ig énylő személyi adatait nyomtatott nagybet űk k e l k e l l f e l t üntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni.
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A k ér e l m e t a z i g énylő lakóhelye szerint illet ékes nyugdíjbiztosítási igazgatósághoz, vagy a Nyugdíjfolyósító Igazgatósághoz kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye) A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás
Az elhunytra vonatkozó adatok I. Az elhunyt személyi adatai * TAJ száma: Ha az elhunyt nyugd íjas volt, folyósítási törzssz áma:
-
-
-
* Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Korábbi neve:
* Születéskori neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori családi és utóneve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* A halál időpontjában magánnyugdíj-pénztárnak tagja volt-e?
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
* Az elhalálozás időpontja: Elhalálozás oka:
A halálesettel kapcsolatban van -e/volt-e (a hagyat éki eljáráson kívül) rendőrségi, bírósági, ügyészs égi eljárás folyamatban? Ha igen, a szerv neve, címe
Ügysz ám:
II. Az elhunytra vonatkozó adatok Csak üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén töltendők ki a következő kérdések. * Az elhunyt üzemi baleset következt ében halt meg?
Igen
Nem
Ha igen,______________________________ üzemi baleset, foglalkoz ási betegs ég elismerése hat ározattal Aláírás: Igen megtörtént-e? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Nem
Foglalkoztat ó ismerte el a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Igen
Oldalszám: 1 / 7
Nem
bírósági, ügyészs égi eljárás folyamatban? Ha igen, a szerv neve, címe
Ügysz ám:
ONYF. 3515-275/B.
II. Az elhunytra vonatkozó adatok Csak üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén töltendők ki a következő kérdések. * Az elhunyt üzemi baleset következt ében halt meg?
Igen
Nem
Ha igen, üzemi baleset, foglalkoz ási betegs ég elismerése hat ározattal megtörtént-e?
Igen
Nem
Foglalkoztat ó ismerte el a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha igen, a foglalkoztat ó neve:
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Kérjük nevezze meg azt az egészs égbiztos ítási igazgat ási szervet, amely a betegs ég foglalkozási jellegét, a baleset üzemi jellegét határozattal elismerte:
Az elhalálozásért felelős neve:
Címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az elhunytra vonatkozó adatok (1) * A z e l h u n y t M a g y a r o r s z ág o n r észes ült-e c s a l ádtámogatás i , álláskeres ési, megváltozott munkaképess égűeknek járó vagy szociális ellátásban? Ha igen, az ellátás típusa:
A megállapító szerv neve:
Időtartam, mettől-meddig?
-
* Az elhunyt EU/EGT, illetve egyezm ényes államból r észes ült-e nyugell átásban, munkanélküli ellátásban, egy éb rendszeres p énzellátásban? Ha igen, mely szerv folyósította?
Időtartam, mettől-meddig?
-
III. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (1)
A szolgálati időre vonatkozó adatokat csak akkor kell megadnia, ha az elhunyt nem nyugdíjasként halt meg. Egyeztet ési eljárással le nem z árt, vagy szolgálati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Az elhunyt foglalkoztatására vonatkozó adatok megadásához töltse ki az M02 számú pótlapot. Ha az elhunyt önálló tevékenységet folytatott, kérjük az M03 számú pótlap kitöltését. Egyéb szolgálati idő figyelembevételéhez töltse ki az M04 számú pótlapot.
IV. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (2) Amennyiben az elhunyt nyugd íjas volt, nyugellátása mellett keres őtevékenységet folytatott -e? Ha igen, a foglalkoztat ó megnevez ése:
Igen
Nem
Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca, házsz ám) (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Aláírás: ______________________________ időtartama, mettől Tevékenység meddig? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Munkakör(ök):
Oldalszám: 2 / 7
Egyeztet ési eljárással le nem z árt, vagy szolgálati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia! Az elhunyt foglalkoztatására vonatkozó adatok megadásához töltse ki az M02 számú pótlapot. ONYF. 3515-275/B. Ha az elhunyt önálló tevékenységet folytatott, kérjük az M03 számú pótlap kitöltését. Egyéb szolgálati idő figyelembevételéhez töltse ki az M04 számú pótlapot.
IV. Az elhunyt szolgálati idejére vonatkozó adatok (2) Amennyiben az elhunyt nyugd íjas volt, nyugellátása mellett keres őtevékenységet folytatott -e? Ha igen, a foglalkoztat ó megnevez ése:
Igen
Nem
Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca, házsz ám) (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama, mettőlmeddig?
Munkakör(ök):
Igazol ás módja
-
Amennyiben rendelkez ésér e ál l a j o g v i s z o n y r a , j övedelemre, d íjazásra vonatkoz ó igazolás, sz íveskedj ék a kérelemhez csatolni!
Árvaellátást igénylőre vonatkozó adatok V. Az árva személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Korábbi neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
* Születéskori neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Van-e az árvának életben lévő sz ülője?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
* Törvényes képviselő neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Az életben lévő sz ülő terjesztett -e már elő nyugellátás megállapítása iránti igényt? Ha igen, mely szervnél?
Ha igen, az ellátás típusa:
folyósítási törzssz áma: Ha igen,______________________________ Aláírás: TAJ szám: ____ ____ ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Az életben lévő sz ülő megváltozott munkaképess égűnek érzi-e magát?
Oldalszám: 3 / 7
* Van-e az árvának életben lévő sz ülője?
Igen
ONYF. 3515-275/B.
* Törvényes képviselő neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Nem
Az életben lévő sz ülő terjesztett -e már elő nyugellátás megállapítása iránti igényt?
Igen
Nem
Az életben lévő sz ülő megváltozott munkaképess égűnek érzi-e magát?
Igen
Nem
Az árvának tartásra köteles és képes hozz átartoz ója van-e?
Igen
Nem
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha igen, mely szervnél?
Ha igen, az ellátás típusa:
Ha igen, folyósítási törzssz áma:
-
-
Ha igen, neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Ha igen, tartózkod ási helye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Van-e gyámja vagy gondnoka? Ha igen, kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét:
A gyámhatóság címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
A gondnok neve:
Gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Igen, válasz eset én a gyám-, illetve gondnokrendel ő határozatot mellékelni kell. * A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel ölt, a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT tagállambeli
Szerződő állambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám) Számlaszáma:
Aláírás: ______________________________ Bankazonos ító: - ____ - ____ TAJ szám: ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. * A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?
Oldalszám: 4 / 7
Igen
Nem
Címe (település, utca házsz ám)
ONYF. 3515-275/B.
Számlaszáma:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
VI. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja:
* Az árva részes ül-e már valamilyen ellátásban? Ha igen, folyósítási törzssz áma:
-
Az ellátás típusa:
Az ellátás azonos ító sz áma:
* Az igénylőnek az elhunythoz val ó viszonya:
Nem
Igen
Nem
-
Külföldről részes ül-e nyugellátásban? Ha igen, mely országból:
Igen
gyermeke közös háztartásban nevelt gyermeke testv ére unokája dédunokája ükunokája
* A m e n n y i b e n a z i g énylő a z e l h u n y t t e s t v ére, unok áj a , d édunokáj a v a g y ükunokája az elhunyt a saj át háztartásában eltartotta?
Igen
Nem
Igen
Nem
Tanulmányait magántanulóként folytatja?
Igen
Nem
Tanulói/hallgatói jogviszonya sz ünetel?
Igen
Nem
VII. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) * Az árva valamely oktatási intézmény nappali tagozat án folytat-e tanulmányokat? Ha igen, az oktat ási intézmény neve:
Oktatási intézmény címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Utóbbi két kérdésre adott igen v álasz eset én csatolni kell az oktatási intézmény által kiállított igazol ást, mely az indokot is tartalmazza. A tanulói jogviszony befejez ésének várható időpontja:
VIII. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) Az árva tartósan beteg, s úlyosan fogyat ékos vagy megváltozott munkaképess égű-e?
Igen
Nem
H a i g e n , a z árva rendelkezik -e h a t h ónapn ál n e m r égebbi, a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal által kiadott szakhat ósági állásfoglalással?
Igen
Nem
Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen
Nem
Meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen
Nem
Aláírás: ______________________________ Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tudomás a s z e r i n t v a n -e a z e l h u n y t n a k a z i g énylőn k ívül h o z z átartoz ója (elvált/külön élő házast ársa, bejegyzett élettársa, árvája)?
Oldalszám: 5 / 7
Igen
Nem
Tanulói/hallgatói jogviszonya sz ünetel?
Igen
Nem
Utóbbi két kérdésre adott igen v álasz eset én csatolni kell az oktatási intézmény által kiállított igazol ást, mely az indokot is tartalmazza. ONYF. 3515-275/B. A tanulói jogviszony befejez ésének várható időpontja:
VIII. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) Az árva tartósan beteg, s úlyosan fogyat ékos vagy megváltozott munkaképess égű-e?
Igen
Nem
H a i g e n , a z árva rendelkezik -e h a t h ónapn ál n e m r égebbi, a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal által kiadott szakhat ósági állásfoglalással?
Igen
Nem
Járásában (mozgásában) korlátozott -e?
Igen
Nem
Meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?
Igen
Nem
Igen
Nem
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. Tudomás a s z e r i n t v a n -e a z e l h u n y t n a k a z i g énylőn k ívül h o z z átartoz ója (elvált/külön élő házast ársa, bejegyzett élettársa, árvája)? Ha igen, a hozz átartoz ó(k) neve, címe:
Hozz átartoz ó neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Hozz átartoz ó neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.)
Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról sz óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugellátásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult.
Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
M e g h a t a l m a z o t t ál t a l e l őt e r j e s z t e t t i g énybejelent és h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b ályszerű meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni.
Aláírás: ______________________________ A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám A ____ n y u g e- l ____ l átás -m____ e g állapítás a i____________, r án t i i g én y k i z áról a g a z ___. i g énybejelent írható. TAJ szám: Kelt: ______. ___. ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Oldalszám: 6 / 7
ONYF. 3515-275/B. Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek. Az árvaellátás iránti igényt árvánként külön igénybejelent ő lapon kell előterjeszteni.
H a a z árva nagykor ú, igényét saj át kez ű aláírásával ell átott ig énybejelent ő lapon kell előterjesztenie. Az ig ény el őterjeszt ésér e a 1 8 . életévét be nem t öltött árva eset én a gyermek t örvényes k épviselője (sz ülő, gyám), a gondnokolt nagykor ú á rva eset én pedig annak gondnoka jogosult. Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. H a a z ügyfél nem áll cselekv őképess éget kiz áró vagy korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai követelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ére, az igény érvényes ítésének jog át a meghatalmazott is gyakorolhatja. A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ezért az ügy elintézési ideje meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekéb e n a z árvaellátás ir ánti ig ény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok benyújtását vagy beküldését javasoljuk: a. b.
c. d.
e. f. g.
az elhunyt nyugd íjas halotti anyak önyvi kivonata, vagy az elhunyt jogszerz őt halottnak vagy elt űntnek nyilvánító bírósági végzés, az elhunyt jogszerz ő halotti anyak önyvi kivonata vagy az elhunyt jogszerz őt halottnak vagy elt űntnek nyilvánító bírósági végzés, b) az igénylő sz ületési anyakönyvi kivonata, az árva legfeljebb 50 sz ázalékos eg észs égi állapotát megállapító, rokkantsági ellátás vagy rehabilit ációs ell átás ügyéb e n h a t h ónapon bel ül hozott hat ározat, ennek hiányában az árva egészs égi állapotával összef üggő iratok, ha az árva az árvaellátás megállapítását arra hivatkozva kéri, hogy megváltozott munkaképess égű, 16 év feletti árva eset én a k öznevel ési vagy fels őoktatási int ézmény által kiállított iskolalátogat ási igazolás, ha jogszerz ő nem részes ült nyugellátásban a szolg álati idejére vonatkoz ó iratokat baleseti hozz átartoz ói nyugell átás ir ánti ig ény eset én a f ővárosi illetve a megyei kormán y h i v a t a l e g észs égbiztos ítás i s z a k i g a z g a t ás i s z e r v én e k v a g y a társadalombiztos ítási kifizet őhellyel rendelkez ő foglalkoztat ón a k a h a t ározata az üzemi baleset vagy foglalkoz ási megbeteged és elismeréséről.
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére. Tájékoztatjuk arr ól , h o g y a z a n y a k önyvi kivonatok ki állítás a , v a l a m i n t a z e r e d e t i okmányokról k ész ített f énymásolatok k özigazgat ási szerv (korm ányhivatal, önkormányzat) általi hitelesítése árvaellátás ügyben illetékmentes. Abban az esetben, ha az elhal álozás az orsz ághat áron k ívül t örtént, a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szervnek nincs jogszab ál y által biztos ított lehet őség e a z i l l e t ék e s k ülföldi hatóságokat megkeresni a sz ükséges okm ányok adatainak beszerz ése érdekében. Ilyen esetben k érjük, sz íveskedjen a rendelkez ésre álló okmányokat igazgat óságunk r ész ére megküldeni, mivel annak hiányában az ig ény nem bírálható el.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 7 / 7
