ABC van de cardiologie
ABC van de cardiologie Inleiding in de diagnostiek en behandeling van hartziekten
Jaap Deckers, Masieh Abawi, Sharif Khatibi & Yongzhao Feng (red.)
© 2010 Uitgevers, Rotterdam 2012 Basisontwerp omslag en binnenwerk: Studio Klaster, Rotterdam Uitvoering omslag: Studio Klaster, Rotterdam Zetwerk: Manipal Digital Systems, India Druk: GraphyCems, Spanje 2010 Uitgevers ontwikkelt professionele en educatieve informatieproducten voor professionals en studenten in de gezondheidszorg en de sector sport, bewegen en gezondheid. Postbus 84049 | 3009 CA Rotterdam |
[email protected] | www.2010uitgevers.nl 2010 Uitgevers is een multimedia uitgeverij. De meeste uitgaven zijn online verrijkt met beeld, geluid of aanvullende informatie. Dat geldt ook voor dit boek, zie www.2010uitgevers.nl/uitgaven.
Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. ISBN 978 94 90951 09 2 NUR 876, 878
Inhoud
Voorwoord 1
Epidemiologie van hart- en vaatziekten
9
11
Masieh Abawi 1.1
2
Ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland
De normale werking van het hart
11
5
Anatomie van hart en circulatie
15
2.2
Histologie van spierweefsel
19
2.3
Het myocard
20
2.4
Contractiele functie
21
2.5
De normale hartcyclus
22
2.6
De contractie
23
2.7
Overige regeling van de hartprestatie
28
De harttonen
30
2.8 3
Atherosclerose en preventie
6
Het atherosclerotische proces
34
Risicofactoren
36
3.3
Cardiovasculair risicomanagement
39
Preventie
41
3.4 4
Afbeeldingstechnieken van het hart
43
Petra Opi´c 4.1
Echocardiografie
43
4.2
Thoracale röntgenfoto
49
4.3
Computertomografie (CT) van het hart
50
Hartkatheterisatie
53
4.6 Nucleaire afbeeldingstechnieken
55
Bloedstolling, veneuze tromboembolie en anticoagulantia
59
5.1
Pathofysiologie
5.2
Diagnostiek en klinische manifestaties van veneuze trombo-embolie
63
5.3
Behandeling
65
5.4
Prognose
67
Hypertensie
59
69
6.1
Pathofysiologie
71
6.2
Klinische manifestaties en complicaties
75
Behandeling
77
6.3
Dina Salkovic 3.2
51
4.5
Unal Mutlu
33
3.1
Magnetic resonance imaging (MRI)
Kirsten van Meerten
15
Masieh Abawi 2.1
4.4
7
Het ecg
79
Machiel Ottenhof
8
7.1
Het geleidingssysteem
79
7.2
De verschillende afleidingen
81
7.3
Interpretatie van het ecg
83
Ritme- en geleidingsstoornissen
91
Machiel Ottenhof 8.1
Trage ritmestoornissen
91
8.2
AV-blok
92
8.3
Snelle ritmestoornissen
95
8.4
Ectopische complexen
101
8.5
Overige afwijkingen
102
13
Ziekten van pericard, endocard en myocard
151
Maksym Ahiyevets 9
Angina pectoris
13.1
105
Sharif Khatibi 9.1
10
Pathofysiologie
151 154
105
13.3 Constrictieve pericarditis
157 158
9.2
Klinische manifestaties
107
13.4 Endocarditis
9.3
Diagnostiek
109
13.5 Myocarditis
163
9.4
Behandeling
112
9.5
Prognose
113
Hartklepafwijkingen
165
Acuut coronair syndroom: hartinfarct en instabiele angina pectoris
14
Sanaz Samiei 14.1 Acuut reuma
115
Sharif Khatibi
11
Acute pericarditis
13.2 Pericardeffusie
165
14.2 Mitralisklepstenose
167
14.3 Mitralisklepinsufficiëntie
170
14.4 Mitralisklepprolaps
173
10.1 Pathofysiologie
116
14.5 Aortaklepstenose
174
10.2 Klinische manifestaties
119
14.6 Aortaklepinsufficiëntie
176
10.3 Diagnostiek
120
14.7 Tricuspidalisklepstenose
179
10.4 Behandeling
121
14.8 Tricuspidalisklepinsufficiëntie
180
10.5 Prognose
124
14.9 Pulmonaalklepstenose
180
14.10 Pulmonaalklepinsufficiëntie
181
Hartfalen
127
14.11 Klepprothesen
181
Congenitale hartziekten
185
Henk-Jan Boiten 11.1
127
15
11.2
Pathofysiologie
128
Denise van der Linde
11.3
Voorkomen
130
15.1 Etiologie
185
11.4 Klinische manifestaties
131
11.5 Diagnostiek
133
15.2 Meest voorkomende aangeboren hartafwijkingen
187
11.6 Behandeling
135
15.3 Ventrikelseptumdefect
188
140
15.4 Atriumseptumdefect
190
15.5 Persisterende ductus Botalli
192
141
15.6 Eisenmengersyndroom
193
11.7 12
Indeling hartfalen
Prognose
Cardiomyopathieën Henk-Jan Boiten
15.7 Pulmonalisstenose
195
12.1
15.8 Coarctatio aortae
196
141
15.9 Tetralogie van Fallot
197
12.2 Gedilateerde cardiomyopathie
144
12.3 Aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie
15.10 Transpositie van de grote arteriën
199
146
15.11 Congenitale aortastenose
201
12.4 Restrictieve cardiomyopathie
148
12.5 Overige cardiomyopathieën
150
15.12 Genetische aspecten van congenitale hartafwijkingen
202
Hypertrofische cardiomyopathie
16
205
16.7 Trombolytica
16.1 Bètablokkers
205
16.8 Plaatjesremmers (trombocytenaggregatie remmers) 215
16.2 Calciumantagonisten
207
16.3 Angiotensin-convertingenzyme (ACE)-remmer
209
16.4 Lipidenverlagende therapie
210
Farmacologie Yongzhao Feng & Sharif Khatibi
16.5 Nitraten
213
16.6 Anticoagulantia
214
215
16.9 Farmacotherapie bij ritmestoornissen
219
Aanbevolen literatuur
223
Trefwoordenregister
225
Voorwoord
De huidige structuur van de studie geneeskunde met een bachelor- en masterfase geeft studenten de gelegenheid om in het derde jaar gedurende drie maanden een zogenaamde ‘minor’ te volgen. Dat kan een verbredende minor zijn, waarbij bijvoorbeeld een geheel andere studie of cursus gevolgd kan worden, of een verdiepende. Bij deze laatste vorm van de minor kan de student zich gedurende drie maanden ‘storten’ op een vakgebied dat hij of zij op dat moment het meest interessant lijkt. Welnu, dit boek is het resultaat van de inspanningen van de derdejaars studenten geneeskunde van het Erasmus MC die de eerste ‘minor’ van de afdeling Cardiologie volgden in het studiejaar 2010-2011. Het boek Pathophysiology of heart disease van Leonard Lilly als hoofdredacteur, vormde destijds het gebruikte leerboek. Het bijzondere van dat boek is dat het door studenten en docenten geschreven is. Dit was voor ons aanleiding om het voor u liggende boek, ABC van de cardiologie, te schrijven. Zoals de titel al suggereert, is dit een leerboek, bedoeld voor diegenen die de beginselen van de cardiologie beter onder de knie willen krijgen. Met behulp van relatief eenvoudige kennis van basale anatomie, fysiologie en klinisch inzicht, zijn de meeste cardiologische ziekten en afwijkingen immers goed te begrijpen. Dat principe is dan ook de leidraad geweest bij de inhoud en de beschrijvingen van de verschillende aandoeningen in dit boek. Relatief veel aandacht is gegeven aan fysiologische en functionele achtergronden van de belangrijkste ziektebeelden, en relatief minder aan gedetailleerde kennis van feiten. Op deze manier hopen we het mooie vak cardiologie voor geïnteresseerden op een begrijpelijke manier toegankelijk te maken. Zoals gezegd ligt de nadruk op het leren begrijpen, en niet op een grote hoeveelheid feitelijke kennis. De pathofysiologie is nadrukkelijk wel aanwezig, maar uiteraard niet zo omvangrijk als in het boek van Lilly. Het boek is vooral bedoeld, en naar wij hopen zeer geschikt, voor studenten geneeskunde en medische biologie, en voor huisartsen en verpleegkundigen met cardiologische interesse. We hebben vermeden om al te gedetailleerd in te gaan op onderwerpen die snel aan verandering onderhevig kunnen zijn, en op deze manier hopen we dat de huidige beschrijvingen ook in de toekomst hun actuele waarde zullen behouden. De namen van de auteurs laten zien hoe internationaal en divers de huidige generatie studenten geneeskunde in Rotterdam is: dit geeft een bijzondere dimensie aan deze uitgave. Naast de studenten die de minor volgden, hebben ook andere studenten en promovendi een belangrijke bijdrage aan het boek geleverd. De eerste versie van de meeste hoofdstukken is door studenten en promovendi geschreven.Vele van mijn in het Erasmus MC werkzame collegae hebben, formeel dan wel informeel, geholpen om de onderwerpen verder te completeren: aan hen allen ben ik veel dank verschuldigd. Zelf ben ik verantwoordelijk voor
10
ABC van de cardiologie
de definitieve versie van de tekst, en eventuele fouten of onduidelijkheden komen dan ook geheel voor mijn rekening. Redacteuren en auteurs hopen dat het boek zal slagen in zijn opzet om vooral studenten geneeskunde enthousiast te maken voor alles wat met het hart en de circulatie te maken heeft, en dat dit ABC van de cardiologie daarbij een vruchtbare rol zal vervullen. Cardiologie voor en door studenten! Uiteraard houden we ons aanbevolen houden voor suggesties om de inhoud verder te verbeteren, en we zien met veel genoegen uit naar dergelijke suggesties van de lezer. Jaap Deckers Hoofdredacteur ABC van de cardiologie
Dankwoord Veel van de anatomische afbeeldingen in dit boek zijn getekend door Maarten Breuker, waarvoor hartelijk dank. De redactieleden en auteurs bedanken ook de volgende personen voor het ter beschikking stellen van figuren of het leveren van een inhoudelijke bijdrage aan dit boek: Kadir Caliskan Folkert ten Cate Sharon Kirschbaum Frank Leebeek Ton van de Meiracker Koen Nieman Jolien Roos-Hesselink Adrie Verhoeven Fred Verzijlbergen Wim Vletter Maarten Witsenburg
1 Epidemiologie van hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden, waarvan de coronaire of ischemische hartziekten de grootste categorie vormen. Coronaire hartziekten behoren tot de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte in Nederland en de meeste andere landen. Binnen de groep coronaire hartziekten is het acute coronaire syndroom (hartinfarct) de belangrijkste doodsoorzaak. Daarnaast is hartfalen, ook vaak het gevolg van coronairlijden, een belangrijk gezondheidsprobleem, vooral bij ouderen.
1.1
Ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland
Hoewel de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten in de afgelopen vier decennia sterk gedaald is, zijn deze aandoeningen verantwoordelijk voor bijna 30% van alle sterfgevallen in Nederland. In 1970 bedroeg het aandeel van hart- en vaatziekten in de totale Nederlandse sterfte nog bijna de helft, in 2011 was dat 28% (figuur 1.1). In absolute aantallen overlijden op dit moment ongeveer 39.000 personen aan hart- en vaatziekten in Nederland, bijna 19.000 mannen en meer dan 20.000 vrouwen. Acuut myocardinfarct
160000 140000 120000 100000 overig
80000
cardiovasculair 60000 40000 20000 0 Figuur 1.1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Totale en cardiovasculaire sterfte in Nederland in de afgelopen tien jaar (bron: CBS).
2011
12
ABC van de cardiologie
en ischemische hartziekten zijn verantwoordelijk voor bijna de helft – 44% – van de sterfgevallen door hart- en vaatziekten, en voor bijna 13% van alle sterfgevallen. In 1970 bedroegen deze getallen respectievelijk nog 86% en 39%. De daling van de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten heeft de levensverwachting – nu bijna 80 jaar voor mannen en 84 jaar voor vrouwen – van de Nederlandse ingezetenen aanzienlijk doen toenemen. In de periode van 1970 tot nu steeg het aandeel van kwaadaardige nieuwvormingen in de totale sterfte van 24% tot meer dan 30%. Dit heeft ertoe geleid dat hart- en vaatziekten niet langer op nummer een van de doodsoorzaken staan. Opvallend is dat het aantal vrouwen dat overlijdt aan hart- en vaatziekten hoger is dan het aantal mannen. Dat komt vooral door de hoge sterfte bij vrouwen boven de leeftijd van 80 jaar (figuur 1.2). Gemiddeld treden de coronaire hartziekten ongeveer tien jaar later op bij vrouwen dan bij mannen, en op iedere leeftijd is de kans op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte hoger bij mannen dan bij vrouwen. Mannen ontwikkelen eerder en sterven vaker aan de ‘vroege’ manifestaties van hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct. Bij vrouwen doen zich vooral de latere complicaties gelden, zoals beroerte en hartfalen (figuur 1.3). Net als de prevalentie stijgt de incidentie van hartfalen sterk met de leeftijd. Voor het 65ste levensjaar komt hartfalen maar weinig voor. Volgens gegevens van de Amerikaanse Framingham Heart Study verdubbelt de incidentie van hartfalen met iedere decade. De kans op het ontwikkelen van hartfalen gedurende het leven is in de orde van 15%. Bij patiënten met een doorgemaakt hartinfarct is deze kans echter aanzienlijk hoger.
10000 9000 8000 7000 6000 mannen
5000
vrouwen 4000 3000 2000 1000 0
Figuur 1.2
0-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
95+
Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2009.
Epidemiologie van hart- en vaatziekten
13
25000
20000
15000 mannen vrouwen
10000
5000
0 hartinfarct
Figuur 1.3
beroerte
hartfalen
overige
totaal
Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar geslacht en oorzaak in Nederland in 2009.
De sterke daling in de sterfte door hart- en vaatziekten gaat gepaard met een verschuiving van acute naar chronische ziekte en van hoge incidentie naar hoge prevalentie. Mede door de vergrijzing en de toegenomen levensverwachting van de Nederlandse bevolking in het algemeen en van hartpatiënten in het bijzonder, is de prevalentie van hart- en vaatziekten sterk toegenomen. Volgens de meest recente schattingen – er is geen officiële registratie van incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten – telt Nederland ongeveer 750.000 patiënten met een coronaire hartziekte en 130.000 personen met hartfalen. Het vroegtijdig herkennen en behandelen van patiënten met een acuut coronair syndroom, van personen met mogelijk hartfalen en van mannen en vrouwen met een hoge kans op het ontwikkelen van een hartziekte blijven belangrijke uitdagingen voor de toekomst.
