Drop-out binnen de verslavingszorg Een belevingsonderzoek bij jonge cliënten
Campus St.-Jorisstraat
Auteur: Quataert Sarah Begeleider: Van De Voorde Séverine
Bachelorproef voorgedragen tot het behalen van het diploma Bachelor in de Toegepaste Psychologie
Academiejaar 2014-2015
Dankwoord
Ter afronding van mijn bacheloropleiding in de toegepaste psychologie, ligt voor u mijn eindwerk: “Drop-out binnen de verslavingszorg, een belevingsonderzoek bij jonge cliënten”. De totstandkoming van deze bachelorproef vroeg de betrokkenheid van een aantal belangrijke personen. Bijgevolg wens ik een woord van dank te richten tot al degenen die me in dit proces hebben gesteund. Allereerst richt ik mij tot AZ Damiaan Oostende en al zijn medewerkers. Het Ethisch Comité van deze zorginstelling gaf mij de toestemming om deelnemers te rekruteren op diens PAAZafdeling. Op die manier betekende AZ Damiaan een grote steun bij het verzamelen van de data waarop mijn onderzoek gebaseerd is. Daarnaast benadruk ik mijn appreciatie voor de bereidwilligheid van Het Medisch Sociaal Opvangcentrum Oostende om rekruteringsaffiches op te hangen binnen het centrum. Verder wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om mijn bachelorproefbegeleidster Séverine Van De Voorde te bedanken voor haar doelgerichte adviezen en vertrouwen in mijn kunnen. Tot slot bedank ik mijn ouders en vrienden voor hun bereidheid tot praktische bijstand en oprechte aanmoedigingen.
2
Inhoudsopgave Abstract ................................................................................................................................................... 5 1.
Inleiding........................................................................................................................................... 6 1.1.
Algemene situering.................................................................................................................. 6
1.2.
Verslaving ............................................................................................................................... 8
1.3.
1.4.
2.
3.
1.2.1.
Definitie verslaving ..................................................................................................... 8
1.2.2.
Verslaving als chronische aandoening en effecten op de hersenen ............................. 9
1.2.3.
Verslaving en drop-out op jonge leeftijd ................................................................... 10
Drop-out ................................................................................................................................ 10 1.3.1.
Definitie drop-out ...................................................................................................... 10
1.3.2.
Prevalentie drop-out .................................................................................................. 12
1.3.3.
Gevolgen drop-out ..................................................................................................... 12
Factoren die drop-out binnen de verslavingszorg voorspellen .............................................. 13 1.4.1.
Cliëntkenmerken........................................................................................................ 13
1.4.2.
Instellingskenmerken ................................................................................................. 17
1.4.3.
Therapeutkenmerken ................................................................................................. 17
1.4.4.
Combinatie van cliënt-, instellings-, en therapeutkenmerken (procesfactoren) ....... 18
1.5.
Drop-out en kwalitatief onderzoek ........................................................................................ 19
1.6.
Onderzoeksvragen en hypothesen ......................................................................................... 21
Methode ......................................................................................................................................... 23 2.1.
Onderzoekseenheden ............................................................................................................. 23
2.2.
Meetinstrumenten en apparatuur ........................................................................................... 25
2.3.
Procedure ............................................................................................................................... 27
2.4.
Analyses ................................................................................................................................ 29
Resultaten ...................................................................................................................................... 30 3.1.
Evaluatie interviews .............................................................................................................. 30
3.2.
Resultaten .............................................................................................................................. 30 3.2.1.
Belevingsaspecten ..................................................................................................... 31
3.2.2.
Ervaren invloeden vóór de drop-out .......................................................................... 35
3.2.3.
Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out .................................. 43
3.2.4.
Ervaringen periode na de drop-out ............................................................................ 44
3.2.5.
Persoonlijke noden .................................................................................................... 47
3
4.
Discussie........................................................................................................................................ 51 4.1.
Conclusies ............................................................................................................................. 51 4.1.1.
Belevingsaspecten ..................................................................................................... 51
4.1.2.
Ervaren invloeden vóór de drop-out .......................................................................... 52
4.1.3.
Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out .................................. 53
4.1.4.
Ervaringen periode na de drop-out ............................................................................ 54
4.1.5.
Persoonlijke noden .................................................................................................... 54
4.2.
Sterkte-zwakteanalyse ........................................................................................................... 55
4.3.
Betekenis voor de beroepspraktijk ........................................................................................ 56
4.4.
Implicaties vervolgonderzoek ............................................................................................... 57
4.5.
Algemeen besluit ................................................................................................................... 57
5.
Referenties ..................................................................................................................................... 58
6.
Bijlagen ......................................................................................................................................... 66
4
Abstract Drop-out is een complex vraagstuk in de behandeling van middelenverslaving met een sterk negatieve impact voor zowel cliënt, diens onmiddellijke omgeving, behandelaar als belastingbetaler. Vanuit deze kennis is het noodzakelijk om het fenomeen in al zijn facetten te onderzoeken. Aan de hand van kwalitatieve, semi-gestructureerde interviews onderzocht deze bachelorproef de persoonlijke beleving van drop-out bij jonge cliënten in de verslavingszorg. Tevens focuste dit onderzoek op ervaren invloeden die meespeelden in de beslissing tot dropout alsook op het verloop van de periode na thuiskomst. Tot slot werden persoonlijke noden en suggesties bevraagd met het oog op reductie van de hoge drop-outpercentages. Deelnemers werden gerekruteerd op de psychiatrische afdeling (PAAZ-afdeling) van AZ Damiaan Oostende. Evenzeer werden deelnemers geworven via rekruteringsaffiches binnen het Medisch Sociaal Opvangcentrum (MSOC) Oostende. De gebleken belevingsaspecten etaleren drop-out als een emotionele ervaring die veelal gepaard gaat met twijfels en radeloosheid. Wegens de focus op unieke casussen binnen dit onderzoek, bestaan hierop uiteraard variaties.
5
1.
Inleiding
1.1.
Algemene situering
Drop-out is een algemeen erkend probleem in de verslavingszorg. De Weert- van Oene (2000) definieert het fenomeen als volgt: “het voortijdig beëindigen van de behandeling op eigen initiatief en zonder overleg met de behandelaars”. Gemiddeld genomen breekt de helft van de cliënten hun behandeling vroeg of laat af (Boelman et al., 1999). De cijfermatige drop-outpercentages variëren echter sterk over de gerapporteerde onderzoeken heen (Kazdin, & Mazurick, zoals geciteerd in Sales, 2003). Studies van Veerle Raes en Robrecht Keymeulen (2012) beschrijven drop-outcijfers in Vlaanderen. Ze analyseerden de individuele trajecten binnen de ambulante centra van De Sleutel. Sinds 1974 is De Sleutel actief inzake ambulante en residentiële hulpverlening in het kader van drugproblematieken. Daarnaast engageert de organisatie zich voor projecten ter preventie van verslavingsproblematieken en focust ze op de re-integratie van patiënten door ze te begeleiden naar een geschikte job. Het onderzoek wijst uit dat 25% van de ambulante hulpvragers na gemiddeld twee sessies afhaakt (de oriëntatiemodule die eerst moet worden doorlopen niet meegerekend). De hoge cijfers zijn verontrustend: onderzoek markeert een positief verband tussen drop-out en negatieve behandelresultaten (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Voor de cliënt is het dus van essentieel belang om drop-out te voorkomen. Verder is drop-out in economische zin nadelig voor de zorginstellingen en is het fenomeen medeverantwoordelijk voor de lange wachtlijsten in de gezondheidszorg (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons, & Thompson, 2008; Tjaden, 2004). Het waarom van drop-out is en blijft complexe materie. Voorgaande studies hebben menig potentiële risicofactoren voor drop-out in de verslavingszorg naar voren geschoven. De meeste van deze studies beperken zich tot objectieve markers die slechts matig correleren met drop-out. Theoretisch gezien kan drop-out voorspeld worden door verschillende factoren: cliëntkenmerken (bv. leeftijd), therapeutkenmerken (bv. lage cliëntgerichtheid) en instellingskenmerken (bv. behandelingsduur). Ook een combinatie van dergelijke factoren is mogelijk (bv. disconfirmatie tussen cliënt en hulpverlener) (Backmund, Meyer, Eichenlaub, & Schutz, 2001; Tjaden, 2004). Hoewel reeds menig onderzoek werd verricht naar inzichten ter verklaring van drop-out, 6
tonen strategieën om retentie te bevorderen nog mogelijkheden om hun kwaliteit en effectiviteit te verhogen (Hawkins, Baer, & Kivlahan, 2008). De drop-outcijfers liegen er immers niet om. Veerle Raes (2014) benadrukt de noodzaak om binnen de verslavingszorg meer rekening te houden met de effecten van middelen op de hersenen. Middelengebruik gaat veelal gepaard met structurele en/of functionele veranderingen in de hersenen, wat kan leiden tot verminderde gedragscontrole. Dit controleverlies kan op zijn beurt effect hebben op de therapietrouw en bijgevolg een voortijdige beëindiging van de behandeling in de hand werken. Zeker bij jongeren is deze piste erg relevant: hoe jonger de leeftijd waarop de blootstelling aan psychoactieve middelen plaatsvindt, hoe groter de invloed op de hersenen en hoe groter de kans op drop-out (V. Raes, persoonlijke communicatie, 25 februari, 2014). Deze bachelorproef bestudeert de persoonlijke beleving van drop-out bij jonge cliënten. Gezien de focus op persoonsgebonden percepties van de cliënt, wordt gebruik gemaakt van retrospectieve, semi-gestructureerde interviews. Deze kwalitatieve dataverzamelingsmethode maakt het mogelijk om unieke ervaringen omtrent drop-out te analyseren bij een beperkt aantal cliënten alsook om persoonlijke behoeften tijdens de behandeling te verkennen. Het accent op de eigen beleving van de cliënt is vernieuwend, maar wellicht even belangrijk als de identificatie van objectieve, statistische voorspellers van drop-out. Door verhaal te geven aan unieke casussen kan informatie omtrent het fenomeen verworven worden door de ogen van de cliënt, kunnen hulpverleners hier rekening mee houden in de behandeling en kan het percentage drop-outs idealiter gereduceerd worden. De concrete opbouw van deze bachelorproef gaat als volgt: in een uitgebreide literatuurstudie worden de begrippen verslaving en drop-out toegelicht alsook hun gevolgen. Tevens wordt een overzicht geboden van objectieve factoren die dropout binnen de verslavingszorg voorspellen. De theoretische achtergrond wordt gevolgd door een presentatie van de onderzoeksvragen, een toelichting van de gebruikte onderzoeksmethode en -procedure alsook een overzicht van de bekomen resultaten. Een concluderende discussie die de sterktes en beperkingen van dit onderzoek weergeeft, sluit de bachelorproef af. De discussiesectie omvat tevens aanbevelingen voor de beroepspraktijk, implicaties voor vervolgonderzoek alsook een algemeen besluit.
7
1.2.
Verslaving
1.2.1. Definitie verslaving
Het begrip “verslaving” is niet terug te vinden in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV: American Psychiatric Association, 2000). De terminologie die wordt gehanteerd betreft “stoornissen in het gebruik van middelen”. Hierbij bestaat differentiatie tussen misbruik van middelen en afhankelijkheid van middelen. Afhankelijkheid van een middel wordt gediagnosticeerd wanneer een patroon bestaat van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie of meer van de volgende criteria die zich tegelijkertijd voordoen binnen een periode van twaalf maanden: (1) tolerantie, (2) onthoudingsverschijnselen, (3) het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan men van plan was, (4) het bestaan van een aanhoudende wens of weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of onder controle te houden, (5) een groot deel van de tijd gaat naar activiteiten nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of het herstel van de effecten ervan, (6) sociale en/of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel, (7) het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. Afhankelijkheid kan gespecifieerd worden in twee types: afhankelijkheid van een middel met fysiologische afhankelijkheid (criterium 1 of 2 is aanwezig) en afhankelijkheid van een middel zonder fysiologische afhankelijkheid (criterium 1 noch 2 is aanwezig). O’Brien en collega’s (2006) raden het gebruik van de term “afhankelijkheid” af daar deze kan verwijzen naar zowel lichamelijke als mentale afhankelijkheid of naar beide. Dit kan voor verwarring zorgen. Zij prefereren alsnog de term “verslaving” die gedefinieerd kan worden door “een voortdurende, dwangmatige drang om een psychoactief middel te gebruiken, met de onmogelijkheid om deze drang onder controle te houden, ondanks de (toekomstige) negatieve gevolgen die het gebruik van dit middel met zich meebrengt” (De Sleutel, 2006; O’Brien, Volkow, & Li, 2006).
8
1.2.2. Verslaving als chronische aandoening en effecten op de hersenen
Verslaving wordt steeds vaker beschouwd als een chronische aandoening die gepaard gaat met vele periodes van terugval. Inzake therapietrouw en herval toont onderzoek grote gelijkenissen aan tussen verslaving enerzijds en chronische, medische aandoeningen zoals diabetes, hypertensie en astma anderzijds (McLellan, 2002; White, Boyle, & Loveland, 2003). De effectiviteit van bijhorende behandelingen hangt sterk samen met het feit of cliënten hun therapie al dan niet volhouden tot het eind. De duur en effectiviteit van de behandeling bepalen dus mee of de aandoening al dan niet chronisch wordt (McLellan, O’Brien, Lewis, & Kleber, 2000). Bijgevolg kan drop-out chroniciteit van verslavingen in de hand werken. De aanname dat verslaving wordt beschouwd als een chronische ziekte, steunt op de langdurige effecten van middelen op de hersenen. Het gebruik van psychoactieve stoffen gaat gepaard met functionele en/of structurele veranderingen in de hersenen. Middelen kunnen de synaptische transmissie op verschillende manieren beïnvloeden, bijvoorbeeld door de afgifte van neurotransmitters in de synaps te blokkeren of door enzymen te blokkeren die neurontransmitters afbreken (Franken, & Luijten, 2012). Een recente studie van Meier en collega’s (2012) heeft aangetoond dat aanhoudend en intensief cannabisgebruik een negatief effect indiceert op het cognitief functioneren van de gebruiker. In het onderzoek werden 1000 mensen gedurende 25 jaar gevolgd en dit vanaf de leeftijd van 13 tot 38 jaar. De onderzoekers concludeerden dat wie vanaf jonge leeftijd regelmatig en overvloedig cannabis gebruikt, een onomkeerbare daling van het intelligentiequotiënt riskeert. Tevens wordt de kans bij deze groep verhoogd om op latere leeftijd te kampen met aandachts- en geheugenproblemen (Meier et al., 2012). Beeldvormend onderzoek duidt op een verband tussen veelvuldig alcoholgebruik (met name binge drinking) en verminderde structurele integriteit van de myelineschedes in de hersenen (Mc Queeny et al., 2009). Alcoholmisbruik bij adolescenten (14-21 jaar) en jongvolwassenen (21-40 jaar) wordt tevens geassocieerd met volumeafnames van de hippocampus en de prefrontale cortex (Welch, Carson, & Lawrie, 2013).
9
1.2.3. Verslaving en drop-out op jonge leeftijd
Wetenschappelijke literatuur relateert de start van alcoholgebruik op jonge leeftijd aan een verhoogd risico op overmatig alcoholgebruik op volwassen leeftijd, onafhankelijk van andere risicofactoren, zoals genetische kwetsbaarheid en blootstelling aan stress (Blomeyer et al., 2011). Ook studies met een ruimer bereik aan middelen tonen aan dat gebruik op jonge leeftijd een sterke predictor is voor verslaving op latere leeftijd, dit bij zowel mannen als vrouwen (Grant, & Dawson, 1998). Daarnaast zijn de hersenen nog tot het 25ste levensjaar in ontwikkeling waardoor het risico op hersenbeschadiging ten gevolge van middelengebruik bij jonge mensen verhoogd is (Meier et al., 2012; Nelis, & van Sark, 2009; Peper, 2011; V. Raes, persoonlijke communicatie, 25 februari, 2014; Welch et al., 2013). Vermits hersenschade de chroniciteit van middelengebruik faciliteert (McLellan et al., 2000), is het cruciaal om te streven naar abstinentie en reductie van drop-outpercentages bij jonge gebruikers. Studies hebben aangetoond dat jonge verslaafden eerder uitval vertonen dan ouderen (Baekeland, & Lundwall, 1975; Lopez-Goni, Montalvo, Illescas, Landa, & Lorea, 2008; McKellar, Kelly, Harris, & Moos, 2006; O’Brien, Fahmy, & Singh, 2009; Stark, 1992). Andere publicaties rapporteren een positieve correlatie tussen leeftijd en behandelingsduur. Het is hierbij nog onduidelijk of kenmerken verbonden met een jonge leeftijd (bv. impulsiviteit) dan wel ernstigere verslavingspatronen verantwoordelijk zijn voor de hogere uitval bij jongeren (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004).
1.3.
Drop-out
1.3.1. Definitie drop-out
In het algemeen wordt drop-out als volgt gedefinieerd: “een eenzijdige, voortijdige beëindiging van de behandeling of opname door de cliënt, terwijl de therapeut van mening is dat het behandeldoel nog niet bereikt is en voortzetting van de behandeling nog resultaten zou kunnen opleveren” (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2006; Veeninga, & Hafkenscheid, 2004). 10
Het feit dat de definitie van drop-out varieert over de bronnen heen vormt echter een heikel punt. Naargelang de specifieke onderzoeksvragen van studies kiezen onderzoekers bepaalde criteria om drop-out te definiëren. Direct gevolg van het gebrek aan een eenduidige definitie is dat onderzoeksresultaten sterk divergeren en dat verschillende onderzoeken vaak niet met elkaar kunnen worden vergeleken. Dit heeft met name gevolgen voor resultaten binnen effectiviteitsonderzoek (Baekeland, & Lundwall, 1975; Barrett et al., 2008). Verder wordt het onderzoek naar voortijdige uitval gekenmerkt door differentie in de gehanteerde terminologie. Zo onderzoekt de literatuur “treatment dropout”, maar ook “treatment/patient attrition” (Mancino et al., 2010; Sayre et al., 2002), “treatment compliance” (Sloan, & Kirsh, 2011), “treatment retention” (Mullins, Suarez, Ondersma, & Page, 2004), “unilateral exit” (Pulford, Adams, & Sheridan, 2006), “treatment non-adherence” (Riley et al., 2009), … De term drop-out is dus een breed begrip dat naargelang de context verschillende betekenissen kan aannemen (Riley et al., 2009; Timlin, Riala, & Kyngäs, 2013). De Weert- van Oene (2000) onderscheidt twee criteria om een heldere omschrijving van elke drop-out mogelijk te maken. Het eerste criterium is de manier waarop de cliënt vertrekt: komt het initiatief van de cliënt of van de zorginstelling én in hoeverre is er overeenstemming tussen cliënt en behandelaar over het vertrek? Daarnaast worden drop-outs naar lengte van verblijf gecategoriseerd. Op basis van het eerste criterium worden vroegtijdige verlaters ingedeeld in vier types: dropout (het initiatief komt van de cliënt en het vertrek gebeurt niet in overleg met de behandelaar), push-out (het initiatief komt van de behandelaar en het vertrek gebeurt niet in overleg), step-out (het initiatief komt van de cliënt en er is overleg waarin de cliënt duidelijk maakt waarom hij/zij de behandeling wil stopzetten) en completer (het initiatief komt van de behandelaar en het vertrek gebeurt in overleg). De Weert- van Oene definieert drop-out dus als “het voortijdig beëindigen van de behandeling op eigen initiatief en zonder overleg”. Deze definitie zal in dit onderzoek gehanteerd worden. Op basis van het tweede criterium (de lengte van het verblijf) kan een onderscheid gemaakt worden tussen directe drop-out (na één sessie), snelle drop-out (na één maand) en langzame drop-out (tussen twee en zes maand) (De Weert- van Oene, 2000). Dit criterium wordt niet expliciet meegenomen in dit onderzoek.
11
1.3.2. Prevalentie drop-out
Drop-out is een fenomeen dat veelvuldig optreedt in alle takken van de gezondheidszorg. Reeds in 1975 bestudeerden Baekeland en Lundwall drop-out in ambulante en poliklinische alcohol- en drugbehandelingen. Hun bevindingen zijn schokkend: 23% tot 82% van de cliënten die in behandeling waren, verlieten hun behandeling voortijdig (Baeckeland, & Lundwall, 1975). Stark (1992) bouwde verder op dit onderzoek en vond gelijkaardige resultaten. Het gemiddeld drop-outpercentage bedraagt in zijn onderzoek 50% (Stark, 1992). De geschatte percentages variëren echter over verschillende studies. Deze verschillen zijn allereerst toe te schrijven aan de manier waarop drop-out wordt gedefinieerd. Daarnaast zijn de setting waarin het onderzoek plaatsvindt en de onderzoeksopzet mee verantwoordelijk voor de grote variaties. Tevens speelt de samenstelling van de steekproef een rol: er bestaat evidentie dat andere factoren een rol spelen bij drop-outs van volwassenen dan bij drop-outs van jongeren en jongvolwassenen. Het merendeel van de studies maakt echter geen onderscheid tussen deze leeftijdscategorieën waardoor leeftijdsspecifieke factoren verloren kunnen gaan en waardoor resultaten van de verschillende onderzoeken divergeren (Kazdin, & Mazurick, zoals geciteerd in Sales, 2003). Studies die de eerste periodes van de behandeling mee in kaart brengen, vertonen hogere drop-outcijfers. Uit menig onderzoek blijkt dat de meeste drop-outs voorkomen binnen de eerste maand van de behandeling (Baekeland, & Lundwall, 1975; Morlino, Martucci, Musella, Bolzan, & de Girolamo, 1995). Het feit dat de meeste drop-outs plaatsvinden na de eerste sessies is problematisch aangezien twaalf sessies als het absolute minimum wordt beschouwd voor een gunstig behandelresultaat (Hansen, Lambert, & Forman, 2002).
1.3.3. Gevolgen drop-out
De gevolgen die drop-out met zich meebrengt zijn uitermate onwenselijk: voortijdige uitval werkt zowel voor cliënt als behandelaar demotiverend en is in sociaal-economische zin nadelig (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat resultaten gunstiger zijn als de behandeling volledig wordt doorlopen: cliënten die hun behandeling afmaken hebben meer kans om clean
12
te blijven en werk te handhaven. Bovendien is het risico op terugval kleiner alsook de kans om in aanraking te komen met justitie (Stark, 1992). Daarnaast gaat drop-out gepaard met financiële gevolgen voor de zorginstellingen: als de behandelaar zijn werk niet kan doen, keert de zorgverzekeraar niet uit. Daarnaast kunnen lange wachtlijsten ontstaan waar andere cliënten de dupe van zijn. Dit kan het imago van zorginstellingen schade berokkenen (Barrett et al., 2008). Wegens onvolledige data zorgen drop-outs voor een vertekening van onderzoeksresultaten binnen effectiviteitsonderzoek. Door de analytische problemen die hieruit voortkomen, kunnen statistische vertekeningen optreden en kunnen verkeerde conclusies worden getrokken omtrent de effectiviteit van behandelingen, met alle gevolgen van dien (Deyo, & Inui, 1980). Genoemde consequenties in acht genomen, is meer inzicht omtrent het fenomeen wenselijk. Aan de hand van verkregen informatie omtrent factoren die drop-out voorspellen, kunnen beleidsmakers en behandelaars risicocliënten identificeren en eventueel preventieve maatregelen nemen (Li, Sun, Purl, Marsh, & Anis, 2007). In de volgende paragraaf volgt een theoretische uiteenzetting van factoren die een verhoogde kans op drop-out indiceren binnen de ambulante dan wel residentiële verslavingszorg. De vakliteratuur maakt een onderscheid tussen cliëntkenmerken, therapeutkenmerken, instellingskenmerken en procesfactoren. Binnen wetenschappelijk onderzoek zijn de cliëntkenmerken het meest onderzocht. De instellings- en therapeutkenmerken evenals de procesfactoren zijn minder bestudeerd (Roos, 2011).
1.4.
Factoren die drop-out binnen de verslavingszorg voorspellen
1.4.1.
Cliëntkenmerken
Persoonlijke factoren of cliëntkenmerken zijn variabelen die betrekking hebben op kenmerken van de cliënt zelf, onafhankelijk van de hulpverlening. Deze variabelen zijn veelvuldig onderzocht, maar de resultaten zijn niet consistent. Consensus omtrent risicopatiënten werd door de onderzoekers dan ook nooit bereikt (De Weert- van Oene, 2000). De meest bestudeerde demografische factoren zijn: leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, burgerlijke staat, de ernst en de aard van de verslaving, motivatie, de aanwezigheid van psychopathologie, klachtenevolutie, distress tolerantie en copingstijl. 13
Leeftijd. Verschillende onderzoeken beschouwen een jonge leeftijd als risicofactor voor dropout. Oudere cliënten houden hun behandeling veelal langer vol en kunnen deze vaker vervolledigen dan jongere cliënten (Baekeland, & Lundwall, 1975; Lopez-Goni et al., 2008; O’Brien et al., 2009; Stark, 1992; Stevens, 2008; Tehrani, Krussel, Borg, & Munk-Jorgensen, 1996). Tehrani en collega’s (1996) rapporteren dat cliënten jonger dan 30 jaar 1,8 keer meer risico lopen om hun behandeling voortijdig af te breken in vergelijking met cliënten ouder dan 30 jaar. Baekeland en Lundwall (1975) geven hiervoor als verklaring de vaak minder sterke familiebanden van jongere mensen, waardoor ondersteuning tot het volgen van een behandeling deels wegvalt. Stark (1992) geeft als verklaringen: anomie en impulsiviteit. Lopez-Goni en collega’s (2008) beredeneren dat jongere cliënten minder gemotiveerd zijn om de behandeling vol te houden en nog geen langdurige negatieve gevolgen van het druggebruik ervaren waardoor ze de ernst van het misbruik onderschatten. Ook de minder stabiele persoonlijkheid van jonge mensen en het gebrek aan ervaring met therapie kunnen ertoe bijdragen dat jonge mensen vaker uitvallen dan oudere (O’Brien et al., 2009). Steunend op het feit dat drop-out vaker voorkomt bij jonge mensen en wegens de ernstige hersenschade die middelen op jonge leeftijd kunnen toebrengen, wordt in dit onderzoek gefocust op jonge cliënten. Een volwaardige behandeling, zonder drop-out, kan chroniciteit van het middelengebruik immers voorkomen. Geslacht. Omtrent de relatie tussen geslacht en drop-out leeft onduidelijkheid (Stark, 1992). Toch beweren verschillende onderzoeken dat vrouwen vaker uitval vertonen dan mannen (King, & Canada, 2003). Sociaal-economische status. Sociaal-economische status (SES) wordt veelal gedefinieerd aan de hand van opleidingsniveau, inkomen en sociale status. Wat betreft SES bestaat evenmin consensus tussen onderzoekers. Stark (1992) rapporteert geen verband tussen sociaal-economische status en drop-out. Recent onderzoek toont wel degelijk een samenhang tussen een lage SES en drop-out (Fenger, Montensen, Poulsen, & Lau, 2011). Ook Baekeland en Lundwall (1975) vonden dergelijk verband. Verklarende factor hiervoor is ten eerste het feit dat psychotherapie een vorm van gesprekstherapie is, waarvoor een bepaald niveau van verbale intelligentie is vereist om de inhoud van de therapie te kunnen begrijpen, erover te kunnen reflecteren en er uiteindelijk 14
voordeel uit te kunnen halen. Cliënten die slechts korte tijd onderwijs hebben genoten, kunnen hierin tekortschieten (Doubleday, King, & Papageorgiou, 2002). Een lager opleidingsniveau wordt tevens geassocieerd met een verminderd vermogen om controle over het eigen leven te handhaven, met overwegend externe attributies tot gevolg, inclusief verminderd vermogen om zich inschikkelijk op te stellen binnen behandelingsregimes (Dalgard, Mykletun, Rognerud, Johansen, & Zahl, 2007). Bovendien zou een lage SES in verband staan met inadequate copingstijlen en problemen met intimiteit, vertrouwen en autonomie. Deze factoren kunnen een invloed hebben op de werkrelatie en maken het moeilijk voor de behandelaar om samen met de cliënt een constructieve werkalliantie op te bouwen (Lambert, 2004; Thormählen et al., 2003). Evenzeer kampen dergelijke cliënten veelal met praktische obstakels zoals vervoerskosten waardoor ze afspraken missen (Beckham, 1992). Burgerlijke staat. Omtrent de variabele burgerlijke staat bestaat inconsistentie. Enkele onderzoeken indiceren een verhoogd risico bij alleenstaande cliënten om de behandeling vroegtijdig stop te zetten, terwijl andere studies dit verband niet vinden (Stark, 1992). De ernst en de aard van de verslaving. Naarmate een verslaving ernstiger wordt, neemt de kans toe op aanmelding voor hulp. Hoewel personen met ernstigere problemen dus meer geneigd zijn om hulp te aanvaarden, daalt de kans op een succesvolle uitkomst van de behandeling. Een verklaring hiervoor is dat veel mensen met een ernstige verslaving reeds een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis kennen en dat hun motivatie door deze mislukte pogingen daalt. Ook correleert de ernst van de verslaving met de duur van de aangeboden behandeling: mensen met een ernstige problematiek hebben een intensievere en meer langdurige behandeling nodig dan mensen met een lichte verslaving (Sayre et al., 2002). Uit onderzoek is gebleken dat de kans op drop-out toeneemt bij een langdurig behandelprogramma. Wat betreft de aard van de verslaving toont onderzoek aan dat drop-outcijfers hoger liggen bij druggebruikers dan bij alcoholgebruikers (Stark, 1992). Daarnaast hebben verschillende onderzoekers cocaïnegebruik in verband gebracht met een hoge mate van drop-out (Goossens et al., 2011). Motivatie. De motivatie van de cliënt is een belangrijke predictor voor de tijdsduur die iemand in behandeling blijft. De behandelingsduur correleert dan weer met behandelsucces. Hierbij 15
dient vermeld te worden dat de predictie vooral geldt voor de interne motivatie van de cliënt (Hagenauw, 2010). Een gebrek aan intrinsieke motivatie kan er dus voor zorgen dat iemand de behandeling vroegtijdig stopzet (Cahill, Adinoff, Hosig, Muller, & Pulliam, 2003). Psychopathologie. Studies duiden op een verband tussen drop-out in de verslavingszorg en de aanwezigheid van bijkomende psychopathologie. Diagnoses van een DSM-IV as-I problematiek zijn sterkere voorspellers voor drop-out dan de aanwezigheid van een DSM-IV as-II problematiek (Clarkin, & Levy, 2004). De aanwezigheid van depressies of angststoornissen correleren met een negatief behandelresultaat (Charney, Palacios-Boix, Negrete, Dobkin, & Gill, 2005). Depressie correleert eveneens met drop-out (Curran, Kirchner, Worky, Rookey, & Booth, 2002). Cliënten die ooit kampten met psychiatrische problemen, ook buiten het moment van de verslavingsbehandeling, hebben een verhoogd risico om de behandeling vroegtijdig stop te zetten (Justus, Burling, & Weingardt, 2006). Klachtenevolutie. Met name kwalitatief onderzoek toont aan dat een gepercipieerde afname van klachten bij de cliënt een prominente rol speelt in een groot aantal drop-outs. Wanneer cliënten het gevoel hebben geen verder voordeel uit de behandeling te kunnen halen, haken ze veelal af (Pekarik, 1983; Tehrani et al., 1996; Thunissen, Remans, & Trijsburg, 2004). Intolerantie voor psychologische distress. Distress intolerantie is het onvermogen om adequaat te reageren op psychologische of fysieke distress (Daughters et al., 2005). Deze persoonlijke variabele wordt onder andere geassocieerd met de ernst van middelenmisbruik en een gebrek aan therapietrouw (Daughters, Lejuez, Kahler, Strong, & Brown, 2005). Cliënten met een hoge mate van distress intolerantie ondervinden moeilijkheden om doelgericht gedrag vol te houden, in dit geval het doorlopen van de vooropgestelde behandelperiode. Dergelijke cliënten geloven niet dat ze in staat zijn om stand te houden tegen de distress die gepaard gaat met de behandeling (McHugh et al. 2013). Copingstijl/motieven voor druggebruik. De motivatie om negatieve gevoelens te onderdrukken met psychoactieve middelen is een voorspellende factor voor herval (Epstein, et al., 2009). Wanneer de emotionele componenten in het druggebruik afnemen en cliënten zoeken naar alternatieve wegen om negatieve emoties te verwerken, neemt de kans op dropout en herval af (Arévalo, Prado, & Amaro, 2008; Rohsenow, Monti, Martin, Michalec, & Abrams, 2000).
16
1.4.2. Instellingskenmerken
Aard en doelstelling van het behandelprogramma. Uitval komt het meest voor in langdurige en drugsvrije behandelingen. In korter durende programma’s en in methadononderhoudsprogramma’s komt drop-out minder vaak voor (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Verder komt uit onderzoek naar voor dat drop-outcijfers significant lager liggen bij multimodale behandelingen. Deze behandelprogramma’s bestaan uit een combinatie van psychotherapie en psychofarmaca (Edlund et al., 2002). Behandelklimaat. Een cliëntgerichte werking, structuur, programmacohesie, continuïteit van de zorg, korte wachtlijsten en intensieve opvang bij de start van de behandeling zijn factoren die therapietrouw bevorderen (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004; Claus, & Kindleberger, 2002). Intake. Het intake-interview is het eerste moment waarop hulpverlener en cliënt met elkaar in contact komen (Marini, & Stebnicki, 2009). Op dit moment start de opbouw van de therapeutische relatie (Hilsenroth, & Cromer, 2007). Empirisch onderzoek indiceert een kleinere kans op drop-out wanneer de kwaliteiten van de hulpverlener positief worden ingeschat tijdens het intake-interview (Sexton, Littauer, Sexton, & Tommeras, 2005). Evaluatie en feedback. Onderzoek toont aan dat het percentage drop-outs daalt wanneer het behandelprogramma ruimte biedt voor herhaaldelijke evaluatiemomenten. Essentieel hierbij is dat de resultaten persoonlijk worden besproken met de cliënt. Dit is niet enkel belangrijk om de interventies te evalueren: het evaluatiemoment en bijhorende feedback kunnen op zich een deel van de behandeling zijn en hebben een positief effect op de therapietrouw van de cliënt (Raes, 2012). Wetenschappelijk onderzoek benadrukt met name het belang van feedback over de werkalliantie: wanneer cliënt én hulpverlener bewust worden gemaakt van hun onderlinge samenwerking, neemt het percentage drop-outs af (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006). 1.4.3. Therapeutkenmerken
Gebrek aan interesse voor de cliënt, permissief of introvert gedrag, een negatieve houding ten opzichte van het gebruik van medicatie en een gebrek aan ervaring zijn therapeutkenmerken die in verband staan met drop-out (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004).
17
1.4.4. Combinatie van cliënt-, instellings-, en therapeutkenmerken (procesfactoren)
Disconfirmatie. Discrepanties tussen verwachtingen van de cliënt enerzijds en verwachtingen van de therapeut anderzijds of verschillen tussen wat de cliënt verwacht dat de therapie zal inhouden en de feitelijke behandeling kunnen drop-out in de hand werken. (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004; Veeninga, & Hafkenscheid, 2004). Vooraleer disconfirmatie een negatief effect kan hebben, moet voldaan zijn aan enkele voorwaarden. Disconfirmatie van voorkeuren zal eerder tot negatieve effecten leiden dan disconfirmatie van verwachtingen. Dit omdat voorkeuren een affectieve component inhouden, terwijl verwachtingen meer cognitief zijn. Daarnaast moeten de voorkeuren therapierelevant zijn en moet het gaan om grote verschillen of veel verschillen. Als laatste mag de tijd tussen de voorkeursincongruentie en de drop-out niet te lang zijn (Vervaeke, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Werkrelatie. De kwaliteit van de therapeutische werkrelatie is voorspellend voor het verloop, de duur en het resultaat van de behandeling (De Weert- van Oene, 2000). Men spreekt van alliantie wanneer therapeut en cliënt het eens zijn over de therapiedoelstellingen, wanneer de cliënt zich veilig voelt in de werkrelatie en wanneer er vertrouwen is in het therapeutisch proces en de behandelaar. Tevens moet er sprake zijn van affect attunement (een toestand van emotionele verbondenheid tussen therapeut en cliënt) en gelijkwaardigheid. Deze alliantie maakt het mogelijk voor de cliënt om te groeien naar herstel en verkleint het risico op dropout. Het is een belangrijke vaardigheid van de behandelaar om interventies, attitudes en benaderingen aan te passen aan de specifieke noden en moeilijkheden van de cliënt om zo de werkalliantie te bevorderen. Een goede match tussen de eigenschappen van de behandelaar en de eigenschappen van de cliënt stimuleert het behandelingsresultaat (Norcross, & Wampold, 2011).
18
1.5.
Drop-out en kwalitatief onderzoek
Voorgaand onderzoek wordt gekenmerkt door de zoektocht naar voorspellende, demografische factoren en karaktertrekken van cliënt en behandelaar. Het verband tussen dergelijke objectieve variabelen en drop-out is echter beperkt, wat leidt tot inconsistente bevindingen over de onderzoeken heen. De toepassing van kwalitatieve onderzoeksopzetten is schaars binnen het onderzoek naar drop-out. Weinig onderzoekers wagen zich aan rechtstreeks contact met cliënten teneinde informatie omtrent het fenomeen te verzamelen. De moeilijkheid om in contact te komen met cliënten die afhaakten binnen het hulpverleningscircuit, speelt hierbij misschien een rol. Ondanks de beperkte keuze voor kwalitatieve benaderingswijzen, benadrukken onderzoekers de meerwaarde hiervan. Drop-outs gaan immers vooraf aan een samenspel van factoren dat uiteindelijk leidt tot het afbreken van behandelingen (Pekarik, 1992; Sharf, 2008). Geen enkel element kan op zichzelf volledig verklaren waarom sommige cliënten de vooropgestelde behandelduur volgen en andere niet. Redenen voor therapieontrouw variëren tussen personen en kunnen zelfs binnen één en dezelfde persoon variëren tussen het ene en het andere moment (Alcazar Olan, Deffenbacher, Hernandez Guzman, Sharma, & De la Chaussée Acuna, 2010). Toch tonen, zover bekend, slechts enkele publicaties dergelijke kwalitatieve aanpak. Gene Pekarik (1983) had in zijn onderzoek telefonisch contact met cliënten teneinde redenen voor drop-out in kaart te brengen. De drie factoren die binnen dit onderzoek worden genoemd als zijnde invloedrijk in de beslissing tot drop-out, zijn: geen verdere nood aan hulp wegens gunstige klachtenevoluties, misnoegen omtrent de dienstverlening en praktische omgevingsbeperkingen. Ook recenter onderzoek van Ball en collega’s kiest voor het identificeren van risicofactoren vanuit het perspectief van de cliënt. Retrospectieve interviews brengen met name motivatieproblemen, conflicten met hulpverleners en persoonlijke aanpassingsproblemen i.v.m. privacy en grenzen stellen naar voren als zijnde redenen voor drop-out (Ball, Carroll, Canning-Ball, & Rounsaville, 2006). Onderzoek aan de hand van focusgroepen, samengesteld uit behandelaars én cliënten, toont aan dat cliënten en hulpverleners weinig meningsverschillen vertonen inzake mogelijke oorzaken van drop-out. Redenen voor drop-out die cliënten het frequents benoemen, zijn: gebrek aan sociale ondersteuning, gebrek aan motivatie en een gebrek aan binding met de 19
hulpverleners (Palmer, Murphy, Piselli, & Ball, 2009). Tabel 1 biedt een overzicht van de gevonden onderzoeksresultaten. Tabel 1 Frequencies of ratings for focus group responses
Response Category
Client Groups (n = 3)
Clinician Groups (n = 4)
Individual Issues:
249 (65)
312 (66)
Intrapersonel concerns
152 (40)
172 (36)
Negative reactions
51 (13)
54 (11)
0 (0)
7 (1)
Motivation or readiness to change
56 (15)
76 (16)
Substance use recovery
45 (12)
35 (7)
Psychosocial concerns
97 (25)
140 (30)
Limited resources
4 (1)
42 (9)
Referral sources
12 (3)
47 (10)
Life stressors
7 (2)
14 (3)
Health concern
Social supports
74 (19)
37 (8)
Program- or staff-related issues:
134 (35)
162 (34)
Reactions and relations with other patients
34 (9)
10 (2)
Staff limitations or connection Issues
68 (18)
69 (15)
Confidentiality or privacy concerns
5 (1)
28 (6)
Program services, rules, or expectations
27 (7)
55 (12)
383 (100)
474 (100)
Total number of responses rated
Note. Focus groups included clients (n = 21) and clinicians (n = 22). Values represent the percentage (%) of times a category was endorsed in each focus group. *p <.05, **p <.01. Overgenomen van “Substance abuse treatment drop-out from client and clinician perspectives,” door R.S. Palmer, M.K. Murphy, A. Piselli, and S.A. Ball, 2009, Substance Use and Misuse, 44, p. 1025.
Er zijn dus wel degelijk onderzoekers die het perspectief van de cliënt willen belichten teneinde risicotaxatie mogelijk te maken. Toch gaan subjectieve ervaringen en gevoelsaspecten die met het fenomeen gepaard gaan veelal verloren en wordt er met name gezocht naar waarneembare risicofactoren. Focussen op wat de drop-out in wezen voor iemand betekent, wordt minder gedaan. Evenmin wordt doorgevraagd naar persoonlijke noden ter preventie van drop-out in eventuele toekomstige behandelingen. Deze aspecten zijn wel terug te vinden in het onderzoek van Thunnissen, Remans en Trijsburg (2004). Persoonlijke ervaringen die volgens dit onderzoek geassocieerd worden met drop-out, zijn: overspoeling door indrukken en emoties, een te hoog angstniveau, gemengde gevoelens en boosheid wegens vernedering of het niet serieus worden genomen. 20
Aanbevelingen ter voorkoming van drop-out, zoals deze door de deelnemers worden aangebracht, zijn: meer mogelijkheden tot direct contact met de hulpverleners, bij aanvang voldoende uitleg over de werkwijze van de behandeling en een meer respectvolle en menselijke attitude van de behandelaars. Binnen het onderzoek functioneerden 13 van de 16 deelnemers beter na de drop-out in vergelijking met het moment van opname. Een belangrijke nuancering hierbij vormt het feit dat het onderzoek van Thunnissen en collega’s exclusief focust op drop-out binnen een specifiek behandelprogramma, gericht op cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Mogelijkheden tot generalisatie naar drop-out binnen de verslavingszorg werden niet onderzocht.
1.6.
Onderzoeksvragen en hypothesen
Steunend op de heterogeniteit van drop-outs én de voornamelijk gesloten, kwantitatieve studies die met name theoretische risicofactoren hebben geformuleerd, tracht dit onderzoek een vernieuwende wending te geven aan de wetenschappelijke benadering van drop-out door op een kwalitatieve manier persoonlijke ervaringen te bevragen. Vanwege het exploratieve karakter van de studie worden de onderzoeksvragen beantwoord aan de hand van kwalitatieve, retrospectieve, semi-gestructureerde interviews. Gezien het feit dat bestaande literatuur veelal geen leeftijdscriterium stelt bij het rekruteren van deelnemers, kunnen leeftijdsspecifieke elementen verloren gaan. Steunend op het onderzoek van Tehrani, Borg en Munk-Jorgensen (1996) wordt binnen dit onderzoek een leeftijdscriterium van maximaal 30 jaar ingesteld. Hieronder volgt een overzicht van de onderzoeksvragen die deze bachelorproef behandelt: Hoofdvraag: Hoe beleven jonge cliënten met een verslaving hun drop-out? Deelvraag 1: Welke invloeden ervaren cliënten tijdens de periode vóór hun drop-out? Deelvraag 2: Wat zijn doorslaggevende factoren op het eigenlijke moment van hun drop-out? Deelvraag 3: Hoe ervaren cliënten de periode vlak na hun drop-out? Deelvraag 4: Waar hebben cliënten nood aan om drop-out te voorkomen?
21
Het hoofddoel van dit onderzoek betreft het beschrijven van unieke belevingsaspecten die samengaan met uitval binnen residentiële behandelopnames. Tevens worden ervaren invloeden in kaart gebracht, waarbij een opsplitsing wordt gemaakt op basis van het tijdsverloop van de drop-outs. Een onderscheid tussen invloeden die een rol spelen vóór de drop-out en invloeden op het moment van de drop-out zelf, maakt het mogelijk om inzicht te verwerven in processen die zich in de loop van de behandeling ontwikkelen enerzijds en doorslaggevende elementen anderzijds. Als hulpverleners hieromtrent alert zijn, kunnen preventieve maatregelen ingezet worden om drop-out alsnog te voorkomen. Dergelijke invloeden zullen echter niet altijd binnen het bereik van de hulpverleners liggen. Het doel van dit onderzoek betreft dan ook niet zozeer het in kaart brengen van risicofactoren die verband houden met drop-out, maar het verzamelen van persoonlijke getuigenissen die sensibiliserend kunnen werken voor zowel hulpverlener als cliënt. Kennisoverdracht en bewustmaking zijn immers sterke preventieve maatregelen (Burg, Assema, & Lechener, 2007). Door deelnemers te laten reflecteren over de periode vlak na hun drop-out kan informatie verkregen worden over hoe cliënten functioneren nadat intensieve ondersteuning wegvalt. Bood de drop-out wat cliënten zochten of hadden ze de behandeling bij nader inzien toch beter afgemaakt? Tot slot wordt nagegaan waar cliënten nood aan hebben teneinde het voorkomen van dropout.
22
2.
Methode
2.1.
Onderzoekseenheden
Een steekproef van zes personen werd samengesteld, waarbij rekening werd gehouden met vooropgestelde in- en exclusiecriteria. Een belangrijke voorwaarde was dat cliënten het afgelopen jaar reeds één of meer residentiële behandelperiodes (de huidige behandelperiode niet meegeteld) doorliepen en deze ter behandeling van middelenverslaving; in deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen verslavingen aan verschillende types psychoactieve middelen. De cliënten dienden in minstens één van deze behandelingen drop-out te hebben vertoond. Een aanvullende voorwaarde betrof dat cliënten maximaal 30 jaar oud waren op het moment van hun laatste drop-out. Cliënten, gediagnosticeerd met meerdere DSM-diagnoses, konden slechts deelnemen indien de verslavingsproblematiek op de voorgrond stond op het moment van de laatste drop-out. Dit onderzoek beperkt zich tot jonge personen die verslaafd zijn aan psychoactieve middelen. Elke cliënt met een verslaving van een ander type dan een aan middelen gebonden stoornis of een leeftijd ouder dan 30 jaar op het moment van de laatste drop-out, kon niet deelnemen aan dit onderzoek. Evenmin werd deelname toegestaan in geval van tegenindicaties, geformuleerd door de verantwoordelijke psychiater. Vier deelnemers werden gerekruteerd op de PAAZ-afdeling van AZ Damiaan Oostende. Twee deelnemers werden geworven via affiches in het MSOC Oostende. Bijkomende voorwaarde die hierbij werd gesteld is dat men binnenkort opnieuw een residentiële opname zou genieten. Dit om het onderscheid te minimaliseren tussen deelnemers die binnen een residentiële dan wel ambulante setting werden gerekruteerd. Tabel 2 en 3 bieden een beschrijvend overzicht van de deelnemers.
23
Tabel 2 Beschrijvend overzicht van de deelnemers, op basis van de demografische vragenlijst die bij aanvang van de interviews werd
leeftijd
Burgerlijke status
Hoogst effectief behaalde diploma
Beroepssituatie
Drop1
m
20
alleenstaand
BSO
houtbewerker beschutte werkplaats
Drop2
v
26
getrouwd met kinderen
BSO
zorgkundige
Drop3
v
19
alleenstaand
SO tot 16j
werkloos
/
Drop4
m
19
alleenstaand
SO tot 16j
vrijwilligerswerk
/
Drop5
v
27
samenwonend
TSO
huishoudhulp
/
Drop6
m
30
samenwonend
TSO
werkloos
/
Bijkomende diagnoses
Geslacht (m/v)
ingevuld
ASS ADHD recidiverende depressie
Tabel 3 Vervolg beschrijvend overzicht van de deelnemers, op basis van de demografische vragenlijst die bij aanvang van de
Aantal residentiële opnames
Aantal drop-outs
Instelling dropout afgelopen jaar
Vooropgestelde behandelduur +
Tijdstip drop-out
Drop1
cannabis
1
1
AZ Damiaan Oostende
7 weken
3 weken
Drop2
alcohol barbituraten
2
1
AZ Damiaan Oostende
6 weken
3 weken
Drop3
cannabis amfetaminen cocaïne opiaten
15
8
PC St-Amandus Beernem
6 maanden
3 maanden
groepstherapie (met medicatie)
Drop4
cannabis opiaten
3
2
UPC St-Kamillus Bierbeek
6 maanden
5,5 maanden
individuele therapie (met medicatie)
Drop5
cocaïne opiaten
7
5
De Pelgrim Oosterzele
3 maanden
3 weken
Drop6
opiaten benzodiazepines
1
1
De Pelgrim Oosterzele
3 maanden
3 weken
Type behandeling
Middelen
interviews werd ingevuld
combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie) combinatie individuele en groepstherapie (zonder medicatie)
combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie) combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie)
24
Belangrijke kanttekening is het feit dat PAAZ-afdelingen, alsook MSOC’s instaan voor een zeer diverse cliëntenpopulatie, waarbij multiproblematiek en comorbiditeit eerder regel dan uitzondering zijn. Wegens de moeilijkheid om deelnemers te rekruteren en gezien de exploratieve aard van dit onderzoek, werd echter geen expliciet criterium gesteld omtrent dubbeldiagnoses. De beperkte steekproef faciliteert een kwalitatieve focus op individuele ervaringen die gepaard gaan met drop-out. Generalisatie is door de beperkte steekproef echter geheel onmogelijk. Het doel van dit onderzoek is bijgevolg niet om op zoek te gaan naar algemene belevingsaspecten van drop-out, maar om in te zoomen op persoonlijke cases. De gevoeligheid van het thema alsook de kwetsbare positie van cliënten binnen een PAAZafdeling en MSOC motiveren de keuze tot kwalitatief onderzoek met een kleinschalige steekproef.
2.2.
Meetinstrumenten en apparatuur
Voorafgaand aan de interviews werd een demografische vragenlijst ingevuld (cf. bijlage 4) die speciaal voor dit onderzoek werd ontworpen. De vragenlijst bevat vragen die peilen naar variabelen die een invloed kunnen hebben op de drop-outs an sich alsook de beleving ervan, maar die niet expliciet als in- of exclusiecriteria werden gesteld bij de rekrutering van deelnemers. Met het in kaart brengen van deze variabelen tracht de onderzoeker de lezer attent te maken op het feit dat gebruik gemaakt werd van een diverse deelnemersgroep en dat resultaten bijgevolg op een kritische manier geïnterpreteerd dienen te worden. De volgende variabelen werden in de demografische vragenlijst opgenomen: geslacht, leeftijd, burgerlijke status, hoogst effectief behaalde diploma, werksituatie, type middelenverslaving, bijkomende psychiatrische diagnoses, aantal voorgaande residentiële opnames, aantal drop-outs, zorginstellingen plus vooropgestelde behandelduur en effectieve behandelduur van voortijdig verlaten opnames afgelopen jaar, type behandeling (programma) van voortijdig verlaten opnames afgelopen jaar. De resultaten van deze vragenlijst werden niet statistisch verwerkt, maar dragen bij tot de beschrijving van de onderzoekseenheden zoals terug te vinden in tabel 2 en 3.
25
Semi-gestructureerde interviews werden ingezet om de vooropgestelde onderzoeksvragen te beantwoorden. Het ontworpen interviewschema (cf. bijlage 5) kent een retrospectief karakter en doelt op informatie omtrent behandelingen waarin het afgelopen jaar drop-out plaatsvond. Ongeacht de retrospectieve opzet van de interviews bevat de interviewleidraad ook proactieve topics, bijvoorbeeld: “Wat zou je kunnen helpen om je huidige behandeling wel volledig te doorlopen?” Het eerste deel van het interviewschema bestaat uit een aantal zeer open, exploratieve vragen die niet gerelateerd zijn aan specifieke topics, bijvoorbeeld: “Wat betekent drop-out voor jou?” en “Welke zaken hebben een invloed gehad op je beslissing om je behandeling te beëindigen?”. Het was een bewuste keuze om te starten met dergelijke vragen: op dit moment van het onderzoek zijn de antwoorden van de deelnemers immers nog niet gebiast door richtingsvragen van de onderzoeker. Elementen die tijdens deze fase genoemd werden zijn dominant aanwezig in de beleving van cliënten. Tijdens het tweede deel van de interviews werd gebruik gemaakt van een topiclijst die werd opgesteld op basis van de literatuurstudie voorafgaand aan dit onderzoek. Eveneens bevat de topiclijst door de onderzoeker geformuleerde topics om een vernieuwende wending mogelijk te maken. De ontworpen lijst bevat 11 topics: behandeling, relatie met behandelaars, praktische omgevingsfactoren, sociale omgevingsfactoren, motivatie, klachtenevolutie, copingstijl, eventuele aanvullingen, doorslaggevende factoren, terugblik en suggesties. Hierbij wordt een chronologisch onderscheid gemaakt tussen ervaringen vóór de drop-out, op het eigenlijke moment van de drop-out en na de drop-out. Dit wordt schematisch voorgesteld in figuur 1. De volgende topics polsen naar factoren die een rol spelen vóór de drop-out: behandeling, relatie met behandelaars, praktische omgevingsfactoren, sociale omgevingsfactoren, motivatie, klachtenevolutie, copingstijl en eventuele aanvullingen. De topics behandeling t.e.m. sociale omgevingsfactoren polsen naar externe invloeden. De topics motivatie t.e.m. copingstijl polsen naar interne invloeden. Factoren die een invloed hebben op het eigenlijke moment van de drop-out werden nagegaan door doorslaggevende elementen te bevragen.
26
De topics terugblik en suggesties blikken terug op de beleving van de periode vlak na de drop-out: hoe hebben de deelnemers de situatie aangepakt, hoe zouden ze de situatie achteraf gezien aanpakken, waar hadden ze achteraf gezien nood aan, …? In deze fase van de interviews werd gezocht naar suggesties ten aanzien van het voorkomen van drop-out.
Figuur 1. Schematisch overzicht chronologische differentiatie. Binnen de topiclijst wordt een chronologisch onderscheid gemaakt tussen factoren die een invloed hebben vóór de drop-out, factoren die een invloed hebben op het eigenlijke moment van de drop-out en de beleving van de periode na de drop-out.
Elk topic bestaat uit een hoofdvraag en enkele deelvragen. Afhankelijk van de respons op de hoofdvraag, werden deelvragen al dan niet gesteld. Voor een gedetailleerd overzicht van de topics en bijhorende hoofd- en deelvragen wordt verwezen naar bijlage 5. De interviews werden opgenomen aan de hand van een eenvoudig audioprogramma. De geluidsopnames fungeerden ter ondersteuning van de onderzoeker om de verkregen informatie achteraf te analyseren en werden meteen na gebruik verwijderd.
2.3.
Procedure
Om te kunnen rekruteren op de PAAZ-afdeling van AZ-Damiaan Oostende werd telefonisch contact opgenomen met de verantwoordelijke psychiater van de afdeling. Tijdens een persoonlijke afspraak werden het doel en de opzet van het onderzoek toegelicht en werden alle mogelijke vragen door de onderzoeker beantwoord. Toestemming van de Ethische Commissie bleek noodzakelijk om de onderzoeksprocedure te kunnen verderzetten. Vandaar werd een onderzoeksvoorstel bij deze instantie ingediend. In november 2014 werd de notificatie van toestemming (cf. bijlage 1) in ontvangst genomen waarbij nadrukkelijk de vraag werd gesteld om de verkregen onderzoeksresultaten aan de Commissie te rapporteren, eens het onderzoek zou worden afgerond. 27
Ter uitnodiging werden op de PAAZ-afdeling affiches (cf. bijlage 2) uitgehangen met de vermelding van de meest relevante informatie: doel van het onderzoek, uitleg over de onderzoeksmethode, in- en exclusiecriteria, vertrouwelijkheid van de informatie en contactgegevens van de onderzoeker. Gezien de onderzoeker binnen de onderzoeksperiode werkzaam was op de genoemde afdeling, konden kandidaten zich mondeling aanmelden voor de interviews. Enkel geschikte kandidatuurstellingen werden weerhouden, waardoor via deze weg uiteindelijk vier interviews konden doorgaan. Vermits de afdeling aanvankelijk werd bevolkt door weinig cliënten die voldeden aan de vooropgestelde criteria, werd contact opgenomen met bijkomende zorginstanties, o.a. het Medisch Sociaal Opvangcentrum Oostende. Genoemde organisatie die instaat voor de ambulante, biopsychosociale ondersteuning van druggebruikers gaf eveneens de toestemming om er de ontworpen rekruteringsaffiche uit te hangen. Per mail volgden hierop kandidatuurstellingen van drie personen, waarvan er twee voldeden aan de vooropgestelde inen exclusiecriteria. De zes interviews vonden plaats in de periode februari-maart 2015 en gingen allen door in een gesprekslokaal binnen AZ Damiaan. Bij aanvang van elk interview werden het doel en werkwijze van het onderzoek herhaald en werden de in- en exclusiecriteria overlopen. Steeds werd nadrukkelijk vermeld dat het interview zou peilen naar persoonlijke ervaringen en dat er bijgevolg geen foute antwoorden gegeven konden worden. Verder werd melding gemaakt van de mogelijkheid om het onderzoek te allen tijde te onderbreken en werd de interviewee geïnformeerd omtrent het feit dat een geluidsopname gemaakt zou worden alsook dat debriefing mogelijk was indien gewenst. Nadien werden de informed consent (cf. bijlage 3) en de demografische vragenlijst (cf. bijlage 4) ingevuld. Bij vijf van de zes deelnemers werd de vragenlijst met behulp van de onderzoeksleider ingevuld. Eens alle genoemde formaliteiten werden afgerond vond het interview plaats zoals eerder beschreven. Na afloop werd elke deelnemer bedankt voor zijn/haar participatie en werd nogmaals vermeld dat de deelnemer, indien gewenst, op de hoogte zou worden gebracht van de resultaten via schriftelijke debriefing. Vier deelnemers wensten deze debriefing te ontvangen en lieten hun contactgegevens achter bij de onderzoeksleider (e-mailadres). 28
2.4.
Analyses
De interviews werden geanalyseerd aan de hand van een thematische analyse waarin verschillende stappen werden doorlopen. De analyse ging van start met de preparatie van de data (cf. bijlage 6): alle interviews werden uitgeschreven in transcriptvorm. De transcripten werden verschillende malen doorgelezen en waar nodig werden door de onderzoeker aantekeningen gemaakt. Irrelevante informatie werd verwijderd. Daarna werden de transcripten in betekenisvolle fragmenten onderverdeeld en werd ter verduidelijking voor de onderzoeker een zeer algemeen onderwerp toegewezen aan elk fragment, bijvoorbeeld beleving of terugblik. De lijst van deze onderwerpen (cf. bijlage 7) moest het makkelijker maken om te bepalen welke informatie antwoord bood op welke onderzoeksvraag. Per onderzoeksvraag werd immers een afzonderlijke data-analyse uitgevoerd met een unieke labelstructuur en specifieke kernthema’s. Belevingsaspecten werden gesepareerd. Tevens werd een onderscheid gemaakt tussen beïnvloedende elementen vóór de drop-out enerzijds en op het eigenlijke moment van de drop-out anderzijds. Ervaringen vlak na de drop-out en persoonlijke noden werden eveneens afzonderlijk geanalyseerd. Na het voltooien van de datapreparatie werd een eerste, open codering toegepast waarbij fragmenten met dezelfde inhoudelijke betekenis op dezelfde manier gecodeerd werden (cf. laatste kolom bijlage 6). Alle codes werden geordend in een excel-bestand en er werd nagegaan hoe verschillende codes onder één overkoepelend thema pasten. De thema’s die op deze manier werden gecreëerd, werden verder geclusterd in hogere orde thema’s. Door op deze manier steeds verder te abstraheren tot conceptuele begrippen, ontstonden uiteindelijk kernthema’s per onderzoeksvraag (cf. werkblad algemeen overzicht kernthema’s, bijlage 8). Steeds werd het denkproces van de onderzoeker ondersteund door visuele representaties van de verschillende thema’s, abstractieniveaus en bijhorende codes. Voor een schematisch, visueel overzicht van de thematische analyse wordt verwezen naar bijlage 8. Elk tabblad representeert de analyse van een afzonderlijke onderzoeksvraag. Teneinde de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van dit onderzoek te verhogen, werd de bekomen labelstructuur voorgelegd aan verschillende deskundigen. Dit ter vermijding van subjectief getinte onderzoeksresultaten.
29
3. Resultaten 3.1.
Evaluatie interviews
Tijdens de onderzoeksperiode (februari-maart 2015) vonden zes interviews plaats. Het eerste gesprek verliep moeizaam: de deelnemer voelde zich merkbaar oncomfortabel binnen de onderzoekssetting waardoor het interview tijdelijk moest worden stopgezet. Daarnaast bleek het ontworpen interviewschema op bepaalde punten onvoldoende aangepast aan de doelgroep van dit onderzoek. Enkele interviewvragen, veelal gekleurd door abstracte begrippen zoals “beleving” en “betekenis”, konden niet door alle deelnemers beantwoord worden. Vaak bestond de respons in dit geval eerder uit concrete voorbeelden en omschreven contextfactoren dan uit belevingsaspecten en bewuste ervaringen. Daarom werd het interviewschema aangepast na het derde interview. Tabel 4 biedt een overzicht van de items die op een concreter niveau werden geherformuleerd. Tabel 4 Overzicht aangepaste topics (originele topics tussen vierkante haakjes); toegepast vanaf het vierde interview
[Wat betekent drop-out voor jou?]
Betekenis
Hoe sta je tegenover het feit dat je je opname voortijdig hebt verlaten? [Hoe heb je je drop-out destijds beleefd?]
Beleving
Hoe was dat voor je? [Hoe evolueerden je klachten gedurende je opname?]
Klachtenevolutie
Merkte je veranderingen in je klachtenpatroon gedurende de opname? [Welke suggesties heb je ten aanzien van het voorkomen van drop-out?] Als je zou kunnen spreken tot alle mensen die ooit met de verslavingszorg in contact zullen
Suggesties
komen, welke tips zou je hen dan geven om te voorkomen dat ze voortijdig afhaken?
3.2.
Resultaten
De resultaten van de interviews worden gepresenteerd aan de hand van de vooropgestelde onderzoeksvragen. Door een overzicht te bieden van de belevingsaspecten die gepaard gaan met drop-out, zoals deze op basis van de interviews naar voren kwamen, wordt de hoofdvraag van dit onderzoek beantwoord. Nadien herhaalt het chronologisch verloop van de onderzoeksvragen zich in de resultatensectie: er wordt respectievelijk ingezoomd op invloeden vóór de drop-out, invloeden 30
op het eigenlijke moment van de drop-out en ervaringen in de periode vlak na de drop-out. Tevens volgt een uiteenzetting van de persoonlijke noden ten aanzien van het voorkomen van drop-out, zoals deze door de deelnemers werden aangegeven. In tabellen 5 t.e.m. 9 worden de resultaten per onderzoeksvraag ingeleid door een boomstructuur die de labels van de twee hoogste abstractieniveaus bevat. Om het gewicht van elk thema te verduidelijken, worden bijhorende coding references weergegeven alsook het aantal deelnemers dat een thema aanbrengt. Plus- en mintekens dekken de gevoelswaarde van elk thema. Het kernlabel “ervaring” in tabel 5 omvat bijvoorbeeld zes hits die gepaard gaan met een positieve connotatie en veertig hits die gepaard gaan met een negatieve connotatie.
3.2.1.
Belevingsaspecten
Interviewvragen die polsten naar belevingsaspecten lokten reacties uit omtrent persoonlijke ervaringen die met drop-out gepaard gaan. Anderzijds schetsten veel deelnemers een persoonsgeboden context waarbinnen genoemde ervaringen kaderden. Vandaar de opsplitsing in de kernthema’s: ervaring en persoonlijke context.
Tabel 5 Boomstructuur kernlabels beleving van drop-out. Geeft antwoord op de vraag: “Hoe beleven jonge cliënten met een verslaving hun drop-out?” Coding references Ervaring
Aantal deelnemers
6+
40-
1+
10-
5
•
Emotionaliteit
•
Twijfels
9-
4
•
Radeloosheid
7-
3
•
Ervaren druk
2+
4-
4
•
Verloop
3+
7-
4
•
Onomkeerbaarheid
3-
2
Persoonlijke context •
Gezondheidsfactoren
•
Invloed partner
• •
3+
133-
2
4-
3
Heimwee
5-
3
Samenhang van problemen op verschillende levensdomeinen
1-
1
3+
31
Ervaring Emotionaliteit. Wat duidelijk naar voor kwam in het verhaal van vijf deelnemers is dat dropout gepaard gaat met heel wat emoties (11 coding references). Twee deelnemers hadden het gevoel dat ze overspoeld werden door gevoelens, waardoor een soort kortsluiting ontstond (3 coding references). “Alle emoties die je op dat moment voelt: te veel emoties ineens. Op een gegeven moment wordt het je te veel, begin je te flippen en weet je niet meer wat je moet doen. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” “Gevoelens uit de tijd dat ik gebruikte kwamen opeens allemaal in één keer naar boven. Ik kon daar echt niet mee omgaan en ben weggegaan zodat ik weer zou kunnen gebruiken. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Negatieve emoties, zoals angst (2 coding references), faalgevoelens (3 coding references) en bedreiging (1 coding reference) werden het meest genoemd. Bij één deelnemer daarentegen werd de drop-out met gevoelens van blijdschap geassocieerd (1 coding reference). “Ik was écht blij dat ik naar huis kon. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” Twijfels en radeloosheid. Twijfels (9 coding references) en radeloosheid (7 coding references) zijn eveneens ervaringen die terugkwamen over de interviews heen. Een tweestrijd tussen het verlaten van de behandeling enerzijds en volhouden anderzijds, ging vooraf aan de drop-out van vier deelnemers. Twee personen waren, na een zware opnamestrijd, ten einde raad en zagen enkel wegvluchten als uitweg. Eén persoon kampte met hevige ontwenningsverschijnselen en verloor hierdoor alle strijdlust. “Je weet geen blijf met jezelf: is het juist wat ik doe, is het niet juist wat ik doe, moet ik langer blijven of zou ik het toch alleen proberen doen…? (Drop 3, ♀, 19 jaar)” “Ik had toen echt iets van: ‘Help, wat moeten we nu doen?’ (Drop 6, ♂, 30 jaar)” Ervaren druk. Vier personen voelden zich onder druk gezet door zichzelf (6 coding references), één van hen ervaarde eveneens externe druk (1 coding reference). Op drie
32
personen had de ervaren druk een negatieve en belastende invloed, terwijl de drang om zichzelf te bewijzen voor één persoon stimulerend werkte. “Ik ben gestopt om het zelf alleen te kunnen. Ik wou aan mezelf tonen dat het wel zou lukken… en ik heb het ook gekund! (Drop 4, ♂, 19 jaar)” “Te veel druk op jezelf leggen is nooit goed. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Verloop. Qua verloop omschreven drie personen hun drop-out als een impulsieve en ondoordachte daad (6 coding references). Dit staat enigszins in contrast met de ervaren twijfels zoals eerder beschreven. “Het ging plots vlug: ik was weg en het besef kwam pas twee dagen later. Op het moment zelf stond ik er niet bij stil. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” “En pas achteraf besef je dat je het weer verknoeid hebt. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” In schril contrast hiermee staan de ervaringen van één deelnemer die op een zeer beredeneerde manier tot drop-out overging (3 coding references). Diezelfde deelnemer beschreef een hevige strijd die met de hulpverleners werd gevoerd alvorens ze hem lieten gaan. Onomkeerbaarheid. Opvallend is verder dat twee personen de onomkeerbaarheid benadrukten van een beslissing tot drop-out (3 coding references). In hun beleving heeft het weinig zin om maatregelen te treffen ter preventie van drop-out eens men deze keuze voor zichzelf heeft gemaakt. “Eens je wil vertrekken, vertrek je gewoon. Vanaf het moment dat ik beslist had om mijn opname te stoppen, was dat sterker dan mezelf. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” “Als je echt besloten hebt om naar huis te gaan en om te gebruiken, dan heb je nergens nog oren naar en is er gewoon weinig aan te doen. (Drop 5, ♀, 27 jaar)”
Persoonlijke context De context waarbinnen bovenstaande belevingen plaatsvonden is uiteraard per deelnemer uniek, al bestaan toch enkele overeenkomsten.
33
Gezondheidsklachten. Twee deelnemers kampten met gezondheidsklachten die contraproductief werkten tijdens hun behandeling (3 coding references): één vrouw was zwanger tijdens haar opname en ondervond hieromtrent veel belemmeringen. De klachten in de tweede casus betroffen met name fysieke ontwenningsverschijnselen. “Het was ongemakkelijk om als zwangere vrouw in de psychiatrie te zitten. Je bent rond, je bent dik, je bent misselijk en je bent dan nog hier… Ik wou snel naar huis omdat ik het gevoel had dat ik hier toch niks zinnigs kon doen. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” “Ik zag het niet meer zitten, altijd dat ziek zijn door die afkick: ik kon niet meer eten, moest overgeven, had geen energie om dingen te doen… (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Invloed partner. Bij drie deelnemers speelde de invloed van de partner op een of andere manier een rol in hun drop-out (7 coding references). Twee deelnemers werden samen met hun partner opgenomen in een ontwenningskliniek. Allebei gingen ze gelijktijdig met hun partner over tot drop-out. Eén van hen heeft de invloed van diens partner als negatief ervaren voor het eigen ontwikkelingsproces. De andere persoon zou opnieuw voor een koppelopname kiezen. “Ze had besloten om weg te gaan… en ik ging mee. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” “Je hebt dan tenminste elkaar nog. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Na lang aandringen kon één deelnemer haar echtgenoot overtuigen om in te stemmen met het afbreken van de behandeling, wat haar beslissing tot drop-out vergemakkelijkte. “Na lang aandringen bij mijn man heb ik hem zover gekregen om me terug in huis te nemen en om voor me te zorgen. Omdat ik toch bij mijn man terecht kon, had ik niets meer dat me tegenhield. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” Heimwee. Heimwee naar de thuissituatie was een aanwezige factor binnen de opname van drie personen (3 coding references). Bij één deelnemer was de heimwee tegelijk gericht naar de psychoactieve effecten van het middelengebruik (2 coding references). “Nadenken over vroeger, over toen ik gebruikte… ik had er heimwee naar. Toen ik stopte met methadon voelde ik me helemaal anders: qua gevoelens en psychisch ook. (Drop 5, ♀, 27 jaar)”
34
Samenhang van problemen. Eén persoon omschreef haar verslavingsproblematiek kaderend binnen een kluwen van problemen op allerlei levensdomeinen, wat drop-out en gevoelens van radeloosheid in de hand werkte (1 coding reference).
3.2.2.
Ervaren invloeden vóór de drop-out
Ervaren invloeden tijdens de periode voorafgaand aan de eigenlijke drop-out kunnen synchroon met de literatuur onderverdeeld worden in cliëntkenmerken, therapeutkenmerken, instellingskenmerken en procesfactoren.
Tabel 6 Boomstructuur kernlabels invloeden voorafgaand aan de drop-out. Geeft antwoord op de vraag: “Welke factoren beïnvloeden cliënten tijdens de periode vóór hun drop-out?” Coding references Cliëntkenmerken
52+
79-
Aantal deelnemers
•
Sociale omgevingsfactoren
15+
36-
6
•
Coping
5+
8-
5
•
Motivatie
13+
17-
6
•
Klachtenpatroon
19+
18-
6
5+
30-
Therapeutkenmerken •
Competentie hulpverleners
•
Attitude hulpverleners
•
Beschikbaarheid hulpverleners
Instellingskenmerken
5-
3
1+
16-
5
4+
9-
4
18+
63-
•
Algemene ervaringen behandeling
12+
15-
6
•
Behandelaanbod
2+
9-
2
•
Werkwijze
4+
26-
5
•
Praktische omgevingsfactoren
13-
4
Procesfactoren •
Hulpverleningsrelatie
6+
14-
6+
14-
5
35
Cliëntkenmerken Sociale omgevingsfactoren. Sociale invloeden speelden een rol in het proces voorafgaand aan de drop-outs van alle deelnemers. Omgevingsinvloeden werkten zowel op een negatieve (36 coding references) als positieve (15 coding references) manier op de deelnemers in. De helft van de deelnemers gaf aan tijdens hun opname niet gesteund te worden door ouders of familie (4 coding references). Eén van hen kon alsnog rekenen op de steun van vrienden, de twee anderen stonden er geheel alleen voor. Eén persoon werd door vrienden en familieleden onder druk gezet om de opname stop te zetten (1 coding reference). Sociale beperkingen die gepaard gaan met residentiële opnames vielen één persoon zeer zwaar (2 coding references). Een andere deelnemer putte hier dan weer voordeel uit, gezien de contactbreuk met het drugmilieu die hiermee gepaard ging (2 coding references). De gezinssituatie beïnvloedde vier deelnemers in hun drop-out (19 coding references). Enkele voorbeelden van dergelijke invloeden zijn: gebruik of drop-out van partner, schuldgevoelens omtrent opname tegenover gezinsleden, het gevoel buitengesloten te zijn uit de thuissituatie en druk van partner om in behandeling te blijven. “Ik moest alle controle ineens loslaten, want ik zat hier en hij was thuis en moest alles zelf draaiende houden: hij moest zorgen dat er voldoende eten en drinken was, dat alles betaald was,… Dat was enorm moeilijk voor mij, soms voelde ik me buitengesloten. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” “Je vriend horen aan de telefoon en weten dat hij gebruikt… dan zei hij dingen als: ‘Ik heb iets liggen, je moet maar komen.’ Dat is echt moeilijk te weerstaan en is voor mij meermaals een reden geweest om weg te gaan uit een opname. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Alle deelnemers werden blootgesteld aan een negatieve invloed van medepatiënten (15 coding references). Concreet werd men onder andere gehinderd door blootstelling aan agressief of storend gedrag (6 coding references), beïnvloeding door drop-outs van medepatiënten (2 coding references) en het aannemen van een hulpverlenersrol t.o.v. medepatiënten (2 coding references). “Dat is iets wat ik bij meer mensen deed: zorgend proberen zijn. Ik was zo’n beetje een aanspreekpunt. (Drop 6, ♂, 30 jaar)”
36
“Medepatiënten waren soms heel agressief. Het was echt niet tof om met hen samen te leven. (Drop 1, ♂, 20 jaar)” Twee deelnemers gaven daarnaast aan dat ze het onderlinge contact met medepatiënten alsnog als aangenaam hebben ervaren (2 coding references). Coping. Op vlak van copingstijl (13 coding references) vertelden vijf deelnemers dat ze tijdens de opname vaak gebruik maakten van, op lange termijn, destructieve copingmechanismen (8 coding references). Drie van hen zouden daarnaast ook adequate copingstrategieën gehanteerd hebben (5 coding references). Drie personen gingen stress en problemen veelal vermijden of trokken zich terug. Twee van hen zouden daarnaast ook steun gezocht hebben bij hulpverleners. Eén persoon geeft toe soms zeer agressief te hebben gereageerd in stresssituaties, met automutilatie tot gevolg. Een andere deelnemer zocht een evenwicht tussen extra medicatie vragen en praten met hulpverleners. Fysieke ontlading was voor één deelnemer een effectieve manier om het stressniveau te reduceren. Motivatie. De helft van de deelnemers gaf aan dat ze destijds zelf voor hun opname hebben gekozen (3 coding references). De resterende helft werd door justitie of partner onder druk gezet om zich te laten behandelen (4 coding references). Velen startten hun opname met een negatieve attitude tegenover een residentiële opname (9 coding references). Vier personen bemerkten zekere evoluties (6 coding references): één persoon voelde zijn motivatie merkbaar stijgen naargelang de opname vorderde. Alle personen die hun opname aanvankelijk uit eigen wil startten, merkten na verloop van tijd dat hun motivatie wankelde (4 coding references). “Naarmate ik er langer was, wisselde ik heel erg. Sommige momenten zag ik het niet meer zitten… (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Motiverende factoren (6 coding references) bestonden voor de deelnemers uit invloedrijke steunfiguren, zoals de ouders of een eigen kind alsook justitiële druk en de focus op toekomstgedachten. “Wat mij helpt is de gedachte: ‘Wat als ik later kinderen krijg?’ Probeer dat maar eens uit te leggen aan hen. Wil jij dat je kind hetzelfde meemaakt als
37
wat jij hebt meegemaakt? Denken aan de toekomst, dat motiveert hé. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Klachtenpatroon. Alle deelnemers bemerkten bepaalde evoluties in hun klachtenpatroon (25 coding references). Drie personen ondervonden veranderingen inzake druggerelateerde klachten, alsook evoluties in hun algemeen functioneren, bijvoorbeeld: rust vinden, zich sterker voelen of meer toekomstperspectieven hebben. Twee personen beschreven enkel veranderingen in het algemene functioneren, één persoon had het enkel over druggerelateerde evoluties. Genoemde evoluties zijn divers van aard en dekken een positieve (19 coding references) dan wel negatieve (6 coding references) lading. Vier deelnemers ervaarden positieve evoluties, één persoon ondervond eerder negatieve veranderingen en één persoon merkte zowel positieve als negatieve ontwikkelingen bij zichzelf op. “Alles werd rustiger. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” “Uiteindelijk ben ik alleen maar slechter geworden op alle vlakken. Geen wonder dat ik het ben afgetrapt. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Op het moment van hun drop-out hadden vier personen het gevoel sterk genoeg te zijn om het zonder de intensieve begeleiding van een residentiële opname aan te kunnen (6 coding references). Evenwel brachten de deelnemers bepaalde constanties naar voren (12 coding references), zoals de drang naar verslavende middelen alsook afkickverschijnselen die zeer hardnekkig aanhielden. “De behandeling was altijd moeilijk: ’s ochtends, ’s middags, ’s avonds en ’s nachts… altijd, door de afkickverschijnselen die niet weggaan. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” “De drang? Die blijft hé, dat vermindert wel een klein beetje: soms is het erger dan anders…, maar die drang blijft. Dat was zo in de opname, maar ook daarna en ook nu. (Drop 6, ♂, 30 jaar)”
38
Therapeutkenmerken Competentie. Drie deelnemers waren ontevreden over de deskundigheid van hulpverleners waarmee ze tijdens hun opname in contact kwamen (5 coding references). Deze mistevredenheid betrof met name het onvermogen van hulpverleners om sociaalwenselijk gedrag te doorgronden (2 coding references), onbegrip en onwetendheid omtrent het afkickproces en alle effecten die daarmee gepaard gaan (2 coding references) alsook het vermoeden dat hulpverleners in het algemeen niet zouden weten waarmee ze bezig waren (1 coding reference). “Soms had ik het gevoel dat ze niet goed wisten waar ze mee bezig waren. Dat ze dingen zeiden waarvan ik dacht: ‘Hallo… je weet echt niet waarover je spreekt.’ (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Attitude. Het aannemen van een expertpositie door de psychiater of andere hulpverleners werkt zeer afstotend, zo vertelden vijf deelnemers (10 coding references). Elk van hen beleefde diens verhouding tot de hulpverleners op bepaalde punten als een onevenwichtige machtsrelatie. “De dokter zei meestal gewoon wat ik wel of niet moest doen. (Drop 1, ♂, 20 jaar)” “Die mensen werken daar al jaren en zien veel patiënten passeren. Vanaf ze één bepaald signaal zien, zeggen ze: ‘Ah ja, dan heb jij dat.’ Maar het is niet omdat ze één signaal opmerken dat ik daarom hetzelfde ben als al die andere mensen hé. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Desondanks was één persoon ervan overtuigd dat de hulpverleners het beste met haar voor hadden (1 coding reference). “Ik denk wel dat ze het beste met me voor hadden. Dat weet ik eigenlijk wel zeker, ondanks sommige uitspraken dan. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Drie personen werden destijds onvriendelijk benaderd door bepaalde hulpverleners (4 coding references). Voor een andere deelnemer voelde het aan alsof hun gedrag werd gestuurd door vooroordelen omtrent gebruikers (1 coding reference). Beschikbaarheid. Twee deelnemers beschreven negatieve ervaringen omtrent de presentie van hulpverleners (4 coding references). Tegelijk misten ze ondersteuning bij specifieke aspecten 39
van het ontwenningsproces, zoals hulp bij crisissituaties en fysieke ontwenningsverschijnselen (5 coding references). “De verplegers hebben een schema dat ze moeten volgen. Ze maken nooit tijd vrij om te praten als het niet goed gaat met iemand. Terwijl je daar echt wel nood aan hebt op dat moment. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” Twee anderen hielden meer aangename ervaringen aan hun opname over wat betreft presentie van en ondersteuning door hulpverleners (4 coding references). “Ze deden wat ze konden: ze gaven therapieën en begeleiding en ze waren er als ik wou praten. (Drop 2, ♀, 26 jaar)”
Instellingskenmerken Algemene ervaringen. Algemeen gezien hielden twee personen een positief gevoel over aan hun behandeling (3 coding references), terwijl één persoon negatief terugkeek naar de opname (2 coding references). Voor drie deelnemers werden hun verwachtingen omtrent de behandeling ingelost (3 coding references), bij twee andere personen was dit niet het geval (2 coding references). Vier deelnemers accentueerden hoe zwaar en belastend ze hun opname hebben ervaren (9 coding references). “Je moet veel kracht hebben om vol te houden tot het einde. Het is echt niet makkelijk, je mag het niet onderschatten. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” Twee personen vertelden dat ze de opname als zinvol hebben ervaren (2 coding references). Een andere deelnemer daarentegen zou weinig baat hebben gehad bij de behandeling (1 coding reference), wat drop-out in de hand werkte. Informatie omtrent de gepercipieerde zinvolheid van de opname was zeer ambigue bij één deelnemer: mevrouw beschreef het nut van haar opname alsook de effectiviteit van therapieën, maar gaf anderzijds aan dat ze dit alsnog zinloos achtte gezien haar zwangerschap. Voor twee deelnemers zorgde hun opname voor een algemeen veiligheidsgevoel, wat een aangename werking op hen had (2 coding references). Behandelaanbod. Eén persoon ondervond tijdens haar opname een kwantitatief tekort aan therapieën en activiteiten, dit met name in de beginfase van de behandeling waarin fysieke 40
ontwenning centraal stond (7 coding references). Op kwalitatief gebied werd door één persoon een gemis aan fysieke activiteiten binnen de opname aangekaart (1 coding reference). Een andere deelnemer miste maatschappelijke dienstverlening (1 coding reference). Eén deelnemer benadrukte de gunstige invloed van de, door de behandeling geboden, dagstructuur op haar klachtenpatroon (2 coding references). “Van dan tot dan is er het leeshoekje, van dan tot dan moet je een taak maken, van dan tot dan is er therapie, van dan tot dan gaan we sporten,… Structuur is iets positief voor mij: als ik weet wanneer ik wat ga doen, kijk ik daar naar uit. (Drop 3, ♂, 19 jaar)” Werkwijze. Een té medicamenteuze behandeling werkt niet, zo gaven drie personen tijdens de interviews aan (4 coding references). Hiertegenover staan de ervaringen van één persoon, voor wie het feit dat er geen medicatie werd voorgeschreven een struikelblok vormde (1 coding reference). Strenge afdelingsregels, die gepaard gaan met vrijheidsbeperkingen en het inleveren van privacy, vielen drie deelnemers moeilijk (14 coding references). Kamercontroles, niet naar buiten kunnen gaan wanneer je wilt en beperkte bezoekuren zijn enkele aspecten die de behandeling voor hen bemoeilijkten. Door één persoon werd de inperking van vrijheden daarentegen positief ervaren (1 coding reference). “Sommige mensen vinden vrijheid belangrijk, maar voor mij is het net veilig om die vrijheid niet te hebben omdat ik weet dat het me de eerste momenten niet gelukt zou zijn. Binnen de instelling heb je gewoonweg de kans niet om te gebruiken. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” Twee personen hadden niet het gevoel dat hun hulpvraag centraal stond binnen de behandeling (2 coding references). Eén iemand ervaarde de behandeling als té toekomstgericht, waarbij de schade die in het verleden werd aangericht uit het oog werd verloren (1 coding reference). Daarnaast was het voor één persoon enorm moeilijk om op een afdeling te verblijven waar uitsluitend vrouwen werden toegelaten (1 coding reference). Diezelfde deelnemer hield nare ervaringen over aan de isolatiekamer die frequent werd ingezet (2 coding references).
41
Praktische omgevingsfactoren. Enkel belemmerende omgevingsfactoren werden tijdens de interviews aangebracht. Drie deelnemers ondervonden hinder van de infrastructuur van de zorginstelling (3 coding references). Storende elementen waren: veel trappen, verblijf in een driepersoonskamer en een verouderd gebouw. Daarnaast werden de maaltijden (3 coding references), de afstand tot instelling (2 coding references) en de kostprijs van de opname (1 coding reference) benoemd als praktische omgevingsfactoren die de deelnemers tijdens hun verblijf hebben beïnvloed. Eén deelnemer werd verplicht om dure verplaatsingen te maken voor specifieke medische hulp daar de eigen zorginstelling deze zorg niet kon verlenen (1 coding reference). Tot slot werd één deelnemer gehinderd door een onaangename geur op de afdeling (1 coding reference) en ondervonden twee personen ongemakken, veroorzaakt door het ziekenhuisbed (2 coding references).
Procesfactoren Hulpverleningsrelatie. Drie personen beschreven een steunende relatie met de hulpverleners (4 coding references). “Mijn doel was… volledig clean worden! En daar hebben ze mij voor 100 procent in gesteund. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” Twee personen gaven aan dat er regelmatig conflicten of wrijvingen ontstonden (4 coding references). Voor één persoon deed dit afbreuk aan de therapeutische relatie. De onderlinge vertrouwensband tussen cliënt en hulpverlener stond centraal in de beleving van vijf personen (12 coding references). Eén deelnemer deed beroep op hulpverleners bij persoonlijke en emotionele kwesties. Bij vier personen ontbrak het noodzakelijke vertrouwen als basis van een constructieve samenwerking. “Met de ene persoon kan ik beter praten dan met de andere. Soms klikt het gewoon niet. (Drop 1, ♂, 20 jaar)” “Ik had bij een aantal mensen het gevoel dat ze niet echt wilden helpen, waardoor ik ze niet in vertrouwen nam. (Drop 5, ♀, 27 jaar)”
42
3.2.3.
Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out
Een subdoel van de interviews bedroeg het in kaart brengen van invloeden die bepalend zijn op het moment van een drop-out.
Tabel 7 Boomstructuur kernlabels invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out. Geeft antwoord op de vraag: “Wat zijn doorslaggevende factoren op het eigenlijke moment van hun drop-out?” Coding references Doorslaggevende factoren
Aantal deelnemers
3-
•
Verhouding tot de hulpverleners
2-
2
•
Voorstel tot verlenging opname
1-
1
Samenloop van factoren •
Samenloop van factoren
33-
3
Doorslaggevende factoren Slechts de helft van de deelnemers had echter de ervaring dat ze over de streep werden getrokken door dergelijke cruciale factoren (3 coding references). Doorslaggevende elementen die genoemd werden, zijn: verliefdheid gericht naar een hulpverlener, voorstel tot verlenging van de opnameduur en het aannemen van een expertrol door de hulpverleners.
Samenloop van factoren De resterende deelnemers getuigden dat eerder een samenloop van omstandigheden aanleiding gaf tot hun drop-out (3 coding references).
43
3.2.4.
Ervaringen periode na de drop-out
Ervaringen in de periode na de drop-out betroffen enerzijds evaluaties omtrent de beslissing tot drop-out en het eigen functioneren in de periode erna. Anderzijds werden tal van factoren genoemd die de thuiskomst na een residentiële opname hebben beïnvloed.
Tabel 8 Boomstructuur kernlabels terugblik. Geeft antwoord op de vraag: “Hoe ervaren cliënten de periode vlak na hun drop-out?” Coding references Evaluatie
14+
•
Spijt
•
Verslavingsproblematiek
•
Aantal deelnemers
3617-
6
8+
9-
6
Algemene gemoedstoestand
6+
10-
5
Factoren die thuiskomst beïnvloedden
14+
13-
•
Belemmerende invloeden
•
Faciliterende invloeden
1314+
4 4
Evaluaties Spijt. Wanneer ze terugkeken naar hun beslissing, hadden alle deelnemers spijt van hoe ze destijds handelden (17 coding references). Allen waren ze het erover eens dat hun drop-out niet heeft geboden wat ze ermee trachtten te bereiken. “Ik had het niet moeten doen, het was geen goede beslissing. Het draaide uiteindelijk anders uit dan ik had gedacht… (Drop 1, ♂, 20 jaar)” “Het was in mijn nadeel om weg te gaan. Was ik toen gebleven zou het heel moeilijk geweest zijn en zou het misschien als een straf hebben aangevoeld, maar ik zou er wel andere zaken voor in de plaats hebben gekregen. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Verslavingsproblematiek. Drie personen hervielen na thuiskomst meteen in middelenmisbruik (3 coding references). Eén van hen zou desondanks beterschap hebben ervaren. Eén deelnemer had zowaar het gevoel dat het misbruik ernstiger was geworden dan vóór de opname.
44
“Het was heel erg. Aanvankelijk was ik al een paar maanden minder gaan gebruiken, maar de periode na de opname gebruikte ik eigenlijk nog veel meer dan voordien. Tijdens mijn opname moest ik plots met alles stoppen … dat was veel te snel allemaal. Eens thuis liet ik me volledig gaan. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Drie personen bleven enkele maanden clean (5 coding references), al gaf één van hen toe alsnog erg met haar problematiek te hebben geworsteld in die periode (2 coding references). Slechts één persoon gaf nadrukkelijk aan dat hij in zijn opzet is geslaagd (1 coding reference), al betreurde ook hij zijn drop-out. Twee deelnemers accentueerden hun persoonlijke visie op verslaving: “De drang? Die blijft hé, dat vermindert wel een klein beetje: soms is het erger dan anders, maar die drang blijft voor altijd. Dat was zo in de opname, maar ook daarna, ook nu en dat zal altijd zo blijven. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” “De drang verdwijnt nooit. Dat is gewoon zo en ik verwacht niet dat dat ooit anders zal zijn. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” Algemene gemoedstoestand. Drie deelnemers benadrukten hoe zwaar ze de periode na de drop-out hebben ervaren (7 coding references). “Ik deed er alles aan om weer thuis te geraken in plaats van aan mijn problemen te werken. Maar thuis ging het ook niet vanzelfsprekend hé, ik had het heel lastig om stand te houden toen ik terug was. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” Nadat de sociale omkadering uit de opname was weggevallen, sloeg de eenzaamheid bij één persoon hard toe (2 coding references). Een andere deelnemer zag haar gemoed snel bergaf gaan (1 coding reference). Toch werden sommige drop-outs gevolgd door aangename gevoelens (6 coding references), zoals blijdschap en opluchting. “Ik gebruikte wel weer en ging meteen weer aan de methadon, maar al bij al voelde ik me wel beter thuis. (Drop 6, ♂, 30 jaar)”
45
Factoren die thuiskomst beïnvloedden Belemmerende factoren. Gebrek aan structuur werd door twee personen genoemd als zijnde hinderlijk (5 coding references): de dagstructuur en dagbesteding uit de opname vielen weg en wegens het voortijdig afbreken van de opname werd geen praktische ontslagregeling getroffen. Aanhoudende afkickverschijnselen (1 coding reference) en een gebrek aan professionele medische en psychologische ondersteuning (2 coding references) creëerden moeilijkheden voor één deelnemer. Gebrek aan sociale ondersteuning bij de thuiskomst werkte belemmerend voor drie personen (5 coding references). Concreet betrof dit problemen in de thuissituatie, pestgedrag door buurtbewoners, vrienden die gebruikten en de afwezigheid van ouderlijke steun. Faciliterende factoren. Evenwel werden sociale factoren door vier deelnemers als faciliterend ervaren (10 coding references). Drie deelnemers ondervonden steun van partner, vrienden of familieleden. Maatschappelijke ondersteuning vanuit het OCMW was tevens voor één persoon van betekenis. Een andere deelnemer hield vast aan gemaakte beloftes omtrent middelengebruik aan belangrijke anderen. “Ik had iemand beloofd om bepaalde dingen wel en andere dingen niet te doen. En belofte maakt schuld. Dat hielp mij wel. (Drop 1, ♂, 20 jaar)” Dagelijks en veelvuldig roken bood voor twee deelnemers een alternatief voor misbruik van andere psychoactieve substanties (3 coding references). Bovendien gaf één deelnemer aan dat de basisinzichten, verworven tijdens de opname, een gunstige invloed hebben gehad tijdens de periode na de drop-out (1 coding reference).
46
3.2.5.
Persoonlijke noden
De onderverdeling in cliëntkenmerken, therapeutkenmerken, instellingskenmerken en procesfactoren kan worden toegepast op de persoonlijk noden van deelnemers ten aanzien van het voorkomen van drop-out. Tabel 9 Boomstructuur kernlabels persoonlijke noden. Geeft antwoord op de vraag: “Waar hebben cliënten nood aan om drop-out te voorkomen?” Coding references Cliëntkenmerken
Aantal deelnemers
18
•
Bereidheid om in opname te investeren
7
4
•
Sociale leefwereld
11
5
Therapeutkenmerken
23
•
Beschikbaarheid
9
4
•
Authentieke basishouding
6
5
•
Competentie
8
3
Instellingskenmerken
38
•
Behandelplan afstemmen op persoonlijke noden
26
5
•
Respect voor persoonlijke waarden
12
4
Procesfactoren •
Gezonde hulpverleningsrelatie
8 8
4
Cliëntkenmerken Bereidheid om in opname te investeren. Vier deelnemers gingen bij zichzelf op zoek naar factoren die behandelingssucces kunnen garanderen. Een sterke motivatie is in hun beleving noodzakelijk om een opname te doen slagen (6 coding references). Gedachten omtrent de toekomst en het bewuster beleven van de opname werden genoemd als elementen die hiertoe kunnen bijdragen. Eén persoon omschreef de noodzakelijkheid om voldoende tijd in de opname te investeren (1 coding reference). “Ik had moeten zeggen van: ‘Ik ben hier nu, nu moet ik er ook iets mee doen.’ En geen marathon voeren om zo snel mogelijk weer thuis te zijn. Dat heb ik toen wel
47
gedaan. Ik deed er alles aan om weer thuis te geraken in plaats van mijn problemen op te lossen. (Drop 2, ♀, 26 jaar)” Sociale leefwereld. De aanwezigheid van steunfiguren kwam terug in het verhaal van vier deelnemers als zijnde een cruciale factor (6 coding references). Daarnaast zou een opname voor één deelnemer draaglijker zijn mits de mogelijkheid om sociale contacten, buiten de zorginstelling, te kunnen onderhouden (2 coding references). “Dat je naar buiten kan gaan, naar je vrienden kan gaan,… zo’n dingen. Maar dat heb je allemaal niet meer tijdens je opname: je kan bijvoorbeeld niet samen gaan zwemmen met je vrienden of met je lief. (Drop 4, ♂, 19 jaar)” Een totale breuk met het drugmilieu werd door twee personen benoemd als helpend tijdens het herstelproces (2 coding references). Daarnaast benadrukte één deelnemer het belang van een gemotiveerde therapiegroep (1 coding reference).
Therapeutkenmerken Beschikbaarheid. Vier personen haalden een ruime beschikbaarheid van de hulpverleners aan als onmisbare factor (9 coding references). Er simpelweg “zijn” is volgens hen van groot belang. Er bleek een nood te leven wat betreft het vrijmaken van tijd (3 coding references) en voldoende ondersteunende gesprekken (6 coding references). “Als een patiënt vraagt om tijd te maken wanneer hij je écht nodig heeft om te praten, maak dan ook tijd vrij! Het is immers heel zwaar om zo’n opname mee te maken. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Authentieke basishouding. Vijf deelnemers beschreven op welke manier ze benaderd wensen te worden door de hulpverlener teneinde zich comfortabel en veilig te voelen binnen een opname (6 coding references). Twee deelnemers hebben nood aan een vriendelijke aanpak (2 coding references). Eén van hen vindt het belangrijk dat hulpverleners zich inzetten om op een alerte manier te luisteren naar wat verteld wordt (1 coding reference). Drie personen onderstreepten het verlangen naar een oprechte en persoonlijke benadering (3 coding references).
48
“Voelen dat ze hun vak uit interesse hebben gekozen en dat ze je oprecht willen helpen. Bij zo iemand voel je je gesteund en voel je dat ze je willen helpen om wie je bent. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” Competentie. Drie deelnemers zouden nood hebben aan meer ervaren, vakkundige hulpverleners (8 coding references). Begrip, luisteren naar wat niet verteld wordt en het stellen van kritische vragen zijn hierbij enkele genoemde criteria. Eén persoon signaleerde de persoonlijke behoefte aan de aanwezigheid van een ervaringsdeskundige. “In mijn ogen zou er zeker iemand aanwezig moeten zijn die vroeger zelf gebruikt heeft. Iemand die weet wat het is om af te kicken. Want ik had niet het gevoel dat de mensen dat daar wisten… (Drop 6, ♂, 30 jaar)”
Instellingskenmerken Behandelplan afstemmen op persoonlijke noden. Vijf deelnemers zouden baat hebben bij een behandelplan dat meer is afgestemd op de eigen, unieke hulpvraag en behoeften (26 coding references). De concrete invulling hiervan was uiteraard zeer divers. Drie deelnemers waren het met elkaar eens over de noodzaak aan ontspannende activiteiten en verstrooiing binnen de behandeling (9 coding references). Concrete voorbeelden betroffen: sport, muziek en ergotherapie. “Als ik met foute gedachten zit, zouden ze direct iets moeten geven dat die gedachten wegneemt: tekenen of schilderen of zoiets. Iets om je bezig te houden waardoor die gedachten weggaan. (Drop 3, ♀, 19 jaar)” Eén deelnemer verzocht een stapsgewijze aanpak om de verslavende middelen geleidelijk aan af te bouwen (4 coding references). Een andere deelnemer beschreef het verlangen naar de aanwezigheid van therapiesessies die specifiek op verslaving zijn gericht (1 coding reference). Diezelfde persoon heeft tevens nood aan meer intensieve maatschappelijke dienstverlening (3 coding references) en vindt het belangrijk om voldoende oog te hebben voor het verleden (1 coding reference). “Tijdens de opname een oplossing zoeken voor de problemen die je hebt van vroeger, ook i.v.m. facturen en zo… Die aanpakken en niet wachten tot je buitenkomt. Zodanig
49
dat die zaken allemaal zijn geregeld wanneer je buitenkomt en dat je met een frisse start opnieuw kan beginnen. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” Eén iemand verklaarde de nood aan een koppelopname (1 coding reference), terwijl een andere deelnemer liever gescheiden zou worden van zijn partner (1 coding reference). Substitutiemedicatie (1 coding reference), individuele- én groepstherapie (1 coding reference), structuur (2 coding references) en therapie vanaf de start van de opname zijn verdere aspecten die door de deelnemers werden aangehaald. Respect voor persoonlijke waarden. Drie personen zouden veel belang hechten aan voldoende vrijheid tijdens de opname (8 coding references). Enkele mogelijkheden hiertoe bedragen volgens de deelnemers: het plaatsen van de cliënt in een autonome positie met eigen inspraak in het behandelplan, keuzemogelijkheden in het therapieprogramma en vrijheden buiten de therapie-uren. “Vrijheid is belangrijk voor mij: dat je na de therapieën je eigen ding kan doen, naar buiten kan gaan. Voor mij werkt dat. Dan voel je je tenminste nog gewaardeerd als mens. (Drop 5, ♀, 27 jaar)” In contrast hiermee staan de noden van één persoon, voor wie het net een opluchting vormt om eigen verantwoordelijkheden tijdelijk van zich af te schuiven door het inleveren van vrijheid (1 coding reference). “Je hebt wel drang, maar minder door het feit dat je weet dat je veilig zit: je hebt de kans niet om te gebruiken binnen de instelling. Sommige mensen vinden vrijheid belangrijk, maar voor mij is het net veilig om die vrijheid niet te hebben. (Drop 6, ♂, 30 jaar)” Eén deelnemer hechtte een sterke waarde aan privacy tijdens de opname (2 coding references). Het zo min mogelijk schaden van de persoonlijke levenssfeer tijdens bijvoorbeeld kamercontroles zou voor hem het verschil kunnen maken. Tevens werd de nood aan familiebezoeken aangekaart (1 coding reference). Binnen de opname van één persoon werd geen bezoek toegelaten tijdens de eerste twee weken van de behandeling, wat een negatieve impact had.
50
Procesfactoren Gezonde hulpverleningsrelatie. Een gezonde werkrelatie vormt een noodzakelijke basis voor een succesvolle opname, zo vertelden vier deelnemers (8 coding references). Vertrouwen (3 coding references) alsook de spreekwoordelijke “klik” tussen hulpverlener en cliënt (5 coding references) horen binnen de hulpverleningsrelatie aanwezig te zijn. “De juiste hulpverlener bij de juiste patiënt zetten, dat is iets wat nog niet altijd gebeurt. Spijtig genoeg wordt er nog te vaak als volgt geredeneerd: “Jij ligt op die gang dus die arts behandelt jou en je krijgt die psycholoog toegewezen en die verpleegster is jouw vertrouwenspersoon.” Maar soms klikt dat gewoon niet en daardoor durven mensen bepaalde zaken niet vertellen. (Drop 2, ♂, 26 jaar)”
4. Discussie Het doel van dit onderzoek betrof het exploreren van de beleving van drop-out bij jonge cliënten in de verslavingszorg. Hiertoe werden kwalitatieve interviews ingezet bij zes personen die het afgelopen jaar drop-out vertoonden binnen een residentiële behandeling. Alle deelnemers waren maximaal 30 jaar oud op het tijdstip van hun laatste drop-out. De veelal open geformuleerde interviewvragen polsten naar persoonlijke belevingen alsook naar invloeden vóór de drop-out, op het eigenlijke moment van de drop-out en na de drop-out. Tevens werd gepolst naar persoonlijke noden ten aanzien van het voorkomen van drop-out.
4.1.
Conclusies
4.1.1.
Belevingsaspecten
Uit dit onderzoek kwamen verschillende belevingsaspecten naar voren die met drop-out samengaan. Het verhaal van de deelnemers werd gekleurd door een veelheid aan (overwegend negatieve) emoties alsook twijfels en radeloosheid. Deze bevindingen zijn gelijklopend met constateringen van Thunnissen en collega’s (2004) die soortgelijk onderzoek verrichtten naar drop-out binnen korte therapeutische programma’s gericht op cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast bleek drop-out eerder een impulsieve daad te zijn, dan een weloverwogen en beargumenteerde keuze. Verschillende deelnemers voelden zich onder druk gezet ten tijde van de drop-out, hetzij door zichzelf, hetzij door externen. Verder bleek de vastberadenheid 51
van iemand die heeft gekozen voor drop-out uiterst moeilijk te beïnvloeden, zo werd beklemtoond in een tweetal interviews. Deze vaststellingen kunnen bevestigd noch weerlegd worden wegens gebrek aan kwalitatief onderzoek omtrent dergelijke ervaringen.
4.1.2.
Ervaren invloeden vóór de drop-out
Informatie omtrent ervaren invloeden is wel terug te vinden in wetenschappelijke publicaties. Onderzoek van Pekarik (1983) alsook Palmer et al. (2009) vond dat heel wat drop-outs in verband staan met een afnemende nood aan hulpverlening wegens gunstige evoluties in het klachtenpatroon van de cliënt. Resultaten van dit onderzoek stemmen hiermee overeen: op het moment van de drop-out hadden vier deelnemers het gevoel sterk genoeg te zijn om het zonder intensieve begeleiding te redden. Tevens stelde dit onderzoek vast dat de helft van de deelnemers niet intrinsiek gemotiveerd was bij aanvang van de opname. De andere helft ervaarde na enige tijd motivatieschommelingen. Gebrek aan motivatie tot verandering of het simpelweg niet klaar zijn om de verslaving los te laten, zijn risicofactoren die terug te vinden zijn in de onderzoeken van Palmer et al. (2009) en Ball (2006). Tevens kwantitatieve onderzoeksresultaten staven deze bevinding (Hagenauw, 2010; Cahill et al., 2003). Sociale omgevingsfactoren spelen volgens dit onderzoek een prominente rol in de beleving van drop-out. Dergelijke invloeden werkten de drop-outs niet enkel in de hand, enkele deelnemers hielden net langer vol door de aanwezigheid van steunfiguren. Alle deelnemers werden op een of andere manier gehinderd door medepatiënten. Gebrek aan sociale ondersteuning tijdens de opname alsook turbulente verhoudingen tot medepatiënten worden door Palmer et al. (2009) genoemd als invloedrijke factoren. Qua copingstijl vond dit onderzoek divergerende resultaten: veel deelnemers hanteerden destructieve copingmechanismen ten tijde van hun opname, maar zouden deze toch combineren met meer adequaat gedrag. Eén deelnemer benadrukte de strijd die ze voerde met terugkerende negatieve emoties en hoe ze uiteindelijk afhaakte om deze opnieuw te onderdrukken door druggebruik. Dergelijk gebrek aan alternatieve routes om bedreigende emoties te verwerken, wordt in de literatuur genoemd als risicofactor voor drop-out (Arévalo, Prado, & Amaro, 2008; Rohsenow, Monti, Martin, Michalec, & Abrams, 2000).
52
Een gebrekkige alliantie alsook de attitude en matige beschikbaarheid van hulpverleners werden in dit onderzoek genoemd als invloedrijk in de beslissing tot drop-out. Deze resultaten stemmen overeen met zowel kwalitatieve als kwantitatieve publicaties (Ball, 2006; De Weert- van Oene, 2000; Norcross, & Wampold, 2011; Palmer et al., 2009; Pekarik, 1983). Daarnaast werd geconstateerd dat enkele personen twijfelden aan de competentie van de verantwoordelijke hulpverleners. Dergelijke bevindingen worden niet specifiek benoemd in de geraadpleegde literatuur. Toch vond Bleyen dat een gebrek aan ervaring in verband staat met drop-out (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Misnoegen omtrent het aangeboden behandelprogramma en de werkwijze van de instelling alsook bezorgdheden omtrent vrijheid en privacy kwamen tevens uit de interviews naar voor. Ook de literatuur benoemt dergelijke elementen als zijnde invloedrijke factoren (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004; Edlund et al., 2002; Palmer et al., 2009). Verschillende deelnemers hadden het over een gebrek aan cliëntgerichtheid, wat volgens Bleyen een negatieve impact heeft op de therapietrouw. Praktische omgevingsfactoren (infrastructuur, maaltijden,…) spelen volgens dit onderzoek tevens een rol. Pekarik (1983) vond eveneens een invloed van praktische elementen, maar deze zijn veelal gelinkt aan de persoonlijke omgeving van cliënten, eerder dan aan de behandeling.
4.1.3.
Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out
Binnen dit onderzoek had slechts de helft van de deelnemers notie van cruciale, doorslaggevende elementen. Deze bevinding komt deels overeen met de stelling dat veelal een samenloop van omstandigheden voorafgaat aan drop-outs en dat geen enkel element op zichzelf drop-out kan verklaren (Pekarik, 1992; Sharf, 2008). Doorslaggevende elementen die door de resterende helft werden genoemd betreffen de verhouding tot de hulpverleners en een voorstel tot verlening van de opnameduur.
53
4.1.4.
Ervaringen periode na de drop-out
Ervaringen omtrent de periode na de drop-out werden niet teruggevonden in de vakliteratuur. Binnen dit onderzoek stond berouw van de drop-out centraal binnen de beleving van de deelnemers. Tevens had men inzicht in belemmerende (bv. gebrek aan structuur) en faciliterende (bv. sigaretten) factoren bij thuiskomst. Binnen het onderzoek van Thunnissen et al. (2004) functioneerde meer dan 80% van de deelnemers beter in vergelijking met het moment van opname. Binnen dit onderzoek lagen de percentages lager: de helft van de deelnemers herviel meteen na thuiskomst. Verklarende factor van deze discrepantie betreft waarschijnlijk de diversiteit tussen de doelgroepen van elk onderzoek. De visie op verslaving als zijnde een chronische aandoening (V. Raes, persoonlijke communicatie, 25 februari, 2014; McLellan, 2002; White et al., 2003) kwam terug in het verhaal van twee deelnemers.
4.1.5.
Persoonlijke noden
Ook de persoonlijke noden en suggesties binnen dit onderzoek kunnen enkel vergeleken worden met de onderzoeksresultaten van Thunnissen et al. (2004). Aanbevelingen die uit hun onderzoek naar voren komen, zijn: meer direct contact met de hulpverleners, bij aanvang voldoende uitleg over de werkwijze van de behandeling en een meer respectvolle en menselijke attitude van de behandelaars. De nood aan presentie alsook een authentieke attitude van en een vriendelijke benadering door de hulpverleners, zijn verkregen onderzoeksresultaten die hierbij aansluiten. De nood aan meer informatie omtrent de behandeling werd niet teruggevonden in dit onderzoek. Wel benadrukten de deelnemers de ze een eigen aandeel hebben in de kans op het slagen van een opname: de nood aan meer persoonlijke motivatie om in de opname te investeren werd door vier deelnemers benoemd. Tevens werden als noodzakelijkheden aangekaart: een steunende omgeving om op terug te vallen, voldoende begrip en bekwaamheid van de behandelaars, het afstemmen van het behandelplan op de eigen behoeften, respect voor de persoonlijke waarden en een gezonde werkrelatie.
54
4.2.
Sterkte-zwakteanalyse
De sterkte van dit onderzoek zit vooral in het kwalitatief karakter van de interviews. Hoewel reeds menig kwantitatief onderzoek is gevoerd omtrent drop-out, is het aantal kwalitatieve onderzoeken rond het thema immers zeer beperkt. De kwalitatieve werkwijze faciliteert het onbegrensd spreken door de deelnemers, zonder beperkingen die gesloten onderzoeksvragen met zich meebrengen. Het resultaat van de interviews is een verzameling persoonlijke getuigenissen die een nieuw licht werpt op de wetenschappelijke benadering van drop-out. Ook de specifieke focus op jonge cliënten is nieuw. Door deze doelgroep afzonderlijk te onderzoeken, bestaat de mogelijkheid dat leeftijdsspecifieke elementen naar boven kwamen. Dit in vergelijking met onderzoek waar geen onderscheid wordt gemaakt op basis van leeftijd. Gezien dergelijke onderzoeksopzet tot op heden nauwelijks werd toegepast bij andere leeftijdsgroepen is het moeilijk om hieromtrent valide uitspraken te doen. De kwalitatieve werkwijze kent tevens een belangrijk nadeel: vanwege het geringe aantal deelnemers, die tevens gerekruteerd werden binnen slechts twee zorginstellingen, kunnen resultaten niet worden gegeneraliseerd naar andere zorgvormen, bv. therapeutische gemeenschappen of psychiatrische ziekenhuizen. Er bestaat bovendien een grote variatie tussen de geïnterviewde deelnemers onderling, wat getuigt van een groot individueel aandeel in de beslissing tot en de beleving van drop-out. Er werden immers slechts matige in- en exclusiecriteria gesteld, met als gevolg een gebrekkige controle op variabelen zoals geslacht, comorbiditeit, type middelenverslaving, aantal opnames, aantal drop-outs,… Evenwel zijn de interviews beperkt tot ervaringen omtrent residentiële behandelingen en wordt geen rekening gehouden met het onderscheid tussen directe, snelle en langzame drop-outs, zoals De Weertvan Oene (2000) beschrijft in zijn definitie van drop-out. Belangrijke vraag is tevens of de gebruikte meetinstrumenten voldoende betrouwbaar en valide zijn. De instrumenten werden specifiek voor dit onderzoek ontworpen en werden derhalve niet wetenschappelijk onderzocht inzake psychometrische eigenschappen. Het retrospectief karakter van de interviews vormt evenzeer een tekortkoming. Het feit dat de verkregen data zijn gebaseerd op herinneringen omtrent een periode in het verleden, doet ongetwijfeld afbreuk aan de betrouwbaarheid van de informatie. Bovendien blijft de term “drop-out” voor interpretatie vatbaar: deelnemers van dit onderzoek kozen er allen voor om, na uitval binnen een residentiële opname gevolgd door een 55
therapievrije periode, opnieuw de stap naar de hulpverlening te zetten. Kunnen we deze groep cliënten dan wel als de meest zuivere vorm van drop-outs beschouwen? Als laatste is er het gevaar voor de dubbelrol van de onderzoeksleider. Gedurende de periode waarin de interviews plaatsvonden, fungeerde de onderzoeksleider tevens als stagiair op de betrokken PAAZ-afdeling. Het risico bestaat dat de onafhankelijkheid van de onderzoeksleider werd aangetast waardoor resultaten enigszins vertekend werden. Gezien de tekortkomingen van dit onderzoek is een kritische blik op de resultaten noodzakelijk.
4.3.
Betekenis voor de beroepspraktijk
Op basis van de geconstateerde noden en suggesties kunnen enkele aanbevelingen voor de zorginstellingen worden geformuleerd. Samen met een korte samenvatting van het onderzoek, werden deze verwerkt in een informatieve brochure (cf. bijlage 9) die werd overhandigd aan de geïnterviewde deelnemers, het Ethisch Comité van AZ Damiaan alsook aan de medewerkers van de PAAZ-afdeling en het plaatsvervangend hoofd van het MSOC Oostende. Gezien de motivatieproblemen die frequent gepaard gaan met drop-out, lijkt het zinvol om het motivatieniveau van de cliënt te screenen op verschillende momenten in de behandeling. Bijvoorbeeld tijdens het intakegesprek, maar tevens in de loop van de opname. Enkel op deze manier kunnen motivatiefluctuaties worden vastgesteld, kunnen problemen bespreekbaar worden gesteld en kan samen met de behandelaar naar oplossingen worden gezocht. Hetzelfde geldt voor de therapeutische werkrelatie. Procesfactoren kunnen binnen een behandeling in feite naast de inhoudelijke factoren bestaan. Slechts wanneer expliciet wordt stilgestaan bij het therapeutisch proces, kan de werkrelatie worden verbeterd. Er bestaan eenvoudig toepasbare instrumenten om de alliantie tussen cliënt en therapeut in kaart te brengen, bijvoorbeeld de Session Rating Scale (SRS), ontworpen door Scott-Miller. Daarnaast wordt geadviseerd om het sociale netwerk van de cliënt, indien mogelijk, in de behandeling te betrekken. Psycho-educatie omtrent de problematiek van de cliënt kan belangrijk zijn om sociale steun te garanderen. 56
Van betekenis is tevens een cliëntgerichte werking waarbij de cliënt in een autonome positie wordt geplaatst. Dit kan onder andere gerealiseerd worden door het installeren van keuzevrijheden binnen het therapieprogramma en het tot uiting brengen van de expertrol van de cliënt. In tijden van besparingen leeft de uitdaging voor hulpverleners om voldoende tijd te reserveren voor persoonlijke contacten met de cliënt. Hoewel de beroepsdruk in de zorgsector stijgt, blijft de nood aan presentie immers onverminderd bestaan. Tot slot wordt opgeroepen tot ondersteuning van de hulpverleners: de negatieve attitude die door sommige cliënten wordt opgemerkt kan immers een gevolg zijn van demotivatie door frequent herval en de aanwezigheid van menig “draaideurpatiënten” in de verslavingszorg.
4.4.
Implicaties vervolgonderzoek
Gezien de kleinschaligheid van dit onderzoek is vervolgonderzoek omtrent individuele belevingsaspecten van drop-out aanbevolen. Onderzoek op basis van een grotere steekproef, samengesteld uit drop-outs kaderend binnen verschillende types zorginstellingen, is noodzakelijk om meer betrouwbare uitspraken te formuleren. Het is hierbij belangrijk om een open en onbevangen onderzoeksopzet te hanteren wegens het gebrek aan kwalitatieve onderzoeksresultaten binnen de vakliteratuur. Longitudinaal onderzoek kan een meerwaarde betekenen om evoluties in kaart te brengen en kan een antwoord bieden op de beperkingen die gepaard gaan met retrospectief onderzoek.
4.5.
Algemeen besluit
Met dit onderzoek werd getracht om de beleving van drop-out bij jonge cliënten in de verslavingszorg te exploreren. Tevens werd op een proactieve manier gepolst naar persoonlijke noden ter preventie van drop-out. De aandacht voor subjectieve ervaringen en gevoelsaspecten was uniek. Concluderend kan gesteld worden dat drop-out veelal wordt beschouwd als een emotionele ervaring die achteraf gezien vooral spijt oproept. Persoonlijke noden ten aanzien van het voorkomen van drop-out betreffen zowel cliëntkenmerken, therapeutkenmerken en instellingskenmerken alsook procesmatige elementen. 57
5.
Referenties
Alcazar Olan, R.J., Deffenbacher, J.L., Hernandez Guzman, L., Sharma, B., & De la Chaussée Acuna, M.E. (2010). The Impact of Perceived Therapist Characteristics on Patients Decision to Return or Not Return for More Sessions. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10, 415-426. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Arévalo, S., Prado, G., & Amaro, H. (2008). Spirituality, sense of coherence, and coping responses in women receiving treatment for alcohol and drug addiction. Evaluation and Program Planning, 31, 113-123. Backmund, M., Meyer, K., Eichenlaub, D., & Schutz, C. G. (2001). Predictors for completing an inpatient detoxification program among intravenous heroin users, methadone substituted and codeine substitutedpatients. Drug and Alcohol Dependence, 64, 173–180. Baeckeland, F., & Lundwall, L. (1975). Dropping out of treatment: A critical review. Psychological Bulletin, 82, 738-783. Ball, S.A., Carroll, K.M., Canning-Ball, M., & Rounsaville, B.J. (2006). Reasons for dropout from drug abuse treatment: Symptoms, personality, and motivation. Addictive Behaviors, 31, 320-330. Barrett, M. S., Chua, W. J., Crits-Christoph, P., Gibbons, M. B., & Thompson, D. (2008). Early withdrawal from mental health treatment: Implications for psychotherapy practice. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 247-267. Beckham, E. E. (1992). Predicting patient dropout in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 29, 177-182. Blomeyer, D., Buchmann, A.F., Schmid, B., Jennen-Steinmetz, C., Schmidt, M.H., & Banaschewiski, T. (2011). Age at first drink moderates the impact of current stressful life events on drinking behavior in young adults. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 35, 1142-1448.
58
Boelman, T., Bouma, K., Brenninkmeijer, M., Huson-Anbeek, D., Loth, C., & Rutten, R. (1999). Verslaving en de verpleegkundige praktijk. Maarssen: De Tijdstroom. Burg, J., van Assema P., & Lechener L. (2005). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum. Cahill, M. A., Adinoff, B., Hosig, H., Muller, K., & Pulliam, C. (2003). Motivation for treatment preceding and following a substance abuse program. Addictive Behaviors, 28, 6779. Charney, D. A., Palacios-Boix, J., Negrete, J. C., Dobkin, P. L., & Gill, K. J. (2005). Association between concurrent depression and anxiety and six-month outcome of addiction treatment. Psychiatric Services, 56, 927-933. Clarkin, J.F., & Levy, K.N. (2004). The influence of client variables on psychotherapy. In M.J. Lambert (Red.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5de druk, pp. 194-226). New York: Wiley. Claus, R.E., & Kindleberger, L.R. (2002). Engaging Substance Abusers After Centralized Assessment: Predictors of Treatment Entry and Dropout. Journal of Psychoactive Drugs, 34, 25-31. Curran, G. M., Kirchner, J. E., Worley, M., Rookey, C., & Booth, B. M. (2002). Depressive symptomatology and early attrition from intensive outpatient substance use treatment. Journal of Behavioral Health Services & Research, 29, 138-143. Dalgard, O.S., Mykletun, A., Rognerud, M., Johansen, R., & Zahl, P.H. (2007). Education, sense of mastery and mental health: Results from a nationwide health monitoring study in Norway. BMC Psychiatry, 7, 20. Daughters, S.B., Lejuez, C.W., Bornovalova, M.A., Kahler, C.W., Strong, D.R., & Brown, R.A. (2005). Distress tolerance as a predictor of early treatment dropout in a residential substance abuse treatment facility. Journal of Abnormal Psychology, 114, 729–734. Daughters, S.B., Lejuez, C.W., Kahler, C.W., Strong, D.R., & Brown, R.A. (2005). Psychological distress tolerance and duration of most recent abstinence attempt among residential treatment‐seeking substance abusers. Psychology of Addictive Behaviors, 19, 208– 211. doi: 10.1037/0893-164X.19.2.208 59
De Sleutel (2006). Wat is verslaving? Geraadpleegd op http://www.desleutel.be/verslaving/benikverslaafd/definities Deyo, R. A., & Inui, T. S. (1980). Dropouts and broken appointments. A literature review and agenda for future research. Medical Care, 18, 1146-1157. De Weert- van Oene, G. H. (2000). Dropping out. Prevalence and determinants of noncompliance in inpatient substance dependence treatment. Proefschrift Universiteit Utrecht, Utrecht. Doubleday, E.K., King, P., & Papageorgiou, C. (2002). Relationship between fluid intelligence and ability to benefit from cognitive – behavioural therapyin older adults: A preliminary investigation. British Journal of Clinical Psychology, 41, 423-428. Edlund, M.J., Wang, P.S., Berglund, P.A., Katz, S.J., Lin, E., & Kessler, R.C. (2002). Dropping Out of Mental Health Treatment: Patterns and Predictors Among Epidemiological Survey Respondents in the United States and Ontario. The American Journal of Psychiatry, 159, 845-851. Epstein, D.H., Willner‐Reid, J., Vahabzadeh, M., Mezghanni, M., Lin, J., & Preston, K.L. (2009). Real‐time electronic diary reports of cue exposure and mood in the hours before cocaine and heroin craving and use. Archives of General Psychiatry, 66, 88–94. Fenger, M., Mortensen, E.L., Poulsen, S., & Lau, M. (2011). No-shows, drop-outs and completers in psychotherapeutic treatment: Demographic and clinical predictors in a large sample of non-psychotic patients. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 183-191. Franken, I., & Luijten, M. (2012). Verslaving als hersenziekte. Memorad, 17, 47-48. Goossens, K., Vanderplasschen, W., Vandevelde, D., Thienpont, J., Hauglustaine, V., & Littera, L. (2011). De CRA+vouchers methodiek: Is het belonen van abstinentie bij cocaïnegebruikers effectief? Geraadpleegd op https://biblio.ugent.be/input/download?func=downloadFile&recordOId=1242808&fileOId=12 42927 Grant, B.F., & Dawson, D.A. (1998). Age of onset of drug use and its association with DSMIV drug abuse and dependence: Results from the national longitudinal alcohol epidemiologic survey. Journal of Substance Abuse, 10, 163–173. 60
Hagenauw, L.A. (2010). Drop-out in de hulpverlening onder cannabisverslaafden. Een onderzoek naar de motivatie voor behandeling (Masterthesis, Rijksuniversiteit Groningen, Nederland). Geraadpleegd op http://www.ppsw.rug.nl/~veenstra/Supervision/Master/hagenauw.pdf Hansen, N.B., Lambert, M.J., & Forman, E.M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329-343. Hawkins, E., Baer, J., & Kivlahan, D. (2008). Concurrent monitoring of psychological distress and satisfaction measures as predictors of addiction treatment retention. Journal of Substance Abuse Treatment, 35, 207-216. Hilsenroth, M.J., & Cromer, T.D. (2007). Clinical interventions related to alliance during the initial interview and psychological assessment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 44, 205-218. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Landelijk Platform GGz, Nederlandse vereniging voor Psychiatrie, Nederlandse vereniging voor Psychotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Verpleging en Verzorging Nederland, Federatie Verpleegkundigen in de ggz, GGZ Nederland & Ministerie van VWS (2006). Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Basisset 2006. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Justus, A. N., Burling, T. A., & Weingardt, K. R. (2006). Client predictors of treatment retention and completion in a program for homeless veterans. Substance Use & Misuse, 41, 751-762. King, A. C., & Canada, S.A. (2003). Client-related predictors of early treatment drop-out in a substance abuse clinic exclusively employing individual therapy. Journal of Substance Abuse Treatment, 26, 189-195. Lambert, M.J. (Ed.) (2004). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). New York: Wiley. Li, X., Sun, H., Purl, A., Marsh, D. C., & Anis, A. H. (2007). Factors associated with pretreatment and treatment dropouts among clients admitted to medical withdrawal management. Journal Of Addictive Diseases, 26, 77-85. 61
Lopez-Goni, J. J., Montalvo, J., Illescas, C., Landa, N., & Lorea, I. (2008). Determining socio-demographic predictors of treatment dropout: results in a therapeutic community. International Journal of Social Welfare, 17, 374-378. Mancino, M., Curran, G, Xiaotong, H, Allee, E, Humphreys, K, & Booth, B. (2010). Predictors of Attrition from a National Sample of Methadone Maintenance Patients. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 36, 155-160. doi: 10.3109/00952991003736389 Marini, I., & Stebnicki, M. (2009). The Professional Counselor’s Desk Reference. (Ed.). New York, NY: Springer Publishing Co. McHugh, R.K., Murray, H.W., Bridget, A.H., Pratt, E.M., Pollack, M.H., Safren, S.A., & Otto, M.W. (2013). Predictors of Dropout from Psychosocial Treatment in Opioid‐Dependent Outpatients. The American Journal on Addictions, 22, 18-22. McKellar, J., Kelly, J., Harris, A., & Moos, R. (2006). Pretreatment and during treatment risk factors for dropout among patients with substance use disorders. Addictive Behaviors, 31, 450-460. McLellan, A. (2002) Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Editorial. Addiction, 97, 249-252. McLellan, A. T., O’Brien, C. P., Lewis, D., & Kleber, H. D. (2000) Drug addiction as a chronic medical illness: implications for treatment, insurance and evaluation. Journal of the American Medical Association, 284, 1689–1695. McQueeny, T., Schweinsburg, B.C., Schweinsburg, A.D., Jacobus, J., Bava, S., Frank, L.R., & Tapert, S.F. (2009). Altered white matter integrity in adolescent binge drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33, 1278-85. Meier, M.H., Caspi, A., Ambler, A., Harrington, H., Houts, R., Keefe, R.S, … Moffitt, T.E. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109, 2657-2664. Miller, S.D., Duncan, B.L., Brown, J., Sorrell, R, & Chalk, M.B. (2006). Using Formal Client Feedback to Improve Retention and Outcome: Making Ongoing, Real-time Assessment Feasible. Journal of Brief Therapy, 5, 5-22.
62
Morlino, M., Martucci, G., Musella, V., Bolzan, M., & de Girolamo, G. (1995). Patients dropping out of treatment in Italy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92, 1-6. Mullins, A. E., Suarez, M., Ondersma, S. J., & Page, M. C. (2004). The impact of motivational interviewing on substance abuse treatment retention: A randomized control trial of women involved with social welfare. Journal of Substance Abuse Treatment, 27, 51-58. Nelis, H., & van Sark, Y. (2009). Puberbrein binnenstebuiten. Utrecht: Kosmos Uitgevers. Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 48, 98-102. O ’ Brien, A., Fahmy, R., & Singh, S.P. (2009). Disengagement from mental health services. A literature review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 44, 558 – 68. O’Brien, C.P., Volkow, N., & Li, T.-K. What’s in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. (2006). American Journal of Psychiatry 163, 764–765. Palmer, R.S., Murphy, M.K., Piselli, A., & Ball, S.A. (2009). Substance abuse treatment dropout from client and clinician perspectives. Substance Use and Misuse, 44, 1021 – 1038. doi: 10.1080/10826080802495237 Pekarik, G. (1983). Improvement in clients who have given different reasons for dropping out of treatment. Journal of Clinical Psychology, 39, 909-913. Pekarik, G. (1992). Relationship of clients’ reasons for dropping out of treatment to outcome and satisfaction. Journal of Clinical Psychology, 48, 91-98. Peper, J.S. (2011). Geslachtshormonen en hersenontwikkeling in de puberteit. Neuropraxis, 15, 178-183. Pulford, J., Adams, P., & Sheridan, J. (2006). Unilateral Treatment Exit: A Failure of Retention or a Failure of Treatment Fit? Substance Use & Misuse, 41, 1901-1920. doi: 10.1080/10826080601025847 Raes, V. (2012). Assess and give feedback! The effect of using assessment instruments on substance-abuse outpatients’ adherence to treatment. Thesis submitted in fulfilment of the requirements for the degree of Doctor in Medical Sciences. Ghent University 63
Raes, V., & Keymeulen, R. (2012). Van snelle afhakers snelle doorstromers maken, een uitdaging voor de ambulante centra. Geraadpleegd op http://www.desleutel.be/professionals/kwaliteitszorgaonderzoek/evidencebasedhulpverlenen/g oedepraktijken/item/2195-van-snelle-afhakers-snelle-doorstromers-maken-een-uitdagingvoor-de-ambulante-centra Riley, W., Velligan, D., Sajatovic, M., Valenstein, M., Safren, S., Lewis-Fernandez, R., …, Ogedegbe, G. (2009). Adherence to Psychiatric Treatments. CML: Psychiatry, 20, 89-96. Rohsenow, D.J., Monti, P.M., Martin, R.A., Michalec, E., & Abrams, D.B. (2000). Brief coping skills treatment for cocaine abuse: 12-month substance use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 515-520. Roos, J. (2011). Left behind. A review of therapist and process variables influencing dropout from individual psychotherapy (Masterthesis, Universiteit Stockholm, Zweden). Geraadpleegd op http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:420226/FULLTEXT01.pdf Sales, C. (2003). Understanding prior dropout in psychotherapy. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 3, 81-90. Sayre, S. L., Schmitz, J. M., Stotts, A. L., Averill, P. M., Rhoades, H. M., & Grabowski, J. J.(2002). Determining predictors of attrition in an outpatient substance abuse program. The American Journal Of Drug And Alcohol Abuse, 28, 55-72. Sexton, H., Littauer, H., Sexton, A., & Tommeras, E. (2005). Building the alliance: Early therapeutic process and the client-therapist connection. Psychotherapy Research, 15, 103-116. Sharf, J. (2008). Psychotherapy dropout: A meta-analytic review of premature termination. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 68, 6336. Sloan, E.P., & Kirsh, S. (2011). Postdischarge Impact of C-L Psychiatry Treatment in Obstetrical Inpatients. ISRN Obstetrics and Gynecology, 2011, 1-10. doi: 10.5402/2011/456012 Stark, M.J. (1992). Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review. Clinical Psychology Review, 12, 93-116. Snyder, S.H. (1986). Drugs and the Brain. New York, USA: W.H. Freeman and Company.
64
Stevens, A. (2008). Early exit: Estimating and explaining early exit from drug treatment. Harm Reduction Journal, 5, 5. Timlin, U., Riala, K., & Kyngäs, H. (2013). Adherence to treatment among adolescents in a psychiatric ward. Journal of Clinical Nursing, 22, 1332-1342. doi: 10.1111/jocn.12024 Tjaden, B.R. (2004). De invloed van etniciteit, waarden en normen en behandelvisie op de klinische behandeling van verslaafden: een prospectief onderzoek in drie instellingen voor verslavingszorg. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Tehrani, E., Krussel, J., Borg, L., & Munk-Jorgensen, P. (1996). Dropping out of psychiatric treatment: a prospective study of a first-admission cohort. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 266-271. Thormälen, B., Weinryb, R.M., Norén, K., Vinnars, B., Bågedahl-Strindlund, M., & Barber, J.P. (2003). Patient factors predicting dropout from supportive-expressive psychotherapy for patients with personality disorders. Psychotherapy Research, 13, 493-509. Thunissen, M.M., Remans, Y.A.H., & Trijsburg, R.W. (2004). Voortijdige beëindiging van kortdurende klinische psychotherapie. Tijdschrift voor psychiatrie, 45, 739-743. Veeninga, A.T., & Hafkenscheid, A.J.P.M. (2004). Verwachtingen van patiënten bij aanvang van de psychotherapie: voorspellers van drop-out? Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 187195. Welch, K.A, Carson, A., & Lawrie, S.M. (2013). Brain structure in adolescents and young adults with alcohol problems: systematic review of imaging studies. Alcohol Alcohol, 48, 433444. Wells, E., Oakley Browne, M., Aguilar-Gaxiola, S., Al-Hamzawi, A., Alonso, J., Angermeyer, M.C., … Kessler, R.C. (2006). Drop out from out-patient mental healthcare in the World Health Organization’s World Mental Health Survey initiative. The British Journal of Psychiatry, 202, 42-49. doi: 10.1192/bjp.bp.112.113134 White, W., Boyle, M., & Loveland, D. (2003). Addiction as chronic disease: From rhetoric to clinical application. Alcoholism Treatment Quarterly, 3/4, 107-130.
65
6.
Bijlagen
Onderstaande bijlagen werden per cd-rom aan dit werkstuk bijgevoegd (de bijlagen werden chronologisch weergegeven, synchroon met het moment van raadpleging):
-
Bijlage 1: Notificatie van toestemming van het Ethisch Comité AZ Damiaan
-
Bijlage 2: Affiche
-
Bijlage 3: Informerende brief + informed consent
-
Bijlage 4: Demografische vragenlijst
-
Bijlage 5: Interviewschema
-
Bijlage 6: Datapreparatie en open codering
-
Bijlage 7: Eerste algemene ordening o.b.v. onderzoeksvragen
-
Bijlage 8: Thematische data-analyse
-
Bijlage 9: Beroepsproduct
-
Bijlage 10: Inlichtingenfiche valorisatiepeter of –meter
66
