Polyfarmacie in de cardiologie CarVasZ congres 21 november 2014
Alina Constantinescu cardioloog
Indeling • Casus 1: - patient met hartfalen
- belangrijkste medicatieklassen - introductie medicatie in de praktijk
- co-morbiditeit: nierinsufficientie, jicht - welke aanpassingen van medicatie?
- wat te doen bij andere co-morbiditeit: COPD/ astma, rheuma?
Indeling • Casus 2: - patient met acuut coronair syndroom
- medicatieklassen - aanpassingen ivm bijwerkingen
- co-morbiditeit: DM, nierinsufficientie - aanpassingen ivm interventies
Casus 1 • 34-jarige man • Sinds 1 maand tweemaal de huisarts bezocht wegens kortademigheid bij plat liggen. Sinds 3 dagen kan de trap niet meer oplopen. • Verwijzing naar polikliniek cardiologie gevolgd door directe opname.
Casus 1 • Lichamelijk onderzoek: lengte 178, gewicht 85 kg
RR 85/60 mmHg, pols 105/min, temp 36.8 CVD verhoogd
Cor: S1S2 S3 galop systolische souffle gr. II/VI apex Longen: links basaal demping, VAG Lever 1 cm palpabel. Geen oedemen.
ECG
Welke ECG afwijkingen zijn er? a. b. c. d.
Tachycardie Ritmestoornis ST afwijking passend bij acuut myocardinfarct Bundeltaak blok
ECG
Welke ECG afwijkingen zijn er? a. b. c. d.
Tachycardie Ritmestoornis ST afwijking passend bij acuut myocardinfarct Bundeltaak blok
Echocardiografie
Beloop • Ontwaterd, daardoor 16 kg afgevallen.
Richtlijnen therapie hartfalen Principe is remming van 2 neuro-hormonale systemen: - Renine-angiotensine-aldosteron systeem - Sympatische zenuwstelsel Doel:
- verbetering symptomen - vermindering ziekenhuisopnamen - vermindering mortaliteit.
Behandeling hartfalen
Diuretica
ACE-remmer of Angiotensine receptor blokker (ARB) Beta-blokker Mineralocorticoid receptor antagonist (spironolacton, eplerenone) Digoxine Ivabradine: inhibitor If-kanaal van sinusknoop.
Behandeling: diuretica Stap 1. Start met een diureticum: - Bij geringe klachten: thiazide diureticum (bijv. hydrochloorthiazide 1 dd 25 tot 50 mg) - Bij matige of ernstige klachten: lisdiureticum (bijv. furosemide 1- 2 dd 40 tot 80 mg bumetanide 1-2 dd 1 tot 5 mg) - Controle Na+, K+ en nierfunctie
Behandeling: diuretica en problemen 1. Hypokaliaemie •
kaliumsuppletie, voeg aldosteronantagonist toe
2. Hyponatriëmie •
normo/hypovolemisch: stop diureticum
•
hypervolemisch (verdunning):combineer lisdiuretica met vochtbeperking en stop ACE-I tijdelijk. Eventueel inotropica
3. Nierinsufficiëntie: corrigeer dehydratie, stop nefrotoxische medicatie
4. Diuretica resistentie: verdubbel dosis/ geef i.v. Voeg hydrochloorthiazide aan lisdiureticum.
Behandeling van HF met systolische disfunctie Step-wise, incremental, reduction in 1-year mortality with combination neurohumoral blockade in patients with systolic heart failure and mild-to-moderate symptoms
McMurray J J Eur J Heart Fail 2011;13:929-936
Behandeling : ACE-remmer • Stap 2. Voeg een ACE-remmer toe. N.B. “start low!” - Voorbeeld: enalapril 2.5 mg of ramipril 1.25 mg voor het slapen gaan als patient al in bed ligt. Hierna dosering verhogen om de 2-3 dagen tot 2 dd 10 mg enalapril of 2 dd 5 mg ramipril • Bij iedereen met systolische disfunctie, tenzij contraindicaties:
Angio-oedeem in voorgeschiedenis
Serum kalium > 5 mmol/L
Creatinine klaring < 10 ml/min (dosis aanpassing bij < 30 ml/min)
Behandeling: ACE-I en problemen • Als GFR < 15 ml/min: geen ACE-I starten
• Als GFR 15- 30 ml/min: halve dosis starten • Daling GFR 50% en 30 ml/min minimumwaarde is acceptabel, dosis dan niet verhogen • Hyperkaliaemie: Als K+ > 5.5 mmol/L → halveer de dosis en controleer K Als K+> 6 mmol/L: stop de ACE-I en controleer K • Prikkelhoest: vervang ACE-I door ARB
Behandeling: beta-blokkers Stap 3. Voeg een beta-blokker toe: Start low, go slow! in principe alleen bij stabiele patienten en stapjes van ca. 2 weken waarschuw patient: tijdelijke verergering klachten mogelijk Bisoprolol: 1 dd 1.25 mg, op te verhogen tot 1 dd 10 mg.
Metoprolol: 2 dd 12.5 -25 mg, op te verhogen tot 200 – 300 mg Carvedilol: 2 dd 3.125 – 6.25 mg, op te verhogen tot 2 dd 25 tot 50 mg.
Behandeling: beta-blokkers Bij iedereen met systolische disfunctie tenzij contraindicaties:
2e en 3e graads AV blok, sinus bradycardie < 50/min
traag atriumfibrilleren
COPD is geen contraindicatie, asthma wel
Of tenzij ernstige bijwerkingen: toename
hartfalen (verhoog diuretica, verlaag dosis of stop tijdelijk betablokker)
bradycardie (stoppen beta-blokker kan nodig zijn)
Behandeling: aldosteronantagonisten Stap 4: Bij patiënten met HF en systolische disfunctie die na ACE-I, diuretica en betablokkade nog klachten hebben (NYHA klasse II-IV) en geen contraindicaties: • serum kalium > 5.0 mmol/L • GFR <15 ml/min • extra controle geindiceerd bij kaliumsuppletie
Behandeling: aldosteronantagonisten Mogelijke bijwerkingen: • hyperkaliaemie: als K+ > 5.5 mmol/L, dosis halveren of stop
• als GFR < 45 ml/min dosis halveren • gynaecomastie: vervang spironolacton door eplerenon
Behandeling: angiotensine-II receptor blokkers (ARBs) Bij patiënten met HF en systolische disfunctie die geen ACE-I verdragen Contraindicaties: als bij ACE-I behalve angiooedeem
Behandeling: digoxine • Bij gedecompenseerd hartfalen en atriumfibrilleren met ventrikelrespons in rust > 80/min • Bij sinusritme en persisteren van klachten (NYHA klasse IIIV) ondanks behandeling met ACE-I, diureticum, BB en aldosteronantagonist (geen oplaaddosis nodig) • Contraindicaties: 2e of 3e graads AV blok
Hypo-/hyperkaliaemie
Behandeling: ivabradine • Bij sinusritme en persisteren van klachten (NYHA klasse IIIV) en HF > 75/min ondanks behandeling met ACE-I, diureticum, BB en aldosteronantagonist
• Bij intolerantie beta-blokker: hypotensie, astma, psoriasis.
Behandeling: ivabradine
Hartfalen en comorbiditeit • Diabetes: Thiazolidinediones zijn gecontraindiceerd (toename oedeem en hartfalen. b.v. rosiglitazon, pioglitazon) • COPD: bij meeste patiënten is beta blokker geen probleem, inhalatietherapie met beta agonisten is niet gecontraindiceerd • Astma: geen beta-blokkers!
• Jicht: geen NSAIDs! • Rheuma: geen NSAIDs!
Casus 1 • 34-jarige man met hartfalen obv gedilateerde cardiomyopathie. • Hoe moet hij worden behandeld: - stap 1: …. - stap 2: …. - stap 3: …. - stap 4: ….
Casus 1 • 34-jarige man met hartfalen obv gedilateerde cardiomyopathie. • Hoe moet hij worden behandeld: - stap 1: diuretica (furosemide of bumetanide) - stap 2: ACE-remmer (enalapril, ramipril) - stap 3: beta-blokker (bisoprolol, carvedilol) - stap 4: aldosteron-antagonist (spironolacton, eplerenone) Onvoldoende reactie op diuretica (diuretica resistentie): hydrochloorthiazide wordt toegevoegd
Casus 1 (1 week later)
Nierinsufficientie en hyponatriemie Welke medicatie moet aangepast /gestopt? Stop hydrochloorthiazide
Casus 1 (3 weken later) • • • •
Is inmiddels naar huis. Wandelt veel volgens onze advies Veel polen in de lucht Enkele keer per dag aanvallen van kortademigheid
Heeft thuis een inhalator met Ventolin (was vergeten om te vertellen). Gebruikt de inhalator nu 6 keer /dag. Vraagt zich af wat hij moet doen? Stop beta-blokker! Verwijzen longarts.
Alternatief voor beta-blokker?
Ivabradine
Casus 1 • • • • •
6 maanden later Gevallen van de fiets, arm gebroken Veel pijn, sinds 1 week diclofenac Plast bijna niet, wordt kortademig Opname cardiologie
Welke medicatie moet aangepast worden of gestopt? • Stop diclofenac! • Stop ACE-remmer • Stop aldosteronantagonist
Casus 1 • 1 maand later belt met de hartfalen verpleegkundige • Heeft een rode rechter teen, veel pijn eraan • Heeft een foto gestuurd per e-mail.
Diagnose: jicht. Behandeling?
Geen NSAIDs! Start colchicine of prednison. Na herstel start allopurinol ter voorkoming nieuwe aanvallen.
Casus 1 • Belt vanwege droog hoest • Geen aanvallen meer van astma • Geen koorts. Vraagt advies
Waarschijnlijk prikkelhoest bij ACE-remmer. Behandeling?
ACE-remmer vervangen door angiotensine receptor blokker
Casus 2 60-jarige man
Voorgeschiedenis: DM, hypertensie, nierinsufficientie Pijn op de borst sinds de avond ervoor. Sinds vanochtend fors toegenomen Ambulance gebeld
Casus 2: ECG
Diagnose? Behandeling?
Acuut voorwandinfarct CAG + PCI
Medicamenteuze behandeling
Plaatjes-aggregatie remmers Anti-ischemische medicatie: beta-blokkers, calcium-antagonist, nitraten Cholesterol-verlagers: statines
Plaatjes-aggregatie remmers
Acetylsalicylzuur (Aspirin)
Levenslang na PCI Combinatie met proton-pomp remmer (esomeprazol, omeprazol) geadviseerd
P2Y12 inhibitors
Prasugreal en ticagrelor zijn nieuwe sterkere P2Y12 remmers
Anti-ischemische medicatie: Nitraten: vasodilatatie
- kortwerkend: sublingual NTG - langwerkend
Bijwerkingen: - tolerantie (nitraat-vrije periode van 8-10 h)
- hoofdpijn, lage bloeddruk
Anti-ischemische medicatie:
Beta-blokkers: - hartfrequentie - doorbloeding ischemisch gebied - mortaliteit met 30% na infarct
Anti-ischemische medicatie: Calcium-chanel blockers: 1. Verapamil, Diltiazem: - hartfrequentie - risico voor AV-blok in combinatie met beta-blokker 2. Amlodipine: - vasodilatator - geen effect op AV-geleiding - goed getolereerd in combinatie met beta-blokkers
Cholesterol-verlagers: statines Verschillende preparaten: simvastatine atorvastatine pravastatine rosuvastatine Veel medicatie interacties, met toename bijwerkingen (m.n. myopathie): amiodaron, colchicine, antibiotica. Minste interacties: pravastatine
Beloop casus 2 • Na PCI klachtenvrij. Blijft op de CCU.
• Medicatie: Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd Ticagrelor 90 mg 2dd Metoprolol 50 mg 2dd Atorvastatine 20 mg 1dd Perindopril 2 mg 1dd Metformine 500 mg 2dd Verapamil 120 mg 1dd
Patient wordt na PCI opgenomen op de CCU. Welke medicatie moet gestopt worden?
Metformine
Bezoek polikliniek na 6 maanden. Klaagt over duizeligheid. Welke medicatie moet gestopt worden?
Verapamil (gecontraindiceerd icm beta-blokker)
Conclusies Polyfarmacie is een belangrijke probleem in de cardiologie. Bij opname moest altijd goed gedocumenterd worden wat patient gebruikt, om de interacties en bijwerkingen snel op te sporen.
Het profiel van patient veranderd met de leeftijd, ontstaan van andere aandoeningen, toename nierinsufficientie: de medicatie moet bij elk bezoek gecontroleerd en eventueel aangepast worden.
