ADHD-coaching kwalitatief onderzocht binnen Amethist Verslavingszorg

ADHD-coaching kwalitatief onderzocht binnen Amethist Verslavingszorg. Master Thesis

Master Social Work

Marco Meijers

Hogeschool van Amsterdam

In deze masterthesis wordt de ADHD-coaching geëvalueerd in een praktijkgericht (kwalitatief) onderzoek. Het onderzoek is in het kader van de master opleiding Social Work van de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoek is uitgevoerd binnen de organisatie van Amethist Verslavingszorg in Flevoland.

1

INLEIDING

De geestelijke gezondheidsproblemen lijken binnen geheel Europa juist nu op een alarmerende wijze toe te nemen. Dit lijkt te maken te hebben met de toenemende economische problemen, zoals toenemende werkeloosheid, armoede en sociale uitsluiting. En dan is ADHD onder de problemen van de ggz de meest verwaarloosde en verkeerd begrepen psychiatrische stoornis in Europa (Young, Fitzgerald, Postma, 2013). Volgens Young krijgen nog veel te weinig mensen met ADHD goede zorg en dit zou vooral komen door een gebrekkig algemeen bewustzijn en het stigma dat zich rond ADHD heeft ontwikkeld (Young, et al, 2013). Onderzoeker bij het Trimbos-instituut en oprichter van ICASA (international collaboration on ADHD and substance abuse) Geurt van de Glind, heeft dit ondervonden toen hij tien jaar geleden merkte dat overheid en bedrijven niet geïnteresseerd waren om te investeren in onderzoek en ontwikkeling van een effectieve behandelmethode voor ADHD bij verslaving. Ook bij de overheid was er scepsis en men vroeg zich af of ADHD bij verslaving wel een serieus probleem was, was het niet een hype vanuit Amerika. Hieruit kwam het initiatief om de prevalentie van ADHD bij verslaving binnen verslavingszorg organisaties wereldwijd te gaan onderzoeken. De uitkomsten van dit onderzoek geven aan dat één op de vier á vijf mensen die behandeling zoeken voor een probleem met middelengebruik, ook ADHD heeft. Het is dus van het grootste belang dat het bewustzijn binnen de Nederlandse organisaties voor verslavingszorg groeit, dat we nu dus weten dat we een probleem hebben en dat we hier iets aan moeten doen. Met het initiatief om de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg evaluatief te onderzoeken, hoopt de auteur en onderzoeker bij te dragen aan het vergroten van dit bewustzijn. Het zorgaanbod dat Amethist Verslavingszorg biedt voor ADHD is nog beperkt. Het is niet gebaseerd op het protocol ADHD bij verslaving van het Trimbos-instituut of op de Europese kennis of consensus over hoe de optimale behandeling van ADHD er idealiter uit moet zien (Kooij, et al, 2010, Van de Glind, et al, 2004). Amethist Verslavingszorg en de verslavingszorg in het algemeen hebben veel last van de verregaande bezuinigingen in de zorg. Hierdoor is er minder inzet mogelijk om bijkomende psychiatrische stoornissen altijd volgens de richtlijnen (zoals het protocol ADHD bij verslaving) toe te passen in de behandeling. De huidige inzet voor deze problematiek bij de verslavingszorg is een gedeeld probleem en heeft ook voor een deel te maken met dat beperkte bewustzijn van de ernst van het probleem van ADHD binnen de landelijke verslavingszorg. Dit bewustzijn is nu juist aan het groeien door het prevalentie onderzoek van Geurt van de Glind (2013) en daarnaast de nieuwe richtlijn voor screening, diagnostiek en behandeling van ADHD en problematisch middelengebruik bij jongeren. PARC-Brijder Verslavingszorg en NISPA hebben dit op basis van literatuuronderzoek, een pilotstudie en kennis van experts in opdracht van Resultaten Scoren (kenniscentrum verslavingszorg) ontwikkeld. Amethist Verslavingszorg zelf is hard aan het werk in het kader van de samenvoeging van GGZ Centraal en Tactus en de eisen vanuit de zorgverzekeraar om nieuwe zorgpaden, waaronder een apart cluster voor ADHD, vorm te geven. Hoe past de ADHD-coaching daar effectief binnen, is de vraag die we willen gaan onderzoeken.

2

Samenvatting

Het onderwerp van deze scriptie gaat over een praktijk gestuurd kwalitatief evaluatieonderzoek naar de psychosociale behandeling van ADHD binnen Amethist Verslavingszorg. ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg, wordt al sinds januari 2008 gegeven in een groep. De aanleiding om ADHD-coaching te gaan evalueren middels een onderzoek, is voortgekomen uit een praktijkvraagstuk rond deze doelgroep van mensen met ADHD bij verslaving. Vaak was er na de acht groepsbijeenkomsten ADHD-coaching nog steeds sprake van de nodige klachten (concentratie problemen, hyperactiviteit en impulsiviteit), waardoor de behoefte aan begeleiding of coaching bleef bestaan. In het kader van de master opleiding Social Work is de onderzoeker begonnen met dit kwalitatief onderzoek, waarbij er gebruik is gemaakt van een mix van drie methoden (methodetriangulatie) van onderzoek. Na de vraagstelling, de hoofd en deelvragen, is er begonnen met een literatuuronderzoek, aangevuld met een acht tal semi gestructureerde interviews met deze doelgroep van volwassen met ADHD bij verslaving. De doelgroep is geselecteerd uit volwassenen mannen tussen de 25 en de 50 jaar die alle acht bijeenkomsten van de ADHD-coaching hebben afgerond tussen 2008 en 2013 en die gedurende de coaching abstinent van middelen waren en op medicatie voor de ADHD waren ingesteld. Vervolgens zijn er drie experts op het gebied van de combinatie van ADHD bij verslaving geïnterviewd. De resultaten van deze drie onderzoekinterventies zijn verwerkt in analyse verslagen. In de conclusie een beantwoording van de deelvragen en de hoofdvraag van deze thesis. In het onderzoek waren we op zoek naar de ervaren werkzame factoren, ervaren omdat het enerzijds de ervaringen van de doelgroep betrof en anderzijds omdat het gestoeld was op vooral de klinische ervaring die in de literatuur is beschreven en daarnaast gebaseerd op de kennis en ervaring van de experts in dit veld. In de uiteindelijke conclusie is vooral naar voren gekomen dat de ADHD-coaching bestaat uit verschillende stadia van gedragsverandering, waarbij de eerste stadia van het aanleren van nieuwe vaardigheden behoorlijk goed is ondervangen door de ADHD-coaching (met genoeg ervaren werkzame factoren). Hierna is er eigenlijk geen vervolg, waarin de fase van het consolideren en eigen maken van het geleerde uit de ADHD-coaching aan bod zou moeten komen. Deze fase sluit het beste aan bij een meer individuele, langer durende ADHD-coaching die is afgestemd op de individuele leerbehoefte van de cliënt. Ten slotte worden er aanbevelingen gedaan voor het verbeteren van de huidige praktijk en suggesties voor het ontwikkelen van een aanvulling hierop met langdurige ADHD-coaching.

3

INLEIDING

2

SAMENVATTING

3

INHOUDSOPGAVE

4

1. HET DEBAT ROND ADHD

7

DE SOCIALE, MAATSCHAPPELIJKE EN POLITIEKE SITUATIE ROND ADHD. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

ADHD, een hype, een cultuurverschijnsel of een serieus maatschappelijk probleem. Het sociologische perspectief. Het historisch perspectief. Het perspectief van de beperking en schade die ADHD met zich meebrengt. De kosten en de politieke invloed op de discussie en behandeling van ADHD. 2. DE URGENTIE

7 7 8 8 9 10

ADHD IN DE VERSLAVINGSZORG. 2.1 2.2 2.3

Het verband tussen ADHD en verslaving. Het vóórkomen van ADHD binnen de verslavingszorg. Het belang van onderzoek en vernieuwing. 3. HET PRAKTIJKVRAAGSTUK

10 10 10 12

ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

De organisatie Het aanbod van ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. Vragen rond ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg Het praktijkvraagstuk Het vraagstuk vanuit de verschillende perspectieven. 4. HET ONDERZOEK

12 12 12 13 13 15

KWALITATIEF EVALUATIEONDERZOEK NAAR ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG. 4.1 4.2

Inleiding Een evaluatie met het doel te veranderen en te verbeteren.

HET ONDERZOEKSPARADIGMA

15 15 16

HET INTERPRETATIEVE EN HET KRITISCH-EMANCIPATORISCH ONDERZOEKSPARADIGMA. 5.1 5.2 5.3

Inleiding. Interpretatieve onderzoekparadigma. Kritisch-emancipatorische onderzoekparadigma.

16 17 17

4

DOELSTELLING EN ONDERZOEKSSTRATEGIE

17

6.1 6.2 6.3

Wat wordt nu onderzocht. Wat is een haalbare doelstelling met een onderzoekinterventie. Keuze van onderzoeksstrategie.

18 18 18

7

VRAAGSTELLING

20

ONDERZOEKSMETHODEN, OPZET EN ANALYSE.

21

LITERATUURONDERZOEK, DIEPTEINTERVIEWS EN EXPERTINTERVIEWS. 8.2 8.3 8.4

Literatuur en/of document onderzoek (diepte)Interviews. Expertinterviews. 5. RESULTATEN

21 22 23 26

DE LITERATUURSTUDIE. DE PSYCHOSOCIALE BEHANDELING VAN ADHD (BIJ VERSLAVING). 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

Psycho-educatie als fundament van de ADHD-coaching. Coaching van volwassenen met ADHD. CGT als geïntegreerd onderdeel van de ADHD-coaching. Individuele ADHD-coaching of in een groep. Het effect en de duur van de ADHD-coaching. Lotgenotencontact. ADHD-coaching binnen de verslavingszorg.

26 26 27 27 28 28 29

ANALYSE VERSLAG EXPERT INTERVIEWS.

31

Dr. Geurt van de Glind onderzoeker Trimbos-instituut en voorzitter ICASA Foundation. 10.1 ICASA en het wereldwijd prevalentie onderzoek naar ADHD bij verslaving. 10.2 Het protocol ADHD bij verslaving en het belang van continuïteit. 10.3 De lange termijn ADHD-coaching. 10.4 ADHD-coaching is individueel maatwerk. 10.5 Ontwikkelingen binnen de ggz en het debat rond de medicalisering van ADHD.

31 31 32 32 33

Dr. Pieter-Jan Carpentier onderzoeker ADHD bij verslaving, lid van ICASA en als psychiater hoofd behandelpoli ADHD. 10.6 De invloed van de behandeling van de ADHD op de verslaving. 10.7 Duur ADHD-coaching en de ADHD-coaching aangepast binnen de verslavingszorg. 10.8 ADHD-coaching bij de ADHD poli bij de Reinier van Arkel groep. 10.9 De werkzame factoren van ADHD-coaching. 10.10 De belangrijkste factoren in de ADHD-coaching bij verslaving.

33 34 35 35 36

Drs. Katelijne van Emmerik-van Oostmersen, lid ICASA en innovatief onderzoeker behandeling ADHD bij verslaving bij Arkin (Jellinek Amsterdam). 10.11 Een innovatief onderzoek naar behandeling van ADHD-coaching bij verslaving. 10.12 De keuze voor een individuele behandeling.

36 37

5

ANALYSE VERSLAG (DIEPTE)INTERVIEWS.

38

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

38 38 39 40 41 41

Inleiding. Wat beschrijven respondenten dat ze geleerd hebben van de ADHD-coaching. Wat geven respondenten aan dat ze nog niet of niet voldoende hebben geleerd. Wat ervaren ze als belangrijk in de ADHD-coaching. Wat hebben ze gemist bij de ADHD-coaching en wat te verbeteren. De ervaren werkzame factoren.

6. CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

42

Conclusie en antwoorden op de deelvragen van de literatuurstudie. Conclusie expertinterviews en antwoorden op de deelvragen. Conclusie (diepte)interviews en antwoord op de deelvragen. Conclusie en beantwoorden van de hoofdvraag.

42 44 46 48

DISCUSSIE

50

SUGGESTIES VOOR VERVOLGONDERZOEK EN AANBEVELINGEN

54

LITERATUUROPGAVE

57

BIJLAGEN

61

6

HET DEBAT ROND ADHD DE SOCIALE, MAATSCHAPPELIJKE EN POLITIEKE SITUATIE ROND ADHD.

1.1 ADHD, een hype, een cultuurverschijnsel of een serieus maatschappelijk probleem. ADHD is inmiddels een bekende diagnose, die tot het einde van de vorige eeuw vooral bij kinderen en adolescenten vaak gesteld werd. Er werd vanuit gegaan dat de diagnose ADHD in de volwassenheid niet meer gesteld kon worden, omdat de symptomen, klachten (concentratie problemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) vervaagden (?!), ophielden te bestaan. Hiermee hebben we tot in de 21e eeuw tekort gedaan aan alle volwassenen met ADHD, die in hun volwassenheid nog steeds last hadden van de symptomen van ADHD. Dit had deels te maken met de slechte verbinding en overgang van kinder- en jeugdpsychiatrie, naar de psychiatrie voor volwassenen. Daarnaast was ADHD bij volwassenen nog tot rond de eeuwwisseling vrij onbekend, waardoor volwassenen hiervoor niet echt behandeld konden worden binnen de volwassenen psychiatrie (Kooij, 2009). Rond 1996 en daarna verschenen de eerste publicaties over de validiteit van de diagnose ADHD in de volwassenheid (De Bruyne, 2008). ADHD is duidelijk een maatschappelijk probleem, dat lange tijd verborgen bleef. Binnen Nederland zou ADHD bij 4 tot 8% van alle kinderen en 3 tot 5 % van alle volwassenen voorkomen (Kooij 2009). De diagnose wordt nu steeds vaker gesteld, men begon te spreken van een ‘ADHD epidemie of hype’. Onterecht zeggen de deskundigen in het artikel van Medisch Contact (Pereira, Kooij & Buitelaar, 2011): “Van een te gemakkelijk of te vaak diagnosticeren, behandelen, zou geen sprake zijn”. Nog steeds is het grootste gedeelte van vooral volwassenen met ADHD, niet voldoende herkend en of behandeld. Er zouden zo’n 480.000 volwassenen zijn met ADHD, waarvan slechts 8% zijn gediagnosticeerd en hiervoor medicatie gebruikt (Buitelaar, et al, 2011). 1.2 Het sociologische perspectief. In het landelijke debat over ADHD, wordt ook wel gesproken over ADHD als een aan westerse (jachtige en stressvolle) cultuur gebonden stoornis. Er wordt steeds meer van kinderen en volwassenen verwacht, dat ze voldoende tot hoog opgeleid zijn, zodat ze zich kunnen handhaven binnen deze kennismaatschappij. In onze kennismaatschappij, is het scholingsniveau van de mensen dé manier geworden, waarop hun vermogen voor bestaanszekerheid en welvaart wordt gemeten. Hierdoor zou het sneller opvallen, als kinderen hier niet gemakkelijk aan kunnen voldoen. Kinderen moeten vanaf jonge leeftijd goed meedraaien, zich goed kunnen concentreren en aangepast gedrag laten zien. We zien een afnemende tolerantie bij leerkrachten en ouders, maar ook in de samenleving als geheel, voor afwijkend gedrag. In het drukke dagelijkse leven van twee werkende ouders, is geen ruimte voor kinderen die extra aandacht en zorg vragen. Ouders kloppen om die reden steeds vaker en sneller aan bij professionele hulpverleners (Bolt, 2010). Burgers in het algemeen worden steeds assertiever en hebben steeds meer kennis (stellen zich minder als leken op) en stellen zich ook eisender op naar (huis)artsen en professionals (Tonkens, 2008). In deze lijn wordt ADHD vanuit een sociologische optiek beschreven, de toepassing van methylfenidaat wordt dan gezien als een vorm van sociale controle. Door de dominante ‘biomedische’ benadering zou ‘druk gedrag’ van kinderen gereduceerd worden tot een individueel probleem, terwijl de sociale context waarin de problemen zich voordoen, buiten beschouwing blijven (Bolt, 2010). Er was volgens een aantal critici, waaronder Batstra (2012), alle reden om de

7

aandacht daar juist wél op te richten. Dit gezien de invloed van de situatie in gezinnen en op scholen op het ontstaan van gedragsproblemen, het onevenredig voorkomen van ADHD bij jongens (3 á 4 jongens ten opzichte van 1 meisje) en het relatief grote aantal ADHD-‘patiënten’ onder de lagere sociaaleconomische klassen (Bolt, 2010). Batstra gaat nog net niet zover, dat ze zich afvraagt of ADHD wel bestaat. Batstra stelt wel dat ADHD gewoon een gedrags- of temperamentvariant is, waar veel mensen in de omgeving moeite mee hebben. ADHD is problematisch gedrag in een context, geen ziekte die huist in het individu. In onze huidige maatschappij wordt deze diagnose volgens Batstra (2012) te vaak gesteld. Daarbij leidt een diagnose tot stigmatisering. Kinderen met het label ADHD, worden als luier en minder slim dan hun leeftijdgenoten geclassificeerd. Leraren en ouders zouden lagere onderwijsverwachtingen hebben, wat kan leiden tot een self fulfilling prophecy (Thomas, Mitchell, Batstra, 2013). In een niet westerse of jachtige, stressvolle cultuur die niet of minder gefocust is op kennis (b.v. decennia geleden of in een Afrikaanse cultuur), zou dus volgens deze visie minder tot geen ADHD voorkomen. Dit weerlegt prof. dr. Sarah Durston, hoogleraar ontwikkelingsstoornissen van de hersenen aan het UMC Utrecht (Nationale Hersenlezing 2013), door het onderzoek naar het wereldwijd vóórkomen van ADHD hierbij te betrekken (Polanczyk, et.al, 2007). Dit onderzoek geeft aan dat ADHD ongeveer overal op de wereld onafhankelijk van ras, cultuur of werelddeel, ongeveer gelijkelijk verdeeld aanwezig is (Nederland heeft zelfs een wat lager gemiddeld vóórkomen, in vergelijking met andere landen in Europa en Amerika). 1.3 Het historisch perspectief. Ook ADHD heeft een lange geschiedenis, waarbij het voor het eerst in 1902 werd beschreven door een medicus G. F. Stil (Kooij, 2009, Matthys, et al., 2012). Voor die tijd werd het in verscheidene documenten al als gedrag beschreven, zoals in het boekje ‘Proeve over de opvoeding’ uit 1780, door Betje Wolff (Nieweg, 2006). In zijn geschiedenis is het lang getypeerd als gedrag, dat werd gezien als moreel verval of een gebrek aan discipline (Kooij, 2009, Matthys, et al., 2012). Toen al, werd waargenomen dat het beloop van de klachten chronisch was. In de jaren 1920 tot 1960 was ADHD bekend als Minimal Brain Damage, daarna als Minimal Brain Dysfunction. Een verschil dat aangeeft dat het niet om een beschadiging in de hersenen ging, maar om een niet goed functioneren van bepaalde hersengebieden. ADHD was in die periode nog niet zo goed afgebakend, het ging toen om een grote groep symptomen die verwezen naar gedragskenmerken en leerstoornissen bij kinderen. Daarna heeft het in de verschillende versies van de DSM (II, III en IV) nog andere benamingen gekregen, met name omdat de wetenschap telkens andere facetten van het beeld beschreven (Bolt, 2009, Matthys, et al., 2012). Pas rond 1987 werd ADHD als een echte psychiatrische stoornis gezien en benoemd, zoals wij dit nu doen (DSM IV). Vanuit dit historisch perspectief weerlegt Nieweg (2006) deze visie van ADHD als mode of cultuurverschijnsel, omdat ADHD al zelfs voor de 19e eeuw binnen de psychiatrie een vaste plaats had. Het modeverschijnsel, zo stelt zij, raakt maar niet uit de mode en kan op die gronden volgens Nieweg eigenlijk niet als dusdanig worden gezien. 1.4 Het perspectief van de beperking en schade die ADHD met zich meebrengt. Wat in dit maatschappelijke debat zowel in de media als daarbuiten nog maar weinig aan bod komt, is de forse sociale en maatschappelijke schade op bijna alle terreinen van het leven, die mensen lijden door de symptomen van ADHD. Volgens onderzoek zijn ze vaker gescheiden, hebben meer relatieproblemen, maken geregeld hun opleiding niet af, werken vaker onder hun kunnen, hebben vaker ongelukken, hebben vaker financiële problemen, zijn vaker ziek gemeld of

8

lopen hoger risico op arbeidsongeschiktheid. Vervolgens lopen ze een groter risico om in criminaliteit te vervallen of voor het ontwikkelen van psychische klachten of stoornissen, zoals depressie, angst en verslaving (Barkley, 2008, Kooij, 2009). Het is dan niet verwonderlijk, dat de kwaliteit van leven veel lager is, dan mensen zonder ADHD (Bouwsema, 2006). Een medewerker van de stichting Impuls verwoorde het heel kernachtig: “ADHD mag dan niet levensbedreigend zijn, het kan wel degelijk het leven bederven!” (Talmon & Vereniging Impuls, 2007). Ontkennen en vermijden van goede zorg voor ADHD, kan leiden tot inadequate en vooral kostbare zorg (Pereira, et al., 2011)! Professor Russell A. Barkley, een onderzoeker op het gebied van ADHD, maakt in zijn lezing in 2005 bij PsyQ in Den Haag een vergelijking met ADHD, als de diabetes van de psychiatrie. Hij tracht op deze wijze aan te geven, dat ADHD een chronische stoornis is, die om levenslange aandacht en behandeling vraagt (De Haas, 2005). Kostenplaatje: Young, Fitzgerald, Postma hebben in 2013 een zestal Europese studies naar de kosten van ADHD (bij kinderen en adolescenten) zowel binnen als buiten de zorg onderzocht. In deze studie kwam naar voren dat de jaarlijkse kosten voor de gezondheidszorg per patiënt in Nederland al rond de 2134 euro ligt. Allerlei andere kosten die verbonden zijn met het verlies van werk, criminaliteit en verkeersongelukken zijn hierin niet meegerekend. . 1.5 De kosten en de politieke invloed op de discussie en behandeling van ADHD. Deze ernst en urgentie lijkt door de politiek juist op dit moment niet serieus te worden genomen, mede door de grote bezuinigingen die ze willen doorvoeren in de zorg. Dit heeft veel te maken met de economische recessie en de uit de hand lopende kosten van onze verzorgingsstaat. Vooral de kosten van de zorg, lijken alleen maar meer te worden. In 2001 gaven we 52 miljard euro uit aan de zorg, in 2011 was het al ruim 90 miljard. Volgens de Zorgrekeningen van het CBS werd in 2012 bijna 93 miljard uitgegeven aan gezondheidszorg en welzijnszorg. In 2012 ging het grootste deel naar de ziekenhuiszorg (23,9 miljard) en de ouderenzorg (18,1 miljard). De uitgaven aan de andere sectoren waren aanzienlijk lager, waaronder de ggz met 5,7 miljard, waar de verslavingszorg een onderdeel van is (zorgbalans VWS). Ook binnen de verslavingszorg namen de kosten (landelijk) van de zorg hand over hand toe, in 2007 waren de kosten volgens het nationaal kompas volksgezondheid al ruim een miljard. Het moest efficiënter en goedkoper. Binnen de ggz, waar de verslavingszorg onder valt, moest er 600 miljoen worden bezuinigd. Zij gaan daarbij af op een rapport, dat het Collectief Van Zorgverzekeraars CVZ (Gimbrere, 2013) op verzoek van de minister van VWS over ziekten met de laagste ziektelast, heeft gepubliceerd. ADHD zou tot die ziekten behoren, met de laagste ziektelast. Het ziektelast criterium was bedoeld om verschillen in de gezondheidstoestand tussen landen te vergelijken. Nu wordt dit rapport echter gebruikt, door er mogelijkheden voor bezuiniging in de pakketmaatregelen voor de behandeling van o.a. ADHD, in te zien. Als we de keuzes zouden maken op basis van dit ziektelast criterium, zou dit juist volgens het CVZ ongewenste gezondheidsrisico’s en kosten met zich meebrengen (Gimbrere, 2013). De gevolgen kunnen zijn dat de behandeling van ADHD uit het basispakket van de zorgverzekering verdwijnt. Het bestuur van het ADHD Netwerk, oudervereniging Balans en patiëntenvereniging Impuls, proberen het belang van deze doelgroep te beschermen door deze misvatting, dat ADHD een lage ziektelast zou hebben, te weerleggen met het vele onderzoek (ADHD netwerk, 2013). Dit onderzoek (Barkley, 2008, Kooij, 2009) geeft juist aan, dat ADHD één van de meest schadevolle psychiatrische stoornissen is. Het is dus juist, nu er fors bezuinigd wordt binnen de GGZ waaronder de verslavingszorg, een probleem dat urgent om aandacht vraagt.

9

DE URGENTIE ADHD IN DE VERSLAVINGSZORG. 2.1 Het verband tussen ADHD en verslaving. Verslaving is een stoornis die vaak voorkomt naast ADHD, tot 40%, (Glind, et al, 2004, Glind, 2013) en ADHD verder verzwaart en compliceert. Is er een oorzakelijk of causaal verband tussen het ontstaan van de verslavingsproblematiek bij cliënten met ADHD? Hierover bestaat nog wel wat onduidelijkheid, de meningen van de experts lopen hierin uiteen. Een gedeelte geeft aan dat het de veel voorkomende gedragsstoornissen uit de jeugd zijn, die aan de basis liggen voor het ontstaan van de verslavingsproblematiek (Carpentier, 2002, Megchelen & Pronk, 2005). Dan zijn er nog anderen die deze mening aanvullen, door vooral de co-morbiditeit met angst en depressie te zien als oorzakelijke factor, omdat beide factoren al een risico vormen voor het ontwikkelen van een verslaving. Dan is er tenslotte nog ADHD als zelfstandige oorzaak voor het ontstaan van verslaving, waarbij het middelengebruik als een vorm van zelfmedicatie wordt gezien als mogelijke oorzaak (Carpentier, 2002, Van Megchelen & Pronk, 2005). We kunnen dan aannemen, dat het risico voor het ontwikkelen van een verslaving toeneemt bij ADHD en dat dit nog eens verder toeneemt bij de co-morbiditeit, zoals hierboven beschreven (Kooij, 2009). 2.2 Het vóórkomen van ADHD binnen de verslavingszorg. In recent internationaal onderzoek naar het voorkomen van ADHD binnen de verslavingszorg (ICASA, Glind, 2013), wordt bevestigd dat ADHD binnen de verslavingszorg vaker voor komt, dan in de algemene bevolking (Van de Glind, 2013). Dit geldt voor zowel alcohol als voor drugsverslaving. Dit geldt ook voor landen in Europa, de Verenigde Staten en daarbuiten. Deze bevindingen worden ook bevestigd door evidentie vanuit meerdere onderzoeken in ons eigen land ( Megchelen & Pronk, 2005, Carpentier, 2012). Binnen de verslavingszorg heeft gemiddeld één op de vier à vijf personen (23%), naast zijn verslavingsprobleem, ADHD. Dit is een aanzienlijke en kostbare doelgroep binnen de verslavingszorg. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat deze doelgroep moeilijker te behandelen is, juist door de symptomen van ADHD. Cliënten met ADHD doen er binnen de verslavingszorg gemiddeld twee keer zo lang over om te herstellen van hun verslaving, in vergelijking met cliënten zonder ADHD (Geurtsen & Glind, 2009). 2.3 Het belang van onderzoek en vernieuwing. In het recentelijk gepubliceerde internationale onderzoek naar het voorkomen van ADHD binnen de verslavingszorg ICASA (Glind, 2013), wordt specifiek benoemd dat er nog maar weinig tot geen wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar psychosociale behandelvormen van ADHD bij verslaving. Daarom is volgens Glind (2013) intensief en vernieuwend onderzoek nodig naar de psychosociale (en medicamenteuze) behandeling van cliënten met ADHD bij verslaving. Volgens Glind (2013), kunnen we ADHD binnen de verslavingszorg niet meer zien als een ‘hype’ die via Amerika is komen overwaaien. De omvang en de ernst van de problematiek, de gevolgen voor de kwaliteit van leven voor mensen die lijden onder deze (dubbele) stoornis, vragen om een urgente aanpak binnen de verslavingszorg van Nederland en wereldwijd (Glind, 2013). Daarnaast zal het ontkennen en vermijden van goede zorg voor ADHD, zoals we eerder benoemden, binnen (en buiten) de verslavingszorg leiden tot inadequate en vooral kostbare zorg (Pereira, et al., 2011). Het

10

is tijd om de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg te evalueren, wat zegt de wetenschappelijke literatuur, de ervaring en kennis van de experts en wat hebben de cliënten ervaren als werkzaam.

11

HET PRAKTIJKVRAAGSTUK ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG. 3.1 De organisatie. GGZ Centraal en Tactus Verslavingszorg, kernpartners in de verslavingszorg, bieden vanaf 2013 in een nieuwe organisatie Amethist Verslavingszorg gezamenlijk verantwoordelijkheid voor een compleet en samenhangend verslavingszorgaanbod binnen Flevoland. De organisatie van Amethist Verslavingszorg is opgedeeld in drie brede afdelingen: de kliniek, het ambulatorium en de rehabilitatie. Vanuit deze afdelingen biedt Amethist Verslavingszorg een breed pallet aan flexibele behandelingsmogelijkheden: begeleiding, behandeling, nazorg en crisisopvang. 3.2 Het aanbod van ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. Met de inzet van ADHD-coaching werd zes jaar geleden begonnen binnen Amethist Verslavingszorg (toen nog GGZ Meerkanten), toen zichtbaar werd dat ADHD bij verslaving regelmatig voor kwam (Megchelen & Pronk, 2005, Matthys, 2012). Toen was alleen nog niet duidelijk hoe omvangrijk en hoe kostbaar deze doelgroep binnen de verslavingszorg was. Toch was er destijds landelijk, rond 2002, al een onmiskenbaar probleem van vaak drukke en chaotische mensen die vaker uit behandeling vielen, die minder succesvol behandeld werden voor hun verslaving. De diagnose van dit probleem binnen de verslavingszorg werd steeds duidelijker door het onderzoek naar ADHD en verslaving (Carpentier, 2002, Megchelen & Pronk, 2005) en vooral na bekendwording van het protocol ADHD bij verslaving (Glind, et al, 2004). Hieruit blijkt dat ADHD vaker voorkomt bij verslaving en vraagt (naast medicatie) om een gerichte aanpak. Het plan was toen (2007), om ADHD-coaching in te gaan zetten binnen de organisatie. Na training van een professional en het schrijven van een draaiboek voor een training ADHD-coaching, is in 2008 begonnen met de eerste groep ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. 3.3 Vragen rond ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. Het praktijkvraagstuk binnen de beroepspraktijk, is dus gesitueerd rond deze psychosociale behandeling van de doelgroep mensen met ADHD bij verslaving, binnen Amethist Verslavingszorg. Binnen deze ADHD-coachingpraktijk speelt de vraag hoe nu precies deze ADHD-coaching methodiek, door de cliënten met ADHD bij verslaving, wordt ervaren. Ook de vraag hoe de organisatie Amethist Verslavingszorg het belang van ADHD coaching inschat en welke effecten zij zien van de ADHD-coaching. De groep ADHD-coaching is als aanbod en als methode nooit echt geëvalueerd binnen Amethist Verslavingszorg. De doelen die voorafgaand in 2007 voor deze groep-coaching praktijk zijn gesteld, staan beschreven in het ‘Draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ (bijlage 1). Deze doelen zijn: Cliënten leren met hun ADHD om te gaan, middels het aanreiken van praktische tips en het oefenen met het stellen van haalbare (praktische en sociale) doelen; de cliënt psycho-educatie te geven en de cliënt te laten kennismaken met lotgenoten. Er is relatief weinig aandacht geweest voor evaluatie, ook het evaluatieformulier dat cliënten twee keer tijdens de training invullen, is niet gebruikt voor evaluatie met cliënten zelf of opgeslagen in een databank voor een evaluatieanalyse. Wat is nu vanuit het perspectief van de cliënten werkzaam in

12

hun ervaring? Wat werkt er wel en wat niet? Zijn de acht groep-coaching bijeenkomsten voldoende om (effectief) met hun ADHD om te gaan? Waaruit blijkt dit dan? Als dit zo is, komt dit dan door de ADHD-coaching? Voldoet de ADHD- coaching aan die originele doelstellingen, zoals die in het ‘draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ staan? Het lotgenotencontact wordt binnen de literatuur beschreven als een zeer steunende ervaring, omdat mensen zich vaak in deze problematiek alleen voelen staan. Dit wordt bevestigd in het onderzoek van Bouwsema (2006), namelijk dat de doelgroep een grote behoefte heeft aan positieve aandacht. Het lotgenotencontact is dus een belangrijk onderdeel van de ADHD-coaching, maar we weten weinig over hoe cliënten dit binnen de ADHD-coaching bij Amethist hebben ervaren. In hoeverre draagt dit lotgenotencontact bij aan de doelstellingen, zoals die in het ‘draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ beperkt beschreven zijn. Binnen Amethist Verslavingszorg is de psycho-educatie beperkt tot het gesprek dat de cliënt heeft, nadat de diagnose is gesteld en de acht coaching sessies in de groep. Niet elke cliënt met ADHD wordt aangemeld voor ADHD-coaching, terwijl niet elke ambulante behandelaar voldoende kennis van ADHD heeft om de cliënt voldoende te informeren en zo blijvend te motiveren voor de behandeling van zijn ADHD. Na deze acht bijeenkomsten stopt binnen Amethist Verslavingszorg de psychosociale behandeling met coaching. 3.4 Het praktijkvraagstuk. De reden dat de hierboven genoemde vragen worden gesteld, heeft te maken met de ervaringen in de praktijk van ADHD-coaching. Sinds 2008 draait er binnen Amethist Verslavingszorg ongeveer twee keer per jaar een groep van ongeveer 7 a 10 cliënten. Halverwege 2013 is dit een open en doorlopende groep geworden met acht bijeenkomsten. In de praktijk, hebben veel cliënten gevraagd of ze nogmaals de groep coaching konden volgen. Ook gebeurt het regelmatig dat cliënten na soms een jaar weer opnieuw worden aangemeld voor coaching, omdat ze nog steeds veel last hebben van de symptomen of niet in staat waren zelfstandig (zonder begeleiding) met hun ADHD symptomen om te gaan. Soms was dit mogelijk, maar dan stopte de cliënt halverwege, omdat hij of zij het gevoel of ervaring had dat de herhaling van alle thema’s hem niet hielp of de cliënt had de ervaring dat sommige klachten niet te verhelpen zijn met coaching. In gesprek met deze cliënten komt naar voren dat ze de individuele coaching benadering, die meer toegespitst zou kunnen zijn op zijn of haar specifieke situatie, miste. In de literatuur wordt gesproken van individuele ADHD-coaching naast of met groep-coaching, omdat de behoeften van cliënten binnen deze doelgroep niet allemaal hetzelfde zijn. Dit wordt op dit moment niet geboden binnen Amethist Verslavingszorg, omdat er binnen de organisatie maar één ADHD coach is en er om die reden geen mogelijkheid is om aan deze intensieve, individuele hulpvraag voor ADHD-coaching tegemoet te komen. Uit de bovenstaande beschrijving komt één praktijkprobleem rond de ADHD-coaching naar voren met meerdere aspecten. 3.5 Het vraagstuk vanuit de verschillende perspectieven.  Het perspectief vanuit de cliënt. We kunnen de vragen, over de psychosociale behandel methodiek voor ADHD bij verslaving, in drie onderdelen verdelen.

13

1. De duur van de coaching: Leert de cliënt in acht sessies groep-coaching voldoende, zodat de cliënt zelfstandig met zijn ADHD kan omgaan? Of is er een langere periode van coaching (in groep of individueel) nodig voor de cliënt om voldoende met zijn symptomen van ADHD om te leren gaan? 2. De vorm van de coaching: Leidt ADHD-coaching in groepsverband tot goed resultaat voor cliënten? Is individuele ADHD-coaching nodig om op persoonlijke situaties in te kunnen inspelen? Of biedt een combinatie van beide een meerwaarde? 3. De inhoud van de ADHD-coaching: Zijn de huidige drie ingrediënten (psycho-educatie, lotgenoten contact en vaardigheidstraining of doel coaching) voldoende qua behandeling? Of is er tevens aandacht nodig voor vaak voorkomende klachten als moeite met ontspanning en stemmingswisselingen?  Vanuit het perspectief van de organisatie. Wat nu precies de reden is van de beperkte inzet van de ADHD-coaching, ondanks de ernst van de problematiek, roept vragen op bij de onderzoeker: Is de organisatie wel voldoende op de hoogte van de ernst en urgentie van de problematiek van deze doelgroep? Het aanbod wordt vervolgens door de organisatie zeer beperkt omschreven? In hoeverre kan de organisatie met deze inzet voldoen aan de gestelde doelen van de ADHD-coaching en hoe past dit in de huidige ontwikkelingen binnen de organisatie (scheiding van basis en gespecialiseerde ggz). Hoe hebben andere organisaties voor verslavingszorg de psychosociale behandeling van ADHD gewaardeerd en georganiseerd? Wat zijn hun ervaringen, van welke kennis maken zij gebruik, wordt er geëvalueerd en geïnnoveerd binnen de organisatie?

14

HET ONDERZOEK KWALITATIEF EVALUATIEONDERZOEK NAAR ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG. 4.1 Inleiding. Coaching wordt door alle experts gezien als één van de belangrijke pilaren, waarop de behandeling van ADHD rust. Ze geven n.l. aan dat er een behoefte is aan informatie en ondersteuning. Daarbij mogen we niet verwachten, dat ondanks de positieve effecten van de medicatie op de symptomen, dat iemand in staat is zijn gedrag adequaat te veranderen (Kruiff & Kooij, 2002, Ramsay, 2010). Deze methodiek, is echter in tegenstelling tot de medicatie en de CGT, niet of minimaal onderzocht op zijn effectiviteit. Als we de ADHD coaching als methodiek plaatsen op de effectiviteitsladder, dan staat deze methodiek onderaan op de ladder (potentieel). Niet omdat het niet effectief zou zijn, maar omdat de methodiek niet voldoende theoretisch is onderbouwd en onderzocht op effectiviteit. Gezien het belang dat aan de ADHD-coaching wordt gehecht, maar ook gezien het belang van de financiering, die binnen de GGZ vaak afhangt van de mate van wetenschappelijk aangetoonde effectiviteit, is het belangrijk dat er praktijk gestuurd onderzoek wordt gedaan naar de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg. Vanuit een practice based evidence kan dan de effectiviteitsladder doorlopen worden, om zo te komen tot ‘ware kennis’ (Veerman & Van Yperen 2008). Dit kan de inzet van deze vorm van psychosociale behandeling van ADHD veel meer gewicht geven, dan de coaching nu heeft. Het legitimeert zijn inzet niet alleen naar de cliënt als een (ontwikkelende) effectieve behandeling, maar ook naar de verzekeraar die het vergoedt.

4.2 Een evaluatie met het doel te veranderen en te verbeteren. Vanuit de beschrijving van regulatieve cyclus van Van Strien, uit Boeije (2005), wordt elke fase gezien als een niveau dat om specifieke inzet van praktijkgericht onderzoek vraagt. Het praktijkgericht onderzoek, zou dan in elke fase het handelen of het nadenken hierover binnen de praktijk, moeten ondersteunen. De cyclus is een ideaaltype wat we niet moeten verwarren met de fasen van het onderzoek zelf (Boeije, 2005). In welke fase van de regulatieve cyclus bevindt zich dan ons vraagstuk? Vanuit de beschrijving van regulatieve cyclus uit de De Lange, Schuman, Montesano Montessori (2012), kunnen we het praktijkvraagstuk het beste plaatsen bij de fase van

15

de evaluatie (zie ook: 2.3). Evaluerend of de groep ADHD-coaching inderdaad voldoet aan zijn originele doel: zeggen cliënten na de coaching voldoende kennis te hebben van ADHD; vertellen ze dat ze (voldoende) kunnen omgaan met de symptomen van ADHD, dat ze voldoende vaardigheden hebben aangeleerd om daarna zelfstandig (zonder begeleiding) om te kunnen gaan met hun ADHD. In deze fase van evaluatie is het belangrijk uit te gaan van de beginsituatie, de originele doelen, zoals beschreven in het ‘Draaiboek cursus groep-coaching ADHD’. Daarna te kijken, welke de ervaringen van cliënten zijn, in hoeverre de literatuur overeen komt met wat cliënten zeggen te leren of ervaren van ADHD coaching (in de groep). Ook belangrijk in deze evaluatie, is de mening, visie en kennis van de professionals (experts) in het veld van ADHD bij verslaving, die ik heb gevraagd naar het belang van de ADHD-coaching bij verslaving. Evaluatie

Probleem

Voldoet ADHD coaching, bereiken we de doelen?

Veel drukke cliënten vallen uit behandeling

Ingreep

Diagnose

Vanaf 2008 toepassing ADHD groep coaching

ADHD komt vaak voor bij verslaving

Plan naast medicatie ook ADHD coaching groep aan te bieden Bron: regulatieve cyclus Van Strien 1984 uit: De Lange, et al, (2012)

HET ONDERZOEKPARADIGMA HET INTERPRETATIEVE EN HET KRITISCH-EMANCIPATORISCH ONDERZOEKPARADIGMA.

5.1 Inleiding. Een paradigma werd door Kuhn beschreven als : “Universally recognized scientific achievements that for a time provide model problems and solutions to a community of practitioners” (De Lange, et al, 2011). Dus niet elk nieuw idee kunnen we meteen zien als een verandering van paradigma. Een goed voorbeeld van zo’n paradigma verschuiving is bijvoorbeeld de wijze hoe we vroeger tegen verslaving aankeken als moreel verwerpelijk gedrag naar een medische model, als verklaring voor de verslaving. Vooral door de ontwikkeling van de neurobiologie, werd het steeds duidelijker

16

dat verslaving een aandoening van de hersenen is, met als basis een sterke genetische aanleg (Megchelen & Pronk, 2005, Matthys, et al. 2012). 5.2 Interpretatieve onderzoekparadigma. Vanuit het perspectief van het interpretatieve onderzoekparadigma, is het doel vooral om de subjectieve menselijke ervaringen ( b.v. het beleven, het ondergaan van ADHD-coaching) te begrijpen of te verhelderen (De Lange et al, 2011). Het is dan meer een werkelijkheid, zoals die door mensen met ADHD bij verslaving wordt geconstrueerd. Het komt dichter bij ons onderzoek, de werkelijkheid van deze doelgroep is complex en bestaat uit zo veel variabelen dat die niet allemaal te observeren en empirisch waar te nemen zijn. Bij dit paradigma hoort een theorie die op een inductieve wijze tot stand komt, terwijl dit onderzoek begint bij een meer (deductieve) algemene theorie, die wordt getoetst door ze te bespreken met de doelgroep en andere professionals, die als ADHD coach werken binnen de verslavingszorg. Het kwalitatief evaluatieonderzoek naar de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg, heeft veel raakvlakken met het interpretatieve paradigma, zonder dat er volledig constructief te werk wordt gegaan tijdens het onderzoek.. 5.3 Kritisch-emancipatorische onderzoekparadigma. Kijken naar het politieke en ideologische karakter van het kritisch-emancipatorische onderzoeksparadigma, die vooral een bewustwording van (onrechtvaardige) verschillen nastreeft. Kennis is volgens Habermas nooit volledig objectief, maar altijd gekleurd door de ideologische of politieke belangen van de heersende groep (De Lange, et al, 2011). Kijken we bijvoorbeeld binnen de verslavingszorg naar de ADHD-coaching als een methodiek voor klachtreductie (positivistisch) of juist naar een methodiek om de doelgroep te empoweren, ze bewust te laten worden van hun positieve mogelijkheden. De onderzoeker probeert wel degelijk met dit onderzoek om de psychosociale kant van de behandeling van ADHD coaching bij verslaving meer gewicht te geven, in vergelijking met de nadruk die er nu ligt op de medicalisering. Daarnaast proberen we met ADHD-coaching ook te bereiken, dat cliënten zich beter kunnen aanpassen binnen onze maatschappij. Dit laatste is misschien wat minder hoogdravend en ideologisch, maar draagt hopelijk wel bij aan wat Ewijk (2010) benoemt als het bevorderen van het sociaal functioneren en de sociale redzaamheid van de doelgroep. Dit is zeker noodzakelijk binnen een steeds complexer wordende samenleving. Zodoende zijn er dus ook wel enige raakvlakken met het kritischemancipatorisch onderzoek paradigma.

17

DOELSTELLING EN ONDERZOEKSSTRATEGIE 6.1 Wat wordt nu onderzocht. In het kader van mijn opleiding Master Social Work (als onderzoeker) en mijn functie van ADHD coach binnen Amethist Verslavingszorg, zal dit praktijkvraagstuk vooral vanuit het perspectief vanuit de cliënt worden onderzocht. Binnen de analyse van dit cliëntperspectief, is het binnen de beperkte tijd en mogelijkheden niet mogelijk om alle drie de invalshoeken van duur, vorm en inhoud te onderzoeken. Er moet een keuze worden gemaakt om het onderzoek haalbaar en uitvoerbaar te maken. Binnen het onderzoeken vanuit dit cliëntperspectief, gaat de voorkeur uit naar de aspecten van de vorm en de duur. De voorkeur is gebaseerd op de vragen die binnen de praktijk van de ADHD-coaching door cliënten zijn gesteld. 6.2 Wat is een haalbare doelstelling met een onderzoekinterventie. In dit onderzoek wordt de ADHD coaching groep evaluerend onderzocht. De onderzoeker wil erachter komen of de ADHD coaching groep, zoals die nu wordt ingezet binnen Amethist Verslavingszorg, aan de eerder beschreven doelen voldoet. De onderzoeker wil boven tafel krijgen, welke die factoren zijn die het succesvol of niet succesvol maakt voor de cliënt. De aanbevelingen vanuit dit onderzoek kunnen leiden tot eventuele aanpassingen in de ADHDcoaching methode of mogelijke veranderingen in het aanbod binnen Amethist Verslavingszorg. Ook pragmatisch gezien, binnen de beperkingen van de tijd die er is voor dit onderzoek (ongeveer drie maanden), lijkt het verstandiger om als eerste stap, met deze pilotstudy, diep in te gaan op deze context van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. Het doel van dit evaluatieonderzoek is vooral gericht op de bruikbaarheid voor de organisatie en de cliënten binnen Amethist Verslavingszorg. Het doel van de evaluatie is dan gericht op praktijkverbetering. 6.3 Keuze van onderzoeksstrategie. De onderzoeker vindt deze doelstelling passen bij een kwalitatief onderzoek. Kwalitatief onderzoek heeft tot doel om inzicht te verkrijgen in de context van een situatie. In deze situatie: wat cliënten ervaren, leren van de groep coaching (acht bijeenkomsten binnen Amethist). Bij kwalitatief onderzoek verzamelen we b.v. gegevens door interviews, er wordt diep ingegaan op wat de cliënten ervaren of zeggen te leren van de ADHD coaching groep, waar bevindt zich deze doelgroep (contextueel onderzoek) (De Lange, et al, 2012). Het is onderzoek naar de werkelijkheid, zoals zij die ervaren (rond de ADHD-coaching), de waarheid en de werkzaamheid in deze unieke context (Ewijk, 2010). Voordelen kwalitatieve evaluatie: De achterliggende beweegredenen, de minder zichtbare opvattingen van mensen, zullen in een kwalitatief onderzoek juist boven tafel komen. De gegevens die dat oplevert zijn dus minder oppervlakkig, in vergelijking met kwantitatief evaluatie onderzoek (Knijn, 2011). Een andere legitimering voor het uitvoeren van dit onderzoek en de reden om dit op een kwalitatieve wijze te doen komt, omdat er geheel geen informatie (evaluatieformulieren) consequent is verzameld of opgeslagen. We kunnen hierdoor niet evalueren met een kwantitatieve analyse. Dan zijn er nog de beschreven doelen (uit het draaiboek) die minimaal en vrij algemeen zijn beschreven en hierdoor niet goed zijn te evalueren.

18

De doelstellingen die de onderzoeker wil behalen met dit praktijkgericht kwalitatief onderzoek, doen niet onder aan fundamenteel onderzoek. Integendeel, het moet aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen als fundamenteel onderzoek, plus nog één extra: het onderzoek moet resultaten opleveren die bruikbare handvaten voor de werkpraktijk vormen. Dergelijke kennis wordt immers benut om de mogelijkheden tot adequaat handelen (binnen de organisatie) te vergroten (Swanborn, 2006). De keuze is om die reden een kwalitatief evaluatie onderzoek, omdat dit het beste bij het doel van dit onderzoek past. Door dit kwalitatief evaluatie onderzoek, kunnen er op de beste manier antwoorden worden gevonden op de hoofd en deelvragen. Beperkingen kwalitatieve evaluatie: De uitkomsten van dit kwalitatieve onderzoek heeft ook zijn beperkingen, n.l. de beperkte mate, waarin het kan worden gegeneraliseerd. Dit is niet het doel van dit onderzoek, ook daarom lijkt deze keuze van kwalitatief onderzoek het beste te passen. In mogelijk vervolgonderzoek kan er gekeken worden of deze studie kan worden uitgebreid, door op meerdere plaatsen (multi-sited) dit onderzoek te herhalen en eventueel uit te breiden met kwantitatieve gegevens van voldoende evaluatieformulieren. De kennis en mogelijkheden uit dit onderzoek, kan dan mogelijk voor de verslavingszorg binnen heel Nederland (en mogelijk daarbuiten) bruikbaar worden (bredere generaliseerbaarheid).

19

VRAAGSTELLING Het praktijkvraagstuk is helder geformuleerd, er is duidelijkheid over wat er nu precies word onderzocht. Vervolgens zijn de doelstelling(en) en de onderzoeksstrategie van dit kwalitatieve evaluatieonderzoek beschreven. Uit het praktijkvraagstuk is de volgende hoofdvraag voortgekomen en aansluitend hierop zijn de deelvragen geformuleerd: Hoofdvraag: Wat zijn de ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg? Deelvragen: Literatuurstudie. 1. Wat vertelt de literatuur, de wetenschap over werkzame factoren van ADHD-coaching? 2. Wat vertelt de literatuur over de voordelen of de noodzaak van individuele of groep coaching of een combinatie hiervan? 3. Wat vertelt de literatuur over hoe lang een traject van ADHD-coaching zou moeten duren? 4. Wat vertelt de literatuur over hoe ADHD-coaching eruit moet zien (welke ingrediënten) en waarom? Ervaring van de doelgroep. 5. In hoeverre beschrijven cliënten dat ze na groep coaching beter of voldoende met hun symptomen van ADHD (bij verslaving) om kunnen gaan? 6. Wat geven cliënten aan dat ze hebben geleerd en wat ze belangrijk vonden bij ADHDcoaching in een groep? 7. Welke facetten hebben cliënten als werkzaam ervaren in de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg? 8. In hoeverre beschrijven cliënten na de ADHD-coaching in de groep dat er nog behoefte of noodzaak is voor verdere ADHD-coaching (in een groep of juist individueel)? Kennis van de experts. 9. Hoe ervaren de experts, op het gebied ADHD bij verslaving, het belang en de waarde (leer rendement) van ADHD coaching? 10. Vinden de experts dat ADHD-coaching in een groep, individueel of gecombineerd moet plaatsvinden? 11. Kunnen de experts iets zeggen over hoe lang ADHD-coaching zou moeten duren? 12. Wat zijn volgens de experts de werkzame factoren en hoe zou de ideale ADHD-coaching er dan binnen de verslavingszorg uit moeten zien?

20

ONDERZOEKSMETHODEN, OPZET EN ANALYSE LITERATUURONDERZOEK, DIEPTE INTERVIEWS EN EXPERTINTERVIEWS.

8.2 Literatuur en/of document onderzoek.

Methode: De literatuurstudie is een belangrijke basis, die kennis naar voren brengt over eerdere onderzoeken, over wat verschillende auteurs zeggen over de werking van ADHD-coaching, het belang hiervan binnen de behandeling. Het zal aan de basis staan van elke fase binnen dit onderzoek. Literatuuronderzoek in de beginfase, is vooral belangrijk om vertrouwd te raken met het onderzoeksonderwerp en het ontwikkelen van een kennisbasis, die nodig is voor het voorbereiden van de interviews (naast de informatie die er is binnen de praktijk). Er zal naar literatuur worden gekeken, die iets verteld over ADHD-coaching, individueel en groepsgewijs en over wat cliënten hiervan kunnen leren. Voor een deel is er de nodige literatuur gelezen, in het kader van een eerder gemaakt rapport (Meijers, 2013), over de psychosociale behandeling van ADHD. Vooral reviews over de psychosociale behandeling zijn erg nuttig, omdat ze meerdere onderzoeken over een bepaalde periode inventariseren en analyseren op het gebied van ADHDcoaching. Ik hoop dus in de literatuur een antwoord te vinden op de eerste vier deelvragen, over de verschillen tussen de individuele en groep coaching, de duur van de ADHD-coaching en werkzame factoren.

Opzet: In deze tabel hieronder, de specifieke literatuur die is onderzocht op de vragen (hoofd en deelvragen) die ik in deze thesis stel m.b.t. de literatuur. Het gaat hier om een verzameling van literatuur die bestaat uit een zevental boeken, twee reviews onderzoeken naar de psychosociale behandeling van ADHD, waaronder ADHD-coaching, twee onderzoeken naar ADHD-coaching, naar ADHD en de kwaliteit van leven en tenslotte een artikel over de inhoud, opzet en evaluatie van ADHD-coaching in groepsverband. Deze literatuur is gekozen, omdat het specifieke informatie geeft over de vragen die de onderzoeker heeft gesteld.

Analyse: In eerste instantie zal de literatuur met de nodige afstand worden geanalyseerd. Er wordt gebruikt gemaakt van een aantal vragen, zoals De Lange (2012) beschrijft (p.98): Titel? Wat kun je opmaken uit de titel? Wat is de structuur van de tekst? Wat voor soort onderzoek of welke theorie gebruikt de auteur? Er zal daarna kritisch worden gekeken naar uitspraken, aannames, conclusies en methodologie etc. Daarna zal hier een onderzoeksverslag van worden gemaakt. Tijdens de onderzoeksfase, zal alle kennis uit het literatuur onderzoek gebruikt worden, voor elke toegepaste onderzoeksmethode. De kennis werkt ondersteunend en kan ook sturend werken voor de vragen die je b.v. tijdens een diepte interview kunt stellen. Voorbeeld: “ In de literatuur staat dat er vaak sprake is van…., herken jij die ervaring of juist niet?” Zo kan er later tijdens de analyse ook vergelijkingen worden gemaakt. Verder kan het ook andersom gaan, uit b.v. het expert interview kan er iets naar boven komen dat nieuw is, de onderzoeker gaat dan op zoek naar literatuur hierover.

21

Soort literatuur of onderzoek 1 Boek 2 Boek

Titel (verkort)

Auteur

1.ADHD in adults. 2. More attention, less deficit. 3.ADHD bij volwassenen. 4.Aandacht. Een kopzorg? 5. Behandelgids ADHD bij volwassen 6. ADHD een volwassen benadering.

Buitelaar, J.K., Kan, C.C., Asheron, P. Tuckman, A. Kooij, J.J.S. Nadeau, K. Safren, S.A., Perlman, C.A., Sprich, S. & Otto, M.W. Wenning, H.& Santana e.v. Kloek, M.

2009 2007 2006

7 Boek

7. Protocol ADHD bij verslaving

Van de Glind, G., Kooij, S., Van Duin, D., Goossensen, A. & Carpentier, P-J.

2004

1 Artikel

1.Coaching van volwassen ADHD- patiënten in groepsverband. 1.Psychological treatment of ADHD in adults: a systematic review. 2.Psychosocial Treatments for ADHD in Adults.

De Kruiff, M. , Kooij, J.J.S.

2002

Vidal-Estrad, R., Bosch-Munso, R., Nogueira-Morais, M., Casas-Brugue, M., Ramos-Quiroga, J. A. Ramsay, J. R. & Rostain, A. L.

2012

1.Efficacy of ADHD Coaching for Adults With ADHD. 2. ADHD: Dat valt niet mee!

Kubik, J.A.

2010

Bouwsema, G.

2006

3 Boek 4 Boek 5 Boek 6 Boek

1 Review onderzoek 2 Review onderzoek 1 onderzoek 2 onderzoek

Jaar publicatie 2011 2009

2005

2007

8.3 (diepte)Interviews.

Methode: Een diepgaand en doelgericht gesprek met een duidelijke structuur. Het doel van de interviews is te onderzoeken wat de werkzame factoren zijn van de ADHD coaching (zie ook de deelvragen: wat cliënten ervaren, verschillen tussen groep of individuele coaching, wat ze leren, wat ze missen). Er is gekozen voor deze methode, omdat in dit onderzoek juist gezocht wordt naar de achtergrond informatie m.b.t. leren en behoeften. De interviewer zal gericht blijven zoeken naar antwoorden op de vraagstelling binnen de context van Amethist verslavingszorg (De Lange, et al, 2012).

Opzet: De onderzoeker heeft acht respondenten met ADHD binnen Amethist geïnterviewd. De selectie was gericht op volwassen respondenten met ADHD bij verslaving, de verhouding is idealiter één vrouw op drie mannelijke respondenten. Gezien deze selectie voorwaarden en het zeer beperkt aantal vrouwelijke deelnemers, is het de onderzoeker niet is gelukt om twee vrouwelijke respondenten te interviewen die aan alle voorwaarden voldeed. Er zijn daarom in dit onderzoek alleen mannelijke respondenten geïnterviewd. Een belangrijke onderdeel van de selectie was dat respondenten ten minste alle acht keer ADHD-coaching in de groep hebben gevolgd, tijdens de ADHD-coaching medicatie gebruikten voor de ADHD en dat er gedurende de ADHD-coaching geen sprake was van middelengebruik. Met deze voorwaarden hoopt de onderzoeker een aantal belangrijke variabelen, die van invloed kunnen zijn op de leereffecten en de ervaring die de respondenten hebben opgedaan bij de ADHD-coaching, enigszins uit te sluiten

22

en gelijk te trekken. De onderzoeker wil met deze interviews vooral antwoorden krijgen op de deelvragen vijf tot en met acht. De onderzoeker zal daarbij ook bewust gebruik maken van de informatie die uit de literatuurstudie naar voren komt. Resp.

geslacht

Leeftijd Leeftijd diagnose ADHD gesteld

1 2 3 4 5 6 7 8

M M M M M M M M

37 35 32 34 28 42 50 35

21 24 31 32 15 37 49 25

medicatie voor ADHD tijdens ADHDcoaching Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Acht keer ADHDcoaching recent afgerond

Acht keer ADHD-coaching tussen 08/12 afgerond

Abstinent tijdens ADHDcoaching

X X

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

X X X X X X

Analyse: Bij de verwerking en analyse van de interviews, worden alle gesprekken geheel uitgetypt, alvorens de gesprekken worden geanalyseerd. Aan de hand van de vragen uit het interview draaiboek zijn zeven thema’s opgesteld, waar tijdens het analyse proces er nog twee bij zijn geformuleerd. De thema’s zijn gescoord tijdens het analyseren van elk interview. Daarna zijn al deze gegevens in een tabellen gezet. In de eerste tabel de respondent en alle gegevens per thema, daarna ook andersom, alle gegevens van de respondenten per thema in een tabel verwerkt. Na de analyse van het eerste interview is de onderzoeker begonnen met de opbouw van het analyse verslag. Uiteindelijk bleek dat er na zes interviews een verzadiging van informatie op begon te treden, er kwam niet meer informatie bij de opbouw van het analyse verslag en het analyse verslag is daardoor niet verder aangepast met nog meer nieuwe informatie. De uitkomst van deze analyse wordt aan de geïnterviewde voorgelegd, nadat het in deze thesis is verwerkt (De Lange, et al, 2012). De thema’s zoals gebruikt tijdens de analyse zijn verwerkt in de tabel (pagina 24). Het interview draaiboek is ter inzage als bijlage (nr. 5) toegevoegd. 8.4 Expertinterviews.

Methode: Het expertinterview is een onderdeel van het kennisgebaseerd onderzoek. Binnen het kennisgebaseerd onderzoek kunnen we onderscheid maken tussen wat schriftelijk van deze kennis is vastgelegd in wetenschappelijke boeken en tijdschriften enerzijds en wat mogelijk nog ligt opgeslagen in de hoofden van experts anderzijds (Verschuren, 2009). We kunnen dit onderverdelen in twee categorieën en aanduiden als literatuuronderzoek en expertgebaseerd onderzoek. In ons geval moet de kennis wel eerst uit de hoofden van de experts tevoorschijn worden gehaald. Binnen dit onderzoek is er sprake van het interactieve non-participatieve expertgebaseerd onderzoek, middels een expertinterview. Dit proces wordt ook wel aangeduid als kenniselicitatie en bij dit type onderzoek kan nieuwe kennis ontstaan. Vooral door de verbinding van bestaande (wetenschappelijke) inzichten uit de literatuur en de ervaring en expertise van de expert, door zijn verbinding met zijn behandel en onderzoekspraktijk (Verschuren, 2009). Dit is belangrijk, omdat deze kennis mogelijk beter aansluit bij de praktijk van de verslavingszorg, waarvoor dit onderzoek bedoeld is.

23

Thema Beter omgaan met ADHD

Nr. 1

Geleerd van ADHDcoaching Niet voldoende geleerd van ADHD-coaching Wat vinden ze belangrijk bij ADHD-coaching Ervaren werkzame factoren ADHD-coaching Verschil in ervaren resultaat Gemis of pluspunt van ADHD-coaching Behoeften na ADHDcoaching (in een groep). Opmerkelijke ontwikkelingen en of opmerkingen

3 5 7 9 11 13 15 17

Beschrijving inhoud thema Beschrijvingen van beter omgaan met ADHD na ADHD-coaching in een groep. Beschrijvingen van wat respondenten zeggen geleerd te hebben in groep coaching. Beschrijvingen wat respondenten zeggen nog niet voldoende hebben geleerd? Beschrijvingen van wat respondenten belangrijk vonden bij ADHD-coaching in de groep. Beschrijvingen van ervaren werkzame factoren van de ADHDcoaching in de groep. Beschrijvingen van ervaren resultaat van ADHD-coaching in een groep. Wat waren de grootste gemis of pluspunten, beschreven door respondenten bij ADHD-coaching in een groep? Welke behoefte aan coaching beschrijven respondenten na groep coaching. Ontwikkelingen waar cliënten van spreken die opmerkelijk zijn en die mogelijk verband houden met de ADHD-coaching.

Opzet: Deze experts zijn bewust uitgezocht in het veld van ADHD bij verslaving. Het gaat om een drietal experts die ervaring hebben in de behandeling van ADHD binnen de verslavingszorg, ervaring in het gebied van innovatief onderzoek naar ADHD en ADHD-coaching binnen de verslavingszorg en verbonden zijn met een internationaal netwerk van samenwerkende onderzoekers op het specifieke gebied van ADHD bij verslaving (zie tabel hieronder). Het is belangrijk om specifieke vragen, die de onderzoeker heeft met betrekking tot ADHD-coaching binnen het veld van verslavingszorg, beantwoord te krijgen. Zo kunnen we voorkomen dat we via literatuurstudie alleen, voornamelijk informatie krijgen (en antwoorden op onze vragen) die betrekking hebben op ADHD, zonder dat daar de co-morbide stoornis van verslaving bij betrokken wordt. Juist op dit gebied van ADHD bij verslaving zijn we op zoek naar antwoorden op de deelvragen negen tot en met twaalf over ADHD-coaching. Dit is specifiek belangrijk, omdat beide stoornissen, zoals uit eerder onderzoek blijkt (Glind, 2013, Carpentier 2002, 2012), een sterk verband met elkaar hebben. Geurt van de Glind, van het Trimbos instituut, heeft in 2013 een wereldwijd prevalentie onderzoek afgerond naar ADHD bij verslaving. Pieter- Jan Carpentier, is zowel behandelaar (als psychiater bij de ADHD poli en tot 2012 binnen de verslavingszorg), als onderzoeker van ADHD bij verslaving. Als derde expert is gekozen voor een onderzoekster en behandelaar bij Arkin (Jellinek). Deze onderzoekster doet een promotie onderzoek naar de combinatie van een Leefstijl training en ADHD-coaching in één programma. Hier is ook sprake van individuele ADHD-coaching en deze wetenschappelijke informatie over deze unieke innovatie mag volgens de onderzoeker niet ontbreken in dit evaluatie onderzoek naar ADHD-coaching (in een groep) binnen de verslavingszorg.

Analyse: De interviews worden geheel uitgetypt en daarna geanalyseerd door de deelvragen als thema’s te gebruiken. De onderzoeker is alert op nieuwe thema’s, zodat er ook mogelijke bijvangsten aan kennis kunnen worden opgedaan. De data uit de analyse van deze interviews zal

24

worden verwerkt in een expert analyse verslag. Vervolgens willen we deze data en kennis gebruiken, bij het schrijven van de conclusie, waarin we hopen de vragen naar tevredenheid te kunnen beantwoorden. Titel / functie en naam Dr. Geurt van de Glind. Onderzoeker.

Dr. Pieter-Jan Carpentier. Psychiater / onderzoeker.

Drs. Katelijne van Emmerik-van Oostmersen. Psychiater / onderzoeker.

Werkzaam bij / betrokken bij 1. Trimbos-instituut. 2. Oprichter ICASA. 3. Verscheidene onderzoeksprojecten op gebied ADHD en verslaving. 1. Hoofd behandeling ADHD poli Reinier van Arkel groep. 2. Lid van ICASA. 1. Arkin / Jellinek Amsterdam. 2. Lid ICASA. 3. Promotie onderzoek naar psychosociale behandeling ADHD en verslaving.

Veld van expertise 1. Onderzoeker ADHD bij verslaving. 2. Zorginnovatief onderzoek ADHD bij verslaving. 1. Onderzoeker ADHD bij verslaving. 2. Behandelaar ADHD bij verslaving. 1. Innovatief onderzoek naar psychosociale behandeling ADHD bij verslaving. 2. Behandelaar ADHD bij verslaving.

25

RESULTATEN DE LITERATUURSTUDIE DE PSYCHOSOCIALE BEHANDELING VAN ADHD (BIJ VERSLAVING). 9.1 Psycho-educatie als fundament van de ADHD-coaching. Psycho-educatie is een voortdurend proces van voorlichting en informatie verstrekken, aan cliënten met ADHD bij verslaving. Het doel van psycho-educatie gaat veel verder, dan alleen het verstrekken van voorlichting en informatie. Het is daarbij ook een vorm van motiveren voor behandeling, die een belangrijke basis vormt tijdens het starten en het verdere verloop van de behandeling. Naast de motivering, is het ook een vorm van empoweren door kennis, waardoor een cliënt mede hierdoor leert, om beter zijn ADHD (gedrag) te herkennen en hier mee om te gaan. Het begint wanneer er na diagnostisch onderzoek ADHD is vastgesteld (in dit geval naast de verslaving). Daarna gaat het geven van psycho-educatie door en is het onderdeel in alle verschillende onderdelen van de behandeling (Kooij, 2009, Van de Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011). Er is onderscheid tussen psycho-educatie voorafgaand aan de behandeling en tijdens de behandeling. Cliënten moeten dan geïnformeerd zijn over ADHD, de oorzaken (o.a. erfelijkheid), wat er in de hersenen anders functioneert bij ADHD, de gevolgen van ADHD en de relatie tussen ADHD en verslaving. Dan is er ook nog het informeren over de behandeling, het belang van de medicatie en therapie trouw zijn, de mogelijkheid voor individuele en of groep coaching. Belangrijk binnen de psycho-educatie, is het informeren van de directe omgeving, de leefwereld van de cliënt met ADHD (en verslaving). Ook van belang is het informeren over de mogelijkheid van lotgenotencontact, patiënten verenigingen (Impuls en Balans), boeken en internet sites, als een ondersteuning voor de cliënt (Kooij, 2009, Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011). Het is belangrijk dat er individuele aandacht is, voor de vele vragen die cliënten kunnen hebben over zaken als: is ADHD wel een stoornis? Gaat ADHD over na behandeling? Vragen over effecten van medicatie. Psycho-educatie is ook belangrijk in de coaching groep, dan geeft de coach, maar ook de cliënten elkaar informatie (Kooij, 2009, Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011). Onderzoek naar het effect van psycho-educatie is er nog niet gedaan en het belang van psycho-educatie is dan ook voornamelijk gestoeld op de klinische ervaring in binnen en buitenland (Buitelaar, 2011). 9.2 Coaching van volwassenen met ADHD. Het coachen van volwassenen met ADHD, is nog relatief nieuw. Dit begon in de VS rond 1994 met het boek Driven to distraction (Buitelaar, 2011). Sindsdien is het coachen van ADHD nog steeds aan het ontwikkelen en zijn er veel boeken over geschreven. De auteurs A. Tuckam (2009), Buitelaar (2011), Glind, et al, (2004) en Kooij (2009), beschrijven coaching en cognitieve gedragstherapie (voortaan afgekort als CGT) als een soort mix. Er is een sterke overlap tussen deze twee vormen, ook al kunnen we coaching niet echt als CGT zien en omgekeerd. De nuance zit hem in het praktische en pragmatische van het dagelijkse leven, waar de coach mee te maken heeft; het prioriteiten stellen, het organiseren, plannen en het managen van tijd. Het gaat om het bereiken van praktische en sociale doelen (behoud van werk, behalen van je diploma, behoud van

26

relatie etc.). Het gaat bij coachen over het wat, wanneer en hoe. Terwijl CGT meer gaat over het waarom, de gehele persoon is hier meer bij betrokken (gedachten met hun invloed op gevoel en gedrag). Bij beiden wordt er b.v. gewerkt met huiswerkopdrachten, alleen binnen de coaching wordt meer rekening gehouden met de haalbaarheid van de opdrachten, zodat falen wordt voorkomen. Tevens wordt door verschillende auteurs benoemd (Kooij, 2009, Tuckman, 2009), dat de gelijkwaardigheid tussen de coach en de cliënt groter is, vooral om dichter bij de cliënt te kunnen staan, om te voorkomen dat de cliënt uit behandeling geraakt of om weerstand te voorkomen. CGT is daarbij sterk ondersteunend voor de cliënt met ADHD, voor het ontwikkelen van een gezond zelfvertrouwen (Buitelaar, 2011). Terwijl coaching probeert de praktische doelen van de cliënt haalbaar te maken en zo zijn zelfvertrouwen laat groeien, zal CGT meer direct gericht zijn op cognitieve interventies, om zo het zelfvertrouwen te laten herstellen (Kooij, 2009, Ramsay, 2010). 9.3 CGT als geïntegreerd onderdeel van de ADHD-coaching. CGT gaat er vanuit, dat gedrag is aangeleerd en weer afgeleerd kan worden. Safren (2006) en Ramsay (2010), beschrijven ADHD als neuro psychiatrische beperking, die maakt dat mensen met ADHD al vanuit de jeugd, niet in staat zijn geweest om effectieve coping strategieën te ontwikkelen. Daarnaast worden ze al vanaf de kindertijd bekritiseerd voor onaangepast gedrag (te druk, te impulsief of agressief). Dit maakt, dat de cliënt met ADHD, vaak een negatieve gedachtenpatroon over zichzelf heeft ontwikkeld. Hierdoor wordt het zelfbeeld en het zelfvertrouwen negatief beïnvloed. Dit negatieve patroon van gedachten en het negatieve zelfbeeld, kan dan weer een negatief symptomatisch gedrag met zich meebrengen (stemmingsstoornissen, vermijdingsgedrag, falingsangst) (Safren, 2006, Ramsay, 2010). Het wordt specifiek geadviseerd, om deze secundaire problematiek bij ADHD (en verslaving) aan te pakken met CGT, naast medicatie (Kooij, 2009, Buitelaar, 2011, Safren, 2006, Ramsay, 2010). Bij sommige cliënten zal in eerste instantie meer de nadruk liggen op coaching, het aanleren van vaardigheden. Bij anderen zal juist eerst aandacht moeten worden gegeven aan CGT, om voldoende vertrouwen te ontwikkelen, om aan de coaching te beginnen. Bij de meesten zal het een combinatie zijn van coaching en CGT (Kooij, 2009, Tuckman, 2009). 9.4 Individuele ADHD-coaching of in een groep. Het woord coaching is zorgvuldig gekozen. De coach probeert zoveel mogelijk dicht bij de cliënt te staan, zonder de taak over te nemen. Het sturen is alleen veel persoonlijker, dichter bij de cliënt, dan normaal een hulpverlener zou doen. Samen in een vorm van collaboratie uitdenken en uitproberen van strategieën, die b.v. de afleidbaarheid of impulsiviteit vermindert. De motivatie van de cliënt is hier ook een belangrijk en kostbaar goed. De cliënt zal open moeten staan om het anders aan te pakken dan hij gewend was. Hij zal de nieuwe strategie een kans moeten geven en dat vraagt ook enige volharding (en vertrouwen in de coach), voordat de cliënt dit eigen heeft gemaakt (Tuckman, 2009). Het coachen is dan ook een heel individueel op de cliënt afgestemde activiteit (Kooij, 2009, Tuckman, 2009). De coach moet de situatie van de cliënt goed onderzoeken en leren kennen (krachten, zwakten, voorkeuren, eisen van of op het werk, de mensen in zijn leven). Er zijn geen strategieën die bij iedereen passen en voor iedereen werken. Het succes zit hem, volgens Tuckman (2009), in de specifieke persoonlijke benadering. Toch zijn er ook auteurs (Wenning, Santana, 2005), die ADHD-coaching expliciet als groepsbehandeling beschrijven, boven individuele coaching. In de ervaring van deze auteurs is de grote kracht van groepsbehandeling vooral merkbaar door de herkenning van de problematiek, dankzij het lotgenotencontact. Zij

27

vinden dan ook dat groepsbehandeling voor velen een onmisbaar onderdeel is van een adequate behandeling. Toch beschrijven deze auteurs ook de mogelijkheid van individuele ADHD-coaching, als er sprake is van co-morbiditeit, als de ernst van de ADHD een contra indicatie is voor een groep en tenslotte als er na groep behandeling nog duidelijke klachten zijn of bij onvoldoende verbetering. Kooij (2009) en Nadeau (2007), beschrijven zowel individuele als groep ADHDcoaching, als elkaar ondersteunende onderdelen die elk hun eigen invloed hebben. Individueel kan er volgens Kooij en Nadeau, b.v. ook meer worden ingespeeld op specifieke behoeften t.a.v. het aanleren van vaardigheden, toegespitst op wat iemand nog niet kan en tegelijk ben je minder tijd kwijt met wat iemand al kan. De groep heeft volgens Kooij en Nadeau vooral het voordeel dat er door uitwisseling beter wordt omgegaan met de gevoelens van schaamte en de moeite met de ontwikkeling van de acceptatie. Het besef niet de enige te zijn (lotgenoten contact), kan erg steunend zijn en kan volgens Kooij een belangrijke bijdrage zijn aan de motivatie tot verandering. 9.5 Het effect en de duur van de ADHD-coaching. Het effect van coaching is zeer beperkt onderzocht, waardoor ook de wetenschappelijke evidentie die we hebben voor het effect van de coaching heel beperkt is (Buitelaar, 2011, Ramsay, 2010, Kubik, 2010). De beperkte onderzoeken naar ADHD-coaching worden beschreven in de review van de psychologische behandeling van ADHD (Vidal-Estrada, et al, 2012). Vooral het onderzoek van Safren (2005) (met controle groep) en Kubik (2010) (zonder controle groep), komen naar voren. In beide onderzoeken, is er wel sprake van een gemeten vermindering van symptomen (hyperactiviteit, concentratie tekort en impulsiviteit). In beide onderzoeken is er alleen sprake van individuele ADHD-coaching met een beperkt aantal sessies. Bij Safren is het duidelijk dat hij vooral gebruik maakt van CGT en bij Kubik is dit meer de mix van coaching en CGT, zoals eerder beschreven. In beide gevallen is er dus geen sprake van groep coaching. Beide onderzoeken zijn in de USA uitgevoerd en in beide gevallen is er ook geen sprake van de combinatie van ADHD en verslavingsproblematiek. Deze bevindingen zijn hierdoor beperkt bruikbaar en niet zo maar te generaliseren naar de praktijk binnen de verslavingszorg (bij Amethist VZ alleen ADHD-coaching in een groep). We moeten het nu doen met de veelal langdurige klinische ervaring van meerdere auteurs. Buiten Sandra Kooij (2009), zijn er geen auteurs die iets vermelden hoe lang ADHDcoaching zou moeten duren en welke effecten we hier dan van mogen verwachten. In ADHD bij volwassen door Kooij, wordt individuele coaching expliciet naast groep coaching vermeld, om de cliënt langdurig te begeleiden. ADHD-coaching in een groep zou hierbij een belangrijke aanvulling zijn. De duur van de coaching, zou volgens Kooij afhankelijk zijn van de ernst van de ADHD en de bijkomende psychosociale of psychiatrische problemen. Zonder bijkomende co-morbide stoornissen en sociale problemen, zou de behandelduur gemiddeld een half tot anderhalf jaar duren. Daarentegen bij cliënten met complexere problematiek (zoals verslaving of persoonlijkheidsproblematiek), duurt behandeling twee tot drie jaar. We kunnen niet verwachten, dat als medicatie een positieve invloed heeft op de belangrijkste symptomen (concentratie, impulsiviteit, hyperactiviteit), dat iemand dan ook gelijk in staat is adequaat zijn gedrag te veranderen (Ramsay, 2010, Safren, 2006). Kooij vult daarbij nog aan: Citaat:“Dat een achterstand van jaren niet kan worden ingehaald in een training van een aantal weken”. (Kooij, 2009, p. 193). 9.6 Lotgenotencontact. De behoefte aan lotgenotencontact wordt door de doelgroep als belangrijk ervaren, omdat ze zich tijdens dit contact begrepen en veilig voelen en een bewustwording van lotgenoten te zijn. Dit lotgenotencontact wordt door de doelgroep als heel ondersteunend ervaren, ze wisselen

28

ervaringen uit, voelen zich erkend. De adviezen over hoe met allerlei zaken om te gaan in verband met ADHD, worden makkelijker geaccepteerd dan de adviezen door hulpverleners (Bouwsema, 2006). Het onderzoek van Bouwsema (2006), is door de patiënten vereniging stichting Impuls geïnitieerd, om specifiek te laten onderzoeken wat de invloed van ADHD op het functioneren en de kwaliteit van leven van volwassenen is. Er is hierbij specifiek aandacht voor de rol die de sociale omgeving speelt (partner, lotgenoten e.d.). In de conclusie van dit onderzoek, komt naar voren dat de gemiddelde kwaliteit van leven van mensen met ADHD lager is, in vergelijking met mensen zonder deze stoornis. De kwaliteit van leven is nog lager, als er naast de ADHD sprake is van comorbiditeit, zoals verslaving. Er is vaak sprake van negatieve sociale steun (veel kritiek vanuit de omgeving of werk, ruzie met partner etc.), terwijl de doelgroep juist de erkenning en emotionele ondersteuning niet voldoende ontvangt (Bouwsema, 2006). Landelijk speelt stichting Impuls een belangrijke rol in het stimuleren en faciliteren van lotgenotencontact. De patiëntenvereniging voor volwassen met ADHD, heeft zichzelf tot doel gesteld het leefklimaat en de integratie binnen onze samenleving te bevorderen. Zij proberen dit te realiseren door op drie terreinen actief te zijn; voorlichting, belangen behartiging en door ondersteuning door het organiseren van mogelijkheden voor lotgenotencontact via de ADHD cafés (Bouwsema, 2006). Door de inbedding van het lotgenotencontact binnen de ADHD-coaching, houdt deze support ook op, zodra een ADHD-coaching groep voorbij is. Het lotgenotencontact en eventueel gecombineerd met zelfhulp, kan daarna verschillende vormen aannemen. Het protocol ADHD bij verslaving, geeft b.v. aan het lotgenotencontact anders vorm, dan reguliere zelfhulpgroepen waar geen hulpverleners aanwezig zijn. Zij geeft aan, dit in de vorm van psycho-educatie groep te doen en hier zit dan ook altijd een professional bij ter ondersteuning. Ook vanuit PsyQ (oprichter van Kenniscentrum ADHD bij volwassenen), zijn lotgenoten bijeenkomsten structureel georganiseerd (in dit geval niet als psycho-educatie groep), ervaringsdeskundigen leiden deze groep, maar er is ook altijd een ervaren professional bij deze bijeenkomsten (Kooij, 2009). 9.7 ADHD-coaching binnen de verslavingszorg. Na kwalitatief onderzoek (dus geen formele meting) naar de behandeling van ADHD binnen de verslavingszorg, is het Protocol ADHD bij Verslaving in samenwerking met verslavingszorg instellingen en het Trimbos instituut ontwikkeld. Dit protocol had tot doel een duidelijke handreiking te bieden, om de screening en behandeling van ADHD (zowel medicamenteus als coaching) binnen de verslavingszorg organisaties vorm te geven. Binnen het protocol ADHD bij verslaving (Glind, et al, 2004), wordt geadviseerd de coach binnen de behandeling belangrijk te maken. De coach is de contactpersoon tussen het behandelteam en de cliënt. Mensen met ADHD (en verslaving), laten een spoor achter van verbroken contacten, ook met hulpverleners. Het verdient zelfs de voorkeur om een coach aan te stellen, die zowel in de klinische als de ambulante fase betrokken blijft, ook weer coach wordt als cliënt tijdelijk uit behandeling is geweest en weer in behandeling terugkomt. Hierdoor blijft de continuïteit van de behandeling gewaarborgd en vangt het ook de veelal episodische uitval (i.v.m. verslaving en of ADHD) van de behandeling op. Belangrijke taak voor de coach is, om ook thematisch te werken met de cliënt aan ADHD, in combinatie met zijn verslaving (in overeenkomst met Leefstijltraining). Dus de coach heeft vier belangrijke taken: het blijven motiveren en onderwijzen (psycho-educatie) van de cliënt; het aanleren van belangrijke praktische vaardigheden; continuïteit bieden door de rol van casemanager, die zowel klinisch als ambulant bij de behandeling betrokken blijft ; behandelaar van

29

de verslaving in combinatie met ADHD (terugvalpreventie, leefstijltraining) (Glind, et al, 2004). Het protocol ADHD bij verslaving, biedt de coach begeleiding door een checklist coaching. Hierdoor kan er goed worden geregistreerd en heeft de coach voldoende informatie bij de hand, als de cliënt b.v. na uitval weer bij hem in beeld komt. Belangrijk voor deze nieuwe manier van werken, is dat er voldoende coaches zijn opgeleid, zodat cliënten inderdaad direct gekoppeld kunnen worden aan een coach zodra de diagnose is gesteld.

30

ANALYSE VERSLAG EXPERT INTERVIEWS Dr. Geurt van de Glind, onderzoeker Trimbos-instituut en voorzitter ICASA Foundation. 10.1 ICASA en het wereldwijd prevalentie onderzoek naar ADHD bij verslaving. Als we meer kennis hebben over ADHD, daar meer onderzoek naar doen (naar wat effectief is in de behandeling), dan liggen daar veel kansen voor preventie naar de ontwikkeling van verslaving. We kunnen dan bij veel kinderen, adolescenten en daaruit volgend volwassenen, verslaving voorkomen. Hierdoor is er een groot belang om experts over de hele wereld te verzamelen op het gebied van ADHD bij verslaving. Deze gedachte ligt aan de basis van het ontstaan van ICASA (International collaboration on ADHD and substance abuse). Toch blijkt het heel moeilijk om aandacht en geld te krijgen voor dit onderwerp, zodat het goed onderzocht kan worden. Er werd destijds (rond 2000) getwijfeld of wij hier in Europa wel zo’n probleem hadden met ADHD bij verslaving. De informatie die er was kwam voornamelijk uit de Verenigde Staten. “Er werd vaak gezegd, je hebt alleen onderzoek uit de USA, is het geen Amerikaanse hype?” Ik wilde in die periode een methode ontwikkelen voor preventie en behandeling en die testen en dat lukte niet, omdat we geen sponsors vonden om dit traject te financieren. Toen was er de gedachte, dat we eerst aan de wereld duidelijk moesten maken dat we een probleem hebben! Zo is dit prevalentie onderzoek ontstaan en dat heeft dus veel tijd gekost om dat wereldwijd op te zetten. Eind 2011 hadden we alle data verzameld. In 2013 is er gepubliceerd en nu hebben we duidelijk gemaakt dat we een probleem hebben (in en buiten Europa). Dit is niet alleen in Nederland van belang, ondanks het feit dat wij één van de voorlopers zijn, waarbij er in de verslavingszorg nog enige aandacht is voor ADHD. Dat is recent in Europa nog zeker niet het geval, in Italië wordt b.v. gezegd dat ADHD niet bestaat en in Frankrijk is er nog maar weinig aandacht voor ADHD bij verslaving, er is nog veel weerstand. Vandaar dat dit onderzoek nog in veel landen noodzakelijk is. In Nederland is ook nog steeds noodzakelijk, omdat het nog slecht gesteld is met structureel screenen, diagnosticeren en behandelen binnen de verslavingszorg instellingen. 10.2 Het protocol ADHD bij verslaving en het belang van continuïteit. Men heeft geprobeerd om een lange termijn ADHD-coaching, in het protocol ADHD bij verslaving, vast te leggen. Met het doel dat je niet telkens opnieuw hoeft te beginnen, want deze doelgroep binnen de verslavingszorg is vaak langdurig in behandeling en valt nog wel eens uit behandeling. Het probleem met beide stoornissen gaat zeker niet over. Om die continuïteit binnen de behandeling voor elkaar te krijgen is lastig. Er is een belang van een soort bewustzijn van wat de ernst van ADHD bij verslaving is! Het is b.v. wel heel jammer, dat voor zo’n chronische stoornis, het binnen Amethist na acht sessies ADHD-coaching gewoon ophoudt. We hebben te maken met twee ernstige chronische stoornissen en in de behandeling is de continuïteit erg belangrijk. En die continuïteit is er niet! Citaat interview Glind, 2014: “En d’r wordt in heel veel situaties niet terug gekeken naar, ja wat hebben we nou eigenlijk eerder gedaan en hoe gaat het nou eigenlijk met deze persoon. Ik maak vaak de vergelijking met…. met, andere chronische ziektes, zoals bijvoorbeeld diabetes, daar heb je een diabetes verpleegkundige. Ik zou een groot voorstander zijn dat er iets dergelijks binnen de

31

verslavingszorg gecreëerd wordt, voor mensen met ADHD. Een soort ADHD verpleegkundige of maatschappelijk werker of ADHD coach.” De cliënt wordt voor lange tijd aan die ADHD coach gekoppeld, als er dan problemen zijn met de ADHD, kan dit ook weer een terugval in de hand werken. Dan komen ze weer bij de verslavingszorg en is er veel winst te behalen als er oog is voor de ADHD en wat er eerder mee is gedaan. Dossier vorming is dan erg belangrijk. Het is belangrijk dat we niet weer opnieuw gaan bekijken of het wel echt ADHD is en als we weten dat hij het eerder goed heeft gedaan op medicatie, wachten we daar niet mee. Niet teveel voorwaarden stellen of op de rem trappen, zodat dit soort cliënten al weer weg lopen! 10.3 De lange termijn ADHD-coaching. Ook in deze nieuwe richtlijn (voor jongeren en adolescenten met middelenproblematiek), is de periode afgebakend tot twaalf weken. Omdat ADHD en verslaving chronische stoornissen zijn, is een jaar nog te kort! De verslaving en de ADHD gaan niet meer over, de verslaving kan wel in remissie zijn, maar de kwetsbaarheid blijft. In de optiek van Glind zal je dan jarenlange ADHDcoaching nodig hebben, terwijl de intensiteit of de frequentie daarvan wel kan afnemen. Als er dan sprake is van een terugval in gebruik, dat er vervolgens laagdrempelig een mogelijkheid is, waarbij de cliënt snel terug in zorg komt bij dezelfde ADHD-coach, om alles weer op te pakken (verslaving en ADHD). Als die ADHD-coach is vertrokken uit de organisatie, dat er zorgvuldig wordt overgedragen (ook hier het belang van dossiervorming). Er is idealiter sprake geweest van een warme overdracht, zodat er rekening wordt gehouden met de chroniciteit en de ernst van beide stoornissen. Voor de verslaving is er ook voor de lange termijn wel een vangnet, waar mensen de weg in kennen, maar dan wordt er weer teveel naar de verslaving gekeken en dan mis je een belangrijk deel, namelijk de ADHD en de invloed die het ook heeft op de verslaving. Eigenlijk zou je terugvalpreventie en ADHD-coaching met elkaar samen moeten laten lopen, je kunt ze ook niet makkelijk meer uit elkaar halen. 10.4 ADHD-coaching is individueel maatwerk. ADHD-coaching in een groep stimuleert mensen, ze ervaren dat ze niet de enigste zijn die met deze problematiek worstelen. Maar het leren of het aanleren van vaardigheden, zou daar eigenlijk los van moeten staan. Bij coaching is vooral maatwerk erg belangrijk en noodzakelijk, omdat wat er bij de één niet lukt of misgaat, is niet hetzelfde bij iedereen. Citaat interview Glind, 2014: “Waar de één nog een baan heeft en die eigenlijk alles op alles moet zetten om te zorgen dat ie nou voortaan op tijd op z’n werk komt, daar leert… op tijd z’n pillen in te nemen, daar leert… geen ruzie te maken met z’n collega om te voorkomen dat ie eruit geknald wordt, heeft iemand anders vooral begeleiding nodig om in elk geval z’n, z’n woonplek te behouden of… bij weer een ander is het een combinatie daarvan en weer een ander staat het financiële management op de voorgrond. En dat kun je bij mensen met ADHD naar mijn smaak nauwelijks op groepsniveau doen.” Wat volgens Glind wel kan in een groep en waarbij de waarde van lotgenotencontact juist van belang kan zijn, is psycho-educatie en een stuk acceptatie en steun. De psycho-educatie om te gaan begrijpen wat ADHD nu eigenlijk is en iets over hoe de maatschappij naar ADHD kijkt. Dat ze

32

nogal eens negatieve boodschappen krijgen, waardoor het zelfvertrouwen wordt aangedaan en ontdekken dat ze niet de enige zijn en elkaar daarin steunen. Maar waar je coaching op nodig hebt, is behoorlijk individueel bepaald. Ook in de nieuwe richtlijn voor adolescenten met ADHD bij verslaving, is er nadruk op de individuele begeleiding, waarin ze kunnen kiezen voor een aantal modules waar ze tegenaanlopen (plannen, financiën etc.) in combinatie met wat Leefstijl training achtige modules. 10.5 Ontwikkelingen binnen de ggz en het debat rond de medicalisering van ADHD. Op dit moment zijn er door de politiek en de zorgverzekeraars binnen de ggz, forse bezuinigingen opgelegd. De ggz, waaronder de verslavingszorg, worden ook anders ingericht, er is sprake van basis (voor de minder ernstige en meer tijdelijke problematiek) en een gespecialiseerde ggz. Aangezien we het hier hebben over twee chronische invaliderende stoornissen, kan Glind zich geen betere indicatie dan de gespecialiseerde ggz voorstellen. Daarbij komt dat bij ADHD en verslaving het eerder regel dan uitzondering is, dat ze naast deze twee nog meer stoornissen hebben en dus tot de complexe groep horen. Problemen met medicalisering (te vaak, te veel of te gemakkelijk voorgeschreven) kennen we eigenlijk niet, het is gewoon niet onderzocht maar deze visie wordt wel klakkeloos overgenomen door pers en regering! En dat is een ernstig misverstand. We weten alleen dat de recepten zijn toegenomen, dan kan je ook zeggen dat dit een verworvenheid is van een goede gezondheidszorg! Ik ben een voorstander om eerst te onderzoeken of medicatie terecht is voorgeschreven en ook of de diagnose ADHD terecht is gesteld of niet.

Dr. Pieter-Jan Carpentier onderzoeker ADHD bij verslaving, lid van ICASA en als psychiater hoofd behandelpoli ADHD. 10.6 De invloed van de behandeling van de ADHD op de verslaving. Behandelen van mensen met ADHD bij verslaving is wel minder makkelijk en minder succesvol, maar het kan wel! Daar is ook recent onderzoek over gepubliceerd vanuit Zweden (Konstenius, 2014). Er werd veel hoger gedoceerd, dan normaal gebruikelijk (tot 180 mg.) Er was effect op de ADHD en op de verslaving. Dit is goed nieuws, omdat dit aansluit bij de logische redenering dat bij patiënten bij wie de ADHD een duidelijke rol speelt in de verslaving en men de ADHD goed behandelt, dit overduidelijk zal helpen bij hun verslaving. In dit onderzoek was er naast medicatie ook sprake van cognitieve gedragstherapie (voortaan CGT). Het belang van de ADHD behandeling is medicatie en coaching (en en) en waarbij in de coaching het medicatie gebruik en de therapie trouw een onderdeel zou moeten zijn. Citaat interview Carpentier, 2014: “En weetje het punt is, want ik heb inderdaad méér gepubliceerd over medicatie maar voor de duidelijkheid, en dit geldt sowieso voor ADHD en dit geldt nog meer voor volwassenen met ADHD en verslaving! Pillen alleen is niet genoeg, daar redden zij het niet mee. Zelfs al werken die pillen heel goed.” Dus coaching is altijd nodig en dat kan in verschillende vormen, dat hoeft niet perse ADHD coaching te heten. Het gaat om de gerichte aandacht voor de ADHD, dat kan ook in een steunend en structurerend contact, waarbij er heel praktisch gekeken wordt hoe je omgaat met b.v. je huishouding, financiën, je dagbesteding. Die loopt dezelfde gebieden langs als de ADHD coach. Het

33

behandelkader kan al helpen op de ADHD of in ieder geval op de ADHD problemen, dat hoeft niet perse ADHD-coaching te heten, what’s in the name. Belangrijk om hierbij wel te benoemen, is dat het niet bedoeld is als; “Doe maar wat, het helpt allemaal wel.” Je moet wel gericht werken aan die zaken die ze niet kunnen en of die betrekking hebben op hun ADHD klachten. Dus als je ADHD eenmaal hebt vastgesteld, dan is het belangrijk om te kijken hoe het ermee is gesteld en is het niet zozeer het probleem wát ze moeten doen (dat weten ze vaak wel), maar dat ze het ook kunnen doen! En voor dat toepassen is het belangrijk om een kader te hebben, waarin je met de patiënt verantwoordelijk bent om regelmatig afspraken te hebben. Dan hoop je dat er een routine ontstaat in datgene wat hij leert toepassen, dat het als het ware wordt ingesleten en dat het verder zo blijft lopen, nadat je het behandelcontact hebt afgesloten. 10.7 Duur ADHD-coaching en de ADHD-coaching aangepast binnen de verslavingszorg. Hoe lang zou de ADHD-coaching dan moeten duren, voordat we iets kunnen zeggen over de effectiviteit, is lastig te zeggen. Het gaat in dat geval niet zozeer over de vaardigheid, dat is zoals Barkley zegt: “Ze weten wat ze moeten doen, het komt erop dat ze toepassen wat ze weten.” Dan kun je moeilijk zeggen hoelang ze dat moeten doen, omdat het niet alleen gaat om het aanleren van de vaardigheid maar het blijven toepassen. Zolang je een controle kader aanbiedt, geeft dat natuurlijk een extra structuur om het te blijven doen. Acht keer in acht weken is dan wel kort, met name om dingen te laten bezinken. Zeker in de verslavingszorg, omdat die mensen vaker met een grote achterstand komen. Citaat interview Carpentier, 2014: “hoe zou het er ideaal uitzien, nou ik denk dat er een in-train fase is en dat er een consolidatie fase is. Ja goed ik denk maar luid op nou, en uiteindelijk heeft die consolidatie fase ook te maken met hoe het met de verslaving gaat.” Als ze vaker terugvallen, is het dus een langer traject waarbij we er vanuit gaan dat het met de ADHD ook niet goed gaat, als er nog sprake is van gebruik. Andersom is het voor te stellen, dat als het met de ADHD helemaal niet goed gaat, het geen negatief effect heeft op de verslaving. In ieder geval zou je kunnen zeggen, dat zolang als de verslaving speelt, je de ADHD in de gaten houdt. Dit omdat ze sterk met elkaar verbonden zijn (niet dat de één direct de oorzaak is van de ander) en allebei chronische stoornissen zijn. ADHD speelt altijd een rol in de verslaving, er zijn indirecte en directere verbanden (indirect, b.v. er ontstaan spanningen, omdat de financiën niet goed beheerd worden er schulden ontstaan en het gevoel heeft te falen, waardoor het risico op gebruik groter is. En meer direct, b.v. doordat er een middel wordt gebruikt om rustiger te worden). In de behandeling is het belangrijk om die valkuilen die direct of indirect een rol spelen in de verslaving, ter sprake worden gebracht in het behandelcontact, om te zien wat je preventief hierin kunt doen. Dus dit betekent dat je aan de ene kant de ADHD-coaching toepast met voorlichting en vaardigheidstraining en aan de andere kant pas je een leefstijltraining (CGT behandeling verslaving) en terugvalpreventie toe. En dan is er nog een gebied die juist met zowel ADHD en verslaving te maken heeft en dat wil je ook graag in de ADHD-coaching aan de orde stellen. Het gaat specifiek om dat raakvlak, het zou zonde zijn als dit wordt gemist.

34

10.8 ADHD-coaching bij de ADHD poli bij de Reinier van Arkel groep. Wij geven de ADHD-coaching, zowel individueel, als in een groep. Er zijn twee groepen: ten eerste hebben we de psycho-educatie groep van vier bijeenkomsten. Deze introductie groep is voor kennis en bewustwording van ADHD bij de patiënt, voor de hulpverlening die de patiënt leert kennen en om uit te zoeken wat de verdere hulpvraag is. De tweede en vervolg groep is een trainingsgroep: de CGT training van Safren van tien sessies wordt daarbij gehanteerd (Safren, 2006). Goeie kandidaten zijn er achter dat ze baat hebben bij goede medicatie, maar dat medicatie alleen hun problemen niet gaan oplossen. Die groep is extra gemotiveerd op zoek naar iets wat ze verder kan helpen. En dan zie je vaak dat er in die groep een goeie sfeer is, in de zin dat de mensen bij elkaar de valkuilen en de problemen herkennen en dat ze elkaar aanmoedigen om daar werk van te maken. In deze groep horen we regelmatig dat dit een meerwaarde heeft, ook met name door het lotgenotencontact of het groepseffect. Vervolgens ronden sommigen na deze groep af en sommigen krijgen daarna nog individuele sessies bij een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. 10.9 De werkzame factoren van ADHD-coaching. Citaat interview Carpentier, 2014: “Twee therapeuten, en ik denk het voordeel van de methodiek. Ik denk dat andere methoden vergelijkbaar zijn, maar ik heb het idee dat het vooral werkt, omdat het een heel duidelijk gestructureerd kader is, maar ook omdat er huiswerkopdrachten aan verbonden zijn, mensen daar mee aan de slag moeten gaan en als dat dan ook elke keer weer terugkomt. Ja en de mensen die er echt werk van maken en ook serieus met die opdrachten omgaan, dat het is het naar mijn idee. Je hoopt dat in die paar weken iets van een opzet gebeurt, dat je mensen verder kunt brengen zeker ook als je met die behandeling stopt.” Zodra het georganiseerd, gestructureerd en met huiswerkopdrachten werkt, wordt het werkzaam en bruikbaar. Ja en dan denk ik, dan spelen er nog altijd persoonlijke factoren zoals patiënt karakteristiek en ook therapeut karakteristiek. Als het niet klikt dan zal dat ook een negatieve weerslag hebben. Het ADHD-coachen gaat dan ook gedeeltelijk over het aanleren van praktische vaardigheden en voor een deel over wat nu de gevolgen zijn van de gedachten en gevoelens, op je manier van handelen en op je zelfvertrouwen. Dus hier ook weer een mix van vaardigheden en CGT. Al die methodes komen hierin met elkaar overeen en komen bij dezelfde thema’s. Citaat interview Carpentier, 2014: ‘’De cognitieve thema’s, zoals hoe denk je over jezelf en wat zijn nou de gevolgen van jou functioneren voor je zelfbeeld en je eigenwaarde, zelfvertrouwen enzovoort. dat komt aan het einde van het boek, dat komt in die laatste hoofdstukken aan de orde. Ja en die hoofdstukken, daarvoor gaan veel meer over wat kun je doen om je concentratie te verbeteren, wat kun je doen om beter te plannen en te organiseren, taken, grotere taken opdelen in kleinere taken, plannen en agendabeheer en meer van dat soort dingen.” Je kunt die methoden niet echt goed met elkaar vergelijken, om het verschil in effectiviteit te zien, al die programma’s zijn gelijkend. Je hebt Safren, Solanto en Young, de laatste heeft iets meer connectie, ook naar verslaving.

35

10.10 De belangrijkste factoren in de ADHD-coaching bij verslaving. In eerste instantie is het belangrijk dat de behandeling van de ADHD en de verslaving, goed bij elkaar aansluiten en in het juiste tempo. Niet dat je begint met ADHD-coaching als iemand b.v. nog in de detox zit en andersom als iemand er klaar voor is, nog maanden moet wachten op de ADHDcoaching. Daarbij benadrukt Carpentier, dat het idealiter het beste zal werken, als er continuïteit is. Dezelfde persoon die vanaf het begin (na diagnose) betrokken is en dat blijft, wat beter is dan wanneer er telkens een ander komt die een stukje doet of de coaching overneemt. En ook dus een ADHD-coach, die voor langere tijd met mensen kan werken, wil het slagen. Citaat interview Carpentier, 2014: “Waar zit hem dat langdurig contact in, ik zeg tegen mensen hier altijd; we kunnen het niet genezen, je moet er mee leren leven, uiteindelijk moet je je eigen handleiding leren gebruiken. Hoe beter je jezelf leert kennen hoe beter je in de gaten hebt waar je valkuilen zitten en hoe beter je daar rekening mee kan houden. En daar is dus best tijd voor nodig denk ik, de een wat meer dan de andere en dat is met name in een langdurig contact, dat dit wat meer mogelijkheden biedt. Niet dat je nog zo veel nieuwe dingen te bieden hebt, maar mensen vasthouden bij hetgeen ze geleerd hebben en het toepassen.” Er is een intake om te inventariseren hoe het met de ADHD staat en wat er nou precies nodig is, de één minder de ander meer of vooral langer. Na ongeveer zes maanden ADHD-coaching heb je ze wel alles geleerd en verteld wat er te vertellen is. Daarna moet je niet stoppen, maar je meer richten op het consolideren van het geleerde. Als iemand, na b.v. twee jaar coaching, nog steeds die structuur van coaching nodig heeft (als het wegvalt dan komen alle problemen gelijk weer terug) en het nooit helemaal zelfstandig gaat leren, dan moet je overgaan op een steunend en structurerend contact, waarbij je ook zaken als bewindvoering of thuishulp inschakelt om noodzakelijke ondersteuning permanent te maken. De rol van lotgenotencontact is per persoon verschillend, in wat er uit wordt gehaald. De bewustwording van, waar heb ik nou het meeste last van en het motiverende aspect. Het is moeilijk voorspelbaar wat mensen er uiteindelijk uit gaan halen, toch merken we wel dat het een meerwaarde heeft en met name in die trainingsgroep, dan zien we het duidelijkste dat dit lotgenotencontact toch een heel stimulerend effect heeft.

Drs. Katelijne van Emmerik-van Oostmersen, lid ICASA en innovatief onderzoeker behandeling ADHD bij verslaving bij Arkin (Jellinek Amsterdam). 10.11 Een innovatief onderzoek naar behandeling van ADHD-coaching bij verslaving. We hebben meegedaan aan de Nederlandse tak van het prevalentie onderzoek van Geurt van de Glind en hebben mensen binnen Jellinek gescreend op ADHD. Het was van daaruit, dat we dachten dat we dan ook iets van een behandelaanbod wilde hebben. De gedachte kwam dat het dan wel heel mooi zou zijn, als dit in een vorm van een studie kunnen doen, omdat we eigenlijk nog niet zo veel weten over hoe je nou het beste kunt behandelen (ADHD en verslaving samen). En dan vooral die psychosociale kant in combinatie met verslaving van de behandeling. Daar is eigenlijk nog helemaal geen onderzoek naar gedaan, ook medicatie studies zijn op dit vlak van verslaving en ADHD nog heel beperkt.

36

Toen bleek dat Safren (2006), redelijke resultaten had bij ADHD’ers zonder co-morbiditeit en met name zonder verslaving. Deze behandeling hebben we ingedikt en de belangrijkste elementen eruit gehaald en gecombineerd met een standaard behandeling voor verslaving. (Er wordt hier een Leefstijltraining twee bedoeld, die individueel is en uit tien sessies bestaat). Oostmersen ziet de ADHD-coaching behandeling als een mix van coaching en CGT, er zit veel praktische training in wat eigenlijk meer coaching is dan CGT. Er wordt ook aandacht besteed aan zuivere CGT bij het onderwerp, als het omgaan met somberheid. Dit is dan weer meer CGT, dan coaching. Motivatie is een belangrijk onderwerp in de behandeling en het contact met de cliënten. De motivatie bevorderende technieken, die de therapeuten al beheersen voor het onderwerp verslaving, worden ook gebruikt binnen onze gecombineerde behandeling. Door middel van wekelijkse supervisie, wordt hier ook expliciet aandacht aan besteed. Het zijn uiteindelijk in totaal vijftien sessies. De eerste vier zijn om te stoppen met het gebruik van middelen (of zoiets als gokken, gamen etc.). Daarna wordt de diagnostiek, die al eerder in dit kader van het onderzoek is gedaan, overgedaan om te onderzoeken of ze ook inderdaad ADHD hebben. Het eerste onderzoek (diagnostiek naar ADHD) is niet zo betrouwbaar, omdat er dan nog sprake is van gebruik van middelen. Vervolgens zijn er nog elf sessie, waarbij onderwerpen van de Leefstijl training en de ADHD-coaching elkaar afwisselen. Er zijn dan in totaal vijf sessies voor de ADHD-coaching en dat was wel het maximum wat er bij de Jellinek (qua financiering) aan extra bijeenkomsten kon worden ingevoegd. De combinatie behandeling zou dan iets meer dan drie maanden moeten duren, als ze ook echt elke week keurig komen. In de praktijk is dat dit vaak niet gebeurd, met gevolg dat het vaak veel langer gaat duren. Bij sommigen duurt het zeker wel een half jaar of langer, soms lijkt het in de richting van een traject zonder einde te gaan. 10.12 De keuze voor een individuele behandeling. We hebben in eerste instantie, aan het begin van deze studie, gedacht aan een groep. Het voordeel daarvan was, dat je meer mensen tegelijk kon behandelen en het positieve effect van lotgenotencontact benut. Hier zijn we toch vanaf gestapt, omdat het dan zo lang duurde voordat je er genoeg had voor een volle groep en intussen zijn er weer een aantal deelnemers afgevallen. Het werkte niet en bij ADHD moet je het moment pakken, als ze in behandeling willen komen en dus gemotiveerd zijn. Onze ervaring is, dat als je ze te lang laat wachten op een wachtlijst, dit niet werkt. De keuze om dan te kiezen voor een individuele behandeling is vooral pragmatisch geweest, zowel een groep als individuele coaching heeft zijn voordelen. Er zijn er inmiddels al best veel die deze behandeling hebben afgerond en de resultaten tot nu toe zijn wisselend: sommigen hebben aangegeven dat het voor hun niet zo nodig hoeft en anderen merken dat het ze wel iets heeft gebracht. Ze geven aan dat ze beter kunnen plannen en of organiseren en dat het beter met ze gaat na die behandeling. Het is dan een zinnige vraag of het geleerde ook op langere termijn blijft hangen. Er wordt na twee maanden gevraagd of ze nog vragenlijsten in willen vullen, om dit te onderzoeken. Maar dit is nog een korte termijn en het onderzoek loopt nog. Tevens geeft Oostmersen aan dat het nog vrij onbekend is in onderzoeksland, hoe lang er nou eigenlijk ADHD-coaching zou moeten plaatsvinden. Er is in deze studie ook gekozen, om het gebruik van medicatie niet verplicht te stellen, voor deze gecombineerde behandeling. Oostmersen geeft nl. aan, dat zeker niet iedereen medicatie wil. Lotgenotencontact dat mis je nu wel in deze vorm, eerder in de groep vonden cliënten wel ruimte om hier met elkaar over uit te wisselen. Daar hebben we niets voor in de plaats.

37

ANALYSE VERSLAG (DIEPTE)INTERVIEWS 11.1 Inleiding. Binnen dit evaluatie onderzoek zijn er acht volwassenen met ADHD bij verslaving geïnterviewd. Ze hebben binnen Amethist Verslavingszorg behandeling voor hun verslaving en ADHD gehad. Tijdens de ADHD-coaching gebruikten alle respondenten medicatie voor hun ADHD. Alle respondenten zijn van het mannelijk geslacht en in de leeftijd tussen 25 en de 50 jaar en hebben ten minste acht keer wekelijks achter elkaar ADHD-coaching in een groep gevolgd. Tijdens het doorlopen van de ADHD-coaching, zijn de respondenten vrij van gebruik van middelen (geen terugval of uitglijder). Wat duidelijk in de interviews, uit de ervaring van de respondenten naar voren kwam, is dat er sprake is van een proces van leren, een proces waarbij bewustwording, kennis over ADHD, het aanleren van nieuwe vaardigheden en het effect van het contact in een groep met andere lotgenoten met ADHD belangrijke elementen blijken. Hieronder zullen we een beschrijving geven over welke bewustwording, leerprocessen de respondenten spreken. Tevens wordt beschreven, wat de invloed van het contact met de groep van lotgenoten, op deze bewustwording en leer processen is. Vervolgens beschrijven respondenten, wat ze nog niet voldoende hebben geleerd, in de acht keer ADHD-coaching in de groep, wat ze belangrijk vonden en wat als plus en minpunt(en) werd ervaren binnen de ADHDcoaching. We proberen van hieruit, de ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching, in een groep binnen de verslavingszorg te beschrijven. Tenslotte zullen we reflecterend over deze ervaringen een evaluatie en conclusie schrijven. 11.2 Wat beschrijven respondenten dat ze geleerd hebben van de ADHD-coaching. Als we de ervaringen van de respondenten volgen, dan beschrijven ze een aantal zaken die ze hebben geleerd of waar ze zich bewust van zijn geworden. Hierbij geven ze concrete voorbeelden, waaruit blijkt dat ze hierdoor beter met hun ADHD om kunnen gaan, dan voor de ADHD-coaching. Belangrijke voorbeelden hiervan zijn: 

Leren met agenda om te gaan en hierdoor geen (of minder) fouten meer maken met afspraken, helpt b.v. tegen het vergeten of het maken van dubbele afspraken. Ook het stellen van grenzen aan zichzelf is hierin belangrijk, niet teveel op één dag plannen, jezelf ruimte te geven om na een belangrijke afspraak bij te komen. Het gevolg is, dat respondenten hierdoor meer rust ervaren en dit geeft ze zelfvertrouwen. Het agenda gebruik wordt door alle respondenten wel als een belangrijk oefenonderdeel benoemd, zonder dat het iedereen ook lukt dit in alle gevallen toe te passen.



Meer kennis over ADHD, geeft inzicht in eigen ADHD/ in eigen gedrag. Het is voor verschillende respondenten verschillend, welke kennis voor hun belangrijk is. Voorbeelden hiervan zijn: meer kennis over ADHD helpt om ADHD beter te accepteren, het is makkelijker om hulp bij dingen te vragen, snappen waarom het vroeger altijd misging; ik kan nu beter naar mijn omgeving uitleggen waarom ik verslaafd ben en waar dat mee te maken heeft.



Leren van en door anderen in een groep. Dit komt bij bijna alle respondenten specifiek naar voren en wordt door hen benadrukt. Er is in eerste instantie de herkenning van de problematiek, die is bij de één sterker dan de ander, maar het blijft een belangrijke

38

ervaring van alle respondenten zonder uitzondering. Het is met name door andere lotgenoten met ADHD, dat ze zich bewust worden van hun eigen gedrag, zich hierin herkennen of makkelijker lijken open te staan voor tips over hoe anderen met hun eigen ADHD gedrag of hieraan gerelateerde problemen zijn omgegaan. Er is dus meer openheid of bereidheid om naar het eigen gedrag te kijken, zonder zichzelf te veroordelen. Ze ondersteunen elkaar in het herkennen en erkennen van hun ADHD, omdat ze vaak tegen dezelfde problemen en beperking in het gedrag aanlopen. 

Er is vaak sprake van bewustwording van de valkuilen, waar je met het ADHD gedrag tegenaan loopt. Dit wordt als confronterend, maar over het algemeen noodzakelijk en positief ervaren. Dit komt ook deels door het lotgenotencontact, zoals hierboven beschreven en deels door de kennis (psycho-educatie) die ze krijgen, waardoor ze vertellen meer inzicht te krijgen in die valkuilen of gedrag dat specifiek met hun ADHD heeft te maken. Zo beschrijven ze op positieve wijze: ‘dat als je bewust bent van je valkuilen, dat je daar dan ook iets aan kan doen’. Er wordt dan ook gesproken over zichzelf sneller kunnen corrigeren, als het toch weer mis dreigt te gaan.



Verbeteringen in de communicatie met anderen, het lukt beter om mensen uit te laten praten, beter te luisteren en iemand de ruimte geven zijn verhaal te laten vertellen. ‘Ik weet wanneer ik mijn mond moet houden, waardoor het makkelijker is met mensen om te gaan, maar ook voor mensen om met mij om te gaan’.



Meer regelmaat en structuur (een respondent noemt het discipline) b.v. in het doen van het huishouden (het huis is nu schoon en mijn bed wordt elke week verschoond), in de dag structuur plannen (b.v. op tijd rust nemen, op tijd naar bed). Dit geeft ook rust en een gevoel van toegenomen zelfvertrouwen.



Leren hulp te vragen en anderen in de nabije omgeving (partner, begeleider of instantie) te betrekken bij zaken die echt niet zelfstandig lukken, zoals b.v. met geld omgaan, je soms afremmen in je communicatie, met anderen praten om weer overzicht te krijgen in alles wat je moet doen, zoals huishouden organiseren, prioriteren en plannen. Hulp bij financiën hebben alle respondenten, zonder uitzondering. Respondenten geven aan, dat ze door de toegenomen acceptatie en kennis over ADHD, hulp makkelijker accepteren. Een respondent geeft hierbij aan, dat hij geen schaamte meer heeft om aan te geven dat hij hulp nodig heeft. Het geeft ze een gevoel van rust en hierdoor ervaren ze toch weer overzicht. Ook is het de ervaring, dat hierdoor de spanningen in b.v. relaties, in de communicatie met anderen verminderen. Alle respondenten, zonder uitzondering, hebben behoefte aan iemand die ze blijft coachen of begeleiden in het stellen van doelen, structuur aanbrengen en het voorkomen van uitstellen door telkens te blijven evalueren (soms gewoon controleren), als stok achter de deur.

11.3 Wat geven respondenten aan dat ze nog niet of niet voldoende hebben geleerd. 

Opvallend is dat alle respondenten aangeven iets geleerd te hebben en dan ook in hetzelfde interview aangeven, dat hetgeen geleerd is, nog niet voldoende eigen te hebben gemaakt en dus op dat vlak nog wel terugval in oud gedrag ervaren. De volgende beschrijvingen worden door de meerderheid van de respondenten benoemd:

39



één ding tegelijk doen, lukt bij meerdere respondenten nog niet goed. Nog vaak worden er andere dingen gedaan, naast één duidelijk doel, dat ze proberen na te streven.



Ze lopen zichzelf nog vaak voorbij in plannen, organiseren en afronden van doelen of taken. Soms worden doelen, tijd of prioriteiten verkeerd ingeschat, nemen geen of onvoldoende pauzes, te weinig rust, bereiden niet goed voor, het moet in één keer af en gaan maar door, terwijl ander zaken dan weer onaf blijven liggen (dit heeft bij de meeste respondenten vooral betrekking op taken binnen de huishouding en klussen in en rond het huis).



Het blijven toepassen van geleerde handvaten (zonder coaching) blijft moeilijk. B.v. moeite met volhouden en toepassen structuur bij b.v. huishouden, methodisch te werk te gaan bij prioriteren, het bereiken van doelen (voorbereiden, uitvoeren, evalueren).



Nog steeds impulsief in praten, mensen onderbreken, niet uit laten praten en daardoor moeite met luisteren.



Impulsief met geld omgaan, geen overzicht in de financiën en het omgaan met geld.



Het lukt nog onvoldoende om regelmatig stil te staan bij het eigen ADHD-gedrag, dit is nodig om op de rem te gaan staan, ter voorkoming van een terugval in oud gedrag.



Het stellen van grenzen aan zichzelf, niet teveel afspraken, op tijd rust nemen etc., is nog steeds moeilijk (eigenlijk om zichzelf af te remmen of te corrigeren).



De meeste respondenten geven aan nog steeds geneigd te zijn om dingen uit te stellen



Meerdere respondenten geven aan, dat het nog steeds veel moeite en energie kost om het eigen gedrag wat beter aan te passen, dat het ook nooit helemaal perfect kan gaan. Eén van de respondenten geeft hierbij aan dat hij zijn best doet, maar dat het niet verder te verbeteren is, dat het plafond is bereikt.

11.4 Wat ervaren ze als belangrijk in de ADHD-coaching. 

Het contact in de groep, het groepsproces zeg maar, wordt door alle respondenten als prettig ervaren. Het is vaak beschreven als uitwisselen van verhalen en ervaringen, de herkenning wordt als heel steunend ervaren. Het is vooral ook een manier om van elkaar te leren. Deze steun werkt acceptatie verhogend en is vervolgens een sterke motiverende factor voor verandering.



Psycho-educatie, kennis over ADHD, wordt door zes van de acht respondenten expliciet benoemd als belangrijk. Ze benoemen dan met name, dat de kennis hen inzicht heeft gegeven in wat ADHD is, dat ze nu beter begrijpen waarom het vroeger zo vaak is misgegaan en dat ze nu weten waar dit vandaan komt. Het is inzicht verhogend, werkt acceptatie in de hand en één respondent geeft aan dat hij door deze kennis meer zelfvertrouwen kreeg. Het is bij dit onderwerp belangrijk dat twee respondenten psychoeducatie of kennis over ADHD niet specifiek belangrijk vonden, deze respondenten waren meer gericht op de handvaten om met hun ADHD om te gaan, dan kennis over ADHD.

40



Het derde punt wat alle respondenten belangrijk vonden, is het leren van praktische strategieën, handvaten om beter met hun ADHD om te gaan. Het feit dat er nu aandacht is hoe je met de ADHD om moet gaan, wordt als belangrijk en positief ervaren: “Ik loop daar al die jaren mee te modderen en heb nooit handvaten gekregen, ik liep altijd achter de feiten aan”. De meeste respondenten noemen dan zaken, zoals jezelf huiswerk geven of doelen stellen en hierin begeleid worden en achteraf laten zien dat je het ook gedaan hebt. Het verbeteren van je communicatie met anderen, de ontspanningsoefening , het bijhouden van de agenda en tenslotte het oefenen, het voortdurend blijven toepassen wat je geleerd hebt.



De pauze is door meerdere respondenten benoemd als belangrijk, waardoor de twee uur durende ADHD-coaching sessie niet te lang duurt. Tevens is het een belangrijk moment om op een informele manier met elkaar uit te wisselen, wat dan weer later in de groep kan worden benut.

11.5 Wat hebben ze gemist bij de ADHD-coaching en wat te verbeteren. Vijf van de acht respondenten, gaven bewust aan, dat ze niet lang genoeg konden oefenen om het geleerde in de praktijk te brengen. Er werd aangegeven dat er wel opzetjes werden gemaakt, om doelen op een systematische wijze te bereiken, maar het was allemaal te kort. Sommigen gaven meer in positieve zin aan, dat ze langer hadden willen oefenen en dat ze nu nog te vaak in oud gedrag terugvielen. 11.6 De ervaren werkzame factoren. Hier lopen we tegen het feit aan dat respondenten niet of nauwelijks letterlijk zeggen, dit of dat is werkzaam geweest. De onderzoeker kan wel de werkzame factoren afleiden uit wat respondenten beschrijven, hierbij geven respondenten aan dat deze factoren een belangrijke bijdrage leveren aan de bewustwording, acceptatie, de kennistoename en aan het leerproces, waardoor de respondenten beter met hun ADHD symptomen om kunnen gaan. Hierin vindt de onderzoeker een duidelijke overlap met wat de respondenten beschrijven als belangrijk of als positief hebben ervaren, wat ze geleerd hebben en waardoor ze beter met hun ADHD hebben leren omgaan. We hebben het dan over het groepsproces met lotgenoten, de psycho-educatie en het aanleren van praktische strategieën en handvaten (dan hebben we het over agenda beheer, week overzicht maken, methodisch werken, hulp vragen aan anderen, ontspanningsoefening etc.).

41

CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN Conclusie en antwoorden op de deelvragen van de literatuurstudie. Inhoud en belang ADHD-coaching: Zonder dat het effect van ADHD-coaching en al de onderdelen hiervan (psycho-educatie, vaardigheidstraining, CGT, lotgenotencontact) als een geheel goed onderzocht is op zijn effect, is de literatuur op basis van langdurige klinische ervaring, wel eensgezind over de inhoud en het belang van de ADHD-coaching. Toch mogen we alleen nog maar spreken van waargenomen (klinisch) werkzame bestanddelen of factoren van de ADHD-coaching, omdat deze nog niet wetenschappelijk zijn onderbouwd. Allereerst wordt ADHD-coaching gezien als een mix tussen CGT en een vaardigheidstraining of coaching. Ook al is er een sterke overlap tussen deze twee vormen, CGT is geen coaching en omgekeerd is coaching geen CGT. Coaching probeert de praktische doelen van de cliënt haalbaar te maken en laat zo zijn zelfvertrouwen groeien, de coach staat dicht bij de cliënt. CGT zal meer gericht zijn op cognitieve interventies, om zo het zelfvertrouwen te laten herstellen. CGT wordt als een belangrijk geïntegreerd onderdeel gezien van de ADHD-coaching, omdat het vooral de secundaire problematiek, een negatief zelfbeeld en gebrekkig zelfvertrouwen aanpakt. Psycho-educatie: De psycho-educatie wordt als een belangrijk onderdeel gezien, die al begint na het stellen van de diagnose en gedurende de gehele behandeling een rol blijft spelen. Kennis over de stoornis betekent meer dan het geven van voorlichting, psycho-educatie werkt motiverend voor de behandeling en bovenal kan het de mens met ADHD (bij verslaving) empoweren door kennis en mede hierdoor leren zijn ADHD (gedrag) te herkennen en hier beter mee leren om te gaan. Psycho-educatie is op zijn effect niet onderzocht en het belang hiervan is dan ook voornamelijk gestoeld op de klinische ervaring in binnen en buitenland. De psycho-educatie m.b.t. het verband tussen ADHD en verslaving, wordt in de literatuur eigenlijk helemaal niet genoemd. Als het al benoemd wordt, is het heel summier. Voor deze informatie kun je alleen terecht bij het Protocol ADHD bij Verslaving, van het Trimbos-instituut. Deze kennis is wel essentieel voor deze doelgroep volgens dit protocol, omdat verslaving en ADHD elkaar wederzijds direct of indirect beïnvloeden. Individuele ADHD-coaching als basis: De ADHD-coaching wordt over het algemeen gezien als een individueel op de cliënt afgestemd proces. Dit omdat de situatie van elke cliënt verschilt en omdat er geen strategieën zijn die bij iedereen passen en voor iedereen werken. Toch wordt ook ADHDcoaching in de groep benadrukt in de literatuur, de kracht zou hem voornamelijk liggen in het herkennen van de problematiek en de steun die hiervan uitgaat door het lotgenotencontact. Zo zien we in het algemeen, dat de jaren lange klinische ervaring spreekt, van zowel individuele als groepsgewijze ADHD-coaching, waarbij de nadruk lijkt te liggen op de individuele benadering als (langdurige) basis en de groep als belangrijke aanvulling hierop. Lotgenotencontact: Het belang van lotgenotencontact gaat veel verder dan alleen ‘ervaringen uitwisselen’, zoals dit b.v. in het protocol ADHD bij verslaving staat beschreven. Het kan de kwaliteit van leven voor deze doelgroep serieus beïnvloeden, volgens het onderzoek van Bouwsema (2006). Het benadrukt het belang van lotgenotencontact als een belangrijke bron voor

42

empowerment voor de cliënt en de positieve invloed die het heeft op de motivatie op de commitment met de behandeling. Zoals beschreven is het lotgenotencontact, vooral binnen de ADHD-coaching, in een groep ingebed. Ook in de verschillende literatuur wordt daarom het lotgenotencontact binnen de ADHD-coaching als een belangrijk onderdeel gezien, om b.v. makkelijker tot acceptatie te komen. Lotgenotencontact kan dus structureel met de ADHDcoaching zijn verweven, als de coaching in een groep plaatsvindt, voor langdurige mogelijkheden. Voor lotgenotencontact is de cliënt aangewezen op lotgenotencontact groepen die los van de ADHD-coaching door verschillende instanties worden georganiseerd. Voor deze doelgroep is er geen specifieke plek, waar zij buiten de verslavingszorg terecht kunnen, voor lotgenotencontact. Het effect en de duur van de ADHD-coaching: Het effect van de ADHD-coaching is niet alleen beperkt onderzocht, de onderzoeken met positief resultaat die er wel zijn, zijn niet makkelijk te generaliseren naar de complexe doelgroep van ADHD bij verslaving (met een hoog percentage comorbiditeit naast deze beide chronische stoornissen). Het effect (als dit al zo genoemd kan worden) wordt vooral beschreven vanuit de klinische ervaring, die de problematiek met de executieve functies, de secundaire problematiek beschrijven en hoe dit (naast medicatie) te behandelen met alle onderdelen van de ADHD-coaching. Vervolgens, zijn er behoudens Sandra Kooij (2009), geen auteurs die beschrijven hoe lang die ADHD-coaching dan moet duren, opdat de cliënt effectief met de eigen ADHD kan omgaan (geen coaching meer nodig heeft en medicatie via de huisarts loopt). Sandra Kooij benadrukt dat de behandeling van de ADHD, waaronder de coaching twee tot drie jaar kan duren, wanneer er naast de ADHD sprake is van andere comorbiditeit (zoals verslaving). Ten slotte: In de literatuur wordt op grond van langdurige klinische ervaring de hierboven beschreven elementen van de ADHD-coaching, als werkzame factoren ervaren. De effecten zijn, zeker voor de doelgroep ADHD-bij verslaving, niet wetenschappelijk onderbouwd. De noodzaak en het belang van de ADHD-coaching wordt onderbouwd, doordat alle auteurs benadrukken dat medicatie alleen de symptomen enigszins verminderen, maar dat hierdoor het gedrag nog niet veranderd. Er is dus nog geen wetenschappelijke evidentie voor de noodzaak van de langdurige ADHD-coaching, maar de klinische ervaring met deze complexe doelgroep benadrukt dit wel, zoals dit citaat van Sandra Kooij laat zien: Citaat: “We mogen niet verwachten dat een achterstand van jaren kan worden ingehaald, door een training van een aantal weken.” (Kooij, p.193, 2009). Naast de langdurige begeleiding met coaching, benadrukt het protocol ADHD bij verslaving vervolgens dat voor deze complexe doelgroep binnen de verslavingszorg een aangepast aanpak is vereist, met een aantal opvallende elementen die een handreiking zijn voor de behandeling. De continuïteit in de behandeling is belangrijk en dat kan worden gerealiseerd als de ADHD-coach gelijk na de diagnose voor lange termijn betrokken blijft in alle fases van een behandeling en ook gelijk weer als de cliënt na een periode uit zorg te zijn geweest, weer terugkomt in zorg. Het belang van dossier vorming is hierin een essentieel onderdeel, zodat er niet telkens opnieuw met de behandeling begonnen wordt. Het is een casemanager die zowel behandelaar (b.v. terugvalpreventie) als ADHD-coach is voor een lange periode.

43

Conclusie expertinterviews en antwoorden op de deelvragen. De urgentie van ADHD-coaching binnen de verslavingszorg: Het belang van de ADHD-coaching bij volwassenen met verslavingsproblematiek, wordt als een noodzakelijk onderdeel gezien. Dit wordt onderbouwd door de beperkte reikwijdte van het effect van medicatie. Medicatie kan nog zo goed werken, dan nog zou dit niet genoeg zijn voor deze volwassenen met ADHD bij verslaving. Ze hebben een grote achterstand die je niet weg kan werken door alleen de symptomen te verminderen. Concluderend, coaching zal altijd nodig zijn en daarbij wordt benadrukt dat er nog te weinig bewustzijn is ontwikkeld, binnen verslavingszorg organisaties, naar de ernst van dit probleem van ADHD bij verslaving. Beide stoornissen zijn ernstig invaliderend en chronisch, dit betekent dat het niet over gaat (verslaving kan wel in remissie gaan, maar je blijft kwetsbaar). Het is daarom ook erg belangrijk, dat er onderzoek wordt gedaan naar de psychosociale behandeling van ADHD bij verslaving. Dit des te meer, omdat uit onderzoek is gebleken dat het effect van de medicamenteuze behandeling moeilijker verloopt en minder succesvol is, in vergelijking met het effect van medicatie voor ADHD zonder co-morbiditeit. Structureel blijven toepassen wat is geleerd: ADHD-coaching kan in verschillende vormen, het hoeft niet perse coaching te heten. Het gaat om de gerichte aandacht voor ADHD, waarbij er in een structurerend contact praktisch gekeken wordt, hoe je omgaat met b.v. je huishouden, financiën, je dagbesteding. Het moet wel specifiek gericht zijn op zaken die ze niet kunnen of die gerelateerd zijn aan hun ADHD klachten. Het gaat er dan niet om dat ze niet weten wát ze moeten doen, maar dat ze het ook kunnen doen. Het is essentieel dat ze gaan toepassen en blijven toepassen wat ze weten, de ADHD-coaching biedt ze daar een kader voor. De agenda is een goed voorbeeld. Ze weten dat ze hem nodig hebben, maar leren om deze ook structureel en adequaat te gebruiken, kost tijd. Je maakt dan regelmatige afspraken, zodat er een routine ontstaat; hetgeen is geleerd wordt door regelmatig toepassen als het ware ingesleten, met het doel dat het eigen blijft aan het gedrag van de persoon, ook als het behandelcontact is afgesloten. Langdurig coachen is nodig: Al in het protocol ADHD bij Verslaving, is geprobeerd om een langdurige vorm van ADHD-coaching vast te leggen. Dit heeft meerdere doelen en redenen. Ten eerste, omdat je dan niet telkens opnieuw hoeft te beginnen bij een doelgroep die vaak langdurig in behandeling is en nog wel eens uit behandeling valt. Ten tweede, omdat het bij coaching niet alleen gaat om het aanleren van nieuwe vaardigheden of strategieën, maar vooral het blijven toepassen van wat is geleerd. Zo lang je een controle kader aanbiedt, geeft dat de cliënt een extra structuur om het te blijven toepassen. Acht keer in acht weken is dan wel kort, met name om te consolideren wat is geleerd. Dit heeft langere tijd nodig, omdat mensen binnen de verslavingszorg vaker met een grotere achterstand binnen komen. Dan zou je tenminste de ADHD-coaching moeten laten voortgaan, zolang de verslaving speelt. Ook de mogelijkheid om sommige zaken, die blijkbaar niet aangeleerd kunnen worden en niet consolideren na een langere periode van ADHDcoaching, dat deze factoren dan permanent worden begeleid of worden overgenomen, zoals b.v. thuiszorg bij ondersteuning in de huishouding of bewindvoering bij het beheren van de financiën.

44

ADHD-coaching in groep of individueel: De ADHD-coaching bestaat uit een drietal onderdelen, die samen geïntegreerd de coaching vormen. We hebben het dan over psycho-educatie, vaardigheidstraining en lotgenotencontact. Ze hebben alle drie hun eigen functie en hun eigen doel. De psycho-educatie en het lotgenotencontact, hebben vooral een belangrijke functie, doordat het de kennis laat vergroten en tegelijkertijd kan het delen en uitwisselen hiervan met lotgenoten de acceptatie laten vergroten. Het wordt als grote steun ervaren en het motiveert om tot gedragsverandering te komen. Daarnaast is het leren of het aanleren van vaardigheden, individueel maatwerk, omdat niet iedereen hetzelfde zal hoeven (aan) leren. Het heeft dus beiden een belangrijke functie en effect, waardoor vooral in de eerste fase van de ADHD-coaching (of gedragsverandering) het leren in een groep een sterke positieve stimulans is voor zowel kennis, groei van acceptatie en het aanleren van nieuwe vaardigheden. Het volgende stadium van het consolideren van de gedragsverandering is veel individueler en dan is individuele ADHD-coaching een geschikter kader. De werkzame factoren en vormgeving ADHD-coaching binnen de verslavingszorg: Ook hier met enige voorzichtigheid, omdat er weinig wetenschappelijk is onderzocht bij deze complexe en chronische stoornis. Toch komen een aantal factoren heel duidelijk naar voren, die als werkzaam worden betiteld en speciaal zijn voor deze doelgroep met ADHD binnen de verslavingszorg. Zo zijn deze factoren ook leidend, in de wijze waarop deze experts idealiter vorm zouden willen geven, aan de ADHD-coaching. 





Continuïteit. Met continuïteit wordt bedoeld, dat als de diagnose ADHD bekend is, de cliënt gelijk gekoppeld wordt aan een coach of casemanager. Deze casemanager en ADHDcoach blijft betrokken voor lange termijn, ongeacht of de behandeling van de verslaving klinisch of poliklinisch verloopt. Dossier vorming is belangrijk bij deze doelgroep, ze vallen nog wel eens uit behandeling en als ze terug in zorg komen b.v. bij een terugval, dan is het belangrijk dat de behandeling niet overnieuw hoeft te beginnen bij andere hulpverleners, met mogelijke twijfels over diagnose of medicatie gebruik. Ook de ADHD-coaching kan weer gelijk opgepakt worden, waar hij is gestopt. Goede integratie van de ADHD behandeling met de behandeling van de verslaving. Niet dat je begint met ADHD-coaching, terwijl de cliënt b.v. nog in de detox zit. Aan de andere kant, iemand niet op een maandenlange wachtlijst zetten als hij klaar is om met de ADHDcoaching te beginnen. De duur van de ADHD-coaching aanpassen aan de ernst van de ADHD en het verloop van de verslavingsproblematiek. We gaan er vanuit dat de actuele verslaving een negatieve invloed heeft op hoe de cliënt met zijn ADHD omgaat en andersom zal de ADHD direct of indirect een effect op de verslaving hebben. Om die reden zou de ADHD-coaching samen moeten lopen, met ten minste de duur van de behandeling, voor de verslaving. Aandacht besteden aan de overlap van deze beide stoornissen, is belangrijk in de behandeling. Experts gaan er dan vanuit dat de ADHD-coaching vaak langer dan een jaar of twee jaar kan gaan duren. Ook in de ontwikkeling en het onderzoek naar een nieuwe methodiek, waarbij Leefstijltraining (individueel) wordt samengevoegd met ADHD-coaching, is de ervaring binnen dat onderzoek dat het coaching proces aanzienlijk langer duurt, dan de van te

45





voren geplande drie maanden. Het loopt vaak uit tot zes maanden en bij sommigen nog langer, voordat ze deze behandeling afronden. Experts geven aan dat je ongeveer na een half jaar wel alles hebt verteld en geleerd over ADHD, maar dat je dan juist niet moet stoppen met coaching! Door het blijven bieden van de structuur van de coaching, krijgt de cliënt de kans het geleerde te consolideren of eigen te maken. Methodieken zijn vergelijkbaar. Het werkzame zit hem in het duidelijk gestructureerde kader, de huiswerkopdrachten die telkens weer terugkomen, zodat het geleerde voortdurend blijft worden toegepast. De intensiteit van de ADHD-coaching kan minder worden in de loop van de tijd, een soort van terugvalpreventie. Invloed van lotgenotencontact. De ADHD-coaching in een groep binnen de verslavingszorg heeft als voordeel dat, naast de steun die het biedt, het groepsproces met lotgenoten een stimulans is gebleken voor de motivatie voor verandering en om in behandeling te blijven.

Conclusie (diepte)interviews en antwoord op de deelvragen. Een begin van een leerproces: Vinden respondenten ondanks al het geleerde wat is gerapporteerd, acht keer ADHD-coaching dan voldoende? Respondenten beschrijven allemaal dat acht keer coaching in de groep eerder te kort is, om het geleerde voldoende te consolideren (“in te laten slijten”). Het is opvallend dat hetgeen ze beschrijven geleerd te hebben en waar ze duidelijk ook een verbetering in ervaren, ze tegelijk ook aangeven in datzelfde interview, dat ze dit nog niet voldoende hebben geleerd. De respondenten beschrijven allemaal dat er een ervaren verschil is met de periode voor en na de ADHD-coaching, maar dat het slechts een begin of basis is (zo beschrijven ze dat). Ze geven aan dat ze nog vaak terugvallen in oud gedrag of nog steeds moeite hebben met b.v. prioriteren, organiseren van het huishouden, plannen, methodisch te werk te gaan bij het uitvoeren van taken. Dus is eigenlijk al het geleerde nog niet geheel eigen, en de één lijkt hier iets verder in te zijn dan de ander, maar het lijkt inderdaad op een begin van een leerproces dat nog niet is afgerond. De invloed van het lotgenoten contact: Daarom zou ik dit leren als een proces of fase van gedragsverandering willen beschrijven, waarbij er in de groep vooral aandacht is voor wat je zou kunnen noemen, het aanleren van de nieuwe aanpak of strategie. Een belangrijk ondersteunend element hierin is het lotgenotencontact, het groepsproces. Veel respondenten hebben juist door de invloed van de groep makkelijker de herkenning van eigen (specifieke aan ADHD gerelateerd) gedrag en komen hierdoor makkelijker tot enige acceptatie van de eigen ADHD. Het blijft wel confronterend, maar wel constructief en niet veroordelend, het maakt dat respondenten spreken van een noodzakelijke bewustwording en inzicht in hun eigen valkuilen. Het geleerde blijven toepassen: Het begint dus bij de fase van het aanleren van nieuwe strategieën, nieuwe coping stijlen om beter met het eigen specifieke ADHD gedrag om te leren gaan. De agenda is een goed voorbeeld, die elke respondent dan ook naar voren brengt, als belangrijk oefenonderdeel van de ADHD-coaching. Vervolgens komt daarna het proces van het consolideren van deze nieuwe aanpak, om dit nieuw geleerde gedrag eigen te maken. Acht keer coaching in de groep is volgens de ervaring van alle respondenten niet voldoende om die nieuwe strategieën om constructiever met hun ADHD gedrag om te gaan, voldoende te verbeteren en langzaam te laten consolideren. In dit geval volgt na deze eerste fase van gedragsverandering een volgende fase, waarbij de essentie van dit leerproces is, dat het nieuwe aangeleerde gedrag of de

46

strategie in de omgang met de eigen ADHD voortdurend opnieuw moet worden toegepast, wil het eigen worden. Een behoefte om langer te kunnen oefenen: Ze geven ook allemaal zonder uitzondering aan dat er na de ADHD-coaching in de groep nog een behoefte bestaat aan coaching of begeleiding. Dit heeft vooral betrekking op het nog langer willen oefenen met datgene wat ze hebben geleerd, zodat het meer eigen wordt en ze minder terugvallen in oud gedrag. Van alle respondenten zijn er precies vier die bij de mogelijkheid van een verlenging of een vervolg van ADHD-coaching bewust kozen voor individuele ADHD-coaching en vier die kozen voor ADHD-coaching in een groep. Degenen die voor individuele ADHD-coaching kozen doen dit voornamelijk om dan te kunnen werken aan de eigen problematiek, dus meer toegespitst op de eigen valkuilen. In de interviews kwam duidelijk naar voren dat de cliënten hun eigen specifiek valkuilen bij de ADHD door de coaching hebben leren kennen. Het individualiseerde zich, hierdoor heeft de één b.v. moeite met prioriteren, terwijl de ander veel meer moeite heeft met opruimen en ordenen. Dat ze zich bewuster zijn geworden waar precies de valkuilen voor hen als individu liggen, dat ze na coaching in de groep die sterk thematisch is, meer behoefte hebben aan dit eigen leerproces. Diegenen die voor de ADHDcoaching in de groep kozen, waren zich ook bewust van de eigen specifieke valkuilen m.b.t. de ADHD en deden dit voornamelijk, doordat zij van mening waren dat ze juist door de groep meer steun ervaren en door uitwisseling beter kunnen leren. De werkzame factoren: zoals die door de respondenten zijn ervaren, samengevat in drie categorieën die tevens de basis vormen van de ADHD-coaching. Het gaat dan om het groepsproces met lotgenoten, de psycho-educatie en het aanleren van praktische strategieën en handvaten waarmee de respondent meer grip krijgt op zijn ADHD geassocieerd gedrag. Bij lotgenotencontact: gaat het om de bewustwording dat ze niet de enige zijn met deze problemen, wat als steunend wordt ervaren en hun zelfvertrouwen op een positieve manier voedt. Verder is het contact in de groep ook vaak confronterend met het eigen gedrag en maakt dat ze gemotiveerd raken om te veranderen. De groepsgenoten gebruiken ook elkaar om te leren hoe ze met hun eigen gedrag of problemen om moeten gaan. Bij psycho-educatie: Als het gaat om het opdoen van kennis over ADHD (psycho-educatie) dan beschrijven alle respondenten dat ze hier veel aan hebben gehad, dat ze merkbaar gebruik maken van deze kennis en dat dit resulteert in een stukje acceptatie en zelfinzicht (“Dat het een naam heeft”.). Ze begrijpen beter waarom dingen zijn misgegaan en wat het verband is met hun verslaving (er was b.v. veel herkenning in middelengebruik als zelfmedicatie voor de ADHD). Een stukje groei van autonomie, ze stappen zelf naar de arts om hun medicatie inname te bespreken en te verbeteren, omdat ze nu kennis hebben van het rebound effect en weten wat ze hier aan kunnen doen. Inhoudelijk geven ze aan dat deze kennis komt van de dvd filmpjes van Sandra Kooij, een uitzending van vinger aan de pols over ADHD en verder de kennis over medicatie en over de samenhang tussen ADHD en verslaving. Vaardigheidstraining: Als we tenslotte het aanleren van praktische strategieën en handvaten beschrijven, dan bedoelen cliënten b.v. hun agenda beheer, waardoor het minder mis gaat met de afspraken, het aanbrengen van een structuur in de dag (“Drie maaltijden per dag en niet meer eten op elk moment dat het maar uitkomt”.). Een bakje aanschaffen, zodat alle spullen zoals sleutels, portemonnee en telefoon altijd op één plek liggen en er veel minder stress is als je weg moet gaan. Afspraken beter voorbereiden of op een methodische wijze leren hoe te prioriteren.

47

Stuk voor stuk aangepast aan de valkuilen waar de individuele respondenten tegenaan lopen. Deze belangrijke factoren staan gelijk met wat de respondenten ook als belangrijk en prettig hebben beschreven.

Conclusie en beantwoorden van de hoofdvraag. In hoeverre kunnen we door de eerder beschreven resultaten en conclusies van dit onderzoek de hoofdvraag op een bevredigende manier beantwoorden. Hebben we nu duidelijkheid over de ‘ervaren werkzame factoren’ van ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. De werkzame factoren zijn door de respondenten op een directe en op een indirecte wijze aangegeven en als we ze vergelijken met wat de binnen de literatuur en door de experts over de werkzame factoren van de ADHD-coaching wordt gezegd (vooral binnen de verslavingszorg), zien we een aantal opvallende overeenkomsten. Belangrijk hierbij te benoemen, is dat er in dit onderzoek geen sprake is van een formele meting, waardoor er geen sprake is van ‘gemeten’ werkzame factoren. Ook binnen de literatuur is er maar heel beperkt sprake van bewezen effecten en dit geldt zeker voor deze complexe combinatie van ADHD bij verslaving. In de eerste plaats wordt de ADHD-coaching gezien als een middel om gedrag te veranderen (aanleren adequate coping, m.b.t. de executieve functies) en dat daarvoor een aantal basis ingrediënten nodig zijn die we als (ervaren) werkzame factoren kunnen benoemen. Als de ervaringen van de respondenten met elkaar overeenkomen en daarbij met zowel de literatuur en de experts zien we in deze convergerende uitkomsten reden om dit als ervaren werkzame factor te benoemen. Ten eerste is er dan een toename van kennis doormiddel van psycho-educatie, waardoor er meer inzicht ontstaat in de eigen valkuilen m.b.t. de ADHD en kennis over wat ADHD is en vooral ook kennis over het verband tussen ADHD en verslaving. In deze eerste fase van de ADHDcoaching wordt er een begin gemaakt van een leerproces, van het aanleren van vaardigheden

en strategieën. Het eigenlijke coachen, waarbij het oefenen met het stellen van doelen en nieuw gedrag door middel van huiswerk, die dan ook structureel wordt geëvalueerd, de essentie is. Dan is er duidelijk vanuit de ervaring van de respondenten, de literatuur en de experts naar voren gekomen, het effect van het lotgenotencontact in een groep. Hierdoor is er een stimulerend effect om gemakkelijker te komen tot erkenning en herkenning (dat er een probleem is). Dit is op een positieve wijze confronterend en daarmee de essentie van de motivatie om tot verandering te komen (Megchelen & Pronk, 2005). Naast de motivatie tot verandering is het als een steun ervaren dat zij niet de enige zijn die met deze problemen worstelen en de positieve feedback die deze doelgroep nodig heeft (Bouwsema, 2006). Groepsgewijs of individuele ADHD-coaching is wel een verwijzing naar ervaren werkzame factoren. De ervaring, de literatuur en de experts geven aan dat de eerste stadia van de gedragsverandering door ADHD-coaching ingezet, idealiter beter in een groep kunnen plaatsvinden, zodat er maximaal van alle werkzame factoren gebruik kan worden gemaakt. In het stadium van de consolidatie fase is er bewustzijn van de individuele ADHD problematiek en behoefte om te werken aan het eigen

48

specifieke leerproces. Hierdoor is de individuele ADHD-coaching, volgens de literatuur en de experts in deze fase van gedragsverandering, meer werkzaam dan in de groep. Dan zien we vervolgens dat dit aanleren van vaardigheden wordt ervaren als een begin, of basis, dat de korte periode van acht sessies in acht weken niet genoeg is voor het geheel eigen maken van het geleerde. We zien hiervoor bewijs door de discrepantie tussen enerzijds de aangegeven vooruitgang in de omgang met de eigen ADHD valkuilen en anderzijds het nog regelmatig terugvallen in diezelfde valkuilen en de breed gedragen behoefte aan begeleiding of coaching na de ADHD-coaching in de groep. Deze uitkomst wordt bevestigd en komt precies overeen met wat de literatuur en de experts vertellen over dit leerproces, dat er na de fase van het aanleren, zeker voor deze complexe en chronische doelgroep een langere periode nodig is om het geleerde te consolideren of eigen te maken. Hoe lang deze periode dan zou moeten zijn, hoe dit dan vorm zou moeten krijgen is niet onderzocht. In de literatuur doet Sandra Kooij (2009) hier wel enige uitspraken over maar dit is vanuit de klinische ervaring zonder dat dit empirisch is onderbouwd. Ook in het protocol ADHD bij verslaving van het Trimbos-instituut wordt een langdurige ADHD-coaching beargumenteerd zonder dat dit wetenschappelijk is onderzocht. Wel hebben ze uit de klinische ervaring en vanuit het kwalitatieve onderzoek dat heeft plaatsgevonden wel duidelijke aanwijzingen dat er langdurig ADHD-coaching nodig is, gebaseerd op het chronische verloop van beide stoornissen. Dan is er nog de bevestiging vanuit de experts dat ‘langere’ tijd ADHD-coaching nodig is wil het nieuwe gedrag eigen worden gemaakt. Ook hier gaat het om de klinische ervaring, zonder dat duidelijk wordt hoe lang de ADHD-coaching dan precies zou moeten duren. Bij de experts en vanuit het protocol ADHD bij verslaving wordt ook wel iets duidelijker gesproken over de mogelijke vormgeving, welke elementen hier belangrijk in zijn. Zowel binnen de literatuur als door de experts worden verschillende tijdsduren genoemd en dit wijst ook op de klinische ervaring zonder de wetenschappelijke onderbouwing. We kunnen dan de conclusie trekken dat de ADHD-coaching langer dan acht sessies in een groep zou moeten duren als het nieuw aangeleerde gedrag ook eigen gemaakt wil worden. Hoe lang dit dan zou moeten duren is dan nog niet duidelijk en nog niet onderzocht. Dit is wel belangrijk gezien de kosten die een langere begeleiding met zich mee zou brengen.

49

Discussie Stadia gedragsverandering: Om dit belang van het beschreven tekort aan tijd, die nodig is om het geleerde eigen te maken, dus de werkzame factor van een lange(re) periode van ADHD-coaching te benadrukken, wil ik de vergelijking maken met de stadia van gedragsverandering van Prochaska en DiClemente (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992). In de verslavingszorg wordt gewerkt met de stadia van gedragsverandering, de cirkel van Prochaska en Di Clemente. Prochaska en Di Clemente hebben de stadia van gedragsverandering in kaart gebracht, zodat hulpverleners kunnen aansluiten bij het stadium waarin de cliënt zich bevindt: de cliënt begeleiden bij het bewust worden van de problematiek, bij het nemen van beslissingen en in het uitvoeren en volhouden van de ingezette verandering. Dit model van Prochaska en Di Clemente is van toepassing voor alle vormen van gedragsverandering. Er is een sterke overeenkomst met het leerproces van de respondenten uit dit onderzoek en wat de literatuur en de experts hierover melden, dat vertaald kan worden naar deze stadia van gedragsverandering. Alle respondenten beschrijven in hun ervaring dan ook wel enige vooruitgang of verbetering en tegelijk ook de grote moeite of de energie die het kost om dit vol te houden, dat ze toch regelmatig terugvallen in hun oude gedrag. Bij een terugval is er nog 'geen man overboord', van een terugval kan men leren. Terugval in oud gedrag is altijd mogelijk (bij zowel de verslaving als de ADHD) en kan eigenlijk in elke fase plaatsvinden. Om die reden beschouwen we een terugval als een apart stadium. Het is niet zo dat na terugval iemand weer van voren af aan hoeft te beginnen. De cirkel heeft wat dat betreft een opwaartse beweging (spiraal). De persoon in kwestie kan na een terugval besluiten om een nieuwe poging te wagen en in de fase van de voorbereiding bedenken wat daarvoor nodig is aan coaching. Soms moeten meerdere cirkels worden doorlopen om uiteindelijk het nieuwe gedrag geheel eigen te maken. De stadia van verandering zijn niet heel strak van elkaar gescheiden, soms lopen ze gedeeltelijk door elkaar heen of overlappen ze elkaar. Men kan zich voorstellen dat er in het voorstadium door mensen al eens is geopperd dat ze mogelijk ADHD hebben (omdat ze b.v. zo druk zijn), waardoor b.v. de uitkomst van de diagnose ADHD niet altijd als een verassing komt. Toch kan er vanaf dat moment een proces van bewustwording en acceptatie gaan plaatsvinden. Dit proces is niet ineens klaar en af, dit is een proces waarbij respondenten aangeven dat ADHD-coaching sterk bevorderend werkt, maar dat het proces zoals sommigen benoemen jaren kan duren. Ook het aanleren van nieuwe strategieën en het consolideren van dit leerproces overlappen elkaar en kunnen ook weer herhaald worden, doordat er later op andere vlakken weer opnieuw wordt geoefend met nieuwe strategieën, die dan weer opnieuw tijd nodig hebben om voldoende eigen te worden gemaakt. Dit is juist bij ADHD de kern van de problemen die respondenten tegenkomen in het proces van ADHD-coaching. Het consequent blijven toepassen van het geleerde, raakt de kern van ADHD symptomen, ze zijn snel zijn afgeleid, impulsief en hyperactief. We kunnen dan concluderen vanuit de kennis over beide chronische stoornissen, dat voor dit proces van bewustwording van de problematiek en daarna het proces van het aanleren én consolideren van de vaardigheden na ADHD-coaching in een groep, een langere periode ADHD-coaching nodig is voor deze complexe doelgroep.

50

Voorstadium er gaat veel mis door gedrag, zonder bewustzijn van ADHD

Bewustwording en groei acceptatie en inzicht in ADHD door lotgenoten contact en psychoeducatie

Terugval in oud gedrag.

Consolidatie fase: Herhalen , blijven toepassen van nieuwe strategien en nieuw gedrag

Motivatie voor aanleren van nieuwe strateginen, nieuw gedrag

Model stadia van gedragsverandering Prochaska, DiClemente, Norcross (1992).

De kracht van dit onderzoek: Dit kwalitatief evaluatie onderzoek levert vooral veel informatie op die bestemd en bruikbaar is voor de specifieke praktijk van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. De kwalitatieve informatie vanuit de ervaring van de respondenten uit deze doelgroep, is bewust vergeleken met wat er in de literatuur en vanuit eerder onderzoek bekend is. Daarna werd gekeken of vooral vanuit de kennis en wetenschappelijke ervaring van de experts (specifiek op het gebied van ADHD bij verslaving) nog specifieke aanvullingen hierop zijn, voor juist deze specifieke doelgroep van ADHD binnen de verslavingszorg. Als we dan vanuit deze triangulatie van data ontdekken dat er duidelijk sprake is van convergentie van uitkomsten op het gebied van de werkzame factoren, dan verhoogt dit zeker de betrouwbaarheid van de kwalitatieve uitkomsten. De kwalitatieve representatieve kwaliteit gaat niet over een getalsmatige afspiegeling, maar probeert een volledig beeld te geven van alle ervaringen, zoals die beschreven kunnen worden door deze doelgroep (Dinklo, 2006). In het onderzoek heeft de onderzoeker waargenomen dat er na ongeveer zes interviews, er een verzadiging van meningen, ervaringen en uitspraken was en dat er geen bijzondere nieuwe ervaringen of uitspraken meer zijn gedaan. Hierdoor gaan we er vanuit dat alle mogelijke ervaringen, meningen en uitspraken zijn gedaan en dat dit onderzoek dus wel iets zegt over de gehele populatie van cliënten met ADHD bij verslaving binnen Amethist (Dinklo, 2006). In die zin benaderen we zoveel als mogelijk, de kwalitatieve

51

representativiteit van deze doelgroep. Zo veel als mogelijk, omdat we dus geen mogelijkheden hadden voor het interviewen van vrouwelijke respondenten. Dit onderzoek is kwalitatief en heeft aan zijn doel beantwoord, doordat het inzicht verschaft over de werkzame factoren, zoals die door de doelgroep is ervaren, door de literatuur voornamelijk vanuit de langdurige klinische ervaring is beschreven en ten slotte de ervaringskennis, zoals die door een elicitatieproces (expertinterviews) naar voren is gebracht. We kunnen wel spreken van enige receptieve generaliseerbaarheid (Smaling, 2009). We spreken dan van de ‘utilization value’ of bruikbaarheid voor niet onderzochte, maar gelijke werksettingen van ADHD-coaching binnen de verslavingszorg. Hierbij valt te denken aan de praktijken van Tactus en GGZ Centraal (Heesteroord), de moederorganisaties van Amethist Verslavingszorg die gelijkende ADHD-coaching praktijk binnen een groep uitvoeren, met een gelijkende inhoud en doel. De bruikbaarheid binnen de ADHD-coaching praktijk van Amethist Verslavingszorg: In hoeverre is de onderzoeker in staat om met het beantwoorden van de hoofd en deelvragen, het praktijkvraagstuk naar tevredenheid te verbeteren. De uitkomsten geven een variëteit van mogelijkheden voor verbetering van de huidige praktijk. Allereerst weten we nu dat de methodiek van ADHD-coaching duidelijk een aantal basale factoren bezit, die ervaren worden als werkzaam. Dit geeft vertrouwen om de ADHD-coaching op het gebied van deze factoren te behouden en ook uit te breiden. Voor wat betreft het gedeelte van het vraagstuk over de duur van de ADHDcoaching, weten we nu dat voor het consolideren van het ingezette leerproces, een langere periode (liefst individuele) ADHD-coaching nodig is. Hier zal nog gerichte aandacht vanuit de organisatie voor nodig zijn, om dit mogelijk vorm te geven. Dus we zijn nu een stuk verder gekomen met dit vraagstuk, door de gerichte informatie over de sterke en zwakke kanten van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. De organisatie kan de praktijk verder gaan verbeteren op basis van de adviezen en aanbevelingen die door de onderzoeker worden gedaan. De Professionalisering van de ADHD-coaching praktijk, zowel binnen als buiten Amethist Verslavingszorg: De praktijk van Amethist Verslavingszorg heeft door dit onderzoek de professionalisering van de eigen praktijk serieus genomen en verbeterd, ontwikkeld. Voor de verdere uitwerking en de maximale benutting van de uitkomsten van dit onderzoek, zal er binnen de nieuwe structuur van behandeling (scheiding specialistische van basis ggz) in juni 2014 een overleg gaan plaatsvinden, om te onderzoeken hoe de ADHD-coaching binnen dit zorgpad ADHD bij verslaving vorm kan krijgen. Hiervoor zullen ook in de volgende paragraaf aanbevelingen voor gedaan worden. De verdere opmars van de professionalisering van de psychosociale behandeling van ADHD bij verslaving is begonnen en heeft niet alleen binnen Amethist Verslavingszorg plaats. Lang is er gewacht op het onderzoek van Glind (2013), waarmee duidelijk is geworden hoe groot het probleem (ADHD bij verslaving) vooral binnen de verslavingszorg is. Dit is nodig, zoals eerder benoemd, om het bewustzijn bij overheid en ggz instellingen voor verslavingszorg te laten groeien, opdat er gewerkt gaat worden aan een landelijke en effectieve aanpak. Tijdens de internationale conferentie van ICASA, die op 15 mei 2014 in Nederland heeft plaatsgevonden, heeft er een vruchtbaar overleg plaatsgevonden, waarbij er gewerkt wordt aan een onderzoeksdesign voor een naturalistisch onderzoek naar de ontwikkeling en effectmeting van de behandeling van ADHD bij verslaving op een wereldwijde schaal. Hierbij speelt ook de psychosociale behandeling een

52

belangrijke rol, een deel van het onderzoek zal een groep betreffen die wel ADHD-coaching krijgt zonder medicatie en een groep ADHD-coaching met medicatie (zie voor een overzicht hiervan bijlage 2). Ook het innovatieve promotie onderzoek bij Jellinek / Arkin, zoals eerder benoemd, van Drs. K. v. Emmerik-van Oostmersen mag hierin niet ontbreken. Ten slotte de nieuwe richtlijn voor screening, diagnostiek en behandeling van ADHD en problematisch middelengebruik bij jongeren. PARC-Brijder Verslavingszorg en NISPA hebben dit op basis van literatuuronderzoek, een pilotstudie en kennis van experts in opdracht van Resultaten Scoren (kenniscentrum verslavingszorg) ontwikkeld. Beperkingen van dit evaluatieonderzoek: De beperking van dit onderzoek is vooral de kwalitatieve data, die niet makkelijk extern gevalideerd of beperkt te generaliseren is naar andere praktijken van ADHD-coaching binnen verslavingszorg organisaties. Het is kwalitatieve data van een beperkt aantal respondenten, waarbij niet gesproken kan worden van een kwantitatief aantal voor b.v. een representatieve steekproef. Tevens is er geen sprake van een formele meting, waardoor de resultaten niet vergelijkbaar zijn met resultaten van andere onderzoeken, zoals b.v. die van Safren (2006) of Kubik (2010). Het is niet gelukt, om een evenwichtigere samenstelling van de doelgroep te interviewen m.b.t. het geslacht, dit had mogelijk nog enige nuance kunnen opleveren binnen de gevonden werkzame factoren (en het gemis ervan). De wens was om in ieder geval twee of drie van de acht respondenten van het vrouwelijke geslacht te interviewen, een minderheid, omdat dit overeenkomt met de statistieken van de prevalentie verschillen tussen mannen en vrouwen. Dit is niet gelukt, omdat er weinig vrouwelijke respondenten konden worden gevonden binnen Amethist die voldeden aan de basis criteria (acht sessies afgerond, medicatie gebruik voor ADHD en abstinentie tijdens ADHD-coaching). Dit heeft gedeeltelijk te maken met die statistieken, er zijn er gewoon minder en omdat er na het ontstaan van Amethist in 2013 er veel cliënten van GGZ Centraal en het vroegere GGZ Meerkanten niet meer konden worden bereikt. Het belang van herhaling van dit onderzoek en het betrekken van een kwantitatieve meting is ook belangrijk omdat de conclusies die nu getrokken worden uit dit onderzoek een vrij smalle basis hebben. Moeilijkheden tijdens het onderzoek: De onderzoeker heeft verder geprobeerd om te zoeken naar een praktijk van ADHD-coaching binnen een verslavingszorg organisatie, waar er individuele ADHD-coaching wordt gegeven. De wens was om een kwalitatieve vergelijkende analyse te maken tussen de individuele en de groepspraktijk. Deze zoektocht heeft enige tijd geduurd, omdat er al relatief weinig specifieke aandacht binnen de verslavingszorg is voor ADHD en als er al sprake was van ADHD-coaching, dan werd dit alleen in groepsverband (en kortdurend) gegeven. Uiteindelijk is er een mooie praktijk gevonden bij Jellinek / Arkin, waarbij er op innovatieve wijze een combinatie tussen een Leefstijltraining en ADHD-coaching individueel werd gegeven en onderzocht in een doctorale studie. Het is een RCT studie, waar weliswaar weer sprake was van slechts een vijftal sessies ADHD-coaching (met de methode van Safren), met de gebruikelijke behandel sessies voor de verslaving. Met medewerking van de onderzoeker is getracht om op tijd een aantal respondenten uit dit onderzoek te gaan interviewen. Dit is niet gelukt, omdat er maar drie respondenten hebben gereageerd en op een veel te late termijn (begin mei 2014) binnen de tijdslimiet van dit onderzoek. Gezien de uitkomsten van dit onderzoek, is het nog maar de vraag of er relevante informatie uit naar voren zou komen, het gaat de onderzoeker er juist om, om te zien

53

of langdurige ADHD-coaching voor deze doelgroep ook inderdaad een consolidering van het nieuw geleerde gedrag zou opleveren. Met ons commentaar willen we zeker geen tekort doen aan dit onderzoek, we mogen niet vergeten dat dit onderzoek een eerste poging is om niet alleen de behandeling van verslaving en ADHD te combineren, maar deze ook gelijk op zijn effect te onderzoeken. Een kritische visie op onderzoek: Als we kijken naar de effectiviteitsladder, dan zien we bovenaan deze ladder het RCT model (gerandomiseerde en gecontroleerde wetenschappelijke experiment) waarmee we niet alleen de effectiviteit van een methodiek kunnen aantonen, maar ook de zuivere werkzaamheid. Dit houdt in dat het effect ook inderdaad door de methodiek afkomstig is en niet door andere variabelen kan worden verklaard. De moeilijkheid bij de ADHD coaching als methodiek, is dat het gaat om een methode die bedoeld is voor een zeer complexe doelgroep. Als we zouden proberen vanuit dit (positivistisch) onderzoekmodel (RCT) de ADHD-coaching te onderzoeken, dan moeten we heel veel zaken gaan uitsluiten willen we dit al haalbaar maken. Als we dan vervolgens in het gunstigste geval een gunstig effect meten, is het nog maar de vraag of die nog wel herkenbaar, toepasbaar en werkzaam is in de dagelijkse weerbarstige praktijk van deze complexe doelgroep. Dit is ook de reden dat b.v. ICASA niet gekozen heeft voor het RCT model in zijn doel om een effectieve behandelmethode voor ADHD bij verslaving te ontwikkelen.

Suggesties voor vervolgonderzoek en aanbevelingen Vier voorstellen of suggesties voor vervolgonderzoek: Het voorstel van de onderzoeker, is om vanuit herhaalde studies of een multi sited studie (herhalen van de deze kwalitatieve evaluatie op meerdere gelijkende ADHD-coaching praktijken binnen de organisaties van verslavingszorg) de effectiviteit en de werkzame factoren vanuit een herhaald onderzoek steeds breder te valideren, zonder dat de complexiteit van de doelgroep en de dagelijkse praktijk van de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg geweld wordt aangedaan. Op deze wijze kan vanuit een practice based evidence de effectiviteitsladder worden beklommen, om ‘ware kennis’ op een verantwoorde wijze te ontwikkelen (Veerman & Van Yperen 2008). Wel zou de onderzoeker vervolgens willen voorstellen om in ieder geval structureel gebruik te maken van de evaluatie formulieren, die nu al worden gebruikt in de huidige ADHD-coaching praktijk, om die op te slaan in een kennisbank, zodat we de in de nabije toekomst op een goedkope wijze de kwalitatieve evaluatie kunnen herhalen en aanvullen met een kwantitatieve meting. Tevens is het dan belangrijk om de gegevens van vrouwelijke respondenten hierin wel mee te nemen voor een nog vollediger kwalitatief beeld. Dit gebeurt overigens wel gelijk als alle evaluatie formulieren in een kennisbank worden opgeslagen. Als er een mogelijkheid ontstaat waarin Amethist na de ADHD-coaching in een groep van acht sessies nog een vervolg hierop ontwikkelt om te kijken of er meer getraind kan worden op het consolideren wat ze geleerd hebben, dan zou dit gelijk goed geëvalueerd moeten worden om het effect hiervan te meten. Dit zou een primeur zijn binnen de verslavingszorg binnen Nederland. Ook voor de theoretische onderbouwing zou er een stap gezet kunnen worden, door de ADHDcoaching theoretisch niet alleen te onderbouwen met de CGT, zoals dit nu het geval is. Deze onderbouwing is onvolledig, omdat ADHD-coaching gewoonweg niet uit louter CGT bestaat. Het

54

voorstel is om dit aan te vullen met b.v. de taakgericht hulpverlening, zoals die is onderbouwd in het proefschrift hierover door Jagt (2008). Deze methodiek die van oudsher bekend staat als een methodiek uit het social work (voornamelijk binnen het maatschappelijk werk), heeft een treffende gelijkenis met de vaardigheidstraining, doeltraining die binnen de ADHD-coaching wordt gehanteerd. Deze methodiek is eclectisch van aard en maakt overigens ook gebruik van CGT interventies. De aanbevelingen: Om de resultaten van dit onderzoek te implementeren in de praktijk van Amethist zijn er in eerste instantie aanbevelingen die gericht zijn op de verbetering van de huidige praktijk van de ADHD-coaching. In tweede instantie wil ik suggesties doen voor het aanvullen van de huidige praktijk van ADHD-coaching, om vooral het gemis aan continuïteit en langer durende ADHD-coaching voor het consolideren van de geleerde mogelijk te maken. Aanbevelingen voor verbetering van de huidige praktijk, deze kunnen in overleg met betrokken behandelaren worden vorm gegeven, zodat we een format ontwikkelen die breed, over de gehele instelling wordt toegepast naar behoefte of noodzaak:  Van te voren bij de intake via het evaluatieformulier (zie bijlage 3) een nul meting maken en voor de cliënt hiermee een overzicht maken met vijf van de factoren, waarbij hij het minst goed functioneert. Zo begint hij met een duidelijk plan van aanpak, een richtlijn voor hemzelf, waar de cliënt verbetering in wil behalen. Dit werkt verduidelijkend en motiverend.  We kunnen de huidige praktijk aanpassen, door in ieder geval de evaluaties buiten de sessies te houden en hierbij structureel de huidige evaluatieformulieren te gebruiken en deze gelijk ook op te slaan in een data bank. Dan kan de open groep, zoals die nu is gestructureerd, beter functioneren zonder dat iemand b.v. pas na vier sessies een begin meting of inventarisatie (middels het evaluatie formulier) invult.  De huidige vorm heeft zeven thema’s (zie bijlage 4, thema’s van de ADHD-coaching) en die zou ik willen aanvullen met twee thema’s gericht op de link tussen ADHD en verslaving om het verband en de invloed van de verslaving op de ADHD en omgekeerd goed in beeld te brengen.  Twee thema’s, gericht op de zuivere CGT hierbij toevoegen (herkennen van negatieve automatische gedachten en het ontwikkelen van positieve en constructieve gedachten).  Verder kunnen alle thema’s voor de training in een apart trainersboek worden beschreven.  Alle thema’s in een werkboek verwerkt voor elke deelnemer. Hierin kunnen we ook gebruik maken van een overzichtelijk schema, met daarin wekelijks benoemd aan welke doelen er wordt gewerkt en SMART geformuleerd.  Op deze wijze kan een open groep gemiddeld 11 weken duren, voordat het eerste thema weer wordt ingezet. Ik zou willen voorstellen om deze aanvullende thema’s over te nemen uit bestaande methodieken voor ADHD-coaching (Solanto en Safren) en voor de verslaving zelf samen te stellen uit wetenschappelijke literatuur.  Er wordt nu geen terugkomdag meer georganiseerd, dit zou goed zijn als we hier in één of andere manier in zouden kunnen voorzien. Aanbevelingen, suggesties voor een vervolg ADHD-coaching na de groep, geïntegreerd met de behandeling van de verslaving. Ook hier is het van belang dat het besproken en ontwikkeld wordt door een aantal betrokken behandelaren, zodat we een zorgpad voor de langer durende ADHDcoaching krijgen die breed, over de hele instelling wordt gedragen en later zowel kwalitatief als kwantitatief kan worden geëvalueerd.

55





  





De cliënt heeft idealiter alle bijeenkomsten in de groep gevolgd, zodat hij alle vaardigheden die zijn aangeboden in de groep heeft kunnen oefenen. Als er een behoefte bestaat om het geleerde te blijven oefenen, dan zal de individuele behandelaar b.v. bij terugvalpreventie ook de langdurige ADHD-coaching kunnen geven. De behandelaren zijn getraind in het geven van ADHD-coaching. Ze werken met een duidelijk ADHD-coaching plan, waarbij zij ook gebruik maken van het evaluatieformulier. Hiermee kunnen ze de behoeften voor ADHD-coaching inventariseren en later ook de vooruitgang onderzoeken. Ook hier worden de evaluatieformulieren gebruikt om de vooruitgang van de cliënten te meten en op te slaan in de databank. Er kan worden gekeken of dit vervolg op de groep ook in een groep kan plaatsvinden, een trainingsgroep, nazorgroep o.i.d. Deze langdurige ADHD-coaching hoeft niet perse zo te worden genoemd. Het gaat, zoals we in het onderzoek hebben gezien, om het aanbieden van een gestructureerd kader, waarbij je de cliënt traint op de gebieden van de executieve functies (ADHD valkuilen). Dit doe je op een wijze waarin je werkt met een vaste structuur van elke bijeenkomst, je maakt een agenda en je werkt met haalbare huiswerkopdrachten die ook elke bijeenkomst worden geëvalueerd. Continuïteit inbouwen: deze langdurige ADHD- coaching wordt gegeven door een vaste behandelaar die structureel bij de behandeling betrokken blijft, ook als de cliënt klinisch is opgenomen. De frequentie van de visites kunnen dan laag zijn, telefonisch of b.v. als er een evaluatie is van de klinische behandeling. De behandelaar is de casemanager; hij is ADHD-coach en behandelaar tegelijk (b.v. bij terugvalpreventie) en hij blijft ook betrokken wanneer de cliënt b.v. bij de psychiater of een andere specialist in behandeling is.

56

Bronnen en Literatuurlijst Barkley, R. A. (2008) ADHD in Adults: What the Science Says. Uitgever: Guilford press; New York, USA. Batstra, L. (2012) Hulp is effectiever dan medicijn. Van internetsite opgehaald op 1-1-2014: http://www.socialevraagstukken.nl/site/2012/09/23/adhd-hulp-is-effectiever-dan-medicijn/ Boeije, H. (2005) ‘Soorten van onderzoek: de grote parade’, in: Hart, M., Hox, J., Boeije, H. (red.) Onderzoeksmethoden, Amsterdam: Boom onderwijs, hfst. 2, p. 84-91. Bolt, T. (2009) VAN ZENUWACHTIG TOT HYPERACTIEF. Een geschiedenis van ADHD en aanverwanten, ca. 1900-2008. Afstudeer scriptie, Research Master Historical and Comparative Studies of the Sciences and Humanities. Universiteit Utrecht. Bouwsema, G. (2006) ADHD: Dat valt niet mee!: Een onderzoek naar de invloed van sociale steun op het functioneren en de kwaliteit van leven bij volwassenen met ADHD. Uitg.: Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid UMCG, Groningen. Bruyne, De C. (2008) Ontwikkelingsverloop van ADHD bij. Faculteit psychologische en pedagogische wetenschappen. Universiteit Gent. Buitelaar, J.K., Kan, C.C., Asheron, P. (2011) ADHD in adults. Characterization, Diagnosis, and Treatment. Uitgeverij: Cambridge University press; Cambridge Engeland. Carpentier, P.J. (2002) Olie op de golven, olie op het vuur: ADHD en verslaving. Uit: Handboek verslaving. Uitgever Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Carpentier, P.J. (2012) Addiction and the role of childhood externalizing disorders. Radboud Universiteit, Nijmegen. Durston, S. (2013) Nationale hersenlezing 2013. Gepubliceerd op 27 mrt. 2013 op internet site: http://www.youtube.com/watch?v=YCRw7AeiXyM Dinklo, I. (2006) Fabels en feiten over kwalitatieve onderzoeksresultaten. Hardnekkige misverstanden over generaliseren van kwalitatieve onderzoeksuitkomsten. Uit: Kwalon tijdschrift voor kwalitatief onderzoek, editie 32, jaargang 11, nr.2. Ewijk, H. van (2010) Maatschappelijk werk in een sociaal gevoelige tijd. Uitgeverij: Humanistics University Press (SWP), Amsterdam. Jagt, L.J. (2008) Van Richmond naar Reid. Bronnen en ontwikkeling van taakgerichte hulpverlening in het maatschappelijk werk. Universiteit voor Humanistiek, Utrecht. Geurtsen, M., Van der Glind, G. (2009) Multidisciplinaire richtlijn: Stoornissen in het gebruik van Alcohol: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Trimbos-instituut, Utrecht. Glind, Van de G., Kooij, S., Van Duin, D., Goossensen, A. & Carpentier, P-J. (2004) Protocol ADHD bij verslaving. Screening, diagnostiek en behandeling voor ambulante en klinische verslavingszorg. Uitgegeven door Trimbos- instituut, Utrecht. Glind, Van de G. (2013) ADHD in treatment seeking patients with a substance use disorder. Internet adres: http://dare.uva.nl/record/456098. UVA, Amsterdam.

57

Gimbrere, C. (2013) Technische rapportage ziektelast. Uit een brief van het CVZ college voor zorgverzekeringen aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Schippers), Diemen. Haas, De A. (2005) Een ontmoeting met Russell Barkley. Verslag van de lezing van Barkley in Utrecht 12 september 2005. Van internet site van PsyQ: http://www.psyq.nl/Programma/Kenniscentrum-ADHD-bij-volwassenen/InformatieADHD/Congresverslagen/Verslag-Barkley Konstenius, M., Jayaram-Lindström, N., Guterstam, J., Beck, O., Philips, B., Franck, J. (2014) Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Division of Psychiatry, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet and Division of Clinical Pharmacology, Department of Medicine,Karolinska Institutet: Stockholm, Sweden and Department of Psychology, Linköping University, Linköping, Sweden. Kooij, J.J.S. (2009) ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. 3e herziende druk, tweede oplage: Uitgeverij Pearsons, Amsterdam. Kooij, J.J.S., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, J.P. etc. (2010) European consensus of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. Uit BMC Psychiatry 10: 67. Knijn, T. (2011) Alternatieve (kwalitatieve) vormen van evaluatieonderzoek. Onderzoeksprogramma: Social policy and social Intervention Studies (SOPINS). Power point presentatie. Universiteit van Utrecht. Kruiff, M. de, Kooij, J.J.S. (2002) Coaching van volwassen ADHD- patiënten in groepsverband. Uit: Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57, p. 579-591. Kubik, J.A. (2010) Efficacy of ADHD Coaching for Adults With ADHD. Uit: Journal of Attention Disorders 2010 13: 442 originally published online 10 March 2009. Lange, De R., Schuman, H., Montesano Montessori, N. (2012) Praktijkgericht onderzoek voor reflectieve professionals. Vijfde druk, Garant, Apeldoorn - Antwerpen. Matthys, F., Tremmery, S., Autrique, M., Joostens, P., Mobius, D., Stes, S. & Sabbe, B.G.C. (2012) ADHD en verslaving: een ingewikkelde liaison. Uit: Tijdschrift voor psychiatrie, volume 54, nummer 6, p. 539-548. Megchelen, Van P., Pronk, E. (2005) Programma Verslaving: Verslaving van wetenschap tot zorg op straat. Uitgever: ZonMw, Den Haag. Nadeau, K. (2007) Aandacht. Een kopzorg? Een gids voor volwassenen met concentratieproblemen. Uitgeverij: Pearson, Amsterdam. Nieweg, E.H. (2006) adhd, een ‘modeverschijnsel’ dat maar niet uit de mode raakt. Een illustratie van de veelzijdigheid van de vroegere psychiatrie. Uit: tijdschrift voor psychiatrie, nr. 48, 4, p. 303/312. Omlo, J. (2011). Onderzoek maakt sociale interventies beter. Opgehaald op 14 oktober 2013, van internet: http://www.socialevraagstukken.nl/site/2011/11/07/onderzoek-maakt-sociale-interventiesbeter/

58

Pereira, R.R., Kooij, J.J.S. Buitelaar, J.K. (2011) Angst voor overdiagnostiek ongefundeerd. ADHD zeker geen modegril. Uit: Medisch contact, 66 nr.3, Utrecht. Polanczyk, G., Silva de Lima, M., Lessa Horta, B., Biederman, J., Rohde, L.A., (2007) The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. The American Journal of Psychiatry, Vol. 164, No. 6: Article June 01. Prochaska, J. O., DiClemente, CC, Norcross, J.C. (1992) In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Uit: APA, volume 49, nr. 9: 1102/1114. Ramsay, J.R., (2010) CBT for Adult ADHD: Adaptations and Hypothesized Mechanisms of Change. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly. Volume 24, Number 1: uitgever: Springer publishsing company, New York USA. Ramsay, J. R. & Rostain, A. L. (2007) Professional Psychology: Research and Practice: Psychosocial Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults: Current Evidence and Future Directions. University of Pennsylvania. American Psychological Association, Vol. 38, No. 4, 338–346. Safren, S.A., Perlman, C.A., Sprich, S.& Otto, M.W. (2006) Behandelgids. ADHD bij volwassenen. Therapeutenhandleiding een programma voor cognitieve gedragstherapie. Uitgeverij: Nieuwezijds, Amsterdam. Smaling, A. (2009) Generaliseerbaarheid in kwalitatief onderzoek, in: Kwalon‐ tijdschrift voor kwalitatief onderzoek, editie 42, jaargang 14, nr. 3, p. 5‐16. Swarnborn, P.G. (2006) Basisboek sociaal onderzoek. Vierde druk, uitgegeven door Boom Onderwijs, Amsterdam. Thomas, R., Mitchell, G. K., Batstra, L. (2013) Attention-deficit/hyperactivity disorder: are we helping or harming? Gepubliceerd in BMJ 2013 op 5 November 2013, Page 1 of 7. Van internetsite: http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6172 Talmon, T., Vereniging Impuls, 2007 Op zijn ADHD-Déés. Video gemaakt voor en door Vereniging Impuls. Bilthoven. Tonkens, E. (2009) Waarom actief burgerschap? In: Tussen onderschatten en overvragen. Actief burgerschap en activerende organisaties in de wijk. Uitgever: Sun Trancity, Amsterdam. Tuckman, A. (2009) More attention, less deficit. Succes strategies for adults with ADHD. Uitgeverij: Speciality press, USA, Florida. Veerman, J.W., Van Yperen, T. (2008) Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Hfst. 1. Wat is praktijkgestuurd effectonderzoek? Eberon, Delft. Verschuren, P.J.M. (2009) Ontwerp van organisatie en beleidsonderzoek. Hoofdstuk 10 Onderzoeksstrategieën. Boom uitgeverij. Amsterdam. Vidal-Estrada, R., Bosch-Munso, R., Nogueira-Morais, M., Casas-Brugue, M., Ramos-Quiroga, J.A.(2012) Review onderzoek naar de psychosociale behandeling van ADHD (naast medicatie). (site: Pubmed) Servicio de Psiquiatría Hospital Universitari Vall. Barcelona.

59

Wenning, H.& Santana e.v. Kloek, M. (2005) ADHD een volwassen benadering. Individuele coaching en groepsbehandeling. Uitgever: Harcourt Assessment BV. Amsterdam. Young, S., Fitzgerald, M., Postma, MJ. (2013) ADHD: making the invisible visible. An Expert White Paper on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): policy solutions to address the societal impact, costs and long-term outcomes, in support of affected individuals. Uitgegeven door: Shire AG, European Brain Council (EBC), Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks (GAMIAN-Europe). Zorgbalans Ministerie van Volksgezondheid (2014) internetsite: www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten/zorguitgaven/totale-zorguitgaven

60

BIJLAGEN

Bijlage 1: Document over opzet en doel van ADHD -coaching groep. Draaiboek cursus groep-coaching ADHD.  Inleiding. De cursus ‘groep-coaching voor volwassen met ADHD’ heeft een trainingsgericht karakter. De cursus bestaat uit 9 bijeenkomsten op een vaste dag, op een vaste tijd, in dezelfde ruimte en met dezelfde indeling van tijd en cursusleiding. •

Doelstelling.

De cursus ‘groep-coaching voor volwassenen met ADHD’ heeft tot doel; Cliënten leren met hun ADHD om te gaan, middels het aanreiken van praktische tips en oefenen met het stellen van haalbare (praktische en sociale) doelen. - De cliënt psycho-educatie te geven. - De cliënt te laten kennismaken met lotgenoten. •

Doelgroep omschrijving.

- Cliënten bij wie de diagnose ADHD of ADD gesteld is. - Cliënten bij wie ADHD of ADD gediagnosticeerd is en er sprake is van een verslavingsproblematiek. - Cliënten die in zorg zijn binnen GGZ Meerkanten (voor een verslavingsproblematiek en ADHD/ADD), zowel klinisch als poliklinisch. - Cliënten die door behandelaar van externe instanties zijn doorverwezen voor (groeps-)coaching bij ADHD/ADD (Tactus). . •

Contra-indicaties. 1. Dagelijks nog onder invloed zijn van drugs/alcohol. 2. Als er nog geen diagnose is van AHDH (alleen een vermoeden is dus niet genoeg). 3. Als uit het verleden van cliënt bekend is dat hij/zij niet kan functioneren in een groep.

•

Intake procedure.

- Cliënten die al bij ons in zorg zijn, worden aangemeld door hun behandelaar. Cliënt zal een intake gesprek krijgen die gericht is op deelname aan de cursus ‘groep-coaching voor volwassenen met ADHD’. - Cliënten die door externe instanties worden doorverwezen met een duidelijke hulpvraag, die alleen gericht is op (groeps-)coaching voor volwassen met ADHD, zullen een intake krijgen bij Marco of Charisja, dat alleen gericht is op het gebied van coaching bij ADHD. Wat er besproken zal worden tijdens de intake is:

61

1.Bedoelingen en verwachtingen deelnemer. 2. Bedoelingen en opzet van de cursus uitleggen. 3. Basisregels van de cursus uitleggen. 4. Aantal bijeenkomsten en frequentie. •

Werkwijze.

De werkwijze is iedere bijeenkomst hetzelfde. De structuur van de bijeenkomsten staat vast en is omschreven in het cursusboek. Aan de hand van diverse thema’s die aan bod komen, formuleren de deelnemers doelen voor zichzelf. Daar gaan ze de komende week aan werken. Het is de bedoeling om deelnemers op een andere manier naar hun gewoontes en gedrag te laten kijken en eens een poging wagen om zaken anders aan te pakken. De deelnemers kunnen voor zichzelf een doel formuleren of gebruik maken van vooraf geformuleerde doelen, afhankelijk van hun persoonlijke situatie. De ervaringen worden in de daarop volgende bijeenkomst besproken. •

Omschrijving van de groep.

De groep bestaat uit minimaal 5 en maximaal 8 cliënten. Het is een gesloten groep/cursus. (Er kunnen dus geen mensen tussentijds kunnen instromen) Toelichting: een te grote groep geeft veel onrust en afleiding, te weinig mensen zal leiden tot minder interactie en te weinig mogelijkheden om (voldoende) lotgenoten te ontmoeten. •

Data en tijd/duur cursus.

De cursus zal begin 2008 van start gaan. Er zijn 9, wekelijkse bijeenkomsten, op maandagochtend van 10 tot 12 uur of op woensdagmiddag van 13 tot 15 uur. Hij wordt gehouden in de groepstherapie ruimte op de tweede verdieping.

62

Bijlage 2: Mail van Geurt van de Glind naar alle internationale leden van ICASA, met een overzicht van wat er in een brainstorm sessie is opgezet voor een onderzoek, naar het effect van mogelijke behandeling van ADHD bij Verslaving. On 16 May 2014, at 18:23, Geurt van de Glind wrote: Dear colleagues, I thank the participants of the several ICASA meetings of 14th and 15th May for very productive, inspiring and pleasent discussions. In this e-mail I will give all of you (those who could and those who could not attend the meeting) an update on decisions and important new dates. Research protocol for the new ICASA project: Naturalistic Treatment study After the Barcelona annual meeting of 2014 there was an e-mail discussion on the design of the study. Yesterday we decided on several aspects of this new study. I will briefly highlight the main decisions: 1)

The study will not use randomization at any stage of the process;

2)

Hence we will focuss on characteristics of responders and non-responders in each of the treatment groups (see 4-6), thus the selection of measures at baseline is of crucial importance.

3)

The study will focus on patients with diagnosed SUD + ADHD.

4)

We will compose 3 treatment groups: Stimulants, Atomoxetine, CBT. For each of these a description will be developed.

5)

Combinations of the above (e.g. Stimulants + CBT will be considered covariates).

6)

We will compose a 4th group: Treatment as usual. This will be a mixed group. Main characteristic: none of the above mentioned treatments for ADHD are being performed.

63

7)

We will include both inpatient and outpatient patients. Both alcohol and drug dependent patients. But only patients who,on a voluntary bases, are in treatment (so no prisons, or mandatory treatment).

8)

Participating sites must be capable of 1) performing the baseline measurements, 2) providing one or more of the treatment options, and/or the treatment as usual options (note: the latter means that the threshold for participation of institutes is low) and 3) performing the follow up measurements.

9)

The treatment providing professional, (together with his/her team and together with the patient) decides on what type of treatment will be given. Hence: the treatment is not experimental.

10) Follow up measurements at 1, 4, 12, 24 weeks; long term follow up: to discuss later. 11) Main outcome: retention to treatment. Key-secundary outcomes: measures of substance abuse (number of heavy drinking days etc.; not abstinence), and number of ADHD symptoms. Additional outcome measures: to be decided later. 12. Estimate of numbers needed in each treatment group: 100-150 (very rough estimate). We expect it will be easier to have enough subjects in the TAU group. Note: we will need good descriptions of how TAU is composed (number of contacts/ duration of contacts/ was there any psycho-social treatment etc.). For the Naturalistic Study, we intend to have an important USA sample in the study, using the same design and the same instruments. (Sharlene, Louisa, Steve, Michael: if you could find funding for an Australian sample, this would be great!). Timeline:

64

17th June 2014 a small group (Frances: I will get in touch with you soon; we would like to have your input as well) will start writing the research protocol. This draft protocol will be sent to all of you. After handling your comments we will produce the next draft, which will be discussed at our next extra meeting (see below: September 2014 in Madrid). After the Madrid meeting, we will further organize the several aspects of the study: funding, medical ethical issues, data base, etc. Suggested start of data sampling: summer 2015. Note: Frances Levin requested her team for an acronym for the study. The best so far: ANTSIE = ADHD Naturalistic Treatments for Substance abuse In the Environment (According to Frances’information: “antsie” is a slang in the U.S. for restlessness). If you have a better suggestions, please inform us!

65

Bijlage 3: Het evaluatie formulier van de ADHD-coaching. Vragenlijst

groepscursus ADHD

Naam:………………………………………………………Datum:……………… In hoeverre bent u het eens met de onderstaande uitspraken. Kruis per vraag één vakje aan. Zeer oneens zeer oneens +/- eens eens

1. Ik houd mijn agenda goed bij. 2. Ik kom op tijd op afspraken. 3. Ik weet precies welke afspraken ik morgen heb. 4. Ik plan voldoende tijd voor ontspanning. 5. Ik laat een ander uitpraten. 6. Als ik met iemand praat, let ik op zijn/haar gelaatsuitdrukking. 7. Anderen vinden dat ik rustiger ben geworden. 8. Ik vraag hulp aan anderen bij dingen die me moeite kosten. 9. Ik maak tijd vrij om leuke dingen met familie/partner/vrienden te doen. 10. Ik maak aantekeningen bij belangrijke gesprekken/vergaderingen. 11. Als ik boos word, wacht ik even voordat ik iets zeg, of loop ik even weg. 12. Als het nodig is, leg ik aan een ander uit dat me moeite kost me te concentreren. 13. Als ik lang met iets bezig ben, neem ik regelmatig een korte pauze. 14. Als ik ergens aan moet werken, zorg ik dat ik op een lege en opgeruimde plek zit. 15. Als ik word afgeleid door ideeën die in mij opkomen, schrijf ik die even op voor later. 16. Ik zorg ervoor, geen impulsieve aankopen te doen. 17. Ik bewaar mijn giro/bankafschriften geordend op een vaste plaats. 18. Ik ben tevreden over het beheer van mijn financiën. 19. Ik ben mij bewust van de dingen waar ik goed in ben. 20. Ik weet wat bij de ADHD hoort, en wat bij mij hoort.

66

Bijlage 4. Thema’s van de ADHD-coaching van Amethist Verslavingszorg. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Het acceptatie proces. Diagnose en behandeling. Eén ding tegelijk doen. Agenda planning en beheer. Omgaan met geld. ADHD en communicatie. ADHD en relaties.

67

Bijlage 5. Interview draaiboek. Interview draaiboek cliënten Hoofdvraag: Wat zijn de ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg? Deelvragen: 1. In hoeverre beschrijven cliënten dat ze na groep coaching beter of voldoende met hun symptomen van ADHD (bij verslaving) om kunnen gaan. 2. Wat geven cliënten aan dat ze hebben geleerd en wat ze belangrijk vonden in groep coaching bij ADHD, binnen de verslavingszorg? 3 Welke inhoudelijke facetten hebben cliënten als werkzaam ervaren in de coaching bij ADHD binnen de verslavingszorg? 4 Wat is het ervaren resultaat van cliënten bij ADHD-coaching in een groep? 5 In hoeverre beschrijven cliënten na de ADHD-coaching in de groep dat er nog behoefte of noodzaak is voor verdere ADHD-coaching (in een groep of juist individueel)? Hoe krijg ik antwoorden op deze vragen: De interview vragen zijn zowel voor de mensen die individuele coaching hebben gehad als voor de mensen die coaching in een groep hebben gehad. De interview vragen zijn in een trechter gegoten van heel brede open vragen tot meer specifieke open vragen over onderwerpen die te maken hebben met de vraagstelling over effecten, resultaten en wat er geleerd word. Uiteindelijk een aantal vragen over de specifieke onderwerpen van de ADHD-coaching: psycho-educatie, lotgenotencontact en doel/vaardigheid training en of de cliënt nog iets mist. Onderwerpen in de trechter:  Ervaringen ADHD-coaching:  Resultaten, geleerde van ADHD-coaching:  Ervaren werkzame factoren ADHD-coaching:  Toegespitste vragen over: psycho-educatie, lotgenoten contact, coachen /doeltraining en wat mis je nog bij de coaching? Houding onderzoeker: De onderzoeker is duidelijk betrokken en enthousiast over het onderwerp van de ADHD-coaching. Dit kan ten koste gaan van de objectiviteit in de interview gesprekken. Het gevaar voor sturen kan worden voorkomen doordat de onderzoeker bewust is van deze houding en probeert afstand te nemen van het onderwerp. Hij kan hierin oefenen met de critical friend.

68

Inleidend:  Hoe oud was jij toen ADHD is vastgesteld?  Wanneer of hoe lang geleden heb jij ADHD-coaching gehad?  Slikte jij medicatie tijdens de coaching/ slik je nu medicatie? 1 Ervaringen ADHD-coaching (ook gericht op de ervaren werkzame factoren)

 Wat kun je vertellen over je ervaring met ADHD-coaching? Deze vragen telkens toepassen om de vraag te verdiepen: 1. 2. 3. 4. 5.

Kun je voorbeelden benoemen? Wat betekende dat voor jou? Kun je er iets meer over vertellen? Wat bedoel je daar precies mee? Waar merkte jij dat aan?

2 Wat zijn de resultaten, wat is geleerd door ADHD-coaching.

   

1. 2. 3. 4. 5.

Kun je iets vertellen over de thema’s die besproken zijn? Kun jij iets vertellen over wat je hebt geleerd? Blijft het geleerde hangen of niet? Is er verschil tussen jou situatie voor de coaching en na de coaching?  Heb je voldoende geleerd en waaraan merk jij dat dan?  Heb je niet voldoende geleerd, wat lukt er nu dan nog niet?  Stel nu dat jij nog coaching zou krijgen, wat zou jij dan nog willen leren?  Stel dat jij nu geen coaching meer zou krijgen waar ga jij dan tegenaanlopen? Kun je voorbeelden benoemen? Wat betekende dat voor jou? Kun je er iets meer over vertellen? Wat bedoel je daar precies mee? Waar merkte jij dat aan?

3 Ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching

 Kun jij iets vertellen wat er dan voor jou heeft gewerkt bij ADHD-coaching?  Wat niet?

69

 Wat vind jij belangrijk in de ADHD-coaching?  Wat spreekt jou aan?  Heb je lang genoeg kunnen oefenen om er anders of beter mee om te gaan 1. Kun je voorbeelden benoemen? 2. Wat betekende dat voor jou? 3. Kun je er iets meer over vertellen? 4. Wat bedoel je daar precies mee? 5. Waar merkte jij dat aan? 4Toegespitste vragen over de concrete inhoud van de ADHD-coaching :

Psycho-educatie Heb jij voor jezelf nog vragen over ADHD nu eigenlijk is? Denk jij dat je andere belangrijke mensen voor jou kan uitleggen wat ADHD nu is? Coaching of doeltraining Aan welke doel(en) heb jij gewerkt? Hoe probeer jij die doelen te bereiken, wat is daar bij jou voor nodig? (Hoe ga je om met planning met agenda, uitstel voorkomen, bedenken hoe je het gaat doen, tijdstip bepalen, ondersteuning/hulp vragen)? Lotgenotencontact Wat is jou ervaring met het contact met lotgenoten/ anderen cliënten die ook ADHD bij verslaving hebben? Wat betekent Lotgenotencontact voor jou? Heb je dit nodig en waar blijkt dat uit? Gemis of pluspunt? Ben je door dit interview anders over ADHD-coaching gaan denken? Wat is het grootste pluspunt of gemis voor jou?

70

71