AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering
Delta Lloyd Schadeverzekering NV
NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER
man
vrouw
bedrijf
Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit GEGEVENS WOONSCHIP
naam woonschip:
Afmetingen (lengte en breedte) Is aanvrager tevens eigenaar
x
bouwjaar:
ja
nee
staal
beton
Zo niet, graag naam eigenaar Bouwaard onderbouw
anders: Bouwaard opbouw Bouwaard dak Gebruik/bewoning
permanente bewoning door (gezin van) aanvrager permanente bewoning door huurder(s) niet permanent bewoond, graag toelichten:
Is er sprake van een vaste ligplaats
ja, op adres aanvrager zoals hierboven vermeld ja, met adres:
nee, graag toelichten en opgeven waar wordt gevaren:
Onderhoudstoestand
goed
matig
slecht
Zijn er nu ruiten beschadigd
ja
nee
Zijn er preventievoorzieningen getroffen
nee
ja, namelijk*:
nee
ja, graag kopie bijvoegen
* Indien een BORG certificaat of certificaat Veilig Wonen is afgegeven, graag daarvan een kopie bijvoegen
TE 01.2.04-1006
Is een recent expertise-/taxatierapport beschikbaar
BLAD
1/5
Postbus 1000 1000 BA Amsterdam
www.deltalloyd.nl
Te verzekeren waarde Waarde woonschip
€
Uitgaan van huidige herbouwwaarde exclusief waarde ligplaats en exclusief de waarde van de opgegeven, meeverzekerde zaken
Waarde mee te verzekeren zaken
meerpalen steigers afhouders drijvend terras terreinafscheiding schuur/garage
huidige nieuwwaarde
€ € € € € € €
Inboedel Wilt u de inboedel meeverzekeren
ja, extra uitgebreide dekking
Waarde inboedel
€
nee
gebaseerd op: inboedelwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) inventarisatielijst In dit geval de waarde noteren exclusief de ‘extra mee te verzekeren bedragen’ voor bijzondere categorieën; zie inboedelwaardemeter van deze aanvraag)
Ingangsdatum
Contractsduur: 1 jaar
* De ingangsdatum voor dekking inboedel mag niet vóór de ingangsdatum ‘woonschipdekking’ liggen
Ingangsdatum voor dekking woonschip: Ingangsdatum voor dekking inboedel *:
Betalingswijze * Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze van premie-incasso
per jaar per halfjaar 3% toeslag per kwartaal 5% toeslag per maand 7% toeslag
Wilt u premiebetaling via automatische incasso
ja*
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Eerdere schade Heeft u op een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geclaimd. Zo ja, hoe vaak en tot welk bedrag ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
–
overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
BLAD
2/5
TE 01.2.04
AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING
SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven
te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
PLAATS
DATUM
MACHTIGING
HANDTEKENING AANVRAGER
Door dit hokje aan te kruizen, geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso. In dat geval ook uw bank-/gironummer opgeven. Bank-/gironummer:
BLAD
3/5
TE 01.2.04
AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING
DELTA LLOYD INBOEDELWAARDEMETER VOOR WOONSCHEPEN De opgaven op deze inboedelwaardemeter vormen één geheel met de verzekeringsaanvraag. De inboedelwaardemeter gaat uit van een aantal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met 750 euro. Ten aanzien van kostbare zaken geldt nog het volgende. De inboedelwaardemeter houdt rekening met maximum standaard bedragen (per categorie 5000 euro) voor de categorieën: – audiovisuele & computerapparatuur – kunst & antiek (m.u.v. antiek meubilair) – lijfsieraden – instrumenten – bijzondere verzamelingen Wanneer de waarde van één of meer hoger is, dient u de meerwaarde bij de inboedelwaarde op te tellen; zie onderdeel 5 van deze inboedelwaardemeter voor woonschepen. Voor inboedels in een woonschip met een waarde van meer dan 300.000 euro kan geen gebruik gemaakt worden van de inboedelwaardemeter. Gebruik dan de Delta Lloyd inventarisatielijst. Vraag uw assurantie-adviseur hiernaar. 1
Leeftijd hoofdkostwinner
Punten
30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder
3
3 5 11 16 23 20 18
Netto maandinkomen huishouden tot en met € 900,€ 1.350,€ 1.800,€ 2.250,€ 2.700,meer dan
t/m t/m t/m t/m t/m
€ € € € € € €
900,1.350,1.800,2.250,2.700,3.150,3.150,-
Aantal punten 2
Punten 0 2 4 7 11 14 16
Aantal punten
Samenstelling huishouden
4
alleenstaande zonder inwonende kinderen alleenstaande met inwonende kinderen echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen
3 6
Waarde woonschip t/m € 45.001,€ 75.001,€ 110.001,€ 160.001,€ 225.001,-
16 18
€ t/m € t/m € t/m € t/m € t/m €
45.000,75.000,110.000,160.000,225.000,300.000,-
Aantal punten
15 18 22 26 30 35
Aantal punten Totaal aantal punten 1 t/m 4 x € 750,Subtotaal inboedelwaarde
5
€
Eventuele bijtelling voor kostbare zaken (zie toelichting)
Voor welke van de hieronder aangegeven categorieen wilt u een hoger bedrag verzekeren dan het standaard
Gewenst verzekerd bedrag (maximaal 20.000 euro)*
Bijtelling (het gewenste bedrag minus 5000 euro)*
Audiovisuele- en computerapparatuur
€
€
Kunst en antiek
€
€
Lijfsieraden
€
€
Instrumenten (muziekinstrumenten, foto-/film-/videoapparatuur) Bijzondere verzamelingen
€
€
€
€
Totaal bedrag bijtellingen
€
Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B)
€
*
In de regel zal bijverzekeren alleen mogelijk zijn wanneer er is gezorgd voor deugdelijke diefstalpreventie.
BLAD
4/5
(A)
TE 01.2.04
AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING
(B)
TOELICHTING In deze toelichting vindt u beknopte informatie over de Delta Lloyd verzekering voor woonschepen.
Dekking voor wettelijke aansprakelijkheid De verzekering voorziet ook in een aansprakelijkheidsdekking van 1.000.000 euro per gebeurtenis. Het gaat daarbij om de aansprakelijkheid die op u als Combinatieverzekering eigenaar/bezitter van het woonschip rust. Normaal Deze verzekering is een ‘combinatieverzekering’ in die zin, gesproken is dit risico ook al gedekt onder uw AVP dat op één polis het woonschip én de daarin aanwezige (aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren). inboedel verzekerd kan worden. Het woonschip zelf moet Daarom is de aansprakelijkheidsdekking op de altijd worden verzekerd. Afgifte van een polis met alleen woonschippolis ‘secundair’. Dat betekent dat u er geen een inboedeldekking is niet mogelijk. beroep op kunt doen als u recht hebt op dekking onder uw AVP of andere verzekering. Dekking voor het woonschip Dekking voor alle van buiten komende onheilen / Enkele Dekking voor de inboedel uitzonderingen Extra uitgebreide dekking / Waardegarantie De dekking komt overeen met de ‘extra uitgebreide’ In beginsel zijn alle schadeoorzaken gedekt, op enkele Inboedelverzekering van Delta Lloyd. uitzonderingen na, zoals: Dat staat borg voor een zeer complete dekking. Bovendien – uw eigen opzet geldt het beginsel van ‘waardegarantie’. Daarmee bestaat – bevriezing, tenzij de schade is veroorzaakt door in financieel opzicht eigenlijk een onbeperkte dekking. De kapotgevroren leidingen polis vermeldt wel altijd een ‘verzekerd bedrag’, maar dat – neerslag die via deuren, ramen of luiken in het bedrag heeft alleen betekenis voor de premieberekening. woonschip is terechtgekomen Er geldt voor vijf categorieën overigens wel een financiele – geleidelijk inwerken van water/vocht, ook slijtage beperking: deze categorieën zijn: audiovisuele- en – de gevolgen van slecht onderhoud. computerapparatuur (1), lijfsieraden (2), bijzondere U moet ook weten dat er gedurende de periode dat het verzamelingen (3), instrumenten (4) en kunst/antiek (5). woonschip zonder voorafgaand overleg met de Per categorie is standaard een waarde van 5000 euro maatschappij wordt verhuurd, langdurig onbewoond is of verzekerd, maar u kunt bijverzekeren. zich elders bevindt dan de vaste ligplaats, geen dekking Er is per categorie een maximale dekking mogelijk van bestaat. 20.000 euro. In de regel worden er, als u die hogere dekking wenst, wel extra voorzieningen van u verlangd Schaderegeling op basis van herbouwwaarde /Geen met betrekking tot diefstalpreventie. beroep op ‘onderverzekering’ Als sprake is van een totaal verlies schade hebt u recht op Eigen risico een schadevergoeding die toereikend is om, als u dat Bij een adres in de steden Amsterdam, Utrecht, Den Haag wenst, het woonschip weer volledig te laten op- of en Rotterdam geldt voor diefstal/inbraak-schade een eigen herbouwen. risico van 225 euro. En bij inboedelschade tijdens Bij het vaststellen van de u toekomende schadevergoeding ‘verhalen’ komt 450 euro voor uw eigen rekening. kan een zogenaamde ‘aftrek nieuw voor oud’ worden toegepast. Er wordt dan rekening gehouden met de mate De premie waarin u er door de nieuwbouw op vooruit bent gegaan. Woonschip Dit geldt overigens ook bij de afwikkeling van reparabele De premie is van een aantal factoren afhankelijk, zoals de schade. bouwaard van het casco (beton/staal), ouderdom, staat Wanneer u niet binnen een redelijke termijn tot herbouw van onderhoud (soms vast te stellen via inspectie) en besluit, wordt de vergoeding vastgesteld op het bedrag uiteraard de waarde van het woonschip. Maar uitgaande dat het woonschip bij verkoop in onbeschadigde staat zou van een een vaste ligplaats en een betonnen casco geven hebben opgeleverd, zonder rekening te houden met de wij u graag enkele premievoorbeelden. waarde van de ligplaats(rechten). Hoe de schade ook wordt vastgesteld, er wordt nooit méér VERZEKERDE WAARDE PREMIE-INDICATIE uitgekeerd dan het verzekerde bedrag. Dit bedrag wordt € 50.000,€ 250,€ 100.000,€ 500,overigens op peil gehouden door toepassing van een € 150.000,€ 650,jaarlijkse indexering. € 200.000,€ 800,En mocht de waarde van het woonschip hoger blijken te zijn dan het verzekerde bedrag, dan zal in ieder geval geen beroep worden gedaan op onderverzekering. Inboedel De premie is direct afhankelijk van de ‘waarde’ zoals Eigen risico berekend met behulp van de inboedelwaardemeter of Bij schade, behalve bij (uitsluitend) glasschade en schade een inventarisatielijst, en bedraagt: door brand/explosie, geldt 100 euro als algemeen eigen – 4 euro per 1000 euro ‘waarde’ bij een adres buiten risico. Er zijn daarnaast enkele bijzondere eigen risico’s de vier grote steden van toepassing: – 5 euro per 1000 euro ‘waarde’ bij een adres in – een eigen risico van 200 euro bij stormschade; Amsterdam, Utrecht, Den Haag of Rotterdam. – een eigen risico van 1000 euro bij schade die onstaat Afhankelijk van eventueel getroffen preventievoortijdens slepen (bv in het kader van ‘verhalen’). zieningen is een korting mogelijk van 20%. Bijverzekeren van steigers, meerpalen, schuur/garage is mogelijk In het aanvraagformulier wordt heel specifiek gevraagd naar de aanwezigheid van meerpalen, steigers, een drijvend terras, schuur of garage.U kunt al dergelijke zaken op dezelfde polis meeverzekeren.
BLAD
5/5
TE 01.2.04
AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING
