Afbeelding 1: Situatie voor en na de totale heupoperatie (Academisch Medisch Centrum 2009)

Afbeelding 1: Situatie voor en na de totale heupoperatie (Academisch Medisch Centrum 2009).

Beroepsopdracht van: Nicolet Kooij & Simone Rekers In opdracht van: Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding Fysiotherapie Begeleider: M.C. van Boxtel Datum: Amsterdam, maandag 25 januari 2010

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst???

2

Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................ 3 Inleiding ............................................................................................................... 4 Hoofdstuk 1: De anatomie van de heup .................................................................... 6 Hoofdstuk 2: Artrose .............................................................................................. 9 Hoofdstuk 3: Anterior Minimally Invasive Surgery (AMIS) ..........................................12 §1. De AMIS benadering ....................................................................................12 §2. Voordelen en nadelen van de AMIS techniek. ..................................................15 Hoofdstuk 4: Klassieke operatietechniek: de verschillende benaderingen .....................16 §1. Anterolaterale benadering (Watson-Jones) ......................................................16 §2. Voordelen en nadelen van de anterolaterale benadering ...................................18 §3. Posterolaterale benadering ...........................................................................19 §4. Voordelen en nadelen van de posterolaterale benadering ..................................20 Hoofdstuk 5: Gecementeerd/ongecementeerd ..........................................................21 §1. De gecementeerde kunstheup .......................................................................21 §2. De ongecementeerde kunstheup ....................................................................22 §3. Revisie van een totale heup ..........................................................................23 §4. Gecementeerd of ongecementeerd .................................................................23 Hoofdstuk 6: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek .25 §1. De klinische fase..........................................................................................26 §2. De postklinische fase....................................................................................29 Hoofdstuk 7: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de AMIS techniek ......30 §1. De klinische fase..........................................................................................30 §2. De postklinische fase....................................................................................32 Hoofdstuk 8: Luxatie na een totale heupoperatie ......................................................33 §1. Risicofactoren .............................................................................................33 §2. De klassieke operatietechnieken ....................................................................35 §3. De AMIS .....................................................................................................35 Hoofdvraag & Conclusie .........................................................................................37 Discussie .............................................................................................................40 Verantwoording & toelichting. ................................................................................43 §1. Urenverantwoording.....................................................................................43 §2. Wie deed wat?.............................................................................................43 Samenvatting ......................................................................................................45 Bronnenlijst .........................................................................................................46 Bijlage 1: Oefeningen............................................................................................48

Nicolet Kooij & Simone Rekers

januari 2010


3

Voorwoord Voor u ligt het onderzoeksverslag van onze beroepsopdracht over anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? In de periode van november 2009 tot februari 2010 zijn wij bezig geweest met het doen van onderzoek en het maken van dit onderzoeksverslag. Wij hebben dit gedaan in het kader van onze opleiding fysiotherapie, waarvoor wij een beroepsopdracht moesten maken. In een beroepsopdracht moet je een fysiotherapeutisch relevant vraagstuk behandelen en wij hebben gekozen voor anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Wij hebben veel geleerd van onze beroepsopdracht en dan vooral op het gebied van onderzoek doen. Daarnaast hebben we veel geleerd over de verschillende operatietechnieken voor het plaatsen van een totale heupprothese en het fysiotherapeutische revalidatietraject dat hierop volgt. We hebben een onderwerp gekozen dat vrij nieuw is binnen de fysiotherapeutische en orthopedische wereld. Een heupoperatietechniek die sinds ongeveer 6 jaar in Nederland gebruikt wordt. Wij hebben het project als leuk en leerzaam ervaren. Wij willen graag een aantal mensen bedanken die ons geholpen hebben met onze beroepsopdracht. Allereerst de orthopeden en fysiotherapeuten die bereid zijn geweest mee te werken aan ons interview en onze enquête. Zonder deze informatie hadden we de vragen, zeker over de AMIS techniek, niet kunnen beantwoorden. Ook willen wij mevrouw C. Hinlopen bedanken, omdat zij wilde fungeren als onze opdrachtgeefster bij deze beroepsopdracht. Ook mevrouw M. van Boxtel willen we bedanken voor de begeleiding, de feedback en adviezen die zij gegeven heeft gedurende deze periode. Als laatste willen wij onze ouders bedanken voor de spellingscontrole die zij uitgevoerd hebben. Nicolet Kooij Simone Rekers Amsterdam, 7 januari 2010.


januari 2010


4

Inleiding Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Op basis van de huisartsenregistraties is geschat dat er op 1 januari 2007 in Nederland 238.000 personen artrose van de heup hadden. Het voorkomen van artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt bijna twee keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. In de toekomst wordt een stijging van de prevalentie van artrose verwacht, op basis van demografische ontwikkelingen en de verwachte toename van (ernstig) overgewicht. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal personen met artrose tussen 2007 en 2040 met circa 52% zal toenemen (Meurs, 2009). Heupartrose zorgt voor slijtage van de heup. Als deze slijtage langere tijd voortduurt, helpen medicijnen en fysiotherapie vaak niet meer. De optie die dan nog overblijft, is een totale heupvervanging. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 25.000 heupprothesen geplaatst (Verhaar, 2005). Het merendeel hiervan is in verband met coxartrose. In Nederland worden er momenteel meerdere operatietechnieken gebruikt om een totale heupprothese te plaatsen. In onze beroepsopdracht vergelijken we de klassieke operatietechniek en de Anterior Minimal Invasive Surgery (AMIS). De AMIS techniek is op dit moment de nieuwste operatietechniek voor het plaatsen van een totale heupprothese. Bij deze techniek maakt men gebruik van een zo klein mogelijke incisie om een prothese te plaatsen. Daarbij wordt er zoveel mogelijk spierbesparend gewerkt. Deze techniek wordt nog maar in een aantal ziekenhuizen in Nederland toegepast, namelijk in Roosendaal, Ede, Hoogeveen, Alkmaar en een aantal academische ziekenhuizen. Bij de klassieke techniek wordt er een incisie gemaakt van 15 centimeter of langer over de trochanter major, waarbij er door allerlei structuren heen wordt gesneden. Deze techniek wordt al vele jaren gebruikt zowel binnen als buiten Nederland. Onze interesse voor de AMIS was al snel gewekt, omdat wij te horen hadden gekregen dat deze mensen postoperatief veel beter belastbaar waren dan de mensen die geopereerd zijn via de klassieke technieken. Wij vroegen ons toen af, als de belastbaarheid zoveel beter is, is dan de revalidatietijd ook korter? Dat was de eerste reden dat dit onderwerp onze belangstelling trok. Daarnaast is heupartrose een aandoening die veel voorkomt in de Nederlandse maatschappij bij mensen boven de 65. De voornaamste reden voor het plaatsen van een totale heup is heupartrose daarom hebben wij gekozen om verder te gaan met de doelgroep: mensen boven de 65 die ten gevolge van heupartrose een nieuwe heup moeten krijgen. Middels deze beroepsopdracht willen wij in kaart gaan brengen wat voor deze patiënten de voor- en nadelen zijn van de AMIS techniek in vergelijking met de klassieke techniek. Daarnaast hebben wij onderzoek gedaan naar de veranderingen in het fysiotherapeutische behandeltraject bij de verschillende operatietechnieken. Dit hebben wij gedaan aan de hand van literatuurstudie en ervaringen uit de praktijk. Probleemanalyse Zoals hierboven al staat worden er jaarlijks 25.000 totale heupprotheses geplaatst. De patiënten worden geopereerd via de klassieke operatietechniek. Deze techniek brengt een lang traject van revalidatie met zich mee. Sinds een aantal jaren wordt er in Nederland een nieuwe operatietechniek toegepast, waarbij er geopereerd wordt via de anterior minimale invasieve chirurgie. Deze techniek blijkt minder ingrijpend te zijn voor de patiënten en blijkt ook een minder lang revalidatieproces met zich mee te brengen. Er is echter nog weinig bekend over de voor- en nadelen van deze techniek en over de invloed hiervan op de postoperatieve fysiotherapie. Om een antwoord te kunnen geven op bovenstaande probleemanalyse hebben we de volgende vraagstelling geformuleerd: Wat zijn de voor- en nadelen van de anterior minimale invasieve chirurgie (AMIS) in vergelijking tot de klassieke techniek, de voorste of achterste benadering, bij mensen die


januari 2010


5

ten gevolge van coxartrose een nieuwe heup krijgen? Waarbij we gaan kijken naar de volgende meetpunten: Opnameduur in het ziekenhuis. Fixatie en plaatsing, wat is het percentage luxaties in het algemeen. Behandelduur postoperatieve fysiotherapie. Resultaten op fysiotherapeutisch gebied (lopen, ADL-activiteiten, traplopen) na x jaar (waarbij x een variabel is voor meetmomenten na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 20 jaar). Om deze vraagstelling inzichtelijker te maken hebben wij een aantal deelvragen geformuleerd. Deze deelvragen hebben wij eerst beantwoord alvorens we onze hoofdvraag konden beantwoorden. -

-

-

-

Op welke manier wordt er geopereerd als je spreekt over de anterior minimal invasive surgery (AMIS) bij een totale heupoperatie? o Wat zijn de voor- en nadelen van de anterior minimal invasive surgery? Op welke manier wordt er geopereerd als je spreekt over de klassieke operatietechniek bij een totale heupoperatie? o Wat zijn de voor- en nadelen van de klassieke operatietechniek? Hoe wordt er te werk gegaan bij het plaatsten van een gecementeerde of een ongecementeerde heupprothese? o Wat zijn de voor- en nadelen van een ongecementeerde heupprothese? o Wat zijn de voor- en nadelen van een gecementeerde heupprothese? Wat is het fysiotherapeutische behandelconcept als er geopereerd wordt volgens de klassieke operatietechniek: de voorste of de achterste benadering? Wat is het fysiotherapeutische behandelconcept als er geopereerd wordt volgens de AMIS techniek? Wat is het verschil in luxatiekans bij de verschillende operatietechnieken in de eerste 5 jaar na de operatie? Wat is het verschil in opnameduur in het ziekenhuis tussen de AMIS techniek en de klassieke operatietechniek? Waarom wordt er in de ziekenhuizen gekozen voor een bepaalde operatietechniek en is er niet één operatietechniek die als standaard gebruikt wordt?

De antwoorden op de meeste deelvragen die hierboven vermeld staan, komen in ons verslag terug in een eigen hoofdstuk. Alleen de deelvraag over de ziekenhuisduur en de keuze voor een bepaalde operatietechniek worden niet apart in één hoofdstuk beantwoord. Zij zitten verweven met de andere deelvragen en hun verschillende hoofdstukken. Nicolet Kooij Simone Rekers


januari 2010


6

Hoofdstuk 1: De anatomie van de heup In het heupgewricht articuleren het acetabulum en het caput femoris met elkaar. Het acetabulum wordt gevormd door drie botstukken uit het bekken, namelijk het os ilium, het os pubis en het os ischii. Het caput femoris is de kop van het femur dat via het collum femoris vast zit aan het femur. Dit bij elkaar vormt het heupgewricht, wat ook wel het articulatio coxae wordt genoemd. Het art. coxae is een kogelgewricht, dat wil zeggen dat er om alle drie de bewegingsassen beweegmogelijkheden zijn. Het is een gewricht dat vooral veel drukspanning aan moet kunnen door de rechtopstaande houding en het daarbij komende lichaamsgewicht wat door de zwaartekracht flink op het bekken drukt. Daarnaast is het een gewricht wat samen met het bekken zorgt voor de voor-/achterwaartse stabiliteit van de mens, zodat het mogelijk is om rechtop te lopen en te bewegen (Lohman 2004; Schünke et al 2007). Bewegingsmogelijkheden in het heupgewricht (Schünke et al 2007). Afbeelding 2: Het heupgewricht Bewegingen van de heup zijn mogelijk in 3 verschillende (Schünke 2007). bewegingsassen. Allereerst de transversale as, waar een anteversie en een retroversie beweging uitgevoerd kunnen worden. Er is een anteversie beweging mogelijk van 140° graden en een retroversie beweging mogelijk van 20° graden. De tweede as waarover bewegingen plaatsvinden is de sagittale as. Hier is een abductie beweging van 50° graden mogelijk en een adductiebeweging van 30° graden, bij deze bewegingsuitslagen is het heupgewricht gestrekt. Als het gewricht gebogen wordt is er 80° graden abductie mogelijk en 20° graden adductie. De laatste as waarover bewegingen plaatsvinden is de longitudinale as, hier heb je zowel de endorotatie als de exorotatie. Ook nu wordt er onderscheid gemaakt tussen het wel of niet buigen van het heupgewricht. Bij een gebogen heupgewricht is de endorotatie 40° graden en de exorotatie 50°, bij een gestrekt heupgewricht blijft de bewegingsuitslag van de endorotatie gelijk maar de exorotatie wordt verkleind naar 30°. Anatomie van de spieren (Schünke et al 2007). De heupen bilmusculatuur van de mens is zeer sterk ontwikkeld. Deze sterke ontwikkeling is ontstaan door de extra belasting die het staan op twee benen met zich mee brengt en de evenwichtsproblemen door het voortbewegen op twee benen. Het is lastig om de heupen bilmusculatuur in te delen naar aanleiding van functie. De meeste spieren hebben namelijk meer dan één functie. Daarom worden deze spieren onderverdeeld in drie groepen: de diep gelegen heupmusculatuur, de oppervlakkig gelegen heupmusculatuur en de adductorengroep (afbeelding 3). De adductoren zijn eigenlijk spieren die voornamelijk in het bovenbeen zitten, echter deze spieren hebben hun voornaamste functie over het heupgewricht en daarom worden de adductoren gerekend tot de heupen bilmusculatuur. Hieronder staat een overzicht van de afzonderlijke bewegingen van de heup en de heupen bilspieren die voor deze beweging zorgen. Bij het maken van deze verschillende bewegingen in de heup wordt ook gebruikt gemaakt van de bovenbeenspieren. Deze bovenbeenspieren staan niet vermeld in het onderstaande overzicht omdat we alleen een indruk willen geven van de spieren die behoren tot de heupen bilmusculatuur en de functie van deze spieren. De spieren staan benoemd op volgorde van belangrijkheid voor deze beweging in de heup (Mulder et al 2004; Platzer 2005). Afbeelding 3: De adductorengroep (Schünke 2007).


januari 2010

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Anteversie: - M. iliopsoas. - M. tensor fasciae latae, deze zorgt voornamelijk voor voor/achterwaartse stabiliteit. - M. pectineus. - M. adductor longus. - M. adductor brevis, flexie tot 70° graden. - M. gracilis. Retroversie - M. gluteus maximus. - M. gluteus medius, meer in de functie als stabilisator voor dit vlak. - M. gluteus minimus, meer in de functie als stabilisator voor dit vlak. - M. adductor magnus. - M. piriformis. - M. obturatorius internus. - M. gemelli. Abductie - M. - M. - M. - M. - M. - M.

gluteus medius. tensor fasciae latae. gluteus maximus, de craniale spiervezels die aanhechten aan de fascia latea. gluteus minimus. piriformis. obturatorius internus.

Adductie - M. adductor magnus. - M. adductor longus. - M. adductor brevis. - M. gluteus maximus, de caudale spiervezels die aanhechten aan de tuberositas glutea. - M. gracils. - M. pectineus. - M. quadratus femoris. - M. obturatrius externus. - M. adductor minimus. Endorotatie - M. gluteus minimus, vooral het voorste gedeelte. - M. gluteus medius, vooral het voorste gedeelte. - M. tensor fasciae latae. - M. adductor magnus. Exorotatie - M. gluteus maximus. - M. quadratus femoris. - M. obturatorius internus. - M. gluteus medius, vooral het achterste gedeelte. - M. gluteus minimus, vooral het achterste gedeelte. - M. iliopsoas. - M. obturatorius externus. - M. adductor minimus. - M. piriformis. - M. gemelli.


januari 2010

7

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Anatomie van de banden (Schünke et al 2007; Lohman 2004). Het bandapparaat van de heup bestaat uit 5 banden, namelijk: - Ligamentum iliofemorale (tussen os ilium en femur). - Ligamentum pubofemorale (tussen os pubis en femur). - Ligamentum ischiofemorale (tussen os ischium en femur) - Zona orbicularis (ringvormig ligament wat de femurhals omgeeft als een soort knoopsgat). - Ligamentum femoris (femurkopligament, door dit ligament loopt de bloedvoorziening voor de femurkop). De eerste drie genoemde ligamenten zijn de ligamenten met een mechanische functie waarvan het lig. iliofemorale de sterkste is. Dit ligament wordt ook wel het ligamentum Bertini genoemd. Hij ontspringt aan de spina iliaca anterior inferior en loopt dan uit als een soort waaier naar de linea intertrochanterica. Het is het sterkste ligament van het menselijk lichaam wat trekkrachten van 350 kilogram aankan. De belangrijkste functie van dit ligament is het voorkomen dat het bekken naar dorsaal kantelt bij het rechtop staan, zonder dat er gebruik wordt gemaakt van spieren. Als het been in een gestrekte stand is, zitten de banden als een soort ring rondom de femurhals gevouwen. Door deze ringvormige stand drukken zij de femurkop nog sterker in het heupgewricht, waardoor dit gewricht dus steviger wordt. Bij een gebogen stand ontspannen de banden een beetje waardoor deze ringvorming weg is. Hierdoor komt de femurkop wat losser in de heup te liggen en is er meer beweging mogelijk in het heupgewricht.

Afbeelding 4a: Vooraanzicht bandapparaat van de heup (Schünke 2007).


Afbeelding 4b: Zijaanzicht bandapparaat van de heup (Schünke 2007).

januari 2010

8


9

Hoofdstuk 2: Artrose Artrose is een degeneratieve aandoening van het gewrichtskraakbeen waarbij het normale kraakbeen tussenstof verloren gaat. Gewrichtskraakbeen zit tussen twee botuiteinden in, zodat deze soepel en gemakkelijk tegenover elkaar kunnen bewegen. Ook heeft kraakbeen een schokdempende functie, om grote krachten die op het gewricht werken op te vangen. Bij artrose gaat het lokale collageennetwerk van het kraakbeen kapot, hierdoor ontstaan een soort blaren in het gewricht die uiteindelijk openbarsten. Deze openbarsting heeft een ontsteking tot gevolg waardoor het proces van degeneratie zich verder kan uitbreiden en uiteindelijk het gehele kraakbeen kan laten verdwijnen. Artrose kan in principe in elk gewricht, dat een kraakbeenlaag bevat, voorkomen. Echter men ziet het het meeste terug in de knieën, heupen, handen en vingers. Vormen van artrose (Vrijenhoek 2005). Er zij twee vormen van artrose genaamd de primaire vorm en de secundaire vorm. De primaire vorm bespraken we hierboven al; de artrose die meestal ontstaat op oudere leeftijd. De secundaire vorm kan je indelen in twee hoofdvormen: - Artrose die ontstaat naar aanleiding van bijvoorbeeld: o Intra-articulaire fractuur, o Menisectomie, o Artritis, o Bandletsel, o Haemathros (een bloeduitstorting in het gewricht). - Symptomatische vorm, waarbij er sprake is van een stofwisselingsstoornis, zoals bij: o Diabetes mellitus, o Stoornissen in de collageenvorming. Dit stuk over artrose zal vooral gaan over de primaire vorm van artrose, omdat deze vorm van artrose van toepassing is op de doelgroep van ons onderzoek. Ontstaan van primaire artrose (KNGF 2005; Verhaar et al 2003; Vrijenhoek 2005) Bij het ontstaan van artrose spelen vooral biomechanische factoren de hoofdrol. De verhouding tussen belasting en belastbaarheid is veranderd waardoor een bepaald gedeelte van het gewricht verkeerd belast wordt. De verkeerde belasting gaat een rol spelen in het degeneratieve proces van het kraakbeen. Verkeerde belasting kan ontstaan door een overbelasting of juist een onderbelasting van een bepaald gedeelte van het gewricht. Ondanks dat men weet dat het bovenstaande ten grondslag ligt aan het ontstaan van artrose, is de daadwerkelijke oorzaak van artrose onbekend. De belangrijkste prognostische factor voor het ontstaan van artrose is obesitas. Verder zijn er nog andere prognostische factoren die artrose in de hand werken: - Een trauma met gewrichtsbeschadiging, - Een operatie van heup of knie, - Ontwikkelingsstoornissen (zoals dislocatie of de ziekte van Perthes), - De uitoefening van een „zwaar‟ beroep of „zware‟ sport, waarbij de patiënt veel moet knielen, hurken of zware lasten moet tillen (bijvoorbeeld agrarisch werk en professioneel ballet). Bovenstaande prognostische factoren zijn factoren voor artrose in het algemeen. Hieronder staan een aantal prognostische factoren voor coxartrose in het bijzonder: - Het vrouw zijn; heupartrose komt relatief vaker voor bij vrouwen en zij hebben vaak een slechtere prognose dan mannen. - Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het acetabulum. - Artrose met een atrofisch karakter (botafbraak) heeft bij heupartrose een slechtere prognose.


januari 2010


10

Symptomen van coxartrose (KNGF 2005; Vrijenhoek 2005) Zoals al eerder genoemd is het belangrijkste kenmerk van artrose de beschadiging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en reactieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan gepaard gaan met een ontstekingsreactie in het gewricht. De belangrijkste stoornissen bij coxartrose zijn: - Pijn die ontstaat door: o Rekpijn die ontstaat door weke delen als ligamenten en pezen. o Verhoogde botdruk. - Ochtendstijfheid/startstijfheid; hierover wordt gesproken als het gewicht moeilijk op gang kan komen. Dit zie je vaak bij het opstaan en op het moment dat de patiënt een stuk heeft gelopen, dan even heeft gezeten en vervolgens weer wil beginnen met lopen. - Crepitaties; het kraken van het heupgewricht bij bewegingen. - Verminderde beweeglijkheid oftewel een verminderde mobiliteit van het heupgewricht. - Verminderde spierkracht en stabiliteit van het heupgewricht. - Deformatie van het gewricht; in de latere stadia van artrose kan gewrichtsmisvorming voorkomen met als gevolg een forse bewegingsbeperking en contractuurvorming. - Verminderde aerobe capaciteit. De pijnklachten zijn voor de patiënt vaak het vervelendst en daarvan ondervinden zij dan ook de meeste hinder. De pijn kan ontstaan bij het starten van een beweging en treedt vooral op bij belasten. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde van de heup. Echter, de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en de knie. Deze stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maatschappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uitoefening van hun beroep en deelname aan scholing. Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast artrose van de heup en/of knie nog andere aandoeningen hebben die beperkingen in activiteiten en participatieproblemen geven. Beloop van primaire artrose (KNGF 2005) Zoals al eerder gezegd is artrose een degeneratief proces, oftewel het wordt langzaam steeds erger en er kan eigenlijk weinig verbetering optreden. Wel kan het zo zijn dat er fases zijn waarin de patiënt minder klachten heeft, dit kan onder andere bereikt worden door oefentherapie. In het beginstadium van artrose treedt vooral de pijn intermitterend op, de patiënten hebben enkele exacerbaties per jaar. Na verloop van de tijd zal er progressie optreden waardoor de pijnklachten kunnen toenemen, de beweeglijkheid van de heup verminderd kan worden en de spierkracht en de loopafstand ook geleidelijk aan slechter worden. De symptomen horend bij artrose worden langzaam aan steeds erger, maar het kan ook zo zijn dat de patiënten soms ineens een week hebben waarin ze heel weinig pijn hebben en bijna pijnvrij kunnen functioneren! Bij een kleine groep patiënten ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook ‟s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het beloop en de prognose. Incidentie/prevalentie artrose (RIVM 2000) De nieuwste gegevens die bekend zijn met betrekking tot de incidentie en de prevalentie van artrose zijn uit januari 2007. Op 1 januari 2007 hadden naar schatting 240.000 mannen en 417.000 vrouwen artrose, dit zijn dus 657.000 mensen die lijden aan één van de vormen van artrose (tabel 1). Dit komt overeen met 29,7 per 1.000 mannen en 50,4 per 1.000 vrouwen. Alle soorten artrose blijken meer voor te komen bij vrouwen dan bij


januari 2010


11

mannen. Heupartrose heeft een prevalentie van 10,2 per 1000 mannen en 18,9 per 1000 vrouwen. Het aantal mensen met artrose neemt toe met de leeftijd (figuur 1). De incidentie voor artrose in het jaar 2007 wordt geschat op 105.000 nieuwe gevallen van artrose, hierin wordt wederom een onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Er worden 35.100 nieuwe mannelijke patiënten verwacht en 70.000 vrouwelijke patiënten. Dit komt overeen met 4,3 per 1.000 mannen en 8,4 per 1.000 vrouwen. Voor specifiek heupartrose zijn dit 1,2 per 1000 mannen die artrose krijgen en 2,1 per 1000 vrouwen die dit krijgen. Het risico op het krijgen van artrose neemt toe met de leeftijd, met een piek rond 78 tot 79 jaar, waarna het risico weer afneemt (figuur 2). Zoals je aan deze gegevens kunt zien, zijn er dus best veel mensen die lijden aan één van de vormen van artrose. Daarbij is het zo dat veel patiënten die lijden aan artrose niet bekend zijn bij de huisarts. Deze patiënten zijn dus niet opgenomen in deze aantallen, in werkelijkheid zullen er dus nog meer patiënten zijn die lijden aan één bepaalde vorm van artrose.

Tabel 1: Prevalentie en incidentie artrose 2007 (RIVM 2000)

Figuur 1: Prevalentie artrose uitgezet tegen de leeftijd van de patiënten, 2007 (RIVM 2000).


Figuur 2: Incidentie artrose uitgezet tegen de leeftijd van de patiënten, 2007 (RIVM 2000).

januari 2010


12

Hoofdstuk 3: Anterior Minimally Invasive Surgery (AMIS) Minimaal Invasieve Chirurgie (MIS) is de term die wordt toegepast voor chirurgische ingrepen waarbij er zo min mogelijk schade wordt toegebracht aan weefsels, zoals spieren en pezen. Daarbij wordt er geprobeerd via een zo klein mogelijke incisie te werken. De anterior benadering van de heup is de meest directe route. Het levert de minste schade op aan weke delen, daarbij worden spieren en pezen niet doorgesneden. Andere benaderingen die genoemd worden als MIS techniek (de posterior, lateraal, of two-incisie benadering) gaan gepaard met meer spieren/of peesletsel. Dit komt omdat de MI in dit geval voor minimal incision (kleinere incisie) staat en niet voor minimal invasive. De voorste benadering van de heup via minimaal invasieve chirurgie werd voor het eerst beschreven in 1947 door Jean en Robert Judet als een gemodificeerde Smith-Petersen benadering. Hierbij wordt er tussen de spieren door gewerkt zodat er geen spieren of pezen worden doorgesneden (Wojciechowsk et al 2007). De benadering vindt tussen de m. tensor fasciae latae, de m. sartorius en de m. rectus femoris plaats (afbeelding 5). De m. gluteus medius blijft op zijn plek en de m. gluteus minimus wordt opzij geschoven.

Afbeelding 5: De benadering tussen de spieren door (Laude 2009).

De AMIS techniek die hieronder beschreven wordt, wordt uitgevoerd met een speciale tafel, de HANA tafel (afbeelding 6). Bij deze tafel ligt de voet vast in een soort schoen, waardoor de voet ondersteund wordt. Dit heeft tot gevolg dat je gemakkelijk het been kan manipuleren in alle richtingen. Ook kan er lichte tractie worden geven aan het been waardoor er meer ruimte ontstaat in het heupgewricht. Het spreekt voor zich dat de operatie natuurlijk ook met een speciale tafel van een ander merk dan HANA uitgevoerd kan worden.

Afbeelding 6: HANA tafel (Mizuho OSI).

De AMIS techniek is ook uit te voeren zonder HANA of soortgelijke tafel. De patiënt ligt dan niet in ruglig maar in zijlig. De benadering van de heup is verder gelijk ( Hoffman 2009). §1. De AMIS benadering (Bal et al 2008; Kennon et al 2004; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009, Belien 2000)

De incisie De patiënt ligt in rugligging op de HANA tafel. Zo kan het geopereerde been naar behoren worden geplaatst, zodat deze niet uitglijdt gedurende de operatie. De arm aan de zijde van het geopereerde been wordt over de borst gevouwen. De spina iliaca anterior superior (SIAS) en de trochanter major, de oriëntatie punten voor de incisie, worden gepalpeerd. Er wordt een rechte incisie gemaakt beginnende 2 cm distaal en lateraal van de SIAS Afbeelding 7: Huidincisie bij de AMIS en eindigende 2 cm voor de trochanter major (afbeelding 7). Het techniek (Kennon et al 2004) is beter om de incisie indien nodig iets langer te maken, dan de huid uit te rekken tijdens de operatie. Het uitrekken van de huid kan leiden tot


januari 2010


13

huidbeschadigingen en een slechtere genezing. De incisie kan dan beter iets langer gemaakt worden omdat de lengte van de incisie niet lijkt te correleren met het herstel. Met een ervaren orthopeed is het mogelijk om de operatie uit te voeren met een incisie van 8 tot 12 cm. De incisie moet zoveel mogelijk lateraal gemaakt worden om het risico van het raken van de nervus femoralis cutaneous superior te verkleinen. Deze zenuw loopt aan de anterieure zijde van de heup. De fascia van de m. tensor fasciae latae wordt ingesneden zodat de m. tensor fascia latae gescheiden wordt van de m. sartorius. De m. tensor fasciae latae wordt naar lateraal getrokken door een bothevel die geplaatst wordt tussen de spier en het kapsel. De inserties van de m. rectus femoris en de psoas spieren worden verheven van het kapsel en met een bothevel richting mediaal getrokken. Het voorste kapsel wordt opengesneden en de bothevels worden opnieuw geplaatst. De femurkop en de voorste rand van het acetabulum worden zichtbaar. Vervolgens wordt een paar millimeter van de voorste rand van het acetabulum en het verkalkte labrum weggesneden. Dit zorgt ervoor dat anterieure dislocatie van de femurkop makkelijker gaat. Verwijdering van de femurkop en acetabulum en plaatsing acetabulumprothese Er wordt lichte tractie aan het been gegeven. Door het been vervolgens een klein beetje in exorotatie te draaien zal de femurkop worden blootgesteld. Vervolgens wordt de femurkop naar anterieur geluxeerd. Nu de kop geluxeerd is, zal het proximale deel van het femur blootgesteld zijn. Nu heb je beter zicht op de trochanter minor en de druk op het posterieure weefsel wordt verminderd. Nadat de heup geluxeerd is, wordt de m. vastus lateralis opzij geschoven. Op het femur wordt gemarkeerd welk deel er met een oscillerende zaag zal moeten worden verwijderd. Vervolgens wordt de kop los gezaagd en verwijderd. Na het verwijderen van de femurkop heeft de orthopeed de meeste ruimte om het acetabulum uit te vrezen en te plaatsen. Met lichte exorotatie en tractie van het been is het acetabulum meestal goed zichtbaar. De osteofyten worden verwijderd en er kan begonnen worden met het uitvrezen van het acetabulum. Vervolgens wordt de acetabulum prothese (cup) geplaatst. Dit kan zowel met als zonder cement. Het uitvrezen van het acetabulum bij de AMIS techniek is ten opzichte van de klassieke techniek lastiger. Dit komt omdat de orthopeed het heupgewricht vanaf een andere hoek benaderd. Plaatsing van de femurprothese Na het plaatsen van de acetabulum prothese is de volgende stap het plaatsen van de femurprothese. Het been wordt goed gepositioneerd door stand de van de tafel waarop het been ligt aan te passen. De voet wordt in exorotatie geplaatst en de heup wordt in extensie gebracht. Op deze manier steekt het femur iets uit naar voren zodat het proximale deel van het femur zichtbaar is via de incisie die gemaakt is. De mergholte van het femur kan pas bewerkt worden als het proximale deel van het femur goed zichtbaar is. Hiervoor wordt het dikke heupkapsel van de trochanter major weggetrokken van anterior naar posterior. Er wordt tegelijkertijd een bothevel geplaatst om de abductoren te beschermen. Als het proximale deel van het femur goed zichtbaar is, wordt een bothevel geplaatst achter de trochanter major. De mergholte wordt geopend en met een femurrasp wordt de mergholte van het femur vergroot en verwijd zodat de ruimte groot genoeg is voor de prothese die geplaatst gaat worden. De rasp die gebruikt wordt bij deze AMIS techniek is anders dan de raspen die gebruikt worden bij de conventionele technieken. Dit komt omdat bij de AMIS techniek het femur onder een bepaalde hoek uitgeraspt moet worden.


januari 2010


14

(afbeelding 8) en bij de conventionele technieken kan dit gewoon rechtuit worden gedaan.

Afbeelding 8: Het uitraspen van het femur bij de AMIS techniek (Kennon et al 2004).

Vervolgens wordt de steel geplaatst (met of zonder cement) en wordt er gekeken welke kop erop moet. Er zijn verschillende maten koppen en de grootte van de kop wordt bepaald door de grootte van het acetabulum en de hoogte die de gehele prothese krijgt in vergelijking met de andere heup. Men wil voorkomen dat hier beenlengteverschil optreedt. Na het plaatsen van de juiste kop wordt het femur teruggeplaatst in het acetabulum. De beenlengte wordt vervolgens vergeleken. Dit kan op de volgende manieren gedaan worden: Vergelijken van de kniehoogte rechts en links. Door vooraf aan de operatie en na het plaatsen van de nieuwe heup de spinatrochanterica afstand te meten. Door op röntgenfoto‟s het beenlengteverschil te meten (dit wordt niet vaak gedaan). Ook kunnen er andere afstanden gemeten worden voor de operatie en na de operatie om een beenlengteverschil te ontdekken. Bijvoorbeeld door het licht trekken aan het been calcaneus links en rechts te vergelijken. Als laatste wordt nog de heupstabiliteit beoordeeld. Dit wordt gedaan door maximale exorotatie te maken in het heupgewricht en vervolgens te kijken of er sprake is van impingement of subluxatie van de femurkop. Sluiting van de wond Het sluiten van de wond gaat gemakkelijk omdat er bijna niets is doorgesneden. Als de bothevels verwijderd zijn, vallen alle spieren en pezen weer op hun plaats. De fascia van de m. tensor fasciae latae wordt gesloten met hechtingen en vervolgens kan de huid gehecht worden.


januari 2010


15

§2. Voordelen en nadelen van de AMIS techniek. Voordelen: (Bal et al 2008; Kennon et al 2004; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009) Er worden geen spieren of pezen doorgesneden omdat er tussen de spieren (en zenuwen) door wordt gewerkt. De functie van de spieren blijft intact, ze worden alleen wat uitgerekt. Hierdoor is sneller herstel mogelijk. Er is minder schade aan weke delen. Hierdoor is het herstel sneller. De incisie van de wond is kleiner. Dit heeft een cosmetisch voordeel, al is dit natuurlijk niet het voornaamste doel bij AMIS. Patiënten hebben na de operatie minder pijn. Omdat er geen spieren of pezen worden doorgesneden, wordt het abductie mechanisme ook niet verstoord. Hierdoor is er postoperatief een betere heupstabiliteit. Dit brengt natuurlijk ook met zich mee dat patiënten sneller mobiel zijn. Kortere opnametijd in het ziekenhuis, omdat het herstel sneller is. De revalidatie gaat sneller, zeker de eerste weken postoperatief. Door het behoud van spieren is er minder kans op luxatie van de heupkop ten opzichte van klassieke operatietechnieken. Nadelen: (Bal et al 2008; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009) De AMIS techniek heeft een lange learning curve. Het is lastiger de prothese goed te positioneren. Er zijn in Nederland dan ook maar weinig orthopeden die deze techniek uitvoeren. Er zijn nog geen lange termijnresultaten bekend van deze techniek. De techniek is bij obesitas of heel gespierde patiënten lastiger uit te voeren. Er is dan weinig ruimte om de operatie uit te voeren.


januari 2010


16

Hoofdstuk 4: Klassieke operatietechniek: de verschillende benaderingen Het plaatsen van een totale heupprothese kan via verschillende operatietechnieken gedaan worden. Uit de literatuur maar ook uit onze interviews met de orthopeden komt naar voren dat de keuze van de soort benadering over het algemeen afhankelijk is van de voorkeur van de orthopeed. Zij gebruiken vaak al jaren lang dezelfde benadering voor het uitvoeren van een totale heupoperatie en zijn dus ook het meest bekwaam in deze operatietechniek. De keuze voor de benadering wordt vaak gemaakt door de opleiding die zij gevolgd hebben en de persoonlijke ervaringen van de verschillende technieken tijdens hun opleiding. Echter deze orthopeden hebben ondanks de verschillende benaderingen allemaal hetzelfde doel: het plaatsen van een prothese op een adequate chirurgische manier waarbij er zo weinig mogelijk complicaties optreden. In de afgelopen jaren zijn er veel verschillende operatietechnieken bedacht en gebruikt. Al sinds 1960 is de ontwikkeling van de totale heupoperatie in volle gang. In de jaren erna zijn er steeds technieken bij gekomen en technieken afgevallen. Op dit moment zijn er een 5 tal operatietechnieken voor een klassieke totale heupoperatie die het meeste gebruikt worden, dit zijn de: anterior benadering (Smith-Petersen), de anterolaterale benadering (Watson-Jones), de spier-splitsende laterale benadering (Hardinge), de transtrochanteric laterale benadering (Charnley) en de posteriorlaterale benadering (Moore, Gibson). In dit hoofdstuk bespreken wij de direct anterolaterale benadering en de posterolaterale benadering, ook wel de voorste en de achterste benadering genoemd. Wij hebben voor deze operatietechnieken gekozen omdat dit de operatietechnieken zijn die in Nederland het meest gebruikt worden (Belien 2000; Parks et al 2000). §1. Anterolaterale benadering (Watson-Jones) (Belien 2000; Parks et al 2000)

De anterolaterale benadering beschreven volgens Watson en Jones wordt uitgevoerd in ruglig of in zijlig. De keuze van de positionering van de patiënt is afhankelijk van de voorkeur van de orthopeed. Bij deze operatie techniek wordt er gebruik gemaakt van de ruimte tussen de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus medius. Er wordt begonnen met een anterolaterale incisie op de Watson-Jones (afbeelding 9) manier, deze incisie begint 2,5 cm posterior en distaal van de spina iliaca anterior superior. Hij is ongeveer 15 centimeter lang en loopt in een bochtje over de trochanter major tot ongeveer 5 centimeter distaal van de trochanter major.

Afbeelding 9: Incisielijn volgens Watson-Johnson (Parks et al 2000).

Vervolgens wordt de ruimte waar de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus medius aan elkaar vastzitten opgezocht. Voorzichtig worden deze twee spieren vanuit proximaal gescheiden. Deze scheiding moet voorzichtig gebeuren omdat de n. gluteus superior in dit gebied loopt en de m. tensor fasciae latae innerveert. Bij het doorhalen of het beschadigen van deze zenuw kan dit levenslange gevolgen voor de patiënt veroorzaken. De orthopeed komt nu bij de m. gluteus medius en m. gluteus minimus en hun insertie aan de trochanter major, voorzichtig worden zij 1 tot 2 centimeter losgesneden van de trochanter major. De orthopeed kan dan beter bij het te behandelen gebied. Met bothevels of „wondhaken‟ worden vervolgens de m. tensor Afbeelding 10: Wegschuiven van de spieren naar anterior en posterior (Parks et al 2000).


januari 2010


17

fascia latea naar anterior getrokken en gluteus spieren naar posterior (afbeelding 10) zodat je op het kapsel van de heup kijkt. Nu wordt het heupkapsel opengesneden en verder geprepareerd zodat het heupgewricht goed vrij komt te liggen. Soms moet het gehele kapsel verwijderd worden om verder te kunnen met de operatie. Verwijdering femurkop Om de femurkop en het acetabulum te vervangen moet de heup geluxeerd worden. Dit wordt bereikt door met het been de volgende beweging te maken: tractie, exorotatie en adductie. Als het femur geluxeerd is uit het acetabulum wordt deze ´vastgezet´door wederom bothevels, zodat de chirurg goed bij de te opereren kop kan. Met een oscillerende zaag worden vervolgens de kop en de steel van het femur gezaagd. Op welke hoogte dit precies gebeurt is afhankelijk van de soort prothese die gebruikt gaat worden en is dus per operatie verschillend. Deze handeling kan ook andersom gedaan worden. Dat eerst de kop van het femur gezaagd wordt en vervolgens pas de kop geluxeerd wordt. Plaatsen acetabulum prothese Nadat de kop van het femur afgezaagd is, wordt er eerst begonnen met het plaatsen van de acetabulum prothese. Nu heeft de orthopeed namelijk de meeste ruimte om het acetabulum uit te vrezen en de nieuwe prothese te plaatsen. Om te beginnen wordt de werkruimte rondom het acetabulum vergroot door de bothevels te verplaatsen. Vervolgens worden nu de kapselresten, het labrum acetabulare en eventuele rand osteofyten verwijderd. Nu moet het acetabulum uitgevreesd worden (afbeelding 11). Dit wordt gedaan door een komvormige vrees van verschillende maten. Er wordt begonnen met een kleine maat en deze vrees wordt steeds iets groter totdat het acetabulum zo ver is uitgevreesd dat deze licht begint te bloeden. Dit bloeden moet veroorzaakt worden omdat je dan al het oude ´dode´bot verwijderd hebt. Daarnaast kan de prothese beter in het bloedende bot Afbeelding 11: Uitvrezen van het acetabulum vastgroeien. Als het acetabulum goed uitgevreesd is, (Parks et al 2000). wordt deze schoon gespoeld en kan er begonnen worden met het plaatsen van de komprothese. De maat van de te plaatsen acetabulum prothese is gelijk aan de grootte van de laatst gebruikte vrees. Daarna wordt er nog gekeken of de prothese inderdaad passend is en dan wordt de prothese geplaatst. De manier van plaatsen is afhankelijk van het wel of niet gebruiken van cement. Plaatsing van de femurprothese. Nu de acetabulum prothese geplaatst is, kan begonnen worden met het plaatsen van de femurprothese. Een veel voorkomende complicatie bij een anterolaterale benadering is beschadiging van de femorale as en een depositionering van het femorale component. Hierdoor is er kans op een varus stand van het been, er moet dus goed gelet worden op de positie van het been tijdens het plaatsen van de prothese. Allereerst wordt nu de mergholte van het femur geopend en wordt ervoor gezorgd dat deze opening een rechthoekige vorm krijgt. Deze rechthoekige vorm wordt gemaakt omdat de prothese die geplaatst wordt ook rechthoekig is. Nu wordt met een femurrasp de mergholte van het femur vergroot en verwijd. Dit wordt gedaan totdat het bot gaat bloeden en er een goede maat prothese geplaatst kan worden. Bij het plaatsen van de prothese wordt er vooral gekeken naar hoogte van de prothese in vergelijking met het acetabulum, zodat er geen beenlengte verschil gaat ontstaan als straks het kopje van de prothese wordt geplaatst. Nu wordt de schacht van de prothese geplaatst. Dit kan wederom zowel met als zonder cement gedaan worden. Als de schacht van de prothese geplaatst is, wordt er gekeken welke kopje er op de schacht gezet moet worden. Hierin zijn verschillende maten en de grootte van het kopje wordt bepaald door de grootte van het acetabulum en de hoogte


januari 2010


18

die de gehele prothese krijgt in vergelijking met de andere heup. Men wil voorkomen dat hier beenlengteverschil optreedt. Afsluiting van de operatie Nu wordt het femur terug gezet in het acetabulum, dit gaat op de precies tegenover gestelde manier als de luxatie. Allereerst wordt er wederom aan het been getrokken en dan wordt er een endorotatie en een abductie uitgevoerd. Nu wordt er gekeken of de bewegingen van de heup weer in alle richtingen mogelijk zijn, ook wordt er gekeken of er een beenlengte verschil is ontstaan. Dit kan op meerdere manieren: Vergelijken van de knie hoogte rechts en links. Door vooraf aan de operatie en na het plaatsen van de nieuwe heup de spinatrochanterica afstand te meten. Door op röntgenfoto‟s het beenlengteverschil te meten (dit wordt niet vaak gedaan). Ook kunnen er andere afstanden gemeten worden voor de operatie en na de operatie om een beenlengteverschil te ontdekken. Bijvoorbeeld door het licht trekken aan het been en dan hoogte van de calcaneus links en rechts te vergelijken. Nu is de operatie feitelijk afgelopen. Het gewricht zit weer goed in elkaar en voor de laatste keer wordt er gekeken of al het gaas en alle instrumenten uit de wond verwijderd zijn. De wond wordt nog een keer goed schoongespoeld en alle laatste botresten en eventueel cementresten worden verwijderd. Er kan begonnen worden met het sluiten van de operatiewond. Laag voor laag worden het kapsel, de spieren en uiteindelijk de huid dicht gemaakt. Alles onder de opperhuid wordt gehecht met zelfoplossend hechtdraad. De opperhuid wordt meestal gesloten door middel van een groot aantal nietjes. Er wordt een grote pleister op de wond geplakt en de operatie is afgelopen. §2. Voordelen en nadelen van de anterolaterale benadering Ook voor de anterolaterale benadering wordt er gesproken over de voordelen en nadelen die deze techniek met zich meebrengt. Hieronder kijken we vooral naar de voordelen en nadelen die deze techniek heeft op orthopedisch gebied. De voordelen en nadelen van deze operatietechniek op fysiotherapeutisch gebied komen ter sprake in het hoofdstuk „fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek.‟ Voordelen (Belien 2000; Grinten et al 2000; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009)

Je hebt goed zicht op het operatiegebied, vooral op het femorale gedeelte van het operatiegebied. De kans op luxatie is bij een anterolaterale benadering kleiner dan bij een andere standaard operatietechniek. Het weefsel dat je moet doorsnijden om tot het kapsel van de heup te komen heeft een goed herstel. Dit herstel is beter dan bijvoorbeeld het herstel van weefsels bij een posterolaterale benadering.

Nadelen (Belien 2000; Grinten et al 2000; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009)

De patiënten hebben een kans om na de operatie mank te lopen. Dit komt omdat de insertie van de m. gluteus medius aan de trochanter major wat los gesneden moet worden. Hierdoor ontstaat een zwakte van de m. gluteus medius. Deze mensen hebben een trendelenburg gang die ze soms de rest van hun leven behouden. Er is bij deze operatietechniek een grotere kans op beschadiging van de n. gluteus superior en de n. femoralis in vergelijking met de andere standaard operatietechnieken. Het zicht op het acetabulum is redelijk alleen minder goed dan het zicht op het acetabulum bij een achterste benadering.


januari 2010


19

Doordat de patiënt op de rug ligt, puilt het subcutane vet een beetje meer uit naar opzij. Hierdoor wordt het operatiegebied dieper en dat maakt het opereren lastiger. Hierbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat dit natuurlijk ook afhankelijk is van de hoeveelheid subcutaan vet wat deze patiënt eventueel heeft. §3. Posterolaterale benadering (Parks et al 2000; Marcy et al 1954; Bauer et al 1996)

De meest gebruikte benadering voor het plaatsen van een totale heupprothese is momenteel de posterolaterale benadering. Deze benadering is technisch gezien eenvoudiger dan de andere benaderingen. De toegangsweg is via de m. gluteus maximus, waardoor de abductoren gespaard blijven. Het grote nadeel van deze benadering is dat er een veel grotere kans op luxatie is.

Afbeelding 12: Posterolaterale huidincisie (Marcy et al 1954).

De incisie De operatie wordt uitgevoerd in zijligging. De incisie begint net onder de trochanter major, loopt richting craniaal over de trochanter major heen en buigt af richting posterior. De incisie eindigt net voor de Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS).De lijn van de incisie ligt parallel aan de vezels van de m. gluteus maximus (afbeelding 12).

De fascia van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus worden gekliefd op dezelfde lijn als de huidincisie. De incisie van de fascia van de m. gluteus maximus loopt langs de anterieure rand van deze spier. De spiervezels van deze spier worden doorgesneden in lengte richting en uit elkaar getrokken zodat de spieren die hieronder liggen zichtbaar worden. Nu wordt de achterste rand van de m. gluteus medius opzij getrokken, waardoor de heupexorotatoren in zicht komen. Ook de trochanter major komt in het zicht als deze spieren aan de kant zijn. De heupexorotatoren, de m. piriformus, de m. gemellii en de m. obturator internus worden vervolgens ter hoogte van hun insertie op de trochanter major gekliefd. Hierdoor kijk je op het posterieure kapsel, deze wordt doorgesneden om het heupgewricht zichtbaar te maken (afbeelding 13). De exoratoren worden zodanig gepositioneerd dat zij de n. ischiadicus beschermen gedurende de operatie. De abductoren worden door een bothevel richting anterior getrokken en zo beschermd.

Afbeelding 13: Spieren worden opzij getrokken en het kapsel wordt ingesneden (Gibson, 1950).

Verwijdering van de femurkop De femurkop kan verwijderd worden van het femur voor of na posterieure luxatie. Als de femurkop eerst geluxeerd wordt, wordt dat gedaan door de volgende bewegingen te maken: flexie gecombineerd met endorotatie van het been. Na het verwijderen van de femurkop is het acetabulum zichtbaar. Als het been in endorotatie wordt gedraaid wordt het acetabulum nog beter zichtbaar. Plaatsing acetabulum prothese Door bothevels te plaatsen wordt de werkruimte rond het acetabulum vergroot. Nu worden de kapselresten, het labrum acetabulare en eventuele rand osteofyten verwijderd. Hierna kan begonnen worden met het uitfrezen van het acetabulum. Als dit gedaan is en alles is schoongemaakt kan de acetabulum prothese geplaatst worden.


januari 2010


20

Plaatsing van de femurprothese Met het been in endorotatie is het proximale deel van het femur goed zichtbaar. De mergholte wordt geopend en met een femurrasp wordt de mergholte van het femur vergroot en verwijd zodat de ruimte groot genoeg is voor de prothese die geplaatst wordt. Vervolgens wordt de steel geplaatst (met of zonder cement) en wordt er gekeken welke kop erop moet. Bij het kiezen van de juiste kop moet er met een aantal factoren rekening gehouden worden. Zo moet er bijvoorbeeld gekeken worden of er geen beenlengte verschil ontstaat bij een bepaalde grootte van de kop. Na het plaatsen van de juiste kop wordt het femur teruggeplaatst in het acetabulum. De kop wordt terug in het gewricht geplaatst door tractie te geven aan de heup en een flexie en exorotatie beweging in de heup te maken. Er wordt getest of alle bewegingen weer mogelijk zijn in de heup en er wordt gekeken of er een beenlengteverschil is ontstaan. Sluiting van de wond Om de operatiewond te kunnen sluiten wordt begonnen met het hechten van de posterieure kapsels. De bothevels worden verwijderd, de exorotatoren en de fascia die waren ingesneden worden gehecht. Als laatste wordt de huid gehecht en deze wordt afgeplakt met een wondpleister. Nu is de operatie voltooid. §4. Voordelen en nadelen van de posterolaterale benadering Voordelen (Parks et al 2000; Mulder et al 2004; Belien 2000) Met deze operatietechniek zijn het acetabulum en het femur goed zichtbaar. Deze benadering is technisch gezien eenvoudiger dan de andere benaderingen. De spieren die de abductie beweging maken (de m. gluteus medius en m. gluteus minimus) worden niet verstoord. Hierdoor is er postoperatief een betere stabiliteit van de heup ten opzichte van de voorste benadering. Er is minder kans op peri-articulaire ossificaties (verkalkingen in de weefsels rond de prothese) ten opzichte van andere klassieke operatietechnieken. Nadelen (Grinten et al 2003; Parks et al 2000; Belien 2000) De kans op luxatie is bij de achterste benadering het grootst, omdat een deel van het achterste kapsel van de heup verwijderd wordt. Daarnaast is de functie van de exorotatoren verminderd. Als het kapsel en de exorotatoren terug gehecht worden, wordt de kans op luxatie verminderd. Er is kans op beschadiging van de n. ischiadicus omdat deze vlak langs het te opereren gebied loopt. Omdat de patiënt in zijligging ligt, is het soms lastiger om de acetabulum prothese goed te plaatsen. Dit komt omdat het in zijligging moeilijker is om de juiste stand van het bekken te handhaven. Als het bekken van de patiënt niet loodrecht op de tafel ligt, is er een kans dat de acetabulum prothese niet goed geplaatst wordt omdat deze stand bepaald wordt ten opzicht van de operatietafel.


januari 2010


21

Hoofdstuk 5: Gecementeerd/ongecementeerd Op dit moment zijn er veel verschillende protheses op de markt. Globaal kun je deze soorten protheses indelen in drie hoofdgroepen, namelijk de gecementeerde prothese, de ongecementeerde prothese en de resurfacing prothese. De ontwikkeling van de verschillende soorten totale heupprotheses startte in de jaren zestig. De Engelse professor Sir John Charnley (1911-1982) begon hiermee (Wroblewski 2002). Vanaf die tijd is er vooral een ontwikkeling gaande met betrekking tot de gecementeerde en de ongecementeerde heupprothesiologie. Vanaf de jaren vijftig begint de ontwikkeling van de resurfacing heup. Dit is een totaal nieuwe techniek omdat zowel de femurkop als de femursteel blijven zitten in de heup. Bij deze techniek wordt er over de femurkop van de patiënt een metalen dop geplaatst. Het bot van de femursteel en het grootste gedeelte van de kop blijven behouden. In het acetabulum wordt ook een prothese geplaatst die gecementeerd of ongecementeerd wordt vastgezet. Het voordeel van dit type heupprothese is dat vooral aan de femorale zijde minder bot hoeft te worden verwijderd. Automatisch komt daarbij ook dat bij deze prothese meer bot behouden blijft om later alsnog een totale heupprothese te plaatsen. Een ander voordeel van deze techniek is dat er geen beperkingen zijn voor belastbaarheid en dat alle sportactiviteiten weer mogelijk zijn, daarom wordt deze prothese ook vaak de „sportheup‟ genoemd. Hij wordt vooral gebruikt bij jongere, meer actieve patiënten. In ons onderzoek kijken wij naar mensen met artrose boven de 65 jaar. Dit zijn dus de in de regel genoemde wat “oudere” patiënten die over het algemeen minder actief zijn. Om deze reden komen zij niet in aanmerking voor een resurfacing prothese. Wij laten deze prothese daarom verder buiten beschouwing in ons onderzoek. In dit hoofdstuk wordt een beeld gevormd van zowel de gecementeerde als de ongecementeerde heup. Er worden voor- en nadelen besproken en vervolgens wordt er gekozen welke prothese er gebruikt wordt voor het beantwoorden van de hoofdvraag (Schreurs et al 2007). §1. De gecementeerde kunstheup (Schreurs et al 2007; MedistartBV 2002)

Uit verschillende artikelen blijkt dat als men spreekt van een gecementeerde prothese men het vaak heeft over een gecementeerde femursteel en een ongecementeerde acetabulumprothese. Natuurlijk kan er ook een gecementeerde heupkom geplaatst worden. Echter uit onderzoek blijkt dat cementloze acetabulum protheses klinisch betere resultaten hebben na 3 jaar follow-up in vergelijking met gecementeerde acetabulum protheses na 5 jaar follow-up. Dit is de reden dat er in de meeste gevallen een ongecementeerde acetabulum prothese geplaatst wordt samen met een gecementeerde femurprothese als men spreekt van een gecementeerde kunstheup. Tijdens de operatie waarbij een gecementeerde kunstheup wordt geplaatst wordt allereerst de versleten femurkop en de femursteel verwijderd, de eventuele resten van kraakbeen in het acetabulum worden uitgefreesd. In dit uitgefreesde acetabulum komt een kunststof kom van polyethyleen en Afbeelding 14: Een in de schacht van het femur wordt een metalen steel geplaatst. Op deze gecementeerde heupprothese metalen steel wordt een nieuwe femurkop geplaatst die meestal bestaat (Schreurs 2007). uit een metaalmengsel van chroom-kobalt-nikkel (afbeelding 14). Deze kom en deze steel kunnen worden vastgezet met het zogenoemde botcement. Botcement is een tweecomponentenproduct op basis van polymethylmethacrylaat. Een belangrijke eigenschap van dit botcement is dat dit zeer snel uithardt, daardoor is de heup al snel weer belastbaar. De ontwikkeling van het botcement is nog steeds in volle gang, steeds komen er nieuwe soorten botcement die wel of niet geschikt zijn voor gebruik.


januari 2010

22


Gecementeerd Voordelen (Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Mulder et al 2004; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009)

Nadat het cement is uitgehard is de prothese direct volledig belastbaar. Na het uitraspen van het femur hoeft de oppervlakte niet helemaal glad te zijn, omdat de eventuele oneffenheden door het botcement worden opgevuld. Hierdoor komt de prothese toch goed vast te zitten. Deze prothese kan goede stabiliteit krijgen bij mensen met reuma, osteoporose of andere botaandoeningen, veelal zijn dit de wat oudere personen. Voor een orthopeed is het werken met een gecementeerde prothese gemakkelijker en veel minder vermoeiend, omdat een gecementeerde prothese niet helemaal vast geslagen hoeft te worden.

Gecementeerd Nadelen (Clohisy et al 2001; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Mulder et al 2004; Onbekend 2009; Pospula et al 2008; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009; Young-Hoo et al 2002)

Het gebruik van het cement, wat chemisch niet stabiel is, leidt tot kwaliteitsvermindering van het cement. Doordat de kwaliteit vermindert naarmate de prothese langer in het lichaam zit, gaat de prothese los zitten. De operatie duurt iets langer bij een gecementeerde prothese omdat het cement wat gebruikt wordt moet uitharden. In de directe postoperatieve fase kan botnecrose ontstaan door de warmte die vrijkomt bij het uitharden van het cement en door de diffusie die plaatsvindt in het monomeer (enkelvoudige chemische verbinding) van het botcement. Het cement wat gebruikt wordt hecht zich goed aan het bot maar minder goed aan de metaalsoort en het polyetheen dat gebruikt wordt voor de prothese. Hierdoor kan de prothese sneller los gaan zitten.

§2. De ongecementeerde kunstheup (Schreurs et al 2007; MedistartBV 2002)

Bij een ongecementeerde kunstheup wordt zowel de kom als de steel in het bot vastgeslagen of vastgeschroefd. Bij deze techniek wordt er dus geen gebruik gemaakt van botcement, wel worden deze protheses (zowel het acetabulum als de steel) aan de oppervlakte vaak bedekt met een laagje hydroxyapatiet. Hydroxyapatiet is een middel wat het vastgroeien van de prothese aan het bot bevordert. Doordat het vastgroeien van de prothese in het bot wordt bevorderd zal de prothese uiteindelijk beter vast gaan zitten dan wanneer men geen gebruik maakt van hydroxyapatiet. Bij de ongecementeerde kunstheup is het vaak zo dat de achterzijde van de heupkom bedekt is met laagje titanium. De steel welke in de schacht van het femur geplaatst wordt is ook gemaakt van titanium. Net als bij de gecementeerde femurprothese bestaat de kop uit een metaalmengsel van chroom, kobalt en nikkel. Ongecementeerd voordelen (Clohisy et al 2001; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Mulder et al 2004; Onbekend 2009; Pospula et al 2008; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009)

Afbeelding 15: Een ongecementeerde heupprothese (Schreurs 2007).

De operatie duur van een ongecementeerde prothese is korter. Dit komt doordat er tijdens de operatie niet hoeft te worden gewacht totdat het cement is uitgehard. Het korter duren van de operatie drukt voor een gedeelte de ziekenhuiskosten. Als de prothese uit een bepaald metaal gemaakt is (bijvoorbeeld titanium) blijkt het zo te zijn dat de cementloze stelen beter bestand zijn tegen osteolyse (afbraak van het bot) en mechanische storingen in vergelijking met hetzelfde soort gecementeerde stelen. Dit geldt niet voor alle soorten metaal die gebruikt worden voor het maken van de protheses. Een ongecementeerde prothese die eenmaal vast zit, blijft ook vastzitten. Deze prothese heeft dus wat betreft de fixatie een lange levensduur en gaat niet zo snel weer los zitten.


januari 2010


23

De doelgroep voor deze fixatie is heel groot. Bij bijna iedereen kan een ongecementeerde prothese geplaatst worden. Alleen als er sprake is van neven pathologie aan het bot (zoals reuma en osteoporose) kan er geen ongecementeerde prothese geplaatst worden. Ongecementeerd nadelen (Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Mulder et al 2004; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs et al 2007; Schreurs 2009; Vries de 2009; Zimmerman et al 2002)

Uit de literatuur blijkt dat een ongecementeerde prothese duurder is dan een gecementeerde prothese. Dit verschil in kosten wordt vooral veroorzaakt doordat de ziekenhuistijd langer blijkt te zijn bij een ongecementeerde prothese. Het is lastiger om deze prothese te plaatsen, omdat deze prothese precies goed in het bot moet passen omdat de prothese anders al snel los gaat zitten. Doordat de femurprothese niet wordt vastgezet met botcement maar vast moet groeien, heb je kans dat de femurprothese nog wat na kan zakken postoperatief. Dit kan een beenlengteverschil tot gevolg hebben. Het plaatsen van een ongecementeerde prothese is vermoeiend voor de orthopedische chirurg omdat er telkens een nieuwe pasmaat in de femurschacht geslagen moet worden, totdat de goede maat is bereikt.

§3. Revisie van een totale heup Er wordt in de literatuur veel gesproken over de revisie van de totale heup en de moeilijkheidsgraad hiervan naar aanleiding van een eerder geplaatste gecementeerde of ongecementeerde heup. Dat is de reden dat wij hier even kort op in willen gaan. Beide prothese soorten zijn niet gemakkelijk te vervangen. Bij een gecementeerde prothese is het lastig om deze prothese los te krijgen en is het een vervelende klus om al het cement dat achter blijft vervolgens te moeten verwijderen. Echter zeggen de orthopeden die hier veel mee te maken hebben dat het ook een kwestie is van routine. Hoe vaker je alle cementresten moet verwijderen, hoe handiger je hierin wordt. In hun ogen is dat dus niet echt een nadeel. Bij een ongecementeerde prothese kan het zo zijn dat de prothese heel erg goed vast is gegroeid in het bot, zeker bij de patiënten die op jonge leeftijd een heup hebben gekregen en toen nog niet kampten met de problemen van osteoporose. Bij deze patiënten is het heel lastig om de prothese uit het bot los te krijgen. Allereerst gaat het losmaken van een ongecementeerde heupprothese gepaard met veel meer botverlies dan een gecementeerde prothese. Daarbij is er een kans dat er een fractuur ontstaat als de orthopeed de prothese uit het bot wil losmaken. Wij kunnen dus niet goed uitspraken doen over de voordelen en nadelen van een gecementeerde of een ongecementeerde prothese als je kijkt naar een latere revisie. Hierover zijn de meningen zowel in de literatuur als in de praktijk erg verdeeld. §4. Gecementeerd of ongecementeerd (Clohisy et al 2001; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Mulder et al 2004; Nederlandse Orthopeden Vereniging 2006 Onbekend 2009; Pospula et al 2008; Schafroth 2009; Schreurs et al 2007; Schreurs 2009; Vries de 2009; Zimmerman et al 2002; Young-Hoo et al 2002).

Of er een gecementeerde of een ongecementeerde heupprothese geplaatst moet worden is een vraag die nog steeds leeft binnen de orthopedische wereld. Er zijn veel artikelen geschreven over dit onderwerp en ook veel onderzoeken gedaan naar dit onderwerp. Om de hoofdvraag van onze scriptie verder te specificeren wilden we weten welke prothese het beste geplaatst kan worden bij de patiënten binnen onze doelgroep. Dus patiënten boven de 65 jaar die ten gevolge van artrose een totale heup krijgen. Uit de verschillende artikelen komt naar voren dat er niet een duidelijk significant verschil is bij het plaatsen van een gecementeerde of een ongecementeerde prothese en dat zij klinisch gezien even stabiel zijn. Ook komt er naar voren dat de vorm en het materiaal van de prothese medebepalend zijn voor het wel of niet gebruiken van cement. Ondanks dat er nog geen consensus is ontstaan over dit onderwerp is er wel een definitie


januari 2010


24

ontworpen waarmee je het resultaat van een heupprothese kan meten: als 10 jaar na plaatsing meer dan 90% van de heupimplantaten nog in situ is, wordt er gesproken van een goed resultaat. Zowel voor de gecementeerde als de ongecementeerde prothese bestaan er artikelen die voldoen aan deze definitie, dus hebben beide vormen voor het plaatsen van een prothese goede resultaten. Op basis van de gevonden artikelen kunnen wij dus geen uitspraak doen over het gebruik van een gecementeerd of ongecementeerde prothese bij mensen ouder dan 65 jaar met heupartrose. Uit onze interviews onder de orthopeden komt naar voren dat zij vooral de gecementeerde heup gebruiken bij de oudere patiënten die waarschijnlijk geen revisie van de heup nodig hebben en bij patiënten die nevenpathologie hebben van het bot (zoals reuma of osteoporose). Zij geven aan dat de revisie van een gecementeerde heup lastiger is. De ongecementeerde heupprothese kan voor iedere patiënt gebruikt worden, behalve bij de patiënten met de nevenpathologie van het bot. Daarbij blijft deze prothese goed op zijn plaats zitten na de operatie. Over het algemeen geven zij aan dat hun selectiecriteria gaan en staan met de kwaliteit van het bot en met de leeftijd van de patiënt. Als zij verwachten dat de patiënt nog met een revisie te maken krijgt, plaatsen ze liever een ongecementeerde prothese. Verder geven zij aan dat het plaatsen van een gecementeerde of ongecementeerde prothese dus echt afhankelijk is van de patiënt waarmee zij te maken krijgen en dat ze niet zozeer een voorkeur hebben. Naar aanleiding van de gevonden resultaten uit de artikelen en de interviews met de orthopeden hebben wij besloten in onze hoofdvraag geen rekening te houden met een gecementeerde of een ongecementeerde heupprothese. Wij hebben deze keuze gemaakt omdat uit de artikelen naar voren komt dat er geen significante verschillen zijn tussen deze twee manieren van bevestigen van de protheses. Daarbij geven de meeste orthopeden aan dat zij niet echt een voorkeur hebben voor de ene of de andere manier van bevestigen omdat het in de postoperatieve resultaten weinig tot geen verschil maakt.


januari 2010


25

Hoofdstuk 6: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek Onderstaande tekst is tot stand gekomen m.b.v. de volgende bronnen: Deckers et al 2001; Gemini Ziekenhuis 2007; Hol et al 2006; Isala Klinieken; Tas 2009; Waterland Ziekenhuis 2009.

Patiënten die een totale heupprothese krijgen, krijgen vaak zowel preoperatief als postoperatief fysiotherapie. Wij zijn op zoek gegaan naar protocollen over het fysiotherapeutische revalidatietraject bij de klassieke techniek, zowel de voorste benadering als achterste benadering. Er is gebleken dat de behandelprotocollen die gehanteerd worden bij beide technieken eigenlijk hetzelfde zijn. Er wordt tijdens de behandeling natuurlijk wel rekening gehouden met de leefregels die iets verschillen, maar de rest van de behandeling komt op hetzelfde neer. Vaak is er in de praktijk dan ook maar één standaard protocol dat voor alle patiënten gebruikt wordt. Het onderstaande stuk over fysiotherapie bij mensen die geopereerd zijn via de klassieke techniek (voorste en achterste benadering) is grotendeels gebaseerd op de resultaten uit de enquêtes die we onder verschillende fysiotherapeuten in het ziekenhuis en in particuliere praktijken hebben gehouden. Leefregels algemeen De mensen die geopereerd zijn via de conventionele operatietechnieken krijgen een aantal leefregels mee naar huis. Deze leefregels komen voor de voorste en de achterste benadering voor een groot gedeelte overeen: De heup mag niet verder gebogen worden dan 90°. 90° komt overeen met het gewoon rechtop zitten op een stoel, de patiënten moeten oppassen met: o Stoelen of banken waarvan de zittingen heel laag zijn, in dit geval wordt de flexie van de heup groter dan 90°. o Het gebruik van het toilet. Toilet zittingen zijn vaak erg laag waardoor er een kans is dat de heupflexie groter dan 90° wordt. o Niets oprapen van de grond, hierdoor wordt er ook verder gebogen dan de voorgeschreven 90°. o De patiënt moet de eerste 6 weken hulp hebben bij het uit en aantrekken van de schoenen en sokken. Hiervoor moet je namelijk voorover buigen en ga je door die 90° heen. De patiënten mogen niet met hun benen over elkaar gaan zitten. In dat geval wordt het femur teveel in adductie gebracht en bestaat er het risico dat het been luxeert. Bij het autorijden of in de auto meerijden moet er goed opgelet worden dat de patiënt eerst gaat zitten met de voeten nog op de grond. Daarna moeten er twee benen tegelijk opgetild en gedraaid worden. Dit kan niet één voor één gedaan worden omdat er dan verkeerde draaiing van de heup plaatsvindt, waardoor er weer een vergrootte luxatiekans is. Leefregels voorste benadering De volgende bewegingen moeten vermeden worden in verband met kans op luxatie: adductie, exorotatie en flexie van de heup meer dan 90º. Door deze bewegingen gaat de kop van het femur naar het gebied wat geopereerd is, waardoor er een luxatie zou kunnen ontstaan. Leefregels achterste benadering De volgende bewegingen moeten vermeden worden in verband met kans op luxatie: adductie, endorotatie en flexie van de heup meer dan 90º. Door deze bewegingen gaat de kop van het femur naar het gebied wat geopereerd is, waardoor er een luxatie zou kunnen ontstaan.


januari 2010


26

Belasting van het geopereerde been Uit onderzoek (Hol, 2006) blijkt dat het erg wisselt per ziekenhuis in hoeverre het geopereerde been belast mag worden tijdens het lopen met een loophulpmiddel. In dit onderzoek is er gekeken naar de posterolaterale benadering. Dit varieert van slechts aantippend belasten tot 100% belasten. Er is gebleken dat directe volledige belasting zowel bij gecementeerde als ongecementeerde protheses geen nadelige invloed heeft op het herstel van de patiënt. Opnameduur in het ziekenhuis In sommige ziekenhuizen wordt gewerkt volgens een Joint Care programma. Hier heeft de patiënt voor een aantal weken een coach (partner, familielid enz.), die de patiënt bijstaat. Ook zitten patiënten in een groep waarmee ze gezamenlijk revalideren. Hierdoor kunnen deze patiënten vaak eerder naar huis. Patiënten worden van te voren voorgelicht over de operatie en het revalidatie traject. Ook wordt er alvast een start gemaakt met het krukkenlopen, het in en uit bed stappen en het opstaan uit een stoel. De opnameduur bij de klassieke operatie techniek verschilt per ziekenhuis en natuurlijk per patiënt. De opnameduur bij een Joint Care programma is gemiddeld 4 tot 6 dagen. In andere gevallen volgt een patiënt een „gewoon‟ traject. De opname duur varieert dan van 6 tot soms 10 dagen. Dit is natuurlijk wel afhankelijk van de patiënt zelf en de eventuele complicaties die kunnen optreden. §1. De klinische fase In het ziekenhuis heeft de fysiotherapeut in de eerste plaats de taak om patiënten het vertrouwen te geven dat ze daadwerkelijk de heup kunnen belasten, dat ze erop kunnen staan en lopen. Uit de enquêtes die we terug gekregen hebben en de protocollen die we gevonden hebben blijkt dat alle patiënten binnen 24 uur na de operatie fysiotherapie krijgen. Deze sessie verloopt over het algemeen als volgt: De leefregels die de patiënt heeft worden besproken en herhaald. De patiënt wordt geholpen om op de rand van het bed te zitten. Daarna wordt er loop- en statraining gedaan met een loophulpmiddel. De eerste keer is het vooral belangrijk dat de mensen weer het vertrouwen hebben om op het been te durven staan en dat zij er ook op kunnen staan, ondanks de zwelling en pijn aan de heup. Verder wordt er meestal begonnen met de oefentherapie. Er worden wat oefeningen uitgelegd die de patiënt zelf alvast kan doen. Bij de volgende keer fysiotherapie wordt hier verder op in gegaan. De patiënt krijgt oefeningen op bed om de spieren weer te leren aanspannen en om de doorbloeding in het been te stimuleren. In de meeste ziekenhuizen krijgen de patiënten 1 of 2 keer per dag fysiotherapie. De behandelduur wisselt van 11 tot 30 minuten. Patiënten die 2 keer fysiotherapie krijgen hebben over het algemeen per keer een iets kortere behandelduur. Klachtenbeeld van de patiënt De problemen die in het ziekenhuis behandeld worden zijn vooral problemen op stoornisen activiteitenniveau. De problemen op participatieniveau worden niet behandeld omdat dit doelen zijn voor de langere termijn en dan zijn de patiënten al weer uit het ziekenhuis. Hieronder zie je een overzicht van de problemen op stoornisen activiteitenniveau, die vaak ontstaan bij de patiënten na een totale heupoperatie via de klassieke techniek. Ook staat weergegeven welke problemen er kunnen ontstaan op participatieniveau. Dit wordt pas behandeld als de patiënten uit het ziekenhuis ontslagen zijn.


januari 2010

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Functiestoornissen -

-

-

Pijn. Zwelling. Verminderde spierkracht (extensoren, m. quadriceps femoris en abductoren). Verminderde range of motion art. coxae (voornamelijk flexieextensie). Verminderd lokaal uithoudingsvermogen rondom de heup. Verminderde stabiliteit en coördinatie van de heup. Pijn in de armen en schouders door het vele lopen met krukken.

Activiteitenniveau -

-

Problemen met het uivoeren van transfers (in-uit bed, opstaangaan zitten). Verminderd vermogen tot langere tijd staan. Verstoring van het looppatroon. Vermindering van de maximale loopafstand. Problemen met het traplopen (met krukken). Problemen met lopen op ongelijke ondergrond en bij het nemen van “hindernissen” (zoals stoeprandjes en het lopen over kleedjes).

27

Participatieniveau -

Patiënt afhankelijk; bv. problemen bij het uitvoeren van hun sport, problemen bij het hervatten van het werk, problemen bij het uitvoeren van de hobby‟s.

Fysiotherapie postoperatief Over de precieze invulling van de fysiotherapie postoperatief bij een totale heupprothese via de voorste of achterste benadering bestaat geen consensus. Elk ziekenhuis heeft zo zijn eigen protocol gebaseerd op bronnen en natuurlijk eigen ervaringen. Er zijn dus maar heel weinig ziekenhuizen die precies op één zelfde manier werken. Er zijn veel redenen die het verloop van het fysiotherapeutische behandelconcept kunnen beïnvloeden, waardoor de manier van behandelen anders is. Wel staan ongeveer dezelfde fysiotherapeutische behandeldoelen centraal in de ziekenhuizen. Vanaf de tweede dag tot ontslag uit het ziekenhuis is de behandeling gericht op: - Het goed en veilig uitvoeren van transfers. - Lopen met loophulpmiddel. - Het traplopen met loophulpmiddel. - Verbeteren van het looppatroon. - Het verbeteren van de range of motion art. coxae, met name flexie-extensie. - Spierkracht en uithoudingsvermogen van de spieren rondom de heup vergroten. - De stabiliteit en coördinatie van de heup verbeteren. - ADL zelfstandigheid vergroten. Aan deze doelen wordt in de postklinische fase verder gewerkt. Uitwerking fysiotherapeutische behandeldoelen in de klinische fase Deze doelen zijn vooral gericht op stoornisen activiteitenniveau. De onderstaande doelen worden gebruikt in de ziekenhuizen waar wij een enquête hebben afgenomen of de ziekenhuizen waar wij een protocol van hebben. Uitleggen en doornemen van de leefregels. Heeft de patiënt alle leefregels begrepen en kan hij of zij daar actief mee aan de slag. Trainen van de transfers. Het is belangrijk dat de patiënt de transfers zodanig uitvoert dat de heup niet luxeert. De patiënten hebben vooral problemen bij het uit de stoel opstaan en weer gaan zitten. Dit gebruik je natuurlijk ook bij het in en uit bed komen. De patiënten wordt aangeleerd hoe zij het beste kunnen gaan zitten en opstaan. Dit wordt ook met de patiënten geoefend. Zelfstandig lopen met een loophulpmiddel. Het loophulpmiddel is over het algemeen 2 elleboogkrukken. Als de patiënt vooraf aan de operatie al met een rollator liep, kan ervoor worden gekozen om dit ook weer te doen na de operatie.


januari 2010


28

Dit komt eigenlijk vooral voor bij oudere mensen. Vaak hebben patiënten voor de operatie ook al geleerd hoe ze met krukken moeten lopen. Verbeteren van het looppatroon. Bij het bovenstaande doel hoort eigenlijk ook dit doel. Doordat de mensen die geopereerd zijn soms jarenlang een antalgisch looppatroon hebben gehad, hebben zij dat looppatroon ook nadat ze geopereerd zijn. Daarnaast is er verminderde spierkracht wat gevolgen heeft voor de stabiliteit van de heup tijdens het lopen. Hierdoor verandert ook het looppatroon. Het is dus belangrijk vanaf het begin af aan de patiënten te stimuleren op de juiste manier te gaan lopen om op deze manier het looppatroon te verbeteren. Patiënten hebben de kans dat zij een trendelenburggang of duchennegang ontwikkelen door zwakte van de abductoren. Hier moet goed op gelet worden en de patiënten moeten erop gewezen worden, zodat dit afwijkende looppatroon zo snel mogelijk kan worden aangepakt. Zelfstandig traplopen. Dit wordt alleen gedaan bij mensen die direct uit het ziekenhuis in een thuissituatie komen waar trap gelopen moet worden. Deze patiënten moeten weer trap kunnen lopen voor zij naar huis gaan. Een lastige trap in het huis, waar de patiënt echt op moet om thuis te kunnen komen, kan een reden zijn om een patiënt tijdelijk naar een revalidatiecentrum te sturen. Als de belasting dan wat beter is, is het misschien wel mogelijk om die trap op te komen. De Range of Motion (ROM) van het art. coxae behouden of vergroten. Dit geldt voornamelijk voor de extensie omdat daar nog wel eens een beperking ontstaat na de operatie. De andere bewegingen zijn ook wel beperkt, maar dat lost zich meestal vanzelf op in de tijd na de operatie. Verbeteren van de spierkracht en vergroten van het lokaal uithoudingsvermogen. Tijdens de operatie worden er een aantal spieren door midden gehaald of aan de kant getrokken. Ook hebben de patiënten voor de operatie veel pijn en klachten wat het ontzien van de heup tot gevolg kan hebben. Deze redenen kunnen tot gevolg hebben dat er spierkrachtvermindering is van de spieren rondom de heup en dat het lokaal uithoudingsvermogen rondom de heup is verminderd. Met de bewegingen die al gemaakt mogen worden (dus geen flexie meer dan 90 graden, geen adductie en geen exo/endorotatie), wordt in de klinische fase gestart met training om het uithoudingsvermogen en de kracht van de spieren weer op niveau te brengen. De stabiliteit en coördinatie van spieren rond de heup zijn verminderd, mede omdat de propriocepsis is aangedaan door de operatie. Door oefeningen kan dit verbeterd worden. Als laatste moet er voor zover mogelijk ADL-zelfstandigheid behaald worden. In hoeverre de persoon ADL-zelfstandig moet zijn is ook afhankelijk van de revalidatieplek. Als de patiënt naar huis gaat moet hij meer zelfstandig zijn dan wanneer hij naar een verzorgingshuis gaat. Welke doelen er precies behaald moeten worden om weer ADL-zelfstandig te zijn is per patiënt verschillend en die bespreken we daarom niet verder. In bijlage 1 staan enkele voorbeelden van oefeningen die gebruikt kunnen worden om bovenstaande doelen te behalen. Ontslag De patiënt moet aan onderstaande criteria voldoen voor hij of zij met ontslag mag: De patiënt is voldoende ADL-zelfstandig voor de plek waar hij of zij verder gaat revalideren. De revalidatieplek is goed georganiseerd en de patiënt kan daar terecht. De patiënt heeft inzicht in het proces voor de eerste 6 weken na de operatie. Hij weet hoever hij wel en niet mag belasten, wat de leefregels zijn en hoe hij met zijn loophulpmiddel om moet gaan.


januari 2010


29

§2. De postklinische fase Uit onze enquête onder fysiotherapeuten werkzaam in particuliere praktijken blijkt dat de meeste patiënten binnen 7 dagen na ontslag uit het ziekenhuis fysiotherapie krijgen. De patiënten krijgen gemiddeld 2-3 keer per week fysiotherapie. De gemiddelde duur van het behandelingstraject varieert van twee tot zes maanden. Fysiotherapeutische doelen in de postklinische fase In de postklinische fase wordt er verder gewerkt aan de behandeldoelen die gesteld zijn in de klinische fase, omdat deze doelen namelijk nog niet allemaal behaald zijn in de klinische fase. Het verbeteren van het looppatroon, het goed lopen en traplopen met krukken zijn hier voorbeelden van. Specifiek kwamen er uit de enquête nog de volgende aspecten naar voren, die het meest centraal staan in de postklinische fase: - Looppatroon verbeteren. - Het opbouwen van de belasting voor de heup en afbouwen van het gebruik van de loophulpmiddelen in de komende weken. - Balans en stabiliteitstraining. - Spierkrachttraining. - Algehele conditie verbeteren. - ADL-training/ functionele training, afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt. - Afhankelijk van de patiënt doelen op participatieniveau, zoals sport, hobby‟s en evt. werk. o Het weer kunnen sporten op het niveau van voor de operatie. o Het weer kunnen uitvoeren van de hobby‟s zonder beperkt te worden door beperkingen/klachten van de heup. o Werk weer kunnen uitvoeren. De oefeningen die gebruikt worden om de geformuleerde doelen te bereiken worden hier niet verder uitgewerkt, omdat elke praktijk op een andere manier deze doelen bereikt. Elke therapeut gebruikt andere oefeningen. De oefeningen die al eerder genoemd worden (bijlage 1) zijn ook goede oefeningen om mee verder te gaan in de postklinische fase. Fysiotherapeutische voor- en nadelen voor de patiënt bij een voorste of achterste benadering. De onderstaande voordelen en nadelen zijn gebaseerd op de gegevens uit de enquête die we gehouden hebben onder de fysiotherapeuten in het werkveld. Voorste benadering voordelen Achterste benadering voordelen - Minder kans op luxatie, waardoor - De stabiliteit van de heup is het doen van oefeningen minder postoperatief vaak beter dan bij risico met zich meebrengt. patiënten die via de voorste - Minder pijn postoperatief ten benadering geopereerd zijn. opzichte van de achterste benadering. Voorste benadering nadelen Achterste benadering nadelen - Stabiliteit van de heup is - Functie herstel van heupflexie gaat postoperatief vaak minder ten vaak moeilijker. opzichte van patiënten die via de - Meer kans op beenlengteverschil achterste benadering zijn postoperatief. geopereerd. Bij beide technieken wordt vermeld dat er een stabiel eindresultaat behaald kan worden, hoewel dit ook weer afhankelijk is van de kwaliteiten van de orthopeed en de belastbaarheid van de patiënt voor de operatie.


januari 2010


30

Hoofdstuk 7: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de AMIS techniek Patiënten die via de AMIS techniek geopereerd worden krijgen zowel preoperatief als postoperatief fysiotherapie. Het verschilt per patiënt of er na ontslag uit het ziekenhuis ook nog fysiotherapie wordt gegeven. In de meeste gevallen is fysiotherapie postklinisch niet nodig. Soms wordt na 6 weken alsnog 1e lijns fysiotherapie ingeschakeld omdat er nog kleine problemen zijn. Deze problemen zijn meestal op het gebied van het looppatroon, na een totale heup via de AMIS techniek zijn er geen redenen meer om een afwijkend looppatroon te hebben. Onderstaande tekst is gebaseerd op enkele interviews, enquêtes en een protocol dat op internet stond. Helaas hebben wij weinig informatie over de behandeling van deze patiënten categorie kunnen vinden. Dit komt enerzijds omdat er maar weinig fysiotherapeuten ervaring hebben met deze techniek. De fysiotherapeuten die we gesproken hebben zijn voornamelijk fysiotherapeuten, die werkzaam zijn in één van de ziekenhuizen waar de AMIS techniek wordt toegepast. Anderzijds komt dit omdat een groot deel van de patiënten na ontslag uit het ziekenhuis geen fysiotherapie nodig heeft en er dus ook geen fysiotherapeutisch behandeltraject is. Leefregels (Haga ziekenhuis) Bij de AMIS techniek zijn er een aantal leefregels, deze leefregels zijn heel anders dan de leefregels van de klassieke operatietechnieken. Maximale extensie van de heup in combinatie met exorotatie kan ervoor zorgen dat de heup luxeert. Dit is niet echt een natuurlijke beweging die veel gemaakt wordt in de ADL. In principe zijn alle bewegingen verder toegestaan, mochten er toch bijzonderheden zijn, dan geeft de orthopeed dit aan. Het is belangrijk om de eerste zes weken rekening te houden met de onderstaande leefregels. Op deze manier wordt de kans op een luxatie zo klein mogelijk gehouden. De patiënt moet het been niet maximaal extenderen in combinatie met een exorotatie beweging van de voet. De patiënt kan knielen, maar moet dan wel op beide knieën zitten. De patiënt moet eerst met het niet geopereerde been knielen, vervolgens met het geopereerde been. Bij het roteren van het lichaam is het belangrijk dat de patiënt de voeten mee draait. Het gebruik van krukken is zolang de patiënt dat wil en is niet persé noodzakelijk. Dit kan evt. overlegd worden met een fysiotherapeut. Opnameduur ziekenhuis Bij de AMIS techniek is de gemiddelde opnameduur korter ten opzichte van de klassieke techniek. Uit verschillende artikelen (Bal 2008; Kennon 2003) blijkt dat de opnameduur varieert van 2 tot 4 dagen. Uit onze interviews (Eeden 2009; Hoffman 2009) is gebleken dat de meeste patiënten met 3 dagen naar huis gaan. Uitgezonderd de patiënten bij wie complicaties zijn opgetreden, deze verblijven vaak langer in het ziekenhuis. §1. De klinische fase (resultaten eigen onderzoek)

Patiënten die geopereerd worden via de AMIS techniek krijgen vaak al fysiotherapie preoperatief. Hier wordt dan met name geoefend op het lopen met krukken, daarbij wordt er voorlichting gegeven. Postoperatief heeft de fysiotherapeut in de eerste plaats de taak om patiënten het vertrouwen te geven dat ze daadwerkelijk de heup kunnen belasten en dat ze erop kunnen staan en lopen. De patiënten krijgen gemiddeld 2 keer per dag fysiotherapie. De behandelduur is gemiddeld 11 tot 20 minuten.


januari 2010


31

Direct na de operatie mag er 100% belast worden, er mag dus ook worden gelopen zonder krukken. In de praktijk gebeurt dit echter niet vaak. Als de narcose is uitgewerkt en de patiënt in staat is om uit bed te komen wordt er soms op de dag van operatie al een klein stukje gelopen. Dit is om de patiënten het gevoel te geven dat ze op de heup kunnen vertrouwen. Dit is een psychologisch voordeel voor de rest van de revalidatie. De taak van de fysiotherapeut is dus vooral om de patiënten het vertrouwen te geven dat zij de prothese kunnen belasten, dat ze kunnen lopen en bewegen met de prothese. Verder begeleidt de fysiotherapeut de patiënt bij het uitvoeren van oefeningen, het lopen met een hulpmiddel en geeft hij of zij adviezen aan de patiënt. Klachtenbeeld van de patiënt De klachten die in het ziekenhuis behandeld worden zijn vooral klachten op stoornisen activiteitenniveau. Het zijn soortgelijke klachten als die van de patiënten die via de klassieke techniek geopereerd zijn. Je ziet vooral verschillen in: De belastbaarheid van de patiënt; de patiënt is veel beter belastbaar de eerste weken postoperatief. De pijn; de patiënten hebben over het algemeen veel minder pijn. Betere spierkracht rondom de heup; de spierkracht van de spieren rond de heup is over het algemeen beter omdat de spieren niet losgesneden zijn maar opzij zijn getrokken. Wel is de spierkracht soms verminderd omdat patiënten voor de operatie veel pijn en klachten hadden als gevolg van de artrose. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten de heup hebben ontzien, waardoor er krachtsvermindering is ontstaan. De stabiliteit en de coördinatie van de spieren rond de heup kunnen verminderd zijn omdat de propriocepsis soms verminderd zijn door de operatie. De stabiliteit is vaak veel beter bij patiënten die via de AMIS techniek geopereerd zijn dan bij patiënten die via de klassieke techniek geopereerd zijn. Vaak is het looppatroon verstoord omdat de patiënt door de jaren heen een antalgisch looppatroon ontwikkeld heeft. Dit looppatroon hebben ze na de operatie ook. Hieronder staat een overzicht van de klachten die zich kunnen voordoen bij mensen die geopereerd zijn via de AMIS: Functiestoornissen Activiteitenniveau Participatieniveau -

-

Pijn. Zwelling. Verminderde mobiliteit art. coxae. Verminderde spierkracht van de spieren rond de heup. Verminderde stabiliteit en coördinatie, omdat de propriocepsis verslechterd is. Verminderde actieve heupflexie.

-

Verstoring van het looppatroon. Problemen met het traplopen (met krukken). Vermindering van de maximale loopafstand.

-

Patiënt afhankelijk, bv. sport en spel activiteiten, hobby‟s, werk.

Omdat er veel minder schade is aangebracht aan spieren en andere weefsels hebben patiënten veel minder problemen op activiteiten- en participatieniveau ten opzichte van patiënten die geopereerd zijn via de klassieke techniek. Behandeldoelen klinische fase: Het verbeteren van de range of motion van het art. coxae. Dit kan behaald worden door de patiënt oefeningen te laten doen.


januari 2010


32

Het goed en veilig lopen en traplopen met een loophulpmiddel. Over het algemeen worden 2 elleboogkrukken gebruikt buitenshuis en binnenshuis wordt er met 1 kruk gelopen. Vaak hebben patiënten voor de operatie al geleerd hoe ze met krukken moeten lopen. De spierkracht en het uithoudingsvermogen van de spieren rond de heup verbeteren en/of onderhouden. Dit kan gedaan worden door de patiënt oefeningen te geven, hem/haar te laten wandelen of te laten fietsen op een hometrainer. Het verbeteren van de stabiliteit en coördinatie van de spieren rond de heup. Dit kan bereikt worden door (loop)oefeningen. Het verbeteren van het looppatroon. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënten de heup weer durven belasten. Daarbij hebben de patiënten jarenlang een antalgisch looppatroon gehad door de artrose, dit looppatroon zit er zo ingesleten dat zij dat ook hebben nadat ze geopereerd zijn. De patiënt moet op de paslengte en voetafwikkeling letten tijdens het lopen. Ontslag De patiënt moet aan onderstaande criteria voldoen voor hij of zij met ontslag mag: De patiënt kan veilig en zelfstandig in en uit bed komen. De patiënt kan veilig lopen en traplopen met een hulpmiddel De patiënt is voldoende ADL zelfstandig, kan zich grotendeels zelf verzorgen. §2. De postklinische fase Zoals eerder aangegeven heeft lang niet iedere patiënt postklinische fysiotherapie. Als dit wel gedaan wordt is dit vaak vanwege het looppatroon. Patiënten krijgen wel oefeningen mee naar huis die ze thuis kunnen uitvoeren. Ook kunnen zij zelf geleidelijk aan de loopafstand gaan vergroten. Belangrijk is dat de heup niet oververmoeid raakt. Het gebruik van krukken is afhankelijk van de patiënt. In principe hoeven ze niet met krukken te lopen, de meeste patiënten lopen vaak wel de eerste weken met krukken voor hun gevoel van veiligheid. Meestal lopen ze de eerste twee weken in huis met 1 kruk en buitenshuis met 2 krukken. De weken erna lopen ze zonder krukken binnenshuis en buitenshuis nog vier tot zes weken met 1 kruk. Eén orthopeed die wij geïnterviewd hebben gaf aan dat 6 weken na de operatie tijdens de controle gekeken wordt of het looppatroon goed is. Indien dit nog afwijkend is wordt de patiënt doorgestuurd naar een particuliere praktijk om het looppatroon te verbeteren. Vaak zijn dit mensen die wat meer op leeftijd zijn, of motorisch wat minder ontwikkeld. Bij deze mensen blijkt vaak dat zij nog niet bewegen en presteren zoals ze zouden moeten kunnen.


januari 2010


33

Hoofdstuk 8: Luxatie na een totale heupoperatie Het luxeren van de heup na een totale heupoperatie is één van de meest voorkomende complicaties behorende bij deze ingreep. In de regel komt luxatie van de heup vooral voor in de eerste jaren na een totale heupoperatie. Uit de literatuur (Berger et al 2004; Kennon et al 2003; Kennon et al 2006; Kerschbaumer et al 2007; Laude et al 2009; Palan et al 2009; Parks et al 2000) blijkt dat er weinig consensus is over het aantal luxaties dat er plaatsvindt. Het

luxatiepercentage loopt op tot 9,5%. De voorste benadering heeft minder kans op luxaties dan een achterste benadering. Mensen die met de AMIS geopereerd zijn hebben minder kans op een luxatie dan de mensen die via de klassieke operatietechnieken geopereerd zijn. De grootste risicofactoren voor luxatie van de heup na een totale heupoperatie: grote heupbeweeglijkheid, het slecht opvolgen van instructies en een verhoogde valneiging. De risicofactoren voor een luxatie bij patiënten zijn eigenlijk in te delen in 3 groepen. Namelijk de patiënt gebonden risicofactoren, de prothese gebonden risicofactoren en de operatietechniek gebonden risicofactoren. §1. Risicofactoren Patiënt gebonden risicofactoren (Grinten et al 2003) Patiënten zijn allemaal anders en gaan ook allemaal anders om met de operatie die zij hebben ondergaan. De volgende risicofactoren zijn patiënt gebonden: Vrouwelijk geslacht: uit onderzoekt blijkt dat de incidentie 2 tot 3 maal hoger ligt bij vrouwen dan bij mannen. De waarschijnlijke oorzaak hiervan is dat vrouwen van nature een grotere beweegmogelijkheid hebben van het heupgewricht dan de mannen. Leeftijd van de patiënt: hoe ouder, hoe meer kans op luxatie. Redenen hiervoor zijn: o Afname van de spiermassa met als gevolg afname van de spanning op de prothese en vermindering van de natuurlijke bescherming van de heup tegen luxaties. o Vaker voorkomen van evenwichtsstoornissen en dus ook meer valneiging, bij het vallen is de kans op het ontstaan van een luxatie extra groot. Heel veel heupen die net geopereerd zijn luxeren door een val van de patiënt. o Vaker neuromusculair disfunctioneren (vooral bij mensen met een neuropathie). o Een (voorafgaand) CVA. o Verminderd cognitief functioneren, hierdoor kan de patiënt de leefregels niet goed onthouden en kan daar fouten in maken waardoor de kans op luxatie wordt vergroot. Alcoholisme: teveel alcohol gebruik op het moment van de operatie of in het verleden. Dit heeft slechter lichamelijk weefsel tot gevolg en dat kan invloed hebben op de luxatiekans. Het type diagnose dat werd gesteld voorafgaande aan de operatie: o Bij congenitale heupdysplasie is het risico op luxatie hoger dan bij artrose, er is vervorming van het bekken waardoor het moeilijk is de heup goed te plaatsen. Hierdoor is de kans op een luxatie groter. o Bij een fractuur ligt het risico hoger dan bij artrose, dat komt waarschijnlijk doordat bij een fractuur het heupgewricht nog soepel is en juist deze grotere beweeglijkheid vormt een risico voor luxatie. Bij artrose is het heupgewricht in de voorgaande jaren stijf geworden door kapselfibrose en daardoor is de kans op luxaties kleiner. Prothese gebonden risicofactoren (Byström et al 2003; Grinten et al 2003) De tweede groep risicofactoren die we gaan bespreken zijn de risicofactoren naar aanleiding van de protheses die geplaatst kunnen worden. Wereldwijd zijn er meer dan


januari 2010


34

honderd verschillende protheses. Niet alleen de vorm, maar ook het materiaal en de grootte van de protheses lopen zeer uiteen. Elke operateur heeft een eigen voorkeur voor welke prothese hij of zij wil gebruiken. De kwaliteit van de prothese is zeer afhankelijk van het materiaal waar de femurkop en het acetabulum van gemaakt zijn. De grootte van de prothese en dan met name de grootte van de femurkop en de femursteel hebben invloed op de luxatiekans. De grootte van de femurkop en femursteel vallen onder de risicofactoren voor het ontstaan van een luxatie. In theorie zou je zeggen dat de grootte van de femurkop het meeste invloed heeft op luxaties, want hoe groter de kop hoe minder kans op een luxatie. Uit onderzoek (Byström et al 2003) blijkt dat hier wel een kern van waarheid in zit. Zij hebben onderzoek gedaan naar het verband tussen femurluxatie na een totale heupoperatie en de grootte van de femurkop. Uit dit onderzoek komt naar voren dat een 30mm of een 32mm femurkop duidelijk minder luxatiekans heeft dan een femurkop van 28mm of kleiner. Dit geldt vooral voor mensen die ouder zijn dan 60 jaar. Een grotere kop heeft wel een hoger slijtingspercentage en minder bewegelijkheid tot gevolg. Dit is de reden waarom grotere koppen minder goed zijn voor actievere en jongere patiënten. In dit geval wordt er ondanks de grotere kans op luxatie toch een kleine kop geadviseerd. Bij een grotere femurkop is de kans op een luxatie kleiner. Wel is hierbij de verhouding tussen de femurkop en de femursteel belangrijk. Als er een grote femurkop wordt gebruikt en een kleine femursteel, dan is de bewegingsuitslag van de heup veel groter. Er kan veel verder worden bewogen voor de femursteel tegen de rand van het acetabulum aan komt. Als de beweegmogelijkheid veel groter is, is de kans op een luxatie ook groter (de femurkop kan dan als het ware uit het acetabulum draaien). Niet alleen de grootte van de femurkop is dus van belang maar er moet ook rekening gehouden worden met de breedte van de femursteel en de verhouding hiertussen. De ontwikkeling om de luxatiekans te verminderen is nog in volle gang. Er is een nieuw soort acetabulumprothese uitgevonden die een klein opstaand randje heeft aan de dorsale zijde van de acetabulumprothese. Omdat de meeste luxaties die plaatsvinden naar dorsaal zijn, zou het opstaande randje dit tegen moeten gaan. Dit blijkt in de praktijk ook zo te zijn alleen het nadeel is dat de femursteel sneller tegen de rand van het acetabulum aanloopt, hierdoor wordt de beweegmogelijkheid van de heup weer minder. De grootte van de femurkop heeft dus zeker invloed op de luxatiekans. Wel moet daarbij gekeken worden naar de verhouding tussen de femurkop en de femursteel. De onderzoeken en de ontwikkelingen omtrent de grootte van de femurkop en de invloed daarvan op de luxatiekans zijn nog in volle gang. In de toekomst valt hier waarschijnlijk nog veel meer informatie over te vinden. Operatietechniek gebonden risicofactoren (Grinten et al 2003) Zoals al eerder vermeld zijn er gedurende de afgelopen jaren veel verschillende operatietechnieken gebruikt voor de operatie van een totale heup. Welke operatietechniek er gebruikt wordt is meestal afhankelijk van de operateur die de operatie uitvoert en het ziekenhuis waarin deze operateur werkt. Voordat we de klassieke operatietechniek en de AMIS gaan vergelijken geven we eerst een overzicht van operatie gebonden risicofactoren in het algemeen: De positionering van het acetabulum is van belang. Als het acetabulum niet goed geplaatst wordt kan dit een hoger luxatiepercentage geven. Beenlengteverschil: als er sprake is van een groot beenlengteverschil, waarbij het been dat geopereerd moet worden korter is, is de kans op luxaties groter. De spanning van de weken delen is kleiner als het been korter is, dit heeft tot gevolg dat de heup gemakkelijker kan luxeren.


januari 2010


35

De horizontale afstand tussen het rotatiecentrum van de femurkop en de lengte as van het femur, moet ongeveer net zo groot zijn als voor de operatie. Als dit veel kleiner is heeft het gewrichtskapsel veel meer ruimte en staan de weke delen veel minder op spanning. Dit heeft tot gevolg dat de kans op een luxatie toeneemt. Men moet dus goed opletten tijdens de operatie dat deze afstand even lang of misschien zelfs iets langer is. De ervaring en kwaliteit van de orthopeed; de ervarenheid en kwaliteit van de orthopeed spelen ook een rol in het wel of niet luxeren van een prothese. Als de orthopeed nog betrekkelijk weinig operaties heeft uitgevoerd is de kans op een luxatie aanzienlijk groter. Hoe meer ervaring de orthopeed heeft met het zetten van totale heupen hoe kleiner de kans op een luxatie. Daarbij is ook de kwaliteit van de orthopeed van belang. Een orthopeed kan wel ervaring hebben, maar als de orthopeed dit niet zo goed in de vingers heeft, is de kans op een luxatie groter. §2. De klassieke operatietechnieken (Palan et al 2009, Parks et al 2000)

Uit verschillende artikelen (Palan et al 2009, Parks et al 2000) komt naar voren dat er voor een posterolaterale benadering van de heup een luxatiekans is van 1 tot 9,5 %. Bij de anterolaterale benadering van de heup is dit 0,7 tot 5,2%. Verder zijn er diverse bronnen die vermelden dat de anterolaterale benadering duidelijk minder luxaties met zich meebrengt dan de posterolaterale benadering. Deze artikelen vermelden echter niet de percentages, daarom hebben we deze artikelen niet opgenomen in de bronnenlijst. We kunnen aan de hand van deze artikelen geen onderbouwde uitspraken doen over de luxatiekans. De achterste benadering geeft de meeste kans op luxaties omdat er door grote spieren heen gewerkt moet worden om bij het heupkapsel te komen. Vervolgens moet dit heupkapsel ook nog geopend worden. Doordat dit kapsel en deze spieren geopend zijn, zijn er minder structuren die een luxatie naar dorsaal tegen kunnen houden. Daarbij wordt een dorsaal luxatie veroorzaakt door flexie, adductie en endorotatie. Dat zijn bewegingen die je in het dagelijks leven sneller maakt dan de bewegingen van een anterior luxatie, namelijk: flexie, adductie en exorotatie. De voorste benadering geeft beduidend minder luxaties. Het grootste gevaar voor het ontstaan van een anterior luxatie is het niet goed kunnen plaatsen van de acetabulumprothese. Door de positie van het bekken tijdens de operatie is het soms lastig om de acetabulumprothese op de goede manier te plaatsen. Als de hoek van het acetabulum ten op zichte van het bekken niet helemaal optimaal is, kan dat de luxatiekans vergroten. §3. De AMIS (Berger et al 2004; Grinten et al 2003; ; Kennon et al 2003; Kennon et al 2006; Kerschbaumer et al 2007; Laude et al 2009)

Over de precieze percentages met betrekking tot de luxatiekans bij mensen die geopereerd zijn via de AMIS valt niet zoveel te zeggen. In verschillende artikelen wordt gesproken over een verminderde luxatiekans, maar er wordt maar weinig gesproken over het precieze luxatiepercentage. Wij hebben twee onderzoeken gevonden waar er wel wat wordt gezegd over het percentage luxaties. Het eerste is van F. Kerschbaumer e.a. uit 2007. Tijdens dit onderzoek is er onderzoek gedaan naar 2132 heupen die geplaatst zijn via de AMIS techniek. Hierbij was er een luxatiepercentage van 1,3%. In 2004 is er een onderzoek gedaan bij 100 patiënten die geopereerd zijn via de AMIS door Berger e.a. Binnen deze patiëntengroep waren er geen luxaties postoperatief. De kans op een luxatie bij de AMIS operatietechniek is heel erg klein omdat alle spieren aan de dorsale zijde van de heup intact blijven, alleen het heupkapsel wordt daadwerkelijk opengesneden. Doordat de spieren intact worden gehouden, zorgen zij ervoor dat de heup op zijn plek blijft zitten.


januari 2010


36

Over het algemeen is de kans op een luxatie bij mensen die geopereerd zijn via de AMIS dus veel kleiner dan bij mensen die geopereerd zijn via de klassieke technieken. Hoeveel kleiner die kans precies is kunnen wij niet zeggen. Uit de artikelen die we gevonden hebben kunnen we zeggen dat de kans op een luxatie bij de AMIS 0-1,3 % is. Dit is duidelijk minder dan de 1 tot 9,5 % bij de posterolaterale benadering en de 0,7 tot 5,3 % bij de anterolaterale benadering. Wel willen we de kanttekening maken dat de cijfers van de AMIS zijn gebaseerd op patiënten die ten gevolge van coxartrose een nieuwe heup hebben gekregen. Bij de klassieke operatietechnieken zijn de luxatiecijfers ook bepaald door het luxatiepercentage bij andere aandoeningen. Als deze gegevens bij de AMIS ook meegenomen zouden zijn, zou het luxatiepercentage iets hoger liggen. Dit komt omdat het percentage luxaties bij bijvoorbeeld aangeboren botafwijkingen hoger ligt dan bij artrose.


januari 2010


37

Hoofdvraag & Conclusie Naar aanleiding van alle informatie die wij gevonden en verwerkt hebben kunnen wij nu een antwoord geven op onze hoofdvraag. Onze hoofdvraag luidt als volgt: Wat zijn de voor- en nadelen van de anterior minimale invasieve chirurgie (AMIS) in vergelijking tot de klassieke techniek, de voorste of achterste benadering, bij mensen die ten gevolge van coxartrose een nieuwe heup krijgen? Waarbij we gaan kijken naar de volgende meetpunten: Opname duur in het ziekenhuis. De fixatie en plaatsing, wat is het percentage luxaties in het algemeen. Behandelduur postoperatieve fysiotherapie. Resultaten op fysiotherapeutisch gebied (lopen, ADL-activiteiten, traplopen) na x jaar (waarbij x een variabel is voor meetmomenten na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 20 jaar). Voordelen De AMIS techniek heeft verschillende voordelen voor de patiënt ten opzichte van de klassieke operatietechnieken: Direct na de operatie en de eerste weken postoperatief heeft de patiënt veel minder pijn dan patiënten die geopereerd zijn via de klassieke techniek. De belastbaarheid van de patiënt is direct na de operatie en de eerste weken postoperatief beter. De onderstaande punten geven aan waarom de belastbaarheid beter is. o Er worden geen spieren of pezen doorgesneden. De functie van de spieren blijft intact, ze worden alleen wat uitgerekt. Omdat het abductiemechanisme niet verstoord wordt is er postoperatief een betere heupstabiliteit, waardoor patiënten sneller mobiel kunnen zijn. Bij de klassieke techniek worden er spieren doorgesneden tijdens de operatie waardoor de spierkracht veel meer verminderd is. Tevens worden bij de voorste benadering van de klassieke techniek de abductoren verstoord. o Doordat er om spieren heen wordt gewerkt is er minder schade aan weke delen, dit zorgt ook voor een betere belastbaarheid van de patiënt, omdat het herstel sneller is. Er mag direct 100% belast worden, ook zonder krukken. Patiënten die via de klassieke techniek geopereerd zijn mogen, afhankelijk van het desbetreffende ziekenhuis, tijdens het lopen met krukken belasten van 50% tot 100%. Wel moeten zij altijd gedurende 6 weken met twee krukken lopen, pas daarna mag dit afgebouwd worden. De incisie van de wond is kleiner. Dit is een cosmetisch voordeel, al is dit natuurlijk niet het voornaamste doel bij AMIS. Bij de AMIS is dit gemiddeld 8-12 centimeter, bij de klassieke techniek is deze 15 centimeter of langer. De opnameduur in het ziekenhuis is korter. Gemiddeld gaan patiënten de derde dag postoperatief naar huis. Bij de klassieke techniek varieert dit van 4 tot 10 dagen, afhankelijk van het behandelprogramma (standaard of bijvoorbeeld Joint Care) dat de patiënt volgt. Luxatiekans Uit ons onderzoek blijkt dat de kans op een luxatie van de femurkop bij patiënten die geopereerd zijn via de AMIS techniek kleiner is dan bij patiënten die geopereerd zijn via de klassieke techniek. De dorsale spieren van de heup blijven intact tijdens de operatie via de AMIS techniek. Dit in tegenstelling tot de achterste benadering van de klassieke operatietechniek. Daar worden de dorsale spieren ingesneden. Dit veroorzaakt een grotere kans op luxatie. Ook de spieren aan de ventrale zijde blijven bij de AMIS techniek intact. Alleen het heupkapsel wordt daadwerkelijk opengesneden. Verder wordt er met


januari 2010


38

deze techniek tussen de ventrale spieren door gewerkt. Doordat de spieren intact worden gehouden, zorgen zij ervoor dat de heup op zijn plek blijft zitten. Dit is in tegenstelling tot de voorste benadering, daar worden wel spieren doorkliefd om bij het heupkapsel te komen. Dit veroorzaakt dan een grotere kans op luxatie. Over de precieze percentages met betrekking tot de luxatiekans bij mensen die geopereerd zijn via de AMIS kunnen wij niet zoveel zeggen. In verschillende artikelen wordt gesproken over een verminderde luxatiekans, maar er wordt weinig gesproken over het precieze luxatiepercentage. Wij hebben twee onderzoeken gevonden waar de cijfers wel vermeld staan. Het eerste is van F. Kerschbaumer e.a. uit 2007. Tijdens dit onderzoek is er onderzoek gedaan naar 2132 heupen die geplaatst zijn via de AMIS techniek. Hierbij was er een luxatiepercentage van 1,3%. In 2004 is er een onderzoek gedaan bij 100 patiënten die geopereerd zijn via de AMIS door Berger e.a. Binnen deze patiëntengroep waren er geen luxaties postoperatief. Dit laatste onderzoek is niet echt representatief omdat het slechts om 100 patiënten ging. De 1,3% geeft een veel realistischer beeld van het luxatiepercentage. Over het algemeen is de kans op een luxatie bij mensen die geopereerd zijn via de AMIS dus kleiner dan bij mensen die geopereerd zijn via de klassieke technieken. Op basis van de artikelen die we gevonden hebben kunnen we zeggen dat de kans op een luxatie bij de AMIS 0-1,3 % is. Dit is duidelijk minder dan de 1 tot 9,5 % bij de posterolaterale benadering en de 0,7 tot 5,3 % bij de anterolaterale benadering. Postoperatieve fysiotherapie Zoals hierboven al is aangegeven, is de patiënt die via de AMIS techniek geopereerd is veel beter belastbaar na de operatie. De spierkracht en ook de stabiliteit van de heup is beter. De taken van de fysiotherapeut in het ziekenhuis zijn: De patiënt weer laten vertrouwen op de nieuwe heup, dat de patiënt hem durft te belasten. Het goed en veilig leren lopen en traplopen met krukken. Oefeningen geven aan de patiënt om de spierkracht van het been te verbeteren en/of onderhouden. Ditzelfde geldt voor de stabiliteit van de heup. Het verbeteren van het looppatroon. Het gebruik van krukken AMIS techniek De patiënt mag de heup direct na de operatie weer 100% belasten, ook zonder krukken. Het gebruik van krukken is afhankelijk van de patiënt. In principe hoeven ze niet met krukken te lopen. Fysiotherapie na ontslag uit ziekenhuis AMIS techniek Lang niet iedere patiënt krijgt na ontslag uit het ziekenhuis nog fysiotherapie. In sommige gevallen wordt de patiënt na zes weken alsnog doorgestuurd naar fysiotherapie als er nog problemen zijn die fysiotherapeutisch opgelost kunnen worden.


Klassieke techniek De eerste zes weken postoperatief moet de patiënt gebruik maken van twee elleboogkrukken.

Klassieke techniek Patiënten die geopereerd zijn via de klassieke techniek krijgen bijna altijd fysiotherapie in de 1e lijn. De gemiddelde duur van de fysiotherapeutische behandeling varieert bij de klassieke techniek van twee tot zes maanden.

januari 2010

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Oefeningen en leefregels AMIS techniek Patiënten die via de AMIS geopereerd zijn krijgen wel vaak oefeningen mee naar huis die ze thuis kunnen uitvoeren. Ook zijn er een aantal leefregels. Maximaal extensie in combinatie met exorotatie is de beweging die de heup kan luxeren. Verder mogen alle bewegingen in principe gemaakt worden.

39

Klassieke techniek Omdat de patiënten onder behandeling van een fysiotherapeut staan worden zij herinnerd aan de oefeningen en dus ook de leefregels. Zij hebben veel meer leefregels en moeten voorzichtiger zijn om te voorkomen dat de heup luxeert.

Ook wilden wij gaan kijken naar resultaten op fysiotherapeutisch gebied (lopen, ADLactiviteiten, traplopen) na x jaar (waarbij x een variabel is voor meetmomenten na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 20 jaar). Helaas hebben wij geen informatie gevonden die zo specifiek gericht is op het lopen, traplopen en ADL-activiteiten na een operatie met de AMIS techniek. Enerzijds is dit omdat er heel weinig onderzoek gedaan is naar deze operatietechniek. Anderzijds krijgen de mensen die via de AMIS geopereerd zijn vaak geen fysiotherapie. Gegevens van het lopen, traplopen en ADL-activiteiten worden dus ook niet vastgelegd. Misschien dat hier in de toekomst nog onderzoek naar wordt gedaan. Nadelen Naast deze voordelen zitten er aan de AMIS techniek ook nadelen. Onderstaande nadelen zijn meer gericht op de operatietechniek zelf en niet zozeer op de patiënt. We hebben geen nadelen gevonden voor de patiënt zelf. Een groot nadeel van deze techniek is dat er nog geen lange termijnresultaten bekend zijn. Dit komt omdat deze techniek nog niet zolang wordt toegepast en al zeker niet op grote schaal. En omdat het nog zo weinig wordt toegepast is er ook nog maar weinig onderzoek naar gedaan. De AMIS techniek heeft een lange learning curve, het is erg lastig deze techniek als orthopeed goed in de vingers te krijgen. Het is moeilijker om de prothese goed te positioneren, omdat de heup bij de AMIS techniek vanaf een andere richting wordt benaderd. Het bewerken van het acetabulum en het femur kon voorheen in een rechte lijn, nu moet dat onder een bepaalde hoek gedaan worden. Dit vereist handigheid van de orthopeed. Daarnaast heeft de orthopeed minder zicht op de heup gedurende de operatie. De techniek is bij obesitas patiënten of heel gespierde patiënten lastiger uit te voeren. Er is dan weinig ruimte om de operatie uit te voeren. De klassieke techniek kan in principe bij elke patiënt toegepast worden. Conclusie Welke operatietechniek wordt toegepast bij het plaatsen van een totale heupprothese is afhankelijk van de orthopeed die de operatie uitvoert. De meeste totale heupoperaties in Nederland worden gedaan via de klassieke techniek. Een klein aantal orthopeden opereert via de AMIS techniek. Helaas zijn alleen de voor- en nadelen van deze techniek op korte termijn bekend. Door het ontbreken van lange termijn resultaten is het voor ons moeilijker te zeggen welke techniek de voorkeur zou moeten krijgen. Als we alleen kijken naar de resultaten die wij gevonden hebben, dit zijn vooral korte termijn resultaten, zouden wij voor de AMIS techniek kiezen. Uit ons onderzoek is gebleken dat de patiënt dan veel sneller mobiel is, de ziekenhuistijd korter is, de luxatiekans kleiner is en de mensen sneller revalideren. Belangrijk is wel dat de operatie wordt uitgevoerd door een goede orthopeed. Dit geldt overigens voor alle operatietechnieken die we besproken hebben.


januari 2010


40

Discussie In de discussie bespreken wij een aantal punten die niet helemaal gelopen zijn zoals we van te voren hadden gehoopt. Wij willen een inzicht geven in de problemen die zich hebben voorgedaan tijdens de afgelopen periode. De antwoorden die wij geformuleerd hebben op sommige van onze deelvragen en hoofdvraag zijn gebaseerd op heel weinig informatie. Wij hebben het dan vooral over de vragen die betrekking hebben op de AMIS techniek. Gebleken is dat er over de AMIS techniek heel weinig literatuur beschikbaar is. Er zijn maar een paar boeken en artikelen die wat vertellen over de AMIS en vaak gaat dit dan over de operatietechniek zelf en de uitvoering daarvan en niet over bijvoorbeeld de voor- en nadelen. We hebben uiteindelijk wel een paar artikelen gevonden maar daar stond bijna niets in over de luxatiekans en het fysiotherapeutische behandelconcept. Dit komt waarschijnlijk omdat de AMIS een vrij nieuwe techniek is die nog niet zo lang gebruikt wordt, daarom is er niet zo veel informatie beschikbaar. Daarnaast is het zo dat de meeste patiënten die via de AMIS geopereerd zijn postoperatief geen fysiotherapie krijgen, er is dus weinig bekend over het fysiotherapeutische behandelproces omdat dat er eigenlijk niet is. In totaal hebben we twee orthopeden kunnen spreken en hebben we van twee fysiotherapeuten een ingevulde enquête terug gehad die werken met patiënten die geopereerd zijn met de AMIS techniek. Samen met die paar artikelen die we hadden, hebben we hierop onze antwoorden gebaseerd. De hoeveelheid informatie was dus zeer beperkt en de kwaliteit van de bronnen was niet allemaal even goed. Meningen van deskundigen, in dit geval fysiotherapeuten en orthopeden, worden beschouwd als een niveau 4 informatiebron, terwijl er gestreefd wordt naar het gebruik van bronnen van niveau 1 of 2. Het tweede probleem waar we tegen aan liepen was het aantal reacties dat we ontvingen van de fysiotherapeuten na het versturen van een enquête. Met deze informatie wilden wij gaan kijken naar het fysiotherapeutische behandelconcept. Op de 135 enquêtes die we verstuurd hebben, hebben we 53 reacties gehad. 29 fysiotherapeuten gaven aan geen ervaring te hebben met de behandeling van heuppatiënten, 6 fysiotherapeuten gaven aan geen tijd of geen zin te hebben om de enquête in te vullen. In totaal hebben we 18 bruikbare enquêtes terug gehad. Dit is eigenlijk heel weinig als je 135 enquêtes verstuurd hebt, dit viel ons dan ook heel erg tegen. Wij hebben de fysiotherapeutische stukken gebaseerd op het kleine aantal enquêtes dat we terug hebben gehad, maar eigenlijk is dit veel te weinig om een uitspraak te doen die goed onderbouwd is. Daarvoor hadden wij veel meer enquêtes terug moeten krijgen. Wat ons erg meeviel waren het aantal orthopeden dat mee wilde werken aan onze scriptie. Toen wij aan het begin van onze opdracht aangaven dat we onderzoek wilden doen onder de orthopeden werd dat ons afgeraden. Er werd gezegd dat die toch niet mee wilden werken. Ondanks dit advies wilden wij het toch gaan proberen. Wij hebben 10 orthopeden benaderd en met 7 een interview kunnen houden. Wij vonden zelf dat dit best een behoorlijk aantal was, als er van te voren gezegd wordt dat ons dat toch niet gaat lukken. Wij hebben veel geleerd van de orthopeden en die hebben ons zeker een goed inzicht kunnen geven in wat nou de AMIS techniek precies inhoudt, wij hebben hun informatie goed kunnen gebruiken in het beantwoorden van onze deelvragen. Tijdens de afgelopen periode hebben we wat aanpassingen gedaan in onze hoofdvraag en deelvragen. De voornaamste aanpassing was die van de MIS naar de AMIS in al onze vragen. Toen wij begonnen deden wij onderzoek naar de MIS. Gaande weg kwamen wij er achter dat de MI van MIS niet altijd staat voor Minimal Invasive, soms staat dit ook voor Minimal Incision. De AMIS is echter de benaming waar wij onderzoek naar aan het doen waren. Om verwarring te voorkomen hebben wij dus de MIS veranderd in de AMIS. Verder hebben wij wat vragen laten vervallen omdat hier gewoon geen informatie over te vinden was en wij deze vragen dus ook niet konden beantwoorden. Wij hebben de volgende vragen laten vervallen:


januari 2010


41

Wat voor soort protheses kunnen er geplaatst worden als er via de AMIS methode geopereerd wordt? Wat zijn de voor- en nadelen van deze verschillende protheses? We hebben besloten om deze vraag te laten vervallen omdat de meeste „klassieke‟ protheses, die al jaren gebruikt worden, ook geplaatst kunnen worden bij de AMIS techniek. Elke orthopeed maakt een persoonlijke keuze welke prothese hij of zij gebruikt. Er zijn veel verschillende materialen en vormen van protheses die gebruikt kunnen worden. Deze vraag is niet relevant voor ons onderzoek, omdat er over het algemeen alleen protheses geplaatst worden die goed bevonden zijn en die dus meestal al gebruikt worden bij de conventionele technieken. Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen klassieke operatietechniek met een gecementeerde en ongecementeerde prothese en de AMIS techniek en haar protheses? Zoals in ons verslag te lezen is, zijn we tot de conclusie gekomen dat het gebruik van een gecementeerde of ongecementeerde prothese geen invloed heeft op het fysiotherapeutische behandeltraject, dit stukje van de vraag viel dus al weg. Omdat er heel veel soorten protheses op de markt zijn, die allemaal hun voordelen en nadelen hebben, hebben wij besloten daar niet verder mee te gaan. De protheses die gebruikt worden zijn vaak gelijk aan de protheses van de klassieke technieken. De keuze voor het gebruik van een bepaalde prothese is zeer afhankelijk van de keuze van de orthopeed. Bovendien zijn het er zoveel dat we alleen over deze deelvraag al een complete scriptie zouden kunnen maken. Deze combinatie maakt dat we deze vraag uit onze scriptie hebben gehaald. Hoe ervaren fysiotherapeuten in de praktijk de behandeling van mensen die geopereerd zijn via de klassieke operatietechniek en via de AMIS methode? Wij hebben weinig inzicht in de ervaringen van fysiotherapeuten die patiënten hebben behandeld die via de AMIS techniek geopereerd zijn omdat we bijna geen enquêtes hebben terug gehad waar informatie in stond over de AMIS. Daarom hebben we deze deelvraag weggehaald. De mensen die via de AMIS techniek geopereerd zijn, krijgen vaak postklinisch geen fysiotherapie waardoor het lastig is fysiotherapeuten te vinden die ervaring hebben met het behandelplan bij deze patiënten. Ook zijn er nog maar heel weinig patiënten die via de AMIS techniek geopereerd zijn, dit komt doordat er nog maar heel weinig orthopeden zijn die via deze techniek opereren. Dus is er ook maar een klein aantal patiënten dat fysiotherapie heeft gehad na met deze techniek behandeld te zijn. Als je dan ook nog de mensen eraf haalt die postklinisch geen fysiotherapie nodig hebben, blijven er nog maar heel weinig patiënten over die een postklinisch revalidatietraject hebben gehad onder leiding van een fysiotherapeut. Daarom is het beantwoorden van deze vraag erg lastig. Het laatste waar wij nog wat over willen zeggen is de hoofdvraag. In de hoofdvraag wilden wij ook onderzoek gaan doen naar de lange termijn resultaten op verschillende gebieden. Als snel kwamen we erachter dat er nog geen lange termijn resultaten beschikbaar zijn, er is gewoon nog niet zo heel veel onderzoek gedaan naar deze operatietechniek. Daarnaast wordt deze operatietechniek (nog) niet op grote schaal toegepast. Het ontbreken van lange termijnresultaten is dan ook één van de grote nadelen waar veel over gesproken wordt. Wij wilden gaan kijken naar de fixatie en plaatsing en het percentage luxaties op korte termijn (6 maanden). Wij konden echter geen informatie vinden die zo specifiek deze periode beschrijft. Wij hebben wel een aantal artikelen gevonden over de fixatie, plaatsing en luxaties in het algemeen. Daarom hebben we dit veranderd in: Kijken naar de fixatie en plaatsing, wat is het percentage luxaties in het algemeen. Als laatste hebben we het stukje over de levensduur van heupprothese en de luxaties op 10 & 20 jaar uit de hoofdvraag gehaald. Ten eerste gebruiken ze vaak dezelfde protheses en daarbij zijn ook hiervan nog geen gegevens bekend op langere termijn.


januari 2010


42

Wij hebben veel tijd gestoken in het zoeken naar goede en bruikbare informatie. Helaas is er op dit moment nog heel erg weinig te vinden over dit onderwerp. Wij verwachten dat er in de toekomst veel meer informatie beschikbaar zal komen over dit onderwerp en dat dit zeker een leuk en interessant onderwerp is voor een scriptie over een jaar of 10. Aanbeveling/suggestie: Op dit moment is er nog weinig informatie te vinden over dit onderwerp. Wij verwachten dat er in de toekomst veel meer informatie beschikbaar zal komen over dit onderwerp. Onze aanbeveling is: onderzoek doen naar de effecten en de voor- en nadelen op de lange termijn van de AMIS techniek. Nicolet Kooij Simone Rekers


januari 2010

43


Verantwoording & toelichting. In dit hoofdstuk vertellen wij kort iets over het proces van deze beroepsopdracht, hoeveel uur hebben we in dit proces gestoken en wie heeft zich voornamelijk waarmee bezig gehouden. Wij vinden dat het proces goed is verlopen en zijn tevreden met het eindresultaat. Natuurlijk kunnen er altijd dingen beter en anders, maar wij zouden het de volgende keer gerust weer op deze manier aanpakken. §1. Urenverantwoording Voor de beroepsopdracht moeten wij 420 SBU‟s per leerling halen, in totaal zijn dit dus 840 SBU‟s. In het onderstaand overzicht staan de uren vermeld die wij samen besteed hebben aan de verschillende onderdelen. Maken van het startdocument Enquêtes maken en versturen Interviews maken Interviews houden (inclusief reistijd) Verwerken van de interviews Literatuur zoeken Gevonden literatuur lezen Analyseren van de enquêtes Maken van de deelvragen Maken van de hoofdvraag Maken van de overige punten voor het verslag o Voorwoord, inleiding, samenvatting, discussie, bronnenlijst In elkaar zetten van de verslagen en het verzorgen van de lay-out Maken van het procesverslag Maken van de persoonlijke evaluatie Maken van de tussenrapportages Contact begeleiders (mails en afspraken) Onderlinge vergaderingen voor BO Maken van de presentatie Voorbereiden voor de presentatie Bijwonen en geven van presentatie 29-01-2010

40 uur 80 uur 20 uur 40 uur 15 uur 60 uur 140 uur 60 uur 200 uur 20 uur 30 uur 30 uur 3 uur 13 uur 10 uur 10 uur 30 uur 20 uur 12 uur 8 uur 841 uur

§2. Wie deed wat? In een beroepsopdracht waar je werkt in tweetallen doe je het grootste gedeelte samen. Je helpt elkaar, je steunt elkaar en je controleert elkaar. Ook in ons geval hebben wij het overgrote gedeelte van de punten uit de urenverantwoording samen gedaan. Er zijn maar heel weinig punten waar maar één van ons mee aan de slag is geweest. Hieronder geven we een overzicht van de verschillende hoofdstukken uit onze beroepsopdracht en wie dit voornamelijk heeft gemaakt. Wij hebben elkaars werken voortdurend van feedback voorzien en soms ook elkaar geholpen bij het formuleren van teksten. Onderstaand overzicht geeft weer wie de kern van de hoofdstukken heeft geschreven. Voorwoord Simone Inleiding Simone De anatomie van de heup Simone Artrose Simone Anterior Minimally Invasive Surgery Nicolet Klassieke operatietechnieken: de verschillende benaderingen o Algemeen stuk en de voorste benadering Simone o Achterste benadering Nicolet Gecementeerd/ongecementeerd Simone Fysiotherapie na een totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek Samen Fysiotherapie na een totale heupprothese


januari 2010

Anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? geplaatst via de AMIS techniek. Luxatie na een totale heupoperatie Hoofdvraag & Conclusie Discussie Verantwoording & Toelichting Samenvatting Samenstellen bronnenlijst Lay-out verslag

44

Nicolet Simone Nicolet Simone Simone Nicolet Simone Samen

Wij hopen dat u hiermee een beetje inzicht heeft gekregen wat wij allemaal gedaan hebben om tot dit onderzoeksverslag te komen, waar we de meeste tijd in hebben gestopt en natuurlijk waar een ieder van ons zich het meeste mee bezig heeft gehouden. Nicolet Kooij & Simone Rekers


januari 2010


45

Samenvatting De Anterior Minimal Invasieve Chirurgie (AMIS) is een nieuwe operatietechniek voor het plaatsen van een totale heupprothese die sinds enkele jaren wordt toegepast in Nederland. Bij deze techniek worden er geen spieren doorgesneden, maar er wordt tussen de spieren door gewerkt. Op deze manier wordt er weefselbesparend gewerkt. Wij hebben voor dit onderwerp gekozen omdat wij hoorden dat bij deze operatietechniek de patiënten veel sneller zouden revalideren. Hier waren wij verbaasd over en daarom leek het ons een leuk idee om onderzoek te gaan doen naar dit onderwerp. Wij hebben gekozen voor de doelgroep mensen van boven de 65 jaar met artrose. Deze keuze hebben we gemaakt omdat artrose een gewrichtsaandoening is die veel voorkomt maar waarvan ook verwacht wordt dat er in de toekomst een stijging is van het aantal mensen dat leidt aan artrose. Artrose komt vooral voor bij mensen boven de 65. Aan de hand van een literatuuronderzoek en onderzoek onder orthopeden en fysiotherapeuten hebben wij een onderzoeksverslag (scriptie) geschreven. In deze scriptie staan de verschillende operatietechnieken beschreven met daarbij vermeld wat de voor- en nadelen per techniek zijn. We hebben gekeken naar de gecementeerde en de ongecementeerde heupprothese en de invloed daarvan. Ook hebben wij gekeken naar de fysiotherapeutische behandelingen behorende bij de desbetreffende operatietechnieken. Conclusie: Als we alleen kijken naar de resultaten die wij gevonden hebben, de korte termijn resultaten, zouden wij voor de AMIS techniek kiezen. Uit ons onderzoek is gebleken dat de patiënt dan veel sneller mobiel is, de ziekenhuistijd korter is, de luxatiekans kleiner is en de mensen sneller revalideren. Ook hebben ze postoperatief minder pijn en mogen ze direct 100% belasten, ook zonder krukken. Belangrijk is wel dat de operatie wordt uitgevoerd door een goede orthopeed. Dit geldt overigens voor alle operatietechnieken die besproken worden. Aanbeveling/suggestie: Op dit moment is er nog weinig informatie te vinden over dit onderwerp. Wij verwachten dat er in de toekomst veel meer informatie beschikbaar zal komen over dit onderwerp. Onze aanbeveling is: onderzoek doen naar de effecten en de voor- en nadelen op de lange termijn van de AMIS techniek.


januari 2010


46

Bronnenlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Academisch Medisch Centrum. Totale heupprothese; voorbereiding en nazorg [patiëntenfolder orthopedie]. Amsterdam: Academisch Medisch Centrum. 23-06-2009. Bal BS, Vallurupalli S. Minimally invasive total hip arthroplasty with the anterior approach. Indian J Orthop. 2008; 42(3): 301–308. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S. Atlas of hipsurgery. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 1996. p.28. Belien M. Orthopedische chirurgie. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg. 2000. p.159-171. Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, Valle CD, Paprosky W, et al. Rapid Rehabilitation and Recovery with Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;36(429):239-247. Byström S, Espehaug B, Furnes O, Havelin L. Femoral head size is a risk factor for total hip luxation; A study of 42,987 primary hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand. 2003;74(5):514–524. Clohisy JC, Harris WH. Matched-pair analysis of cemented and cementless acetabular reconstruction in primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16(6):697-705. Deckers J, Beckers D. Ganganlyse en looptraining; voor de paramedicus. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2001. p. 156-161. Eeden, FMC van den. Orthopedisch Chirurg, Medisch Centrum Alkmaar [Interview]. Geraadpleegd: 2 december 2009. Fysiotherapeuten Waterland Ziekenhuis Purmerend. Totale Heup [protocol fysiotherapie]. Purmerend: Waterlandziekenhuis. 25-06-2009. Gemini Ziekenhuis. Ontslag na een totale heup- of kophals prothese [patiëntenfolder]. Den Helder: Gemini Ziekehuis. 2007. Gibson A. Posterior Exposure of the Hip Joint. J. Bone and Joint Surg. 1950; 32-B: 183-186. Grinten M van der, Verhaar JAN. Luxatie van totale heupprothese; risicofactoren en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(n.b):286-90. Haga Ziekenhuis. Nabehandeling en Adviezen na een Totale Heupprothese met Voorste Benadering [patiëntenfolder]. Den Haag: Haga ziekenhuis. Hoffman, EL. Orthopedisch Chirurg, Franciscusziekenhuis Roosendaal [Interview]. Geraadpleegd: 8 december 2009. Hol AM, van Grinsven S, Rijnberg WJ, van Susante JLC, van Loon CJM. Variatie in nabehandeling van de primaire totale heup prothese via de posterolaterale benadering. Ned Tijdschr v Orth 2006;2:105113 Idema, WL. Orthopedisch Chirurg, Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen [Interview ingevuld op papier]. Geraadpleegd: 23 november 2009. Isala klinieken. Een totale heupprothese; binnen het FOR-U traject [patiëntenfolder fysiotherapie]. Zwolle: Isala Klinieken. Geraadpleegd: 17 december 2009. Kennon RE, Keggi MD, Keggi KJ. Der minimal-invasive vordere Zugang in der Hüftendoprothetik. Orthopäde. 2006;35(7):731-737. Kennon RE, Keggi MD, Keggi KJ. The anterior approach to hip arthorplasty: the short, single minimally invasive incision. Operative Techniques in Orthopaedics. 2004; 14(2): 85-93. Kennon RE, Keggi JM, Wetmore RS, Zatorski LE, Huo MH, et al. Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(4):39-48. Kerschbaumer F, Kerschbaumer G, Dehghani F. Ist der dorsale Zugang mit einer erhöhten Luxationsrate nach Hüfttotalendoprothese behaftet? Orthopäde. 2007; 36(10):928–934. KNGF. KNGF-richtlijn: Artrose heup-knie. Supplement bij Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;151(1):1-12. Laude DF, Dora C, Freuler C. Anterior minimally invasive surgery; in total hip replacement [informatiefolder]. Camarillo: medacta international; 2009. p.1-32. Lohman AHM. Vorm en bewegen. 10e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. p. 245-263. Marcy GH, Fletcher RS. Modification of the posterolateral approach to the hip for insertion of femoralhead protheses. J. Bone Joint Surg. 1954; 36A: 142-143. MediStartBV. Kunstheup [internet]. Rotterdam: MediStartBV;ca.2002 [geraadpleegd 25 november 2009]. URL: http://www.orthopedie.nl/content/heup/heup_kunst.asp. Meurs JBJ, ea. artrose; artrose samengevat. Nationaal compas volksgezondheid 2009. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1131n18371.html. URL bezocht op 8 oktober 2009. Mizuho OSI. Hana® Hip and knee arthroplasty table [internet]. Union City: Mizuho OSI [geraadpleegd 15 januari 2010]. URL: http://www.mizuhosi.com/hana.cfm. Mulder R, Treur B. Nulmeting protocollen voor totale heup [scriptie]. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam (ASHP) 2004. p. 8-9. Nationaal Kompas Volksgezondheid (RIVM). Artrose: Omvang van het probleem [internetsite]. Bilthoven: RIVM: ca 2000. [Laatste update: 10 december 2009, geraadpleegd 4 januari 2010]. URL: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1778n18371.html. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose[Richtlijn]. Nijmegen: Nederlandse Orthopaedische Vereniging; 2006. p.1-139. Onbekend. Orthopedisch Chirurg, Westfriesgasthuis Hoorn [Interview ingevuld op papier]. Geraadpleegd: 15 december 2009. Palan J, Beard DJ, Murray DW, Andrew JG, Nolan J. Which Approach for Total Hip Arthroplastyl; Anterolateral or Posterior? Clin Orthop Relat Res. 2009;467(2):473–477. Parks ML, Macaulay W. Operative approaches for total hip replacement. Operative Techniques in Orthopaedics. 2000;10(2):106-114.


januari 2010


47

36. Platzer, W. Atlas van de anatomie; Bewegingsapparaat. 21e druk. Baarn: SESAM/Hbuitgevers; 2005. p. 244-247. 37. Pospula W, Noor TA, Roshdy T, Mukaimi AA. Cemented and Cementless Total Hip Replacement: Critical Analysis and Comparison of Clinical and Radiological Results of 182 Cases Operated in Al Razi Hospital, Kuwait. Med Princ Pract. 2008;17(3):239-243. 38. Schafroth, MU. Orthopedische Chirurg, Amsterdam Medische Centrum [interview]. Geraadpleegd: 13 oktober 2009. 39. Schreurs BW, Busch VJJF, Veth RPH. Keuze van heupprothese voor patiënten jonger dan 50 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(35):1918-1923. 40. Schreur, BW. Orthopedisch Chirurg, Universitair Medische Centrum St. Radboud Nijmegen [Interview]. Geraadpleegd: 28 december 2009. 41. Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Anatomische atlas Prometheus; Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p. 360-509. 42. Tas P van der. Protocol na totale heupprothese [protocol fysiotherapie]. Weerselo-Deurningen: Maatschap voor Fysiotherapie P. van der Tas & J.M. Klomp-Jacobs. 10 september 2009. 43. Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. p. 277-284. 44. Vries, HR de. Orthopedisch Chirurg, Beatrix Ziekenhuis Gorinchem [Interview ingevuld digitaal]. Geraadpleegd: 17 november 2009. 45. Vrijenhoek JH. Pathologie en Geneeskunde: voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie. 5 e druk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg; 2005. p. 418-425. 46. Wojciechowski P, Kusz D, Kopeć K, Borowski M. Minimally invasive approaches in total hip arthroplasty. Ortop Traumatol Rehabil. 2007;9(1):1-7. 47. Wroblewski BM. Professor Sir John Charnley (1911-1982). Rheumatology. 2002;41(7):824-825. 48. Young-Hoo K, Kook HK, Kim JS. Total hip replacement with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in patients younger than fifty years old. J Bone Joint Surg. 2002;8(5):770-774. 49. Zimmerman S, Hawkes WG, Hudson JI, Magaziner J, Hebel JR, Towheed T, et al. Outcomes of surgical management of total HIP replacement in patients aged 65 years and older: cemented versus cementless femoral components and lateral or anterolateral versus posterior anatomical approach. J Orthop Res. 2002;20(2):182-191.


januari 2010

48


Bijlage 1: Oefeningen Oefeningen in de klinische fase Hieronder bespreken we een aantal oefeningen die gebruikt kunnen worden om de fysiotherapeutische behandeldoelen te behalen. Natuurlijk zijn er veel meer oefeningen en mogelijkheden om deze doelen te bereiken. Dit is slechts een voorbeeld van de vele mogelijkheden. Deze oefeningen zijn gericht op het verbeteren van de spierkracht van de spieren rondom de heup en op de mobiliteit van het heupgewricht. Oefening 1 (Isala klinieken; Tas 2009): Ga rechtop staan en zorg ervoor dat u steun heeft met één hand aan de zijkant van uw lichaam. Bijvoorbeeld aan een tafel of een stoel. Beweeg nu het been voorwaarts en achterwaarts (afbeelding 16). Als het been naar voren bewogen is houd dit dan 5 seconden vast en als het been naar achter bewogen is houd dit dan ook 5 seconden vast. Herhaal dit tien keer en neem dan even rust. Deze tien herhalingen doet u met wat rust 3 keer achter elkaar. Let erop dat u deze beweging maakt vanuit het been en dat u niet het bekken mee laten kantelen, het bekken moet stil op de plek gehouden worden. Met deze oefening traint u het uithoudingsvermogen en de kracht van de spieren die zorgen voor de flexie en extensie in de heup.

Afbeelding 16: Oefening 1 (Gemini ziekenhuis 2007).

Oefening 2 (Isala klinieken; Tas 2009): Bij deze oefening gaan we het been zijwaarts heffen. Zorg er nu voor dat u steun heeft aan de voorkant van het lichaam (afbeelding 17), zodat u uzelf vast kan houden mocht u uw evenwicht verliezen. Beweeg nu het been zijwaarts omhoog (zoals op de afbeelding) tot ongeveer 40º. Houd het been 5 seconden omhoog en breng dan de voeten weer bij elkaar. Deze beweging herhaalt u 10 keer, na deze tien keer heeft u een rust en de serie wordt dan 3 keer herhaald. Met deze oefening traint u het uithoudingsvermogen en de kracht van de spieren die zorgen voor de abductie in de heup. Oefening 3 (Waterlandziekenhuis 2009): Afbeelding 17: Oefening 2 (Gemini Ga bij het wandrek staan met uw gezicht naar het wandrek toe. Breng nu uw ziekenhuis 2007). been naar de onderste spoiler van het wandrek. Herhaal dit 10 keer en neem dan even rust. Dit herhaalt u drie keer. Als het aantikken van de onderste spoiler goed gaat kunt u de oefening uitbreidden naar één spoiler hoger. Denk eraan dat de heup niet meer dan 90º flexie mag maken, dus op een gegeven moment zal u niet verder kunnen omdat u dan door de 90º heen gaat. Dit is de maximale hoogte waarmee u moet oefenen. Met deze oefening traint u de kracht van de spieren die zorgen voor de flexie in de heup, daarnaast traint u ook de mobiliteit van de heup. Oefening 4 Lopen met loophulpmiddel (Deckers 2001; Isala klinieken): Hoe het lopen met loophulpmiddel precies gaat is afhankelijk van het soort loophulpmiddel dat gebruikt wordt. In elk geval moet onthouden worden dat het geopereerde been nooit „alleen‟ op de grond mag staan, altijd moet het been ondersteund worden door het gezonde been of het loophulpmiddel. Als voorbeeld het lopen met twee elleboogkrukken. De krukken worden tegelijk naar voren geplaatst. De voet van het geopereerde been wordt tussen de krukken geplaatst. In de eerste fase wordt het niet geopereerde been, naast het geopereerde been tussen de krukken geplaatst. Als dit goed gaat kan de patiënt het niet geopereerde been tussen de krukken door naar voren halen en de voet een stukje voor de krukken plaatsen. Vervolgens worden de krukken weer naar voren geplaatst en begint de cyclus opnieuw. Oefening 5 Traplopen met krukken: Trap oplopen (Deckers 2001)


januari 2010


49

Gebruik tijdens het traplopen aan de ene hand een kruk en aan de andere hand de trapleuning. Als er geen trapleuning is gebruik dan beide krukken, maar pas goed op: de kans om van de trap te vallen neemt dat aanzienlijk toe. Plaats eerst het gezonde been op de volgende traptree, neem steun op het gezonde been en plaats het geopereerde been naast het gezonde been. Nu plaatst u de kruk naast uw benen op de volgende traptreden. Zo gaat u voorzichtig de trap op. Trap aflopen (Deckers 2001) Gebruik tijdens het traplopen aan de ene hand een kruk en aan de andere hand de trapleuning. Als er geen trapleuning is gebruik dan beide krukken, maar pas goed op: de kans om van de trap te vallen neemt dat aanzienlijk toe. Plaats eerst de kruk samen met het geopereerde been één tree onder u. Neem steun op de kruk en het been voor zover dit al mag, plaats nu het gezonde been een traptree naar beneden.


januari 2010

Afbeelding 1: Situatie voor en na de totale heupoperatie (Academisch Medisch Centrum 2009)

Recommend Documents