RIS144279CV2_22-MRT-2007
Verslaving en verslavingszorg: Inzichten vanuit de wetenschap Vincent Hendriks Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)
Samenvatting presentatie y Vóórkomen en beloop van verslaving - gebruik, afhankelijkheid - beloop en zorgbereik
y Verslaving als chronische aandoening - veranderingen in het brein - krachtige leerprocessen
y Veranderende visie op verslaving - chroniciteit - bio-psycho-sociaal model
y Implicaties voor de zorg
- internationale ontwikkelingen - evidence-based principes - effectiviteit van interventies
Epidemiologie: Vóórkomen en beloop van verslaving
Wat zijn verslavende stoffen? y Stoffen met een belonend karakter, d.w.z. stoffen die je een goed/aangenaam gevoel geven (reward), dan wel een slecht gevoel wegnemen (relief) y Stoffen waar mensen als ze ze eenmaal hebben gehad bij voortduring aan moeten denken (craving) y Stoffen waar sommige mensen, als ze het eenmaal kennen, niet meer vanaf kunnen blijven (controleverlies) NB: Drugs zijn de sterkste beloners die wij kennen! NB: Verslaving is de enige aandoening die bestaat bij de gratie van het medicijn dat er voor gebruikt wordt!
DSM-IV criteria afhankelijkheid (APA, 1994)
Patroon van onaangepast gebruik, met als gevolg significant lijden, blijkend uit ≥ drie criteria: tolerantie onthouding / gebruik ter voorkoming onthouding gebruik middel in grotere hoeveelheden / langere tijd wens / mislukte pogingen gebruik te staken of te verminderen groot deel van de tijd besteed aan gebruik middel staken / verminderen belangrijke sociale of beroepsmatige activiteiten y voortzetting gebruik, ondanks besef sociale, psychische of gezondheidsschade y y y y y y
NB: Craving niet in DSM-criteria!
Middelengebruik en behandeling in Nederland (populatie: N=16 miljoen) (NDM, 2005) Middel
Reg. gebruikers Verslaafden In behandeling (jaarprevalentie) (jaarprevalentie) (jaarprevalentie)
In behandeling (percentage)
Tabak
4.000.000
2.000.000
nihil
nihil
Alcohol
10.000.000
350.000
30.000
8%
Benzodiazepine
500.000
250.000
3.000
1%
Heroïne
28.000
28.000
14.000
50%
Cocaïne
50.000
< 20.000?
10.000
> 50%
Cannabis
400.000
50.000
5.500
11%
Overmatig gebruik van alcohol en alcoholisme (jaarprevalentie) (Nemesis, 1996) totaal mannen vrouwen
700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
>8 glazen
> 12 glazen
alc. stoornis
alc. afhank
heroine afhank.
A 33-year follow-up of narcotic addicts (Hser et al., 2001; Arch Gen Psychiatry) 100 90
22%
80
2% 6% 7% 4%
70 60 50
Abstinence Occasional use Methad. maint. Daily use
48%
40 30
Incarcerated Dead
20 10
12%
0 '62
'66
'70
'74
'78
'82
'86
'90
'94
'96
Unknown
Verslaving: Een chronische (hersen) aandoening
Verslaving: welke factoren dragen bij aan de chroniciteit? y Erfelijke aanleg y Progressieve en langdurige veranderingen
in het brein y Krachtige leerprocessen (operant, klassiek, sociaal/cognitief) y Cognitieve factoren (o.a. aandacht) y Sociaal-maatschappelijke marginalisering
Genetische kwetsbaarheid voor verslaving (Tsuang et al., 2001) Kandidaat genen naltrexon vs. acamprosaat • mu-opioid receptor (gen: OPRM1) • dopamine D1 receptor (gen: DRD1) • dopamine D2 receptor (gen: DRD2) • GABA-α6 receptor (gen: GABR-A6) Cannabis: 33% Heroïne: 43% (gen: GABR-B2) Stimulantia: 44% • GABA-β2 receptor • GABA-γ2 receptor (gen: GABR-G2) Harvard Twin Study of Substance Abuse: • 1.900 monozygotisch • 1.500 dizygotisch Alcohol: 55%
Nicotine: 50-70%
Neurobiologische factoren: Chroniciteit door progressieve en langdurige veranderingen in het brein
“Incentive-sensitization” theorie van verslaving (Robinson & Berridge, 1993; 2000) Vier basiselementen: y
Verslavende stoffen hebben gemeenschappelijk dat ze langdurige neuro-adaptaties veroorzaken in onze hersenen.
y
Deze veranderingen in het brein vinden plaats in systemen die normaal betrokken zijn bij "motivatie" en "beloning" (m.n. dopamine systeem).
y
Deze neuro-adaptaties zorgen er voor dat het beloningssysteem in de hersenen hypergevoelig ("gesensitizeerd") wordt voor drugs en druggerelateerde prikkels.
y
Het hypergevoelige beloningssysteem in de hersenen stuurt het proces van "wanting" aan, niet het proces van "liking". Craving is dus een compulsieve vorm van "wanting" t.g.v. hersenveranderingen. NB: Deze sensitizatie geldt ook voor het stress-respons systeem, is zeer langdurig en bij veel mensen misschien onomkeerbaar!
"The dark side of addiction" (Koob, 2000; Koob & Le Moal, 2005)
1. In verslavingscarrière verschuiving van reward- naar relief-motivatie 2. Deze verschuiving is gevolg van: a. chronisch verlaagde activiteit van hersensystemen die betrokken zijn bij reward (m.n. mesolimbisch dopaminesysteem) b. ontwikkeling van "anti-reward" mechanisme in het brein 3. Dit "anti-reward" mechanisme is een opponent proces dat er voor zorgt dat de reward reactie in het brein gelimiteerd blijft (homeostase) 4. Het "anti-reward" mechanisme (CRF; dynorfine, norepinefrine) is verantwoordelijk voor een gaandeweg toenemende aversieve gemoedstoestand, gekenmerkt door chronische stress 5. Het (zeer tijdelijk) opheffen van deze stress / emotionele dysbalans d.m.v. druggebruik vormt de drijvende kracht achter verslaving (d.w.z. negatieve bekrachtiging)
Leerprocessen: Craving en druggebruik als geconditioneerde fenomenen Ongeconditioneerde stimulus: - heroine - cocaine
OPERANTE CONDITIONERING
Ongeconditioneerde repons: - positief drug-effect
KLASSIEKE CONDITIONERING
Neutrale stimulus: - aluminiumfolie, spuit - stemming, context KLASSIEKE CONDITIONERING
Geconditioneerde stimulus: - aluminiumfolie, injectiespuit - stemming, context
Geconditioneerde respons: - subjectief (craving) - fysiologische cue reactiviteit
GEBRUIK ?
Veranderende visie op psychoactieve middelen: Geen eenduidige grenzen tussen sociaal, recreatief, overmatig, schadelijk, verslaafd gebruik
Geneesmiddel of drug?
Geneesmiddel of drug?
Heroïne op medisch voorschrift voor chronische, therapieresistente heroïneverslaafden
Geneesmiddel of drug?
dexamfetamine OF methylfenidaat
Hard drugs?
Veranderende visie op verslaving: De chroniciteit van verslaving en het bio-psycho-sociale model
Verslaving als chronische aandoening (McLellan e.a., 2000)
Vergelijk: verslaving, diabetes, hypertensie, astma: y
Er bestaat een betrouwbare, valide en algemeen geaccepteerde diagnose (ICD-10; DSM-IV)
y
De mechanismen ("pathofysiologie") van verslaving wordt gaandeweg in kaart gebracht (rol van neurotransmitters; rol van stress)
y
Verslaving, diabetes, hypertensie en astma zijn vergelijkbaar qua: -
erfelijke invloed (35-50-70%) slechte therapie-/medicatietrouw (bijv. diabetes: <30% volgt voorschriften) (bij zware verslaafden) ongunstige prognose slechte therapietrouw/prognose geassocieerd met lage SES, ontbreken sociaal steunsysteem en psychiatrische comorbiditeit
Ja, maar: Verslaafden kiezen er zélf voor - erfelijke invloed op ontstaan en voortduren van verslaving - ondanks erfelijke risico op diabetes, hypertensie en astma tóch vaak risicogedragingen (veel suiker, veel zout, weinig lichaamsbeweging, roken) - eerste druggebruik vrijwillige keuze, maar drug-effect sterk genetisch bepaald
De bio-psycho-sociale componenten van verslaving y "Verslaving is een bio-psycho-sociaal fenomeen" (met een forse - onderschatte - biologische component)
y Erfelijke factoren vormen een kwetsbaarheid; omgevingsfactoren zijn minstens zo belangrijk (en beïnvloedbaar)! y Op elk van de drie domeinen is nog forse winst te behalen: - Biologie: DNA-onderzoek; farmaco-genetica; neuro-imaging; medicijnen - Psychologie: Sociale en klassieke leerprocessen, de rol van cognitie (o.a. uitkomstverwachtingen, zelf-effectiviteit, geconditioneerde respons, attributie, "decision-making"), de rol van stress, comorbiditeit. - Sociaal: Het belang van basiszaken in het leven (huisvesting, zinvolle dagbesteding/werk, sociaal steunsysteem etc.)
y Deze inzichten gaan steeds meer doorklinken in hoe wij naar verslaving kijken en dus in onze manier van behandelen en begeleiden
Nieuwe wetenschap of oude ideologie? Verslaving is een morele zwakheid Verslaafden zijn dikwijls slechte mensen
"Zij (de verslaafden) doen alsof ze ziek zijn en wij Verslaafden moeten worden gestigmatiseerd (de zorg) doen alsof wij Methadon is een gevaarlijke drug ze beter kunnen maken" Vatbaarheid is geen excuus
De verslavingszorg moet opgeheven worden
Artsen moeten alleen lichamelijke consequenties van het druggebruik nog behandelen
Wetenschap versus ideologie Wetenschap:
Dalrymple:
x
ontgiften is niet moeilijk
x
ontgiften is niet moeilijk
x
craving is centraal probleem
x
craving wordt niet genoemd
x x x
genetica speelt belangrijke rol genetica ASP verschilt van SUD genetica heroïne overlapt met alcohol/nicotine
x
kwetsbaarheid is geen excuus
x
methadon en heroïne op recept gaan in NL en CH samen met daling aantal verslaafden
x
methadon leidt tot meer verslaafden
x
methadon leidt tot daling infecties en daling mortaliteit
x
methadon leidt tot meer doden
x
sluiting behandelcentra leidt tot sterfte, overlast en volle gevangenissen
x
sluiting behandelcentra is de oplossing
Implicaties voor de zorg
Treatment goals and treatment setting VOLUNTARY THERAPEUTIC COMMUNITY
RESIDENTIAL TREATMENT
OUTPATIENT DRUG COUNSEL.
EMPLOYMENT TRAINING
DAY CARE / NIGHT CARE
FAMILY THERAPY
INPATIENT DETOX
OUTPATIENT DETOX
CONTINGENCY MANAGEMENT
NEEDLE EXCHANGE
METHADONE REDUCTION
MEDICATION
METHADONE MAINTENANCE
HEROIN MAINTENANCE
ABSTINENCE ORIENTED PSYCHIATRIC TREATMENT
HARM REDUCTION EMPLOYMENT TRAINING
INPATIENT DIVERSION INPATIENT COMPULS.
BUDGETING
DIVERSION MOTIVATION CENTER DRUG-FREE PRISON-BASED TREATMENT
USER ROOMS
FORENSIC DRUG ABUSE TREATMENT
COMPULSORY
METHADONE MAINTENANCE IN PRISON
Doelen van behandeling y bestrijding intoxicatie y beperken van de schade y voorkómen / verminderen van terugval, d.m.v.: -
bestrijding onthoudingsverschijnselen blokkeren drugseffect verminderen craving aversie veranderen gewoontegedrag / verbeteren vaardigheden
y behandeling psychiatrische comorbiditeit y praktische / sociaal-maatschappelijke begeleiding
EBM uitgangspunten voor de verslavingszorg y Behandelen is bewezen beter dan niet behandelen
- zelfs bij langdurig verslaafden leidt bijv. kortdurende CBT of motiverende gespreksvoering tot betere uitkomsten dan niet behandelen
y Sommige behandelingen zijn bewezen beter dan anderen y We weten niet "wat werkt voor wie" - “patient-treatment matching” nog nauwelijks mogelijk (project MATCH!) - stepped-care als basisprincipe (behandelgeschiedenis, ernst verslaving, ernst psychopathologie, sociale integratie) (NB: motivatie geen indicatie-criterium!)
y "Good clinical practise" als uitgangspunt:
- indien mogelijk: genezing - indien genezing niet mogelijk: stabilisatie, vermindering symptomen, beperken risico’s en schade - indien stabilisatie niet mogelijk: palliatieve behandeling
Internationale ontwikkelingen in de verslavingszorg op grond van onderzoek y Meer gebruik van medicamenteuze behandeling/ondersteuning, vaak in combinatie met gedragsinterventies (compliance) y Interventies steeds meer best-practise en gedragsgeoriënteerd; toenemend gebruik van manuals/richtlijnen/protocollen y Toenemende aandacht voor psychiatrische comorbiditeit en het belang van gestandaardiseerde screening en diagnostiek y De zorg speelt meer in op de chroniciteit van verslaving: - het idee van eenmalige behandelingen wordt steeds meer als onrealistisch beschouwd (mede hierdoor: langdurige klinische behandelingen steeds zeldzamer) - internationaal een algemene verschuiving richting care - groeiend besef dat verslaving vaak herhaalde behandeling en langdurige, pro-actieve monitoring vereist
y Algemene verschuiving richting kortere behandelingen en (herhaalde) ambulante behandelingen
Verschuiving in behandelmethodieken in Nederland (o.a. Resultaten Scoren, GGZ-N) Oud:
Nieuw:
• • • • • • • •
• • • • • • • •
confronteren abstinentie psychosociaal maatschappelijk werk gericht op inzicht veelal klinisch geïsoleerd reclassering
motiveren abstinentie / harm reduction ook medicamenteus ook verpleegkundigen / artsen gericht op gedragsverandering veelal ambulant ketenzorg (ook AA, opvang) brede afstemming met justitie
Effectiveness of co-prescribed heroin: Responders 100%
percentage responders
12 months methadone
12 months methadone + heroin
80% OR=2.99
OR=2.77
60% 57%
40%
20%
48% 32% 25%
0%
injectable heroin
inhalable heroin
Costs versus benefits heroin treatment per patient per year methadone treatment
heroin treatment
- costs med. + psychosoc. treatment
€ 2,500
€ 18,800
- costs property crimes (damage to citizens/companies)
€ 35,000
€ 9,600
- costs involvement legal system
€ 12,900
€ 8,800
- TOTAL COSTS
€ 50,400
€ 37,200
Conclusion: Net savings per patient per year in favor of heroin treatment: approx. € 13,000
Effectiviteit medicamenteuze behandeling (volgens literatuur, maar niet altijd te realiseren!)
Middel
Effectiviteit
Medicament
y tabak
+
substitutie, bupropion (Zyban) varenicline, (® Rimonabant?)
y alcohol
+
acamprosaat, naltrexon, disulfiram (topiramaat?)
y heroïne
+ / ++
methadon Ç, buprenorfine, HMV, naltrexon, clonidine/lofexidine
y cocaïne
̶ ̶
geen (® Rimonabant?)
y cannabis
?
geen (® Rimonabant?)
y ecstasy
? / onnodig
geen
EBM medicamenteuze opties bij opiaatafhankelijkheid, naar behandeldoel Type
Doel
Proces
Medicatie
EBM
Crisis interventie
In leven houden
Reanimatie
Naloxon
+++
Cure
Abstinentie
Detoxificatie
Methadon reductie inp Buprenorfine reductie inp/outp Clonidine inp/Lofexidine outp Naltrexon inp (RD/URD)
+++ ++ ++ ++
Terugvalpreventie
Naltrexon onderhoud (depot)
±/+
Stabilisatie
Reductie illegale drugs QoL
Methadon onderhoud HD Buprenorfine onderhoud
+++ ++
Harm reductie
Secundaire preventie QoL
Methadon onderhoud LD Heroïne medisch voorschrift
± +
Pijnbestrijding
QoL
Methadon/heroïne
n.v.t.
Care
Palliatie
Effectiviteit psychosociale behandeling
(o.a. Miller, 1996; Finney & Monahan, 1996; Mesa Grande Project, 2002)
Effectief
???
Niet effectief
Sociale/coping vaardigheidstraining/relapse preventie
Therapeutische gemeensch.
Confronterende interventies/ "boot-camps"
Motiverende gespreksvoering
Minnesota model
Psycho-educatie (alleen) (wél: HIV-preventie)
Contingentie management
"Halfway houses"
Algemene counseling (wél: HIV-preventie)
Cognitieve gedragstherapie
Zelfhulp/AA (onvoldoende onderzocht)
Individuele psychotherapie (inzicht)
Community reinforcement approach (CRA)
Case management/ACT (onvoldoende onderzocht)
Groepspsychotherapie (inzicht)
Gedragstherapeutische relatie en gezinstherapie
Cue exposure therapie
Detox-only
Stress management training
Drang en dwang interventies
Hypnotherapie
MDFT (cannabis; adolescent)
Accupunctuur
Conclusies y
Uit lange-termijn studies blijkt onomstreden dat (vooral drugs-) verslaving veelal chronisch is: terugval is de regel en blijvende abstinentie de uitzondering
y
Het ontstaan en vooral voortduren van verslavingsgedrag is in hoge mate erfelijk bepaald, maar altijd een wisselwerking tussen biologische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren
y
Door langdurig, fors gebruik van verslavende stoffen vinden in de hersenen langdurige en waarschijnlijk deels onomkeerbare veranderingen plaats
y
Toch zijn verslaafden geen willoos slachtoffer van hun verslaving: zij kunnen en moeten wel degelijk op hun verantwoordelijkheid aangesproken worden (criminaliteit, overlast, asociaal gedrag, zorg voor anderen)
y
Er is een groeiend aantal bewezen effectieve psychosociale en medicamenteuze behandelingen. Deze kunnen nog vaker ingezet worden.
y
Een simpele oplossing voor een complex probleem is aantrekkelijk, maar kan resulteren in verergering van de (individuele en maatschappelijke) problemen
