Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Rode Kruis Ziekenhuis

Medisch Protocol

Europees erkend Hand Trauma Centrum

Polsganglion

v.2 - 09/2013

Een ganglion is een benigne slijmvliescyste uitgaande van synoviaal weefsel van gewrichten, pezen of peesschede. Het is de meest voorkomende weke delen tumor van de hand en pols. Het dorsale polsganglion betreft 60-70% van alle ganglia in de hand en pols. Het radiovolaire polsganglion staat op de tweede plaats (18-20%). Beiden zijn gewrichtsganglia. Overige presentaties van een gewrichts- of peesganglion in de hand en pols worden niet in de protocol behandeld. Dit protocol geldt alléén voor het dorsale en radiovolaire polsganglion!

Polsganglion; de vier meest voorkomende soorten • Dorsale polsganglion uitgaande van het SL-ligament ‣ Extracapsulaire, palpabele, dorsale polsganglion ‣ Subcapsulaire, occulte, dorsale polsganglion • Radiovolaire polsganglion ‣ Uitgaande van het SL-ligament (tweederde) ‣ Uitgaande van het STT-gewricht (eenderde) Presentatie • Zachte tot vast-elastische, goed afgrensbare zwelling • Pijn ( bij pols flexie/extensie ) ‣ vooral bij occulte dorsale polsganglion ‣ potentieel door compressie van n.interosseus posterior • Bewegingsbeperking • Krachtsvermindering • Paresthesieën

DIAGNOSE Lichamelijk onderzoek • Patiëntgegevens (leeftijd, dominantie, beroep/activiteiten) • Locatie van het ganglion ‣ ‣ ‣ ‣

palpatie van de fossa over het SL-ligament in lichte polsflexie palpatie van de ruimte tussen de FCR en de proc.styl.radii Elke afwijking van deze locaties vergt aanvullend onderzoek Stabiliteit van de pols testen - laxiteit van het SL-ligament ( Watson's scaphoïd shift test ) - midcarpale instabiliteit ( Lichtman test )

• Bij radiovolaire locatie van het ganglion altijd Allen's test uitvoeren

© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ.

p. 2 - medisch protocol | polsganglion | v.2 - 09/2013

Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie

Rode Kruis Ziekenhuis

Aanvullend onderzoek • Bij alle primaire ganglia met een afwijkende locatie of consistentie. • Bij slecht palpabele (occulte) of slecht afgrensbare ganglia. • Bij multipele ganglia en/of combinaties met synovitis. • Bij alle recidief ganglia (als het primair niet uitgevoerd is). • Bij elke verdenking op onderliggende pathologie o.b.v. anamnese en/of lichamelijk onderzoek. ‣ intercarpale artrose / degeneratie (posttraumatisch, carpal bossing, STT artrose, etc.) ‣ intercarpale ligamentaire pathologie (laxiteit, dissociatie) ‣ intraossale carpale ganglia

Echografie van een dorsaal extracapsulair polsganglion

Echografie ‣ ter bevestiging van de diagnose ganglion of subcapsulair ganglion ( cysteuse versus solide afwijking ) ‣ ter localisatie van de oorsprong van het ganglion ( SL versus STT bij radiovolaire ganglia ). ‣ ter differentiatie met synovitis. ‣ ter echogeleide aspiratie.

Standaard PA- en laterale rontgenfoto's alleen 18 ‣ ‣ ‣ ‣ ‣

bij atypische locaties bij verdenking op degeneratieve afwijkingen. ter evaluatie van aanwezigheid van intraossale ganglia. ter evaluatie van verdenking op statische instabiliteit. evt. aanvullende Carpal Boss opnames bij verdenking hierop.

Cinematografie, artroscopie ‣ bij verdenking op dissociatieve carpale instabiliteit.

MRI

Intraossaal ganglion van het os Lunatum

‣ bij slecht palpabele recidieven, m.n. occulte subcapsulaire ganglia.

Differentiaal diagnose • Peesganglion / synovitis EDC- of FCR-pezen / FCR tendinitis. • Ganglions vanuit andere origine (DRU, Carpal Bossing) • Dorsal wrist syndrome. • Benigne neoplasmata: inclusiecysten, reusceltumoren, xanthomen, lipomen, histocytomen, etc. • Maligne neoplasmata (zeldzaam): synoviale- of chondrosarcomen. • Postinfectieuze (TBC, mycosen) of posttraumatische (CA) granulomen. • Degeneratief: jichttophi, reumanoduli. • Aneurysma van de a.radialis. • Anomaliën: m.extensor digitorum brevis manus. Spierbuik meestal geassociëerd met de EPL juist distaal van het extensorretinaculum. (in 3% van de handen aanwezig)

MRI van een occult dorsaal polsganglion





ALGORITME VOOR BEHANDELING VAN HET POLSGANGLION Symptomatisch solitair polsganglion

diagnose obv anamnese, locatie en lichamelijk onderzoek

Dorsaal

Primair

Ter hoogte van SL - ligament

Radiovolair

Recidief

Andere of occulte locaties

Primair

Andere of occulte locaties

Tussen FCR en PSR

Aanvullend onderzoek

- differentiaal diagnose - origine van het ganglion

Echografie

- degeneratieve afwijkingen - statische instabiliteit

X-foto's

- solide afwijkingen - occulte of mult. ganglia

MRI

1x Aspiratie behandeling afwijkende of onderliggende pathologie Recidief geen verdenking op onderliggende pathologie

Allen's test

Chirurgie ganglion ( zie protocol )





BEHANDELING Indicaties • Geen behandeling, geruststelling ‣ bij asymptomatische ganglia. ‣ polsganglia verdwijnen in 40% van de gevallen spontaan, vooral bij kinderen. 2,10,11,14 • 1x Aspiratie ( evt. na verweken van de inhoud met Hyaluronidase ) ‣ bij primaire, enkelvoudige, soepele dorsale polsganglia is éénmaal aspiratie een optie. ‣ bij een slecht afgrensbaar ganglion of een langer bestaand, stevig aanvoelend ganglion dient echografie eerst de diagnose te bevestigen, dan evt. injectie met 150E Hyaluronidase in 1ml fysiologisch zout. Na 10 min. is de inhoud gemakkelijk te aspireren. ‣ bij radiovolaire polsganglia alleen echogeleide aspiratie gezien het risico op beschadiging van de a.radialis. ‣ indien na 1x aspiratie een recidief optreedt is herhaalde aspiratie zinloos. 5,10,13 • Aspiratie en achterlaten van corticosteroïden ‣ Corticosteroïden ALLEEN bij gesloten behandeling van occulte subcapsulaire ganglia. 13 ‣ Géén corticosteroïden bij extracapsulaire ganglia (dorsaal of volair) gezien de potentiële complicaties ( depigmentatie en subcutane atrofie ) en het ontbreken van bewijs van de aanvullende waarde ervan. 5,13 • Conservatieve behandeling ‣ Symptomatische spontaan verdwijnende en weer recidiverende ganglia zonder onderliggende pathologie. • Open chirurgische resectie ‣ Symptomatische dorsale en radiovolaire ganglia. ‣ Bij onvoldoende resultaat of recidief na aspiratie. • Artroscopische resectie ‣ Alleen symptomatische, primaire, dorsale (occulte) ganglia. ‣ Klinische verdenking op instabiliteit van het SL-ligament. ‣ Predispositie voor littekenhypertrofie. Complicaties • Recidief ‣ Aspiratie - Uiteenlopende recidiefpercentages worden gerapporteerd. De meeste reviews achten het recidiefpercentage van alle vormen van aspiratietechnieken hoger dan 60% 7,8,9,13

‣ Open chirurgische resectie - Zonder resectie van de steel van het ganglion bestaat er een recidiefkans van meer dan 50%, welke bijna vergelijkbaar is met aspiratie. 1,13 Vroege recidieven wijzen meestal op een inadequate steelresectie. 9 - Na adequate resectie van de steel bestaat een recidiefkans rond de 10% in de meeste rapportages met een enkele gerapporteerde uitschieter naar 40%.

‣ Artroscopische resectie - Het recidiefpercentage bij artroscopische resectie is vergelijkbaar met een open resectie. 2,6,13

• Bewegingsbeperking, pijnlijk gewrichtskapsel, gevoelig litteken (vooral bij chirurgie) • Iatrogeen zenuwletsel van n.radialistakken en oppervlakkige tak van de n.medianus (óók bij aspiratie!) • Iatrogeen letsel van de a.radialis (óók bij aspiratie!) • CRPS





OPERATIE Het principe van chirurgische behandeling is het identificeren en de resectie van de steel van het ganglion met een minimaal litteken, zonder schade aan de begeleidende structuren en met behoud van de mobiliteit. Als de steel niet verwijderd wordt is het recidiefpercentage zo hoog dat chirurgie niet gerechtvaardigd is. Voorbereiding ‣ Ingreep wordt poliklinisch of in dagbehandeling uitgevoerd. ‣ ‣ ‣ ‣ ‣

Kruisbloed is niet nodig. Er wordt geen bloedverlies verwacht. Indien aanwezig beharing over de pols scheren. Preoperatief aftekenen van het ganglion. Ook als deze goed zichtbaar is. Indien nog niet gedaan of vastgelegd: bij radiovolaire polsganglia Allen's test uitvoeren. Rugligging. Regionale of algehele anaesthesie. NIET onder lokale verdoving!

‣ Bloedleegte Expositie ‣ Dorsaal polsganglion -

transversale incisie over de locatie van het SL-ligament; identificeren en sparen van takken van de n.radialis superficialis; identificeren distale begrenzing extensor retinaculum (intact laten); identificeren EPL- en ECRB/L-pezen; zo nodig lokale tenosynoviëctomie; prepareren naar het RT-ligament, identificeren van de steel; indien ganglion niet zichtbaar is juist distaal van het RT ligament betreft het wellicht een subcapsulair ganglion. RT ligament altijd INTACT laten.

‣ Radiovolair polsganglion vanuit SL-ligament - longitudinale incisie over radiale begrenzing van de distale FCR, niet voorbij distale polsplooi; - openen FCR schede, ulnair weghouden FCR, openen bodem van de schede; - identificeren van de steel van het ganglion richting het SL-ligament.16

‣ Radiovolair polsganglion vanuit STT-ligament, recidieven of onzekere origine - longitudinale gebogen incisie om het ganglion; - identificeren en sparen van takken van de n.radialis superficialis; - identificeren van (de splitsing van) de a.radialis en associatie met ganglion. Met vaatpincet en vesselloop de a.radialis van het ganglion afprepareren; - identificeren FCR pees; - indien ganglion niet zichtbaar wordt, prepareren naar het RSC ligament. RSC ligament INTACT laten.

Bij enige twijfel of niet vertrouwd zijn met bovengenoemde structuren, niet verder exploreren en ter zake kundige expertise te hulp vragen in verband met de kans op iatrogene schade. Resectie ‣ Dorsaal polsganglion - Vervolgen van de steel tot op het SL- met inachtname van de RT- en/of DIC-ligamenten. - Alle verbinding van het ganglion met het SL ligament verwijderen. Het ligament dient volledig intact te blijven! - Bij een subcapsulair ganglion kan een exerese van de n.interosseus posterior overwogen worden.





‣ Radiovolaire polsganglion vanuit SL-ligament - Vervolgen van de steel tot op het SL- met inachtname van het RSC-ligament. RSC intact laten. - Alle verbinding van het ganglion met het SL ligament verwijderen. Het ligament dient volledig intact te blijven! - Na resectie van de steel is het niet nodig het ganglion te verwijderen. Dit verminderd sterk de kans op iatrogene schade of verlittekening rond de a.radialis / n.radialistakken.

‣ Radiovolaire polsganglion vanuit STT-ligament - Radiovolaire ganglia kunnen ook radiaal blijven verlopen tot in het STT gewricht. Het betreft dan een lange steel die tot in STT vervolgd kan worden en daar doorgenomen.

Sluiten ‣ ‣ ‣ ‣

Gewrichtskapsel niet hechten. De ligamenten zijn intact gelaten. GEEN corticosteroïden achterlaten in operatiewond! Evt. lokaal 2cc Chirocaïne 0,25% achterlaten bij gewrichtskapsel. Drukverband. Aflaten bloedleegte.

Nabehandeling ‣ ‣ ‣ ‣

4 dagen drukverband. Daarna afneembare spalk. Pols in neutraal of zelfs lichte flexie. Niet in extensie. Poli 14 dgn. Afneembare spalk afbouwen. Evt. onder begeleiding van handtherapie. Snel starten met palmair flexie van de pols oefenen. Contrôle zo nodig na 6 weken.

Artroscopische ganglion resectie 4, 6, 12, 13 ‣ ‣ ‣ ‣

Aspiratie van het ganglion ter bevestiging cysteuse laesie en evt. vullen met methyleenblauw. VR portal of 6R portal of vaak heel goed via midcarpale portals de steel visualiseren. Met een shaver via de 3-4, VR of midcarpale portal de steel wegshaven tot op het SL-ligament. Met de shaver een capsulaire resectie van de breukpoort maken van ongeveer één centimeter doorsnede.

‣ Vervolgens midcarpale scopie om SL ligament te beoordelen en eventuele midcarpale uitbreiding van het ganglion te verzorgen. Referenties 1. Nelson CL, et al. Ganglions of the Wrist and Hand. JBJS 1972; 54A(7): 1459-64. 2. Young L, et al. Ganglions of the Hand and Wrist. S Med J 1988; 81(6): 751-60. 3. Greendyke SD, et al. Anterior wrist ganglia from the scaphotrapezial joint. JHS 1992; 17A: 487-490. 4. Osterman AL, et al. Arthroscopic resection of the dorsal ganglion of the wrist. Hand Clin North Am 1995; 11:7-12. 5. Varley GW, et al. Conservative management of wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. JHS 1997; 22B(5): 636-7. 6. Geissler WB. Arthroscopic excision of dorsal wrist ganglion. Tech Hand Upper Ext Surg 1998; 2:196-201. 7. Stephen AB, et al. A prospective study of two conservative treatments for ganglia of the wrist. JHS 1999; 24B(1): 104-5. 8. Ho PC, et al. Current treatment of ganglion of the wrist. Hand Surg 2001; 6(1): 49-58. 9. Jagers op Akkerhuis M, et al. Hyaluronidase versus surgical excision of ganglia: a prospective RCT. JHS 2002; 27(3): 256-8. 10. Dias J, et al. Palmar wrist ganglion: does intervention improve outcome? JHS 2003; 28B(2): 172-6. 11. Dias J, et al. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. JHS 2007; 32E(5): 502-8. 12. Hadley SR, et al. Arthroscopic treatment of wrist ganglion cysts. In: Atlas of minimally invasive hand and wrist surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2008. p257-61. 13. Wolfe SW, et al. Green's Operative Hand Surgery. 6th ed. Elsevier Inc. 2010. 14. Gant J, et al. Wrist Ganglions; Evidence-Based Medicine. JHS 2011; 36A(3): 510-2. 15. Craik JD, et al. Patient outcomes following wrist ganglion excision surgery. JHS 2012; 37(7): 673-7. 16. Sawyer GA, et al. Volar wrist ganglion excision through the flexor carpi radialis sheath. Tech Hand Up Extrem Surg 2012; 16(3): 145-7. 17. Peters F, et al. Ganglions of the hand and wrist: determinants of treatment choice. JHS 2012; Epub ahead of print 18. Wong AS, at al. The use of routine wrist radiography is Not useful in the evaluation of patients with a ganglion cyst of the wrist. Hand 2007; 2: 117-9





Samenvatting ‣ De diagnose polsganglion wordt gesteld bij anamnese en lichamelijk onderzoek en kan bevestigd worden met aanvullende echografie. ‣ Differentiaal diagnose en onderliggende pathologie dient bij elk polsganglion in acht genomen te worden middels anamnese, lichamelijk onderzoek en op indicatie met aanvullende diagnostiek. ‣ Alleen behandeling bij symptomatische polsganglia. ‣ 1x Aspiratie is een optie bij primaire, enkelvoudige, soepele ganglia, evt. echogeleid. ‣ Open chirurgische of artroscopische resectie van de steel van het ganglion heeft de minste kans op recidief. ‣ Kennis van de lokale anatomie, regionale anaesthesie en bloedleegte zijn van groot belang om met minimale chirurgie de steel te excideren en iatrogene schade te voorkomen

Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.


Afdeling Handchirurgie

Recommend Documents