Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Rode Kruis Ziekenhuis

Medisch Protocol

Europees erkend Hand Trauma Centrum

Vingerinfecties | Paronychia & Panaritium

v.1 - 06/2013

Er zijn zeer veel infecties in de hand mogelijk. Bacterieel, viraal, schimmels, parasitair, maar ook vele nietinfectieuze ontstekingen zoals bij jicht, reuma en vele andere etiologieën. De differentiaal diagnose van acute infecties is uitgebreider bij de handen dan elders op het lichaam doordat bijvoorbeeld maligniteiten zich hier kunnen zich presenteren als een ontsteking. Verder behoren ook automutilatie en allergische reacties juist in de handen tot de differentiaal diagnose van infecties. Dit protocol pretendeert dan ook geenszins een overzicht te kunnen geven van de mogelijke infecties of ontstekingsreacties die zich aan de handen kunnen voordoen. Dit protocol gaat met name NIET over infectie na chirurgische ingrepen, bijtverwondingen, handflegmones, osteomyelitis, necrotiserende fasciitis of gangreen. Dit protocol gaat NIET over niet-infectieuze ontstekingen. Het protocol behandelt alleen de twee meest voorkomende infectieuze ontstekingen in de hand/vingers en benoemt enkel een greep van voorkomende differentiaal diagnoses bij elk: • Paronychia of 'omloopje' • Panaritium of 'fijt'

( 30% van alle handinfecties ) ( 15-20% van alle handinfecties )

Let op: voor ALLE infecties in de hand geldt: NIET afwachten !! Vingerinfecties zijn altijd een indicatie voor direkte behandeling en intensieve controle op het verloop. Voor alle infecties geldt een minimale presentatie met: • Pijn (dolor), Warm (calor), Roodheid (rubor), Zwelling (tumor) STAP 1: Anamnese bij alle infecties van de hand Zeer belangrijk om zowel de oorzaak als de keuze van behandeling te bepalen. Bij alle infecties een uitgebreide anamnese afnemen: • Patiëntgegevens (leeftijd, dominantie, vinger, beroep/activiteiten). • Wanneer is het begonnen? Ziekte, infectie elders, trauma gehad?

paronychia

• Herpesinfectie / koortslip? HIV? Auto-immuunafwijkingen? • Diabetes Mellitus? Nierinsufficiënte? • Vasculaire afwijkingen (Raynaud), reuma, jicht, sclerodermie, etc.? • Immunosuppressiva? Drugsgebruik? Alcohol abusis? Roken? • Tetanusvaccinatie?

Drainage

Debridement

STAP 2: Lichamelijk onderzoek bij alle infecties van de hand • Exacte locatie, aanwijzing voor penetrerend trauma, wondjes, huidnecrose, nageldeformiteit, subunguale verkleuringen • Fluctuatie, pusvorming • Tekenen van uitbreiding (weke delen, peesschede, handphlegmone, fasciitis, lymfangitis, lymfadenitis, bacteremie, sepsis) • Stand van de vinger, mobiliteit en gevoeligheid van de DIP- en PIPgewrichten.

Antibiotica

Rust

Elevatie

“the infection quintet”

© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ.

p. 2 - medisch protocol | paronychia & panaritium | v.1 - 06/2013

Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie

Rode Kruis Ziekenhuis

Acute Paronychia Locale oppervlakkige infectie van de weke delen rond de nagel; de nagelwal ofwel het perionychium (= paronychium, eponychium en hyponychium). 1 Meestal agv. trauma (corpus alienum), nagelbijten, plaknagels, agressieve manicure, unguis incarnatus. Onbehandeld paronychia kan compliceren in een panaritium, een chronisch paronychia, een septische artritis of osteomyelitis. Presentatie Stadium zonder pus ‣ pijn, erytheem in weke delen rond de nagel. ‣ evt. nagelverkleuring. Géén pus. Stadium met pus ‣ pusvorming rond en/of onder de nagel. ‣ ulcus, huidnecrose (cave MRSA-verwekker, maligniteit) Stadium gecompliceerd ‣ met destructie nagelmatrix, panaritium, DIP-artritis en/of P3-osteomyelitis

zonder pus

met pus

MRSA infectie

Herpes Simplex

Meest voorkomende verwekkers ‣ vrijwel altijd Staphylococcus aureus ‣ maar vaak ook mengbeelden met Streptococcen, Escherichia coli of Pseudomonas aeruginosa Differentiaal diagnose bevat tenminste ‣ uitbreiding als panaritium, artritis en/of osteomyelitis ‣ Herpes simplex infectie (zie verderop) Belangrijk! Hierbij is chirurgie gecontraïndiceerd! ‣ Candida albicans infectie. Onychomycose, Tinea. ‣ Granuloma pyogenicum van de nagelwal ‣ Plaveiselcelcarcinoom (bij ulcus) Behandeling In stadium zonder pus = conservatief ‣ rust, 2dd 15 min. weken in warm water ‣ bij uitbreiding infectie zonder pus: orale antibiotica voor 1 week Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 625 mg2 of 2e keus: Claritromycine 2dd 250 mg ‣ geen lab, geen X-fotos, direkt oefenen vingergewrichten ‣ patiënt na drie dagen terug laten komen om verbetering van het beeld te controleren. Na drie dagen geen vochtig verband meer om maceratie te voorkomen. Bij geen verbetering na 1 week is transitie naar gevorderd stadium met pus waarschijnlijk. In stadium met pus / necrose = chirurgie ‣ Oberst; bloedleegte maar geen slauchje over de vinger stropen. ‣ drainage en kweek van het abces ‣ bij localisatie in het paronychium: altijd het mes weg van de matrix richten. ‣ bij localisatie in het eponychium: twee incisies gebruiken (zie figuur z.o.z.). Incisie en drainage paronychiaal abces © 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ.




‣ Bij pus onder de nagel = partiële nagelresectie - pus t.h.v. paronychium = wigexcisie van een kwart van de nagel zonder beschadiging van de matrix. - pus t.h.v. de lunula = twee incisies lateraal van eponychium en verwijderen van de proximale eenderde nagel zonder matrixschade. - Alleen bij pus onder hele nagel een totale extractie.

‣ actief oefenen vingergewrichten. ‣ patiënt na drie dagen terug laten komen om verbetering van het beeld te controleren. ‣ Bij geen klinische verbetering na 1 week Xfoto's maken en kweekuitslag beoordelen. Insufficiënte dekking door antibiotica, alternatieve verwekkers, onvoldoende drainage, uitbreiding als panaritium, artritis en/of osteomyelitis dienen uitgesloten te worden.

Chronische paronychia Langer dan 6 weken bestaande paronychia. Initiële paronychia blijft in niet-purulente fase en superinfectie met Candida Albicans, Escherichia Coli of beiden, veroorzaakt een chronische ontsteking. Meestal agv. chronische blootstelling aan vocht of bijtende stoffen (horeca, schoonmakers, zwemmers, vingersabbelende kinderen). Presentatie ‣ ‣ ‣ ‣

erytheem, gevoelig, jeuk met name eponychiaal zwelling en fibrosering van het eponychium meestal geen purulente ontsteking nageldeformiteit door verdikking en vervorming van de matrix

‣ komt vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus en psoriasis Meest voorkomende verwekkers ‣ meestal Candida albicans ‣ maar ook gramnegatieve staven (E.Coli), grampositieve cocci of atypische mycobacterien (bv na pneumonie)

Candida albicans

Differentiaal diagnose bevat tenminste ‣ Herpes Simplex infectie (zie verder) ‣ Maligne tumoren! - plaveiselcelcarcinoom bij aanwezigheid van ulcus (biopteren!) - subunguaal melanoom bij verkleuringen (biopteren!) - metastasen van elders (m.n. longtumoren)

Behandeling ‣ X-foto o.v.v. osteomyelitis, corpus alienum, of suspecte

Plaveiselcelcarcinoom (9 wkn als chronische paronychia behandeld)

osteolytische, -blastische tumoren. ‣ Juist droog houden! Kweek nemen van excreet indien aanwezig. ‣ Lokale antimycotica: Daktarin 2% tinctuur 30ml op de nagel of Loprox 1% crème op de nagelwal, tube à 30g. ‣ Bij hardnekkige onychomycosis kan systemische behandeling nodig zijn. ‣ Bij falen van conservatief beleid: chirurgische marsupialisatie van het eponychium (z.o.z.) 3 Complicaties • persisterende paronychia • gevoelig litteken voor enkele maanden • nageldeformiteit persisteert





Marsupialisatie van het eponychium bij chronisch paronychia ‣ Oberst. Bloedleegte zonder slauchje over vinger te stropen. ‣ 1-2 mm. proximaal van de eponychiale plooi een maanvormig reepje huid van max 3 mm. verwijderen inclusief verdikte fibrose tot aan de germinale matrix ( zonder deze te beschadigen! ) ‣ In geval van nageldeformatie tevens nagelextractie. ‣ Deel fibrose insturen voor bacteriele kweek, op Candida albicans en mycobacterien, andere deel voor PA. ‣ Wond open laten, dagelijks verbinden met betadine en secundair laten genezen. Duurt 3-4 weken. ‣ Orale antibiotica afhankelijk van kweekuitslag. ‣ Direkt actief vingergewrichten oefenen.

Panaritium = Acute diepe weke delen infectie van de vinger. Dit kan zich op verschillende manieren presenteren. Twee presentaties zijn karakteristiek, veel voorkomend, en vereisen specifieke behandeling: 1. Fijt = abcederende ontsteking in interseptale ruimte van de volaire pulpa 2. Panaritium Tendineum = purulente flexor tenosynovitis

Fijt Presentatie ‣ kloppende pijn, erytheem, en zwelling van de volaire pulpa die zich niet uitbreidt proximaal van DIP-gewricht. ‣ er kan tevens een (oorzakelijk) paronychia bestaan. ‣ aanwijzing voor een (oorzakelijk) penetrerend trauma. Meest voorkomende verwekkers ‣ meestal Staphylococcus aureus ‣ soms (of ook) Streptococcus pyogenes, Escherichia coli Panaritium / Fijt van de duim door splinter

Differentiaal diagnose bevat tenminste ‣ Herpes simplex panaritium ‣ Mycotische infecties (m.n. Mycobacterium marinum) ‣ ‣ ‣ ‣

Schimmelinfecties (m.n. Sporotrichosis bij agrarisch contact) Panaritium tendineum Osteomyelitis Metastase van primaire tumor elders (longca.)

Behandeling • Fijt is berucht om snelle uitbreiding. • Ook als bij palpatie geen fluctuatie te voelen is dient een panaritium dat langer bestaat dan 48 uur beschouwd te worden als purulent en is de behandeling chirurgisch.1

acute Jicht

botmetastase

Stadium zonder pus = cellulitis stadium (dd met panaritium herpeticum!) = max 48 uur conservatief ‣ X-foto ter uitsluiting corpus alienum, suspecte osteolytische haarden ‣ hoog houden, warme badjes, start orale AB (Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 625 mg) ‣ patiënt aansporen vingergewrichten te oefenen tijdens warme badjes.





Stadium met pus, of langer bestaand dan 48 uur = abcedering = chirurgie 1,3,4 ‣ NIET DOEN! Géén incisies over de apex van de vinger! Vooral de klassieke 'Vissebek'incisie kent teveel complicaties en is verlaten.1 ‣ NIET DOEN! Géén bilaterale (contra) incisies! Niet nodig, geen betere resultaten, nare complicaties (instabiele pulpa, blijvende pijn, gevoelsstoornissen, necrose: zie foto). Complicaties van onbehandelde fijt / panaritium • septische artritis, osteomyelitis met alle gevolgen van dien (t/m amputatie). • panaritium tendineum met alle mogelijke complicaties van dien.

Adequate incisie en drainage van purulente fijt ‣ Oberst, bloedleegte zonder slauch over vinger te stropen ‣ Incisie afhankelijk van punctum maximum: - volaire longitudinale incisie vlgs Kilgore 4 - incisie NIET over DIP-buigplooi - septae klieven, geen dissectie voorbij de abcesholte - NIET naar peesschede of gewrichtskapsel. - unilaterale longitudinale incisie - incisie start dorsaal en distaal van DIP-buigplooi - longitudinaal naar distaal maar NIET over de vingertop! - Pas op voor neurovasculaire-bundel !! ‣ debridement, necrose verwijderen, irrigatie, wond open laten ‣ Verbinden met betadine. 2x maal daags verbandwissel, warme badjes, elevatie, direkt oefenen van vingergewrichten. ‣ Opname en intraveneuze antibiotica bij (verdenking op) botaantasting of actieve artritis. ‣ Poliklinische behandeling en orale antibiotica in alle andere gevallen. Dan controle na drie dagen. ‣ Secundaire genezing van de wond. Zonder osteomyelitis dient de vinger na 3-4 weken weer genezen te zijn. ‣ Atrofie van de volaire pulpa kan optreden. ‣ Gevoelige littekens blijft vaak enkele maanden aanhouden maar verdwijnt in de regel.

Complicaties van chirurgische incisie & drainage van fijt • schade aan neurovasculaire bundels met necrose, sensibiliteitsstoornissen, neuroomvorming • inadequate drainage met persisteren of progressie van het panaritium • instabiele volaire pulpa, pijnlijke littekencontractuur.

Herpes Simplex panaritium ( Herpetic Whitlow ) Bij Herpes Simplex infectie is incisie en drainage juist NIET de behandeling van keuze, en kan de infectie verergeren. Verdenking ‣ Contact met speeksel (of herpesblaasjes) van patiënten met Herpes labialis of genitalis. ‣ Bij recidiverende infecties bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. Presentatie ‣ Klinisch beeld van Stadium 1 panaritium met karakteristieke pijnlijke blaasjes, ook proximaler. In dat geval vocht uit de blaasjes insturen voor een Tzanck Test. ‣ Patient kan koorts, malaise, lymfangitis, lymfadenitis krijgen. ‣ Belangrijk klinisch verschil is dat Herpes panaritium geen purulente ontsteking wordt. Behandeling Herpes panaritium is in de regel self-limiting. Duurt meestal 2-3 weken. In sommige gevallen wordt Acyclovir gegeven maar het zou de genezings duur niet echt beïnvloeden.





Panaritium tendineum Bacteriën zijn dol op het eiwitrijke synovium in de matig gevasculariseerde peesschede. De synoviale ruimte in de peesschedes van de 2e, 3e en 4e vinger lopen tot aan de distale transversale palmaire plooi en hebben geen contact met elkaar. De peesschedes van de duim en pink hebben contact met de radiale en ulnaire bursae doorlopend tot proximaal van de pols. Een infectie hier compliceert gemakkelijk tot een handflegmone met uitbreiding in de ruimte van Parona (palmair van de m.PQ) tot een zgn. hoefijzerabces. Etiologie • Complicerende panaritium die zich uitbreidt naar de peeskoker • Direct penetrerend trauma met secundaire infectie van de peeskoker ( vaak thv huidplooien waar de peesschede dun en dicht bij de huid zit ) • Postoperatief na chirurgie van de peeskoker ( A1 pulley release ) Presentatie: de vier tekenen van Kanavel ‣ fusiforme symmetrische zwelling van de gehele vinger. ‣ voorkeurshouding van vinger in flexie. ‣ drukpijn over verloop van de peesschede ‣ pijn bij passieve extensie van de vinger in verloop van de pees Factoren die prognose fors verslechteren 5 ‣ ouder dan 43 jaar ‣ DM, perifere vaataandoeningen, nierinsufficiëntie

Parona’s space infectie

‣ tevens subcutane purulente abcesvorming ‣ ischemische symptomen ‣ polymicrobiale infecties Meest voorkomende verwekkers ‣ Staphylococcus aureus, B-hemolytische streptococcen ‣ Uitgebreide mengbeelden bij bijtwonden e.d. Differentiaal diagnose bevat tenminste ‣ Mycotische synovitis (m.n. Mycobacterium marinum) ‣ Jicht, reumatische synovitis ‣ Herpes simplex panaritium ‣ Schimmelinfecties (m.n. Sporotrichosis) ‣ Septische artritis

Panaritium tendineum van dig.3 met de tekenen van Kanavel

Behandeling ‣ SNEL ! Zeer slechte vingerfunctie ligt op de loer ‣ X-foto's o.v.v. corpus alienum, osteomyelitis, septische artritis. ‣ Chirurgie: incisie en drainage. 6 (z.o.z.) Complicaties • Peesadhesies, stijfheid, verlies van mobiliteit • Peesnecrose • Osteomyelitis • Handflegmone / hoefijzerabces • Amputatie van de vinger

Incisie en drainage van gehele peesschede dig.4





Adequate incisie en drainage van panaritium tendineum ‣ Bloedleegte niet met slauch aanleggen, maar alleen met elevatie van de hand. ‣ Een midlaterale incisie dorsaal van Cleland's ligamenten en de neurovasculaire bundels ( pas op! ) is vooral geschikt voor decompressie van de vinger.1 Indien nodig bij dig.2,3 en 4 aan ulnaire zijde en bij dig.1 en 5 aan radiale zijde ‣ Incisie en drainage door multipele incisies heeft betere resultaten beschreven dan volledige ( laterale ) open drainage.3 - Brunerse incisies proximaal thv. A1-pulley en distaal thv. de cruciate pulleys (C1/A3/C2 en/of C3/A5) - neurovasculaire bundels niet opzoeken. - debridement / verwijderen necrotisch weefsel (ook kleine steekwondjes van kattebeten bijv.) - Grampreparaat + kweek, peroperatief spoelen totdat vloeistof helder doorspoelt. Spoelsysteem is niet nodig. - alléén in geval van subcutane purulente abcesvorming de peesschede continu irrigeren: 'oneven' annulaire en cruciate pulleys openen, spoelsysteem/flexibele drain achterlaten. Continu irrigatie van de peesschede voor 48 hr.6 ‣ Luchtig en vochtig verbinden. 3dd de wond spoelen. ‣ Direkt postoperatieve handtherapie binnen 24 uur heeft aangetoond oedeem, stijfheid en contracturen aanzienlijk te verminderen.1 ‣ Opname en intraveneuze antibiotica. Binnen 24 uur dient het klinisch beeld te verbeteren. ‣ Poliklinisch doorgaan met orale antibiotica. ‣ Secundaire genezing van de wond. Zonder osteomyelitis dient de vinger na 3-4 weken weer genezen te zijn.

Samenvatting ‣ Vingerinfecties vereisen snelle en adequate behandeling. Ze hebben een hoog percentage complicaties die de vingerfunctie ernstig beschadigen. ‣ Vingerinfecties vereisen een uitgebreide anamnese. ‣ Vingerinfecties komen vaak voor en hebben een uitgebreide differentiaal diagnose ‣ De behandeling is een samenspel van de patiënt, antibiotica, rust, elevatie, chirurgische drainage, debridement en de nabehandeling. ‣ Chirurgische incisie en drainage dient snel en adequaat te zijn doch met inachtname van vingerfunctie!

Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.

1 Stevanovic MV, Sharpe F. Acute infections. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, eds. Green's Operative Hand Surgery. 6th ed. Churchill Livingstone 2011: 134-257 2 Wielink G, et al. NHG-Standaard bacteriële huidinfecties. Huisarts Wet 2007; 50(9): 426-44. 3 Capo JT. Hand infections. In: Chung KC, Murray PM, eds. Hand Surgery Update V. American Society for Surgery of the Hand 2012: 391-9. 4 Kilgore E, et al. Treatment of felons. Am J Surg 1975; 130: 194-8. 5 Pang HN, et al. Factor affecting the prognosis of pyogenix flexor tenosynovitis. JBJS 2007; 89: 1742-8. 6 Lille S, et al. Continuous postoperative catheter irrigation is not necessary for the treatment of suppurative flexor tenosynovitis. JHS 2000; 25B: 304-7


Afdeling Handchirurgie

Recommend Documents