1 Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol n.ulnaris compressie thv. de elleboog v.02-09/2013 Problemen als gevolg van compressie van de n...
Problemen als gevolg van compressie van de nervus Ulnaris worden grofweg verdeeld over twee locaties: - ter hoogte van de elleboog (de cubitale tunnel) - ter hoogte van de pols (kanaal van Guyon) Dit protocol handelt enkel over compressieneuropathie van de proximale nervus Ulnaris rondom de elleboog. Voor dit protocol is behalve voorhanden literatuur ook gebruik gemaakt van de Richtlijn Neuropathie van de nervus Ulnaris bij de elleboog die geaccordeerd is door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie.
Anatomie Halverwege de bovenarm loopt de n.ulnaris langs de mediale zijde van de mediale tricepskop. Hier heeft zij alleen een fasciale bedekking. Meer naar distaal loopt ze steeds meer posterieur om uiteindelijk in de cubitale tunnel terecht te komen. De cubitale tunnel (canalis ulnaris, fossa cubiti) ‣ De mediale epicondyl, het ulnaire collaterale ligament v.d. elleboog in de bodem en een dak van dikke fasciale aponeurose (lig. arcuatum) ‣ Distaal van de cubitale tunnel verdwijnt de n.ulnaris tussen de twee koppen van de FCU. De ruimte tussen deze twee koppen kan een fibreuse band hebben (Osborne's band) en ook compressie geven. Daarna worden de eerste takken afgegeven naar de FCU en FDP. Intraneurale rangschikking in de cubitale tunnel ‣ De motorische vezels naar de intrinsics liggen oppervlakkig mediaal. ‣ Sensibele vezels van de hand en vingers ook oppervlakkig maar meer posterieur. De sensibele vezels worden gecomprimeerd door aanspannen van het lig. arcuatum tijdens flexie van de elleboog. ‣ De motorische vezels naar de FCU en FDP5 liggen het diepst in de tunnel (lateraal en posterieur) en raken dus minder snel gecomprimeerd. Tenzij de comprimerende werking juist vanuit het ellebooggewricht komt (ganglion, synovitis, e.d.). Dan vallen juist eerst deze motorische bundels uit (knijpkracht, polsflexie). Martin-Gruber variatie (van belang bij proximale n.ulnaris compressie) ‣ Motorische takken van de n.medianus naar de n.ulnaris halverwege de onderarm. Hierdoor soms géén intrinsieke zwakte of uitval bij een proximale n.ulnaris compressie of uitval. Sensibele variaties (van belang bij proximale n.ulnaris compressie) ‣ Sensibiliteit van dorsum dig.4 en dig.5 kan VOLLEDIG door n.radialis takken verzorgd worden (28-44%). Oorzaken Proximaal van de cubitale tunnel ‣ kinking van de zenuw als gevolg van bulging van de mediale triceps tijdens langdurige flexie in de elleboog. ‣ agv. deels intramusculair beloop van de zenuw waarbij tricepscontractie een ulnariscompressie geeft. ‣ insertie van musculatuur tot ín de cubitale tunnel (11%) waardoor ondiepe tunnel met zenuw subluxatie. ‣ na onvoldoende release van de tricepsfascie naar proximaal bij eerdere zenuwtranspositie kan door kinking van de zenuw een fibreuse arcade in de opgespannen fascie ontstaan die recidiefcompressie geeft: de arcade van Struthers (meestal ±8 cm proximaal van de tunnel).
p. 2 - medisch protocol | n.ulnariscompressie bij de elleboog | v.2 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
In de cubitale tunnel ‣ bij flexie van de elleboog spant het dak van de tunnel zich waardoor de tunnel afplat. ‣ bij flexie van de elleboog waardoor bulging van het ulnaire collaterale ligament van de elleboog. ‣ anatomische variatie waarbij een spier in het dak van de tunnel loopt: m.epitrochleoanconeus (12%). Distaal van de cubitale tunnel ‣ compressie als gevolg van Osborne's band (77% aanwezig) tussen de koppen van de FCU. ‣ compressie bij actieve extensie van de pols door contractie van de twee FCU koppen. De zenuw zelf ‣ stretch van de zenuw bij schouderabductie, elleboogflexie en polsextensie. Bijzondere oorzaken van proximale n.ulnaris compressie ‣ na bicepspeesruptuur. ‣ posttraumatisch na distale humerus en elleboogsfracturen en -herstel. ‣ na langdurige immobilisatie van de elleboog in flexie.
In geval van een anatomische variatie rekening houden met meer variaties De aanwezigheid van een m.Epitrochleoanconeus (12%) komt vaak voor in combinatie met Osborne's banding (77%) en een intramusculair verloop van de n.ulnaris thv. de mediale kop van de Triceps met tevens insertie van de Tricepsvezels in de cubitale tunnel (11%) (... net als bij apen overigens).
Presentatie De klachten kunnen sterk wisselen, variërend van tintelingen in dig.4 en 5 tot hypalgesie in gehele ulnarisgebied met zwakte en atrofie van alle n.ulnaris-spieren. Sensibiliteitsstoornissen ‣ Paresthesieën van dig.4, dig.5 én de ulnaire hand (dd. met Guyon-compressie) ‣ Pas op: in 28-44% van de proximale ulnariscompressies is de sensibiliteit van de ulnaire hand WEL normaal! Krachtsverlies ‣ zwakte tot atrofie van FCU, FDP-4 en -5 en intrinsieke musculatuur. ‣ Pas op: FDP zwakte maar in 23-55% van de patiënten en FCU zwakte maar in 5-20% van de patiënten.
p. 3 - medisch protocol | n.ulnariscompressie bij de elleboog | v.2 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
Classificatie • Spierkracht grofweg beschrijven conform MRC schaal (0 t/m 5) • Sensibiliteit met behulp van wattenstokje of semikwantitatief middels Semmes Weinstein monofilamenten • Meestal onderverdeling in licht / matig / en ernstig op basis van criteria volgens Dellon
Classificatie volgens Dellon ‣ Licht: wisselende paresthesiën met of zonder subjectieve zwakte en onhandigheid ‣ Matig: wisselende paresthesiën met objectieve spierzwakte doch geen atrofie ‣ Ernstig: continue sensibiliteitsstoornissen en/of objectieve spierzwakte met atrofie
Fig.: Jeanne's teken (met atrofie van ID-1)
Fig.: Wartenberg's teken
DIAGNOSE Lichamelijk onderzoek Provocatietesten ‣ Flexie-compressie test. Is positief als maximale flexie elleboog met manuele druk met wijs- en middelvinger net proximaal van de cubitale tunnel gedurende 60 seconden de klachten luxeert. ‣ Proef van Tinel. Is positief als licht tikken op de n.Ulnaris bij de elleboog de klachten luxeert. Motorische testen ‣ Teken van Froment: flexie van IP-gewricht bij krachtige sleutelgreep duidt op zwakte in m.Adductor Pollicis; ‣ Teken van Jeanne: combinatie van Froment met hyperextensie van MP-gewricht bij krachtige sleutelgreep; ‣ Teken van Wartenberg: dig.5 in abductie door zwakte van IP3 en abductie door ulnaire verloop van EDM; ‣ Teken van Egawa: met vingers in flexie afwezigheid van radiaal / ulnair deviatie van dig.3. Aanvullend onderzoek EMG ‣ Diagnose kan bevestigd worden met een EMG en wordt aanbevolen (richtlijn Ulnaropathie). Echografie ‣ Bij negatieve EMG en toch klinische verdenking op een n.Ulnariscompressie kan een echografie overwogen worden waarbij een verdikte n.Ulnaris ten opzichte van contralateraal gevonden kan worden. ‣ Bij echografie kunnen ruimte innemende processen rondom de cubitale tunnel in beeld gebracht worden. Differentiaal diagnose ‣ Neuropathie van de n.Ulnaris ter hoogte van Guyon ‣ Radiculopathie C8; onderste plexus brachialis laesie ‣ Epicondylitis medialis ‣ Diabetische / alcoholische neuropathie
p. 4 - medisch protocol | n.ulnariscompressie bij de elleboog | v.2 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
CONSERVATIEVE BEHANDELING De indicaties voor de verschillende behandelingen zijn ten dele afhankelijk van de duur van de klachten, van de bevindingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek en van de techniek van een voorafgaande behandeling. Indicaties • Patiënten met milde symptomen / compressie kunnen baat hebben bij een conservatieve behandeling. Dit betreft patiënten met wisselend aanwezige paresthesiën en een subjectieve zwakte en onhandigheid. • Bij matige klachten (wisselende paresthesiën maar aantoonbare spierzwakte zonder atrofie) kan conservatieve behandeling ook geprobeerd worden. Succes hierbij is beschreven doch met een lage bewijskracht. Conservatieve technieken • vermijden van langdurige elleboogflexie (met name 's nachts). Eventueel nachtspalk of bandage om elleboog. • vermijden van langdurig met armen over elkaar zitten. • telefoon in andere hand houden. • gebruik van boekstandaard. • zachte steun onder elleboog tijdens bureauwerk / juiste stoelhoogte en positie toetsenbord. • vermijd druk op elleboog, maar ook overstrekken van de elleboog.
OPERATIEVE BEHANDELING Indicaties • Bij ernstige compressieneuropathie (continue sensibiliteitsstoornissen en/of objectieve spierzwakte met atrofie) • Bij lichte of matige compressieneuropathie zonder succes van een conservatieve behandeling Operatie technieken • alleen decompressie van de cubitale tunnel (voorkeur conform de richtlijn). • subcutane, intra- of submusculaire transpositie van de n.ulnaris (als secundaire ingreep of bij luxaties). Nadelen van enkel decompressie van de cubitale tunnel ‣ oorzaken vanuit de elleboog, een ondiepe tunnel of anatomische variaties worden niet behandeld. ‣ positionele oorzaken met druk of stretch worden niet behandeld. ‣ verlittekening van het dak van de tunnel kan een recidief geven. Nadelen van transpositie van de n.ulnaris ‣ risico op laedering van de posterieure tak van de mediale antebrachiale cutane zenuw. ‣ plaatsing van de zenuw in een matig vasculair vlak bij subcutane transpositie. ‣ intramusculaire verlittekening rond de zenuw in geval van intramusculaire plaatsing. ‣ spierzwakte van de flexor-pronatorgroep bij doornemen van de origo bij submusculaire plaatsing. Complicaties • haematoom • wondinfectie / -dehiscentie • pijn thv. het litteken agv. letsel ramus cutaneus antebrachii medialis • CRPS-1
p. 5 - medisch protocol | n.ulnariscompressie bij de elleboog | v.2 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
Operatie (alleen decompressie) Voorbereiding ‣ Ingreep wordt in dagbehandeling uitgevoerd, OK-duur 30 minuten. ‣ Plexus axillaris blokkade of lokale anaesthesie. ‣ Rugligging, bloedleegte. Arm in abductie, extensie en exorotatie op een handentafel. Expositie ‣ Max 4 cm incisie over de cubitale tunnel. ‣ Oppassen voor de r. cutaneus antebrachii medialis bij het prepareren naar het lig. arcuatum. ‣ Er kan een drukke veneuse plexus aanwezig zijn die verzorgd dient te worden. Decompressie ‣ Proximaal van de tunnel identificeren van de n.ulnaris. ‣ Klieven van de tunnel met inachtname van de zenuw ‣ Inspectie van de cubitale tunnel. Bij aanwezigheid v.e. m.epitrochleoanoneus en/of insertie van tricepsmusculatuur in de tunnel naar proximaal prepareren o.v.v. een intramusculair beloop van de zenuw. ‣ Klieven van de fascia brachii over de n.ulnaris naar proximaal. ‣ Vervolgen van de n.ulnaris naar distaal. Controle op Osborne's banding en release van de FCU vezels over de zenuw met inachtname van de motorische takken naar de FCU die al op enkele centimeters kunnen afsplitsen. ‣ Na de volledige release intraoperatief testen op luxatie of subluxatie van de zenuw bij flexie van de elleboog. Sluiten ‣ Zorgvuldige haemostase. Sluiten huid. Geen drain. ‣ Drukverband. Direkt postoperatief beleid ‣ Drukverband voor 1 dag. Dezelfde dag ontslag. ‣ Patiënt mag arm op geleide van de pijn bewegen. De eerste twee weken nog niet of slechts beperkt belasten. ‣ Na twee weken is de arm normaal belastbaar. ‣ De klachten verdwijnen vaak niet direkt na de operatie. Dit kan enige maanden tot soms wel een jaar duren.
Samenvatting ‣ ‣ ‣ ‣
Diagnose wordt gesteld op anamnese en klinisch beeld i.c.m. EMG en eventueel Echografie. Lichte en matige klachten kunnen primair conservatief behandeld worden Operatie bij ernstige klachten of persisterende klachten na conservatieve behandeling Eenvoudige chirurgische decompressie van de cubitale tunnel heeft primair de voorkeur
Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Hierbij is gebruik gemaakt van de landelijke richtlijn "Ulnaropathie". Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.
