AIDS A DIALÝZA AIDS AND DIALYSIS
J. Bláha 1 , F. Švára 1 , F. Lopot 1 , S. Sulková 1 , H. Rozsypal2 , V. Aster2 , M. Staňková 2 1 Interní oddělení Strahov
VFN, Praha, 2 Infekční klinika Bulovka, Praha
ABSTRAKT Pětatřicetiletý, 10 let HIV+ nemocný, dospěl do rozvinutého stádia HIV infekce s hlubokým imunodeficitem (CD4+ 20), s vysokou virovou náloží (387000/ml) a s indikativními diagnózami pro AIDS (mykobakterióza plic, CMV retinitida). Během terapie retinitidy (Foscarnet, Ganciclovir, Zerit, Viracept) se vyvinulo neoligurické selhání ledvin (SL). Podle průběhu jsme předpokládali, že nejde o HIV nefropatii (HIVAN), ale o účinek Foscarnetu. Po 4 hemodialýzách (HD) došlo k neúplné restituci renálních funkcí. Za 10 dní po poslední HD nemocný zemřel za příznaků sepse. Sekční nález potvrdil příčinu smrti a neprokázal HIVAN. HD proběhly bez komplikací na AIDS centru, kde byl nemocný hospitalizován. Prováděl je personál HDS Strahov, pouze dialyzační katétr si zavedli pracovníci AIDS centra sami. Počet HIV+ HD nemocných stoupá; Itálie udává 0,13 %, Francie 0,36 %. Některé prognózy v USA očekávají, že HIVAN bude v dohledné době představovat třetí nejčastější příčinu SL u Afroameričanů. Je jen otázkou času, kdy HIV pozitivní nemocní budou ve větším počtu dialyzováni i v naší republice. To je důvod, který nás vedl k publikaci tohoto případu. Klíčová slova: AIDS, selhání ledvin, hemodialýza, peritoneální dialýza ABSTRACT A 35-year-old male patient, HIV+ for 10 years, reached an advanced stage of HIV infection with major immunodeficiency (CD4+ 20), a high viral burden (387000/mL) and diagnoses indicative of AIDS (pulmonary mycobacteriosis, CMV retinitis). During retinitis therapy (Foscarnet, Ganciclovir, Zerit, Viracept), he developed nonoliguric renal failure (RF). Judging by the course, we assumed HIV nephropathy (HIVAN) but the effect of Foscarnet was responsible. After 4 hemodialysis (HD) procedures, the patient developed incomplete recovery of renal function. Ten days after the last HD, the patient died showing signs of sepsis. Autopsy confirmed the cause of death while not demonstrating HIVAN. The HD procedures were performed without any complications at an AIDS center that the patient had been hospitalized in. The HD procedures were performed by Strahov HD unit personnel, with only the dialysis catheter inspected by the AIDS Center personnel. The number of HIV+ HD patients has been on the rise; with Italy reporting 0.13%, France 0.36%. Some US prognoses expect HIVAN to be the third most common cause of RF in Afro-Americans in the nearest future. It is but a matter of time when HIV+ patients are to undergo HD in substantial numbers also in the Czech Republic, a consideration that in fact made us report the above case. Key words: AIDS, renal failure, hemodialysis, peritoneal dialysis
Kazuistika U pětatřicetiletého muže homosexuální orientace byla shledána 10 let před projevy postižení ledvin HIV pozitivita. Přes adekvátní terapii (Azidotymidin, preparáty zasahující do replikačních mechanizmů, virostatika, antibiotika, antimykotika) byl průběh komplikován četnými infekcemi (perianální absces, anální píštěl, soor, flegmóna stehna, pneumocystová pneumonie, mykobakterióza plic a CMV retinitida) a dospěl do rozvinutého stadia HIV infekce s indikativními diagnózami pro AIDS (mykobakterióza plic, CMV retinidita). Pro recidivu CMV retinitidy byla zahájena kombinovaná antibiotická a virostatická terapie, včetně léčby Foscarnetem v dávce 9 g/24 hodin. Po 22 dnech této terapie byl při rutinní biochemické kontrole shledán vzestup plazmatické koncentrace urey a kreatininu, což bylo hodnoceno jako nefrotoxický efekt Foscarnetu. Přes jeho okamžité vysazení a současnou polyurii však renální funkce klesly tak, že bylo indikováno dialyzační léčení. První hemodialýza byla provedena 30. den po zahájení léčby Foscarnetem, poslední, čtvrtá, pak 37. den. Poté se renální funkce zlepšily natolik (i když se zcela nerestituovaly), že další hemodialýzy nebyly zapotřebí (graf 1). Kromě selhání ledvin byl stav ještě komplikován plicní mykobakteriózou a útlumem krvetvorby ve všech řadách. Nemocný posléze umírá 9. den po poslední hemodialýze pod obrazem stafylokokové sepse. Sekční nález potvrdil diagnózy a neprokázal HIV asociovanou nefropatii. Postižení ledvin u AIDS Během léčení HIV pozitivních nemocných bývá přítomen různý stupeň renální insuficience. Nemocní jsou vystaveni mnoha rekurentním infekčním chorobám včetně sepsí, mohou být postiženi pyelonefritidou. Jsou také léčeni řadou léčiv, z nichž jsou některá potenciálně nefrotoxická. Dále se uplatňují obvyklé příčiny vedoucí k nedostatečnosti ledvin až k jejich selhání, jako jsou špatný stav výživy, zvracení, průjmy a minerálově vodní rozvrat (tab. 1). Specifickým postižením ledvin ve spojitosti s HIV infekcí je tzv. HIV asociovaná nefropatie (HIVAN). Z literárních údajů vyplývá, že to není příliš častá nemoc. Williams at al. (1998) uvádějí, že v letech 1992-1996 na svém pracovišti pozorovali u nemocných HIV pozitivních celkem pouze 17 nemocných s postižením ledvin. Z toho šlo v 59 % případů o náhlé selhání ledvin, ve 29 % o HIVAN, ve zbývajících 12 % pak byla přítomna pouze proteinurie. Rovněž Mokrzycki uvádí prevalenci HIVAN na svém pracovišti nízkou, pouhých 1,9 % (Klotman et al., 1999). Prvním klinických projevem HIVAN je proteinurie, zprvu v rozmezí 0,5-1,5 g/24 hodin, později progreduje, někdy až do nefrotických hodnot. Otoky nebývají přítomny, rovněž tak nestoupá krevní tlak. V močovém sedimentu je nález chudý, nejčastěji jsou přítomny tubulární epiteliální buňky v různém rozsahu. Sonografický nález není signifikantní, ledviny nejeví změny velikosti, může být zastižena mírně zvýšená echogenita kůry. Podezření na HIVAN při těchto nálezech podpoří současná vysoká prevalence viru HIV 1 (na rozdíl od HIV 2) a pokles
CD 4 pod 250-200/mm3 (Bourgoignie et al., 1991, D’Agati et al., 1997). Rozhodujícím pro diagnózu je bioptický nález. I při klinicky přesvědčivém obrazu diagnózy HIVAN se tato biopticky potvrdí jen ve 44-60 % případů. Klíčovým histopatologickým obrazem je přítomnost FSG (fokální segmentální glomeruloskleróza) s častými sklerotizujícími glomeruly (podobně jako u heroinové nefropatie) a výrazné postižení intersticia mikrocystami (postiženo může být až 25 % tubulů). K diagnóze není zapotřebí elektronová mikroskopie (D’Agati et al., 1997). Pokud se však vyšetří, typickým nálezem
jsou tubuloretikulární inkluzní tělíska v endoteliálních buňkách glomerulárních kapilár (Strauss et al., 1993). Bezprostřední příčiny vedoucí k vývoji HIVAN nejsou zatím známé a intenzivně se studují. Podle statistických údajů je zřejmé, že postihuje více Afričany a muže. Lze tedy předpokládat zatím neurčený genetický faktor. Rovněž role přímého účinku viru HIV 1 se zdá být nepopiratelná. Studuje se efekt cytokinů (interferon gama, IL-2) a růstových faktorů, ovšem při jiných nemocech s narušenou produkcí cytokinů (rheumatoidní artritida, lupus) nedochází v ledvinách k podobným morfologickým změnám, jako při HIVAN ( Pantaleo et al. 1993, Ray et al. 1994, Body et al. 1997). Neléčená HIVAN obvykle rychle progreduje do chronické renální insuficience, během měsíců, někdy i týdnů (Winston et al., 1999). Bohužel, specifická terapie dosud není známá a níže uvedené léčebné postupy progresi renální insuficience pouze zpomalují. Samozřejmě je nutné pokračovat v léčení základního onemocnění, zejména antiretrovirovém a v léčbě inhibitory proteázy. Dále se užívají kortikosteroidy, cyclosporin A a inhibitory konvertujícího enzymu (ACEi). Terapií kortikosteroidy se obvykle začíná až při vzestupu plazmatického kreatininu nad fyziologické hodnoty nebo při vzestupu proteinurie nad 2 g/24 hodin. Podává se 60 mg Prednizonu denně. Většina léčených odpoví na takovou léčbu během 214 týdnů snížením jak hladiny kreatininu, tak snížením proteinurie. V případě neúspěchu či intolerance terapie kortikoidy lze podávat Cyclosporin A v běžných dávkách k dosažení dostatečné hladiny (200-300 ng/ml). Nevýhodou, zejména při terapii kortikoidy, je vzestup nejrůznější oportunní infekce. V případě ACEi bylo prokázáno při kontrolních studiích zpomalení progrese renální insuficience: střední čas progrese u léčených byl 156 ± 71 dní, oproti 37 ± 5 dní u neléčených. Příčinou je, kromě suprese hladiny angiotensinu II, patrně i snížená produkce růstových faktorů a cytokinů ledvinnou tkání (Smith et al., 1996; Kimmel at al., 1996; Klotman 1999). Léčba terminálního selhání ledvin u HIV pozitivních nemocných Protože konzervativní terapie progresi HIVAN pouze zpomaluje, onemocnění nevyhnutelně dospívá do terminálního stadia. První zprávy z roku 1980 ukazovaly, že dialyzační terapie neprodlužuje významně život postižených nemocných.
Poslední dobou se však přežívání nemocných zlepšuje jak při dialyzačním léčení, tak při léčbě peritoneální dialýzou. Zlepšení závisí na stadiu HIV infekce (Stone et al., 1994) v důsledku dostatečně účinné terapie základního onemocnění, kdy rozhodně nestačí pouze jediný antiretrovirální preparát (Ahuja et al., 1999). Ifudu et al. (1997) ve svém souboru 34 nemocných docílili průměrné přežívání 57 ± 50 měsíců oproti chmurným hlášením z roku 1980. Ukázalo se, že i ve fázi terminální renální insuficience je důležitým prognostickým markerem počet CD 4 a také hladina plazmatického albuminu. Dave et al. (1998) shledali v souboru 75 nemocných, že při počtu CD 4 nad 50 byl medián přežívání 11,3 měsíce, při počtu pod 50 jen 5,3 měsíce. Podobně - u nemocných s hladinou albuminu nad 25g/l - byl medián přežití 13,6 měsíce a pod 25g/l pak 5,3 měsíce. Eriksen et al. (1997) dokonce popsal případ hemodialyzačního léčení v druhé polovině těhotenství u HIVAN s úspěšným porodem. Vlastní hemodialyzační léčení se po technické stránce neliší od léčení HIV negativních nemocných. S ohledem na častý útlum krvetvorby a hemokoagulační poruchy jsou vhodnější dialyzátory s biokompatibilnějšími membránami. Jako cévní přístup se nedoporučují arteriovenózní fistule s umělou protézou, protože jejich infekce u HIV pozitivních nemocných jsou daleko častější než u HIV negativních, i než u HIV pozitivních nemocných s autologní fistulí, a to bez ohledu na počet CD 4 (Curi et al., 1999). Odpověď na terapii rHu-EPO je podobná jako u HIV negativních osob, ovšem pokud není přítomna aktivní oportunní infekce. V průměru však HIV pozitivní nemocní potřebují vyšší dávky než HIV negativní (Shrivastava et al., 1995; Ifudu et al., 1997). Riziko kontaminace ostatních nemocných a dialyzačního personálu, z čehož bývaly obavy, se dlouhodobě nepotvrdilo a neexistují údaje, že by k tomu došlo, právě naopak. Je samozřejmé, že se musí striktně dodržovat hygienická a protiepidemická opatření, stejně jako například u infekční hepatitidy B. Zvláštní způsob dezinfekce dialyzačních monitorů není zapotřebí. Někteří autoři doporučují personálu užívat kromě běžných ochranných pomůcek (sterilní plášť, rukavice, obuv) i průhledný kryt přes obličej (Fromentin et al., 1993; Bradley et al., 1996; Schoenfeld et al., 1996). S ohledem na tyto skutečnosti se uvádí, že HIV pozitivní nemocní jsou ideální kandidáti pro domácí hemodialýzu (Becker et al., 1997). I léčba peritoneální dialýzou (CAPD) prodlužuje, podobně jako hemodialyzační, život nemocných s HIVAN. Kimmel et al. (1993) srovnávali přežívání nemocných v souboru 361 nemocných HIV negativních a 31 HIV pozitivních. Medián přežívání u HIV negativních nemocných byl 38 měsíců, u HIV pozitivních pak 13 měsíců. K podobným závěrům dospěl i Tebben et al. (1993), kteří navíc popsali ve skupině HIV pozitivních nemocných vyšší incidenci peritonitid (3,9 epizody/rok) něž u HIV negativních (1,5 epizody/rok). Nejčastějšími agens vyvolávající peritonitidy byly pseudomonádové a kvasinkové infekce. Proto i v případě léčení CAPD se též musí přísně dodržovat hygienická opatření, zvláště když ve vypuštěném dialyzátu lze prokázat potenciálně infekční markery virové replikace (Scheel et al., 1996)). Virus HIV 1 může přežívat v kontaminovaném dialyzátu při pokojové teplotě až 7 dní a ve výměnných setech až 2 dny (Farzadegan et al., 1996). Zdá se, že pro HIV pozitivní nemocné je výhodnější užívat dialyzát s Icodextrinem jako osmotickým agens než dialyzát s glukózou. Icodextrin je schopen udržet intraperitoneální objem déle než glukóza, což vede, podobně jako u cytostatik, k lepšímu regionálnímu transportu anti HIV léků (Peers et al., 1998). Transplantace ledvin se u HIV nemocných provádějí sporadicky a zatím slouží spíš jako zajímavý experimentální model ke studiu interakčních pochodů virus-hostitel, než jako léčebná metoda (Kimmel et al., 1998). Diskuze Z klinického průběhu, který potvrdil i sekční nález (pouze nevýrazný lymfoplazmocytový infiltrát intersticia a ojedinělé erytrocytární válce v tubulech), vyplývá, že v případě námi popsaného nemocného nešlo o HIVAN, ale o neoligurické selhání ledvin. Příčiny byly multifaktoriální (rekurentní infekce, hypoalbuminémie, hypovolémie), za nejvýznamnější však považujeme efekt Foscarnetu. Nemocný jím byl léčen celkem 22 dní v denní dávce 3 x 3 g podávaných v infuzích. Po jeho vysazení a po 4 hemodialýzách se renální funkce za 14 dní poněkud restituovaly a jevily tendenci k dalšímu zlepšení (graf 1). Průběh onemocnění a případně další restituci renálních funkcí však ukončila nasedající stafylokoková sepse. Indikací k dialyzační terapii byla retence dusíkatých katabolitů. Hyperkalémie (max. 6,83 mmol/l) byla zaznamenána ještě před dialýzami a byla zvládnuta konzervativně (infuze hypertonické glukózy, alkalinizace, furosemid, calcium polystyrensulfonas), v den první hemodialýzy byla 4,76 mmol/l a v dalším průběhu již nikdy nevystoupila nad 4,5 mmol/l. Hladiny ostatních minerálů (Ca, P) nevykazovaly zvláštní změny. Rovněž acidobazická rovnováha nebyla
výrazněji narušena, nejnižší pH (7,272) a BE (-13,8 mmol/l) byly též zastiženy pouze před zahájením dialýz a v dalším období se držely v přijatelných mezích (pH minim. 7,351 a BE maxim. –7,6 mmol/l). Při diferenciální indikaci mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou jsme se rozhodli pro hemodialýzu. Rozhodujícím faktorem pro tuto volbu byl fakt, že nemocný zůstal hospitalizován na infekční klinice, kde tamní personál nemá s vedením peritoneální dialýzy žádné zkušenosti a pro pracovníky dialyzační jednotky bylo z provozních a protiepidemických důvodů snadnější dojíždět k hemodialýzám. Na infekční klinice jsme instalovali běžný dialyzační monitor se změkčovačem vody, používali jsme deskové dialyzátory s polykarbonátovou membránou a bikarbonátový koncentrát s koncentrací kalia 3 mmol/l. Nemocného jsme napojovali pomocí centrálního žilního katétru, který zavedli pracovníci infekční kliniky. Heparin jsme při současné trombocytopenii podávali šetrně, při dvou dialýzách byla celková dávka 2000 j., při dvou jen 1000 j. Krevní sraženiny v mimotělním oběhu ani v dialyzátoru jsme nezaznamenali. Vyšší ultrafiltrace nebylo vzhledem k dostatečné diuréze zapotřebí. Hygienická a protiepidemiologická opatření jsme dodržovali tak, jako je uvedeno výše. Dialyzační monitor jsme sterilizovali standardním způsobem. Lze shrnout, že vedení dialýz po technické stránce nebylo žádným problémem. Závěr Z vlastních zkušeností potvrzujeme, že hemodialyzační léčení u HIV pozitivních nemocných nepředstavuje závažný technický problém. Obavy z nákazy ostatních dialyzovaných a dialyzačního personálu nejsou podle literárních údajů opodstatněné. Počet dialyzovaných HIV pozitivních nemocných ve světě stoupá. Podle amerických prognóz bude HIVAN v dohledné době představovat třetí nejčastější příčinu terminálního selhání ledvin u Afroameričanů ve věku 2064 let (Winston et al., 1996). V Evropě uvádí Itálie ve svém dialyzačním registru 0,13 % HIV pozitivních (Barbiano di Belgiojoso et al., 1998), Francie 0,36 % (Poignet et al., 1999). V České republice dosud nebyl hlášen případ HIV pozitivního nemocného v pravidelném dialyzačním léčení, ovšem počet nemocných s AIDS i u nás stoupá (graf 2). Je tedy jen otázkou času, kdy budou HIV pozitivní nemocní dialyzováni ve větším počtu i v naší republice a je nezbytné se na to připravit. Literatura 1. Ahuja TS, Niaz A, Velasco A, Watts B, Paar D: Effect of hemodialysis and antiretroviral therapy on plasma viral load in HIV-1 infected hemodialysis patients. Clin Nephrol 1999; 51(1): 40-4 2. Barbiano di Belgiojoso G, Trezzi M, Scorza D, Barone MT, Landriani A, Genderini A, Bertoli S: HIV infection in dialysis centers in Italy: a nationwide multicenter study. J Nephrol 1998; 11(5): 249-54 3. Becker BN, Stone WJ: Options for renal replacement therapy: special consideration. Semin Nephrol 1997; 17 (3): 176-87 4. Body I, Kimmel PL, Abraham AA, Svetkey LP, Klotman PE, Kopp JB: Renal TGF-beta in HIVassociated kidney diseases. Kidney Int 1997; 51: 1568-1577 5. Bourgoignie JJ, Pardo V: The nephropathy in human immunodeficiency virus (HIV-1) infection. Kidney Int 40, Suppl 1991; 35: 19-23 6. Bradley Springer L: HIV infection: Challenges for dialysis personnel. Adv Renal Replacement Ther 1996; 3(4): 293-297 7. Curi MA, Pappas PI, Silva MB Jr, Patel S, Padberg FT Jr, Jamil Z, Duran WN, Hobson RW: Hemodialysis access: Influence of the human immunodeficiency virus on patency and infection rates. J Vasc Surg 1999; 29 (4): 608-616 8. D’Agati V, Appel GB: Renal pathology of human immunodeficiency virus infection. Semin Nephrol 1997; 18: 406-421
9. Dave MB, Shabih K, Blum S: Maintenance hemodialysis in patients with HIV-associated nephropathy. Clin Nephrol 1998; 50 (6): 367-74 10. Eriksen NL, Mastrobattista JM: Human immunodeficiency virus-associated nephropathy in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1996/1997; 4 (2): 89-91 11. Farzadegan H, Ford D, Malan M, Masters B, Scheel PI Jr: HIV-1 survival kinetics in peritoneal dialysis effluent. Kidney Int 1996; 50 (5): 1659-1662 12. Fromentin L, Michel C, Viron B, Albert C, Mignon F: Extrarenal clearance in HIV-infected patients with chronic kidney failure. Experience in a hospital center. Presse Med 1993; 22 (1): 13-8 13. Ifudu O, Mayers JD, Matthew JJ, Macey LJ, Brezsnyak W, Reydel C, McClendon E, Surgrue T, Rao TK, Friedman EA: Uremia therapy in patients with end-stage renal disease and human immunodeficiency virus infection: has the outcome changed in the 1990s? Am J Kidney Dis 1997; 29 (4): 549-52 14. Ifudu O, Matthew JJ, Mayers JD, Macey LJ, Brezsnyak W, Reydel C, McClendon E, Surgrue T, Rao S, Friedman EA: Severity of AIDS and the response to EPO in uremia. Am J Kindey Dis 1997; 30 (1): 28-35 15. Kimmel PL, Umana WO, Simmens SJ, Watson J, Bosch JP: Continuous ambulatory peritoneal dialysis and survival of HIV infected of HIV infected patients with end-stage renal disease. Kidney Int 1993; 44(2): 373-8 16. Kimmel PL, Mishkin GJ, Umana WO: Captopril and renal survival in patients with human immunodeficiency virus nephropathy. A J Kidney Dis 1996; 28:202-208 17. Kimmel PL, Bosch JP, Vassalotti JA: Treatment of human immunodeficiency virus (HIV)- associated nephropathy. Semin Nephrol 1998; 18 (4): 446-58 18. Klotman PE: HIV- associated nephropathy. Kidney Int 1999; 56: 1161-1176 19. Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS: New concepts in the immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection . N Engl J Med 1993; 328: 327-335 20. Peers E, Gokal R: Icodextrin provides long dwell peritoneal dialysis and maintenance of intraperitoneal volume. Artif Organs 1998; 22 (1): 8-12 21. Poignet JL, Desassis JF, Chanton A, Litchinko MB, Zins B, Kolko A, Patte R, Sobel A: Prevalence of HIV infection in dialyzed patients: Results of national multicentric study. Nephrologie 1999; 20 (3): 159-163 22. Ray PE, Bruggeman LA, Weeks BS, Kopp JB, Bryant J, Owens JW, Notkins AL, Klotman PE: bFGF and its low affinity receptors in the pathogenesis of HIV- associated nephropathy. Kidney Int 1994; 46: 759-772 23. Scheel PJ Jr, Farzadegan H, Ford D, Malan M, Watson A: Recovery of human immunodeficiency virus from peritoneal dialysis effluent. J Am Soc Nephrol 1995; 5 (11): 1926-9 24. Schoenfeld P, Rodriguez R, Mendelson M: Patients with HIV infection and end-stage renal disease. Adv Ren Replace Ther 1996; 3(4): 287-92 25. Shrivastava D, Rao TK, Sinert R, Khurana E, Lundin AP, Friedman EA: The efficacy of erythropoetin in human immunodeficiency virus-infected end-stage renal disease patients treated by maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis 1995; 25 (6): 904-9 26. Schrier RW: Manual of nephrology. Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000 27. Smith MC, Austen JL, Carey JT, Emancipator SN, Herbener T, Gripshover B, Mbanefo C, Phinney M, Rahman M, Salata RA, Weigel K, Kalayjian RC: Prednisone improves renal function and proteinuria in human immunodeficiency virusassociated nephropathy. Am J Med 1996; 97:41-48 28. Stone HD, Appel RG: Human immunodeficiency virus-associated nephropathy: current concepts. Am J Med Sci 1994; 307 (30): 212-7 29. Strauss J, Zilleruelo G, Abitbol C, Montane B, Pardo V: Human immunodeficiency virus nephropathy. Pediatr Nephrol 1993; 7 (3): 220-5 30. Tebben JA, Rigsby MO, Selwyn PA, Brennan A, Kliger A, Finkelstein FO: Outcome of HIV infected patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1993; 44 (1): 191-8 31. Williams DI, Williams JD, Williams IG, Unwin RJ, Griffiths MH, Miller RF: Presentation, pathology, and outcome of HIV associated renal disease in a specialist centre for HIV/AIDS. Sex Transm Infect 1998; 74 (3): 179-184
32. Winston JA, Burns GC, Klotman PE: The human immunodeficiency virus (HIV) epidemic and HIV-associated nephropathy. Semin Nephrol 1999; 18: 373-377 33. Winston JA, Klotman PE: Are we missing an epidemic of HIV-associated nephropathy? J Am Soc Nephrol 1996; 7 (1): 1-7 MUDr. Jan Bláha Interní oddělení Strahov, VFN Šermířská 5 169 00 Praha 6
